In deze aanbeveling wordt een antwoord gegeven op de volgende

A A N B E V E L I N G M E D I S C H E

D E P R E S S I E A A N P A K

V O O R

G O E D E

P R A K T I J K V O E R I N G

B I J

D O O R

V O L W A S S E N E N D E

:

H U I S A R T S

Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2008/02 JAN HEYRMAN, TOM DECLERCQ, ROLAND ROGIERS, LEO PAS, JAN MICHELS, MICHEL GOETINCK, HILDE HABRAKEN, MARC DE MEYERE

Wordt als volgt omschreven: Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michels J, Goetinck M, Habraken H, De Meyere M. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008;37:284-317. Inbreng van de patiënt en afweging door de huisarts Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsengeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom verheldert de huisarts de vraag van de patiënt door een gepaste communicatie en geeft informatie over alle aspecten van de mogelijke beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat huisarts en patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld.

Inleiding Doel

Deze aanbeveling onderbouwt de diagnostische en therapeutische aanpak van depressie door huisartsen 1, gericht op volwassenen en ouderen, inclusief dysthymie, een chronische vorm met mildere symptomatologie, en recidiverende depressie. In deze aanbeveling komen depressie bij kinderen en adolescenten onder 18 jaar 2, bipolaire depressie, psychotische depressie en postpartumdepressie niet aan bod. Deze aanbeveling richt zich specifiek tot huisartsen en hun aandeel in de depressiebehandeling 3. De bijdrage van de huisarts wordt geplaatst in de samenwerking met andere betrokken zorgverleners. In deze aanbeveling wordt rekening gehouden met de algemene werkwijze van de huisarts, bestaande uit eerder korte maar frequente contacten die veelal niet langer dan twintig minuten duren. Deze aanbeveling bestrijkt uitdrukkelijk het hele terrein depressieklachten die de huisarts aangeboden krijgt en behandelt, zowel de depressieve klachten als de lichte, matige en ernstige vormen van de depressieve stoornis 4. Bijna al de wetenschappelijke evidentie beperkt zich tot de ‘ernstig majeure’ depressies, die in de huisartsenpraktijk beperkter voorkomen dan de lichtere vormen 5.

284

Huisarts Nu juli 2008; 37(6)

Klinische vragen

In deze aanbeveling wordt een antwoord gegeven op de volgende klinische vragen: • Hoe verloopt de diagnostiek van een depressie door de huisarts? • Welke andere elementen naast de ‘diagnose depressie’ moet de huisarts inschatten om een verantwoord zorgen therapieplan op te stellen? • Hoe stelt de huisarts een aangepast zorgen therapieplan op vanuit alle verzamelde elementen? • Hoe bouwt de huisarts de niet-medicamenteuze aanpak op? • Wat is de plaats van antidepressieve medicatie? • Welke antidepressiva schrijft de huisarts voor? Wat is de starten onderhoudsdosis van het gekozen antidepressivum? Hoelang moet het antidepressivum gegeven worden? • Welke antidepressiva schrijft de huisarts aan zwangere vrouwen voor, bij borstvoeding en bij ouderen? • Hoe organiseert de huisarts het opvolgingsbeleid (medicamenteus en niet-medicamenteus) en hoe sluit de huisarts een depressie-episode af? • Welke nazorg biedt de huisarts om herval te voorkomen? • Wanneer, hoe en op wie kan de huisarts – in een getrapt zorgsysteem – een beroep doen voor externe ondersteuning? • Welke bijdrage levert de huisarts om depressies te voorkomen? Epidemiologie

Eén op vijf vrouwen en één op tien mannen ervaren minstens gedurende een beperkte periode in hun leven depressieve problemen. In België is de prevalentie van depressie per jaar 5 à 6% 6. Prevalenties van depressie opgetekend in huisartsenregistraties, vallen dikwijls heel wat lager uit: 1 à 2% 7,8. Het is onduidelijk of het verschil tussen zelfrapportering van klachten en rapportering van hulp zoeken bij een hulpverlener hiervoor verantwoordelijk is. Begrippen, termen en definities 9

De term depressie verwijst in deze aanbeveling naar de brede waaier van als depressief gekenmerkte stemmingsstoornissen, zoals deze bij de huisarts worden aangeboden. In deze

A A N B E V E L I N G D E P R E S S I E

B I J

aanbeveling wordt depressie beschouwd als een syndroom, als een verstoring van de stemming met een intensiteit en/of duur die niet meer als normaal wordt ingeschat. Er worden naar ernst en prognose drie graden onderscheiden 10: 1 lichte depressie (mineure, subliminale, subtreshold) 11, 2 matige depressie (milde tot matige majeure), 3 ernstige depressie (ernstige majeure). Hiermee wordt gekozen voor een logische en klinisch bruikbare indeling, met consequentie voor de initiële therapeutische opties en de te verwachten prognose. Met chronische depressie bedoelen we dat de patiënt typische symptomen van depressie blijft vertonen over een periode van ten minste twee jaar. Dit omvat ook de dysthymie, een chronische vorm met mildere symptomatologie 12. De term recidiverende depressie wordt gebruikt vanaf een tweede episode 13. Gemiddeld 50% van de patiënten met depressie recidiveert en 25% heeft meer dan twee episodes. Pathofysiologie van depressie

Depressie verwijst naar een complexe problematiek, waarvan meerdere genetische, biologische, psychologische en sociale oorzaken en invloeden gekend zijn. Recente literatuur integreert een veelheid aan onderzoeksgegevens, pathofysiologische deelconcepten en klinische boodschappen in een zogenaamd ‘biopsychosociaal depressiemodel’ 14,15. Er bestaat bij elke depressieve patiënt een zekere kwetsbaarheid voor depressie. Deze kwetsbaarheid is ontstaan uit het samengaan van een biogenetische aanleg en belangrijke levensgebeurtenissen 16. De kwetsbare persoon kan lange periodes of zelfs zijn volledige leven voldoende overeind blijven en nooit een depressie vertonen. Het individu zou dit te danken hebben aan beschermende factoren 17. Potentieel uitlokkende stressoren testen de weerbaarheid van de persoon en kunnen als risicofactoren voor een depressie worden beschouwd 18,19. Als aanzet tot de depressieve episode ontstaat op een bepaald ogenblik meestal een negatieve spiraal die de depressie installeert 20. Hier spelen zowel negatieve denkprocessen als het verlies van plezier in vroeger plezierige levensaspecten een versterkende rol. Ook interpersoonlijke gebeurtenissen, zoals het wegvallen van steunfiguren en de reactie van de buitenwereld, zouden de negativiteit van deze spiraal versnellen. Motivatie voor deze richtlijn

Huisartsen spelen de facto een centrale rol in een kwaliteitsvolle depressiebegeleiding; meer dan 80% van de behandelde depressies wordt zelfstandig door de huisarts gediag-

V O L W A S S E N E N

Biopsychosociaal depressiemodel Het ‘biopsychosociaal depressiemodel’ typeert een uitgesproken depressie bij een individu met de term ‘ontspoorde kwetsbaarheid’. Een depressieve stemmingsstoornis wijst allereerst op een reeds lang bestaande kwetsbaarheid voor depressie. Dat deze op een bepaald moment tot uiting komt, wordt gezien als het uiteindelijke gevolg van een negatieve spiraal, in gang gezet door uitlokkende factoren die niet meer in balans worden gehouden door de positief beschermende factoren die in iedere persoon in meer of mindere mate aanwezig zijn. Al deze factoren situeren zich op het biologische, psychologische en sociale vlak. Onderhoudende factoren kunnen de toestand bestendigen.

nosticeerd en behandeld. Deze vaststelling maakt een specifieke aanbeveling voor de bijdrage van huisartsen in de depressiebehandeling zeker zinvol 21. Met deze aanbeveling willen de auteurs een breed depressiemodel omschrijven, aangepast aan de brede benadering van de huisarts. Specifiek hierbij is de aandacht voor het eigen diagnostisch proces dat de huisarts kan volgen. Verder wordt, gezien de overdreven aandacht voor medicamenteuze interventies, in deze aanbeveling een specifiek stappenplan in de niet-medicamenteuze benadering voor de huisarts onderbouwd. Ten slotte wordt de keuze verantwoord van een beperkt arsenaal antidepressiva in de huisartsenpraktijk. Meerdere studies tonen aan dat binnen bepaalde condities goede richtlijnen kunnen helpen om depressies effectief in de eerste lijn op te vangen 22. Dit verwijst zowel naar het opnemen van de depressiebegeleiding zelf, al of niet met ondersteuning, als naar het overnemen van een deel nazorg en opvolging na doorverwijzing. Aanpak van een depressie-episode

Bij de aanpak van een depressie-episode volgen we de tijdslijn van de huisarts: • Eerst is er het proces van de diagnosestelling. • De diagnosestelling leidt tot een probleeminschatting die de basis vormt voor het zorgplan. • Dit zorgplan kan gebaseerd zijn op een medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak. • Eens opgestart, moet een opvolging worden opgesteld tot de episode formeel wordt afgesloten. • Dan start een min of meer expliciete nazorg, want recidieven zijn frequent. Dit kan leiden tot een status van chronische depressie of van dysthymie.


285


B I J

De huisarts volgt een diagnostisch proces in vier fasen 23.

Het systematisch screenen bij álle patiënten met meer uitgebreide en op depressie gestandaardiseerde vragensets is in het algemeen 29 en zeker in de huisartsenpraktijk niet nuttig 30.

Wees alert voor een mogelijke depressie

Sluit andere mogelijke verklaringen uit

Binnen de brede waaier van dagelijkse klachten, dikwijls heel vaag en onduidelijk geformuleerd, moet de huisarts op één of ander manier alert worden voor het feit ‘dat het hier weleens over een depressie zou kunnen gaan’. Dit ‘alertheidsproces’ is moeilijk standaardiseerbaar en is sterk individueel. De huisarts doet er soms een hele tijd over. Het wordt omschreven als eerder ‘invoelend’ (‘dit klachtenpatroon heeft toch een aantal depressiekenmerken’) en ‘normaliserend’ (‘dit is voor deze patiënt of voor deze omstandigheden niet meer normaal te noemen’) 24. De huisarts dient vooral alert te zijn bij (niet-limitatieve lijst): • vage, eerder fysische klachten als slaapproblemen, moeheid, nausea, gebrek aan eetlust, vermagering, draaiduizeligheid, (lagerug)pijnen en andere symptomen die nog allerlei diagnostische richtingen uit kunnen 25; • een steeds wisselende presentatie van de klachten in te frequente bezoeken; • isolerend gedrag met abnormale inactiviteit, teruggetrokkenheid of vermijdingskenmerken, vooral bij oudere geïsoleerde patiënten; • ingrijpende levensgebeurtenissen zoals belangrijke verliessituaties of ontgoochelingen als echtscheiding, verlies van partner of kind, verlies van werk; • ernstige somatische aandoeningen zoals een acuut myocardinfarct, een kwaadaardige aandoening, CVA of andere pathologieën bij de patiënt zelf of zijn partner die moeilijk te verwerken zijn omwille van hun ernst of verlies aan perspectief in het leven; • voorgeschiedenis van depressie, vooral als ook lichamelijk onverklaarde klachten, comorbiditeit met angststoornissen, middelenmisbruik of chronische pijn aanwezig zijn.

Overloop de vier volgende vragensets om andere verklaringen voor de klachten uit te sluiten 31:

De diagnostiek van de huisarts

Stel twee, soms drie gerichte vragen om het vermoeden te versterken 26,27 Vraag 1 Ben je de voorbije twee weken frequent gehinderd door depressieve gevoelens of hopeloosheid? Vraag 2 Ben je de voorbije twee weken frequent gehinderd door weinig interesse of plezier in de dingen die je deed?

Neem niet zomaar aan dat de patiënt hiervoor ook hulp vraagt. Bij twijfel kan het aangewezen zijn uitdrukkelijk een derde gerichte vraag te stellen, namelijk of de patiënt hiervoor hulp zou wensen 28.

286



Vraag 1 Zijn er ernstige en/of levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen?

Hierbij moet worden gedacht aan: • bipolaire stoornissen: heeft de patiënt ooit een manische of hypomane periode doorgemaakt of komt dit voor in de familie? • psychose: zijn er aanwijzingen van hallucinaties of wanen 32? • suïciderisico: is er ernstig gevaar voor suïcide? (over het inschatten van dit risico, zie ook blz. 288) Wordt op deze vragen met ‘ja’ geantwoord, dan moet een dringende verwijzing naar een gespecialiseerde opvang worden overwogen (psychiater, crisisopvang, psychiatrische afdeling van algemeen ziekenhuis). Vraag 2 Zijn er andere, behandelbare onderliggende problemen die zich met depressieve klachten kunnen aandienen?

Hierbij wordt aan somatische aandoeningen gedacht: • hypothyreoïdie; • ziekte van Parkinson; • ongewenste medicamenteuze effecten: niet-selectieve bètablokkers met centrale werking (bv. propanolol), benzodiazepines en andere onderdrukkers van het centraal zenuwstelsel en centraal werkende antihypertensiva (bv. methyldopa); • drugsmisbruik: alcohol, cannabis, amfetamines, opioiden. Verken deze somatische aandoeningen en behandel zoveel mogelijk oorzakelijk. Vraag 3 Zijn er behandelbare problemen die met depressieve klachten of depressie gepaard gaan, maar eerder een eigen aangepaste therapeutische benadering nodig hebben? •

Rouw 33 bij het overlijden van een belangrijke persoon, al of niet onverwacht, of andere vormen van verlies in de relatiekring of de werksituatie kunnen depressieve gevoelens teweegbrengen. Wanneer ze niet meer als normaal worden ingeschat, moet men alert zijn op een depressie.


B I J

Overspanning kan gepaard gaan met een zekere graad van depressieve gevoelens. Overspanning is het klinisch beeld van spanningsklachten zoals moeheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid die samenhangen met een overbelastende situatie en die tijdelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren tot gevolg hebben 34. • De verschillende angststoornissen gaan soms met een zekere vorm van depressieve stemming gepaard. Behandel de angst. Als depressie een belangrijk deel van het ziektebeeld uitmaakt, behandel dan als depressie. • Persoonlijkheidsstoornissen kunnen een depressie veroorzaken, maar ze kunnen anderzijds ook de behandeling en prognose van een depressie beïnvloeden. • Beginnende dementie kan zich door het beseffen van het verlies, door de concentratiestoornissen en/of het vermijdingsgedrag als een depressie presenteren of gepaard gaan met depressieve gevoelens 35. •

Vraag 4 Zijn er uitlokkende factoren of gekende risicofactoren die het vermoeden van een depressie kunnen versterken?

Bij twijfel aan de diagnostiek van een depressie kunnen deze wezenlijke onderdelen van het biopsychosociaal basisconcept helpen om tot een diagnose te komen:


gekende kwetsbaarheid op basis van het familiaal voorkomen van depressies, gekende moeilijkheden in de familiale en sociale omgeving tijdens de kinderjaren, vooral geweld, mishandeling of seksueel misbruik of episodes van belangrijk verlies met zelfwaardeverlies als gevolg; • gekende moeilijkheden in de omgang met stress in het verleden; • elementen van beperkte weerbaarheid zoals een zwakke fysieke toestand wegens chronische ziekte of beperking, ongunstige sociaal-economische factoren of problemen met psychologische draagkracht, zingeving en positieve levensdoelstellingen. •

Stel de diagnose depressie

Bij een aantal patiënten zal voor de huisarts de diagnose van een depressieve stoornis dankzij het differentieel diagnostisch proces nu duidelijk zijn. Hiermee is de diagnose ‘depressie’ formeel gesteld. Bij onzekerheid loopt men de volgende symptomenlijst af, zoals dit gebruikelijk is in de psychiatrische diagnostiek die stoelt op de DSM-IV-R (zie tabel) 36. Hou er rekening mee dat specifiek bij bejaarden de symptomatologie minder uitgesproken kan zijn en dat alle bejaarden een zekere verlieservaring vertonen 37.

Tabel: Klachten en geassocieerde vragen die kenmerkend zijn voor een depressieve stoornis volgens DSM-IV-R. Symptomen

Voorgestelde vragen

DSM-IV-R Diagnostische criteria

Depressieve stemming

Hoe was je globale stemming de laatste tijd? Hoe dikwijls was het slecht? Hoelang duurde dit?

Depressieve stemming het grootste deel van de dag bijna elke dag de laatste twee weken.

Anhedonie

Verlies je interesse in je gewone activiteit? Heb je nog plezier in dingen die je gewoonlijk plezier gaven?

Duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten het grootste deel van de dag bijna elke dag.

Slaapproblemen

Hoe is je slaapkwaliteit? Hoe is deze in vergelijking met je gewone slaappatroon?

Slapeloosheid of slaperigheid gedurende bijna elke dag.

Verandering in eetlust of gewichtsverlies

Is je eetlust of je gewicht veranderd?

Bijna dagelijks optredende verstoring van de eetlust of niet bewust gekozen gewichtsverlies of gewichtstoename (≥ 5% van het lichaamsgewicht in een maand tijd).

Verminderde energie

Heb je vermindering van je energie opgemerkt?

Moeheid of energieverlies bijna dagelijks.

Verhoogde of verminderde psychomotorische activiteit

Ben je rusteloos, heb je moeite om stil te zitten? Ben je gemakkelijk geïrriteerd? Ben je trager geworden, alsof je alles vertraagd doet of blijft hangen?

Psychomotorische agitatie of lusteloosheid bijna dagelijks.

Verminderde concentratie

Heb je moeilijkheden om je te concentreren? Neem je moeilijker beslissingen dan vroeger?

Verminderde concentratie, moeilijk nadenken of beslissingen nemen, of besluiteloosheid bijna dagelijks.

Gevoelens van schuld of van waardeloosheid

Voel je je schuldig of verwijt je jezelf bepaalde zaken?

Gevoelens van waardeloosheid of overdreven schuldgevoelens bijna dagelijks.

Bezig zijn met suïcide

Vind je het leven soms niet waard geleefd te worden, zodat je denkt dat je beter dood kan zijn? Soms denken mensen met depressie meer aan doodgaan. Herken je deze gedachten?

Herhaalde gedachten aan de dood of aan zelfmoord.


287


B I J

Probleeminschatting van de depressie

Als de diagnose van depressie gesteld is, wordt de prognose ingeschat. Dit bepaalt in belangrijke mate de intensiteit van het zorgplan. Beoordeel daarom als afsluitend diagnostisch onderdeel zorgvuldig de ernst van de ‘ontspoorde kwetsbaarheid’. De ernst van de symptomen, inclusief de impact op het functioneren, de ervaren lijdenslast en het suïcidegevaar, vertellen iets over de ernst van de ontsporing. De weerbaarheid wordt bepaald door de draagkracht op somatisch vlak (lichamelijke conditie), op psychologisch vlak (defaitistisch, gekwetst, onbegrijpend, hulpeloos) en op relationeel niveau (krijgt al dan geen ondersteuning van familie en andere netwerken). Deze weerbaarheid is belangrijk voor de kans op herstel van de negatieve depressiespiraal. Uitlokkende en beschermende factoren bepalen niet alleen de prognose mee, ze zullen ook belangrijk zijn bij het opmaken van de therapeutische interventie. Het zorgplan wordt op basis van deze elementen opgesteld. Schat de ernst van de depressie in

Hou er rekening mee dat deze inschatting altijd een momentopname is die kan veranderen! • Geef aandacht aan het aantal depressiegerelateerde symptomen. Dit leert iets over de lichamelijke en psychische functies die in de spiraal van verstoring betrokken zijn 38. • Geef aandacht aan de intensiteit van elk van deze symptomen. Let op: dit is subjectief, zowel van de kant van de arts als van de patiënt. Sommige patiënten benadrukken de klachten, anderen minimaliseren ze. • Ga de impact na op het dagelijkse leven. Klassiek worden vijf vitale functiegebieden geëvalueerd. Het dagelijkse leven is ‘sterk aangetast’ bij verlies van interesse in bijna alle activiteiten, met onvermogen om nog te reageren op plezierige prikkels, een uitgesproken omkering van het dagritme, met de zwaarste desinteresse ’s morgens en wat opklaring ’s avonds, slapeloosheid met vroegtijdig ontwaken, meer dan twee uur vroeger dan gewoonlijk, psychomotorische vertraging of gejaagdheid en gewichtsverlies van meer dan 5% van het lichaamsgewicht in één maand. Schat het suïciderisico in 39

Omdat patiënten het praten over suïcide frequent vermijden, is een gevoeligheid voor suïcidesignalen (‘suïcide awareness’) én een actieve evaluatie van het suïciderisico

288



door de huisarts steeds noodzakelijk 40. Ook tijdens de verdere opvolging moet dit regelmatig worden herhaald. Hou er rekening mee dat suïcidale ideatie ook kan optreden, als in de eerste fase van de behandeling de medicamenteuze aanpak aanslaat en de patiënt terug actiever wordt. Wees bijzonder alert voor suïcide-ideatie bij een bejaarde patiënt met depressie, gezien epidemiologisch het hoogste aantal gelukte suïcides zich in de populatie boven de zeventig jaar bevindt. Stel de volgende vragen om het suïciderisico in te schatten: Voel je je vaak hopeloos? Denk je tijdens die sombere momenten weleens dat het leven niet meer de moeite waard is of dat het leven voor jou niet meer hoeft, of dat je liever dood wilt zijn? 41

Bij bevestiging, exploreer verder in welke mate er een actieve doodswens is: Denk je er weleens aan om zelf een einde te maken aan je leven? • Antwoordt de patiënt bevestigend, exploreer dan in welke mate er concrete plannen bestaan: Speelt in je hoofd hoe, waar, wanneer? • Vraag bij concrete plannen de beschikbaarheid na van de middelen. • Ga na of er sprake is van een eerdere suïcidepoging 42. • Wees extra oplettend als er een zekere rust is waarmee de patiënt hierover spreekt of wanneer afscheidsbrieven al geschreven of afscheidsrituelen al gepland zijn. Dan wacht de suïcide alleen nog op de realisatie. • Vraag ook naar de frequentie van de suïcidale gedachten. Neemt dit obsessieve vormen aan of is het slechts af en toe? • Vraag of er recent een ernstig verlies was? • Is de patiënt alleenstaand of juist goed relationeel omkaderd? • Is er sprake van ernstige pijn of een recent gediagnosticeerde levensbedreigende ziekte? • Wees bij reeds eerder problematisch gebruik van alcohol of drugs alert: recidief van alcoholmisbruik kan bewerken dat remmende factoren wegvallen. Bevragen is nuttig, want hopeloosheid is de belangrijkste voorspeller van zelfmoord. •

Schat de weerbaarheid in

Vraag hoe de patiënt eerdere momenten van stress en belasting heeft aangepakt: Hoe ging je vroeger met dit soort problemen om, hoe lukte het op die momenten om overeind te blijven? • Overdenk wat je zelf over de patiënt weet over zijn omgaan met de moeilijke momenten in het verleden. •


B I J

Tracht op die manier zicht te krijgen op het probleemoplossende vermogen van de patiënt zelf: Hoe mag ik de sterke en de zwakke kanten van deze persoon inschatten? • Ga na of de persoon in een steunend of een negatief inwerkend netwerk zit, want dit heeft invloed op de herstelkansen. •

Kader alles in de context van de totale persoon

Schat de uitlokkende factoren in. Ze vertellen iets over de stressgevoeligheid en -tolerantie van de patiënt. Luister goed hoe de patiënt deze beleeft. • Ga na of de persoon in het verleden de cognitieve en interpersoonlijke vaardigheden had om moeilijke momenten en negatieve ervaringen te verwerken. • Kijk naar de comorbiditeit. Belangrijke invaliderende pathologie speelt een grote rol in het herstelproces, evenals de globale fragiliteit van bijvoorbeeld de bejaarde, waar bij ontreddering op één gebied een ontreddering op zeer vele kwetsbare gebieden kan ontstaan. •


MATIGE (MILDE TOT MATIGE MAJEURE) DEPRESSIE

Ernstgradatie: de symptomen zijn verspreid over vijf tot zeven symptoomgebieden of minder met een grotere intensiteit en impact, zonder dat dit echt tot een verlies van vitale functies leidt. • Weerbaarheidsschatting: de patiënt vertoonde voorafgaand aan de depressieve episode een periode van verlaagde weerbaarheid of emotionele kwetsbaarheid of is slechter ingebed in een familiaal of sociaal netwerk. • Contextschatting: soms zijn er herkenbare uitlokkende oorzaken, maar soms ook niet. Soms worden ze wel aangewezen, maar zijn ze disproportioneel. •

Aanbeveling 46,47 De huisarts stelt als eerste keus een niet-medicamenteuze begeleiding voor. Hij kan dit in eigen beheer doen onder de vorm van het concretiseren van de klacht, psycho-educatie en activering of hij verwijst de patiënt voor gespecialiseerde psychotherapie. Start bij matige depressie toch medicatie op als de patiënt:

Stel nu het zorgen therapieplan op Stel een therapieplan en intensiteit van zorg voor, op basis van de inschatting van de ernst, het suïciderisico, de weerbaarheid en de context.

We onderscheiden drie gradaties van een depressie op basis van ernst, weerbaarheid en context 43.

•

de niet-medicamenteuze aanpak weigert,

•

uitdrukkelijk medicatie verlangt,

•

een voorgeschiedenis heeft van een ernstige depressie.

ERNSTIGE (ERNSTIG MAJEURE) DEPRESSIE

Ernstgradatie: een ernstige majeure depressie met acht tot negen symptomen van de DSM-IV-lijst, waarvan ten minste de depressieve stemming en/of anhedonie, of minder symptomen maar met een grote intensiteit en impact. Zeker als uitgesproken vitale tekenen vast te stellen zijn of een uitgesproken suïciderisico aanwezig is. • Weerbaarheidsschatting: de kwetsbaarheid van de patiënt is groot en/of de sociale ondersteuning is klein of zelfs negatief. • Contextschatting: een belast verleden, bijkomende invaliderende pathologie of globale fragiliteit. •

LICHTE (MINEURE, SUBLIMINALE, SUBTRESHOLD) DEPRESSIE

44

Ernstgradatie: mineure depressie, met een eerder lichte stemmingsstoornis of anhedonie, met klachten die zich op twee tot vier DSM-IV-symptoomgebieden uitspreiden, terwijl de patiënt globaal gezien nog goed blijft functioneren. • Weerbaarheidsschatting: in het verleden vertoonde de patiënt een zekere weerbaarheid en/of hij zit redelijk goed ingebed in een ondersteunend netwerk. • Contextschatting: de patiënt functioneert in de verschillende sociale systemen nog behoorlijk en de stoornis wordt in de eerste plaats gezien als een tijdelijke reactie op verstorende factoren. Heel dikwijls zullen herkenbare uitlokkende factoren bestaan. •

Aanbeveling De huisarts zal antidepressiva voorstellen én stelt in eerste instantie een verwijzing voor naar gespecialiseerde psychotherapie 48. De voorkeur gaat naar cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke thera-

Aanbeveling 45

pie 49. Het overleg tussen de patiënt en arts is hierin richtinggevend 50.

De huisarts blijft waakzaam en ondersteunt vooral de eigen weerbaarheid van de patiënt in een afwachtende ‘watchfull waiting’- positie. Zo nodig worden elementen uit de niet-medicamenteuze aanpak (concretiseren van de klacht, psycho-educatie en activering) toegevoegd.

De prognosebepaling is dus geen optelsom van parameters of een cumulatieve feitenverzameling. Het blijft een inschatting door de clinicus op het einde van een diagnostisch proces, die op elk later moment bijsturing kan


289


B I J

vereisen. De prognose-inschatting leidt tot een aanbevolen aanpak. Deze houdt rekening met de verwachtingen en de bereidheid van de patiënt en zijn omgeving. De aanpak is conditioneel en wordt op het behalen van de vooropgestelde doelstellingen geëvalueerd. Bijsturing kan op elk moment nodig zijn naargelang de veranderde ernstinschatting van de depressie, de wisselende aan- of afwezigheid van hulpbronnen en steunende omkadering van de patiënt, de eigen mogelijkheden van de huisarts om depressie te hanteren, de mate en duur van de lijdensdruk, het disfunctioneren van de patiënt, nieuwe signalen voor het suïciderisico en de positieve respons op de ingestelde behandeling. De inschatting door de huisarts en het aanbevolen beleid worden met de patiënt besproken en afgestemd op zijn verwachtingen. Deze verwachtingen moeten expliciet bevraagd worden. Hoe ziet de patiënt eventuele medicatie en niet-medicamenteuze interventies? Verkiest de patiënt door de huisarts behandeld te worden of door andere hulpverleners? Wat verwacht hij precies van deze interventies? De verwachtingen van patiënten zijn ook niet statisch, maar evolueren mee in het proces van diagnose en behandeling dat de huisarts en patiënt doorlopen. Overleg vraagt om een goed geïnformeerde patiënt. Bij depressie kan het moeilijk nemen van beslissingen een van de symptomen zijn. Bij majeure depressie met erg veel lijdenslast, gebrekkige contextuele steun en ernstige verstoring van het functioneren is een meer sturende opstelling door de huisarts soms meer aangewezen. Niet-medicamenteuze begeleiding door de huisarts: een vijfstappenplan

De algemene communicatieve vaardigheden, die een huisarts verondersteld wordt te beheersen, zijn in de nietmedicamenteuze behandeling van depressie een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde om te komen tot een effectieve, niet-medicamenteuze behandeling. Depressiebegeleiding is in die zin een speciale vorm van de psychosociale begeleiding, gefundeerd op de basisprincipes van een goede gespreksvoering. Uit de literatuur blijkt dat de effectiviteit van de diagnostische identificatie, de zorginschatting en begeleiding door huisartsen beïnvloed worden door: • de mate waarin de arts vragen durft te stellen naar affecten en gevoelens 51; • de communicatieve vaardigheden van de arts 52; • de attitude van de arts ten opzichte van depressie 53; • persoonlijke kenmerken van de arts 54;

290



opvattingen van de patiënt 55; • actieve opvolgingstrategieën na diagnose van therapie en aanpassing van de medicatie 56. •

Drie stappen zijn essentieel voor elke huisarts 57,58 STAP 1: MAAK DE KLACHT EN DE IMPACT ERVAN OP HET FUNCTIONEREN VAN DE PATIËNT CONCREET 59

Exploreer systematisch de uitlokkende en onderhoudende factoren die voor het kaderen van de depressie nuttig zijn: recente veranderingen in het leven van de patiënt en acute of chronische bronnen van stress. • Exploreer de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen ten aanzien van de consultatie en de behandeling (ICE) 60,61. • Maak de klacht en het omgaan met de klacht concreet: Kunnen we samen eens een moment overlopen dat je je heel erg slecht voelde 62? • Geef de patiënt de ruimte te reageren op zijn stemmingsklachten en relevante thema’s 63 uit zijn leven. Als er duidelijk aanwijzingen zijn voor traumatische ervaringen in het verleden, zal de arts deze, in overleg met de patiënt, bewaren voor bespreking 64 wanneer de patiënt terug beter functioneert in het dagelijkse leven en de lijdenslast van de symptomen is afgenomen. •

STAP 2: PSYCHO-EDUCATIE: DE DEPRESSIE BENOEMEN EN HERKADEREN

Benoem de problematiek als ‘depressie’. Als de patiënt hierbij vragen of weerstand heeft, luister dan welke bezwaren hij heeft tegen de diagnose en geef daar voorrang aan. • Geef adequate informatie over de aandoening ‘depressieve stoornis’ en een geschikte verklaring over het interne mechanisme van wat ‘wij medisch als depressie benoemen’ 65. Hierbij komen de symptomatologie van de depressie, de duur, het verloop en de impact aan bod. Geef informatie over de interactie tussen geest en lichaam. Hou rekening met de gedachten van de patiënt over depressie en corrigeer zo nodig. Verstrek de informatie in een sfeer van overleg en toets regelmatig aan de visie van de patiënt. • Patiënten zoeken vaak een reden waarom zij ziek worden. Het biopsychosociale depressiemodel kan een plaats geven aan de verschillende elementen die in het ontstaan of het onderhouden van de huidige depressieve episode een rol hebben gespeeld. Overloop samen de invloed van biopsychosociale kwetsbaarheid (stressoren en onderhoudende factoren) met daarnaast aandacht voor de draagkracht 66,67. • Geef informatie over de therapeutische mogelijkheden (niet-medicamenteus en medicamenteus 68) en de rationale ervan 69. •


B I J

Geef snel een vervolgafspraak en zeg dat regelmatige opvolging nodig is bij matige of ernstige depressie. Vermeld bij lichte depressies de alarmsignalen waarbij de patiënt het best terug contact opneemt met de arts, zeker als er in de voorgeschiedenis reeds sprake was van een depressie. Als de patiënt dit wenst, kan de arts een aantal boeken of websites adviseren waar meer informatie over depressie is terug te vinden 70. • Informeer en ondersteun de partner van de depressieve patiënt, indien geïndiceerd. •


steld. Overleg dan met de patiënt de volgende punten: • duiden van de negatieve gedachten die een uitlokkend of onderhoudend effect hebben op het verloop van de depressie; • exploreren van depressief makende gedachten en denkstijlen; • nagaan of de patiënt de omgeving, zichzelf of de toekomst anders kan bekijken. De arts stuurt hierin bij en haalt de positieve elementen naar voor. STAP 5: INWERKEN OP DE ONDERLIGGENDE PROBLEEMASPECTEN 78

STAP 3: ACTIVEREN VAN DE PATIËNT

Activeer de patiënt via beweging, sport 71 of het terug opnemen van dingen die vroeger aangenaam, nuttig of waardevol waren en/of een gevoel van competentie gaven 72. De therapietrouw van de patiënt hangt samen met het uitleggen hoe deze activiteiten een gunstig effect hebben op het verloop van een depressie en met het regelmatig opvolgen van de vorderingen hierin. Kies communicatief voor het overlegmodel 73. Formuleer kleine haalbare stappen in activiteit. Gebruik objectiverende technieken zoals het aanleggen van een dagboek of het maken van een schriftelijk verslag. Wacht bij sterke apathie en totaal gebrek aan energie en/of een psychotische depressie tot de medicatie aanslaat en beperk in dat geval tot ondersteunende gesprekken. Overleg verder met de patiënt: • de wenselijkheid al dan niet aan het werk blijven, • de mogelijkheid inactiviteit op te vullen en een concreet dagen weekschema op te stellen, • de maatregelen om voldoende slaap en een normaal slaappatroon te bevorderen 74. Nog twee stappen voor de huisarts die iets verder wil gaan

Huisartsen die voldoende ervaring opdeden of die zich specifiek in de psychotherapie bekwaamd hebben, kunnen nog twee stappen verder gaan of hiervoor verwijzen naar een psychotherapeut 75,76. STAP 4: INWERKEN OP DE COGNITIES VAN DE PATIËNT 77

Het biopsychosociaal depressiemodel wijst op het belang en de negatieve rol die bepaalde opvattingen en denkstijlen (zoals zwart-witdenken) kunnen spelen in het ontstaan en/of het onderhouden van de depressieve stemming. De ervaren huisarts bespreekt met de patiënt dat de depressie een invloed heeft op het denken, waardoor de depressie onderhouden wordt.Training in anders leren denken kan als een optie voor therapie worden voorge-

Bespreek – bij voldoende ervaring – ook actief wat er fundamenteel moeilijk loopt in het leven van de patiënt en hoe hij dit kan oplossen of daarin een modus vivendi kan leren vinden. Dit draagt bij tot het herstel. Geef bij dit alles zeker positieve aandacht aan de sterke kanten van het functioneren en hoe de patiënt die nog kan versterken 79. • Leg de focus van de interventie op de betekenis van de depressie zelf in het leven van deze patiënt: Leert deze depressie jou iets over je manier van leven? • Leg de focus van de interventie op de uitlokkende factoren en hoe deze anders kunnen worden geïnterpreteerd: Als deze situatie of reactie zo sterk op jou weegt, kunnen we ons daarop dan richten om dit eventueel anders te bekijken en daarmee anders te leren omgaan? • De huisarts met een goede systeemgerichte bagage kan ook hierin technieken verwerven die nuttig zijn voor de behandeling van depressie op het bredere supportsysteem van de omgeving, het thuisfront, de werksituatie, de vrienden. De medicamenteuze therapie van depressie door de huisarts

Door de toenemende evidentie van publicatiebias is het moeilijk in de eerste lijn een juiste inschatting te maken van wat het te verwachten effect is van antidepressieve medicatie in het algemeen en van SSRI’s in het bijzonder. Uit alle recente publicaties blijkt dat het tot nu toe toegeschreven effect van deze medicatie overschat is én dat het grootste effect van antidepressiva te verwachten valt in de groep van patiënten met een ernstige depressie. Plaatsbepaling van de antidepressiva

Enkel bij een ernstige depressie wordt in de eerste lijn antidepressieve medicatie als eerstekeuzebehandeling aanbevolen 46. Start een antidepressivum reeds in het eerste consult op bij een ernstige majeure depressie mét suïcidaliteit.


291


B I J

Bij een lichte of matige depressie is antidepressieve medicatie niet de eerste keuze in de eerste lijn 80. Gezien de mogelijk ernstige ongewenste effecten van alle klassen van antidepressiva zal de start van een antidepressivum een weloverwogen beslissing zijn. Hierbij wordt rekening gehouden met de ernst van de depressie én met de patiëntenkenmerken én met het profiel van ongewenste effecten van het gekozen product én met de wens van de patiënt 81. Bij het opstarten van een antidepressivum bevelen we aan om tevens een gespecialiseerde niet-medicamenteuze aanpak onder vorm van cognitieve gedragstherapie toe te voegen 82. Bij een ernstige majeure depressie bestaat de behandeling uit zowel pillen als praten. Het is een uitdaging voor de huisarts om de patiënt ervan te overtuigen dat deze gecombineerde aanpak uit twee gelijkwaardige interventies bestaat en het slagen ervan niet alleen afhangt van de therapietrouw ten opzichte van de antidepressieve medicatie. Eerste keuze: TCA of SSRI?

Zowel een klassiek tricyclisch antidepressivum (TCA) als een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) zijn verdedigbare eerstekeuzemedicijnen in de eerste lijn 83-85. Tussen beide groepen van medicatie is er geen verschil in effect aangetoond bij ambulante patiënten. Ook tussen de verschillende TCA’s en SSRI’s onderling zijn er in de huisartsenpopulatie geen verschillen in effectiviteit aangetoond 86,87. Eenmaal is beslist om een antidepressivum voor te schrijven, wordt bij elke individuele patiënt gekeken naar het risico op ongewenste effecten van het gekozen antidepressivum en het gevaar voor interacties met andere medicijnen. We geven er de voorkeur aan om als huisarts met een beperkt aantal middelen ervaring op te doen en te onderhouden. KEUZE VAN DE KLASSE

Aan de hand van vijf criteria maakt de huisarts een keuze tussen beide klassen medicatie: Ongewenste effecten 88-90

De ongewenste effecten in beide klassen antidepressiva verschillen niet zozeer in ernst, maar wel in aard. Schrijf een SSRI voor indien de volgende ongewenste effecten van TCA’s een risico zouden zijn: • als anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, wazig zien, urineretentie, transpireren ongewenst zijn;

292



bij bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom; • als cardiale bijwerkingen zoals aritmie en orthostatische hypotensie (met duizeligheid) gevreesd worden; • na een recent myocardinfarct, bij hartfalen of bij hartritmestoornissen vormen TCA’s een absolute contra-indicatie. Schrijf een TCA voor indien de volgende ongewenste effecten van SSRI’s een risico zouden zijn: • gastro-intestinale ongewenste effecten zoals misselijkheid, anorexie en diarree; • centraal nerveuze ongewenste effecten zoals duizeligheid, agitatie, slapeloosheid en tremor; • moeheid; • extrapyramidale symptomen (worden vooral bij paroxetine gezien); • verhoogd risico op hoog gastro-intestinale bloeding 91; • elektrolytenstoornissen onder de vorm van hyponatriëmie (vooral bij bejaarden) 92. Seksuele ongewenste effecten worden bij beide klassen van antidepressiva gezien en moeten expliciet worden nagevraagd, omdat ze een reden kunnen zijn van vroegtijdig stoppen van de antidepressieve behandeling 93. In een recente review blijkt dat het gebruik van sommige antidepressiva bij een beperkte subgroep van patiënten een verhoogd risico op agressief gedrag geeft 94. Van de meeste ongewenste effecten wordt over het algemeen aangenomen dat ze van voorbijgaande aard zijn (bij voortdurend gebruik ontwikkelen patiënten tolerantie). Sommige ongewenste effecten zijn echter ernstig, persisterend en kunnen aanleiding geven tot vroegtijdige medicatiestop. •

Interacties

Als de patiënt reeds andere serotoninerge medicijnen neemt zoals dextrometorfan of triptanen, zal de huisarts bij voorkeur TCA’s voorschrijven 95. De combinatie van een NSAID met een SSRI doet het risico op ernstige gastro-intestinale bloeding nog toenemen. De combinatie van diuretica en SSRI’s geeft een toegenomen kans op hyponatriëmie. De combinatie van een SSRI met een antipsychoticum geeft een verhoogde kans op extrapiramidale bijwerkingen. Ten slotte geven sommige SSRI’s interactie met andere geneesmiddelen via metabolisatie door hetzelfde cytochroom P450 iso-enzym. Citalopram, escitalopram en sertraline inhiberen deze CYP-iso-enzymen niet noemenswaardig 96. Daarom zal de huisarts bij ouderen voor een SSRI kiezen dat een minimum aan interacties vertoont, namelijk sertraline of citalopram 97.


B I J


De halfwaardetijd van de gekozen medicatie 98

Wanneer wordt beslist om een SSRI voor te schrijven

Fluoxetine heeft, mede door de aanwezigheid van een actieve metaboliet, een zeer lange halfwaardetijd (drie tot vier dagen voor de molecule zelf, zeven tot vijftien dagen voor de actieve metaboliet) en wordt bij ouderen liever vermeden.

Alle SSRI’s zijn in principe gelijkwaardig. De huisarts kiest tussen fluvoxamine (eerder sederend), paroxetine, fluoxetine (activerend), sertraline of citalopram. Gebruik bij voorkeur geen escitalopram omdat dit enantiomeer veel duurder is dan de moedermolecule citalopram en er tot nog toe in de eerste lijn geen bewezen meerwaarde is van dit product ten opzichte van de andere SSRI’s 102. Fluvoxamine zou meer ongewenste effecten hebben dan fluoxetine, sertraline en paroxetine 103. Gebruik bij voorkeur bij ouderen citalopram en sertraline wegens hun minimale kans op interactie met andere medicijnen. Gebruik in deze leeftijdsgroep liever geen fluoxetine wegens de zeer lange halfwaardetijd van dit product en zijn actieve metaboliet. De dosering van fluoxetine is 20 mg ‘s ochtends, van fluvoxamine 100 mg ’s avonds, van paroxetine 20 mg ’s ochtends, van sertraline 50 mg ’s ochtends of ’s avonds en van citalopram 20 mg ’s ochtends. Start meteen met deze dosering; een stapsgewijze opbouw is meestal niet nodig. Bij de oudere patiënt zal men met een verlaagde dosis (bijvoorbeeld de helft van de gebruikelijke dosis) starten en deze tot de normale dagdosis ophogen.

De toxiciteit van het gekozen product en het gevaar voor suïcide 99

Op zich zijn de TCA’s in overdosis toxischer dan de SSRI’s en is er dus meer kans op een gelukte suïcide bij overdosering met TCA’s dan met SSRI’s. Bij ernstige majeure depressie met actieve suïcidaliteit wordt daarom bij consensus een SSRI verkozen boven een TCA. Zowel TCA’s als SSRI’s kunnen bij volwassenen suïcidale gedachten of suïcide doen toenemen of induceren gedurende de eerste fase van de behandeling. De huisarts zal bij het begin van een behandeling met antidepressiva zijn patiënt van nabij (minstens wekelijks) opvolgen om tijdig het gevaar voor suïcide te herkennen. De kostprijs

TCA’s zijn goedkoper dan SSRI’s. DE KEUZE VAN HET ANTIDEPRESSIVUM EN HET PRAKTISCHE GEBRUIK Wanneer wordt beslist om een TCA voor te schrijven

Uitleg aan de patiënt

De voorkeur gaat uit naar amitriptyline (sederend), imipramine (neutraal) of nortriptyline (activerend) omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan. De aard van de depressie (bijvoorbeeld ernstige depressie met slapeloosheid of agitatie) bepaalt de productkeuze (amitriptyline in dit voorbeeld) 100. Clomipramine is eerste keus als de depressie ook gepaard gaat met angst. Bij de oudere patiënt gaat de voorkeur naar nortriptyline omwille van het geringe aantal anticholinerge bijwerkingen van deze molecule. TCA’s worden opgestart in een opbouwende dosis: start bij een (jong)volwassen patiënt bijvoorbeeld met amitriptyline 25 mg voor het slapengaan. Deze dosering wordt opgedreven met 25 mg om de twee tot drie dagen, tot 100 mg voor het slapengaan. De gemiddelde onderhoudsdosering bedraagt 100 mg voor het slapengaan; dergelijke (lage) dosis blijkt ook effectief in de eerste lijn 101. Van een dosis lager dan 75 mg wordt verondersteld dat die niet effectief is bij de (jong)volwassen patiënt. Bij de oudere patiënt wordt gestart met nortriptyline10 tot 25 mg ’s ochtends. Deze dosis kan worden opgedreven met 25 mg daags tot een maximale dagdosis van 50 mg. De onderhoudsdosis bij de oudere patiënt is dus beduidend lager dan bij de (jong)volwassen patiënt en wordt hier wel als effectief verondersteld.

•

Leg aan de patiënt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele ongewenste effecten het beoogde gewenste effect voorafgaan. • Hou rekening met de kleine maar reële mogelijkheid van toename van suïcidale ideaties bij het opstarten van antidepressieve medicatie. • Een aantal ongewenste effecten (zoals sedatie) nemen doorgaans geleidelijk af of de patiënt went eraan 104. Andere ongewenste effecten (zoals droge mond) kunnen persisteren of ernstig zijn met therapiestop als gevolg. • Waarschuw voor het mogelijk negatief effect op het rijvermogen gedurende de eerste maand van inname van het antidepressivum en bij het verhogen van de dosis of het gelijktijdig gebruik van andere psychotrope middelen zoals alcohol. • Breng uw patiënt ten slotte op de hoogte van het risico op dervingsverschijnselen bij het plots stoppen van zijn behandeling met antidepressiva. Depressie met ernstige agitatie, angst of slapeloosheid

Bij een ernstige depressie is het aan te bevelen om de keuze van het antidepressivum aan te passen aan de specifieke aard van de depressie, waardoor er meestal geen nood is aan een benzodiazepine als hulpmedicatie. Als de huisarts


293


B I J


toch in uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld omwille van hevige onrust of angst, opteert om kortdurend (dit is in afwachting van de werkzaamheid van het antidepressivum) een lage dosis lormetazepam (bij ernstige slapeloosheid) of diazepam (bij hevige angst) op te starten, dient dit benzodiazepine na vier weken te worden afgebouwd 105. Andere mogelijke antidepressiva

Antidepressiva bij de oudere patiënt 111-115

De overige niet-tricyclische antidepressiva, namelijk moclobemide, mianserine, maprotiline, reboxetine en mirtazapine en de niet-specifieke serotonineheropnameremmers, venlafaxine en trazodone zijn geen eerstekeuzemedicijnen in de eerste lijn. Ze hebben tot nog toe een onvoldoende meerwaarde bewezen of vertonen een potentieel ernstiger bijwerkingsprofiel 106. Wat de serotonine- en noradrenaline-reuptake-inhibitor (SNRI) duloxetine betreft, beschikken we nog over te weinig gegevens om een gefundeerde uitspraak te doen 107. Hypericum perforatum wordt eveneens niet aangeraden 108.

•

Antidepressiva in de zwangerschap en bij borstvoeding 109,110

Een niet-medicamenteuze aanpak verdient de voorkeur, maar het voortzetten of starten van een behandeling met een antidepressivum kan in sommige gevallen gerechtvaardigd zijn. • Hou rekening met het risico op herval van de depressie bij de beslissing antidepressiva te stoppen bij een vrouw die zwanger is of wenst te worden. • Bij patiënten die reeds een antidepressivum nemen en zwanger worden, wordt het best met de psychiater en verloskundige overlegd in hoeverre het voortzetten van de behandeling geïndiceerd is. • Vraag psychiatrisch advies én advies aan de verloskundige als een zwangere vrouw een ernstige depressie ontwikkelt waarbij een antidepressivum noodzakelijk is. • Voorzie een minimaal effectieve dosis tijdens de zwangerschap wegens het risico op perinatale problemen bij de pasgeborene en de kans op een gestoorde psychomotore ontwikkeling na blootstelling aan psychotrope medicatie. • Verminder de dosis of stop het antidepressivum twee tot vier weken voor de bevalling om na de bevalling opnieuw op te starten. • Neonaten die blootgesteld werden aan psychomotore medicatie tijdens de zwangerschap, moeten na de bevalling enkele dagen van dichtbij opgevolgd worden. • Bij borstvoeding kan een TCA worden gegeven als het kind gezond is en zijn evolutie gevolgd wordt. Imipramine verdient de voorkeur. Van alle SSRI’s geeft paroxetine de •

294

laagste serumconcentraties bij het kind dat borstvoeding krijgt. Waar mogelijk, zal men het antidepressivum in één gift toedienen voor de langste periode van slaap bij het kind. De borstvoeding gaat het best door onmiddellijk voor de toediening van de medicatie en wordt één tot drie uur na toediening vermeden.


Schrijf bij ouderen antidepressiva voor bij een ernstige depressie. • Weeg nauwkeurig de verwachte voor- en nadelen van het antidepressivum af, aangezien er vaak comorbiditeit en polyfarmacie zijn. • Volg het optreden van mogelijke ongewenste effecten nauwkeurig op. • Ontzeg een oudere met een ernstig verlopende depressie geen antidepressivum, omwille van de grotere kans op morbiditeit en mortaliteit van depressies in deze leeftijdscategorie 116. Als een antidepressivum wordt opgestart bij een oudere patiënt, zal steeds een niet-medicamenteuze aanpak worden toegevoegd, zo mogelijk door een multidisciplinair team waarin zowel mantelzorg, thuiszorg (o.a. verpleegkundigen en verzorgenden), kinesist, huisarts en psychiater een plaats hebben 117. VOORKEURPRODUCT BIJ DE OUDERE PATIËNT

Schrijf eerder een SSRI dan een TCA voor 118. Citalopram en sertraline zijn aanvaardbare keuzes wegens hun geringe kans op geneesmiddeleninteracties. Fluoxetine wordt afgeraden wegens zijn zeer lange halfwaardetijd. Fluvoxamine zou meer ongewenste effecten hebben dan fluoxetine, paroxetine en sertraline 119. Bij een patiënt met gastro-intestinaal risico, bijvoorbeeld (bloedend) maagulcus in het verleden, bij de ziekte van Parkinson en bij gelijktijdig gebruik van NSAID’s (acetylsalicylzuur inbegrepen) is nortriptyline het voorkeurproduct 120. OPSTARTEN VAN EEN ANTIDEPRESSIVUM BIJ DE OUDERE PATIËNT

Hanteer voor een SSRI het ‘start low, go slow’-principe: de dosering wordt bij ouderen langzamer opgebouwd dan bij de volwassen niet-bejaarde patiënt. De startdosis van bijvoorbeeld citalopram of sertraline bedraagt de helft van de gebruikelijke dosis en kan langzaam worden verhoogd tot de normale dosis voor (jong)volwassen patiënten, dit is dagelijks één tablet. Geef bij het opstarten van een SSRI specifieke aandacht aan mogelijke interacties met andere medicijnen. Hou


B I J

rekening met het toegenomen risico op hyponatriëmie in deze bevolkingsgroep en de mogelijkheid op gastro-intestinale bloeding. Ook bij het opstarten van TCA’s hanteert men het ‘start low, go slow’-principe. Begin bij nortriptyline met 10 à 25 mg per dag en titreer langzaam op tot een onderhoudsdosis van dagelijks maximaal 50 mg. Opvolgbeleid door de huisarts

De huisarts zal zelf het initiatief nemen om vervolggesprekken met de patiënt vast te leggen. Bij aanvang zijn normaliter wekelijkse gesprekken aan te bevelen; bij een gunstige evolutie kunnen tweewekelijkse tot maandelijkse gesprekken volstaan 121. In het geval van dreigende suïcide en voor zover niet tot een opname werd overgegaan, is een veel striktere opvolging, bijvoorbeeld om de enkele uren tot dagelijks, noodzakelijk. Depressieve episode NIET-MEDICAMENTEUZE AANPAK

Waak erover dat in de opvolging zowel resterende klachten als tekenen van herstel aan bod komen; vraag actief na wat de patiënt gedaan heeft om deze vooruitgang te bekomen. • Zeg de patiënt dat het verloop een traject is van ‘vallen en opstaan’. Zo niet, kan een sombere dag na enkele betere dagen snel gezien worden als herval of als een bewijs dat er geen beterschap mogelijk is, zodat demoralisatie dreigt. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt het gevoel krijgt dat na een verbeterde stemming, een terugval in de stemming tot de normale evolutie behoort. • Maak van de gelegenheid gebruik om – als de negatieve beleving en inschatting geleidelijk afnemen en de patiënt terug ‘normaal’ begint te functioneren – de depressie in een breder kader van betekenis te plaatsen: thema’s uit het vroegere leven en de kwetsbaarheden kunnen nu wel besproken worden. Daarbij moet vooral aandacht gaan naar de manier waarop de patiënt anders met zijn kwetsbaarheid kan leren omgaan. Ook het verder ontwikkelen van de sterke kanten van de patiënt is een aandachtspunt. • Opteer voor een minder intensieve begeleiding als de positieve evolutie aanhoudt 122. • Bij onvoldoende respons op de niet-medicamenteuze aanpak wordt een antidepressivum toegevoegd. •

MEDICAMENTEUZE AANPAK

Nauwgezette follow-up, dit is minimaal wekelijks gedurende de eerste weken van inname van een antidepressi-


vum, is aanbevolen gezien het verhoogd risico op suïcidale ideaties tijdens de eerste fase van behandeling van een ernstige depressie. Evalueer het effect van de medicatie na vier weken (volwassen patiënten) tot zes weken (ouderen). • Bij partiële of onvoldoende respons binnen deze periodes wordt geadviseerd nog eens twee weken (volwassenen) tot zes weken (ouderen) door te behandelen tot er voldoende respons optreedt, op voorwaarde dat de bijwerkingen aanvaardbaar zijn 123,124. Mogelijk dient een herevaluatie van de diagnostiek overwogen te worden en kan de huisarts verwijzen naar een psychiater. Indien na die extra weken nog geen (voldoende) respons is, spreken we van therapieresistente depressie. Het is onduidelijk of het verhogen van de dosis ook aanleiding kan geven tot een verhoogde kans op werkzaamheid van het gestarte antidepressivum. • Bij voldoende respons en geen of aanvaardbare ongewenste effecten (na vier of zes weken bij volwassenen; zes of twaalf weken bij ouderen) wordt de medicatie verder gegeven tot volledige remissie. Na remissie wordt de behandeling nog zes maanden voortgezet voor de behandeling van een eerste episode van een ernstige depressie 125. Bij patiënten met residuele klachten na afloop van de zes maanden, bij patiënten met een voorgeschiedenis van depressie en bij ouderen is een langere periode van behandeling geïndiceerd, bijvoorbeeld negen tot twaalf maanden in plaats van zes maanden. • Bij onaanvaardbare ongewenste effecten wordt de medicatie afgebouwd en in overleg met de patiënt een ander antidepressivum opgestart. Het is dan aan te bevelen een middel uit een andere groep te kiezen 126. • Bij therapieresistente depressie of een acute fase non-responder (vanuit het standpunt van de patiënt) - dit is geen respons op een eerste, voldoende lang en in adequate dosis gegeven antidepressivum - moet de diagnose worden herbekeken en zal de huisarts verwijzen naar de psychiater en/of een ambulant thuiszorgteam inschakelen 127. Afsluiten van de behandeling AFSLUITEN VAN DE NIET-MEDICAMENTEUZE BEGELEIDING 128

Een belangrijk moment is de formele afsluiting tussen huisarts en patiënt van de huidige depressie-episode. Op dat ogenblik is een evaluatie nuttig: wat de patiënt als hulp heeft ervaren en hoe in de toekomst aandacht kan blijven gaan naar eventueel herval, liefst in een vroegtijdig stadium (omgeving kan als medebewaker worden ingeschakeld).


295


B I J

AFSLUITEN VAN DE MEDICAMENTEUZE BEGELEIDING 129

Indien medicatie werd opgestart, zal deze afgebouwd worden vooraleer de niet-medicamenteuze begeleiding wordt gestopt. Na een behandeling van bijvoorbeeld zes (volwassenen) of negen tot twaalf (ouderen) maanden wordt de medicatie over een periode van minimaal vier weken langzaam afgebouwd om onttrekkingsverschijnselen te vermijden 130. Concreet betekent dit dat er bijvoorbeeld per week ongeveer twee dagdosissen minder worden gegeven. Nazorg, hervalpreventie en de overgang naar chronische depressie Nazorg bij depressie

Gezien het risico op recidief van een aantal depressiepatiënten moeten afspraken worden gemaakt over een mogelijk herval. Dit vooraf bespreken heeft als voordeel dat de patiënt een herval niet per definitie als falen ziet. Belangrijke aandachtspunten zijn: • het steeds beducht blijven op alarmerende signalen; • het ‘ontmijnen’ van slechte dagen of momenten als voorspeller van terugval 131; • het promoten van gezondheidsgedrag en het onderhouden hiervan; • in het oog blijven houden hoe de patiënt met voorheen stressuitlokkende factoren omgaat en aandacht geeft aan zijn protectieve factoren; • het aansporen tot het terug oppakken van voorheen zinvolle strategieën in de aanpak van klachten bij tekenen van herval.


twaalf maanden in plaats van de gebruikelijke periode van zes maanden. Na deze langere periode wordt aangeraden medicatie over een periode van minimaal drie maanden af te bouwen. Overleg elke casus apart met de psychiater indien zich een langduriger, bijvoorbeeld jarenlange behandeling aandient 132. NIET-MEDICAMENTEUZE PREVENTIE VAN HERVAL

Hou rekening met de dalende graad van effectiviteit bij relaps van gedragstherapie, competentiebevorderende technieken, psycho-educatieve technieken en meerdere benaderingen in één aanpak, indien gekozen wordt om de patiënt met een recidief te verwijzen. Cognitieve technieken en het verhogen van sociale ondersteuning tonen geen significant meereffect ten opzichte van de andere programma’s ter preventie van herval. Cognitieve therapie zou bovenop antidepressiva wel een duidelijke bijkomend effect hebben, met name als nog residuele symptomen aanwezig zijn 133. Organiseer eventueel een actievere opvolgingsstrategie, waarbij een vergroting van de therapietrouw bij medicatie of aanvullende therapie mag worden verwacht 134. Nieuwe benaderingswijzen worden ontwikkeld, vooral om bij frequente recidieven nog meer geïntensiveerde therapieschemata op te zetten. Sommige, waaronder de mindfulness based cognitive therapy, hebben al een zekere evidentie opgebouwd 135. Als depressie chronisch wordt: chronische depressie en dysthymie

Voor ongeveer de helft van de patiënten zal ooit een tweede depressieve episode volgen, voor nog eens de helft daarvan een derde episode. Voor sommige patiënten wordt het zelfs een steeds recidiverende aandoening, een chronische depressie. Bij een recidief zal de huisarts de diagnostische inschatting en de behandelopties herevalueren. De optie kan zijn om samen met de patiënt het begeleidingsproces opnieuw op te starten. In het kader van de ‘stepped-care’ benadering kan een recidief ook een signaal zijn om voor een intensiever begeleidingsschema te kiezen, met inschakeling van meer of meer gespecialiseerde hulp.

Patiënten kunnen na relatief of gedeeltelijk herstel toch nog langere periodes bepaalde typische depressiesymptomen blijven vertonen. Als dit meer dan twee jaar aansleept, spreken we van een chronische depressie. Dysthymie is een specifiek omschreven lichte vorm van chronisch persisterende depressie, waarbij de depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar aanwezig is 136. De prevalentie van dysthymie neemt toe met de leeftijd 137. Conform de richtlijnen in de NHG-Standaard stellen we voor om ook patiënten met dysthymie in de eerste plaats niet-medicamenteus te behandelen. Bij onvoldoende effect van deze niet-medicamenteuze aanpak kan een proefbehandeling met antidepressiva overwogen worden 138.

Hervalpreventie

Getrapte zorg en samenwerking

Recidivering van de depressie

MEDICAMENTEUZE PREVENTIE VAN HERVAL

Voorkom herval door risicopatiënten na remissie langer met antidepressiva te behandelen, bijvoorbeeld negen à

296


Er zijn aanwijzingen dat samenwerking de kwaliteit van de zorg voor depressieve patiënten verbetert, kostenef-


B I J

fectief is en een gunstig effect heeft in de preventie van herval 139,140. We pleiten voor het gebruik op maat van een brede waaier aan samenwerkingsvormen, waaronder de klassieke verwijzing. In het kader van het opstellen van een zorgplan voor elke depressieve patiënt wordt deze veelheid aan zorg stapsgewijs ingeschakeld op basis van de inschatting van ernst van de depressie, van het suïciderisico, van de weerbaarheid en de context. Ook de voorkeur van de patiënt, de mogelijkheden van de huisarts en de lokale voorzieningen spelen een rol bij de keuze van de invulling van het zorgplan 141. Ondersteun de zelfzorg

Ondersteun bij elke depressie de zelfzorg van de patiënt door bijvoorbeeld gebruik te maken van zelfhulpboeken of door aan te sluiten bij zelfhulpgroepen of andere regionale initiatieven. Schakel mantelzorg in

Schakel bij elke depressie zoveel mogelijk de mantelzorg in om zicht te krijgen op de relaties van de patiënt. Deze relaties kunnen immers een rol spelen bij het ontstaan van de depressie en tijdens het herstelproces. Breng de relevante personen in de omgeving van de patiënt op de hoogte van zijn depressie - indien hij hiermee akkoord gaat - en betrek hen actief in het genezingsproces. Thuiszorg

Vraag advies om de thuiszorg te versterken bij een psychiater, een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGGZ), een vrij gevestigde psycholoog, een Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) of een andere welzijnsorganisatie 142. Advies inwinnen kan om drie redenen 143: • In verband met de diagnostiek: vraag advies aan een psychiater bij vermoeden van comorbiditeit, (angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen) of bij middelenmisbruik. Vraag advies over de diagnose bij therapieresistente depressie of als er onvoldoende respons is op het ingestelde antidepressivum bij een ernstige depressie. Soms zal advies niet voldoende zijn en is verwijzing nodig. • In verband met de medicamenteuze aanpak: vraag advies over de medicatie aan een psychiater bij een therapieresistente depressie, bij een recidiverende depressie, bij een ernstige depressie in de zwangerschap. Ook als zich bij herval een jarenlange medicamenteuze behandeling opdringt, bevelen wij voor elke casus apart een overleg met de psyhiater aan.


•

In verband met de psychosociale omkadering: vraag advies aan het CGGZ, CAW, OCMW, mutualiteit of diensten voor thuiszorg bij sociaal isolement, beperkte financiële draagkracht, werkgelegenheidsproblematiek en dergelijke 144.

Verwijzing

Verwijs naar een psychiater, een psycholoog of GGZ 145: • bij bipolaire stoornissen, psychose of ernstig gevaar voor suïcide wordt steeds verwezen naar een psychiater; • bij ernstige depressie wordt steeds een verwijzing voor gespecialiseerde niet-medicamenteuze hulp onder de vorm van psychotherapie, bij voorkeur CGT of IPT, overwogen en voorgesteld; • bij lichte of matige depressie wordt verwezen voor het verstrekken van gespecialiseerde niet-medicamenteuze hulp onder de vorm van psychotherapie, als de patiënt of huisarts dit verkiest of als de niet-medicamenteuze aanpak in de eerste lijn faalt 146; • bij recidiverende depressie wordt verwezen voor gespecialiseerde niet-medicamenteuze hulp. Andere samenwerkingsvormen

Maak gebruik van andere samenwerkingsvormen die regionaal voorhanden zijn: • multidisciplinair zorgoverleg binnen het Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT): dit overleg kan worden ondersteund door een vast lokaal-regionaal adviesteam (Psychiatrische Zorg aan Huis) met enerzijds hulpverleners vanuit de GGZ (psychiater, psycholoog, maatschappelijk werker, psychiatrisch verpleegkundige) en anderzijds met mensen actief in de reguliere thuiszorg (huisarts, thuisverpleging, gezinshulp); • een eenmalig consult bij de psychiater, bijvoorbeeld voor diagnostisch advies; • een gezamenlijk consult door huisarts en psychiater van de patiënt met ernstige depressie 147. Depressie voorkomen

Het biopsychosociaal depressiemodel gaat ervan uit dat bij kwetsbare personen meerdere soorten uitlokkende factoren een negatieve spiraal in gang kunnen zetten die tot een manifeste depressie leidt. Programma’s, maar ook individuele hulpverleners zoals huisartsen, kunnen door op deze factoren actief in te grijpen, een depressie waarschijnlijk voorkomen 148. Dit kan enerzijds door de weerbaarheid te helpen opbouwen en/of steunende netwer-


297


B I J

ken te helpen instandhouden en anderzijds door mogelijke uitlokkende factoren te helpen relativeren, aanvaarden en er beter mee te leren omgaan. Een aantal globale risicofactoren zijn uit bevolkingsstudies gekend 149. Een eerste – zelfs lichte – depressie moet als een belang-


rijk signaal beschouwd worden. Ze toont aan dat bij deze persoon kwetsbaarheid voor depressie bestaat. Sommigen riskeren later te recidiveren. Het is belangrijk dat actieve stimulering van weerbaarheid en risicoreductie nagestreefd worden.

Om depressie te voorkomen wordt de volgende ‘preventieve’ strategie aanbevolen 150:

Identificeer binnen de eigen praktijk personen met een hoog risico zonder dat er sprake is van depressie (‘selectieve preventie’). Denk hierbij aan: •

levensfaseproblemen (zwangerschap, menopauze),

•

ouderen en chronische zieken,

•

rouw,

•

middelengebruik,

•

slaapproblemen en angst,

•

elk acuut traumatisch gebeuren (ongeval, acute psychische stress, privé of op het werk).

Leer patiënten het verband tussen stresserende situaties en aanslepende klachten te zien en leer hen deze te hanteren.

Neem zelf de therapeutische begeleiding ernstig bij verliessituaties of weerbaarheidsverminderende omstandigheden, ook als er (nog) geen tekenen van depressie zijn. Verwijs indien nodig naar een gepaste hulpverlening. Verminder de potentieel uitlokkende factoren door bijvoorbeeld: •

een adequaat symptoommanagement, bijvoorbeeld bij de aanpak van chronische pijn, de aanpak van slapeloosheid of bij problemen van het climacterium;

•

de afbouw van benzodiazepines en middelengebruik;

•

in samenspraak met de arbeidsgeneeskundige dienst in de werksituatie in te grijpen;

•

een aangepaste ondersteuning bij spanning in het gezin;

•

kwetsbaarheden, beperkingen en chronische problemen te helpen aanvaarden en te hanteren;

•

psychotherapeutische ondersteuning te geven bij traumaverwerking (‘posttraumatisch stresssyndroom’).

Verhoog beschermende factoren door bijvoorbeeld: •

lichamelijke activiteit te adviseren;

•

het functioneren van het gezin te ondersteunen;

•

een gepaste begeleiding op te zetten voor meer contacten en sociale omkadering;

•

een positief zelfbeeld te bevorderen;

•

het probleemoplossend vermogen te helpen verhogen;

•

actief samen te werken met lokale sociale dienstverlening, in het bijzonder in achtergestelde buurten waar het voorkomen van depressie sterk verhoogd is 151.

298



B I J


Kernboodschappen Diagnose

Elk diagnoseproces start bij een adequaat alert worden. Het vermoeden op depressie wordt versterkt door een bevestigend antwoord op de vragen: •

Ben je de voorbije twee weken frequent gehinderd door depressieve gevoelens of hopeloosheid? en/of

•

Ben je de voorbije twee weken frequent gehinderd door weinig interesse of plezier in de dingen die je deed?

(niveau van bewijskracht 2)

Andere oorzaken dan depressie worden uitgesloten door de aanwezigheid na te gaan van: •

ernstige en/of levensbedreigende behandelbare psychiatrische aandoeningen (bv. bipolaire stoornissen),

•

andere behandelbare onderliggende problemen die zich met depressieve klachten kunnen aandienen (bv. hypothyreoïdie),

•

behandelbare problemen die met depressieve klachten of depressie gepaard kunnen gaan maar een eigen aangepaste therapeutische benadering vereisen (bv. overspanning).


Om een volledig beeld van de depressie te vormen wordt rekening gehouden met de volgende factoren: •

de inschatting volgens DSM-IV criteria,

•

de impact op het psychosociaal functioneren,

•

de weerbaarheid,

•

de uitlokkende of beschermende factoren.


Behandeling

De huisarts gaat steeds na of en in welke mate de patiënt suïcidale gedachten heeft en zal het suïciderisico bespreekbaar maken. Bij een ernstig risico wordt steeds onmiddellijk een verwijzing voorgesteld naar gespecialiseerde hulpverlening. (niveau van bewijskracht 3)

Bij een lichte en matige depressie wordt niet-medicamenteus behandeld. Bij een ernstige depressie wordt een gespecialiseerde psychotherapeutische behandeling gecombineerd met antidepressiva. (niveau van bewijskracht 1)

De niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts omvat minimaal: •

het in kaart brengen van klachten, uitlokkende en beschermende factoren,

•

de psycho-educatie,

•

de activering van de patiënt.


Enkel bij een ernstige depressie worden in de eerste lijn antidepressiva aanbevolen, met name een TCA of een SSRI. (niveau van bewijskracht 1)


299


B I J


De keuze tussen TCA en SSRI gebeurt op basis van: •

het risico op ongewenste effecten,

•

de medicamenteuze interacties,

•

het suïcidegevaar,

•

de kostprijs.


Indien gekozen wordt voor een: •

TCA gaat de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline;

•

SSRI gaat de voorkeur uit naar fluvoxamine, paroxetine, sertraline of citalopram of fluoxetine.

Bij ouderen geniet een SSRI, sertraline of citalopram, de voorkeur. Indien bij ouderen een TCA voorgeschreven wordt, geniet nortriptyline de voorkeur. (niveau van bewijskracht 2)

De opvolging is altijd niet-medicamenteus. Bij een ernstige depressie komt daarbij de opvolging van de antidepressieve medicatie. (niveau van bewijskracht 1)

Verwijzing naar de psychiater is nodig als: •

de huisarts zelf geen psychotherapeutische begeleiding opneemt,

•

er onvoldoende effect is na > 4-6 weken,

•

bij een ernstige depressie met een slechte prognose of bij belangrijke suïcideneigingen.


Herval kan worden voorkomen door bij risicopatiënten: •

medicamenteus langer te behandelen en trager af te bouwen,

•

een doorlopende psychotherapeutische begeleiding (bij voorkeur gedragstherapie) voor te stellen.


Maak gebruik van bestaande lokale of regionale samenwerkingsinitiatieven als een intensere begeleiding nodig is. Hiervoor wordt een regionale sociale kaart opgesteld. (niveau van bewijskracht 3)

Niveaus van bewijskracht

Niveau 1 Voor niveau 1 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van goede kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest of prospectief cohortonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen.

Niveau 2 Voor niveau 2 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van matige kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest, retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen.

Niveau 3 Men kent niveau 3 toe als vergelijkend onderzoek (RCT’s) van goede kwaliteit ontbreekt of als de uitkomsten van RCT’s en meta-analyses tegenstrijdig zijn. Tot dit niveau behoren ook de expertopinies en consensus binnen de auteursgroep. (Zie ook: Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Levels of evidence. Huisarts Nu 2002;31:54-7).

300



B I J


door de huisarts, waarbij rekening gehouden wordt met zijn mogelijkheden en beperkingen.

Randvoorwaarden

Elke huisarts moet beschikken over een vlotte (en gratis) toegang tot evidence-based informatie om het beleid van depressie goed te kunnen voeren. Op de website van Domus Medica moet het doorklikken naar informatie over zelfhulp, patiëntenfolders, cognitieve gedragstherapeutische technieken in de huisartsengeneeskunde en verwijzingsmogelijkheden naar o.a. cognitieve gedragstherapeuten vlot mogelijk zijn. • Elke huisarts moet de mogelijkheid krijgen om te worden getraind in de toepassing van een niet-medicamenteuze aanpak van depressie. • De huisarts moet goed weten wat hij aankan (competentie) en waar zijn grenzen liggen. • De werking van de huisarts moet door laagdrempelige initiatieven vanuit de geestelijke gezondheidszorg worden ondersteund (bv. teams Psychiatrische Zorg aan Huis, lokale of regionale afspraken tussen huisartsen, psychiaters en andere GGZ-diensten over verwijzen, gezamenlijk behandelen, terugverwijzen en continuïteit van de zorgen). Naar Nederlands model kan bijvoorbeeld een LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak)aanpak van depressie uitgewerkt worden. • Er moet een goede spreiding komen van deskundigen uit de geestelijke gezondheidszorg waarbij de huisarts hen vlot kan contacteren en eventueel naar hen verwijzen. In de eerste plaats moeten de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg weggewerkt worden zodat de huidige financiële drempel voor verwijzing wegvalt. • Huisartsen en psychiaters moeten worden overtuigd van het nut van (telefonisch) overleg en hiervoor (financieel) gestimuleerd worden. • Voor de niet-medicamenteuze aanpak in de huisartsenpraktijk moet een aangepaste vergoeding worden voorzien. De verloning moet toereikend zijn en rekening houden met de extra geïnvesteerde tijd om de patiënt te begeleiden. • De overheid moet het niet-medicamenteuze beleid bij depressie bevorderen via sensibiliseringscampagnes gericht op de bevolking. • De overheid moet de huisarts bij het brede publiek beter bekendmaken als een persoon bij wie mensen ook voor niet-somatische zaken terechtkunnen.Om de updates echt goed te doen is het nodig om bijvoorbeeld themagroepen op te richten die de literatuur op de voet volgen en die over een afdoend budget beschikken. • Er is dringend nood aan een goed onderbouwde en degelijk uitgewerkte aanbeveling over de zelfmoordpreventie •

Researchagenda

Onderzoek naar het natuurlijke beloop van een depressie en depressieve stemmingen. • Wetenschappelijke onderbouw van een optimaal ‘alerteringsproces’ voor de huisarts. • Prospectieve studies over de juiste aanpak van lichte (mineure) en matige (milde tot matige majeure) depressies in de eerste lijn. • Onderbouw van mogelijkheden voor de huisarts om positieve weerbaarheid van patiënten te verhogen. • Aanpak van therapieresistente depressie door de huisarts. • Wetenschappelijke evaluatie van het stappenplan voor niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts. • Welke aspecten van de niet-medicamenteuze aanpak kunnen door huisartsen worden opgenomen en wat zijn de voordelen en nadelen hiervan? • Implementatieonderzoek: procedures, stimuli en weerstanden om de aanbeveling Depressie optimaal toegepast te krijgen in de huisartsenpraktijk van elke dag. • Inventaris van de bestaande samenwerkingsmogelijkheden inzake depressie voor huisartsen in Vlaanderen. Onderzoek van rendement van innovatieve samenwerkingsvormen. Samen met de auteurs van het artikel in de NEJM 152 pleiten we om in België, maar ook op Europees vlak, de verplichting in te lassen om bij een dossier steeds alle studies, gepubliceerde én niet-gepubliceerde, in te dienen. •

Totstandkoming Literatuursearch

In een eerste stap werden de richtlijnen van de volgende buitenlandse organisaties geraadpleegd: National Prescribing Centre (VK), National Institute for Clinical Excellence (VK), National Guideline Clearinghouse (VS), Prodigy Guidance (VK), NHG (Nederland), ANAES (Frankrijk), Canadian Medical Association. In het kader van het literatuuronderzoek voor de Tweede Consensusconferentie Depressie van mei 2006 verscheen een document waarin de aanbevelingen van recente richtlijnen uit de omringende landen met elkaar werden vergeleken. Dit document werd doorgenomen ter controle van de verzamelde literatuur voor de aanbeveling. De verdere stappen van de literatuursearch waren toegespitst op de afzonderlijke onderdelen van de aanbeveling.


301


B I J

Hieronder wordt de search van elk onderdeel beschreven: DIAGNOSTIEK

Dit onderdeel van de aanbeveling startte bij de inzichten die de laatste jaren gegroeid zijn over de specifieke diagnostiek en besliskunde van de huisarts en het biopsychosociaal model 153-155. • Verder werden Medline, Clinical Evidence en de Cochranedatabase doorzocht vanaf 1990 met gebruik van de trefwoorden (MESH-heading of vrije tekst): Depressive Symptoms; Depressive Mood; Depressive Disorders; Depression, in combinatie met de trefwoorden (MESH of vrije tekst): Detection; Diagnosis; Screening; Questionnaires. • De volgende filters werden toegepast: Primary Care OR Family Medicine OR General Practice; Meta-Analysis OR Randomized Controlled Trial OR Practice Guideline. Language: English, French, German, Dutch, Spanish. • Wanneer de gevonden publicaties geen antwoord gaven op een specifieke onderzoeksvraag, werd breder gezocht naar publicaties buiten de eerste lijn. • Artikels werden aangevraagd op basis van de vermoedelijke relevantie van hun abstract. Een bijkomende search gebeurde via het manueel doornemen van referenties uit de behouden artikels.

•

BEHANDELING

In een tweede stap werd Clinical Evidence geraadpleegd, waarin een systematisch overzicht wordt gegeven van de beschikbare evidentie op basis van RCT’s en metaanalyses. • In een derde stap werd gezocht naar relevante meta-analyses vanaf 2000 (einddatum van het eerste literatuuronderzoek in het kader van de Riziv-consensusconferentie) in Medline en de Cochrane Library. De volgende MESHzoektermen werden hierbij gebruikt: Depressive Disorder; Depression; Depressive Disorder, Major; Dysthymic Disorder. • Voor onderwerpen waarover niet voldoende gegevens uit meta-analyses beschikbaar waren, werd bijkomend gezocht op RCT’s. • Een bespreking van de meta-analyses en RCT’s ouder dan vijf jaar was beschikbaar via het literatuuronderzoek van Project Farmaka in het kader van de Eerste Consensusconferentie Depressie van maart 2000 voor medicamenteuze therapie versus placebo, medicamenteuze therapieën onderling, medicamenteuze therapie versus niet-medicamenteuze therapie, en combinatietherapie versus monotherapie. •

302



Voor niet-medicamenteuze therapie werd nog een bijkomende search gedaan in Medline naar meta-analyses en RCT’s van de voorbije tien jaar versus een controlegroep of placebo, omdat deze vraag in het literatuuronderzoek van de Consensusconferentie niet aan bod kwam. De volgende MESH-termen werden gecombineerd: Depression; Depressive Disorder, major; Dysthymic Disorder; Adjustment Disorders; Physicians, family; Therapy; Psychotherapy. De volgende filters werden toegepast: Clinical Trial; Meta-analysis; Randomized Controlled Trial; Language: English, French, German, Dutch. • Daarnaast werden alle artikels uit tijdschriften aangesloten bij de ISDB (International Society of Drug Bulletins) en uit zes toptijdschriften (BMJ, Lancet, JAMA, N Eng J Med, Arch Intern Med, Ann Intern Med) systematisch bijgehouden door Project Farmaka gedurende de periode van ontwikkeling van de aanbeveling. De auteurs beslisten in overleg welke artikels relevant waren voor inclusie. • In een laatste fase werd het literatuuronderzoek voor de Tweede Consensusconferentie Depressie van mei 2006 doorgenomen ter controle van de door de auteursgroep verzamelde literatuur. • Ten gevolge van de Cebam-opmerkingen worden hier uitzonderlijk twee belangrijke referenties meegegeven die dateren van na de afgesloten periode van de systematische literatuursearch: • Turner E, Matthews A, Linardatos E, et al. Selective publicationbias and its influence on apparent efficacy. NEJM 2008;358:252-60. • Kirsch I, Deacon B, Huedo-Medina T, et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5(2):e45. PREVENTIE EN SAMENWERKEN

Naast de in stap 1 vermelde richtlijnen werden ook de richtlijn van Nieuw-Zeeland, de Nederlandse CBO-richtlijn en de literatuur van het Trimbosinstituut over preventie van depressie bij ouderen in het kader van de voorbereiding van een landelijk programma geraadpleegd. De uitspraken in dit programma zijn grotendeels gebaseerd op consensus en worden ook opgenomen in de CBO-richtlijn. Ook de rapporten van het Vlaamse Collaborative Care Project ‘Tussen de Lijnen’ werden doorgenomen. • Verder werden Medline, Clinical Evidence en de Cochrane-database doorzocht vanaf 1990 met gebruik van de volgende trefwoorden (MESH-heading of vrije tekst): Depressive Symptoms; Depressive Mood; Depressive Disorders; Depression. •


B I J

De volgende filters werden hierbij gehanteerd: Primary Care OR Family Medicine OR General Practice; MetaAnalysis OR Randomized Controlled Trial OR Practice Guideline. Language: English, French, German, Dutch, Spanish. Wanneer de gevonden publicaties geen antwoord gaven op een specifieke onderzoeksvraag, werd breder gezocht naar publicaties buiten de eerste lijn. • Een bijkomende search werd uitgevoerd met de volgende trefwoorden (MESH of vrije tekst) in combinatie met de eerste reeks trefwoorden: Relapse Prevention; Tertairy Prevention; Shared Care; Collaborative Care; Psychotherapy; Mental Health Care; Prevention; Health Promotion; Health Education; Psychoeducation. De search beperkte zich in een eerste stap tot meta-analyses en RCT’s in de eerste lijn. Als onvoldoende materiaal werd gevonden, gebeurde dit zonder deze beperking. • Artikels werden aangevraagd op basis van de vermoedelijke relevantie van hun abstract. Een bijkomende search gebeurde via het manueel doornemen van referenties uit de behouden artikels. Ontwikkeling


ontwerpaanbeveling. Alle commentaren werden binnen de auteursgroep systematisch besproken. Bij consensus werd de aanbevelingstekst, waar nodig, aangepast aan de commentaren. Vermelding als expert betekent niet dat iedere expert de aanbeveling op elk detail onderschrijft. VELDTOETSING

De herwerkte tekst werd getoetst op praktische haalbaarheid en toepasbaarheid in vijf Vlaamse Lok’s (Aalst, Eernegem, Kortrijk, Wilrijk: twee groepen). De resultaten van de Loktoetsing zijn beschikbaar op www.domusmedica.be/aanbevelingen. De tekst werd tevens besproken door de redactie van Huisarts Nu. Zij gaf suggesties om de leesbaarheid van de tekst te verhogen. Ook tijdens de Lok-toetsing werd aangegeven dat de tekst enerzijds heel degelijk was, anderzijds nogal zwaar. Daarom werd de lay-out verbeterd en een steekkaart gemaakt. VALIDATIE

Na goedkeuring van de laatste versie door de commissie Aanbevelingen van Domus Medica werd de tekst in december ter validatie aangeboden bij CEBAM.

AUTEURS

De auteursgroep (zes huisartsen, twee psychologen) is samengesteld uit prof. dr. Jan Heyrman, de heer Roland Rogiers, dr. Tom Declercq, dr. Leo Pas, dr. Jan Michels, dr. Michel Goetinck, mevrouw Hilde Habraken en prof. dr. Marc De Meyere. Deze auteursgroep stelde de aanbeveling op volgens de vastgelegde procedure van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica vzw. De groep kwam twintig keer samen van januari 2004 tot december 2007.

UPDATE EN HERZIENING

EXPERTS

Financiering

De ontwerptekst werd naar de volgende experts gestuurd: dr. P. Chevalier (huisarts, Centre Académique de Médecine Générale, Université Catholique de Louvain), prof. dr. G. Pieters (psychiater, UPC Sint-Jozef, Kortenberg), dhr. R. Schacht (klinisch psycholoog, Emergis GGZ en RGC Zeeuws-Vlaanderen, Nederland), prof. dr. H. Van den Ameele (psychiater, AZ Sint-Jan-Brugge), dr. H. van Marwijk (huisarts, VU Amsterdam) en dr. E.M van Weel-Baumgarten (afdeling huisartsgeneeskunde HAG, UMC St Radboud, Nijmegen, Nederland). Aan deze experts werd gevraagd opmerkingen onderbouwd met literatuur te geven op de

De auteurs werden enkel vergoed door gelden afkomstig uit het convenant Preventie met de Vlaamse Gemeenschap. Deze opdrachten zijn geregeld door het ministerieel besluit van 11 april 2007 van minister Vervotte. De auteurs en de geraadpleegde experts hebben geen banden met de farmaceutische industrie of andere belangengroepen. De auteursgroep kon in alle onafhankelijkheid haar werk doen.

Voor deze aanbeveling werd de literatuursearch tot juli 2006 doorgevoerd. De sleutelboodschappen worden jaarlijks herbekeken volgens de procedure voorzien door Domus Medica met literatuuronderzoek, selectie en kwaliteitsbeoordeling van de literatuuropbrengst en een gefundeerd advies met betrekking tot de kernboodschappen. Ongeveer vijf jaar na publicatie wordt de aanbeveling volledig geactualiseerd.

Opmerkingen in verband met deze aanbeveling kunnen per e-mail gericht worden aan Martine Goossens, secretariaat Aanbevelingen: [email protected].

DEZE AANBEVELING KWAM TOT STAND ONDER DE COöRDINATIE VAN DE COMMISSIE AANBEVELINGEN VAN DOMUS MEDICA (PROF. DR. PAUL VAN ROYEN, DR. AN DE SUTTER, DR. JAN MICHELS, DR. LIEVE PEREMANS, DR. HILDE PHILIPS, DR. KRISTIEN DIRVEN, DR. FRANS GOVAERTS, DR. NATHALIE VAN DE VYVER EN MARTINE GOOSSENS) EN MET DE STEUN VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP.


303


B I J

Noten noot 1 Depressie herkennen, kaderen en behandelen wordt in principe gesteld als een kennis en kunde die elke huisarts beheerst. Ernst correct inschatten en zo nodig adequaat gespecialiseerde ondersteuning gebruiken of de patiënt doorverwijzen, horen tot de huisartsentaak. • Boogaerts E, Charlier M, Grouwels D, Verdonck P. Basistakenpakket voor de huisartspraktijk (werkdocument). Berchem: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, 1995:29-30. noot 2 Depressie bij jongeren is vaak complexer. Diagnostiek en herkenning blijven ook hier een huisartsentaak; therapie en begeleiding zullen frequenter verwijzing naar gespecialiseerde opvang noodzakelijk maken. De leeftijdsgrens van 18 jaar is discutabel. In de recente evidence-based NoordAmerikaanse richtlijn voor de behandeling van depressie bij adolescenten is de doelgroep jongeren tot 21 jaar. In de UK gebruikt NICE ook wel de limiet van 18 jaar en spreekt over ‘young people’ . De NICE-guideline voor volwassenen is echter niet aangepast sinds 2004, een periode voordat de safety-analyse van FDA-data heeft plaatsgevonden. In de MHRA-informatie van 15 augustus 2007 staat: “There is a possibility of an increased risk of suicide-related behaviour in young adults aged 18-29. Young adults should therefore be monitored carefully throughout treatment.” Bovendien werd de FDA ‘black box warning’ uitgebreid tot de leeftijd van 24 jaar. • Amy H, Cheung, Rachel A, Zuckerbrot, et al. and the GLAD-PC Steering Group. Guidelines for adolescent depression in primary care (GLAD-PC): II. Treatment and ongoing management. Pediatrics 2007;120(5):e1313-e26 (laatst geraadpleegd op 25 april 2008). • Depression: management of depression in primary and secondary care. Via www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.pdf (laatst geraadpleegd op 25 april 2008). • The US Food and Drug Administration (FDA): Antidepressant use in children, adolescents, and adults. Via www.fda.gov/CDER/Drug/antidepressants/default.htm (laatst geraadpleegd op 25 april 2008). noot 3 De huisarts is in de depressiebehandeling de centrale speler. Zowat vier vijfde van de depressies wordt behandeld door huisartsen, bij het andere vijfde is de huisarts in vele gevallen onrechtstreeks mee betrokken. • David G, Stephen P, Kendall T. Depression: Management of depression in primary and secondary care. London: NICE, 2004. Via www.nice.org.uk/ guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10958 (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). Recent Nederlands onderzoek toont aan dat de huisarts 84% van de zelf gediagnosticeerde stemmingsstoornissen ook zelf behandelt, slechts 16% wordt verwezen, namelijk 11% naar een psycholoog, 3% naar maatschappelijk werk en 2% naar Centrum Geestelijke Gezondheidszorg (CGGZ) of psychiater. • Van Rijswijk E. Mental health problems in general practice, an exploratory study on diagnosis and treatment [proefschrift]. Universiteit Nijmegen, 2005. noot 4 Andere aanbevelingen beperken zich veelal tot de ‘ernstige of majeure depressie’, zoals die valt binnen de ‘DSM IV major criteria’, zonder duidelijke specificatie of de opties ook van toepassing zijn op de lichtere vormen. noot 5 In wetenschappelijke studies worden vaak depressies met minder dan vijf symptomen geweerd. Dit geldt ook voor de complexe depressies met comorbiditeit, met suïcide-ideatie, bij oudere bevolking en zo meer. Dit zorgt ervoor dat het strikt wetenschappelijk onderbouwde segment zeer klein wordt. • Luyten P, Vliegen N. Lost in translation, de invloed van de ziektemetafoor op de classificatie en behandeling van psychopathologie: assumpties en bevindingen. Tijdschr Klin Psych 2005;4:243-52. • Luyten P, Blatt SJ, Van Houdenhove B, et al. Depression research and treatment: Are we skating to where the puck is going to be? Clin Psychol Rev 2006;26:985-99. DOI:10.1016/j.cpr.2005.12.003

304



noot 6 • Bruffaerts R, Bonnewyn A, Demarest S, et al. Prevalentie van mentale stoornissen in de Belgische bevolking. Resultaten van de European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschr Gen 2004;60:75-85. noot 7 De jaarprevalentiecijfers van depressie in de huisartsenpraktijk variëren onderling, maar zijn aan de lage kant: van 1,1% (Transitieproject Amsterdam), 2,2% (RNH Maastricht) en 2% (Integoproject Vlaanderen) tot 5 à 10% (Engelse PRODIGY-guideline). Het gaat hier dan over gegevens geregistreerd bij huisartsen. Deze cijfers zijn vrij stabiel in diverse registraties. • Lamberts H, Oskam SK, Hofman-Okkes JM, et al. Episodegegevens uit het Transitieproject op diskette, de gebruikersmogelijkheden. Huisarts Wet 1994;37:421-6. • Metsemakers JF, Hoppener P, Knottnerus JA. Computerized health information in The Netherlands: a registration network of family practices. Br J Gen Pract 1992;42:102-6. • Bartholomeeusen S, Kim CY, Mertens R. The denominator in general practice, a new approach from the Intego database. Fam Pract 2005;22:442-7. Registraties gebaseerd op systematische screening van niet-geselecteerde populaties door middel van zelfinvulbare vragenlijsten of scoregebaseerde interviews, komen meestal uit rond de 17%. Dit is verrassend en blijft constant over registraties waarop patienten zelf de aanwezigheid van depressieve klachten registreren. • Lépine JP, Gastpar M, Tylee A. Depression in the community: the first panEuropean study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997;2:19-29. • Tylee A. Depression in Europe: experience from the DEPRESS II survey. Eur Neuropsychopharmacol 2000;10(Suppl 4):S445-8. Deze hogere cijfers stemmen niet overeen met de intuïtieve schatting van depressie door huisartsen of met de in hun praktijk geregistreerde data. Wellicht gaat het hier over conceptuele verschillen. • Buntinx F, De Lepeleire J, Heyrman J, et al. Diagnosing depression, what’s in a name. Eur J Gen Pract 2004;10:162-8. noot 8 Omtrent de verschillen in prevalentiedata benadrukt o.a. Klinkman daarbij dat patiënten niet elke klacht of onwelzijn nodig vinden om op de consultatieagenda van hun huisarts te plaatsen. Patienten én ook huisartsen maken telkens prioritaire keuzes, afhankelijk van de impact of van de verwachting naar oplossing of hulp die bij hen leeft. Hij ontwikkelde hiervoor het begrip ‘competing demands’. • Klinkman MS. Competing demands in psychosocial care. A model for the identification and treatment of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:98-111. noot 9 Een groot probleem bij de ontwikkeling van een richtlijn ‘Depressie’ is de omschrijving van het begrip zelf: “The most significant limitation (of recommendations about depression) is with the concept of depression itself… A focus on symptoms alone is not sufficient because a wide range of biological, psychological and social factors have a significant impact on response to treatment and are not captured by the current diagnostic systems.” • David G, Stephen P, Kendall T. Depression management of depression in primary and secondary care. London: NICE, 2004. Via www.nice.org.uk/ guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10958 (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 10 De Consensusconferentie over het doelmatige gebruik van antidepressiva (Riziv/Inami 11.05.2006) kiest op basis van het aantal symptomen voor een hoofdindeling in twee types depressies, waarbij de majeure depressie nog eens in drie subtypes wordt onderverdeeld. • Mineure depressie: twee tot vier symptomen van de negen DSM- IV-symptomenlijst zijn aanwezig, waarvan minstens depressieve stemming of anhedonie en dit gedurende minstens twee weken, met impact op de normale activiteit en/of de sociale contacten. • Majeure depressie: minstens vijf symptomen, waarvan minstens depressieve stemming of anhedonie en dit gedurende minstens twee weken, met duidelijke weerslag op het functioneren: milde majeure depressie: vijf tot zes symptomen aanwezig;


B I J

matige majeure depressie: zeven tot acht symptomen aanwezig; ernstige majeure depressie: alle negen criteria aanwezig. De auteurs van deze aanbeveling nemen milde en matige majeure depressie samen onder de noemer matige depressie omdat er geen diagnostische of therapeutische verschillen zijn tussen beide categorieën.

noot 11 • Kroenke K. Minor depression: midway between major depression and euthymia. Ann Intern Med 2006;144:528-30. noot 12 Dysthymie: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag gedurende ten minste twee jaar, met minstens twee van de volgende kenmerken: verandering in de eetlust (verminderd of vermeerderd), insomnia of hypersomnie, weinig energie, gering gevoel van eigenwaarde, concentratieproblemen en besluiteloosheid, gevoelens van hopeloosheid. noot 13 Hoe zwaarder de depressie, hoe hoger de kans op recidieven. Bij een ernstige depressie zou de kans op recidieven oplopen tot 80%. • van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, van de Bosch WJ, et al. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001;44:537-44. noot 14 • Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R, et al. Denken over depressie, een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:98-117. • Schotte C, Van den Bossche B, De Doncker D. A biopsychosocial model as a guide for psychoeducation and treatment of depression. Depress Anxiety 2006;23:312-24. Ook de NHG-Standaard heeft het over een multicausaal verklaringsmodel waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. • Van Marwijk HWJ, et al. NHG-Standaard Depressieve Stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:614-23. noot 15 • Corveleyn J, Luyten P, Blatt SJ (eds.) The theory and treatment of depression: Towards a dynamic interactionism model. Leuven/Mahwah, NJ: Leuven University Press/Lawrence Erlbaum Associates, 2005. noot 16 Overwegend biologische modellen bestudeerden depressie vanuit de consequenties naar biogenetische kwetsbaarheid of van biologische ontregelingen. Er werden genetische factoren herkend, invloeden op het hypothalamisch-hypofysaire systeem, invloeden op het corticotrofinereleasesysteem die bij chronische stress aanleiding geven of ten minste interageren met biochemische transmitters als serotonine, noradrenaline en/of dopamine. Dit heeft invloed op het biologische, endocrinologische, immunologische of chronobiologische vlak. • Honig A, Van Praag HM. Depression: neurobiological, psychopathological and therapeutic advances. Chichester: Wiley, 1997. • Corveleyn J, Luyten P, Blatt SJ. (eds.) The theory and treatment of depression: Towards a dynamic interactionism model. Leuven/Mahwah, NJ: Leuven University Press/Lawrence Erlbaum Associates, 2005. Kwetsbaarheid verwijst expliciet naar een interactief psychobiologisch substraat waarbij lichaam en geest onlosmakelijk met elkaar verweven zijn. Kwetsbaarheid hoeft zich niet negatief te manifesteren. Personen met een zogenaamd ‘vulnerabel phenotype’ leven met hun kwetsbaarheid, houden zich in evenwicht, gaan al eens iets licht depressief reageren op veeleer normale levensomstandigheden, maar houden zich frequent en soms zeer lange tijd overeind dankzij allerlei beschermende vaardigheden. Deze kwetsbaarheid is merkbaar en zelfs meetbaar als verhoogde stressgevoeligheid, verhoogde cortisolreactie op stress, en zelfs neuroanatomische veranderingen, bijvoorbeeld in de hippocampus. • Puts MT, Visser M, Twisk JW, et al. Endocrine and inflammatory markers as predictors of frailty. Clin Endocrinol 2005;63:403-11. • Puts M. Frailty: biological risk factos, negative consequences and quality of life [proefschrift]. Vrije Universiteit Amsterdam, 2006. noot 17 Beschermende of protectieve factoren bestaan zeker, maar zijn niet zo goed onderzocht. Materiële welstand, onthaasting, een goed warm nest of een


goed ondersteunend netwerk blijken een beschermende rol te spelen. Beschermende factoren zijn inherent aan de persoon of worden verworven gedurende levensgebeurtenissen of via een steunende omgeving. • Overzicht protectieve factoren onderzoek. In: Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R, et al. Denken over depressie, een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:106. noot 18 Risicofactoren zijn enerzijds van biogenetische aard, dus genetische, maar ook karakteriële kenmerken werden gedefinieerd die op hun beurt door genetische factoren kunnen worden beinvloed. Anderzijds zijn ze van psychologische aard, en hier worden begrippen als de negatieve cognitieve triade van Beck genoemd, met negatieve gedachten over het zelf, de wereld en de toekomst en de gedragsrepertoires die zichzelf steeds weer bevestigen. Ze kunnen ook van somatische aard zijn, zoals pijn, schildklierlijden, kanker, virusinfecties en zo meer. Risicofactoren kunnen ook van sociaal-maatschappelijke aard zijn, meer bepaald sociale desintegratie, en het aanvoelen van de wereld als instabiel, onvoorspelbaar, onduidelijk en onveilig. • Overzicht risicofactoren. In: Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R, et al. Denken over depressie, een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:103-6. noot 19 Heel wat depressief kwetsbare personen zouden al een intrinsieke stressovergevoeligheid hebben, maar zullen bovendien bepaalde gebeurtenissen, omstandigheden en boodschappen subjectief heel negatief inschatten. Als dit te zwaar is, te lang duurt, te weinig in evenwicht is met de beschermende reflexen, dan loopt het mis. Als bepaalde protectieve factoren verzwakken of wegvallen loopt het eveneens mis. noot 20 Cognitieve modellen benadrukken de relatie tussen depressie en de automatische en negatieve denkprocessen en stellen dat disfunctionele patronen van informatieverwerking en kennisopslag de reeds bestaande kwetsbaarheid voor depressie nog zullen verhogen (Beck, 1979). Gedragsmatige modellen beklemtonen het verminderen van activiteiten die voorheen door de patiënt als aangenaam, nuttig of waardevol werden ervaren (Hermans, 2003). In de interpersoonlijke modellen wordt vooral aandacht gegeven aan de kwetsbaarheidsverhoging door interpersoonlijke factoren, sociale interacties en relaties (Klerman 1984). Elk van deze beinvloedingsmechanismen zijn omkeerbaar en kunnen therapeutisch worden gebruikt. • Beck AT, et al. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press, 1979. • Hermans D, Van de Putte J. Cognitieve gedragstherapie bij depressie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. • Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron E. Interpersonal therapy of depression. New York: Basic Books, 1984. noot 21 • Tylee A, Jones R. Managing depression in Primary Care [editorial]. BMJ 2005;330:800-1. noot 22 De Gotland-studie toonde in 1983 aan dat een intensieve opleiding (20 uur, in overleg met de huisartsen zelf, positief onderbouwd) een gunstig effect heeft op parameters van goed depressiebeleid: ziekteverzuim en hospitalisatie daalden, er werden meer antidepressiva voorgeschreven, minder tranquillizers, hypnotica en sedativa. Het suïcidecijfer daalde (althans bij vrouwen) significant. De identificatie van depressie steeg en de therapieën volgden strikter de voorgestelde guidelines van het programma. In de latere evaluatie in 1992 werd aangetoond dat dit effect zonder volgehouden ondersteuning niet zomaar blijvend is. • Rutz W, von Knorring L, Wålinder J. Long term effects of an educational program for general practioners. The Gotland Study. Acta Psychiatrica Scand 1992;85:83-8. De ‘Defeat Depression Campaign’ komt in het Verenigd Koninkrijk tot gelijklopende resultaten. De campagne behelsde onder meer een aantal wetenschappelijke conferenties en het aanmaken en verspreiden van navormingsmateriaal. Veertig procent van de huisartsen merkte een attitudeverandering in hun praktijkvoering op als resultaat. Ook hier bleken lokale en praktijkgerichte teaching zoals intensieve videofeedback in kleine groepen op langere termijn noodzakelijk om de resultaten te behouden.


305


•

B I J

Paton J, Jenkins R, Scott J. Defeat Depression Campaign. Collective approaches for the control of depression in England. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36:423-8.

Een meer lokaal gericht project (‘Hampshire Depression Project’) toonde aan dat guidelines en navorming alleen niet volstaan om de diagnostiek en de resultaatsparameters van depressie te verbeteren. Actieve follow-upondersteuning bleek essentieel om de resultaten te garanderen. • Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L, et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet 2000;355(9199):185-91. noot 23 In de Lok-toetsing werd het stapsgewijs proces met enthousiasme onthaald, omdat het herkenbaar is voor de huisarts en de systematische weergave van het proces een ondersteuning biedt voor de eigen werkwijze. noot 24 Met invoelende en normaliserende diagnostiek wordt bedoeld: het subjectief aanvoelen van de depressieve aard van het gehele klachtenpatroon (“deze manier van klagen voelt nogal depressief aan”) en het inschatten dat het afwijkt van wat bij deze patiënt of bij personen in het algemeen als normaal kan worden geacht (“normaal reageert een persoon, en zeker deze persoon die ik al langer ken, niet zo”). Dit wordt beschouwd als een efficiënte wijze om tussen de veelheid van klachtenpresentaties die zich dagelijks in de huisartsenpraktijk aanbieden, de aandacht te spitsen op depressie als mogelijke verklaring. • Van Praag HM. Diagnosing Depression, looking backwards into the future. Psychiatry Dev 1989;7:375-94. noot 25 Gepresenteerde beginklachten zijn slechts in één geval op vier pathognomonisch (= snel herkenbaar als ‘depressief gevoel’ en ‘gebrek aan plezier’) voor depressie. Het Nederlandse Transitieproject volgde huisartsen in hun depressiediagnostiek. Op honderd depressiepatiënten had slechts 4% een volledig depressiebeeld toen ze voor het eerst consulteerden, 27% had zekere depressieve gevoelens, maar 15% klaagde over moeheid, 10% over angst en 2% over slaapstoornissen. • Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1998 (met cd-rom). noot 26 De auteurs benadrukken het belang van deze twee vragen in het diagnostisch proces, ondanks het feit dat ze in de Lok-toetsing door sommige huisartsen als te direct en enigszins bedreigend ervaren werden en weerstanden opriepen. noot 27 De sensitiviteit van de tweevragenmethode is 97% (83-99), de specificiteit is slechts 67% (62-72). Dit is een goede herkenning van de echt positieve gevallen, wat niet verwonderlijk is want de genoemde twee vragen zijn de twee pathognomonische vragen uit DSM-IV en uit meer uitgebreide vragenlijsten. Hou wel rekening met veel vals-positieven (33%). Voor vroege herkenning is vooral het niet missen van depressie, dus een hoge sensitiviteit belangrijk. Hou er wel rekening mee dat de mogelijk vals-positieven door verdere investigatie nadien uitgefilterd dienen te worden. Daarom volgen nog meerdere stappen. In zijn latere studies verdedigt Arroll de toevoeging van een derde ‘help’vraag, om de lage specificiteit te verbeteren. • Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003;327:1144-6. • Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, et al. Effect of the addition of a ‘help’ question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:1884-6. noot 28 Dit refereert ook aan het ‘competing demand’ van Klinkman. • Klinkman MS. Competing demands in psychosocial care. A model for the identification and treatment of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:98-111. • Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, et al. Effect of the addition of a ‘help’ question to two screening questions on specificity for diagnosis of depres-

306



sion in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:1884-6. noot 29 Routinematig gebruik van screeningsvragenlijsten toont slechts een marginale impact op de detectie, het management en de outcome van depressie in een klinische setting. Het gebruik ervan zou in richtlijnen niet aangeraden mogen worden. Benefit en vooral kost-benefit dienen nog te worden aangetoond. • Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD002792. noot 30 De huisarts heeft een open toegankelijkheid voor ‘alle problemen’ en beheert aldus de klachteninstroom op een zeer breed terrein. Transitiedata tonen aan dat goede kennis, inclusief diagnostische inschatting van 300 ziektebeelden nodig is om 95% van het eerstelijnsprobleemaanbod te kunnen beheren. Dagelijks brengen patiënten een vijftigtal verschillende probleemgebieden ter sprake bij de huisarts. Elk van deze klachten dagelijks op eventuele depressie screenen, zelfs met eenvoudige middelen zoals korte vragenlijsten, lijkt onhaalbaar. Het zou daarenboven een enorme outenlast veroorzaken, omdat de specificiteit niet erg hoog is. Bij lage ziekteprevalenties wegen valspositieven in absolute getallen enorm door. • Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1998 (met cd-rom). noot 31 Voor de differentiaaldiagnostiek werden meerdere bronnen en handboeken geconsulteerd. Belangrijke informatie komt uit de CBO-multidisciplinaire richtlijn Depressie. • Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: CBO, Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, 2005. • Nolen WA, Hoogduin CAL, Moleman P. Behandelingsstrategieën bij depressie. Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. noot 32 Psychotische depressie kenmerkt zich door wanen die in overeenstemming zijn met de depressieve thema’s zoals insufficiëntie, ondergangswanen, schuld en boete, ziekte of dood. Uiteraard komen ook stemmingsincongruente psychotische kenmerken voor zoals paranoïde wanen, gedachteinbrenging of -uitzending. noot 33 Klachten ten gevolge van recente rouw worden niet als depressie benoemd. De aanpak van gecompliceerde rouw vergt van de huisarts een specifieke, liefst niet-medicamenteuze aanpak. De DSM-IV geeft een aantal handvatten die de huisarts kunnen helpen bij het differentiëren tussen rouw en depressie. Zo zal de huisarts eerder moeten denken aan een depressieve aandoening als: de depressieve stemmingen door de patiënt als abnormaal ervaren worden, het schuldgevoel meer uitgebreid is en zich niet beperkt tot wat de overlevende vindt dat hij anders had moeten aanpakken tijdens het leven van de overledene of bij het overlijden, gedachten aan de dood anders zijn dan bij de overledene willen zijn, ziekelijke preoccupaties rond de eigen waardeloosheid, duidelijke psychomotore remming, langdurige en duidelijke functionele beperkingen in het alledaagse functioneren, hallucinaties anders dan gebonden aan het horen van de stem van de overledene of het terug zien van de persoon van de overledene. In de praktijk zal het onderscheid tussen pathologische rouw en depressie niet altijd even duidelijk te maken zijn en kunnen beide tevens aanwezig zijn. noot 34 De aanpak van overspanning of surmenage is in principe niet-medicamenteus. Terluin omschrijft surmenage als een subacuut decompensatiesyndroom ten gevolge van psychosociale overbelasting. Het moet daarbij gaan om ernstige spanningsklachten met sociaal disfunctioneren. Overspanning wordt als term niet behouden in de DSM-IV en valt daar eerder onder de noemer ‘aanpassingsstoornis’ . De omschrijving volgens DSM-IV geeft nog iets meer stof om deze symptomatologie duidelijker af te bakenen. Aanpassings-


B I J

stoornissen worden omschreven als emotionele en gedragssymptomen die een reactie zijn op duidelijk herkenbare stressoren, die zich voordoen na het begin van de stressveroorzakende factoren. De symptomen zijn significant omdat het lijden ernstiger is dan wat mag worden verwacht op basis van de blootstelling aan de stressveroorzakende factor en/of significante beperkingen geeft in het sociaal of professioneel functioneren. Daarbij mogen de symptomen geen uiting van een rouwreactie zijn, mag de stressgebonden stoornis niet voldoen aan andere stoornissen van As I en blijven de symptomen niet langer dan zes maanden bestaan nadat de oorspronkelijke stressoren zijn weggevallen. Een aanpassingsstoornis is per definitie gelimiteerd in de tijd. Daarnaast omschrijft de DSM-IV een chronische aanpassingsstoornis (meer dan zes maanden). In dat geval gaat het om een reactie op een chronische stressveroorzakende factor of een stressfactor die blijvende gevolgen heeft. • Romeijnders ACM, Van der Klink JJL, Vriezen JA, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Huisarts Wet 2005;48:20-3. noot 35 De differentiaaldiagnostiek van dementie en depressie is vaak moeilijk door de aanwezigheid van cognitieve functiestoornissen bij beide en het soms samen voorkomen van beide aandoeningen. • De Lepeleire J, Buntinx F. The Link between depression and dementia in the elderly: a review. Clin Geriatr 1997;6:82-8. noot 36 De uit de psychiatrie bekende DSM-IV-werkwijze om diagnostiek te toetsen aan oplijsting van belangrijke depressiesymptomen kan richtinggevend zijn. In principe is deze lijst opgemaakt als een consensusmodel over ‘matige tot ernstige’ depressie, maar ook voor de lichtere vormen kunnen de symptomenlijsten mee richtinggevend zijn. Om tot een matig tot ernstige depressie te mogen besluiten, dienen volgens dit model vijf symptomen gedurende ten minste twee weken dominant aanwezig te zijn, waarvan obligaat één van de eerste twee. • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV, 4th edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. noot 37 In 2003 verscheen over de ‘unmet needs’ betreffende de diagnostiek en aanpak van depressie bij ouderen een overzichtsartikel waarin de auteurs o.a. misvattingen en valkuilen in de eerste lijn bespreken. Hieruit blijkt dat huisartsen soms onterecht een depressieve stoornis als normaal voor de oudere leeftijd beschouwen alsook dat depressieve symptomen zich in deze leeftijdsgroep meer onder de vorm van somatische klachten zoals misselijkheid, draaiduizeligheid enzovoort presenteren. • Charney DS, Reynolds CF, Lewis L, et al. Depression and bipolar support alliance consensus statement on the unmet needs in diagnosis and treatment of mood disorders in late life. Arch Gen Psychiatry 2003;60:664-72. noot 38 Op basis van het aantal van negen symptomen komt de klassieke DSM IVbeoordeling tot vier ernstgraden: mineure depressie= twee tot vier symptomen, lichte tot matig majeure depressie= vijf symptomen en waarbij de persoon nog redelijk beroepsmatig en relationeel kan functioneren, matige majeure depressie wordt enkel omschreven als symptomen tussen licht en ernstige beperking in het functioneren, ernstige majeure depressie= meer symptomen dan nodig zijn om de diagnose te stellen (dus meer dan vijf) en die ernstig interfereren met het sociale en relationele functioneren. Uiteraard kan er binnen de ernstige depressie nog een onderscheid gemaakt worden tussen ernstig met en ernstig zonder psychotische kenmerken. ‘Beck Depression Inventory’ objectiveert de band tussen het aantal symptomen en de ernst: score tussen 10 en 20 wordt lichte depressie genoemd; 21 tot 30 matige depressie, 31 tot 40 diepe en 41 tot 63 zeer ernstige depressie. Deze vragenlijst kan ook in de follow-up worden gebruikt: best regelmatig (bijvoorbeeld om de twee weken) terug afnemen. noot 39 De hier vernoemde aanbevelingen zijn het gevolg van een consensusprocedure; er is onvoldoende wetenschappelijke onderbouw van de hier samengestelde vragencombinatie.


noot 40 Het ‘ijsbergparadigma’ is het feit dat suïcides en suïcidepogingen die onder de medische aandacht komen, slechts het topje van de ijsberg vormen. Vanuit de registraties van het peilpraktijkennetwerk (1993 tot 1996) werd voor Vlaanderen per huisartsenpraktijk een gemiddelde jaarincidentie berekend van 3,25 suïcidepogingen en minder dan één suïcide. Bij 68% daarvan was de huisarts de eerste hulpverlener. Op spoedgevallendiensten is slechts 16,3% van de opgenomen mensen die een poging tot suïcide ondernamen, door de huisarts verwezen. Bij de 83% anderen was de huisarts slechts van 11% op de hoogte. Globaal zou de huisarts zicht hebben op 31% van alle suïcidepogingen, de spoeddiensten op 93%. • Moens G, Capet F, Aelvoet H, et al. De recente evolutie van suïcidaal gedrag in Vlaanderen. Epidemiologische aspecten. Tijdschr Geneesk 1999;55: 96-104. • Van Casteren V. Surveillance van zelfmoord en zelfmoordpogingen door een netwerk van huisartsenpeilpraktijken in België. Vergelijking van de periode 1993-1995 met 1990-1992. Tijdschr Geneesk 1999;55:83-87. noot 41 Gesprekstechnisch gezien adviseren deskundigen het peilen naar hopeloosheid, ontbreken van toekomstperspectief en gevoelens van zinloosheid en uitzichtloosheid te laten voorafgaan aan het suïcidegesprek. Daarna komt er meestal ruimte om deze prangende vraag te stellen. • van de Hoofdakker RH, Albersnage FA, van Tilburg W. Huisarts en depressie. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1993. • Williams M. Suicide and attempted suicide. Understanding the cry of pain. London: Penguin Books, 2001. noot 42 Een eerdere suïcidepoging is een belangrijke risicofactor voor een latere gelukte suïcide. • Hawton K, Zahl D, Weatherall R. Suicide following deliberate self-harm: long-term follow-up of patients who presented to a general hospital. Br J Psychiatry 2003;182:537-42. noot 43 Bij de Lok-toetsing bleek het onderscheid tussen lichte, matige en ernstige depressie niet altijd duidelijk. Dit onderscheid moet worden beschouwd in het licht van de hieruit voortvloeiende therapieconsequenties. noot 44 De strikte omschrijving van een lichte depressie verschilt van richtlijn tot richtlijn. Onderschat het niet: ook lichte depressies zijn een uiting van de bestaande kwetsbaarheid voor depressie: 10 tot 15% zou binnen de drie jaar een matige of ernstige depressie ontwikkelen. • Ackerman RT, Williams JW. Rational treatment choices for no-major depression in primary care. J Gen Int Med 2002;17:293-301. noot 45 We beschikken niet over harde wetenschappelijke evidentie. Alleen de Prodigy-richtlijn spreekt zich uit over de aanpak van de lichte of mineure depressie. Deze varieert van ‘watchful waiting’ tot activatie van een meer gerichte psychotherapeutische aanpak. Het is de overtuiging van de auteurs dat een lichte of mineure depressie niet-medicamenteus en aan de hand van psycho-educatie en activatie aangepakt en opgevolgd dient te worden. noot 46 Clinical Evidence besluit dat het voorschrijven van antidepressieve medicatie zowel bij matige als ernstige depressie effectief is. In alle geconsulteerde guidelines wordt gewezen op het ontbreken van een bewezen voordeel van de medicamenteuze ten opzichte van de niet-medicamenteuze aanpak voor matige depressie. Gezien het grote placebo-effect, het ontbreken van goede onafhankelijke studies in de eerste lijn, de toenemende evidentie van publicatiebias met een vooral overschatten van het effect van antidepressieve medicatie, het feit dat antidepressiva vooral werkzaam zijn bij ernstige depressies en rekening houdend met mogelijke ongewenste effecten, geven de meeste richtlijnen de voorkeur aan een niet-medicamenteuze aanpak bij lichte en matige depressie in de eerste lijn (het zogenaamde risk-benefitconcept). • Depressive Disorders. Clinical Evidence, 2005. BMJ Publishing Group. Via www.gateway.uk.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi) (laatst geraadpleegd op 8 december 2007).


307


B I J

Dit besluit ligt in de lijn van de Consensusconferentie over doelmatig gebruik van antidepressiva (11 mei 2006, Riziv, Brussel) die zich hiervoor baseerde op het syntheserapport van het literatuuronderzoek verricht door Minerva - Project Farmaka (maart 2006). • Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie. Juryrapport. Riziv, maart 2007. Het literatuuronderzoek voor deze Riziv-Consensusconferentie vertrok van de NICE-guideline uit 2004. Deze guideline is zowel in Groot-Brittannië als in België het vertrekpunt geweest van aanbevelingen en overzichtsartikels. • National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 23 (full guideline) 2004. Via www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10958) (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • The management of depression in primary care. Me Re C Briefing Issue No. 31, National Prescribing Centre NHS, September 2005. Via www.npc. co.uk/depression) (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Depression. Prodigy Guidance, 2004. Via www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Depression) (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Plaats van antidepressiva in de aanpak in de eerste lijn van depressie bij volwassenen. Folia Pharmacotherapeutica, maart 2006. Via www.bcfi.be (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). In een editoriaal over de NICE-richtlijn in de British Medical Journal van februari 2005 wijzen de auteurs op het verschil in duidelijk evidence-based aanbevelingen betreffende de aanpak van ernstige depressie en de onduidelijkheid betreffende de aanpak van matige depressie wegens het gebrek aan harde wetenschappelijke onderbouwing hierover. • Middleton H, Shaw I, Hull S, et al. NICE guidelines for the management of depression. Are clear for severe depression, but uncertain for mild or moderate depression (editorial). BMJ 2005;330:267-8. Bovendien is gekend uit een review van 2000 dat van alle toen beschikbare richtlijnen slechts een minderheid aan de noodzakelijke kwaliteitsvoorwaarden voldeed. • Cornwall P, Scott J. Which clinical practice guidelines for depression? An overview for busy practitioners. Br J Gen Pract 2000;50:908-11. Twee overzichtsartikels uit internationale toptijdschriften en vier andere aanbevelingen over depressie lagen mee aan de basis van de Domus Medicaaanbeveling. • Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C, et al. Pharmacological treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Intern Med 2000;132:738-42. • Mann J. The medical management of depression. N Engl J Med 2005; 353:1819-34. • Adult primary care depression guidelines. National Guideline Clearinghouse, 2004. Available from: www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id= 1&do. Accessed on 15/02/05. Withdrawn on 03/02/06. • Service des recommendations et références professionnelles. Prise en charge d’un episode depressif isolé de l’ adulte en ambulatoire. ANAES, mai 2002. • Diagnosis and management of major depressive disorder. Canadian Medical Association, 2004. • Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: CBO, 2005. • Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Van Gelderen MG, et al. NHGStandaard Depressieve stoornis (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46:614-33.

308


Turner et al. vergeleken het effect in alle 74 studies (met 12 564 patiënten) omtrent 12 SSRI’s die op de FDA aanmelding tussen 1987 en 2004 voorkwamen met de resultaten van de uiteindelijk slechts 51 studies die effectief gepubliceerd werden. 31% (met 3 499 patiënten) bleek nooit gepubliceerd te zijn. Alle studies waarbij het resultaat als positief werd benoemd, werden op één na ook effectief gepubliceerd. Van al de studies die volgens de FDA geen of twijfelachtige verbetering aantoonden, werden er slechts 3 gepubliceerd, 22 niet gepubliceerd, en 11 met een te positief resultaat voorgesteld. Zo werd bekomen dat uiteindelijk 94% van de gepubliceerde studies met een positief resultaat leek te eindigen, terwijl de FDA zelf dit slechts voor 51% als positief beoordeelde. • Turner E, Matthews A, Linardatos E, et al. Selective publicationbias and its influence on apparent efficacy. NEJM 2008;358:252-60. De meta-analyse van Kirsch et al. includeert de data van alle studies die bij de FDA waren aangemeld, ook de uiteindelijk niet gepubliceerde artikels, opgezet door de producenten van zes van de zeven SSRI’s die uiteindelijk werden goedgekeurd tussen 1987 en 1999. Na de poolingtechniek van alle data bleef geen klinisch relevant verschil meer over tegenover placebo bij lichte tot matige ernstgraden van een majeure depressie. Alleen bij de zeer ernstige vormen, met een Hamilton-schaal boven de 28, kon een klinisch relevant verschil worden aangetoond. Het bleef onzeker of dit verschil misschien voortkomt door gedaalde respons bij de placebogroep. • Kirsch I, Deacon B, Huedo-Medina T, et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:e45. noot 48 Het kan pragmatisch aan te bevelen zijn eerst antidepressiva op te starten om een psychotherapie mogelijk te maken. noot 49 Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie toonden een bewezen effect aan op het verloop van de behandeling en op de preventie van herval. • Cuijpers P, Dekker J. Psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van meta-analysen. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149: 1892-6. • Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-22. • Katon W, Rutter C, Ludman E, et al. A randomised trial of relapse prevention of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry 2001;58:241-7. • Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, et al. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 1998;55:816-20. • Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, et al. Six year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. Am J Psychiatry 1998;155:1443-5. noot 50 Er zijn aanwijzingen dat rekening houden met de voorkeur van de patiënt voor een bepaalde therapievorm, een positieve invloed zou hebben op de uitkomsten van de therapie. • Lin P, Campbell DG, Chaney EF, et al. The influence of patient preference on depression treatment in primary care. Ann Behavior Med 2005;30:164-73. noot 51 Enkel wanneer naar belevingen en emoties wordt gevraagd, wordt depressie naar behoren gediagnosticeerd. • Carney PA, Eliassen MS, Wolford GL, et al. How physician communication influences recognition of depression in primary care. J Fam Pract 1999;48:958-64.

In tegenstelling tot de NHG-Standaard opteren de auteurs van de Domus Medica-aanbeveling om het onderscheid tussen milde, matige en ernstige depressie wél te handhaven. Dit is in overeenstemming met de commentaar vanuit de psychiatrie zoals in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is geformuleerd in maart 2005. Deze heeft onder meer als doel de communicatie tussen huisarts en psychiater te vergemakkelijken. • Van den Broek WW. De Standaard ‘Depressieve stoornis’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:509-10.

noot 52 Een beschrijvende studie in Nederland toonde dat communicatieve vaardigheden een voorwaarde zijn voor een goede aanpak van depressie. • van Os TW, van den Brink RH, Tiemens BG, et al. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guideline-based depression treatment. J Affect Disord 2005;84:43-51.

noot 47 Twee recente studies ondersteunen het advies om een niet-medicamenteuze aanpak bij lichte en matige depressie in de eerste lijn aan te bevelen.

noot 53 Mannelijke artsen laten vrouwelijke patiënten minder gemakkelijk terugkomen; vrouwelijke artsen laten vrouwen makkelijker terugkomen; defaitis-



B I J

me tegenover het ‘onvermijdelijke’ verloop van depressie vermindert verwijzing. • Ross S, Moffat K, McConnachie A, et al. Sex and attitude: a randomized vignette study of the management of depression by general practitioners. Br J Gen Pract 1999;49:17-21. noot 54 In een case finding trial met geriatrische depressieschaal reageerde 36% van de artsen op een notificatie van depressie. Vooral artsfactoren bepaalden of ze een behandeling instelden of verwezen. • Soon JA, Levine M. Screening for depression in patients in long-term care facilities: a randomized controlled trial of physician response. J Am Geriatr Soc 2002;50:1092-9. noot 55 • Callahan CM, Dittus RS, Tierney WM. Primary care physicians’ medical decision making for late-life depression. J Gen Intern Med 1996;11:218-25. noot 56 Actieve benadering via telefoon leidde tot een betere symptoomcontrole en satisfactie in een gerandomiseerde trial. • Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, et al. Telephone psychotherpy and telephone are managemenet for primary care patiënts starting antidepressant treatment. JAMA 2004;292:935-42. noot 57 De niet-medicamenteuze aanpak die aan de huisarts wordt aanbevolen, is sterk gebaseerd op de principes van de cognitieve gedragstherapie (CGT), die momenteel de meeste wetenschappelijke evidentie heeft weten te verzamelen. Andere benaderingswijzen zoals problem solving therapy (ook bij huisartsen ) en interpersoonlijke therapie zijn ook bewezen effectief maar hebben nog weinig ingang gevonden in Vlaanderen. noot 58 Uit toetsing in Lok-groepen blijkt dat deze stappen herkenbaar en haalbaar zijn en reeds worden toegepast, maar dat nog meer training wenselijk is. noot 59 Naast het verzamelen van gegevens die de arts nodig heeft om de depressie te kunnen behandelen, geeft de arts in deze fase ook de boodschap dat de patiënt de ruimte krijgt om over zichzelf te praten. Vaak blijken patiënten angst te hebben dat ze te veel beslag leggen op de tijd van de arts, naast de angst dat ze er niet zullen in slagen zich duidelijk uit te drukken. De eerste consultaties zijn erg belangrijk in het winnen van vertrouwen en de medewerking van de patiënt. • Nolan P, Badger F. Aspects of the relationship between doctors and depressed patients that enhance satisfaction with primary care. J Psychiatr Ment Health Nurs 2005;12:146-53. noot 60 Bij het actief in kaart brengen van de bezorgdheden, ideeën en verwachtingen van de patiënt kan de arts ondersteuning vinden in het acroniem ICE, wat staat voor ideeën (Ideas), bezorgdheden (Concerns) en verwachtingen (Expectations). Relevante vragen in dit opzicht zijn: I= Wat denk je zelf over de oorzaak van je klachten? Waar denk jij dat je klachten mee te maken hebben? Als de patiënt last heeft met het label depressie: wat schrikt jou het meest af in de diagnose depressie? C= Wat houd je het meeste bezig in je depressie? Wat is je grootste bekommernis? Waar ben je het meest bezorgd of bang van? E= Op welke manier denk je dat ik je het beste zou kunnen helpen? Je hebt zelf allicht al veel nagedacht over wat je niet helpt? En over wat je wel zou kunnen helpen? Wat zou het voor jou al een beetje anders maken? Dit kan worden aangevuld met vragen wat de patiënt al zelf geprobeerd heeft en met welk resultaat: wanneer is je depressie iets beter? Wat doe je ervoor om het iets beter te laten gaan of wat doe je om het niet slechter te laten worden? Ook de impact van de depressie op het leven van de patiënt wordt nagevraagd: wat doe je anders sinds je depressie? Wat is er door je depressie niet meer mogelijk? Wat gebeurt er meer? Hoe heeft de depressie jouw of jullie leven veranderd? De arts dient ook oog te hebben voor een mogelijke verhoogd gebruik van alcohol of andere drugs.


noot 61 Benadruk dat consulteren geen teken van zwakte is, maar juist een zinvolle probleemoplossende strategie om tot een oplossing te komen via diagnostiek en bekijken van therapeutische mogelijkheden. noot 62 Vragen die hierop verder gaan, zijn: waar was je dan? Met wie? Wat deed je op dat moment? Wat voelde je in je lichaam? Welke emoties had je daarbij? Wat ging er door je hoofd? Wat deed je? Wat was het gevolg? Als je zo down bent, wat doe je dan? Helpt je dat op een of andere manier? Heb je al gemerkt dat je in sommige situaties minder last hebt? Zijn er situaties waarvan je denkt dat die je depressie laten duren of zelfs verergeren? noot 63 Hou er wel rekening mee dat de patiënt in zijn depressie de neiging zal hebben om een selectie te maken uit zijn ervaringen die overeenstemmen met zijn depressieve stemming op dat moment (dus negatieve ervaringen), waardoor zowel de patiënt als de arts het idee kunnen hebben dat het leven een brok ellende was en is. Eens de depressie in remissie, blijken patiënten die negatieve ervaringen weer beter te kunnen kaderen binnen een groter geheel van positieve en negatieve ervaringen. • Au Yeung C, Dalgleish T, Golden AM, et al. Reduced specificity of autobiographical memories following a negative mood induction. Behav Res Ther 2006;44:1481-90. • Rimes KA, Watkins E. The effects of self-focused rumination on global negative self-judgements in depression. Behav Res Ther 2005;43:1673-81. noot 64 Of de arts psychotraumaproblematiek zelf zal bespreken met zijn patiënt, is sterk afhankelijk van zijn eigen interesse, affiniteit, opleiding, ervaring en deskundigheid. Exploreren en doorgraven op psychotrauma is in een acute fase niet alleen weinig functioneel, diverse experts geven ook aan dat dit een gevaarlijke interventie is bij ernstige depressie. Deze uitspraak berust op consensus van experts. noot 65 De NHG-standaard Depressie geeft vanuit consensus aan dat duidelijke informatie en voorlichting belangrijk zijn. Op het vlak van effect van voorlichting op de behandeling van depressie hebben we weinig gecontroleerd onderzoek. Wel zou er een verband zijn aangetoond tussen voorlichting over medicatie, welbevinden, efficiëntie van de gebruikte middelen en compliance. • Haynes RB, Yao X, Degani A, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD000011. • Bultman DC, Svarstadt BL: Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patiënt Educ Couns 2000;40:173-85. • Stewart M, Brown JB, Donner A, et al. The impact of patiënt-centered care on outcomes. J Fam Pract 2000;49:796-804. Wat de efficiëntie van patiënteducatie betreft, blijken de resultaten erg te variëren naargelang de klachten waarop deze interventie onderzocht werd. • Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patiënt education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001488. • Katz Mr, Irish JC, Devins GM. Development and pilot testing of a psychoeducational intervention for oral cancer patiënts. Psychooncology 2004; 123:642-53. noot 66 Bijvoorbeeld: bij een depressie kun je ervan uitgaan dat op een bepaald moment er een onevenwicht ontstaat tussen je draagkracht en draaglast. Met andere woorden dat datgene wat je als probleem moet dragen al te lang op je schouders ligt of te zwaar weegt. En dat aan de andere kant je kracht om die last te dragen door bepaalde omstandigheden is afgenomen. Als die balans in onevenwicht is geraakt, dan veroorzaakt dit stress. Het stresshormoon zal aangrijpen op jouw kwetsbare plek. Voor iedereen ligt die anders. De ene persoon zal onder invloed van stress hartproblemen ontwikkelen, bij iemand anders kan zich dat uiten via een huidaandoening of ademhalingsproblematiek, bij nog iemand anders is die kwetsbare plek de ontvankelijkheid voor een depressieve stoornis of angstproblematiek. Het alleen focussen op de tekorten van de patiënt werkt demotiverend. • Nolan P, Badger F. Aspects of the relationship between doctors and depressed patients that enhance satisfaction with primary care. J Psychiatr Ment Health Nurs 2005;12:146-53.


309


B I J


noot 67 Dit draagt bij tot de opvatting van de patiënt en de omgeving dat de ziekte gezien wordt als een aandoening van het niet kunnen, eerder dan als blijk van niet willen.

noot 76 Cognitieve gedragstherapeuten zijn te vinden via de website van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie in de rubriek ‘Zoek een therapeut’. www.vvgt.be (laatst geraadpleegd op 8 december 2007).

noot 68 Bij medicamenteuze behandeling: waarom er wordt voorgeschreven, de werking van medicatie op het depressieve brein, duur die in acht moet worden genomen vooraleer de medicatie begint te werken op de depressieve symptomatologie, bijwerkingen (tijdelijk en meer permanent) en hoe de medicatie te nemen.

noot 77 Ook het piekeren (‘rumineren’) over de oorzaak van de depressie, over zichzelf en het verdere verloop van de aandoening heeft een effect op het ontstaan, de ernst en de prognose. De aanpak hiervan gebeurt echter niet door de huisarts. • Ward A, Lyubomirksky S, Sousa L, Nolen-Hoeksema S. Can’t quite commit: rumination and uncertainty. Pers Soc Psycho Bull 2003;29:96-107. • Lavender A, Watkins E. Rumination and future thinking in depression. Br J Clin Psychol 2004;43:129-42. • Nolen-Hoeksema S. The role of rumination in depressieve disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. J Abnorm Psychol 2000;109:504-11.

noot 69 Waar er recent in literatuur en onderzoek wordt verwezen naar het steeds maar weer vaker en dieper hervallen in een depressieve episode, staat anderzijds de bevinding van Van Weel-Baumgarten dat natuurlijke evolutie in de eerste lijn nogal meevalt. De methodologische kwaliteit van deze onderzoeken is echter meestal pover en beperkt tot maximum 15 jaar, vaak korter. “Family physicians can reassure patients with depression by telling them that although the long-term outcome of the illness is not completely clear, there are indications that the majority of patients with depression do not have a poor prognosis. As the long term risk of recurrence seems to be approximately 40%, most patients in primary care settings only have 1 episode of depression. This information might aid a patient’s recovery.” Op dit moment is het niet duidelijk welke informatie (voorlichten over herval dan wel een gunstig verloop schetsen) het meest adequaat is. • Van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, van den Bosch WJ, et al. Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings. A systematic review. J Fam Pract 2000;49:1113-20. noot 70 Jorm AF, Christensen H, Griffiths KM, Rodgers B. Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression. Med J Aust 2002;176: S84-S96.

noot 78 De zogenaamde ‘problem solving’-methode van Mynors-Wallis is goed onderzocht en is een effectief gebleken interventie voor en door huisartsen. Patiënt en huisarts spreken daarbij af om een beperkt aantal keren samen te komen. Het uitgangspunt is daarbij dat depressie gelinkt wordt aan onopgeloste dagelijkse problemen. Bedoeling van de therapie is de patiënt een manier aan te reiken om zelf zijn problemen aan te pakken via het realiseren van concrete doelen. De opeenvolgende succesjes zouden bijdragen tot het herstel. Het aantal artsen dat in Vlaanderen getraind is in deze aanpak, is echter op dit moment nog eerder beperkt. • Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. BMJ 1995;310:441-5.

•

noot 71 • Babyak M, Blumenthal JA, Hermans S, et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000;62:633-8. noot 72 Leg daarbij de link met het vermijden van tal van activiteiten ten gevolge van de depressie (geen energie, geen zin, gebrek aan concentratie, gevoel te falen in sociaal contact) en hoe dit ervoor zorgt dat de depressie zo wordt onderhouden. Door het geleidelijk en gradueel terug opnemen van deze activiteiten kan de patiënt zorgen voor een sneller, completer en duurzamer herstel. noot 73 Zelfs bij een depressieve patiënt die niet snel tot ideeën lijkt te komen (en die op die manier vaak uitlokt dat de hulpverlener de oplossingen gaat geven) is het toch zinniger om voor een overlegmodel te kiezen, eerder dan activiteiten op te leggen zonder daarbij rekening te houden met de voorkeuren en de mogelijkheden van de patiënt op dat moment. • Schwenk TL, Evans DL, Laden SK, et al. Treatment outcome and physician-patiënt communication in primary care patiënts with chronic, recurrent depression. Am J Psychiatry 2004;161:1892-901. noot 74 Hoewel hier weinig evidentie voor is, wordt er toch naar gestreefd om de patiënt op een vast uur te laten gaan slapen en opstaan om geen omkering van het dag/nachtritme te induceren. noot 75 Meer cognitieve benaderingen zijn evenzeer bewezen effectief. Het bewerken van rigide cognities en denkstijlen van de patiënt vraagt echter een aangepaste communicatieve stijl (de Socratische methode) met bijbehorende attitude, specifieke deskundigheid, een systematische en gestructureerde aanpak, opvolging van huiswerk en een ruimere consultatietijd. Onderzoek suggereert echter dat de effectiviteit van cognitieve therapie mogelijk ook samenhangt met de ervaring en de expertise van de therapeut. • DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:409-16.

310


noot 79 Voorbeelden van vragen die een appel doen op de sterke kanten van de patiënt: Wat heb je in het verleden gedaan om moeilijke momenten door te komen? Wat liep er in het verleden (of wat loopt er op dit moment) nog goed? Wat doe je om ervoor te zorgen dat het niet slechter gaat? Het praten over de sterke punten waarmee de patiënt tot op heden zijn problemen heeft aangepakt, is een interventie die het zelfvertrouwen van de patiënt versterkt. Het kan nuttig zijn, wanneer de huisarts de link legt tussen de kwetsbaarheid voor depressie en het dagelijkse functioneren van de patiënt, de depressie te kaderen als samenhangend met een ‘teveel van’, eerder dan als een ‘tekort’. Bijvoorbeeld: te veel rekening houden met de wensen van anderen in plaats van een tekort aan assertiviteit. Deze interventie stamt uit de praktijk van de Solution Focused Therapy. Een systematische review stelt dat er waarschijnlijk wel reden is om aan te nemen dat deze benadering werkt, maar acht het aantal goede gecontroleerde studies te gering om een definitieve uitspraak te doen. • Gingerich WJ, Eisengart S. Solution-focused brief therapy: a review of the outcome research. Fam Process 2000;39:477-98. noot 80 Onderstaande publicaties behandelen specifiek de aanpak van lichte depressie. • Kroenke K. Minor depression: midway between major depression and euthymia. Ann Intern Med 2006;144:528-30. De review van Oxman et al. behoudt tien studies, die op een gecontroleerde manier de werkzaamheid onderzocht van medicamenteuze en nietmedicamenteuze interventies in een populatie met mineure depressie, gerekruteerd in de eerste en tweede lijn. Er blijkt een lichte voorkeur voor de kortdurende niet-medicamenteuze strategieën, maar door wisselende kwaliteit van de studies blijft voorzichtigheid bij elke conclusie geboden. • Oxman TE, Sengupta A. Treatment of minor depression. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:256-64. In onderstaand editoriaal besluit de auteur dat er ook geen wetenschappelijke argumenten bestaan die het gebruik van antidepressiva bij matige depressie ondersteunen. • Hegarty K. Management of mild depression in general practice: is self-help the solution? Aust Prescr 2005;28:8-10.


B I J

noot 81 Antidepressiva zijn hoofdzakelijk als symptoommedicatie te beschouwen en dienen ook zo te worden gesitueerd bij de depressieve patiënt. Ze verminderen de diepte van de stemmingsgevoelens, helpen de patiënt afstand te nemen van deze gevoelens en er minder door overweldigd of geremd te zijn. De symptomen verminderen dus wel, maar de onderliggende kwetsbaarheidsfactoren van de persoon persisteren. De patiënt kan ze als een steun en veiligheid ervaren of kan ze als een vervreemding en externe interventie in zijn leven beschouwen. Dat is deel van het arts-patiëntenoverleg. • Bultman DC, Svarstadt BL. Effects of physician communication style on client medication beliefs and adherence with antidepressant treatment. Patient Educ Couns 2000;40:173-85. noot 82 Onder gespecialiseerde niet-medicamenteuze therapie verstaan we cognitieve gedragstherapie, gebracht door specifiek hiervoor opgeleide psychologen of psychiaters. noot 83 Kortetermijnstudies (tot zes weken) tonen een responsgraad van 50 tot 60% voor antidepressiva ten opzichte van 25 tot 30% voor placebo. In de eerste lijn zou dit placebo-effect zelfs oplopen tot 42 à 47%! Dat betekent dat drie tot vier patiënten met een antidepressivum moeten worden behandeld om één patiënt meer effectief te behandelen ten opzichte van placebo. Ongeveer 40% van de patiënten met depressie reageert niet op behandeling met de klassieke antidepressieve medicatie (inz. SSRI’s aangezien zij het meest worden voorgeschreven in België en Nederland). In slechts drie RCT’s is nagegaan of een antidepressivum uit een andere groep wel werkzaam is. • Arroll B, MacGillivray S, Ogston S, et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005;3:449-57. • Nolen WA. Gebrek aan bewijs bij de behandeling van belangrijke vormen van depressie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1498-501. noot 84 De MAO-inhibitoren hebben in het algemeen omwille van hun potentiële ernstige bijwerkingen en potentiële geneesmiddeleninteracties geen indicatie in de behandeling van depressie in de eerste lijn. noot 85 De atypische antidepressiva, in het Gecommentarieerde Geneesmiddelenrepertorium opgenomen als de tweede groep van antidepressiva, hebben eveneens een bewezen werkzaamheid. Wegens de zeer sterke heterogeniciteit van deze groep kan men geen uitspraak doen over hun plaats in de behandeling van depressie in de eerste lijn als groep. Onder de hoofding van andere antidepressiva zal worden getracht over elke molecule op zich een uitspraak te doen. noot 86 Deze evenwaardigheid in werkzaamheid en tolerantie tussen SSRI’s en TCA’s in de eerste lijn werd tijdens de Lok-toetsing door meerdere huisartsen als verrassend ervaren. • Arroll B, MacGillivray S, Ogston S, et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 2005;3:449-57. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een ernstige depressie zijn TCA’s iets werkzamer dan SSRI’s. • Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000;58:19-36. Deze meta-analyse werd onder andere besproken in Geneesmiddelenbulletin van mei 2002 waarbij de auteurs enkele kritische kanttekeningen plaatsen bij het gebruik van antidepressiva bij depressie. • Bijl D, Verhoeven W. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9. noot 87 In de discussie over de voorkeur tussen TCA’s en SSRI’s formuleert Clinical Evidence de recente bezorgdheid van de verschillende officiële controlerende instanties over de effectiviteit en de veiligheid van de SSRI’s ten


gevolge van mogelijke publicatiebias. Ook de effectiviteit van antidepressiva op zich en het belang van serotonine in het ontstaan van depressie in het bijzonder, werd recent door verschillende auteurs in vraag gesteld. • Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331: 155-7. • Hatcher S. Commentary: Why stop at antidepressants? BMJ 2005;331:158. • Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: A disconnect between he advertisements and the scientific literature. PloS Med 2005;12:e392. noot 88 SSRI’s worden iets beter verdragen dan TCA’s, maar het verschil in tolerantie is klein (4% minder uitval) en de klinische relevantie ervan is onduidelijk. • MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1014-9. • Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000;58:19-36. noot 89 Tot in de jaren ‘90 verschenen nieuwe bijwerkingen van de SSRI’s, zoals de invloed van SSRI’s op bloedstolling. In een begeleidend commentaar besluit de auteur in GeBu dat het eindoordeel over de balans van werkzaamheid en bijwerkingen van de SSRI’s bij de behandeling van depressie pas kan worden opgemaakt als ook het onderzoek naar de werkzaamheid van SSRI’s is afgerond. Volgens diezelfde auteur is tot die tijd terughoudendheid bij het voorschrijven van deze middelen op zijn plaats. • Bijl D. SSRI’s en suiciderisico. GeBu 2005;39:89-91. noot 90 Voor een exhaustieve lijst van ongewenste nevenwerkingen zie: Bogaert M, Maloteaux JM. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2006. Van der Kuy A. (red.) Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2006. Dukes M. Meyler’s side effects of drugs. Oslo, Norway: Elsevier, 2006. noot 91 Kies voor een TCA bij gelijktijdig gebruik van een NSAID. Gezien veel patiënten NSAID’s gebruiken zonder medeweten van de huisarts, is het raadzaam expliciet te vragen naar een mogelijk NSAID-gebruik.Voornamelijk de SSRI’s met hoge affiniteit voor de serotoninereceptor (fluoxetine, sertraline, paroxetine) hebben een verhoogd risico op gastro-intestinale bloeding, vermoedelijk door inwerking op de bloedplaatjes. De MeReC, een afdeling van het Brits National Prescribing Center, vergelijkt dit risico met een standaarddosis NSAID. Bij gelijktijdig gebruik van aspirine of een ander NSAID neemt het risico toe. Ook bij gastro-intestinale comorbiditeit (voorgeschiedenis van bloeding) en bij hoogbejaarden (≥ 80 jaar) neemt het risico op bloeding toe. • Paton C, Ferrier I. SSRIs and gastrointestinal bleeding. BMJ 2005;331: 529-30. • De Abajo FJ, Rodriguez AG, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding. BMJ 1999;319:1106-9. • Meijer WEE, Heerdink ER, Nolen WE, et al. Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med 2004;164:2367-70. • Van Walraven C, Mamdani M, Wells P, et al. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:1-6. • Do SSRIs cause gastrointestinal bleeding? Drug Ther Bull 2004;42:17-8. noot 92 Hyponatriëmie moet als bijwerking worden onderkend bij patiënten onder antidepressiva die duizeligheid, verwardheid, misselijkheid, krampen of stuiptrekkingen vertonen. Vooral bij bejaarden die én een SSRI én een diureticum gebruiken, wordt deze bijwerking gevreesd. • Bijl D, Verhoeven WM. Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9. • Hyponatraemia with SSRI’s. ADRAC 2003;22:10. • Hyponatrémie induite par les médicaments. La Revue Préscrire 2004;24:353.


311


B I J

noot 93 Seksuele bijwerkingen worden vaak over het hoofd gezien, maar kunnen mee de oorzaak zijn van vroegtijdige therapiestop en eventueel herval van de depressie. Antidepressiva kunnen een negatief effect hebben op libido, aanleiding geven tot erectiele disfunctie, vertraagde ejaculatie en anorgasmie. Deze klinische manifestaties kunnen op zich ook door de depressie zelf veroorzaakt worden. • Seksuele stoornissen door geneesmiddelen. Folia Pharmacotherapeutica, oktober 2001 via www.bcfi.be op (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Ferguson JM. SSRI andidepressant medications: adverse effects and tolerability. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22-27. noot 94 • Healy D, Herxheimer A, Menkes D. Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law. Via medicine.plosjournals.org/ archive/1549-1676/3/9/pdf/10.1371_journal.pmed.0030372-S.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007) noot 95 Het serotoninesyndroom is een complexe verzameling van symptomen gekenmerkt door verandering in mentale status (gaande van agitatie tot delirium), autonome hyperactiviteit (tremor, diarree) en neuromusculaire veranderingen (gaande van rigiditeit tot hyperthermie) waarvan wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door veranderingen in de gevoeligheid van serotoninereceptorsystemen in de hersenstam en in het ruggenmerg door geneesmiddelen. Ernstige gevallen van het serotoninesyndroom worden bijna altijd veroorzaakt door geneesmiddeleninteracties waarbij twee of meer ‘serotoninerge’ middelen zijn betrokken, waarvan gewoonlijk minstens één een SSRI of een MAO-remmer is. Meestal geneest de aandoening spontaan na het staken van de medicatie. De behandeling bestaat dan ook uit het staken van de medicatie en eventuele intensieve ondersteunende zorg. • Het serotoninesyndroom. GeBu 2003;37:82-5. • Boyer E, Shannon M. The serotonin syndrome. NEJM 2006; 353:1112-20. Het tekstboek Meyler’s Side effects of drugs (2006) geeft een volledig overzicht van te mijden serotoninerge medicatie: buspirone, dextrometorfaan, monoamineoxidase-inhibitoren, nefazodone, neuroleptica, TCA’s en triptanen. • Dukes M. Meyler’s side effects of drugs. Oslo, Norway: Elsevier, 2006. noot 96 In de Folia Pharmacotherapeutica en in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium verschenen er de laatste jaren meerdere artikels over het belang van metabolisatie van geneesmiddelen door de cytochroom P450 iso-enzymen. Sertraline en citalopram lijken deze iso-enzymes weinig of niet te inhiberen en aldus weinig interacties met andere medicijnen te vertonen die wel via deze weg gemetaboliseerd worden. • Bogaert M, Maloteaux JM. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2007. noot 97 • Solai L, Mulsant B, Pollock B. Selective serotonin reuptake inhibitors for late-life depression: a comparative review. Drugs Aging 2001;18:355-68. noot 98 Slechts van enkele molecules is de halfwaardetijd goed gekend. Van fluoxetine is wel de bijjzonder lange halfwaardetijd van drie à vier dagen (zeven tot vijftien dagen van de actieve metaboliet) goed gekend, waardoor het risico van interacties tot enkele weken na staken van het gebruik kan blijven bestaan. Paroxetine heeft een zeer korte halfwaardetijd en is berucht voor hevige onttrekkingsverschijnselen, zelfs bij het vergeten van één tablet. • Reminder: paroxetine prescribing advice. CSM Current Problems in Pharmacovigilance 2004;30:3. noot 99 Voor een fataal incident volstaan veertig tot vijftig tabletten van een TCA, terwijl voor SSRI’s tachtig tot hondervijftig tabletten moeten worden ingenomen. Anderzijds blijkt uit een retrograde analyse van suïcides in Zweden dat in 16% van de gevallen de patiënt een antidepressivum nam, waarbij slechts in 4% een toxische dosis werd teruggevonden, wat erop wijst dat antidepressiva niet vaak voor suïcide worden gebruikt. Hierbij bleken dan weer vooral meer patiënten onder SSRI’s suïcide te hebben

312



gepleegd. Een gelijkaardige analyse door Nutt voor het Verenigd Koninkrijk stelt dat er de voorbije tien jaar 3 500 doden meer zijn gevallen door TCAoverdosis dan door SSRI-overdosis. Nutt besluit dat TCA’s bij suïcide de meest gebruikte medicijnen zijn, gevolgd door paracetamol. Toch stellen andere auteurs dat onderbehandeling en therapiefalen bij depressie belangrijkere problemen zijn dan het risico op overdosering. Ten slotte is er, ondanks het sterk gewijzigde voorschrijfgedrag bij depressie ten voordele van SSRI’s, geen daling van het aantal suïcides vast te stellen. Hieruit blijkt dat beide klassen van medicatie een potentieel toxisch effect hebben en dat de vrees voor suïcide bij gebruik van TCA’s weliswaar terecht is, maar ook aanwezig moet zijn bij het voorschrijven van SSRI’s. • Isacsson G, et al. The utilization of antidepressants – a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994. Acta Psychiatr Scand 1997;96:94-100. • Nutt D. Death by tricyclic: the real antidepressant scandal. J Psychopharmacol 2005;19:123-4. • Kendrick T, et al. GP treatment decisions for patients with depression. Br J Gen Pract 2005;55:280-6. • Fergusson D, Doucette S, Glass K, et al. Association between suicide attempts and SSRI’s: a systematic review of randomised controlled trails. BMJ 2005; 330:396-9. • Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA’s safety review. BMJ 2005;330:385-8. • Martinez C, Rietbrock S, Wise L, et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in the first episode depression: nested case-control study. BMJ 2005;330:389-93. • Cipriani A, Barbui C. Suicide, depression, and antidepressants. Patients and clinicians need to balance benefits and harms. BMJ 2005;330:373-4. • Simon G, Savarino J, Operskalski B, et al. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry 2006;163:41-7. • Juurlinck D, Mandani M, Kop A, et al. The risk of suicide with SSRI’s in the elderly. Am J Psychiatry 2006;163:813-21. noot 100 Dit werd ook aangegeven in de Lok-toetsing. noot 101 Een review toont aan dat laaggedoseerde (< 100 mg/dag) TCA’s even werkzaam zijn als hoger gedoseerde TCA’s en de kans op ongewenste nevenwerkingen afneemt, waardoor de compliantie verhoogt. • Furukawa T, Mc Guire H, Barbui C. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressants in depression: systematic review. BMJ 2002;325:991-1005. noot 102 • Escitalopram. Un isomère du citalopram, sans aucun avantage thérapeutique. La Revue Prescrire 2004;24:325. • Prikbord. Escitalopram. GeBu 2004;12:89-90. • Einarson TR. Evidence based review of escitalopram in treating major depressive disorder in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2004;19: 305-10. noot 103 • Depressive Disorders. Clinical Evidence, 2005. BMJ Publishing Group. Via gateway.uk.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 104 Bespreek met de patiënt of hij bereid is deze ongewenste effecten te ondergaan. Schwenk et al. vonden dat de arts bij de helft van de 1001 bevraagde patiënten niet had gevraagd of ze bereid waren de antidepressiva in te nemen gezien de bijwerkingen. Andere redenen die patiënten aangeven om vroegtijdig hun medicatie te stoppen zijn: financiële redenen en omdat ze zich beter voelen. Onderzoeken geven aan dat tussen de 40 à 50% van de patiënten hun medicamenteuze behandeling vroegtijdig staakt. • Schwenk TL, Evans DL, Laden SK, et al. Treatment outcome and physician-patient communication in primary care patients with chronic, recurrent depression. Am J Psychiatry 2004;161:1892-901. noot 105 Uit de meta-analyse van Furukawa et al. blijkt immers dat de combinatietherapie alleen in de eerste vier weken significante winst geeft op het vlak


B I J

van depressie, bij de meting na zes tot acht weken is er geen verschil meer met de monotherapie. Uit de enkele studies die dit onderzochten, blijkt wel nog een effect op de angst na zes tot acht weken. Anderzijds loopt een op drie patiënten het risico van afhankelijkheid wanneer de medicatie vier weken of langer genomen wordt. De vier weken lijken ons een goed compromis. De conclusie van deze meta-analyse luidt immers: “The potential benefits of adding a benzodiazepine to an antidepressant must be balanced judiciously against possible harms including development of dependence and accident proneness, on the one hand, and against continued suffering following no response and drop out, on the other.” • Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001026. •

Declercq T, Rogiers R, Habraken H, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu 2005;34:346-71.

noot 106 Moclobemide is een reversibele inhibitor van het monoamineoxidase (MAOI) type 1. Deze molecule zou even effectief zijn en even goed getolereerd worden als een SSRI, maar de ervaring hiermee is beperkt. Moclobemide heeft net als de TCA’s een anticholinerg effect, met gewichtstoename en posturale hypotensie als gevolg. Mianserine veroorzaakt soms potentieel fatale bloeddyscrasieën. Mirtazapine is verwant aan mianserine en is mogelijk mede oorzaak van agranulocytose. De molecule is niet effectiever dan een klassiek SSRI. Mirtazapine heeft gewichtstoename en sedatie als bijwerking. Maprotiline is een krachtige selectieve noradrenalineheropnameremmer. Aldus heeft maprotiline zowel cardiale als neurologische en hematologische bijwerkingen (geïsoleerde gevallen van agranulocytose ). Tot de niet-specifieke serotonineheropnameremmers (SRI’s) behoren venlafaxine in hogere dosis (> 150 mg daags) en trazodone. Venlafaxine in lagere dosering (75 tot 150 mg daags) heeft een werking die overeenkomt met een specifiek SSRI. Er is onvoldoende evidentie voorhanden om ervan uit te gaan dat venlafaxine in hogere dosering effectiever zou zijn dan een klassiek SSRI, ondanks de gecombineerde werking op de noradrenaline en 5-HT-receptoren. Bovendien vertoont venlafaxine een brede range aan bijwerkingen, die lijken op deze van de SSRI’s én de TCA’s. Recent onderzoek doet vermoeden dat er een grotere kans op suïcidale ideatie is bij venlafaxine. Trazodone is een serotoninerg antidepressivum. Deze molecule wordt onder andere gebruikt in de psychogeriatrie bij de aanpak van dag-nacht inversie, evenwel zonder veel wetenschappelijke evidentie. Trazodone veroorzaakt vooral sedatie en geeft seksuele bijwerkingen (priapisme). Trazodone is ook geen voorkeurproduct in de behandeling van slapeloosheid . Reboxetine is een noradrenerge reuptake-inhibitor en heeft slapeloosheid, zweten, droge mond en obstipatie als bijwerkingen. Tot de tweede groep van antidepressiva beschouwt het BCFI ten slotte ook het samengesteld product flupentixol/melitracen. Gezien het samen voorkomen van een neurolepticum (flupentixol) en van een subtherapeutisch gedoseerd antidepressivum (elitracen) in eenzelfde specialiteit, dient dit product als obsoleet beschouwd te worden. In datzelfde opzet is het gebruik van neuroleptica ter behandeling van depressie in de eerste lijn onvoldoende bestudeerd en wordt dit door de auteursgroep op dit ogenblik absoluut afgeraden, zeker gezien de mogelijkheid van optreden van ernstige ongewenste effecten. • Hansen R, Gartlehner G, Lohr K, et al. Efficacy and safety of secondgeneration antidepressants in the treatment of major depressive disorder. Ann Intern Med 2005;143:415-26. • Williams J, Mulrow C, Chiquette E, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743-56. • Furakawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. Cochrane review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software. • Rubino A, Roskell N, Tennis P, et al. Risk of suicide during treatment with venlafaxine, citalopram, fluoxetine and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ 2007;334:242. noot 107 • Vis P, van Baardewijk M, Einarson T. Duloxetine and venlafaxine-XR in the treatment of major depressive disorder: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann Pharmacother 2005;39:1798-807.


noot 108 De auteursgroep pleit ervoor hypericum perforatum of sint-janskruid dringend als geneesmiddel te registreren en enkel op voorschrift beschikbaar te stellen. Hypericum perforatum of sint-janskruid is een product uit de fytotherapie dat tot op heden vrij verkrijgbaar is en aangewend wordt voor de behandeling van depressie. Het oefent verschillende effecten uit op het centrale zenuwstelsel, waaronder inhibitie van serotonine, dopamine en noradrenaline-uptake. Hypericum perforatum of sint-janskruid is effectief in de behandeling van patiënten met matige tot ernstige depressie, maar het is onduidelijk of het voor deze indicatie even effectief is als andere antidepressiva. Het gebruik van sint-janskruid wordt niet aangemoedigd wegens onduidelijkheid over de juiste dosering, de zuiverheid van het gebruikte preparaat en interactie met tal van andere medicijnen, zoals warfarine, ciclosporine (mogelijk levensbedreigend), orale contraceptiva, anti-epileptica, digoxine, theofylline en vele antivirale middelen gebruikt ter behandeling van hiv, door inductie van de cytochroom P450 enzymes. Ook het samengaan met SSRI’s en triptanen dient te worden vermeden wegens het risico op serotoninerge bijwerkingen. De veiligheid van dit product bij langetermijngebruik is onduidelijk. Het effect van hypericum perforatum op suïcidaliteit is niet gekend. Ten slotte wordt afgeraden om hypericum perforatum te gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding wegens gebrek aan bewijs van veiligheid in deze situaties. • Linde K, Mulrow CD. Sint John’s wort for depression. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000448. • Prodigy Guidance – Depression. 2004. Via www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Depression (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Werneke U, Horn O, Taylor D. How effective is St. John’s Wort ? J Clin Psych 2004;65:611-7. noot 109 Er zijn geen eenduidige richtlijnen over welke zwangere vrouwen medicamenteus dienen behandeld te worden en over welk antidepressivum de eerste keus is. Bij de beslissing tot opstarten en/of doorgeven van antidepressiva in de zwangerschap zal, net zoals bij niet-zwangere patiënten, een nauwgezette afweging gebeuren tussen de mogelijke voor- en nadelen van de medicatie. Wanneer een zwangere vrouw ook borstvoeding wenst te geven, zal men kiezen voor een antidepressivum dat zowel in de zwangerschap als bij borstvoeding mag worden gegeven. • Prodigy Guidance – Depression. 2004. Via www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Depression (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Postnatal depression and puerperal psychosis. A national clinical guideline. No 60, 2002. Via www.sign.ac.uk/pdf/sign60.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 110 De gegevens over de doeltreffendheid en risico’s van antidepressiva tijdens de zwangerschap en voor het ongeboren kind zijn beperkt. Een teratogeen effect is noch voor TCA’s noch voor SSRI’s uitgesloten. Voor paroxetine is recent ongerustheid ontstaan over het mogelijke verband met majeure cardiale afwijkingen bij de pasgeborene. Voor verschillende klassen van antidepressiva is beschreven dat het gebruik op het einde van de zwangerschap functionele problemen kan geven bij de pasgeborene zoals anticholinerge ongewenste effecten (bij gebruik van TCA’s), ademhalingsproblemen, voedingsproblemen, convulsie (beschreven bij gebruik van paroxetine en fluoxetine). Het is onduidelijk of deze problemen het gevolg zijn van een direct toxisch effect van het antidepressivum dan wel het gevolg van dervingsverschijnselen. • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Postnatal depression and puerperal psychosis. A national clinical guideline. No 60, 2002. Via www.sign.ac.uk/pdf/sign60.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Gebruik van antidepressiva tijdens de zwangerschap. Folia Farmacotherapeutica, mei 2006. noot 111 De behandeling van de oudere patiënt met depressie in de eerste lijn is wegens gebrek aan goede studies vooral gebaseerd op consensus en extrapolatie van gegevens geldend voor andere volwassenen. Oudere populaties zijn duidelijk ondervertegenwoordigd in klinische studies met antidepressiva. • Giron MS, Fastbom J, Winblad B. Clinical trials of potential antidepressants: to what extent are the elderly represented: a review. Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:201-17. Via www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/ abstract/109924767/ABSTRACT (laatst geraadpleegd op 8 december 2007).


313


B I J

Er is dringend nood aan grote placebogecontroleerde studies die de werking en ongewenste effecten van antidepressiva in de oudere populatie nakijken. • Taylor WD, Doraiswamy PM. A systematic review of antidepressant placebo-controlled trials for geriatric depression: limitations of current data and directions for the future. Neuropsychopharmacology 2004;29:2285-99.

In onderstaande studie blijkt de behandeling met antidepressiva niet beter te scoren dan met een placebo. • Roose SP, Sackheim HA, Krishnan KR, et al. Antidepressant pharmacotherapy in the treatment of the very old: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2004;161:2050-9.

In volgende reviews wordt een overzicht gegeven van de beschikbare literatuur over ouderen: • Williams J, Mulrow C, Chiquette E, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743-56. • Freudenstein U, Jagger C, Arthur A, et al. Treatments for late life depression in primary care – a systematic review. Fam Pract 2001;18:321-7.

noot 115 In onderstaande review concludeert de auteur dat er enig bewijs is dat antidepressiva voor de behandeling van een depressie bij demente patiënten een (gering) effect hebben. Een terughoudend voorschrijfbeleid, waarbij het effect en het optreden van bijwerkingen zorgvuldig worden beoordeeld, is op zijn plaats. • Bains J, Birks JS, Dening TR. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2005:1.

De Cochrane review van Mottram uit 2006 waarin een mix van residentiële en ambulante oudere patiënten wordt opgenomen, includeert 29 trials en suggereert dat TCA’s en SSRI’s even effectief zijn in de behandeling van depressie bij de oudere patiënt. De auteurs stellen vast dat de klassieke TCA’s een hogere drop-out vertonen dan SSRI’s. Gezien de relatieve beperkte omvang van de review en de heterogeniteit van de medicijnen en de patiënten in de review, moeten deze vaststellingen met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. • Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003491. Andere overzichtsartikelen en editorials zijn: In dit editoriaal van 1999 betwijfelen de auteurs of de nieuwere antidepressiva beter zouden zijn dan de klassieke tricyclische antidepressiva. • Livingston MG, Livingston HM. New antidepressants for old people? BMJ 1999;318:1640-1. De Amerikaanse psychogeriater Alexopoulos geeft in dit overzichtsartikel zijn persoonlijke state of the art over de behandeling van depressie bij de oudere populatie. • Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005;365:1961-70. In dit artikel houdt de auteur een pleidooi voor een gecombineerde medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak, samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, case-management en multi-faceted interventies. • Baldwin R, Wild R. Management of depression in later life. Advances in Psychiatric Treatment 2004;10:131-9. Deze editorials breken een lans voor de collaborative care in de aanpak van depressie bij ouderen: • Lyness JM. Treatment of depressive conditions in later life. Real-world light for dark (or dim) tunnels. JAMA 2004;291:1626-8. • Treating depression in later life. BMJ 2004;329:181-2. • Chew-Graham C, Baldwin R, Burns A. Treating depression in later life. BMJ 2004;329:181-2. Het RVT-Formularium vat de bestaande literatuur over depressie bij ouderen samen in het hoofdstuk zenuwstelsel, behandeling van depressie. • RVT-Formularium 2007, p 274-289. Via www.farmaka.be/nl/rvt_formularium_2007/06_zenuwstelsel.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 112 Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie. Juryrapport van de consensusvergadering 11 mei 2006. Brussel: RIZIV, 2007. Via www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2006-05-11/pdf/lv.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 113 • Williams JW, Barrett J, Oxman T, et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care. A randomized controlled trial in older adults. JAMA 2000;284:1519-26. noot 114 Onderstaande studies bespreken het gebruik van antidepressiva bij de (hoog)bejaarde met comorbiditeit. • Sheik JI, Cassidy EL, Doraiswamy PM, et al. Efficacy, safety and tolerability of sertraline in patients with late-life depression and comorbid ilness. J Am Geriatr Soc 2004;52:86-92.

314



noot 116 • Beck D, Koenig H. Minor depression: a review of the literature. Int J Psychiatry Med 1996;26:177-209. noot 117 Verschillende grote studies tonen aan dat een gecombineerde (medicamenteus en niet-medicamenteus) én multidisciplinaire aanpak van depressie op latere leeftijd een meer succesvolle interventie blijkt te zijn dan de ‘gewone zorg’ in de eerste lijn. • Banerjee S, Shamash K, Macdonald A, et al. Randomised controlled trial of effect of intervention by psychogeriatric team on depression in frail elderly people at home. BMJ 1996;313:1058-61. • Unützer J, Katon W, Callahan CM. Collaborative care management of late–life depression in the primary care setting. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2836-45 (IMPACT-trial). • Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K. Community-integrated homebased depression treatment in older adults. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1569-77 (PEARLS-trial). • Callahan MC, Kroenke K, Counsell S. Treatment of depression improves physical functioning in older adults. J Am Geriatr Soc 2005;53:367-73. noot 118 In de meeste consensusteksten wordt bij de behandeling van ernstige depressie bij ouderen de voorkeur gegeven aan het gebruik van de recentere SSRI’s gezien het uitgesproken anticholinergisch effect van TCA’s. De gevreesde anticholinerge (cardiale en cognitieve) bijwerkingen gelden vooral voor amitriptyline en minder voor bijvoorbeeld nortriptyline. Ook SSRI’s worden wegens hun gastro-intestinale en neurologische bijwerkingen door een groep oudere patiënten niet verdragen. Bovendien blijkt de groep SSRI’s door geneesmiddeleninteracties meer kans op storingen te geven in de elektrolytenhuishouding, waardoor aangeraden word het natriumgehalte te controleren. Bij beide groepen antidepressiva is er een vergelijkbaar toegenomen risico op vallen en heupfracturen. Daarom beveelt de auteursgroep aan de voorkeur voor SSRI’s in deze leeftijdsgroep te behouden én eventuele risicofactoren (comorbiditeit) en kans op interactie (polyfarmacie) mee in de definitieve keuze van antidepressivum op te nemen. TCA’s met sterk anticholinerge activiteit, zoals amitriptyline, worden het best vermeden bij oudere patiënten. • Wilson K, Mottram P. A comparison of side effects of selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in older depressed patients: a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:754-62. Het RVT-Formularium voor België behoudt nortrilen als eerste keus en citalopram als tweede keus, wanneer er tegenindicaties zijn voor een TCA. • RVT-Formularium 2007, p 274-289. Via www.farmaka.be/nl/rvt_formularium_2007/06_zenuwstelsel.pdf%20 (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). Nieuwere antidepressiva, zoals venlafaxine, blijken bij ouderen geen voordeel te hebben boven de gebruikelijke SSRI’s. • Schatzberg A, Roose S. A double blind placebo controlled study of venlafaxine and fluoxetine in geriatric outpatients with major depression. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:361-70. noot 119 Butler R, Carney S, Cipriani A, et al. Depression in adults. BMJ Clinical Evidence (online) 2006.

•


B I J

noot 120 Vooral bij risicopatiënten (ouderen, voorgeschiedenis van bloeding, gelijktijdig gebruik van NSAID’s) is er een verhoogd risico op hoog gastrointestinale bloeding bij het gebruik van SSRI’s. • Walraven van C, Mamdani MM, Wells PS, et al. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: a retrospective cohort study. BMJ 2001;323:655-8. noot 121 Deze timing berust op consensus van de auteurs. De frequentie van contacten wordt door de patiënt gepercipieerd en geëvalueerd als een teken van bezorgdheid en bekommernis vanwege de arts, maar ook als een signaal over de ernst van zijn depressie. Zelf voorstellen om terug te komen kan in die zin het lage zelfvertrouwen en het gebrek aan initiatief vanwege de depressie enigszins counteren. • Nolan P, Badger F. Aspects of the relationship between doctors and depressed patients that enhance satisfaction with primary care. J Psychiatr Ment Health Nurs 2005;12:146-53. noot 122 • Van Marwijk HWJ, et al. NHG-Standaard Depressieve Stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46:614-23. noot 123 Het gebruik van de termen ‘geen’, ‘onvoldoende’, ‘partiële’ en ‘volledige’ respons of remissie is afgeleid uit studies waarin gebruikgemaakt wordt van scores die patiënten met depressie behalen op een vragenlijst. De vertaling naar de klinische praktijk in de eerste lijn is een moeilijke oefening: bovenstaande termen zijn deel van een continuüm. Voor deze aanbeveling hebben de auteurs deze termen letterlijk overgenomen uit de Nederlandse NHG-Standaard, ook al beschikken ze niet over een in de eerste lijn gevalideerde definitie ervan. noot 124 De Committee on Safety of Medicines (CSM) stelt dat het opdrijven van de dosis paroxetine boven een onderhoudsdosis van 20 mg (tot een maximale dubbele dagdosis) niet meer bewezen effectief is. • www.mca.gov.uk/aboutagency/regframework/csm/csmhome.htm (laatst geraadpleegd op 28 september 2006). Anderzijds stellen de Folia Pharmacotherapeutica voor om in geval van partieel antwoord toch eerst de dosis te verhogen. • Stoppen van een behandeling met antidepressiva. Folia Pharmacotherapeutica januari 2000. Beschikbaar via www.bcfi.be/ Folia/2000/F27N01B.cfm (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 125 Een behandelingsduur van zes maanden na remissie wordt bij consensus voorgesteld. noot 126 Wanneer van de ene naar de andere klasse wordt overgegaan, wordt een afbouwschema van het oorspronkelijke medicijn gecombineerd met een opbouw van het nieuwe (cross-tapering). Bij stoppen van fluoxetine en overgaan naar een ander SSRI moet minimaal zeven dagen tussentijd gerespecteerd worden. • www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Depression (Laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 127 Er is een gebrek aan wetenschappelijk bewijs over hoe men een therapieresistente depressie moet behandelen. Gezien ongeveer 40% van de patiënten met depressie niet op de behandeling met SSRI’s reageert, zou het goed zijn een beleid te hebben voor deze groep. Nolen vindt slechts drie RCT’s waarin wordt nagegaan of een ander antidepressivum dan wel werkzaam is. Ook wat de niet-medicamenteuze aanpak van deze vorm van depressie betreft, is er een gebrek aan studies. Aanbevelingen blijven vaag en raden een geïndividualiseerde zorg aan, gebaseerd op ervaring van de behandelende arts en voorkeur van de patiënt. Er is wel enige evidentie voor de combinatie van medicatie en psychotherapie als voorkeur boven monotherapie. • Nolen WA. Gebrek aan bewijs bij de behandeling van belangrijke vormen van depressie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1498-501.


Rush A, Trivedi M, Wisniewski S, et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRI’s for depression. N Engl J Med 2006;354:1231-42. • Trivedi M, Fava M, Wisniewski S, et al. Medication augmentation after the failure of SSRI’s for depression. N Engl J Med 2006;354:1243-52. • Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for the treatmentrefractory depression. Brit J Psy 2002;181:284-94 [besproken in Ebmentalhealth 2003;6:48]. • Katon W, Von Korff M, Lin E, et al. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1109-15. • Simon G, Katon W, Von Korff M, et al. Cost-effectiviness of a collaborative care program for primary care patients with persistent depression. Am J Psychiatry 2001;158:1638-44. •

Elektroconvulsietherapie (ECT) is tevens een optie bij de behandeling van ernstige therapieresistente depressies, zelfs bij bejaarde patiënten met lichamelijke comorbiditeit (zoals de ziekte van Parkinson). noot 128 Er kan geen uitspraak gedaan worden over de ideale duur van een psychotherapeutische behandeling door psychotherapeuten of huisartsen bij depressie (eenmalig en recidiverend). Wel is bekend dat de aanwezigheid van restsymptomen en de ernst daarvan een recidief waarschijnlijker maken. De duur van de behandeling hangt af van de mate waarin de realistische doelen van de behandeling zoals die in overleg tussen patiënt en hulpverlener worden afgesproken, bereikt worden. • Bockting CL, Spinhoven P, Koeter MW, et al. Predicition of recurrence in recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective study. J Clin Psychiatry 2006;67:747-55. noot 129 De behandelingsduur met antidepressiva van een eerste episode van een ernstige majeure depressie is bij consensus vastgelegd op zes maanden na het bereiken van remissie. noot 130 Fluoxetine 20 mg daags mag sneller gestopt worden wegens de lange halfwaardetijd. Onttrekkingsverschijnselen zijn meestal mild en zelflimiterend, maar bij plotse stopzetting kunnen ze hevig zijn. Voornamelijk producten met een korte halfwaardetijd (zoals paroxetine) geven meer kans op onttrekkingsverschijnselen, ook bij één keer vergeten. Dosisafbouw gebeurt bij voorkeur over vier weken. Bij sommige patiënten moet het langzamer worden afgebouwd. Bij milde onttrekkingsverschijnselen kan de patiënt worden gerustgesteld en worden de symptomen enkele dagen opgevolgd. Bij ernstige onttrekkingsverschijnselen zal het soms nodig zijn om het originele antidepressivum terug op te drijven tot een effectieve dosis en gradueel af te bouwen volgens een trager schema, met opvolging van de symptomen. Soms moet worden overgegaan naar een antidepressivum met langere halfwaardetijd van dezelfde klasse. • Withdrawing patients from antidepressants. Drug Ther Bull 1999;37:49-52. • Vlaminck J, van Vliet I, Zitman F. Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:698-701. noot 131 Een van de redenen van herval is het feit dat patiënten bij slechte momenten gaan piekeren (rumineren) over herval. Het piekeren zelf zou dan effectief leiden tot herval. • Nolen-Hoeksema S. The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. J Abnorm Psychol 2000;109:504-11. noot 132 • Nemeroff CB. Improving antidepressant adherence. J Clin Psychiatry 2003; 64(Suppl 18):25-30. noot 133 Hierbij is er geen verschil tussen risicoreductiestrategieën en verminderen van depressieve symptomen (strategieën op indicatie). Strategieën die zowel leken als gezondheidswerkers betrekken, hebben meer effect dan gezondheidswerkers alleen. • Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997 54:1009-15.


315


•

B I J

Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-22.

noot 134 Zo leidt actieve begeleiding van personen met een depressie met comorbiditeit tot vermindering van symptomen en actiever medicatiegebruik na twaalf maanden. Telefoonopvolging en actieve bezoeken door een depressieverpleegkundige leiden tot betere symptoomcontrole, minder relaps en adequater medicatiegebruik bij chronische recurrente depressie in de eerste lijn. Intensifiëren in de acute fase van de aandoening en niet nadien leidde tot ontbreken van dergelijke langere termijneffecten. • Koike AK, Unützer J, Well K. Improving the care for depression in patients with comorbid Medical illness. Am J Psychiatry 2002;159:1738-45. • Katon W, Rutter C, Ludman E, et al. A randomised trial of relapse prevention of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry 2001;58:241-7. • Lin E, Simon G, Katon WJ, et al. Can enhanced acute-phase treatment of depression improve longterm outcomes? A report of randomised trials in primary care. Am J Psychiatry 1999;156:643-5. noot 135 Mindfulnes based cognitive therapy Voor patiënten die meer dan drie keer hervielen, bespreekt de huisarts een doorverwijzing naar een training ‘Mindfulness based cognitive therapy’. Net als cognitieve gedragstherapie draagt deze therapievorm bij tot relapspreventie. ‘Mindfulness based cognitive therapy’ is een cursus van acht wekelijkse bijeenkomsten. De therapie is specifiek gericht op patiënten in remissie, maar die minstens driemaal een relaps kenden. De inhoud van de training is gebaseerd op een combinatie van meditatie/aandachtstraining, yogatechnieken en cognitieve therapie. Onderzoek toont dat deze training de kans op relaps vermindert van 78% tot 36%. Er zijn echter slechts een beperkt aantal erkende trainers in België. Dergelijke strategieën worden momenteel ook in België geïntroduceerd en experimenteel geëvalueerd. • Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. J Consult Clin Psychol 2004;72:31-40. • Teasdale JD, Segal Z, Williams JM, et al. Prevention of relapse/ Recurrence in major depression by mindfullness-based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 2000;68:615-6. Lichaamsbeweging Hoewel naast relaxatietechnieken lichamelijke beweging en oefening als alternatief voor stressreductie naar voren wordt geschoven, is er toch enige onzekerheid in welke mate lichaamsbeweging depressie helpt te beheersen. • Shephard RJ. Exercise and relaxation in health promotion. Sports Med 1997; 23:211-7.

In veertien studies (met veelal methodologische beperkingen) bleek dat inspanning de symptomen van depressie vermindert en dat het effect vergelijkbaar is met dat van cognitieve therapie. • Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:763-7. Maatschappelijke ondersteuning Psychosociale rehabilitatieprogramma’s voor personen met persisterende mentale handicap reduceren de kost van chronische ziekte met de helft. Ze zijn vooral gericht op vaardigheidstraining, familieopvoeding en ondersteuning van de werkplek. De behoeften van de cliënten variëren sterk met de levensfase en het verloop van de geestelijke problemen. Men kan op basis van de beschikbare onderzoeken niet zeggen welke aparte elementen de effectiviteit van een programma uitmaken. • Barton R. Psychosocial rehabilitation services in community support systems: a review of outcomes and policy recommendations. Psychiatr Serv 1999;50:525-34.

noot 136 Dysthymie is een op zichzelf staande entiteit. Volgens DSM-IV moeten voor de diagnose depressie naast de depressieve stemming minstens twee extra depressiesymptomen aanwezig zijn. Dysthymie voldoet niet aan de DSM-IV drempelcriteria voor majeure depressie en mag niet het gevolg zijn van een partieel opgeklaarde majeure depressie.

316



noot 137 Ongeveer 10% van de 55 tot 64-jarigen zou aan dysthymie lijden. Er wordt verondersteld dat 2 tot 4% van de patiënten in de eerste lijn deze aandoening heeft. De uitkomst van dysthymie op langere termijn is eerder somber: slechts 40 tot 50% van de mensen met dysthymie meldt een goede evolutie één jaar na behandeling. • Prodigy Guidance Depression, januari 2006. Via www.prodigy.nhs.uk/ guidance.asp?gt=Depression (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). noot 138 Er is over de aanpak van dysthymie in de eerste lijn weinig gekend. Beschikbare bronnen spreken elkaar tegen en verschillende geconsulteerde richtlijnen doen geen uitspraak over de aanpak van dysthymie. • Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Bijl D et al. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: 614-33. • CBO Multidisciplinaire richtlijn depressie 2005. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Via www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_depressie_ 2005.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • NICE Clinical Guideline 23 Depression December 2004. Via www.nice. org.uk/page.aspx?o=cg023 (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). • Anaes Recommandation Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Mai 2002. Via www.has-sante.fr/portail/display.jsp? id=c_608233 (laatst geraadpleegd op 8 december 2007). Deze systematische review besluit dat zowel TCA’s als SSRI’s effectief zijn in de behandeling van dysthymie. De besproken studies zijn echter van zeer wisselende kwaliteit, kortdurend (maximaal twaalf weken terwijl dysthymie twee jaar duurt), er is geen placebogroep. • Lima MS, Hotopf M. Pharmacotherapy for dysthymia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003. De bibliografiegroep vond in de literatuur zes RCT’s die het effect van psychotherapie (ITP, CGT, PST) nakeken in de behandeling van dysthymie. De uitkomst was verscheiden. • Consensusvergadering ‘Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie’. Systematisch onderzoek naar de gegevens in de wetenschappelijke literatuur. Bibliografiegroep Project Farmaka, Minerva 11 mei 2006. noot 139 • Lin EHB, Katon WJ, Von Korff M, et al. Relapse of depression in primary care. Arch Fam Med 1998;7:443-9. noot 140 Samenwerking onder de vorm van adviesverstrekking door psychiaters aan huisartsen beantwoordt aan een reële behoefte. In Duitsland werd geëxperimenteerd met psychiatrisch advies aan huisartsen door een hospitaal liaison team. Dit leidde tot (niet significant) verhoogde instap en doorzetten van ambulante psychotherapie. • de Cruppe W, Hennch C, Buchholz C, et al. Communication between psychosomatic C-L consultants and general practitioners in a German health care system. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:63-72. Nederlandse huisartsen wensen van de psychiater in 73% van de gevallen diagnostisch advies, in 57% medicamenteus advies en in 43% advies over de bredere behandeling. • Van Vreeswijk MF, ’T Hoen T, Teeuwen PMG, et al. Een psychiater als consultatiegever voor eerstelijnshulpverleners. Tijdschrift voor Psychiatrie 2004;46:250-2. noot 141 De huisarts dient binnen dit model van getrapte zorg samenwerkingsvormen te realiseren met de reguliere thuiszorg (bekend vanuit de SIT’s ) en de gespecialiseerde Geestelijke Gezondheidszorg, ambulant of residentieel. Noodzakelijk hiervoor is een goede kennis van de concrete mogelijkheden in de regio (sociale kaart van de GGZ) en het maken van samenwerkingsafspraken. noot 142 Een eenmalig (telefonisch) advies kan uiteindelijk ook leiden tot een verwijzing.


B I J


noot 143 • CBO Multidisciplinaire richtlijn depressie 2005. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Via www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_depressie_2005.pdf (laatst geraadpleegd op 8 december 2007).

meest effectieve preventieprogramma’s hadden verschillende invalshoeken. Studies werden uitgevoerd zowel met professionele hulpverleners als met ondersteuning door leken. • Llopis EJ, Hosman C, Jenins R, Anderson P. Predictors of efficacy in depression prevention programmes. Brit J Psych 2003;183:384-97.

noot 144 • Ostler K, Thompson C, Kinonth LK, et al. Influence of socio-economic deprivation on the prevalence and outcome of depression in primary care. The Hampsre Depression project. Brit J Psychiatry 2001;178:12-7.

noot 149 Hierop ingrijpen op maatschappelijk niveau noemt men ‘universele preventie’. Het versterken van beschermende factoren, vooral dan bij kwetsbare groepen, noemt men ‘selectieve preventie’.

noot 145 Dit veronderstelt het beschikken over of het opmaken van een sociale kaart.

noot 150 In Nederland werd door het Trimbosinstituut in het kader van de voorbereiding van landelijke programma’s een review uitgevoerd over de preventie van depressie bij ouderen. De conclusies zijn grotendeels gebaseerd op consensus en werden opgenomen in de CBO-richtlijn. • Smit F, Bohlmeijer E, Cuypers P. Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie: epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk, nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbosinstituut, 2003. • Multidisciplinaire richtlijn Depressie Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbosinstituut, 2005.

noot 146 Getrapte zorg wordt in Nederland ingesteld in functie van de duur van een depressie. Bij een gunstige prognose en een duur van minder dan drie maanden wordt de behandeling in de eerste lijn geïnitieerd en bij uitblijven van effect wordt advies gevraagd aan de GGZ. Behandeling wordt desnoods geïntensifieerd bij herevaluatie na zes weken. Bij een duur van langer dan 24 maanden wordt verwezen. • Spijker J, Bijl RV, Nolen WA. Duur van depressieve episoden en determinanten van beloop. Tijdschrift voor Psychiatrie 2004;46:229-34. noot 147 Bij eenmalig consult stelt de huisarts specifieke vragen per telefoon of brief aan de psychiater, die de patiënt eenmaal op consult ziet. De huisarts bespreekt nadien samen met de patiënt de antwoorden van de psychiater. Bij gezamenlijke consulten wordt de patiënt samen met de gespecialiseerde hulpverlener gezien. Dit bevordert de leerervaring van de huisarts en levert naast suggesties voor vernieuwde aanpak van de depressie ook vaardigheidstraining en competentiebevordering van huisarts en GGZ-hulpverlener. • De Coster I, Van Audenhove C, Goetinck M, Van Den Ameele H. Collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater. Sleutelelement In de aanpak van depressie. Huisarts Nu 2004;33:273-80. noot 148 Op individueel niveau is dit (nog) niet bewezen, maar preventieve programma’s hebben een effect op depressieve symptomen en de incidentie van depressie in een grote verscheidenheid van kwetsbare situaties. Een meta-analyse van 69 programma’s (therapeutische of preventieve strategieën) uitgevoerd tussen 1985 en 2000, toonde dat het risico op ontwikkeling van depressie afnam met een factor 0,22 (95 % BI 0,16-0,35). De

noot 151 • Ostler K, Thompson C, Kinmonth LK, et al. Influence of socio-economic deprivation on the prevalence and outcome of deprivation in primary care. The Hampshire Depression project. Brit J Psychiatry 2001;178:12-7. noot 152 • Turner E, Matthews A, Linardatos E, et al. Selective publicationbias and its influence on apparent efficacy. NEJM 2008;358:252-60f. noot 153 Stewart M, Brown JB, Weston WW, et al. Patient-centered medicine - transforming the clinical method. 2nd Edition. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2003.

•

noot 154 • Artikelenreeks medische besliskunde/klinische logica. Huisarts Nu 2004; 33(4) en volgende. noot 155 • Schotte C, Van den Bossche B, Van den Bergh R, et al. Denken over depressie. Een biopsychosociaal model. Tijdschrift Klinische Psychologie 2003:33:98-117.


317

In deze aanbeveling wordt een antwoord gegeven op de volgende

Recommend Documents