Inhalační furosemid, stará molekula, nová výzva..
MUDr.Petr Vojtíšek
Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Furosemid
Furosemid • působí blokádou transportu Na+ ve vzestupné části Henleovy kličky • Kompenzační mechanismy v distálním tubulu a ve sběrném kanálku vedou k výměně Na+ za K+ • S ionty K+ se ztrácejí také ionty Cl• Zároveň klesá také tubulární resorpce Ca2+ a Mg2+. • Účinky a použití – svým vazodilatačním účinkem (vény) snižuje preload – aplikace – nitrožilně, rychlý nástup účinku (do 10 minut) a přetrvává 2–3 hodiny,
Inhalační furosemid?
Inhalační furosemid • Studie, které ukazují, že inhalační furosemid ulevuje od dušnosti různé etiologie • Studie které ukazují, že efekt na mechaniku a „nastavení“ dýchání je odlišný od diuretického • Studie, které ukazují, že bronchodilatace není významná • Studie, které ukazují, že tento způsob podání není žádná novinka
Jak to tedy funguje? • Studie na modelových situacích u pacientů s CHOPN ukazují, že furosemid ulevuje od pocitu dušnosti mechanismem snížení aktivity mechanoreceptorů (vagem intervovaných) v dýchacích cestách • Efekt je zprostředkován zvýšením aktivity pomalu se adaptujících receptorů (SAR) a snížením aktivity rychle se adaptujících receptorů (RAR) - to způsobuje reflexní bronchodilataci • Sekundárně situace vede k redukci parasympatického „outflow“ a tedy ke snížení cholinergního tonu hladkých svalů dýchacích cest • Na zvířecích modelech byl efekt přisuzován snížení citlivosti na Neurokinin A
Jak to tedy funguje? • Právě snížením citlivosti „triggeru“ pro dušnost a změnou vzorce dýchání je dosaženo největšího efektu • C vlákna a napěťové receptory, receptory podráždění (n.vagus), které při stimulaci způsobují dušnost jsou také ovlivňovány • Čím větší airtrapping (plicní objemy) a dechová frekvence, tím větší intenzita stimulů z vagem inervovaných receptorů • Centrálně řízeno a modulováno – různé vzorce přicházejí z periferie jsou v CNS různě vyhodnocovány – fyzická aktivita u zdravých x fyzická aktivita u CHOPN
Jak to tedy funguje? • Zprvu často popisovaný efekt na prostaglandiny a obecně prozánětlivé působky bude zřejmě doplňkový • Efekt na sodíkové pumpy se bude týkat spíše nervových zakončení a receptorů – furosemid v experimentu snižuje kašel a bronchospasmus jako odpověď na inhalované iritanty • Nepůsobí jako „lokální anestetikum“ ale snižuje odpověď iritačních receptorů • Je nejasné, jestli furosemid zlepší dynamické plicní funkce (podle řady studií ano), každopádně dušnost je lépe tolerována
Kde lze furosemid použít? • CHOPN exacerbace
• Terminální stavy onkologických nemocných
• Astma
Jak na to? • Furosemid je v ČR balený v roztoku 10mg/ml (50x20mg/2ml, cca 450Kč) • Obyčejně tedy 40mg=4ml – do nebulizátoru na kyslíkovou masku • V rámci studií byly použity dávky – 20mg, 40mg, 1mg/kg, 10mg/1m2 • High dose 100mg mělo v jedné studii stejný efekt jako nebulizovaný salbutamol
Jak na to? • Obvyklá dávka je tedy 40mg nebulizovat • Plný efekt nastupuje po 30min. ( v některých studiích proto bylo kritizováno časné měření dynamických funkcí plic po 10-15min.) • Ve většině studií používají otevřenou kyslíkovou masku ( jako my v ZZS i na EM) • Jen cca 1/3 doby je nádech (v lepším případě) • Z této dávky jen malá část se dostane na místo určení do malých bronchů – celkově cca 10% • Malá část se zachytí v horních cestách dýchacích a je spolknuta ( z toho jen 50-60% se resorbuje) • Nebyl zachycen systémový diuretický efekt (resp. sporadicky)
Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? • Pacienti s „onkologickou dušností“
• Poměrně dobře prostudovaná tématika • Právě pro svůj efekt na vnímání dušnosti má furosemid dobrý potenciál • Podobný efekt je připisován i opioidů, avšak s jiným mechanismem ( působení na periferní opioidní receptory) • Vlastní zkušenost – změna mechaniky dýchání, pokles subjektivního dyskomfortu a vnímání dušnosti (ca plic, karcinomatóza plic u ca rekta)
Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? • Exacerbace CHOPN/ astmatu • V praxi lékaře urgentní medicíny velmi časté • Často pacienti, kteří léčbu užívají a přesto mají obtíže • Často pacienti, kteří léčbu neužívají a proto mají obtíže • Severní Čechy jsou specifickou oblastí
Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? • Pacienti, kteří léčbu užívají a přesto mají obtíže • Často již vyčerpali vše co měli v zásobě sami a následně i my (β agonisté, smíšení β agonisté /M antagonisté, aminophyllin/theophyllin, steroidy, magnesium) • Dušnost stále přetrvává – pak je inhalační furosemid vhodnou volbou • Oproti např. ketaminu či adrenalinu prost závažnějších nežádoucích účinků
Kdo je kandidát na užití furosemidu v rutinní praxi urgentní medicíny? • Pacienti, kteří léčbu neužívají a proto mají obtíže • Noncompliatní pacienti, často kuřáci a často ve špatných sociálních podmínkách (prach, špína, kouř, plísně…) • Volají ZZS až ve stavu těžké dušnosti • Standardní léčba má u nich celkem dobrý, ale ne zcela dostatečný efekt • Inhalační furosemid svým působením mimo mechanismy působení ostatních medikamentů může být užitečný
Závěrem • Obecně málo známé alternativní využití osvědčeného preparátu • Při dobrém výběru indikací je účinný • V klinické praxi zatím chybějí větší zkušenosti • Náš vzorek několika pacientů jen podporuje to, co tvrdí řada studií – inhalační furosemid je účinný a bezpečný a levný (cca 18Kč/40mg)
Dotazy?
Děkuji za pozornost !
