Excellentie in ziekenhuismanagement – project “kwaliteitsvollere patiëntenzorg en efficiëntere doorstroming van patiënten op de dienst spoedgevallen AZ Nikolaas door middel van een elektronisch zorgdossier” (12/9/2012) Inleiding De ingebruikname van een nieuwe spoedgevallendienst op 1 maart 2010 vormde een nieuwe mijlpaal in het fusieproces van AZ Nikolaas. Hierdoor kon de samensmelting van twee aparte spoedgevallenafdelingen met MUG-functie worden gerealiseerd, in een splinternieuwe omgeving voorzien van de nieuwste technologische apparatuur en uitrusting. In onderstaande grafiek ter informatie enkele cijfers over het aantal spoedgevallen :
Deze nieuwe locatie en uitrusting moet de dienst spoedgevallen in staat stellen om op een kwaliteitsvolle, efficiënte en patiëntvriendelijke manier de spoedpatiënten binnen de regio Waasland en ver daarbuiten te voorzien van de juiste zorgen. Tevens werden enkele architectonische tekortkomingen en non-conformiteiten uit het auditverslag van het Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en gezin van de Vlaamse overheid (september 2008) weggewerkt. Enkele belangrijke tekortkomingen konden echter niet worden opgelost door enkel een nieuwe infrastructuur aan te bieden, met name :
niet alle medische gegevens zijn steeds toegankelijk (vooral buiten kantooruren) of beschikbaar ingeval hospitalisatie na spoed grotendeels papieren medisch en verpleegkundig dossier, beperkte actuele overview van de dienst spoedgevallen inclusief toegewezen spoedarts en spoedverpleegkundige, geen globaal beeld inschatting zorgzwaarte beschikbaar, geen eenduidig triagesysteem in gebruik, te weinig standaardisatie, waardoor inefficiëntie inzake vlotte doorstroming intern binnen de dienst, regelmatig doorstromingsproblemen vanuit spoed naar de verpleegafdelingen, vaak veel tijdverlies omwille van telefonisch contact met dienst opnameplanning om vrijstaande hospitalisatiebedden te zoeken, te weinig cijfermateriaal beschikbaar om knelpunten in kaart te brengen.
Om de bovenstaande tekortkomingen aan te pakken werd – in nauw overleg tussen het managementteam spoed en de directie – een selectietraject opgestart voor een elektronisch zorgdossier. Deze keuze paste binnen de globale visie van AZ Nikolaas inzake verdere automatisering van haar zorgprocessen voor de periode 2010-2012. Doel van het project Met de implementatie van een elektronisch zorgdossier op de dienst spoedgevallen wenste AZ Nikolaas enerzijds kwaliteitsvollere patiëntenzorg en anderzijds vlottere en efficiëntere doorstroming van spoedpatiënten te realiseren. Meer concreet werden onderstaande subdoelstellingen geformuleerd :
1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
het faciliteren van de workflow op spoed een uptodate overzicht bieden van de actuele bezetting spoedgevallendienst aan de medewerkers, inclusief inschatting van de urgentiegraad interne informatie-overdracht binnen de dienst spoedgevallen vereenvoudigen, alsook naar andere diensten in het ziekenhuis documentatie-opbouw van het spoedtraject verbeteren digitaliseren van de documentenstroom rapportering en informatiedoorstroming naar verschillende stakeholders (patiënt, familie, huisarts, spoedafdeling, specialist, verpleegafdeling, ziekenhuis-management, overheid, …) verbeteren zowel medische, verpleegkundige als administratieve informatie-uitwisseling realiseren met bestaande applicaties binnen het AZ Nikolaas (bv EMD, OK, opnameplanning).
Door het accent te leggen op eenvoudige bronregistratie wil AZ Nikolaas met dit project de correctheid en volledigheid van gegevens verbeteren, de bruikbaarheid van geregistreerde gegevens verhogen, de verslaglegging vereenvoudigen met als finaal doel de kwaliteit van zorg voor de patiënt maximaliseren. Doorlooptijd Midden januari 2011 werd – na een grondige selectie en evaluatie via een uitgebreid lastenboek – gekozen voor de applicatie ERLine van de firma Aexis Medical. Deze keuze paste binnen de globale “best of suite” benadering inzake automatisering van de corebusiness. AZ Nikolaas had in de loop van 2010 enkele belangrijke strategische IT-keuzes gemaakt met name c2m (firma Cegeka) als elektronisch medisch dossier enerzijds en anderzijds ORLine en Steriline voor OK en CSA (beide applicaties van de firma Aexis Medical). Door een keuze voor Aexis Medical inzake spoed werd geopteerd voor één platform, met als belangrijkste voordeel integratie tussen verschillende applicaties (in dit geval tussen OK en spoed). In tegenstelling tot de reeds in productie genomen applicaties OK en CSA ging het voor de automatisatie van de dienst spoedgevallen om een pilootproject, met belangrijke implicaties op inzet van mensen en middelen, fasering, doorlooptijd. Feit dat het ziekenhuis en de betrokken dienst deze applicatie mee vorm hebben kunnen geven, heeft zeker geleid tot een sneller aanvaardingsproces (change management) en een betere geborgenheid van gestandaardiseerde of gewijzigde workflows (eigenaarschap van functionaliteiten) voor de ganse dienst. Dit laatste is zeker niet evident voor een dienst spoedgevallen, vooral omwille van de heterogene samenstelling inzake medische bestaffing (8 vaste spoedartsen en verschillende freelancers). Fasering : 1.
2.
3.
voorbereiding fase 1 : februari 2011 – oktober 2011 a. installatie stuurgroep en projectgroep, aanduiding 3 ervaren VPK als keyusers b. installatie hard- en software c. kickoff voor ganse dienst spoedgevallen d. opzetten integraties nodig voor fase 1 e. basisopleidingen voor keyusers en applicatieverantwoordelijke f. configuratie fase 1 + testen g. opleiding gebruikers opstart fase 1 : november 2011 a. triage van de patiënt volgens (licht aangepaste) Manchester triagesysteem b. centrale cockpitscherm met visualisatie cruciale info (oa urgentiegraad) over de patiënt en globaal overzicht over de dienst c. patiëntenbewegingen binnen dienst spoedgevallen registreren en visualiseren in functie van specifieke locatie (wachtzaal, triage) en juiste zorgtraject na triage (EHBO/fast-track, midcare, gespecialiseerde hulp) d. leren kennen “look and feel” van ERLine e. toegangsbeheer tot de applicatie (via badgesysteem aan te loggen, ifv profiel) voorbereiding fase 2 : december 2011 – mei 2012 a. intern overleg omtrent volgende stappen inzake nieuwe functionaliteiten 2
4.
5.
b. voorleggen en bespreken met Aexis Medical c. ontwikkeling + testing door firma en AZ Nikolaas opstart fase 2 : juni 2012 a. registratie van medische en verpleegkundige gegevens na de triage b. automatische generatie van een voorstel (optrekken specifieke velden) tot medische ontslagbrief op het einde van de behandeling c. na validatie automatische doorstroming ontslagbrief naar het elektronisch medisch dossier c2m en – via Medibridge/Medimail – naar de huisarts d. automatisch verschijnen van een elektronische prestatiefiche na de medische validatie spoedverblijf e. creatie verschillende attesten, documenten om mee te geven met patiënt (bv elektronisch geneesmiddelenvoorschrift voor thuismedicatie, werkverlet, …) f. communicatie met opnameplanning voor te hospitaliseren patiënten voorbereiding fase 3 : sinds september 2012 (zie toekomstige ontwikkelingen)
Enkele belangrijke functionaliteiten in de nieuwe (elektronisch ondersteunde) workflow worden hieronder verder toegelicht.
Triage Een spoedverpleegkundige haalt de patiënt op in de externe wachtzaal en doet een eerste onderzoek. Het ganse triage gebeuren is parametergestuurd. De dienst spoedgevallen van het AZ Nikolaas maakt gebruik van het Manchester Triage Systeem (licht aangepaste versie) om een objectieve indeling in urgentieklassen bekomen. Deze workflow (volgens gevalideerde en wetenschappelijke onderbouwde methodiek) werd volledig geïmplementeerd binnen ERLine. Een geïnformatiseerde ondersteuning van de triage vereenvoudigt uiteraard het triageproces. Bovendien maakt de elektronische workflow het triageproces ook volledig en consistent: alle vragen binnen de triage dienen doorlopen en beantwoord te worden. Men kan het triageproces niet afbreken en /of bepaalde vragen overslaan. De triage mondt uit in een onderscheid tussen pathologie, namelijk (kleine) traumatologie (fast-track) of de meer observationele aandoeningen (mid-Care) en een urgentiegraad. In de fast-track worden patiënten behandeld met niet levensbedreigende trauma’s (wondverzorging, hechting, gipsen, ..). De mid-care is bestemd voor observatie, diagnose en behandeling van chirurgische en interne pathologie waarbij de meeste patiënten nadien opgenomen worden in het ziekenhuis. Dit geeft een eerste indicatie van de wachttijd die de patiënt in acht zal moeten nemen. Om deze triage op een correcte en verantwoorde manier te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van gevalideerde en wetenschappelijk onderbouwde methodes. De triageverpleegkundige zorgt dat de patiënt in het juiste zorgtraject terechtkomt (fast-track, mid-Care, gespecialiseerde hulp). Dit wordt zichtbaar in ERLine doordat de triage-verpleegkundige de patiënt naar de juiste box sleept via ‘drag and drop’, zichtbaar via het cockpitscherm. Het cockpitscherm ERLine laat toe om de plattegrond van de spoedafdeling weer te geven, met daarin de verschillende zorgtrajecten. Dit laat toe om in één oogopslag de situatie op de spoedafdeling in te schatten. In de verpleegpost hangen 2 grote schermen: 1 plattegrondscherm en 1 scherm met de wachtzalen (extern – intern – 3
aangekondigde opnames). Daarnaast bevat de verpleegpost nog 6 werkposten (pc + 2 schermen) voor artsen en verpleegkundigen. Elke spoedarts, specialist of spoedverpleegkundige heeft bijgevolg steeds een actuele kijk op de te verwachten instroom, de aanwezige spoedpatiënten (zowel fysieke locatie als relevante medische informatie) en te verwachten bewegingen van spoedpatiënten (opname in het beddenhuis). Detailscherm per patiënt Elke box op spoed (totaal 23 boxen) is uitgerust met een pc en scherm. Door in de box te badgen komt men onmiddellijk (dus niet via het cockpitscherm) in het patiëntendossier terecht van de patiënt die in die box ligt. De registratie van medische, verpleegkundige en andere patiëntgegevens gebeurt in daartoe voorziene velden. Bovenaan het detailscherm bevindt zich een tijdslijn met een overzicht van reeds – of nog uit te voeren acties bij die patiënt. ERLine maakt mogelijk dat elke arts / VPK een overzicht krijgt van tijdslijnen voor de patiënten waar hij/zij verantwoordelijk voor is. Zo zien zij in één oogopslag welke acties reeds uitgevoerd zijn / nog uitgevoerd moeten worden. Het raadplegen van labo-resultaten, RX-protocols, RX-beelden gebeurt via een ‘contextuele call’ vanuit het spoeddossier naar het medisch dossier c2m (dossier zelfde patiënt). Opnameplanning ontvangt de elektronische aanvragen tot hospitalisatie vanuit spoed. Deze dienst koppelt informatie betreffende terug via ERLine (afdeling, kamer, bed vrij / niet vrij / vrij tegen …). Dit vermindert drastisch het telefoonverkeer tussen spoed en opnameplanning. Vanuit ERLine kan eveneens een operatie aangevraagd worden naar het operatiekwartier toe. Het secretariaat van het operatiekwartier krijgt binnen de operatiekwartierplanning (integratie met ORLine en later ook met Steriline) onmiddellijk een signaal dat vanuit spoed een operatie wordt aangevraagd. Vermits de noodzakelijke gegevens voor de planning doorstromen vanuit spoed, kan de planning snel gebeuren. Het vermindert eveneens het telefoonverkeer tussen spoed en operatiekwartier. Tevens behoort een logging (op individuele basis) van alle registraties en wijzigingen in historiek van het verblijf per patiënt op de spoed tot de basisfunctionaliteiten. Toekomstige ontwikkelingen De volgende fase bestaat uit een verdere afwerking van het dossier:
Verdere uitwerking en verfijning van het medicatiebeleid binnen ERLine. Opleiding aan orgaanspecialisten om, bij consult op spoed, medische info te registreren binnen ERLine, met doorstroming naar het centraal medisch dossier c2m. Synchronisatie van specifieke infovelden tussen ERLine en c2m, essentieel om de continuïteit en de kwaliteit van de zorg aan de patiënt te garanderen. Het betreft hier belangrijke medische informatie (medische voorgeschiedenis, allergie, ziekenhuisbacterie, andere risicofactoren, ..) die automatisch en bidirectioneel dient door te stromen. Het integreren van beslissingsbomen binnen het spoedpakket (PIT-registratie). Koppeling met centrale monitoring (doorstroming parameters naar ERLine) op spoed. Mogelijkheid tot het registreren en consulteren van ‘kritische momenten’ doorheen het behandelproces van de patiënt op spoed (bottlenecks waardoor behandelproces vertraging oploopt). Registratie verbruik van materialen (gipsen, verbanden, wondhechtingssets,...), zelfs deels automatisch gegenereerd (gelieerd aan opdrachten, prestaties). Aanvragen voor labo, RX, CT, echo en andere onderzoeken elektronisch versturen naar de betrokken diensten, inclusief (toekomst) integratie in een ordercomsysteem waardoor statusinformatie zichtbaar is binnen ERLine (aanvraag ontvangen, verwerkt, resultaten gedeeltelijk ter beschikking, resultaten volledig ter beschikking).
4
Effect op de kwaliteit van zorg Reflecterend naar de doelstelling van dit project, namelijk het realiseren van enerzijds kwaliteitsvollere patiëntenzorg en anderzijds vlottere en efficiëntere doorstroming van spoedpatiënten, durven wij te stellen dat de dienst spoedgevallen van AZ Nikolaas door de uitbouw, configuratie en implementatie van ERLine betere kwalitatieve zorgverlening kan bieden voor haar patiënten. Eerste punt betreft de uitwisseling en bijgevolg beschikbaarheid van deze medische informatie, zowel intern (via doorstroming gestructureerde ontslagbrief naar elektronisch medisch dossier c2m) als naar externe verwijzers (huisartsen). Deze belangrijke tekortkoming uit de audit van de Vlaamse overheid in 2008 werd bijgevolg bijna volledig weggewerkt( bijna, aangezien nog niet alle huisartsen met een EMD werken). Zeker ook voor onze interne specialisten betekent de snelle beschikbaarheid van medische informatie een absolute meerwaarde voor een verdere behandeling en opvolging (=kwaliteitsindicator binnen AZ Nikolaas). Bovendien is de kwaliteit van medische informatie zonder meer sterk toegenomen. Getuige hiervan de positieve feedback vanwege de Huisartsenkoepel Waasland (raad van bestuur 12/9/2012) voor wat betreft de doorstroming van elektronische brieven én de kwalitatieve verbetering van de medische informatie. Een efficiëntere doorstroming van onze spoedpatiënten is zeker ook deels gerealiseerd. Accurate, overzichtelijk weergegeven informatie, nieuwe en bestaande procedures en workflows in een elektronische vorm zorgen mee voor een snellere en vlottere afhandeling van onze spoedpatiënten. Uit recent cijfermateriaal blijkt slechts een beperkte verbetering merkbaar. Al dient hier gesteld te worden dat hier ook andere factoren een zelfs meer bepalende invloed hebben (bv beschikbaarheid vrije bedden, significante toename aantal spoedpatiënten). Betrokkenheid van het directieteam : 2 directieleden permanent lid van de stuurgroep (maandelijks), met regelmatige terugkoppeling naar directieteam, namelijk medisch operationeel directeur (dr Philip Nieberding, tevens ook lid van het Managementteam Spoed) en directeur beleidsinformatie en IT (Rudy Van Ballaer, tevens ook mede projectverantwoordelijke). Betrokkenheid spoedartsen en andere specialisten bij dit project : deelname medisch diensthoofd Spoed (dr Jorn Damen) aan zowel stuurgroep als projectgroep, overleg met zijn collega’s spoedartsen bij de implementatie; organisatie kickoff naar ganse dienst. Verder zeker ook besprekingen omtrent gebruik bij consultartsen met betrokken artsen op beleidswerkgroep IT en artsen en zelfs Medische Raad. Betrokkenheid spoedverpleegkundigen bij dit project : keuze voor 3 zeer ervaren spoedverpleegkundigen als keyusers, met belangrijke brugfunctie naar de andere spoedverpleegkundigen (hierin ondersteund door hoofdverpleegkundige en clustermanager). Creatief en innoverend karakter : zeker, innovatieve schermopbouw bij de applicatie, cockpitschermen Duurzaamheid van resultaat : nieuwe en bestaande workflows systematisch vastgelegd in ERLine; (bv triage), maar we zijn nog niet op ons eindpunt gekomen. Fase 3 is nog een belangrijke fase waarvoor de nodige tijd dient te worden gereserveerd. Dienst spoedgevallen : o Verpleging : ong 31 FTE’s en ong 55 personeelsleden o Medisch : 8 vaste spoedartsen en verschillende freelancers Leden stuurgroep en/of projectgroep :projectverantwoordelijke, 3 ervaren spoedverpleegkundigen als keyuser, medisch diensthoofd spoedgevallen, medisch operationeel directeur, hoofdverpleegkundige dienst spoedgevallen, IT manager, directeur beleidsinformatie en IT
5
Bijlage : visgraat- of Ishikawadiagram
6
