Ti n j a u a np u s t a k a
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PNEUMONITIS HIPERSENSITIVITAS
IW a y a nDa r y a , I d aBa g u sNg u r a hRa i
Ba g i a n/ SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d / RSUP Sa n g l a hDe n p a s a r e-mail:
[email protected]
SUM M ARY Hy p e r s e n s i t i v i t yp n e u mo n i t i s( HP) , o r e x t r i n s i ca l l e r g i ca l v e o l i t i s , i sag r o u po f i mmu n o l o g i c a l l yme d i a t e dl u n gd i s e a s e s i nwh i c ht h er e p e a t e di n h a l a t i o no fc e r t a i nf i n e l yd i s p e r s e da n t i g e n so fawi d ev a r i e t y , ma i n l yi n c l u d i n go r g a n i cp a r t i c l e so rl o w mo l e c u l a rwe i g h t c h e mi c a l s , p r o v o k e sah y p e r s e n s i t i v i t yr e a c t i o nwi t hg r a n u l o ma t o u si n f l a mma t i o ni nt h ed i s t a l b r o n c h i o l e sa n d a l v e o l i o f s u s c e p t i b l es u b j e c t s . HPc a nb ec l a s s i f i e da sa c u t e , s u b a c u t e , a n dc h r o n i cf o r m. Cl i n i c a l l yi t sp r e s e n t e da sf e v e r , f a t i q u e , my a l g i a , c o u g ha n ds h o r t n e s so fb r e a t ha f t e re x p o s u r e da n dp h y s i c a lf i n d i n gwi t hf e v e r , t a k i p n e u , d i f f u s er h a l e sb i b a s a l . Ch e s t r a d i o g r a p hs h o we dd i f f u s emi c r o n o d u l a rp a t t e r n o rg r o u n d g l a s sa p p e a r a n c eo nl o we ra n d mi df i e l dl u n go n l yf o u n do nt e n p e r s e 10 %n o fc a s e s . HRCT c a ns h o w mo r es p e c i f i ca b n o r ma l i t i e so ft h el u n g . Lu n gf u n c t i o nt e s td e s c r i b er e s t r i c t i v et y p e . Hy s t o p a t h o l o g i cf e a t u r e sa r en o n c a s e a t i n gg r a n u l o ma s , g i a n t c e l l swi t hal o t o fn u c l e u s , a n dmo n o n u c l e a rc e l l si n f i l t r a t i o n . Th e mo s t d i a g n o s t i cc r i t e r i au s e di sma d eb yRi c h e r s o ne t a l . t h eh i s t o r ya n dp h y s i c a l f i n d i n g sa n dp u l mo n a r yf u n c t i o nt e s t si n d i c a t e a ni n t e r s t i t i a ll u n gd i s e a s e ,t h eXr a yf i l m i sc o n s i s t e n t ,t h e r ei se x p o s u r et o ar e c o g n i z e dc a u s e ,a n d t h e r ei sa n t i b o d yt ot h a t a n t i g e n .
Be i n ga ni mmu n er e a c t i o ni nt h el u n g ,t h emo s to b v i o u st r e a t me n to fHP i sa v o i d a n c eo fc o n t a c twi t ht h eo f f e n d i n g
a n t i g e n . Sy s t e mi cc o r t i c o s t e r o i d sr e p r e s e n tt h eo n l yr e l i a b l ep h a r ma c o l o g i ct r e a t me n to fHP b u td on o ta l t e rt h el o n g t e r m o u t c o me . Ont h ea c u t eHP , p r e d n i s o n ea d mi n i s t r a t e1 mg / k g BW / d a yo r i t se q u i v a l e n t d o s ef o r 7–14d a y st h a nt a p e r i n go f f f o e2 –6we e k s .
Ke y wo r d s : h y p e r s e n s i t i v i t yp n e u mo n i t i s , c r i t e r i a , c o r t o c o s t e r o i d
PENDAHULUAN Pn e u mo n i t i sh i p e r s e n s i t i v i t a s/h ypers ens i ti v i ty
Pe n y a k i ti n ime r u p a k a na k i b a td a r ii n t e r a k s i a n t a r aa n t i g e ne k s t e r n a ld e n g a ns i s t e m i mu np e j a mu .
pneumoni ti s( HP) ,a t a ua l v e o l i t i sa l e r g i ke k s t r i n s i k
Ha li n ih a r u sd i b e d a k a nd e n g a nr e a k s ii n f l a ma s in o n -
me r u p a k a ns e k e l o mp o kp e n y a k i tp a r uy a n gd i me d i a s i
a l e r g is e p e r t ii nh alati on f ev ers ,a l v e o l i t i st o k s i k ,d a n
o l e hp r o s e si mu n o l o g i a k i b a t d a r i p a p a r a nb e r u l a n gd a r i
s i n d r o mat o k s i kd e b uo r g a n i ky a n gj u g ad i h u b u n g k a n
a n t i g e ny a n gt e r d i s p e r s is a a ti n h a l a s iu t a ma n y ao l e h
d e n g a na k i b a t i n h a l a s i d e b uo r g a n i kt e t a p i t e r j a d i a k i b a t
p a r t i k e lo r g a n i ka t a ub a h a nk i mi ab e r mo l e k u lr e n d a h
r e a k s ip a p a r a nt u n g g a lt e r h a d a pk a d a rd e b uo r g a n i k
y a n gs e l a n j u t n y ame mp r o v o k a s i r e a k s i h i p e r s e n s i t i v i t a s
k a d a rt i n g g i d a nt e r j a d i p a d ame r e k ay a n gs e b e l u mn y a
d e n g a ni n f l a ma s i g r a n u l o ma t u sd i b r o n k i o l u sd i s t a l i sd a n
b e l u m p e r n a ht e r p a p a r . Pa d ar e a k s i t o k s i ki n i , i n d i v i d u
1
a l v e o l ip a d as u b y e ky a n gp e k a .
Pe n y a k i ti n ip e r t a ma
k a l i d i s a mp a i k a nd i I c e l a n dp a d at a h u n18 7 4d a nd i b e r i n a mah eyk atarr.
222
2
y a n gp e k ay a n gme n d a p a t k a np a p a r a ny a n gs a maa k a n me mb e r i k a ng a mb a r a nk l i n i ky a n gs a ma . Be r b e d a h a l n y ad e n g a nHP ,h a n y as e b a g i a nk e c i lme r e k ay a n g
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
terpapar oleh antigen tersebut bermanifestasi sebagai penyakit.
1
antigen yang paling banyak.
1
Di J epang, summer type
HP merupakan bentuk HP yang paling banyak dan ini disebabkan oleh kontaminasi rumah oleh T cutaneum. EPIDEMIOLOGI
4
Paparan antigen di tempat rekreasi terjadi pada mereka yang ikut serta lomba burung, air terkontaminasi oleh
Seperti kebanyakan penyakit paru interstitial, HP merupakan kasus yang jarang. Pada studi berbasis
jamur pullularia, kontaminasi Cand id a albicans pada peniup saksopon.
populasi didapatkan insiden per tahun penyakit paru interstitial sebesar 30 per 100.000 penduduk, dan 2% dari penyakit paru interstitial adalah HP.
3
dipengaruhi oleh cuaca, musim, kondisi geografi, kebiasaan merokok, proses kerja yang berbeda. Surveiuntuk
mendapatkan
data
HP
semuanya
menggunakan quisioner sehingga ketepatan diagnosis diragukan serta menimbulkan diagnosis yang berlebihan. Studi besar yang dilakukan pada para petani di enam kabupaten di Finlandia mendapatkan insidensi HP yang masuk rumah sakit sebesar 5per 10.000 petani per tahun, sedangkan di Swedia didapatkan insiden 2 – 3 per 10.000 petani per tahun.
1
Suatu studi epidemiologi di Spanyol
menunjukkan rasio laki : wanita adalah 1,2 : 1, dengan usia rata-rata penderita HP 61 tahun
Lebih dari 300 penyebab HP dilaporkan. Pada tabel 1 disajikan beberapa penyebab HP yang banyak dijumpai. Walaupun terdapat berbagai jenis antigen yang
Prevalensi HP berbeda-beda diantara negara dan
survei
1
± 0,7 tahun.
2
memprovokasi HP, tetapi terdapat karakteristik tertentu dari antigen tersebut yang berbeda dengan antigen yang memprovokasi asma bronkhiale. Karakteristik antigen yang dapat memprovokasi HP:
diameter < 3
µm yang
dapat diinhalasi mencapai percabangan bronkiolus terminalis dan alveoli selanjutnya akan dibersihkan oleh drainase limfatik lokal ke kelenjar getah bening hilus yang sangat penting untuk menginduksi respon antibodi imunoglobulin-G (IgG). Sedangkan antigen yang memprovokasi asma memiliki karakteristik diameter ~ 30
µm dan cenderung terdeposit di jalan nafas proksimal,
selanjutnya akan memprovokasi respon antibodi IgE pada subyek atopi. Tetapi antigen tunggal kadangkadang dapat memproduksi kedua tipe respon tersebut
ANTIGEN HP
dan biasanya partikel yang lebih besar dapat mencapai alveoli setelah mengalami degradasi atau dilarutkan
HP dapat diprovokasi oleh berbagai jenis antigen, termasuk bakteri (seperti Thermophilic actinomycetes), jamur (seperti Trichosporon cutaneum), protein binatang (seperti burung) dan kemikal (seperti d iisocyanates). Karena beragamnya antigen penyebab, banyak individu yang terpapar oleh penyebab sindroma ini merupakan bagian dari
lingkungan pekerjaannya,
rumah, atau tempat rekreasi. Pekerjaan yang kontak dengan vegetasi jamur menimbulkan sindroma spesifik seperti pada petani, pekerja mushroom, pekerja gula tebu.
dalam sekresi paru. Antigen HP juga memiliki kekuatan sebagai adjuvan untuk mengativasi komplemen melalui jalur alternatif, menstimulasi makrofag alveolar dan meningkatkan respon imun seluler tipe lambat. Sebagai contoh, dinding sel jamur dan ragi mengandung b-(1– 3)-D-glucan, yang dapat mengaktifkan makrofag alveolar setelah berinteraksi dengan reseptor spesifik menyebabkan pelepasan interleukin (IL)-1 dan tumour necrosis factor (TNF)-
α. Banyak antigen yang resisten
1
terhadap degradasi.
Pekerja kantor juga bisa terpapar oleh Thermophilic actinomycetes
melalui
pendingin
ruangan
yang
terkontaminasi. Lingkungan rumah merupakan sumber
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas IWayan Darya, I d a Bag us Ng urah Rai
223
Tabel 1. Agen penyebab HP
2
Penyakit
Sumber paparan
Antigen utama
Farmer’ s lung
Jerami berjamur
Saccharopolyspora rectivirgula (M icropolyspora faeni)
Bagasosis
Serat-serat gula tebu jamuran
Thermoactinomyces sacchari
Grain handler’ s lung
Gabah jamuran
S. rectivirgula, Thermoactinomyces vulgaris
Sistem pengatur udara
S. rectivirgula, T. vulgaris
Humidifier/air-conditioner lung
yang terkontaminasi
Bird breeder’ s lung
Burung dara, unggas, binatang
Protein burung atau binatang
pengerat
Cheese worker’ s lung
Keju jamuran
Penicillium casei
M alt worker’ s lung
Gandum jamuran
Aspergillus clavatus
Paprika splitter’ s lung
Debu paprika
M ucor stolonifer
M ollusk shell hypersensitivity
Debu kerang
Kerang laut
Chemical worker’ s lung
Bahan-bahan dari plastik, busa poliuretan, karet
Trimellitic anhydride, diisocyanate, methyl ene diisocyanate
KEPEKAAN GENETIK DAN FAKTOR PEJAMU
tinggi menderita farmer’ s lung dan pigeon fancier’ s lung. Polimorfism dari fragment crystaliz ible (Fc)-receptor
Hanya 5-15% dari individu yang terpapar antigen menderita HP. Banyak subyek yang terpapar antigen menimbulkan sensitisasi dalam bentuk respon imun humoral atau seluler, tetapi tidak mengalami progresi menjadi penyakit. Faktor genetik mempengaruhi berbagai komponen respon imun pada penyakit yang berbeda. Sebagai contoh, atopi dihubungkan dengan lokus pada kromosom 11 yang mengkode gen untuk afinitas tinggi pada reseptor IgE, dan sitokin gen polimorfism dihubungkan dengan rejeksi transplantasi organ. Pada HP beberapa gen polimorfism memiliki peran penting, responder tinggi terhadap TNF-
α berisiko
224
juga berperan penting dalam menentukan respon antibodi spesifik terhadap sebuah antigen.
1
Pada beberapa penyakit paru dimediasi imun menunjukkan bukti adanya peran predisposisi genetik, dengan adanya faktor lingkungan tertentu menimbulkan ekspresi penyakit.
Beryllium lung disease merupakan
contoh klasik fenomena ini. Subyek dengan human leukocyte antigen (HLA) type, HLA-DPB1 Glu-69 peka menderita penyakit ini karena peran tipe HLA ini dalam mengikat berilium dan mempresentasikannya pada reseptor sel T. Beberapa studi menunjukkan peningkatan kejadian fancier’ s lung disease pada HLA DR 7 pada
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
populasi Meksiko, HLA B8 pada fancier’ s lung
dan
oleh adanya tambahan inflamasi paru non-spesifik, ini
farmer’s lung disease pada populasi Kaukasia, dan HLA-
jelas terlihat pada subyek yang telah terpapar lama dan
DQw3 pada Japanese summer-type HP.
1,5
sering sudah bertahun-tahun dimana subyek dalam keadaan keseimbangan dengan antigen dengan tanpa
FAKTOR LINGKUNGAN DAN KOFAKTOR
gejala. Sebagai contoh, McGavin melaporkan dua petani yang terpapar jerami dalam waktu lama tetapi yang
HP merupakan penyakit alergi sehingga peran
mengalami farmer’s lung hanya petani yang sesudah
faktor paparan merupakan hal yang paling penting.
mengalami infeksi Mycoplasma pneumoniae. Demikian
Faktor risiko lingkungan, termasuk konsentrasi antigen,
juga Dakhama et al.
lamanya paparan, ukuran partikel, frekuensi (atau
enza A dengan cara PCR
kekerapan) paparan, kelarutan partikel, pemakaian
penderita HP akut.
perlindungan
pernafasan
akan
9
melaporkan terdeteksi virus influpada saluran nafas bawah
mempengaruhi PATOGENESIS
prevalensi, beratnya, kelatenan dan perjalanan penyakit. Secara umum dipercaya bahwa HP akut biasanya akibat dari paparan yang sangat intensif, paparan intermiten
Adanya presipitasi antibodi yang melawan
antigen dihirup, sedangkan HP subakut akibat dari
ekstrak jamur jerami yang ditemukan pada sebagian
paparan yang kurang intensif tetapi terus menerus,
besar penderita farmer’s lung menimbulkan kesimpulan
walaupun hubungan ini tidak sepenuhnya diakui. HP
bahwa HP merupakan penyakit akibat mediasi reaksi
kronik mungkin akibat perjalanan dari HP akut atau
kompleks imun.
subakut, tetapi juga bisa timbul dari paparan jangka lama
model manusia dan binatang menunjukkan bukti
dengan kadar antigen yang rendah.
6
1,10
Tetapi penelitian-penelitian HP pada
pentingnya peranan cell-mediated hypersensitivity.
Faktor-faktor paparan tersebut sangat jelas
Reaksi yang paling dini (akut) ditandai dengan
digambatkan pada farmer’s lung. Terjadinya farmer’s
peningkatan lekosit polimorfonuklear (PMN) di dalam
lung sangat erat dengan konsentrasi mikroorganisme di
alveoli dan saluran nafas kecil. Lesi dini ini diikuti oleh
udara, umumnya terjadi pada akhir musim dingin karena
masuknya sel-sel mononuklear ke dalam paru dan
pemberian makan ternak menggunakan jerami yang
membentuk granuloma-granulama yang merupakan
telah tersimpan, atau pada daerah dengan curah hujan
hasil dari reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang klasik
tinggi biasanya memberikan makanan yang lembab pada
(T cell mediated) terhadap inhalasi berulang antigen dan
ternak
materi adj uvant-active. Studi terakhir pada binatang
sehingga
memungkinkan
proliferasi
7
menunjukkan bahwa penyakit
mikroorganisme. Berbagai
faktor
mempengaruhi
interaksi
mendasar antara stimulus antigen dan respon imun pejamu.
HP lebih banyak ditemukan pada bukan
perokok daripada perokok.
16
Beberapa penjelasan
ini dimediasi sebagai
classic TH1 cell-mediated immune response terhadap antigen.
10
Bronchoalveolar lavage (BAL) pada pasien HP secara
konsisten
mendemonstrasikan
adanya
diduga: merokok akan menurunkan respon IgG terhadap
peningkatan jumlah limfosit T pada cairan bilasan
antigen terinhalasi, mempengaruhi produksi sitokin dan
(penemuan ini juga ditemukan pada penyakit paru granu-
menurunkan fungsi makrofag sehingga menurunkan
loma lainnya). Pasien yang terakhir atau terpapar anti-
8
Subyek yang sudah tersensitisasi
gen terus menerus memiliki peningkatan lekosit PMN
antigen, manifestasi klinik timbul setelah terpresipitasi
pada cairan bilasannya. Juga dilaporkan adanya
risiko terjadinya HP.
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas I Wayan Darya, Ida Bagus Ngurah Rai
225
peningkatan jumlah sel mast. Kebanyakan pasien pada
memberikan hasil perbaikan klinis yang sedikit. Pada
fase penyembuhan dari fase akut, limfosit T pada cairan
pemeriksaan fisik jelas penderita kurus, takipneu, distres
bilasan predominan oleh subset sel T CD8+. Pada pasien
respirasi, ronkhi inspirasi pada bagian paru bawah, 50%
yang baru-baru saja terpapar oleh antigen, jumlah sub-
penderita disertai dengan jari tabuh.
set
sel T CD4+ meningkat
pada
cairan
2,3
bilasan
bronkoalveolar. Hal yang sama juga didapatkan pada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
mereka yang terpapar antigen yang sama tetapi asimtomatik. Observasi ini dan yang lainnya pada model binatang
menunjukkan
pembentukan
adanya
granuloma
pada
modulasi paru
oleh
aktif sel
T
imunoregulator dan dihubungkan dengan sitokin pada kelainan ini.
10
Pemeriksaan laboratorium darah memiliki peran sedikit, sering ditemukan adanya leukositosis dan neutofilia,
peningkatan
laju
endap
darah,
dan
peningkatan quantitatif imunoglobulin dan C-reactive protein. Adanya presipitasi IgG antibodi yang melawan antigen potensial mengindikasikan paparan dan
KLASIFIKASI HP
sensitisasi sebelumnya. Banyak pasien dengan klinis penyakit tidak terdeteksi antibodi karena uji dengan
Presentasi klinik HP secara klasik diklasifikasi
2
antibodi yang tidak sesuai atau berkurangnya paparan.
kedalam 3 bentuk yaitu akut, subakut, dan kronik. Pada
Pemeriksaan rontgen dada ditemukan pada HP
bentuk akut, penderita mengeluh seperti serangan flu
akut tampak gambaran pola mikronodular difus (densitas
berupa panas, menggigil, nyeri otot, lesu, sakit kepala
ground-glass pada zona paru tengah dan bawah),
dan mual-mual yang timbul dalam 2 – 9 jam paska
ditemukan gambaran normal pada 10% pasien. Pada HP
paparan, umumnnya berlangsung selama 6 – 24 jam dan
subakut tampak opasitas retikular atau mikronodular
berakhir dalam hitungan berjam-jam sampai dengan
yang prominen pada zona paru tengan-atas. Pada HP
beberapa hari setelah paparan dihentikan. Keluhan
kronik tampak perubahan fibrosis progresif dengan
batuk-batuk dan sesak nafas umumnya ada. Pada
hilangnya volume paru khususnya lobus atas, gambaran
pemeriksaan fisik didapatkan penderita demam,
opasitas ground-glass atau nodular tidak ada lagi. Juga
takipneu, ronkhi halus difus di kedua basal paru. Pada
kadang ditemukan gambaran emfisema.
2
bentuk subakut/intermiten, penderita secara bertahap
Gambaran foto polos dada mungkin normal
mengalami batuk, dispneu, anoreksi, dan penurunan
walaupun sudah terjadi penurunan fungsi paru dan pada
berat badan yang berlangsung beberapa hari sampai
kondisi ini pemeriksaan high-resolution CT scan
berminggu-minggu, serta adanya riwayat serangan yang
(HRCT) lebih sensitif. Dua peran HRCT pada penyakit
berulang
fisik
paru interstisial adalah mendeteksi dan mengetahui
didapatkan sama seperti pada bentuk akut tetapi kurang
sebelumnya.
Pada
pemeriksaan
karakteristik penyakit paru pada subyek yang foto polos
berat dan berlangsung lebih lama. Pada HP kronik,
dadanya normal. Linch et al.
penderita biasanya jarang menyampaikan adanya
karyawan kolam renang yang terpapar bioaerosol
serangan episode akut, penderita mengalami perjalanan
mendapatkan hanya satu dari 11 pasien HP yang
11
melakukan studi terhadap
penyakit yang insidius berupa batuk, dispneu progresif,
mengalmi kelainan foto polos dan lima mengalami
fatique, dan penurunan berat badan. Biasanya fatique
kelainan pada pemeriksaan HRCT. Sensitivitas HRCT
dan penurunan berat badan merupakan hal yang
untuk mendeteksi HP pada studi ini adalah 45%. HRCT
prominen pada bentuk kronik. Penghentian dari paparan
dapat menunjukkan dengan jelas tipe dan distribusi
226
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
abnormalitas parenkim pada pasien HP, walaupun bukan
HP akut dan subakut. Pada HP kronik umumnya
patognomonik,
nodul
didapatkan pola restriktif yang berat atau campuran
sentrolobular, peribronkial sangat menyokong HP
obstruktif dan restriktif. Kapasitas difusi paru terhadap
12
kronik.
temuan
HRCT
berupa
Pada HP akut tampak adanya bayangan opak
karbon monoksida menurun pada semua bentuk HP. Te s
ground-glass atau peningkatan radiodensitas difus, pada
provokasi
inhalasi
10
kadang-kadang
subakut tampak mikronodul difus, bayangan ground-
direkomendasikan dengan pemberian paparan ulang
glass yang melemah, udara terperangkap lokal, dan
terhadap lingkungan sebagai penyebab yang diduga.
perubahan fibrotik ringan, sedangkan pada fase kronik
Pada penderita ini akan timbul demam, malaise, sakit
tampak nodul multipel sentrolobuler dengan beberapa
kepala, ronkhi pada kedua lapang paru dan penurunan
bayangan ground-glass yang melemah, radiolusen/udara
kapasitas vital paksa dalam 8-12 jam setelah paparan.
terperangkap, fibrosis luas dan bayangan sarang
Studi ini telah digambarkan berguna untuk membedakan
2
antara Hp dan penyakit interstitial paru lainnya, test ini
2,12
tawon.
Tes fungsi paru menunjukkan pola ventilasi restriktif dengan penurunan kapasitas vital paksa, kapasitas total, dan aliran udara yang masih baik pada
sebaiknya dilakukan pada sentra-sentra tertentu dimana perlu
pertimbangan
kepentingan
keamanan
dan
10
akurasinya.
Gambar 1. Gambaran foto polos dada dan HRCT scan dada pada penderita HP. (A) menunjukkan pola densitas
ground-glass
pada kedua lapang paru. (B) menunjukkan hasil HRCT scan pada lobus kanan atas paru tampak sejumlah nodul sentrolobular kecil-kecil dan pola densitas ground-glass difus
12
Pemeriksaan bronchoalveolar lavage (BAL) dapat menyokong diagnosis HP. Adanya limfosistosis (>20%) tidak spesifik tetapi sangat membantu penegakkan diagnosis. Peningkatan jumlah sel T CD8 dan rasio CD4 : CD8 kurang dari 1 merupakan diagnostik. Adanya abnormalitas cairan BAL (baik perubahan seluler maupun antibodi 2
spesifik) juga ditemukan pada individu asimtomatik yang terpapar antigen.
Orang-orang ini bukanlah mengalami
kondisi subklinik HP karena setelah diikuti 20 tahun mereka bukan mengalami subklinik HP. Juga penyakit-penyakit
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas I Wayan Darya, Ida Bagus Ngurah Rai
227
lainnya seperti sarkoidosis, penyakit paru interstitial
divalidasi, sehingga akurasi diagnostik juga tidak
yang dihubungkan dengan penyakit kolagen vaskular,
diketahui.
silikosis, bronchiolitis obliterans with organizing
mendiagnosis HP pada pasien-pasien risiko tinggi tetapi
pneumonia, pneumonitis terinduksi obat juga mengalami
spesifisitasnya terbatas pada lingkungan kerja yang
l i m f o s i t o s i s a l v e o l a r. A d a n y a p e m e r i k s a a n B A L
prevalensi penyakit paru lainnya tinggi.
Semua kriteria-kriteria ini sensitif untuk
3
limfositosis pada pasien dengan penyakit paru interstitial y a n g t i d a k d i k e t a h u i p e n y e b a b n y a h a r u sl a h k i t a 3
memikirkan kemungkinan HP. Biopsi
paru
bisa
Tabel 2. Kriteria diagnostik HP untuk penggunaan kli3
nik
didapatkan
dari
biopsi
transbronkial ataupun pembedahan pada kasus yang
Pengarang
Kriteria mayor
Terho
1.
Kriteria minor
lanjut. Didapatkan granuloma non-kaseosa, kecil-kecil di dekat bronkiolus respirasi atau terminalis;banyak
(limfosit
dan
sel
plasma)
logical atau
antigen terhadap
KRITERIA DIAGNOSIS 2.
Sangat sulit membedakan HP dari penyakit paru
paparan antigen; infiltrat paru sesuai dengan
laboratorium tunggal sebagai diagnostik penyakit HP,
5.
gambaran histologi
6.
tes provokasi posi-
sesuai dengan HP
tif
baik
melalui
paparan kerja atau inhalation
chal-
lenge
kondisi HP
diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi gambaran
pada foto polos
klinik, abnormalitas radiografi, tes fungsi paru, dan test
dada Richerson et al.
1.
adanya riwayat
diagnosis HP telah direkomendasikan seperti pada tabel
dan pemeriksaan
2. Kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan
fisik serta tes
adalah kriteria diagnostik yang dibuat oleh Richerson
fungsi paru yang
et al.. Tidak satu pun kriteria-kriteria tersebut yang telah
mengindikasikan
228
restriktif
spirometri
gejala sesuai
jam setelah
diagnostiknya. Tidak ada gambaran klinik dan tes
defek
ventilasi pada pe-
buruk beberapa
Sejumlah kriteria diagnostik untuk menegakkan
run saat aktivitas 4.
m e r i k s a a n
oleh iritan inhalan nonspesifik dan dari sindroma yang
3.
tetapi menu-
spesifik);
dimediasi non-imunologi seperti sindroma toksik debu
dinamik HP membuat kesulitan dalam membuat kriteria
pada saat isti-
rahat
HP dan mem-
organik dan demam inhalsi. Beragam dan perjalanan
oksigen
antibody IgG
dengan kondisi
lainnya seperti asma atau PPOK yang juga diprovokasi
saturasi
mal
atau pengukuran
17
penurunan kapa-
menurun atau nor-
lingkungan,
granuloma-granuloma non-nekrosis kecil. Triad ini
1
3.
mikrobiologi
alveolar, fibrosis interstitial/inflamasi fibrosis, dan
paru
sitasdifusi paru
pemeriksaan
Fase subakut/kronik ditandai dengan triad bronkiolitis
imunologi.
2.
aerobio-
besar dengan sitoplasma berbusa di daerah interstisium.
rhonki kasar di basal
(riwayat
yang
berkelompok pada dinding alveolar, adanya histiosit
ditemukan pada 80% kasus.
1.
antigen
ditemukan sel raksasa berinti banyak, infiltrasi sel mononuklear
terpapar oleh
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
pemeriksaan foto
penyakit paru interstisial 2.
konsisten dengan
istirahat
polos dada
maupun
atau HRCT
sedang beraktivitas
hasil pemeriksaan foto polos dada 3.
adanya paparan
cairan BAL limfositosis gambaran histologi paru sesuai dengan HP
yang diduga sebagai
6.
penyebab 4.
4. 5.
positif terhadap uji provokasi paparan
adanya antibodi
(natural challenge)
terhadap antigen paparan Cormier et al. 1.
1.
paparan yang sesuai
2.
rhonki inspirasi
3.
alveolitis limfositik
2.
3.
jakan)
5.
penurunan tes kapasitas difusi
(jika BAL diker-
4
episode febris rekuren
adanya antibodi terhadap
dispneu
antigen HP
infiltrat pada foto polos dada atau HRCT
4.
Walaupun karakterisitik abnormalitas pada fungsi paru, histologi, radiologi dan tes imunologi jelas pada HP, tetapi sangat jarang pasien HP menunjukkan semua gambaran tersebut dalam waktu yang bersamaan, sehingga pendekatan diagnosis harus diadaptasikan pada keadaan problem klinik, tergantung apakah pasien dalam
granuloma
bentuk akut atau kronik atau mengalami penyakit paru
pada biopsi
interstisial yang penyebabnya belum jelas.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
paru
5.
1
18
dengan menggunakan 6 prediktor
(biasanya tidak
Lacasse et al.
diperlukan)
bermakna pada HP maka probabilitas mengalami HP
terjadi
dapat dilihat pada tabel 3.
perbaikan setelah peng
18
Tabel 3. Probabilitas (%) menderita HP
hentian kon tak atau terapi yang sesuai
Schuyler et al. 1. gejala-gejala sesuai
1. rhonki
dengan HP 2.
bibasal
bukti adanya paparan antigen yang
tes fungsi
sesuai berdasarkan
kapasitas difusi
antibodi pada serum atau pemeriksaan BAL gambaran sesuai dengan HP pada
3.
hipoksemia
gejala
Penurunan
gejala
muncul
berat
rekuren
4–8 jam
badan
yang jelas
Rhonki
+
-
setelah paparan
Presipitin
Presipitin
serum +
-
serum +
-
+
+
+
+
98%
92% 93%
72%
+
+
+
-
97%
85% 87%
56%
+
+
-
+
90%
62% 66%
27%
+
+
-
-
81%
45% 49%
15%
+
-
+
+
95%
78%
81%
44%
arteri baik saat
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas I Wayan Darya, Ida Bagus Ngurah Rai
antigen
Episode
2. penurunan
riwayat atau deteksi
3.
Paparan terhadap
229
+
-
+
-
90%
64%
68%
28%
Pasien sering segan berkonsultasi dengan dok-
+
-
-
+
73%
33%
37%
10%
ter walaupun dia menyadari dalam risiko untuk
+
-
-
-
57%
20%
22%
5%
menderita HP. Untuk menambah keyakinan pasien, pen-
-
+
+
+
62%
23%
26%
6%
ting sekali seorang dokter menginformasikan dengan
-
+
+
-
45%
13%
15%
3%
baik keluaran yang berbeda dari berbagai bentuk HP dan
-
+
-
+
18%
4%
5%
1%
memiliki sikap yang simpatik pada pasien yang tidak
-
+
-
-
10%
2%
2%
0%
-
-
+
+
33%
8%
10%
2%
-
-
+
-
20%
4%
5%
1%
-
-
-
+
6%
1%
1%
0%
-
-
-
-
3%
1%
1%
0%
gejala HP, oleh karena memang gejalanya tidak spesifik, diingat
diagnosis
banding
sebagai
10,20
berikut: 1.
Pada HP bentuk akut, harus dipertimbangkan kemungkinan penyakit lain: pneumonia atipikal atau viral, penyakit kolagen vaskular, sindroma toksik debu organik, dan beberapa trauma paru akibat inhalasi akut.
2.
Bila berhadapan kasus HP dengan wheezing, maka pikirkanlah adanya: asma bronkial, allergic
b ro n c h o p u l m o n a r y
a s p e rg i l o s i s
dan
byasssinosis. 3.
kontak terhadap paparan, sedangkan mereka yang mengalami bentuk akut intermiten non-progresif
menghindari paparan antigen untuk mengontrol
Apabila kita menghadapi pasien dengan keluhan dan
harus
Pasien yang menderita HP bentuk akut progresif biasanya secara langsung menghentikan aktivitasnya
biasanya mereka membuat strategi tersendiri untuk
DIAGNOSIS BANDING
maka
dapat menghilangkan paparan antigen secara lengkap.
Pada HP kronis, harus dipikirkan penyakit kronis lain: tuberkulosis milier, sarkoidosis, infeksi jamur, granuloma eosinofilik, dan fibrosis paru idiopatik.
gejalanya. Untuk mengurangi paparan pada pigien fancier dapat dilakukan beberapa hal yaitu mengurangi waktu kontak di kandang, memakai jaket dan topi di kandang dan melepaskannya saat keluar kandang sehingga
menghindari
kontak
terus-menerus,
memperbaiki ventilasi di kandang akan mengurangi jumlah paparan antigen.
1,2,3,10
Pada kasus farmer ’s lung, untuk mengurangi paparan antigen dapat dilakukan beberapa hal: merubah pola penyimpanan makanan ternak, mengadopsi pola pertanian modern dangan sistem pengeringan dan pemanasan yang dapat mengurangi kontak dengan jerami yang lembab, menyemprotkan jerami dengan asam propionat untuk menekan pertumbuhan Thermophilic actinomycetes. Proteksi dengan masker dapat memperbaiki gejala, mencegah reaksi
provokasi antigen, dan
menurunkan kadar antibodi yang bersirkulasi. Proteksi dengan masker tidaklah komplit karena kebanyakan masker masih memungkinkan
TERAPI
penetrasi partikel < 1
µm,
dan
kebocoran lewat defek pada kesesuaian masker dengan 1
Kunci utama adalah menghindari paparan antigen.
Pada
kondisi
tertentu,
kita
perlu
merubah
lingkungan pekerjaannya sehinggan risiko terhadap pekerja dapat dieliminasi. Edukasi pada populasi yang berisiko dapat membantu pengenalan dini simptom dan dapat dilakukan usaha-usaha preventif.
230
wajah sehingga partikel terhirup tanpa melalui filter.
Walupun jelas tampak manfaatnya dengan pemberian
kortikosteroid
pada
H P,
tetapi
sulit
membedakan antara efek terapi, perjalanan alami penyakit, dan efek menghindari antigen. Studi terkontrolplasebo, buta ganda, teracak terhadap pemberian
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
kortikosteroid
pada
pasien
akut
menunjukkan
bahwa
pola mikronodular difus (densitas ground-glass pada
prednisolon
zona paru tengah dan bawah), ditemukan gambaran nor-
memberikan perbaikan klinik yang lebih cepat dalam
mal pada 10% pasien. Pemeriksaan HRCT lebih sensitif.
hal fungsi paru, tetapi tidak ada perbedaan bermakna
HRCT dapat menunjukkan dengan jelas tipe dan
keluar jangka panjang pada kedua kelompok. Prednison
distribusi abnormalitas parenkim pada pasien HP. Tes
diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari atau dosis
fungsi paru menunjukkan pola ventilasi restriktif.
equivalennya selama 7-14 hari kemudian diturunkan
Pemeriksaan bronchoalveolar lavage didapatkan
perlahan selama 2-6 minggu. Rekurensi farmer’s lung
limfosistosis (> 20%). Biopsi paru didapatkan granuloma
lebih umum pada kelompok kortikosteroid dibandingkan
non-kaseosa, banyak ditemukan sel raksasa berinti ban-
kelompok kontrol bila tetap berlanjut mendapatkan
yak dan infiltrasi sel mononuklear.
f a r m e r ’s
pemberian
lung
paparan, menimbulkan dugaan kortikosteroid juga 3,10,14,15,19
menekan aspek counter regulation respon imun.
Kriteria
diagnostik
yang
paling
banyak
digunakan adalah kriteria diagnostik yang dibuat oleh Richerson et al. yaitu adanya riwayat dan pemeriksaan
PROGNOSIS
fisik serta tes fungsi paru yang mengindikasikan penyakit paru interstisial, konsisten dengan hasil pemeriksaan foto
Prognosis penyakit ini bervariasi tergantung
polos dada, adanya paparan yang diduga sebagai
pada bentuk penyakit (akut atau kronis) dan lokasi
penyebab, dan adanya antibodi terhadap antigen papa-
kejadian paparan antigen. Contoh, farmer’s lung desease
ran.
prognosisnya baik di Quebec (Kanada), tetapi kasus yang
Kunci
utama
penanganan
HP
adalah
sama di Finlandia prognosisnya kurang baik, sering
menghindari paparan antigen. Pemberian kortikosteroid
timbul gangguan fungsi paru dan kematian. Penyebab
pada HP akut memberikan perbaikan klinik yang lebih
dari keadaan tersebut belum jelas, mungkin adanya
cepat dalam hal fungsi paru, tetapi tidak ada perbedaan
perbedaan struktur antigen dan cara paparannya.
20
bermakna keluar jangka panjang. Prednison diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari atau dosis equivalennya
RINGKASAN
selama 7-14 hari kemudian diturunkan perlahan selama 2 – 6 minggu. Edukasi pada populasi yang berisiko dapat
Pneumonitis hipersensitivitas merupakan sekelompok penyakit
paru yang dimediasi oleh proses
membantu pengenalan dini simptom dan dapat dilakukan usaha-usaha preventif.
imunologi akibat dari paparan berulang dari antigen saat inhalasi utamanya oleh partikel organik atau bahan kimia bermolekul rendah dengan diameter < 3
DAFTAR RUJUKAN
µm. Hanya 5 –
15% dari individu yang terpapar antigen menderita HP.
1.
Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, McSharry C,
Presentasi klinik HP secara klasik diklasifikasi kedalam
Baldwinz CI, et al. Hypersensitivity pneumoni-
3 bentuk yaitu akut, subakut, dan kronik. Manifestasi
tis:
klinik berupa panas, nyeri otot, lesu, batuk-batuk dan
2001;18(32):81s–92s.
sesak
nafas
setelah
paparan,
pemeriksaan
fisik
didapatkan penderita demam, takipneu, ronkhi halus difus di kedua basal paru.
2.
current
concepts.
Eur
Respir
J
Sharma S. Hypersensitivity pneumonitis.. Available from: URL: http// www.emedicine.com/med/ topic1103.htm. Acessed on
14 October 2006.
Pemeriksaan rontgen dada tampak gambaran
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonitis Hipersensitivitas I Wayan Darya, Ida Bagus Ngurah Rai
231
3.
Lacasse Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumoni-
13.
tis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2006;1:25 4.
sitivity Pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med
Kawai T, Tamura M, Murao M. Summer-type hy-
2003;168:952-8.
persensitivity pneumonitis. A unique disease in Japan. Chest 1984;85:311-7. 5.
14.
monary function in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):3-5.
ease. Am Rev Respir Dis 1980;122:437-3. Rose C, King TE. Controversies in hypersensitivity
pneumonitis.
Am
Rev
Respir
15.
Clin Lab Sci 2002;39(6):581-629.
Malmberg P, Rask-Andersen A, Rosenhall L. Ex-
16.
with respect to age, sex, atopy, and smoking. Eur
gic alveolitis and febrile reactions to mold dust in
J Respir Dis Suppl 1987;152:19-28.
farmers. Chest 1993;103:1202-9. Blanchet MR, Assayag EI, Cormier Y. Inhibitory
17.
/patoclin /artigos/hp/ hp.htm” www.medstudents.com.br/
ity pneumonitis in vivo and in vitro. Am J Respir
patoclin /artigos/hp/ hp.htm. Accessed on 19 Oc-
Crit Care Med 2004;169:903-9.
tober 2006.
Dakhama A, Hegele RG, Laflamme G, Assayag EI, Cormier Y. Common respiratory viruses in
18.
cal diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am
tivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med
J Respir Crit Care Med 2003;168:952-958.
1999;159:1316-22. Kline JN, Hunninghake GW. Hypersensitivity
19.
1983;64(4):283-93.
nophilia. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Printh
ciples of internal medicine. 15
ed. New York:
The McGraw-Hill Companies; 2001.p.1463-6. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE. Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a population-based study.
AJR
Monkare S. Influence of corticosteroid treatment on the course of farmer’s lung. Eur J Respir Dis
pneumonitis and pulmonary infiltrates with eosi-
11.
Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. HP Study Group: clini-
lower airways of patients with acute hypersensi-
10.
Oliveira AM. Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis). Available from: URL:
effect of nicotine on experimental hypersensitiv-
9.
Terho EO, Husman K, Vohlonen I. Prevalence and incidence of chronic bronchitis and farmer’s lung
posure to microorganisms associated with aller-
8.
\ o “ Click to search for citations by this author.” Yi ES. Hypersensitivity pneumonitis. Crit Rev
Dis
1992;145:1-2. 7.
Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pul-
Rodey G, Braun S, Marx J. Serologically detectable HLA-A, B and C Loci in farmer’s lung dis-
6.
Lacasse Y, Selman, Costabel U, Dalphin JC, Masayuki, et al. Clinical Diagnosis of Hypersen-
20.
Rahmatullah P. Pneumonitis dan penyakit paru lingkungan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.p.1038-40.
1992;159:469-72. 12.
Buschman DL, Gamsu G, Waldron JA, Klein JS, King TE. Chronic hypersensitivity pneumonitis: use of CT in diagnosis. AJR 1992;159: 957-60.
232
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
