Informovaný souhlas
Pilotní projekt termoplastiky u pacientů s těžkým asthma bronchiale Popis projektu Nabízíme Vám možnost účastnit se studie, která bude hodnotit účinnost a efektivitu bronchiální termoplastiky v léčbě asthma bronchiale. Zákrok se provádí za pomoci Alair® systému, který se sestává z tenkého drátu (katetru) s vysunutelným košíčkem na svém konci a zdroje energie. Zákrok se provádí přístrojem nazývaným bronchoskop. Jedná se o tenkou ohebnou trubičku, která se zavádí ústy a lékaři umožňuje vstoupit do dýchacích cest. Následně se skrz bronchoskop zavede do dýchacích cest katetr Alair systému, který se napojí na zdroj energie. Následně je cíleně a za kontroly zraku do dýchacích cest aplikována přesně kontrolovaná dávka tepelné energie. Výsledkem je zeslabení vrstvy hladké svaloviny v dýchacích cestách, což v důsledku brání dýchacím cestám nadměrně se smršťovat při astmatickém záchvatu. Předchozí zkušenosti s metodou Alair systém prošel pečlivými preklinickými testy u psů a u lidí byl zkoumán již minimálně 5 klinických studiích, byl schválen Federálním americkým úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) jako metoda pro léčbu pacientů s těžkým astma bronchiale. Výběr provedených studií: Safety Study in Lobectomy Patients: Hodnocení působení tepelné energie v dýchacích cestách. Otevřená studie o osmi jedincích (Kanada). Ukončena v květnu 2000 Feasibility Study: Studie proveditelnosti. Zhodnocení nové léčebné metody pro léčbu astmatu. Otevřená stuie o 16 jedincích. Zahájena v listopadu 2000, nábor pacientů ukončen v dubnu 2002. AIR Trial (Asthma Intervention Research Trial): Multicentrická randomizovaná klinická studie, 108 jedinců (Kanada, Dánsko, Velká Británie, Brazílie). Zahájena v Listopadu 2002, nábor završen v srpnu 2004, 55 pacientů v aktivní, 54 v kontrolní skupině, Následné sledování nadále probíhá, dostupná data po 5 letech od ukončení studie RISA Trial (Research in Severe Asthma Trial): Protocol Multicentrická, randomizovaná klinická studie o 30 jedincích (Kanada, Velká Británie, Brazílie) Zahájena v dubnu 2004, nábor ukončen v prosinci 2004. 15 pacientů v aktivní, 17 v kontrolní skupině. Následné sledování nadále probíhá AIR 2 Trial (Asthma Intervention Trial) Protocol No. Multicentrická randomizovaná dvojitě zaslepená studie-sham controlled (zaslepení pro pacieta a hodnotitele ve formě provedení technicky zcela identického výkonu jako v aktivní skupině, ovšem bez aplikce tepelné energie) Zahájena, nábor ukončen, 190 pacientů v aktivní skupině, 98 v kontrolní, studie ukončena, následná sledování stále probíhají. Dostupná data jsou po 5 letech sledování. V řadě zemí je termoplastika již běžně používanou metodou pro pečlivě vybrán pacienty s těžkým průduškovým astmatem. Tento pilotní projekt má posloužit jako studie proveditelnosti, posoudit účinnost a náklady v podmínkách českého zdravotnictví, jedná se o první použití termoplastiky v České republice. Vstupní období Pokud se rozhodnete účastnit tohoto projektu a v plynulých 4 týdnech zůstala léčba Vašeho astmatu beze změn, budete požádáni o vyplnění dotazníku, který posuzuje, jak astma ovlivňuje kvalitu Vašeho života. Dotazník zároveň ukazuje, zda splňujete podmínky pro zařazení do projektu. V dalším kroku Vás požádáme o vedení Deníku, kam budete každý den zaznamenávat příznaky astmatu, užívání antiastmatické léčby. Vedle těchto údajů bude nutné provést a do Deníku zaznamenat ranní a večerní hodnoty Maximální výdechové Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 1
rychlosti (PEF). K provádění měření Vás vybavíme, osobím výdechoměrem a vysvětlíme Vám jak jej používat. Pečlivé vyplňování údajů v Deníku a měření PEF je zcela zásadní k správnému zhodnocení výsledků projektu. Veškeré údaje uvedené v deníku, stejně jako ostatní údaje získané během projektu jsou důvěrné a podléhají nejpřísnějším pravidlům ochrany osobních údajů. V průběhu úvodních 5 týdnů, kdy budete vyplňovat Deník, podstoupíte řadu vyšetření. Budete dotázáni na dosavadní průběh astmatu, jeho příznaků, záchvatů, léčby. Budete vyšetřeni pneumologem, budou provedena měření plicních funkcí (spirometrie, bodypletysmografie), EKG, RTG hrudníku (pokud nebyl proveden v uplynulých 4 měsících), CT vyšetření hrudníku, krevní testy. Vyplníte další dotazník, zkoumající do jaké míry bylo astma u Vás pod kontrolou. Pokud jste žena fertilního věku, bude u Vás proveden těhotenský test, který bude ještě několikrát zopakován v dalším průběhu studie. Pokud otěhotníte před zahájením léčby, budete ze studie vyřazena, pokud otěhotníte po provedení prvního léčebného zákroku, zbývající zákroky již provedeny nebudou. Příprava na Bronchoskopii Před každým endoskopickým zákrokem (sezením), Vám bude předepsáno 50mg prednisnonu (perorální kortikosteroidní hormon) na dobu 5 dní. Prednison začnete užívat 3 dny před zákrokem (každý den ráno určenou dávku), jednu dávku užijete v den výkonu, zbývající dávku den po výkonu. Prednison se přidává k Vaší stávající antiastmatické léčbě s cílem minimalizovat případné nežádoucí účinky zákroku. V den zákroku bude před výkonem provedena spirometrie a následovat bude vlastní zákrok. S ohledem, že k zajištění hladkého průběhu a maximální bezpečnosti zákroku i dalšího průběhu, budete po výkonu přijati k pozorování na lůžkové oddělení Interního oddělen Nemocnice Na Homolce. Počítejte tedy minimálně 24h na provedení zákroku a následné sledování. Bronchoskopie Zákrok bude proveden v Centru plicní endoskopie I. Kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN. Podmínkou provedení zákroku je užití předepsané dávky Prednisonu 3dny před výkonem a v den výkonu, dále je nutné být na lačno. Před výkonem Vám bude provedeno místní znecitlivění horních dýchacích cest za pomoci znecitlivujícího spreje a roztoku. Během znecitlivění můžete pociťovat mírnou nevolnost, znecitlivění může krátce vyvolat kašel, krátce po znecitlivění může pro Vás být obtížné polykat sliny. Po znecitlivění Vám bude aplikována do žíly léčiva navozující mírnou sedaci. Jde o stav, kdy budete mírně uvolněni, ale schopni plné spolupráce. Zároveň sedativa potlačí kašlací reflex. Vyžádají-li si to okolnosti bude dávka sedativ v průběhu výkonu přidávána. Účinek sedativ může být v kterémkoliv okamžiku zrušen podáním antidot. Po navození sedace Vám lékař zavedede ústy bronchoskop (tenkou ohebnou hadičku napojenou na zdroj světla) do dýchacích cest. Po dosažení cílové oblasti průduškového stromu nejdříve proběhne měření šířky stěny dýchacích cest. Provádí se pomocí speciální ultrazvukové sondy a nepřináší pro pacienta žádné přídatné risiko. Dále provede lékař biopsii sliznice průdušek. Biopsie bude provedena v místě, které nebude v daném sezení ošetřováno termoplastikou, odběr vzorku sliznice je nebolestivý a může být spojen s drobným, krvácením, které pro pacienta nepředstavuje zvýšené risiko. Následně zavede lékař pracovním kanálem bronchoskopu Alair katetr, který se charakterem ani způsobem použití neliší od jiných v bronchoskopii používaných nástrojů. Jakmile je katetr na požadovaném místě bude otevřen košíček na jeho konci a následně provedena aktivace - zahřátí na teplotu 65°C po dobu 10 vteřin. Poté se košíček složí, posune cca o 5mm a proběhne další aktivace. Tímto postupným způsobem bude ošetřena požadovaná část průduškového stromu. Celý zákrok obvykle trvá mezi 20 až 45 minutami, s ohledem na poměry v dýchacích cestách a jejich průchodnost pro bronchoskop. Jakmile je výkon ukončen, katetr i bronchoskop budou vytaženy z dýchacích cest a postupně Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 2
se proberete ze sedace. Váš zdravotní stav včetně základních životních funkcí budeme monitorovat. V případě stabilních životních funkcí, absenci komplikací Vás převezme lékař na lůžkovém oddělení Interního oddělení Nemocnice Na Homolce, ke krátkodobé hospitalizaci. Tam bude pokračovat sledování životních funkcí, proběhne další vyšetření lékařem, následující den Vám bude podána zbývající dávka prednisonu, provedena kontrolní spirometrie. V případě dobrých spirometrických hodnot a po vyšetření lékařem dojde k propuštění do domácího ošetřování. Každý pacient dostane pokyny k dalšímu postupu včetně instrukcí pro případ výskytu komplikací a kontakty na lékaře zajišťující péči o pacienty účastnící se projektu. Celkem v průběhu projektu podstoupíte v odstupu minimálně 3 týdny od sebe 3 jednotlivé bronchoskopické zákroky. Při každém zákroku bude ošetřena jiná část dýchacích cest. Další sledování po propuštění z nemocnice V průběhu prvního týdne od výkonu Vás bude některý z nás lékařů zajišťující péči o pacienty z tohoto projektu, telefonicky kontaktovat aby zjistil jak se cítíte a domluvil s Vámi termín dalšího vyšetření, které se obvykle bude konat 14 dní od předcházejícího zákroku. Během něj bude provedeno klinické vyšetření, zhodnocení příznaků astmatu, bude pulzním oxymetrem (přiložením drobného přístroje na prst ruky) změřena saturace kyslíku v krvi a bude provedena spirometrie. Pokud to budou vyžadovat okolnosti mohou být doplněna další vyšetření, o nichž Vás lékař bude plně informovat. Na základě výsledků vyšetření z kontroly bude naplánován další bronchoskopický zákrok.
Další sledování po dokončení ošetření dýchacích cest Vyšetření budou u všech pacientů provedena podle předem stanoveného rozpisu v intervalech 6 týdnů, 12. týdnů a 12. měsíců od závěrečného bronchoskopického zákroku. Vyšetření 6 týdnů od závěrečného zákroku bude zahrnovat fyzikální vyšetření, zhodnocení příznaků astmatu, měření plicních funkcí a zhodnocení výskytu případných nežádoucích účinků. Před měřením plicních funkc, je třeba 6 hodin neužívat krátkodobě působící B2 agonisty a 24h neužívat dloihodobé B2 agonisty. Podrobné instrukce o tom jaké léky je třeba vysadit a co dělat pokud se po jejich vysazení zhorší Váš zdravotní stav Vám dá lékař pečující o Vás v průběhu projektu. V rámci kontroly budete opět vyzváni k každodenímu měření PEF a zaznamenávání hodnot a všech dalších náležitých údajů do Denníku. Vyšetření 12 týdnů od závěrečného zákroku bude zahrnovat fyzikální vyšetření, zhodnocení příznaků astmatu, kontrolu záznamů v Deníku, měření plicních funkcí a zhodnocení výskytu případných nežádoucích účinků. Před měřením plicních funkc, je třeba 6 hodin neužívat krátkodobě působící B2 agonisty a 24h neužívat dloihodobé B2 agonisty. Podrobné instrukce o tom jaké léky je třeba vysadit a co dělat pokud se po jejich vysazení zhorší Váš zdravotní stav Vám dá lékař pečující o Vás v průběhu projektu. V rámci kontroly budete požádáni o vyplnění dotazníku, který posuzuje, jak astma ovlivňuje kvalitu Vašeho života, dále vyplmíte dotazník o kontrole příznaků astmatu. Po této kontrole můžete přerušit vedení Deníku s tím, že je třeba jej začít opět řádně vyplňovat 4 týdny před dvanáctiměsíční kontrolou ( tedy 11 měsíců od posledního termoplastikého zákroku) Kdykoliv v dalším průběhu, pokud se zhorší příznaky astmatu, nebo budete mít astmatický záchvat, je nutno kontaktovat lékaře zajišťující tento projekt. Vyšetření 12 měsíců od posledního zákroku budou s drobnými obměnami probíhat analogicky. Vedení deníku je třeba zahájit 4 týdny před kontrolou. Podrobné instrukce Vám sdělí lékař. Stejně jako v předchozích fázích projektu, pokud se zhorší příznaky astmatu, nebo budete mít astmatický záchvat, je nutno kontaktovat lékaře zajišťující tento projekt. Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 3
Po závěrečném vyšetření 12. měsíců od posledního termoplastického zákroku budete sledování v ročních intervalech, ostatní kontroly zajistí Váš ošetřující pneumolog.
Přínosy Na základě dosud provedených studií a na základě celosvětových zkušeností s metodou, lze očekávat, že provedení termoplastiky povede ke zvýšení maximáních výdechových rychlostí (PEF), navýšení počtu dnů bez příznaků astmatu, poklesu spotřeby záchranné antiastmatické léčby, poklesu počtu či snížení tíže astmatických záchvatů. Očekáváme i zlepšení kvality Vašeho života. Na základě dosavadních zkušeností lze očekávat dlohodobý efekt léčby, nicméně výsledky nelze (jako ostatně vžd v biomedicínském výzkumu) garantovat, stejně nelze zaručit dlouhodobý efekt provedené léčby. Dalším přínosem pro Vás i Vašeho lékaře je lepší poznání tíže, průběhu a příznaku Vašeho astmatu. Naučíte se jak lépe monitrovat průběh astmatu, což může z Vaší strany, přispět k rychlejším reakcím na zhoršení onemocnění. V průběhu projektu Vás budeme bez meškání informovat o všech nových poznatcích, které by mohly znamenat vliv na Váš zdravotní stav, či ovlivnit vůli pokračovat ve studii Rizika Doposud bylo celosvětově za pomoci Alair systému ošetřeno přes 300 pacientů. Ačkoliv všechna možná rizika nejsou dosud známa, na základě dosavadních zkušeností se mohou vyskytnou následující komplikace: 1.
S každým bronchoskopickým zákrokem je možnost rozvoje horečky, krvácení, křeče nepravidelnosti srdečního rytmu, dušnosti, infekce, zápalu plic, úniku vzduchu z plic, částečnému kolapsu plic, krátkodobé ztrátě vědomí. Jako při zavedení jakéhokoliv nástroje do dýchacích cest včetně samotného bronchoskopu může vzácně dojít k průniku skrz dýchací cesty. Pokud se kterýkoliv ze stavů objeví, budete léčeni způsobem odpovídajícím vzniklé komplikaci. Dále existuje možnost, že v průběhu několika dnů od zákroku pocítíte pískoty, kašel nebo dušnost. V souvislosti se zákrokem se může objevit vykašlávání narůžovělého, či krvavě zabarveného hlenu. Pokud dojde k uvedeným okolnostem, kontaktujte lékaře zajišťující průběh projektu.
2.
Léčba Alair systémem využívá radiofrekvenční energie a vyžaduje umístění uzemňující elektrody na Vaše tělo (obvykle v oblasti zad, stehen, lopatky) Bezpečné užití radiofrekvenční energie vyžaduje správné umístění elektrody. Užití radiofrekvenční energie k ohřátí dýchacích cest v plicích může vést k poškození přilehlých tkání. Nicméně s ohledem na to, že teplota katetru bude velmi dokonale sledována, je takovéto poškození velmi málo pravděpodobné. Dosavadní zkušenosti z výkonů u zvířat i léčby u lidí ukazují, že změny ve tkáních jsou omezeny na velmi malou oblast, proto nelze očekávat poškození plicní tkáně mimo oblast ošetřených dýchacích cest.
Nemůžete se účastnit studie pokud máte implantován jakýkoliv stimulátor nebo defibrilátor! 3.
Vaše dýchací cesty mohou reagovat nadměrnou tvorbou hlenu. Očekáváme, že se Vám podaří hlen odkašlat. Existuje, nicméně, možnost, že se hlen zahustí a uvízne v dýchacích cestách. To může vést ke kolapsu části plic a zvýšit riziko infekce nebo zápalu plic. Pokud k tomu dojde, stav může vyžadovat léčbu antibiotiky, případně hospitalizaci, léčebný bronchoskopický zákrok k odstranění zátky a ve zvlášť těžkých případech nelze vyloučit ani nutnost umělé plicní ventilace. V sérii 255 léčebných zákroků s Alair
Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 4
systémem, vyžadovalo léčbu z důvodu zahuštěného hlenu 7 pacientů. Pokud pocítíte obtíže s dýcháním, či jiné zdravotní obtíže kontaktujte lékaře zajišťující průběh projektu. 4.
Vaše dýchací cesty mohou na zákrok reagovat vznikem jizvy, která může vést k zúžení případně uzávěru příslušné části dýchacích cest. Toto by mohlo vést ke zhoršení samočisticí schopnosti. Očekáváme, že hlen se Vám podaří odkašlat. Existuje, nicméně, možnost, že se hlen zahustí a uvízne v dýchacích cestách. To může vést ke kolapsu části plic a zvýšit riziko infekce nebo zápalu plic. Pokud k tomu dojde, stav může vyžadovat léčbu antibiotiky, případně hospitalizaci, léčebný bronchoskopický zákrok k odstranění zátky ve zvlášť těžkých případech nelze vyloučit ani nutnost umělé plicní ventilace. Údaje z pozorování na zvířatech stejně jako údaje z dosud provedených klinických sudií a více než pětiletého sledování pacientů uzávěr dýchacích cest z důvodu jizvení nepotvrdily. Pokud pocítíte obtíže s dýcháním, či jiné zdravotní obtíže kontaktujte lékaře zajišťující průběh projektu.
Existuje možnost, že v souvislosti s výkonem dojde k poklesu množství kyslíku v krvi. Množství kyslíku ve Vaší krvi bude pečlivě monitorováno, a pokud dojde k poklesu hodnot kyslíku v krvi, bude zajištěna dodávka kyslíku do těla a zároveň podána další léčba (včetně kortikosteroidů) ke zmírnění možných nežádoucích účinků. Pokud pocítíte obtíže s dýcháním, či jiné zdravotní obtíže kontaktujte lékaře zajišťující průběh projektu. 6. V průběhu projektu bude provedena řada běžně prováděných vyšetření a zákroků, která s sebou nesou možná rizika: 5.
Riziko odběru krve ze žíly zahrnuje přechodnou bolest a nepříjemný pocit případně tlak v místě vpichu jehly. V místě odběru se může objevit zarudnutí, nebo svědění. Při odběru se může dostavit nevolnost nebo pocit na omdlení. Velmi vzácně může dojít k infekci, ostatně jako vždy když dochází k poruše integrity kůže. Vyšetření plicních funkcí, jez bezpečná metoda, nicméně vzácně se může dostavit určitý pocit napětí nebo únav dýchacích svalů, v důsledku zvýšeného úsilí. Někdy se může objevit závrať, která má obvykle jen přechodný charakter. S RTG a CT vyšetřením je spojena radiační zátěž, nicméně její množství je tak nízké, že jeho nežádoucí účinky na Vaše zdraví je obtížné zhodnotit. Dávka záření nutná k provedení vyšetření bude vždy udržována na nejnižší hodnotě. Nežádoucí účinky sedace, léků k navození sedace a léků potřebných k provedení bronchoskopie zahrnují obluzenost, setřelou řeč, třes, únavu, pokles krevního tlaku, zpomalení tepové frekvence, úzkost, zmatenost, závratě, bronchospasmus nebo útlum dechového centra. Uvedená léčiva budou podávána výhradně velmi zkušenými a v práci s těmito léčivy znalými zdravotnickými profesionály, v jejichž péči budete po celou dobu výkonu i po něm. Perorální kortikoidy budou podávány v průběhu studie s cílem snížit výskyt případných nežádoucích účinků spojených s termoplastikou. Každá léčiva, kortikosteroidy nevyjímaje mohou mít nežádoucí účinky. Kortikoidy mají řadu Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 5
významných nežádoucích účinků, pokud jsou podávány dlouhodobě. Zahrnují osteoporózu, svalovou slabost, přeskupení tělesného tuku a řadu dalších. Nicméně kortikoidy jsou v léčbě a zvládání příznaků astmatu rutinně Všechna možná krátkodobá i případná dlouhodobá rizika spojená s účastí ve studii nejsou známa. Nicméně dostupná data z řady provedených studií jasně prokazují bezpečnost metody, s tím že velké množství pacientů je sledováno již déle než 5 let od provedení zákroku. Krátkodobá rizika zahrnují významný pokles v množství kyslíku ve Vaší krvi, což může vést k nedostatečnému zásobení těla kyslíkem (akutní dechové selhání) Pokud k tomu dojde, bude Vám podáván kyslík maskou nebo nosními brýlemi. Pokud tato opatření selžou, může být nutné zavést ústy trubici, která povede přímo do dýchacích cest a po napojení na dýchací přístroj zajistí odpovídající dodávku kyslíku pro organizmus. Mezi možné dlouhodobé dopady na zdraví se zahrnuje tvorba jizvy v dýchacích cestách, která by mohla vést k jejich zúžení (stenóza bronchu) Dalším možným rizikem je nadměrné rozšíření dýchacích cest. Uvedené změny by mohly vést k hromadění hlenu v dýchacích cestách, zvýšení rizika infekce. Doposud, ale jizvení vedoucí ke stenóze či nadměrné rozšíření dýchacích cest nebylo pozorováno. Jelikož máte astma, mohou výkony v dýchacích cestách (včetně samotné bronchoskopie) vést k těžkému, život ohrožujícímu bronchospazmu, zvýšení citlivosti dýchacích cest na zevní podněty, snížení vzdušnosti části plic a v krajním případě i smrti. Vlastní návrh studie, preventivní opatření, monitorace i léčebné zákroky, monitorace pacientů výše uvedená rizika minimalizují. Ze strany všech zdravotníků bude vyvinuto maximální úsilí, aby se rizika neprojevila a případné následky byly minimální. Pokud se objeví jakékoliv nové informace, mající vliv na Váš zdravotní stav či vůli pokračovat ve studii, budeme Vás o nich bez prodlení informovat. Ochrana osobních údajů a mlčenlivost V rámci studie stejně jako v běžné klinické praxi bude dbáno na přísnou ochranu osobních údajů. Všichni zdravotníci zajištující studii jsou Vázáni povinnou mlčenlivostí. Pravidla se řídí platným právním řádem. Během zákroku může být za účelem výukové či publikační činnosti pořízena obrazová, či videodokumentace. Pokud dojde k použití pořízené dokumentace, budou z ní Vaše osobní údaje odstraněny, tak aby byla zachována ochrana Vašeho soukromí. Ukončení účasti ve studii Účast ve studii je dobrovolná. Máte kdykoliv možnost odepřít zařazení do studie, a v případě zařazení, kdykoliv v průběhu studie svou účast ukončit, bez rizika jakéhokoliv postihu či sankce. Odmítnutí účasti ve studii nebude mít absolutně žádné dopady na Vaši další léčbu či zdravotní péči. Zároveň mohou Vaši lékaři kdykoliv a z jakýchkoliv příčin ukončit Vaši účast ve studii. Pokud k tomu dojde, bude Vám i nadále poskytována nejlepší dostupná standardní léčba. Tato okolnost žádným způsobem neovlivní Vaši další léčbu či zdravotní péči. Termoplastika – informovaný souhlas
Stránka 6
Prohlašuji, že jsem byl lékařem plně informován o podmínkách provedení studie, porozuměl jsem jim, měl jsem možnost klást dotazy, na které mi byla podána vyčerpávající odpověď a se svou účastí ve studii souhlasím
V Praze dne: ..........................................
podpis:....................................
Prohlašuji, že jsem pacienta plně poučil o podmínkách provedení studie
V Praze dne: ..........................................
Termoplastika – informovaný souhlas
podpis:....................................
Stránka 7
