Infectierisico op de MUG

Infectierisico op de MUG... Didier Stuckens,Iinfirmier D'Urgence et Enseignant, Licencie en Politiques et Pratiques de Formation de L'U.C.L., Agrege, Directeur Pedagogique du Centre de Formation et de Perfectionnement pour Secouristes-Ambulanciers de la Province de NAMUR, Président de l'Association Francophone des Infirmier(e)s d'Urgence Vertaling: J.P.A. Beullens

giëen en soms gewijzigde gevoeligheden. Elke patiënt betekent op deze wijze een gevaar, Meer en meer zijn ziekenwagens, onder invloed omdat het onmogelijk is zijn infectieuze of van de evoluties in de dringende medische hulp- parasitaire toestand in te schatten bij het opneverlening en de medicalisering van interven- men van de verzorging. ties,veranderd in echte ziekenhuiskamers Hierdoor verschijnen er steeds grotere, krachti- Door zijn functie of rol, beschouwd de verzorgere en aan de eisen van de inzet aangepaste gende zich vanzelfsprekend als "de propere" en voertuigen op de markt.. Het gebruik van de zie- de patiënt neemt onvermijdelijk het statuut van kenwagen als ziekenhuisextensie impliceert de de "vuile" aan [13]. De besmetting wordt evevorming van artsen, verpleegkundigen en neens ervaren als proportioneel toenemend met ambulanciers op het vlak van hygiëne. In wer- de duur van de medische hulp of de ernst ervan. kelijkheid is de opleiding op hygiënisch vlak bij Daarom zullen sommige hulpverleners eerder de artsen en verpleegkundigen niet echt gericht geneigd zijn handschoen te dragen bij wondzorg op prehospitaal toepassing. In België blijft deze van een open fractuur dan bij het plaatsen van voor de ambulanciers louter opsommend en een perifere veneuze lijn [13]. theoretisch. De verzorgende en de patiënt zijn voor elkaar Het dagelijks observeren van ambulanciers veseen potentiële bron van besmetting ; de patiënt tigt de aandacht op het ontbreken van, het onbedoor onwetendheid, de verzorgende door het kend zijn van of het totaal verkeerde toepassen van hygiënische procedures en - gelukkig- soms risico op kruisbesmetting. Zonder hygiënist van opleiding te zijn, is het een enkele adequate toepassing ervan. Het ons doel een profiel te schetsen van de aan gebruik van huishoudelijke of industriële deterhygiëne gerelateerde situatie in ziekenwagens, genten, de mythe van "chloorwater in warm al dan niet gemedicaliseerd door een MUG. Het water", het verwarde gebruik van ontsmettingsis niet onze bedoeling om een "psychose" uit te middelen en antiseptica, het meerdere keren lokken met betrekking tot ziekten en parasitosen gebruiken van linnen zijn dagelijkse realiteiten. die op de loer zouden liggen voor hulpverleners. Bij ambulancier stellen we vaak vast dat er een verwarring bestaat tussen "steriel" en "proper"; is een laryngoscoop die zichtbaar proper daarvoor ook bacteriologisch zuiver? Wordt een bal2 Een vaststelling lonklepmasker systematisch gedemonteerd, gereinigd en ontsmet , laat staan gesteriliseerd De dringende medische prehospitaal hulpverlena elk gebruik? Jammer genoeg wordt het risico ning kenmerkt zich door zijn integratie, op een eerder gelinkt aan het zichtbare (wonde, bloed twijfelachtige manier, in de spiraal van zich op de naald) dan aan het onzichtbare en bovenslecht voelen en slechte levensomstandigheden, dien onbekende [13] [9]. in het geheel van de sociale milieus, beter nog in de marginale of minderbedeelde gemeenschapDoor de samenvoeging van materiële en menpen. selijk middelen uit het ziekenhuismilieu aan die Het gebruik van een ziekenwagen -beperkte van de ziekenwagen is aan de MUG om kennis, ruimte bij uitstek- brengt indirect een groot aankunde en specifieke knowhow met betrekking tal patiënten in contact met multiple patholo-

1

32

Inleiding

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

tot ziekenhuishygiëne en de infectiepreventie 3 uit te dragen. De verpleegkundige moet dus zijn taak als verzorgende opnemen en rechtvaardigt op deze wijze zijn rol binnen het multidiscipli- 3.1 naire hulpverleningsteam. Klaarblijkelijk is het ontbreken van een systematische registratie van ongevallen en incidenten, zoals accidentele blootstelling aan bloed een realiteit. Actueel bestaan er géén epidemiologische data over infecties opgelopen door patiënt zowel als de verzorgende gedurende een ziekenwagentransport. Nochtans, het risico bestaat [33]. De auteurs wijten het aan verschillende factoren zoals de besmetting van de ziekenwagens door ziekteverwekkende stoffen, miskenning van de infectieuze status van de vervoerde patiënt, aan het gebrek aan naleving van de meest elementaire preventieve maatregelen ten gevolge van de aard van de urgentie, aan het gebrek aan en de gebrekkige toegang tot materialen, aan de werklast binnen een strak en beperkt tijdschema.

De ziekenwagen, zijn omgeving en de uitrusting De sanitaire cel

De sanitaire cel is de ruimte waarin de patiënten in nood worden opgevangen en waar de letsels worden gestabiliseerd. Tevens biedt deze ruimte bescherming aan de patiënt. Er bestaat geen proper en vuil circuit. De thermische isolatie is beperkt. De 'kamertemperatuur' is erg variabel. De omgevingslucht is noch geconditioneerd, noch gefilterd zoals in het ziekenhuismilieu. 3.1.1

De lucht

Veel micro-organismen verspreiden zich via de lucht. De saprofyte flora van de buitenlucht is zelden pathogeen. Bij ontbreken van luchtstroming gaan stofdeeltjes en microben spontaan bezinken, om bij de minste beweging weer opgezweept te worden [24]. Daar waar het nutteloos is om bacteriologische analyses uit te Het is hoge tijd dat, en daar zullen we op terug- voeren op deze makkelijk te vernieuwen lucht, komen, we ons ertoe aanzetten om een aantal is belangrijk te beseffen dat de vaste steunpundoelstellingen te bepalen [9]: ten (stof) of vloeistoffen (verneveling door • om de incidenten / ongevallen te identifihoesten) een rustplaats zijn voor levende bacceren en te tellen teriën, die weliswaar moeten gekweekt wor• om de betrokken of afwezige materialen den en in voldoende hoeveelheden aanwezig in deze te identificeren moeten zijn om een besmettingsrisico te zijn. • om de betrokken gebruikspraktijken te Het afdekken van wonden en letsels beperken identificeren de toegang tot de kwetsbare weefsels. Een zie• om de experts te ontmoeten kenwagen vertegenwoordigd dus nooit eenzelf• om de situaties die tot een ongeval kunnen de gevaar als het ziekenhuismilieu wat betreft leiden te identificeren 'luchtgedragen' overdracht van nosocomiale • om de prioriteiten te identificeren met het infecties. oog op de daaraan verbonden kosten en er zich tegelijk terdege van bewust te zijn dat 3.1.2 De oppervlakten het onmogelijk is het hoofd te bieden aan alle risico's en risicohoudende situaties. Er werd verschillende keren een bacteriologisIn de volgende tekst, gaan we trachten de problematiek van de hygiëne in de ziekenwagens te omschrijven en de hoofdlijnen van de preventie in de aandacht te brengen. We zullen achtereenvolgens de sanitaire cel bekijken, het materiaal van de ambulancier en tot slot het medisch materiaal. Tot slot belichten we de aspecten van de accidentele blootstelling aan bloed en de preventie ervan.

che controle van de oppervlakten in de ziekenwagen uitgevoerd, wat een belangrijke besmetting met niet onbelangrijke pathologische kiemen aan het licht bracht [27][33][35]. Deze besmetting van oppervlakten is recht evenredig met de besmetting van de lucht. Bovendien zouden de meervoudige kontakten met de uitrusting, schoenen en de commensale flora (huid en spijsverteringsstelsel) de transitflora van de personen doen wijzigen [24]. Deze laatste, makkelijk toegankelijk voor eenSpoedgevallen JG 24 Nr. 2

33

voudige reinigingsprocedures en ontsmetting schept weinig problemen. Toch blijven de steeds wisselende binnentemperatuur, luchtvochtigheid en de aanwezigheid van organische voedingsbodems bevorderlijk voor de ontwikkeling en toenemende weerstand. Het risico op verspreiding of verneveling zou erdoor verhoogd worden. We spreken dan over biologische reiniging, hieronder samengevat en bestaande uit volgende stappen, behalve de elementaire fase van de verwijdering van afvalstoffen en en leegmaken van de ziekenwagen: • Stofvrij maken van de vloeren door stofzuigen (toestel met een bacteriefilter) • Stofvrij maken door middel van vochtige dweil • Wassen van boven tot onder met een schoonmaakmiddel/ontsmettingsmiddel • Contactontsmetting als het detergent géén ontsmettende eigenschappen heeft De methode met de " twee emmers " vereist drie handelingen [4][24]. Ze voorkomt het 'overladen' van de detergent- of ontsmettingsoplossing met organische materialen die de werking ervan zouden tenietdoen, en behoudt aldus zijn efficiëntie. Kuismateriaal gebruikt in de ziekenwagen kan bijdragen tot een inhospitaal verspreiding van bacteriën. Het afvalwater moet dus als een belangrijke risicofactor beschouwd worden. Verschillende hulpdiensten gebruiken emmers voor meerdere functies en sponzen en dweilen/droogdoeken voor polyvalent gebruik. Men moet regelmatige ontsmetting met eenvoudige verpulverbare producten adviseren, zonder voorafgaande reinigen, actietijd, verdunning en dosering uit het oog te verliezen. Een belangrijk nadeel is het een tijdlang niet beschikbaar zijn van het voertuig bij diepgaande ontsmetting, bv. met formol. Meer en meer bestuderen de ziekenwagenconstructeurs de kwaliteit van de gebruikte bekleding, het ontwerp en de ergonomie van het meubilair [Europese Norm EN1789]. Is het echt absoluut nood-zakelijk aanzienlijke voorraden die kunnen vervallen, besmet geraken te stockeren in moeilijk toegankelijke en makkelijk besmetbare ruimten ? 34

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

3.1.3

Het water

Buiten het water gebruikt voor de reiniging, mag het alleen in de ziekenwagen teruggevonden worden in PVC flessen voor éénmalig gebruik. Reservoirs die de lavabo bevoorraden worden snel een kweekbodem. Een luchtbevochtiger heeft weinig zin in de prehospitaal hulpverlening behalve bij een secundair of langdurig transport. Men dient de voorkeur te geven aan steriele containers voor éénmalig gebruik, wat onvermijdelijk een impact heeft op de factuur. Indien men dit niet doet bestaat de kans dat men micro-organismen verspreidt in de meest distale respiratoire structuren, wat ernstige longpathologie kan veroorzaken [12]. 3.1.4

Het linnen

De automatisatie van de hedendaagse wasserijen zorgt ervoor dat we tegenwoordig microbiologisch schone was terugkrijgen in gesloten verpakkingen. De linnendienst van de ziekenwagens is slecht georganiseerd. Sommigen maken gebruik van een ongepland ontlenen van ziekhuislinnen, anderen van oude wollen dekens en nog anderen van papieren lakens. Een uniforme bevoorradings-, opslagprocedure en beheer dringen zich op. In dezelfde categorie, dient de werkkledij gesloten gedragen te worden en op regelmatige tijden gewisseld. Dit zorgt eveneens voor beheer-problemen. Ambulanciers laten hun werkkledij (vaak enig uniform) thuis met de huishoudelijke was reinigen. 3.2

Het materiaal van de ambulancier

Binnen het kader van ons verhaal bestaat de uitrusting van de ambulancier uit brancards, vacüummatrassen, scoops, evacuatiestoelen en het geheel van immobilisatiematerialen Zoals een ziekenhuisbed, is dit materiaal in rechtstreeks contact met de patiënt, zijn steunpunten, lichaams-vochten, wonden en commensale flora. De literatuur stelt dezelfde hygiënische stelregels voor als voor vloer en oppervlakten. Buiten de dagelijkse behandeling, dienen deze materialen opgenomen te worden in een systematisch en periodiek voertuigontsmettingsschema. Elke ziekenwagendienst zou over een specifiek uitgerust locaal moeten beschikken voor

het onderhoud van het materiaal.

3.3.2

Door de recente maatschappelijke evoluties naar fenomenen als terrorisme en meer bepaald bio-terrorisme is de kans groot dat er een confrontatie komt tussen enerzijds miskende gevaren en anderzijds de moeilijk aanpasbare handelingen zoals de zaken nu staan. Het voorbereiden op het transport van een uiterst besmettelijke persoon met de ziekenwagen kan gebeuren in overeenstemming met de richtlijnen voor isolatie geldend in het ziekenhuismilieu en in overleg met die laatste. Een patiënt die erom bekend staat besmet te zijn wekt angst op. De drang om meer beschermende middelen te gebruiken is evenredig aan de individuele perceptie van het gevaar. Zo kan het gebeuren dat er tussen de sanitaire cel, bestuurderscabine en de ziekenhuisafdeling onherkenbare "kikvors-mannetjes" over en weer bewegen. Maskers, jassen, kapjes en handschoenen zijn voorbehouden aan die patiënten waarbij besmet materiaal kan vrijkomen door ademen, spuwen, hoesten of aërosolvorming van bloed.

Het materiaal dat in contact komt met de luchtwegen stelt waarschijnlijk het meest problemen op vlak van de hygiëne. De ballons voorzien van maskers en de leidingen van de beademingstoestellen zijn vaak onbeschermd blootgesteld aan de omgevingslucht.

3.3

Het medisch materiaal

Het is mogelijk het materiaal onder te verdelen in functie van de steriliteit of gebruik. Men spreekt dan enerzijds van steriel materiaal voor eenmalig of meervoudig gebruik en anderzijds van niet-steriel materiaal voor eenmalig of meervoudig gebruik. Deze indeling lijkt uitermate geschikt voor gebruik in de ziekenwagen. Daarentegen stellen de Angelsaksische auteurs 3 niveaus van besmettingsrisico voor in functie van de aard van het weefsel waarmee het medisch hulpmiddel tijdens gebruik in contact komt [33][38]. 3.3.1

Kritisch materiaal

Het gebruik van steriele materialen is een verplichting. De verpakken ervan in interventiekoffers moet op die wijze gebeuren dat de verpakkingen onbeschadigd blijven, en dat de vervaldatums leesbaar blijven. De hoeveelheden worden beperkt omdat de prehospitaal werkomstandigheden de microbiële barrières kwetsbaar maken (bv. regen, scheurtjes)

Semi-kritisch materiaal

De nosocomiale longinfecties vindt men vaak terug op de intensieve zorgen afdeling en zijn vaak gebonden aan mechanische beademing [24]. Ze worden gedefinieerd als infecties van het longparenchym opgelopen minstens 48 uur na hospitalisatie en waarbij ze duidelijk niet aanwezig waren bij de intubatie noch bij de opname [24]. Op dit moment zijn ze onzichtbaar voor de hulpverleners die geen contact meer hebben met de patiënt en zich onbewust zijn van de toekomst van deze laatste. Er worden verschillende oorzaken van deze longinfecties vermeld in de literatuur. • De tracheo-bronchiale kolonisatie uitgaande van de externe gedeelte van de intubatiesonde en de gewijzigde natuurlijke mechanische barrière die de kleinste partiels filtert [24]. De endotracheale intubatie moet op steriele wijze gebeuren en de tube mag voordien niet uit de verpakking zijn geweest. • Ouderlingen, obesen, alcoholiekers, patiënten met een gewijzigde voedingsstatus, immuno-gedeprimeerden, chronisch respiratoir insufficiënte patiënten, patiënten met geassocieerd darmlijden of comapatiënten hebben een voorbeschiktheid door gewij zigde verdedigingsmechanismen. • Sommige micro-organismen kleven aan het epitheelweefsel ( pseudomonas aeroginosa, klebsiella pneumoniae,…) De traumatische aspiratie kan een 'handgedragen' exogene besmetting veroorzaken [24] Een studie [23] toonde grote getallen pathogene kiemen, gedroogd bloed en secreties op de enkelrichtingskleppen van een representatief aantal beademingsballonnen aanwezig in de operationele ziekenwagens van een Belgische provincie.. Slechts 5 op 15 beademi ngsballonnen waren op zicht proper eb vrij van microorganismen. De anderen waren drager van kiemen met gelijke karakteristieken als die van de Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

35

respiratoire infecties op intensieve zorgen afdelingen. De auteur onderstreepte het afwijkende karakter van de kennis en handelingen van ambulanciers in verband met hygiëne. De dagdagelijkse handelingen van de ambulancier moeten streven naar de best mogelijke steriliteit eerder dan naar de ogenschijnlijke netheid, door het dragen van handschoenen en het gebruiken van bescherming, door het in gebruik nemen van microbiële filters in het ventilatiesysteem. De ontwikkeling van vorming en procedures is noodzakelijk en onafwendbaar. De aspiratietoestellen maken diegenen die de toestellen moeten reinigen vaak onwel (afstotelijk uitzicht, geur en gevoel van vuiligheid). Het verwijderen van de gerecupreerde vloeistoffen wordt niet gecontroleerd buiten het ziekenhuismilieu. Deze apparaten belanden in de groep semi-kritisch tenzij ze gebruik maken van wegwerpbare collectoren waardoor er geen manipulatie van biologische vloeistoffen is. Het is vanzelfsprekend dat blaassondage bv. niet toegepast wordtt in de ziekenwagen omwille van het infectierisico dat men loopt met deze handeling . 3.3.3 Niet kritisch materiaal Materialen zoals stethoscopen, bloeddrukmeters, saturatiemeters, diverse kabels en spuitdrijvers zijn Dragers van pathogene kiemen. Zij moeten evengoed ontsmet worden, juist omdat ze door het prehospitaal gebruik blootgesteld worden aan besmettende omgevingen. Meerdere studies getuigen van het risico van stethocopen en de herhaling van deze studies heeft blijkbaar géén veranderd handelen tot gevolg [25][48][30][8] [52][22]. De vraag over de steriliteit van knelbanden bij het plaatsen van een intraveneuze lijn en over de reinheid van niet-steriele handschoenen werd zelfs reeds gesteld.

stof verontreinigd met potentieel besmet bloed, afkomstig van een huidletsel of door projectie op slijmvlies of een beschadigde huis wordt als een accidentele blootstelling aan bloed beschouwd. Het is duidelijk het grootste risico. Slechts weinig studies spreken over bewezen gevallen van besmetting [1]. Het beperkte aantal onderzoeken die het niveau van serologische conversie na een ABB onderzoeken moeten met voorzichtigheid worden bekeken [18]. De informatie over de pathologiëen, de organisatie van de zorgen, de aard van het besmette materiaal of het opleidingsniveau is verre van volledig en maakt het moeilijk om te vergelijken, laat staan tot een correcte conclusie te komen.. Het theoretische riscio op percutane besmetting door een besmette naald wordt geschat op0,3 % voor HIV [3][5][18][45], 3% voor Hepatitis C [3][5][18][20][45] en 30 % voor Hepatitis B [3][5][18][20][45]. Het riscio op seroconversie is gelinkt aan niet-gestold vers bloed in de holle naald, aan het ingespoten volume en de besmettelijkheid van het staal. De virale weerstand neemt af in tijd Buiten het ziekenhuis mogen bloedstalen afgenomen bij het plaatsen van een IV-lijn niet in de hand gehouden noch in een vestzak van de werkkledij vervoerd worden. Spijtig genoeg zijn ABB vaak te wijten aan menselijk en systeemfouten [31] en vereisen ze een ontleding van het risico om tot een verbeterde veiligheid te komen : In de dringende geneeskunde wordt de preventie van ABB geschetst in enkele grote hoofdlijnen [38], namelijk : • de standaard voorzorgsmaatregelen • de organisatie en coördinatie van de zorgen • het verwijderen van afval en besmet materiaal • het ontwikkelen van veiligheidsmiddelen • het vaccineren van het personeel • de chemische profylaxis bij ongeval 4.1.1

De standaard voorzorgsmaatregelen

Deze omvatten het wassen van de handen, dragen van handschoenen, overschorten, maskers, veiligheidsbrillen, het behandelen van bevuilde Elk contact met bloed of een biologische vloei- oppervlakten en materialen.

4

36

Accidentele blootstelling aan bloed (ABB)

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

4.1.1.1 De handhygiëne

van een besmetting negeert" (CLAEYS, p.10 [18]). Daarom zullen sommige verzorgenden De handhygiëne begint de uitbaters van ambu- geen handschoenen dragen tijdens het plaatsen lancediensten te verontrusten. Daar waar in het van een IV katheter. ziekenhuis water en detergenten/ontsmettingsmiddelen in "onbeperkte hoeveelheden" be- 4.1.2 De organisatie en coördinatie van zorschikbaar zijn is dit verre van zo in het merengen deel van de ziekenwagens. De werkorganisatie is van kapitaal belang in een Het herhaaldelijk wassen van de handen blijkt ziekenwagen. Het gebrek aan plaats en het aanniet steeds mogelijk in de prehospitaal setting. tal hulpverleners verhogen het risico op een Het zou nochtans uitgesproken systematisch ongeval, nog meer in een rijdende ziekenwagen. dienen te gebeuren na contact met bloed, biolo- Het aanleren van allerhande spoedeisende hangische vloeistoffen, besmet materiaal, bevuild delingen aan stagiairs vergroot het risico nog afval en gebruikt linnen. Een studie uitgevoerd meer. Je mag niet vergeten dat deze studenten in Lausanne [5/8] op 100 paar handen heeft dui- werden opgeleid voor ziekenhuishulpverlening delijk gemaakt dat er bij de 57% acute of chro- en dat het werk in de ziekenwagen helemaal niet nische huidletsels bestaan. In 4,9 % van de overeenstemt met de vooraf ingestudeerde hangevallen werd bevuiling met bloed op de naak- delingen en procedures [49] te handhuid vastgesteld en in 9,6 % van de gevallen op beschermde handen (handschoe- 4.1.3 Het beheer en verwijderen van afval nen). Het meest doeltreffende alternatief van hand- Het afvalbeheer (verzameling, triage en verwijwassen zijn tegenwoordig de waterige alcohol- dering) verloopt niet echt gestructureerd binnen gels. Ze nemen het wassen niet weg, maar zijn de ziekenwagendiensten. In de prehospitaal een gemakkelijke oplossing bij propere handen, situatie zijn er te veel tussenstappen in het vervrij van organische materialen en talk. In deze wijderen van afval. Regelmatig worden de vuilomstandigheden duurt de procedure zo'n 15-tal bakjes van de ziekenwagen leeggemaakt in een seconden en elimineert 99% van de transit en andere container. Wat gebeurt er verder met dit residente flora [SIMON, NOSO-Info, vol III, afval (met de karakteristiek van ziekenhuisafn°2, 1999 in [44]]. De waterige alcoholgel laat val), dat soms met de blote handen wordt gematoe het aantal ontsmettingsbeurten van de han- nipuleerd? den te verhogen omdat het snel in gebruik is, uitermate geschikt bij bv. onderbreking van Veel afval als gevolg van een interventie blijft zorg (looptelefoon, deur openen, interventie- achter in de woning van de patiënt, op de openkoffer openen, …) of bij elkaar opvolgende bare weg of op een openbare plaats en dit in opdrachten zonder terugkeer naar vertrekpunt.. naam van de dringendheid. Sommigen zoals verpakkingsmateriaal in papier/plastiek zijn niet Het dragen van handschoenen is een minimum, gevaarlijk, maar anderen zoals naalden, spuiten ondanks hun kwetsbaarheid en het feit dat ze en gebroken ampullen daarentegen zijn het wel. soms scheuren zonder dat we het weten. Enkele Niet alle naalden eindigen in een aangepaste redenen die worden aangevoerd om geen hands- container. Het wordt pas echt een probleem als choenen te dragen is huidirritatie, verminderde men het bevuilde materiaal moet gaan bijeentechnische vaardigheid, de werklast gebonden zoeken op de interventieplaats ten einde het aan het spoedgeval en het gebrek aan tijd of naar een verwerkingseenheid te kunnen vervoesimpelweg vergetelheid [18] ren. Sommige gebruiken hiertoe bakjes, ande"Omdat de gezondheidswerker de overtuiging ren kleine plastiekzakjes of gerecupereerde verheeft dat het gebruik van een beschermingsmid- pakking als het al niet gewoon vuil in de interdel zijn opdracht gaat verknoeien of de duurtijd ventietas wordt gelegd! ervan zal verlengen, wat schadelijk zou kunnen zijn voor de patiënt, in dringende omstandighe- Niettegenstaande de regels van ziekenhuishyden, bestaat de kans dat hij het risico opoplopen giëne formeel het herkappen van gebruikte Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

37

naalden ver-bieden, zijn er géén naaldcontainers aanwezig in de interventiekoffers. Het zou immers ongunstig zijn dat het besmet materiaal uit de container de steriel inhoud van de koffers zou besmetten . Nochtans kan men moeilijk de gebruikte naalden achterlaten in een verongelukt voertuig, op de salontafel of in de keukenvuilbak. Ze worden gerecupereerd en zo snel mogelijk in een container gedeponeerd (vaak aanwezig in de ziekenwagen). Wat zou er kunnen gebeuren als de ambulanciers deze naaldcontainers omwille van economische redenen door een lege PVC-fles zouden vervangen en als deze fles door een ongeval of een schok kracht-ig zou gestoten worden door een verzorgende ? Studies gevoerd met betrekking tot achtergelaten naalden [1] duiden erop dat het risico van AIDS-besmetting gering maar niet uitgesloten is. Daarentegen vormen tetanus, pyogene infecties en Hepatitis B & C een reëel risico. Het passief herkappen [45] mag niet meer zijn dan een getolereerd alternatief ; het bestaat erin de naald terug in zijn hoes te schuiven met één hand waardoor de andere hand géén risico loopt gekwetst te worden. Het kapje wordt terug op de naald geklikt na controle van de veiligheid. De naald blijft een risico zolang ze onbedekt is, ongeacht de gevolgde opleiding en welke "geschikte handelingen" men uitvoert [9]. De beperkte ruimte, een geagiteerde patiënt, het eventueel verliezen van de controle over de situatie verhogen het risico dat men een collega prikt, het is immer onmogelijk steeds 100% geconcentreerd te zijn.

4.1.5

De vaccinatie en chemoprofylaxis bij ongeval

De vaccinatie van de werknemers in de hulpverleningsdiensten is gereglementeerd door de Arbeidswetgeving. Ze behelst Hepatitis A & B, de griep, varicella[34], tetanos. Elke ABB moet gevolgd worden door een aangifte, nochtans worden er relatief weinig aangiften gedaan. Moeilijke en langdurige procedures hebben een ontmoedigend effect op het aangeven van ongevallen of incidenten. Het opvolgen van een ABB wordt volgens een voorafbepaalde procedure van dringende zorg verricht [17] We zullen hier niet dieper op in gaan. Elk land heeft zijn regels, maar wat er ook van is, de snelheid van aangifte en reactie zijn doorslaggevend om een vroegtijdige chemoprofylaxis op te starten.

5

Tot besluit

Het is van groot belang de"traditionele" handelingen in vraag te stellen. Enkel een veranderd denken zal de opvolging van de regelgeving en de verantwoordelijkheidszin van het personeel verbeteren. De aanbevelingen van de regels van hygiëne en preventie betreffen de werkorganisatie,de taken, de uitrustingskeuze en het milieubeheer. De verantwoordelijken moeten doeltreffende routines uitbouwen, uitgekiend op vlak van periodiciteit en procedure.

Op termijn zal een interface tussen de ziekenwagendienst, de MUG's, de ziekenhuisdiensten en de betrokken ziekenhuisstructuren moeten De naaldcontainers moeten aan kwaliteitscrite- ontwikkeld worden. ria voldoen [9][10] en mogen tot niet meer dan ¾ van hun capaciteit worden gevuld. De ver- De passieve opleiding kan bestaan uit geleide wijdering ervan gebeurd meestal via het zieken- bezoeken, het opmaken van didactische steekhuis, maar niets is gecontroleerd. kaarten, panelen en actieve opleiding door oefeningen en miniopleidingen met video-onderEr bestaan nochtans systemen, uiteraard nog steuning. kostelijk, die een oplossing bieden aan het probleem. Het betreft spuiten of naalden waarbij De preventie van kruisbesmetting moet ondersna gebruik de naald terugtrekt of waarbij de teund worden door beschermingsmateriaal te hoes terugschuift over de naald. Bedienbaar met gebruiken zoals de beademingsballon met maséén hand, vereisen deze systemen géén aanpas- ker, het pocketmask of andere gelaatsbeschersing van de aanpriktechniek [3][45]. ming en dit door alle professionele hulpverle4.1.4

38

Veiligheidsmiddelen

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

ners, in de eerste plaats door diegenen op spoed- 6 gevallen en intensieve zorgen. [1] Het dragen van overkledij, van een masker en veiligheidsbril zou een standaard moeten zijn in bepaalde omstandigheden zoals endotracheale intubatie en situaties waarbij lichaamsvocht kan vernevelen. Het risico op besmetting is maxi- [2] maal in die situaties. Het voorkomen van accidentele blootstelling aan bloed en lichaamsvochten kan alleen bekomen worden door de systematische aanschaf [3] van actueel op de markt beschikbare veiligheidsmiddelen. Zowel onderwijs als praktijk in de dringende hulpverlening moeten de naleving van de regels [4] betreffende hygiëne en aseptie promoten. Nochtans worden deze regels in bepaalde situaties vaak niet nageleefd. Het gebruik van steriele velden of steriele intubatie is nutteloos in bepaalde klimatologische en geografische oms- [5] tandigheden (regen, stoffig milieu). De inwerkingtijd van antiseptica wordt vaak niet gerespecteerd terwijl men een venapunctie verricht, bovendien moet men aanprikken binnen de gedesinfecteerde zone! Luchtleidingen [6] van perfusies moeten steriel zijn, driewegkranen moeten beschermd blijven door hun dopjes of door een lege spuit. Het is niet absoluut noodzakelijk aan te nemen [7] dat het risico hoger ligt dan in het ziekenhuismilieu. Niettemin moet men in de ziekenwagen, als verlengde van het ziekenhuis, de procedures opvol- [8] gen ter preventie van de verspreiding van de nosocomiale en kruisbesmettingen. "Alleen wat men dagelijks doet, doet men goed" is een stelregel die er ons moet toe aanzetten om [9] vreemde, complexe en onbe-grepen procedures te vermijden.

Bibliografie ABITEBOUL, D., ROCHE, P., Seringues abandonnées et risques infectieux en cas de piqûre accidentelle, fiche médico-technique, documents pour le médecin du travail, INRS, Paris, n°68, 4ième trimestre 1996, pp. 311-314.

ADAMS HA, KUHNEN E, SCHICKLEREIM G, Hygienic aspects of emergency care : principles, requirements and reality, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1995 Jun; 30(4): 212-9.

ADLER, M., DENIS, F., BOUVET, E., LARBUISSON, R., La sécurité dans l'hôpital, Pas de roses sans épines, Soirée Symposium, Namur, 19 septembre 2002, document inédit, s.p.

AUNEZ, Y., CACHERA, J.-M., COUCHOT, E., (page consultée le 17 février 2004), La désin fection des véhicules sanitaires, 2000, adresse URL : http://urgence.com/hygiene/vehicules/ doc.php3

AUNEZ, Y., CACHERA, J.-M., COUCHOT, E., (page consultée le 17 février 2004), Les accidents d'exposition au sang, 2000, adresse URL http://urgence.com/hygiene/aes/doc.php3

Avis du Comité Technique National des Infections Nosocomiales du 5 décembre 2001 sur "La place de la friction hydroalcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins". BEH n° 08/2002. BASE-SMITH V, Nondisposable sphygmomanometer cuffs harbor frequent bacterial colonization and significant contamination by organic and inorganic matter, AANA J. 1996 Apr; 64(2); 141-5.

BERNARD L and all, Bacterial contamination of hospital physician's stethoscopes, Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Sep; 20 (9): 626-8.

BOUCHARD, F., JULIEN, R., (page consultée le 20 mars 2004), Accidents cau sés par les équipements piquants, coupants ou tranchants, ASSTSAS, Volume 20, n°4, 1997, adresse URL : http://www.asstsas.qc.ca/documen tation/op/204009.htm

Deze tekst is een bescheiden aanzet tot reflexie over de problematiek en behandeld zeker niet [10] BOUCHARD, F., JULIEN, R., Qui s'y frotte, s'y pique !, Objectif prévention, alle details en de complexiteit ervan. ASSTSAS, Vol. 22, n°3, 1999, pp. 4-6. De A.F.I.U. (L'Association Francophone des [11] CALLAGHAN I., Infirmier(s)s d'Urgence) buigt zich momenteel Bacterial contamination of nurses' uniforms : a in een werkgroep over deze problematiek.

study, Nurs Stand. 1998 Sep 23-29; 13(1): 37-42.

[12] CAMERON JL, REESE WA and all.,

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

39

Bacterial contamination of ambulance oxygen humidifier water reservoirs : a potential source of pulmonary infection, Ann Emerg Med. 1986 Nov; 15(11): 1300-2. [13] CASTELLI-VERGNAU, M.P., La perception du risque infectieux par les infirmières, à partir d'une étude sur les cathéters courts, Recherche en soins infirmiers, n°28, mars 1992, pp. 15-31.

[14] CELLE, E., Le transport en ambulance, hygiène, L'infirmière magazine, Conduites à tenir, n°187, nov. 2003.

[15] CLAESSENS, B., DRUART, M.-C., GERARD, M., KAISSE, M., MOLS, P., VAN ESSE, R., VAN LOO, Ch., Recommandations d'hygiène pour le SMUR, Version 5 - 2002, SMUR, Urgences & Hygiène hospitalière CHU Saint-Pierre, S.I.A.M.U. Bruxelles Capitale, document inédit, 22 p.

[16] CLARENS, C., Les problèmes d'hygiène dans le cadre d'un SAMU et d'un service ambulancier, Travail de fin d'études en hygiène hospitalière, UCL, Ecole de Santé publique, 1992.

[17] Collectif, (page consultée le 25 mars 2004), Suivi des accidents par piqûre, Conseil national de l'Ordre des médecins, 1999, bulletin n°87, adresse URL : http://www.ordomedic.be/webFr/fr/a87/a087004f.htm

[18] Collectif, NOSO Info, Vol. VII, n°1, 2003, 24 p., adresse URL : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/ intro.htm

[19] EMBIL JM, ZHANEL GG, PLOURDE PJ, HOBAN D, Scissors : a potential source of nosocomial infection, Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Mar; 23(3): 147-51.

[20] EVANS, B.G., ABITEBOUL, D., Bilan des infections professionnelles par le VIH : les données de la littérature jusqu'en décembre 1997, in EURO Surveillance, Vol. 4, n°3, mars 1999, pp. 29-32.

[21] GOODMAN CS, CONE DC, Emergency medical services equipment hygiene practices, Prehosp Emerg Care. 2001 Apr-Jun; 5(2): 169-73.

[22] GUINTO CH, BOTTONE EJ, RAFFALLI JT, MONTECALVO MA, WORMSER GP, Evaluation of dedicated stethoscopes as a potential source of nosocomial pathogens, Am J Infect Control. 2002 Dec; 30(8):499-502.

[23] HENRION, P., 40

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

Le ballon de Ruben du maillon ambulancier contribue-t-il à la transmission d'infections respiratoires dans la chaîne de l'aide médicale urgente? Travail présenté en vue de l'obtention du certificat de Soins Intensifs et Aide Médicale Urgente, Ecole de Soins infirmiers Sainte-Elisabeth Saint-Philippe, Namur, 1994-1995, 13 p. et annexes.

[24] HYGIS, N., Hygiène hospitalière, Collection Azay, Presses universitaires de Lyon, 1998, 670 p.

[25] JONES JS, HOERLE D, RIEKSE R, Stethoscopes : a potential vector of infection ? Ann Emerg Med. 1996 Sep; 26(3):296-9.

[26] KELLY J, TRUNDLE C, Scissors : are they an infection control risk ?, Prof Nurse. 2000 Oct; 16(1): 830-3.

[27] KOBER P, LABES H, MOLLER H, HULSSE C, KRAMER A, Hygiene status of ambulances and equipment in rescue services, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzthe, 2001 Jan; 36(1): 25-30.

[28] LANKFORD MG, ZEMBOWER TR, TRICK WE, HACEK DM, NOSKIN GA, PETERSON LR, Influence of role models and hospital design on hand hygiene of healthcare workers, Emerg Infect Dis. 2003 Feb; 9(2); 217-23.

[29] LARZUL, J., PINEAU, C., Protocoles d'hygiène pour les SAMU/SMUR et les transports sanitaires, Paris, Editions Masson, 1999, 102 p.

[30] MARINELLA MA, PIERSON C, CHE NOWETH C, The stethoscope. A potential source of nosocomial infection ? Arch Intern Med. 1997 Apr 14; 157(7): 786-90.

[31] MARTY, J., Organisation - Qualité - Gestion du risque en anesthésie-réanimation, Paris, Masson, 2003, 321 p

[32] MATEU, P., JEMAL, M., DUPUIS, D., Enquête préliminaire sur le risque de contamination sanguine du personnel des services mobiles d'urgence et de réanimation, La Revue des SAMU, 1999, pp. 71-73.

[33] MULLER J.-P., (sous l'animation de), Hygiène et transports sani taires, C.CLIN Sud-Ouest, version 2, mai 2003, 41 p.

[34] NARDONE A., Varicella vaccination recommended for healthcare workers in the United Kingdom, Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre, London, in Eurosurveillance Weekly, 2003 Dec; 7(51).

[35] NIGAM Y, CUTTER J, A preliminary investigation into bacterial conta-

mination of Welsh emergency ambulances, Emerg Med J. 2003 Sep; 20(5): 479-82.

[36] NUNEZ S, MORENO A, GREEN K, VILLAR J, The stethoscope in the Emergency Department : a vector of infection ? Epidemiol Infect. 2000 Apr; 124(2): 233-7.

[37] PITTET D, HUGONNET S and all., Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme, Lancet 2000 Oct 14; 356(9238):1307-12.

[38] RAOULT, A., Hygiène et soins infirmiers, Théories et Pratiques infirmières, Paris, Librairie Vuibert, 2004, 327 p.

2000 (mise à jour : octobre 2002), Canada, 8 p.

[47] SHELLY MP, PARK GR, WARREN RE, WHETSTONE RJ, Portable lung ventilators : the potential risk from bacterial colonisation, Intensive Care Med. 1986; 12(4): 328-31.

[48] SMITH MA, MATHEWSON JJ, ULERT IA, SCERPELLA EG, ERICSSON CD, Contaminated stethoscopes revisited, Arch Intern Med. 1996 Jan 8; 156(1): 82-4.

[49] STUCKENS, D., L'infirmier du Service Mobile d'Urgence, Sécurité et Humanisme, Bruxelles, Collection Soins Infirmiers La Pratique, Editions Kluwer, 2001, 311 p.

[50] WILKINS MC,

[39] Recommandations pour la désinfection des mains, Société Française d'Hygiène Hospitalière, Hygiènes, 2002.

[40] RUTALA WA, Disinfection and sterilization of patient-care items, Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Jun; 17(6): 377-84.

[41] s.n., (page consultée le 17 février 2004), L'isolement septique, adresse URL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/cours/ HH9.htm.

[42] s.n., (page consultée le 27 février 2004), Comment utiliser les différents types d'emballages à usage unique pour la stérilisation ? Questions à propos des emballages de stérilisation à usage unique, adresse URL : http://www.hygienosia.com/site1/Q_A/ emball_uu.htm

Residual bacterial contamination on reusable pulse oximetry sensors, Respir Care. 1993 Nov; 38(11): 1155-60.

[51] ZACHARY KC, BAYNE PS, MORRISON VJ, FORD DS, SILVER LC, HOOPER DC, Contamination of gowns, gloves and stethoscopes with vancomycinresistant enteroccoci, Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Sep; 22(9):560-4.

[52] ZULIANI Maluf ME, MALDONATO AF, BERCIAL ME, PEDROSO SA, Stethoscope : a friend or an enemy ? Sao Paulo Med J. 2002 Jan 3; 120(1): 13-5.

[53] ZUMOFEN, M., LOGGHE, C., (page consultée le 13 avril 2004), Recommandations en matière d'isolements infectieux, 1996, adresse URL:http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp /cours/isol.htm

[43] s.n., (page consultée le 27 février 2004), Comment désinfecter les dispositifs médicaux entrés en contact avec la peau saine ou sans contact avec le patient ?, Questions à propos de désinfection de bas niveau, adresse URL : http://www.hygienosia.com/site3/orga_noncrit. htm

[44] s.n., (page consultée le 27 février 2004), Pourquoi faut-il utiliser un gel ou une solution alcoolique pour les mains ?, Questions à propos d'hygiène et de désinfection des mains, adresse URL:http://www.hygienosia.com/site3/gel.htm

[45] s.n., Les piqûres accidentelles, un problè me de santé publique, compte-rendu du symposium sur les piqûres acci dentelles à Anvers les 22-24 avril 1998, Tempo Médical, Juin 1998, pp. 53-54.

[46] s.n., Service d'ambulance, Normes de soins aux patients et de transport, Ministère de la Santé et des Soins de lon gue durée, Direction des services de santé d'urgence, avril

Spoedgevallen JG 24 Nr. 2

41