Afstudeerproject Zorgverbetering Verbeterplan
‘In de benen’ Een onderzoek naar het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze waarop deze patiënten worden gemobiliseerd
Hoorn, 13 juni 2012 Projectgroep: QUINT KOLLEMAN 500536318 MARIANNE VAN DER MEER 500629369 Klas: LV11-4AGZ4 Opdrachtgever: AGNES BERDENIS VAN BERLEKOM Westfriesgasthuis Maelsonstraat 3 1624 NP Hoorn
Projectbegeleider: YVONNE VAN MARLE Hogeschool van Amsterdam Tafelbergweg 51 1105 BD Amsterdam Zuidoost
Examinator: SUZANNE VERSCHUEREN
VOORWOORD In het kader van de afstudeeropdracht van onze opleiding tot HBO verpleegkundigen werken wij, Quint Kolleman en Marianne van der Meer, aan het project Zorgverbetering. Deze opleiding volgen wij bij de Hogeschool van Amsterdam. Voor u ligt het verbeterplan van de afstudeeropdracht ‘in de benen’, een onderzoek naar het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze waarop deze patiënten worden gemobiliseerd. Dit verbeterplan is de derde in een reeks van vijf verschillende documenten, te weten;
Het startdocument Het projectplan Het verbeterplan Het implementatieplan Het overdrachtsrapport
Dit verbeterplan is geschreven voor de verpleegkundigen en het management van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Het onderzoek is gericht op het verpleegkundig vakgebied. Het doel van dit verbeterplan is dat de verpleegkundigen en het management van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis aanbevelingen krijgen over het onderwerp: ‘Nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan en de wijze waarop deze patiënten worden gemobiliseerd’. Een subdoel van dit verbeterplan is dat de leden van de projectgroep aantonen dat zij functioneren op het niveau van een beginnend verpleegkundige. Visie De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis moet een sprong vooruit maken als het gaat om het voorkomen van nabloedingen en het hanteren van een beleid rondom mobilisatie van patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Nabloedingen moeten voorkomen worden, omdat dit voor zowel de patiënten als de verpleegkundigen vervelende situaties opleveren. Een nabloeding na een varices operatie is voor een patiënt nadelig, omdat deze langer bedrust dient te houden. Ook kan het gebeuren dat een patiënt (tijdens het mobiliseren) plotseling in een plas bloed staat, waardoor de patiënt angstig wordt. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname hebben in het praktijkonderzoek aangegeven dat zij het van belang vinden dat nabloedingen voorkomen worden, omdat het tijd kost en de patiënt angstig maakt. Ook hebben de verpleegkundigen aangegeven dat er een relatie bestaat tussen het ontstaan van nabloedingen en mobiliseren van patiënten na varices operaties. De omvang van het probleem en de grote waarde die de verpleegkundigen hieraan hechten is voor de projectgroep een belangrijke drijfveer geweest om dit onderwerp verder te onderzoeken. De projectgroep vindt het belangrijk dat de zorg voor patiënten na varices operaties gecontinueerd wordt aan de hand van standaarden, omdat een continue kwaliteit hierdoor kan worden gegarandeerd. Door deze standaarden wordt de geleverde zorg meetbaar en van kwalitatief hoogwaardig niveau. Wij willen graag van de gelegenheid gebruik maken om een aantal personen te bedanken. In het bijzonder willen wij Agnes Berdenis van Berlekom bedanken voor haar sturing en ideeën tijdens het project. Ook willen wij onze projectbegeleidster Yvonne 1
van Marle bedanken voor haar inzichten en kritische feedback op de door ons gemaakte stukken. Wij willen alle verpleegkundigen en secretaresses van de afdeling Dagopname bedanken voor het meewerken aan het onderzoek en in het bijzonder Karin Appelman die aan de basis stond van het onderwerp. Als laatste willen wij graag Olga Peeters en Yvette Renckens bedanken. Zij hebben ons gedurende het gehele project bijgestaan met raad, onze stukken van feedback voorzien en ons tips gegeven over hoe het product er uit moest komen te zien. Quint Kolleman Marianne van der Meer Hoorn, 13 juni 2012
2
SAMENVATTING Probleemanalyse Op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis komen nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan regelmatig voor. Een op de drie patiënten op deze afdeling die een varices operatie hebben ondergaan krijgen een nabloeding. Als de patiënten postoperatief terug van de operatiekamer komen hebben zij een Therapeutisch Elastische Kous (TEK) aan. Wanneer een nabloeding optreedt op de afdeling Dagopname legt de verpleegkundige een drukverband aan over de TEK heen en krijgt de patiënt bedrust. Naast de hoge incidentie van nabloedingen na varices operaties, is er geen eenduidig beleid ten aanzien van het mobiliseren van patiënten na een varices operatie. De verpleegkundigen van de afdeling geven aan dat de nabloedingen ontstaan als de patiënten gaan mobiliseren. Aan de hand van de probleemanalyse is de volgende vraagstelling gemaakt: ´´Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het beste gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis´´? Methode De projectgroep heeft een literatuur- en praktijkonderzoek uitgevoerd. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd aan de hand van systematische zoekacties in databanken. Het praktijkonderzoek betrof een schriftelijke enquête, die is afgenomen onder tien verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Daarnaast heeft de projectgroep telefonisch (senior-)verpleegkundigen van andere behandelcentra geconsulteerd. Het betrof de volgende behandelcentra: Medisch Centrum Alkmaar, Flebologisch Centrum Alkmaar, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, VU Medisch Centrum Amsterdam, Gemini Den Helder, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en Mediance Schagen. Resultaten Het mobiliseren van patiënten na een varices operatie is van invloed op het ontstaan van nabloedingen, maar het geven van te weinig compressie op de operatiewond lijkt van grotere invloed te zijn. Veruit de meeste andere behandelcentra houden er een ander beleid op na als wordt gekeken naar het geven van compressie op de operatiewond. Bij andere behandelcentra komen nabloedingen na varices operaties beduidend minder vaak voor, terwijl de operatiewijze dezelfde is. Er is in de literatuur geen bepaalde wijze van mobiliseren van patiënten na varices operaties beschreven. Het mobiliseren van patiënten na varices operaties dient te gebeuren op de algemeen aanvaarde postoperatieve wijze. Conclusie Uit het literatuur- en praktijkonderzoek is gebleken dat mobiliseren van invloed is op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Dit valt echter niet te voorkomen, omdat het belang van mobiliseren van patiënten die een operatie hebben ondergaan groot is. Het geven van meer compressie op de operatiewond kan nabloedingen voorkomen. Uit het literatuuronderzoekonderzoek is gebleken dat er geen bepaalde wijze van mobiliseren is voor patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Patiënten die een varices operatie hebben ondergaan moeten worden gemobiliseerd volgens de 3
algemeen aanvaarde postoperatieve voorschriften voor het mobiliseren van patiënten. De patiënten mogen (afhankelijk van de anesthesie) mobiliseren op het moment dat zij zich sterk genoeg voelen om zelfstandig te mobiliseren. Aanbevelingen Stel een werkgroep samen waarin verschillende belanghebbenden, zoals een verpleegkundige, een (vaat)chirurg en unithoofd, samenwerken om de onderstaande aanbevelingen te implementeren. Overleg met de (vaat)chirurgen over het postoperatief aanleggen van een drukverband voor minimaal 24 uur tot maximaal 48 uur in plaats van postoperatief een Therapeutische Elastische Kous (TEK). Als alternatief op de voorgaande aanbeveling moet de mogelijkheid voor het aanleggen van een drukverband (door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname) over de TEK heen worden besproken. Bij het aanleggen van een drukverband, al dan niet over een TEK heen, dient een proefperiode van twee maanden in acht te worden genomen. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dienen de patiënt na een varices operatie spoedig te mobiliseren, afhankelijk van de (soort) anesthesie en de gezondheidstoestand van de patiënt. De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dient een beleid te ontwikkelen met betrekking tot het handelen bij het constateren van een nabloeding bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. De (vaat)chirurg van het Westfriesgasthuis dient meer onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van de Therapeutisch Elastische Kous. Discussie Het literatuuronderzoek zou beter onderbouwd zijn wanneer er meer wetenschappelijk bewijsmateriaal was gevonden. De enquête-uitkomsten zouden sterker geweest zijn wanneer alle verpleegkundigen werden meegenomen in het onderzoek in plaats van tien van de zestien. Dit heeft geen consequenties gehad voor de uitkomst van het enquête onderzoek. Bij het raadplegen van folders en brochures van verschillende beroepsgenoten stonden vaak geen auteurs vermeld of de datum van uitgave ontbrak. De projectgroep heeft drie instellingen kunnen nabellen om te vragen hoe het met de nabehandeling zat. Alle instellingen nabellen zou beter geweest zijn, maar dit was onmogelijk in verband met het korte tijdsbestek. Het eindproduct bevat aanbevelingen. Sommige aanbevelingen bevinden zich in het grijze verpleegkundig/medisch gebied.
4
INHOUDSOPGAVE Voorwoord ............................................................................................................................................................................1 Samenvatting .......................................................................................................................................................................3 Inleiding .................................................................................................................................................................................7 1.
Probleemanalyse ......................................................................................................................................................8 1.1
De vraagstelling ............................................................................................................................................8
1.1.1 De aanleiding...................................................................................................................................................8 1.1.2 De probleemstelling .....................................................................................................................................8 1.1.3 De opdracht .....................................................................................................................................................9 1.1.4 De vraagstelling..............................................................................................................................................9 1.1.5 De deelvragen .................................................................................................................................................9 1.2
De afbakening ............................................................................................................................................. 10
1.2.1 De afdeling..................................................................................................................................................... 10 1.2.2 De patiëntenpopulatie .............................................................................................................................. 10 1.3
Zorg op macro-, meso-, en microniveau ....................................................................................... 10
1.3.1 Macro niveau ................................................................................................................................................ 10 1.3.2 Meso niveau .................................................................................................................................................. 10 1.3.3 Micro niveau ................................................................................................................................................. 11 1.4
Het probleem vanuit verschillende perspectieven ................................................................ 11
1.4.1 Perspectief vanuit de wettelijke bepalingen ................................................................................... 11 1.4.2 Perspectief van de organisatie .............................................................................................................. 12 1.4.3 Perspectief van de verpleegkundigen ................................................................................................ 12 1.4.4 Perspectief van de patiënt ...................................................................................................................... 12 2.
Methode..................................................................................................................................................................... 13 2.1
Het literatuuronderzoek....................................................................................................................... 13
2.1.1 In- en exclusiecriteria ............................................................................................................................... 14 2.2
Het praktijkonderzoek .......................................................................................................................... 14
2.2.1 Enquêteonderzoek ..................................................................................................................................... 14 5
2.2.2 Consult beroepsgenoten .......................................................................................................................... 16 3.
Analyse en resultaten .......................................................................................................................................... 18 3.1
Resultaten van het literatuuronderzoek ..................................................................................... 18
3.2
RESULTATEN VAN HET PRAKTIJKONDERZOEK ......................................................................................... 21
3.2.1 Resultaten enquête .................................................................................................................................... 22 3.2.2 Resultaten telefonische consulten....................................................................................................... 26 4.
Conclusie ................................................................................................................................................................... 29 4.1 LITERATUURONDERZOEK .................................................................................................................................... 29 4.2 PRAKTIJKONDERZOEK ........................................................................................................................................... 30
5.
Aanbevelingen ........................................................................................................................................................ 32
6.
Discussie.................................................................................................................................................................... 35 6.1 LITERATUURONDERZOEK .................................................................................................................................... 35 6.2 ENQUÊTEONDERZOEK ........................................................................................................................................... 35 6.3 CONSULTEREN VAN BEROEPSGENOTEN ............................................................................................................ 35 6.4 PRODUCT ................................................................................................................................................................. 35
7.
Nawoord.................................................................................................................................................................... 36
Eindnoten ........................................................................................................................................................................... 37
Bijlage 1
Uitwerking/ antwoorden deelvragen
Bijlage 2
Behandelopties
Bijlage 3
Zoekstrategie wetenschappelijke databases
Bijlage 4
Enquête voor verpleegkundigen
Bijlage 5
Telefonische enquête
Bijlage 6
Uitkomsten oriënterende enquêtevragen
Bijlage 7
Nabehandeling andere behandelcentra
Bijlage 8
Uitwerking artikelen TEK’s
6
INLEIDING Dit verbeterplan heeft het onderwerp ‘nabloedingen en mobiliseren na een varices operatie’. De projectgroep is tot dit onderwerp gekomen, nadat een van de leden in het derde studiejaar stage had gelopen op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis te Hoorn. Toen de leden van de projectgroep gezamenlijk op zoek waren naar een geschikt onderwerp, kwamen zij bij deze oude stageplaats terecht. Het bleek dat er op de afdeling Dagopname nog regelmatig nabloedingen waren bij patiënten die een varices operatie hadden ondergaan. Op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis komen patiënten postoperatief terug van de operatiekamer met een Therapeutische Elastische Kous (TEK) om. Er wordt geen drukverband gedragen. Wanneer er een nabloeding optreedt bij een patiënt, legt de verpleegkundige alsnog een drukverband aan over de TEK heen. Het mobiliseren gebeurd op de algemeen aanvaarde postoperatieve wijze. Over het moment waarop patiënten postoperatief gemobiliseerd mogen worden bestaat onder de verpleegkundigen onduidelijkheid. De verpleegkundigen zijn van mening dat het mobiliseren van invloed is op het ontstaan van nabloedingen. De projectgroep geeft in dit verbeterplan aanbevelingen met betrekking tot de volgende vraagstelling: “Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het beste gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis? “ Het onderwerp is gesplitst in twee onderdelen, te weten: het ontstaan van nabloedingen na een varices operatie en de wijze van mobiliseren van patiënten na een varices operatie. De projectgroep is van mening dat het beantwoorden van de hoofdvraag de kwaliteit van zorg op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis ten goede komt. De studenten hebben de onderlinge taakverdeling eerlijk uitgevoerd. De studenten hebben het literatuuronderzoek verdeeld door middel van het verdelen van de deelvragen. De resultaten van het literatuuronderzoek heeft Quint Kolleman beschreven. Ook heeft Quint Kolleman de methode en de conclusie beschreven. De studenten hebben gezamenlijk het praktijkonderzoek uitgevoerd. Marianne van der Meer heeft hiervan de resultaten beschreven. Tevens heeft Marianne van der Meer de implementatietheorieën in het implementatieplan geschreven en de eindredactie van de producten uitgevoerd. De projectgroep is van mening dat de taken onderling op correcte wijze zijn verdeeld. De opbouw van het verbeterplan is als volgt: Hoofdstuk 1: ·Probleemanalyse Hoofdstuk 2: ·Methode Hoofdstuk 3: ·Resultaten Hoofdstuk 4: ·Conclusie Hoofdstuk 5: ·Aanbevelingen Hoofdstuk 6: ·Discussie Hoofdstuk 7: ·Nawoord
7
1. PROBLEEMANALYSE In dit hoofdstuk wordt een analyse gemaakt van het probleem. Allereerst wordt de vraagstelling weergeven, waarna de afbakening wordt gemaakt. Na de afbakening wordt de zorg door verpleegkundigen op macro-, meso-, en microniveau beschreven. Ten slotte volgt een beschrijving van het probleem vanuit verschillende perspectieven.
1.1
DE VRAAGSTELLING
Het beschrijven van de vraagstellig is onderverdeeld in vier onderdelen, te weten; de aanleiding, de probleemstelling, de opdracht, de vraagstelling en de deelvragen.
1.1.1 DE AANLEIDING Op de afdeling Dagopname komen nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan regelmatig voor. In 2011 waren er 157 snijdende varices operaties.1 Dit betekend dat er gemiddeld drie varices operaties per week zijn. Verpleegkundigen hebben aangegeven dat nabloedingen na varices operaties bij een op de drie patiënten voor komen. Dit houdt in dat er gemiddeld iedere week een nabloeding is bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. Een nabloeding na een varices operatie is voor zowel de patiënt als de verpleegkundige een vervelende situatie. De patiënt kan hier angstig van worden (omdat de patiënt plotseling in een plas bloed staat), en het moment waarop de patiënt met ontslag mag word in veel gevallen met meer dan 1,5 uur vertraagd. Ook voor de verpleegkundige heeft een nabloeding negatieve gevolgen. Buiten dat het voor de verpleegkundige onprettig is, kost het ook tijd. Het kost de verpleegkundige tijd om de patiënt weer op bed te leggen, te zwachtelen en om het bloed en andere materialen op te ruimen. Het zwachtelen bij een nabloeding is een standaard procedure op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Bovengenoemde voorbeelden onderstrepen het belang om nabloedingen bij patiënten na een varices operatie te voorkomen. Naast het regelmatig optreden van nabloedingen, is ook het beleid rondom de wijze van mobiliseren van patiënten na een varices operatie niet eenduidig op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Voor de patiënten heeft dit tot gevolg dat de verpleegkundigen wisselende adviezen geven ten aanzien van het mobiliseren. Dit is verwarrend en onduidelijk voor de patiënten. Het is voor verpleegkundigen onduidelijk hoelang patiënten na een varices operatie bedrust moeten houden.2 Iedere verpleegkundige mobiliseert de patiënt op eigen wijze. De verpleegkundigen beamen dat het beleid onduidelijk is. Het hoge aantal nabloedingen in relatie tot het onduidelijke beleid rondom het mobiliseren van patiënten na een varices operatie hebben samen de aanleiding gevormd om verder onderzoek naar dit onderwerp te verrichten.
1.1.2 DE PROBLEEMSTELLING Als wordt gekeken naar het probleem dat zich afspeelt op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis, kan worden geconcludeerd dat deze uit twee onderdelen bestaat. Het eerste deel beslaat het aantal nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Het tweede deel bestaat uit het feit dat er geen eenduidig beleid wordt gehanteerd ten aanzien van de wijze van mobiliseren van patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Bij deze probleemstelling heeft de projectgroep een vraagstelling opgesteld, welke in paragraaf 1.1.4 beschreven wordt.
8
1.1.3 DE OPDRACHT De opdracht (vanuit de Hogeschool van Amsterdam) voor het afstudeerproject luidt als volgt: ‘ontwerp voor een zorginstelling een verbeterplan ten behoeve van een onderdeel van de zorgverlening binnen de AGZ. Het verbetertraject dient naast het verbeterplan tevens een implementatieplan te bevatten. Een deel van het implementatieplan dient door de projectgroep te worden uitgevoerd’.3 Vanuit het perspectief van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis luidt de opdracht als volgt: ‘Onderzoek of het mobiliseren van patiënten na een varices operatie van invloed is op het ontstaan van een nabloeding. Onderzoek hierbij tevens op welke wijze patiënten na een varices operatie gemobiliseerd moeten worden. Doe aanbevelingen ter verbeteringen van de verpleegkundige zorg, en implementeer een eenduidig beleid ten aanzien van het mobiliseren van patiënten na een varices operatie’.2
1.1.4 DE VRAAGSTELLING Omdat het afstudeerproject een onderzoek betreft, heeft de projectgroep een vraagstelling geformuleerd. De projectgroep geeft verpleegkundige aanbevelingen ten aanzien van de volgende vraagstelling: “Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het beste gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis”?
1.1.5 DE DEELVRAGEN Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden heeft de projectgroep een aantal deelvragen opgesteld. De uitwerking van de volgende zes deelvragen is terug te vinden in bijlage een.
Wat zijn varices? Hoe worden varices operaties uitgevoerd? Wanneer komen patiënten in aanmerking voor een varices operatie? Op welke wijze ontstaan nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan? Waarom is het van belang dat nabloedingen na varices operaties worden voorkomen? Hoe kunnen nabloedingen behandeld worden?
De overige deelvragen die in het verbeterplan zijn verwerkt zijn:
Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen na varices operaties? Heeft het dragen van Therapeutische Elastische Kousen (TEK’s) invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na varices operaties? Op welke wijze kunnen patiënten die een varices operatie hebben ondergaan gemobiliseerd worden? Hoe ervaren de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname het huidige beleid wat betreft het mobiliseren van patiënten na een varices operatie? idem Welk beleid hanteren andere behandelcentra met betrekking tot het mobiliseren van patiënten na varices operaties? De afbakening van het onderwerp
9
1.2 DE AFBAKENING Het beschrijven van de afbakening is onderverdeeld in twee onderdelen, te weten; de afdeling en de patiëntenpopulatie.
1.2.1 DE AFDELING Het onderzoek dat de projectgroep heeft verricht beperkt zich tot de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De projectgroep heeft hiertoe besloten, omdat de problematiek rondom het ontstaan van nabloedingen zich regelmatig voordoet op deze afdeling (zie aanleiding). De senior-verpleegkundige van deze afdeling is de opdrachtgever van de projectgroep. Dit is tevens een reden waarom de projectgroep zich beperkt tot de afdeling Dagopname. Om het onderzoek zo breed mogelijk uit te voeren heeft de projectgroep andere behandelcentra benaderd voor informatie.
1.2.2 DE PATIËNTENPOPULATIE Om het onderwerp ‘varices’ af te bakenen, heeft de projectgroep besloten zich te beperken tot patiënten die een operatie hebben ondergaan aan de varices aan de onderste extremiteit(en). Het onderzoek van de projectgroep beperkt zich tot de behandelingen die in het Westfriesgasthuis worden uitgevoerd door de chirurgen, te weten; Crossectomie en Korte strip van de Vena Saphena Magna (VSM), Crossectomie en Korte strip van de Vena Saphena Parva (VSP), behandeling van de zijtakken en Convolutectomie. De projectgroep maakt geen onderscheid in sekse en leeftijd van de patiënten (zie bijlage een, deelvraag een en twee).
1.3
ZORG OP MACRO-, MESO-, EN MICRONIVEAU
1.3.1 MACRO NIVEAU Met macro niveau doelt de projectgroep op het landelijke niveau. Er zijn verschillende verenigingen en organisaties die zich op landelijk niveau inzetten voor de patiënten en behandelaars van vaatpatiënten. De Vereniging van Spatadertherapeuten werkt onder andere aan het opleiden van spatadertherapeuten en het geven van voorlichting over spatadertherapieën.4 De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie werkt aan het bevorderen van vaatchirurgie, waarbij een uitzondering wordt gemaakt voor hart- en schedeloperaties.5 Ook is in Nederland de Hart en Vaatgroep actief. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze groep zich vooral op patiënten met hartklachten richt.6 Met ondersteuning van het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) is de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van varices’ tot stand gekomen.Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Deze richtlijn is in Nederland algemeen aanvaard en wordt gebruikt bij de diagnostiek en behandeling van varices.
1.3.2 MESO NIVEAU Met meso niveau doelt de projectgroep op ziekenhuisniveau. Binnen het Westfriesgasthuis werken de afdelingen Chirurgie en Dermatologie samen op het gebied van spataderbehandelingen. Er is een polikliniek waarin vaatchirurgen en dermatologen samenwerken om de patiëntgerichtheid te verhogen. De afdeling Chirurgie van het Westfriesgasthuis is de eerste in Noord-Holland, waar de behandeling van spataderen poliklinisch wordt afgehandeld. In 2011 zijn twee vaatchirurgen gestart met een nieuwe behandelmethode voor spataderen, genaamd ClariVein. Door deze methode kunnen spataderen snel en zo goed als pijnloos worden verwijderd, en is een ziekenhuisopname overbodig.7 10
1.3.3 MICRO NIVEAU Met micro niveau doelt de projectgroep op afdelingsniveau. De behandelaren van varices patiënten van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis houden de werkwijze aan zoals deze staat beschreven in de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van varices’ van het CBO. De nieuwe behandeling (ClariVein) zal in de toekomst meer worden ingezet, wat gevolgen heeft voor de behandeling op de afdeling Dagopname. De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname worden geacht om zelf hun kennis over varicesproblematiek op peil te houden, bijvoorbeeld door het bezoeken van klinische lessen en lezingen.
1.4
HET PROBLEEM VANUIT VERSCHILLENDE PERSPECTIEVEN
Hieronder beschrijft de projectgroep het probleem vanuit verschillende perspectieven, te weten; de wettelijke bepalingen, de organisatie, de verpleegkundige en de patiënt.
1.4.1 PERSPECTIEF VANUIT DE WETTELIJKE BEPALINGEN Voor de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis zijn er verschillende wetten waar zij zich aan dienen te houden. De verpleegkundigen moeten hier ook rekening mee houden bij het uitvoeren van dit verbeterplan. Hieronder beschrijft de projectgroep een aantal wetten welke van toepassing zijn op de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De Wet op de Beroepen in Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) heeft tot doel dat de kwaliteit van zorg gehandhaafd wordt. Daarbij zorgt de wet BIG ervoor dat patiënten worden beschermd tegen ondeskundig handelen. Verpleegkundigen mogen alleen hun titel voeren als zij staan geregistreerd in het BIG-register. Het is strafbaar om de titel ‘verpleegkundige’ te voeren, zolang de persoon niet in het BIG-register is opgenomen.8 Voor de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis houdt dit in dat er alleen professionals werkzaam zijn op de afdeling. Zij hebben een bij het beroep passende opleiding gevolgd en voldoen aan de criteria die worden gesteld aan het verpleegkundige vakgebied. De Wet op Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) is een van de belangrijkste wetten waarin de patiëntenrechten zijn opgenomen. Als een patiënt in zorg komt bij een zorgverlener, wordt er automatisch een behandelovereenkomst afgesloten. In de WBGO staan allerlei wetten en plichten die zijn opgenomen in de behandelovereenkomst. 9 De WGBO geldt voor alle patiënten en zorgverleners en sluit daardoor aan bij de patiënten en verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZ) heeft tot doel dat instellingen zelf de kwaliteit van hun organisatie verbeteren, bewaken en beheersen. Hierbij komt steeds meer de nadruk te liggen op de veiligheid van de zorg en het inzicht geven in de kwaliteit van zorg. Kwaliteitseisen die onder andere worden gesteld aan zorginstellingen zijn: het leveren van doeltreffende, doelmatige en patiëntgerichte zorg, een op kwaliteit gericht beleid, het opzetten van een kwaliteitssysteem en het maken van een jaarverslag.10 De Kwaliteitswet Zorginstellingen is ook voor het Westfriesgasthuis van kracht. Dit houdt in dat ook zij genoodzaakt zijn om de kwaliteit van zorg te waarborgen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) werkt aan effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. Daarbij adviseert de IGZ bewindspersonen binnen de gezondheidszorg. De IGZ geeft advies en stimuleert 11
zorgaanbieders, waarbij soms dwang en drang noodzakelijk is.11 De Inspectie van de Gezondheidszorg is ook actief binnen het Westfriesgasthuis. Hierdoor is het Westfriesgasthuis genoodzaakt om de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten te behouden.
1.4.2 PERSPECTIEF VAN DE ORGANISATIE Een organisatie als het Westfriesgasthuis streeft er naar om kwalitatieve en veilige zorg te leveren aan verschillende patiëntengroepen. Daarbij is het Westfriesgasthuis momenteel bezig te onderzoeken hoe de relaties met partners kunnen worden verstevigd, zodat de kwaliteit en continuïteit van de zorg verbeterd kan worden. 12 Op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis zijn nabloedingen na varices operaties een complicatie die nog regelmatig voor komen. Als het aantal nabloedingen op een structurele manier worden teruggebracht, betekend dit dat de kwaliteit van zorg binnen het Westfriesgasthuis wordt verbeterd. Daarbij zal het Westfriesgasthuis de opnamecapaciteit kunnen verhogen als de omloop van patiënten op de afdeling Dagopname wordt vergroot.
1.4.3 PERSPECTIEF VAN DE VERPLEEGKUNDIGEN De doelgroep van het verbeterplan zijn de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De verpleegkundigen van deze afdeling hebben aangegeven dat voor zowel de patiënt, als de verpleegkundigen, een zeer onprettige situatie ontstaat wanneer de patiënt een nabloeding krijgt. Ook geven de verpleegkundigen aan dat het beleid met betrekking tot het mobiliseren van patiënten na een varices operatie soms tot onduidelijke situaties leidt. De verpleegkundigen geven onderling verschillende adviezen aan patiënten wat leidt tot situaties waarin de verpleegkundigen onprofessioneel overkomen.
1.4.4 PERSPECTIEF VAN DE PATIËNT Het ontstaan van nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan is een zeer vervelende situatie. De nabloeding ontstaat meestal als de patiënt gaat mobiliseren. In veel gevallen gaat de nabloeding gepaard met veel bloedverlies, waardoor de patiënt plotseling in een plas bloed komt te staan. Hierdoor kan de patiënt angstig worden, of last krijgen van stress. Daarbij komt het feit dat de nabloeding er voor zorgt dat de patiënt later met ontslag mag als een nabloeding is opgetreden. Ten aanzien van het mobiliseren geven de verpleegkundigen onderling afwijkende adviezen aan de patiënten. Dit is voor de patiënten verwarrend en onduidelijk.
12
2. METHODE In dit hoofdstuk wordt de methode waarmee de projectgroep het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek heeft gedaan beschreven.
2.1
HET LITERATUURONDERZOEK
Voor het beantwoorden van de hoofdvraag en deelvragen hebben de projectleden een literatuurstudie uitgevoerd. De projectleden hebben een lijst van zoektermen samengesteld om tijdens de literatuurstudie de beste en juiste terminologie te hanteren. De zoektermen zijn afkomstig uit een medisch woordenboek en de Engelse termen zijn getoetst aan Medical Subject Headings (MeSH). Het literatuuronderzoek werd in de eerste instantie zonder vastomlijnde zoekstrategie uitgevoerd en diende mede ter oriëntatie op het onderwerp. Aan de hand van de volgende zoektermen is de oriëntatie met betrekking tot het literatuuronderzoek gedaan: Nederlandse terminologie Spatader, Spataderen, Varix, Varices, Vaten, bloedvaten Spatader patiënten Spatader operatie Strippen, crossectomie, convolutectomie Bloeding, nabloeding Postoperatief bloedverlies Elastische kousen, steunkousen, Therapeutische Elastische Kousen (TEK) Drukverband Mobiliseren, mobiliteit, lopen, bedrust, postoperatief-, vroegtijdigDruk, zwaartekracht Richtlijn(en), protocol Management Postoperatief
Engelse terminologie Varicose vein(s), Varicose, Varicosis Veins, Vascular, Blood vessels Varicose vein patients varicose vein surgery Stripping, crossectomy convolutectomy Hemorrhage, bleeding, rebleeding bloodloss, postoperative Elastic bandages, hosiery, stockings, Compression stockings. Compression bandaging Mobilization, mobility, mobilize, walking, ambulation, bedrest, postoperative-, earlyPressure, gravity, gravitation Guideline(s), protocol Management Postoperative, post-surgery
Bovenstaande zoektermen zijn gebruikt in de wetenschappelijke databases Pubmed, Cochrane library en Cinahl en de zoekmachines Google en Google Scholar. Tevens is er gezocht in de database van de Vrije Universiteit (VU) en op websites van de verschillende behandelcentra. Voorbeelden van websites van andere behandelcentra zijn:
Medisch Centrum Alkmaar: Flebologisch Centrum Alkmaar: Academisch Medisch Centrum Amsterdam: VU Medisch Centrum:
http://www.mca.nl/ http://www.centrum-oosterwal.nl/ http://www.amc.nl/web/Zorg.htm http://www.vumc.nl/zorg/
13
Vervolgens heeft de projectgroep op systematisch wijze naar artikelen gezocht in wetenschappelijke databases. Voor de volgende deelvragen heeft de projectgroep een PICO opgesteld:
Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie hebben ondergaan? Heeft het dragen van Therapeutische Elastische Kousen (TEK) invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na varices operatie? Op welke wijze kunnen patiënten die een (varices) operatie hebben ondergaan gemobiliseerd worden?
De uitwerking van de systematische search in de verschillende databases met de bijbehorende PICO staan beschreven in bijlage drie. De volgende deelvragen heeft de projectgroep zonder systematische search kunnen beantwoorden:
Wat zijn varices? Hoe worden varices operaties uitgevoerd? Wanneer komen patiënten in aanmerking voor een varices operatie? Hoe kunnen nabloedingen behandeld worden? Op welke wijze ontstaan nabloedingen bij patiënten die mobiliseren na een varices operatie? Waarom is het van belang dat nabloedingen na varices operaties worden voorkomen?
2.1.1 IN- EN EXCLUSIECRITERIA De projectgroep heeft voorafgaande aan het literatuuronderzoek een aantal in- en exclusiecriteria opgesteld. De projectgroep heeft gekeken naar de vergelijkbaarheid van de setting en heeft alleen bronnen gebruikt over varices aan de onderste extremiteit. Daarbij heeft de projectgroep bronnen ouder dan tien jaar niet in het onderzoek meegenomen. De projectgroep heeft zich bij het zoeken naar literatuur beperkt tot de behandelingen die in het Westfriesgasthuis worden uitgevoerd, te weten: Crossectomie en Korte strip van de Vena Saphena Magna (VSM), Crossectomie en Korte strip van de Vena Saphena Parva (VSP), behandeling van de zijtakken en Convolutectomie. De projectgroep heeft geen onderscheid gemaakt tussen leeftijd en sekse.
2.2
HET PRAKTIJKONDERZOEK
Het praktijkonderzoek is gescheiden in twee onderdelen, te weten; het enquêteonderzoek en het consulteren van beroepsgenoten. Hieronder staat eerst de methode van het enquêteonderzoek beschreven, waarna de beschrijving van de methode van het consulteren van beroepsgenoten wordt weergegeven.
2.2.1 ENQUÊTEONDERZOEK De beschrijving van de methode van het enquêteonderzoek wordt verdeeld in de volgende kopjes; de organisatie, de dataverzameling, de enquêtevragen, de verantwoording van de onderzoeksmethode, de werkwijze en de analyse.
14
2.2.1.1 Organisatie De projectgroep heeft op voorhand aangekondigd een enquête af te zullen nemen onder de verpleegkundigen van de afdeling. Het was niet vanaf het begin duidelijk wanneer deze enquête afgenomen zou worden. Vervolgens heeft de projectgroep een datum afgesproken om op de afdeling te komen om de enquêtes in te laten vullen door de verpleegkundigen. De enquêteformulieren zijn op de afdeling uitgeprint, en werden tijdens de pauze ingevuld door de verpleegkundigen. 2.2.1.2 Dataverzameling De enquête is door tien van de zestien verpleegkundigen ingevuld. Dit betekend dat bijna twee derde van de verpleegkundigen de enquête heeft ingevuld. Naast de verpleegkundigen zijn er drie leerling-verpleegkundigen geweest die de enquête hebben ingevuld. De projectgroep is van mening dat de leerling-verpleegkundigen nog te weinig ervaren zijn met de zorg rondom patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. Dit heeft de projectgroep doen besluiten dat de leerlingen werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. 2.2.1.3 Enquêtevragen De projectgroep heeft aan de hand van de deelvragen geïnventariseerd welke onderwerpen aan bod moesten komen in de enquête. De enquêtevragen zijn (alvorens de enquête werd afgenomen) door de docentbegeleider en opdrachtgever goedgekeurd. De projectgroep heeft aan alle verpleegkundigen dezelfde vragenlijst uitgedeeld. De volledige lijst met de enquêtevragen staan weergeven in bijlage vier. 2.2.1.4 Verantwoording onderzoeksmethode Er is gekozen voor de onderzoeksvorm schriftelijke enquête, omdat de projectgroep op zoek was naar kwantitatieve resultaten. Met deze kwantitatieve resultaten wilde de projectgroep een overzichtelijk en representatief resultaat neerzetten. In overleg met de opdrachtgever en de docentbegeleider is een overweging gemaakt tussen het afnemen van enquêtes en het houden van een interview als alternatief. De drie partijen waren het er over eens dat een enquête afnemen effectiever en efficiënter zou zijn voor het beantwoorden van de deelvragen, omdat de projectgroep op deze manier de antwoorden op eenvoudige wijze met elkaar kon vergelijken. 2.2.1.5 Werkwijze De projectgroep heeft in overleg met de opdrachtgever een moment uitgekozen waarin er gestart werd met het enquête onderzoek. Een afweging is gemaakt tussen werkdruk en beschikbare verpleegkundigen op de afdeling. De projectgroep is twee dagen actief op de afdeling aanwezig geweest om de enquêtes af te nemen. De projectgroep heeft voor de verpleegkundigen tijdens de koffiepauze een lekkernij meegebracht, welke werd uitgedeeld wanneer zij de enquête ingevuld hadden. De secretaresse van de afdeling Dagopname heeft de overgebleven enquêtes beheerd en deze de dagen daarna aan de verpleegkundigen uitgedeeld die deze nog niet ingevuld hadden. De verpleegkundigen hebben in totaal tien dagen de tijd gehad om de enquête in te vullen. De uitkomst van de enquêtes staan beschreven in het hoofdstuk resultaten.
15
De projectgroep heeft door middel van een enquêteonderzoek onder de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis antwoord gezocht op de volgende deelvragen:
Waarom is het van belang dat nabloedingen na varices operaties worden voorkomen? Hoe ervaren de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname het huidige beleid betreffende het mobiliseren van patiënten na een varices operatie?
2.2.1.6 Analyse Nadat de enquêtes waren ingevuld heeft de projectgroep de resultaten per enquêtevraag naast elkaar gelegd. Hierbij is op systematisch wijze geturfd hoeveel verpleegkundigen een bepaald antwoord gaven. Deze antwoorden zijn verwerkt in de schijf- en staafdiagrammen, waarin ook percentages werden aangegeven. In de diagrammen is op overzichtelijke wijze te zien welke antwoorden de verpleegkundigen hebben gegeven (zie resultaten praktijkonderzoek).
2.2.2 CONSULT BEROEPSGENOTEN De beschrijving van de methode voor het consulteren van beroepsgenoten wordt verdeeld in de volgende kopjes; de organisatie, de dataverzameling, de enquêtevragen, de verantwoording van de onderzoeksmethode, de werkwijze en de analyse. 2.2.2.1 Organisatie De projectgroep is bij het consulteren van beroepsgenoten begonnen met het opstellen van een lijstje van behandelcentra die benaderd moesten worden. De keuze voor de behandelcentra was gebaseerd op de ligging van de behandelcentra of de samenwerking van de behandelcentra met het Westfriesgasthuis of de Hogeschool van Amsterdam. De vragen die de projectgroep wilde stellen waren gebaseerd op de vragen die aan de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname waren gesteld in de schriftelijke enquête. 2.2.2.2 Dataverzameling De projectgroep heeft een telefonische enquête voor beroepsgenoten opgesteld. De projectgroep heeft steeds specifiek gevraagd om een senior-verpleegkundige te spreken. Met de volgende behandelcentra is contact opgenomen: Medisch Centrum Alkmaar, Flebologisch Centrum Alkmaar, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, VU Medisch Centrum Amsterdam, Gemini Den Helder, Rode Kruis Ziekenhuis en Mediance Schagen. Deze instellingen zijn telefonisch benaderd. 2.2.2.3 Vragen telefonische consulten De vragen die gebruikt zijn in de telefonische consulten zijn in bijlage vijf terug te vinden. De projectgroep heeft alle instellingen met eenzelfde vragenlijst benaderd. De projectgroep heeft aan de hand van de deelvragen geïnventariseerd welke onderwerpen aan bod moesten komen in de vragenlijst. De vragen voor de telefonische consultgesprekken zijn door de opdrachtgever en de docentbegeleider goedgekeurd. 2.2.2.4 Verantwoording onderzoeksmethode Er is gekozen om telefonische consultgesprekken te voeren, omdat de projectgroep op zoek was naar vergelijkbare gegevens. De projectgroep heeft besloten om in de telefonische consulten dezelfde vragen te stellen als in de enquête voor de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname, omdat de antwoorden vergelijkbaar moesten zijn met de antwoorden die de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname 16
hadden gegeven. Het telefonisch consulteren van beroepsgenoten (van andere behandelcentra) had voor de projectgroep niet het gewenste resultaat, omdat het in de praktijk moeilijk bleek om mensen bereid te vinden om mee te werken aan het onderzoek. Om deze reden heeft de projectgroep besloten om folders en websites van verschillende ziekenhuizen te raadplegen. In de resultaten staat hier meer informatie over beschreven. Het raadplegen van websites had als doel de nabehandeling van verschillende ziekenhuizen in kaart te brengen. Deze informatie kon worden vergeleken met de nabehandeling van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. 2.2.2.5 Werkwijze De projectgroep heeft alle (vooraf in de lijst opgenomen) instellingen telefonisch benaderd en heeft aansluitend een instelling (Mediance Schagen) een bezoek gebracht. Tijdens dit bezoek zijn dezelfde vragen voorgelegd als tijdens de telefonische enquête. De projectgroep heeft besloten om bij Mediance Schagen een bezoek af te leggen, omdat een van de leden van de projectgroep hier dichtbij gehuisvest is. De projectgroep hoopte met het bezoek een betere respons te krijgen. Helaas is gebleken dat bij Mediance Schagen alleen laserbehandelingen worden uitgevoerd, waardoor de vragenlijst niet toepasbaar was op die setting. Omdat het telefonisch consulteren van andere behandelcentra niet het gewenste resultaat had, heeft de projectgroep via de websites van een groot aantal andere instellingen de wijze van nabehandeling in kaart gebracht. Er zijn in totaal zeventien informatiefolders van verschillende behandelcentra gevonden waarbij de nabehandeling beschreven staat en die vergeleken kon worden met de nabehandeling van het Westfriesgasthuis. Om na te gaan of de nabehandelingen die op internet staan nog actueel waren heeft de projectgroep willekeurig met drie ziekenhuizen telefonisch contact gezocht, te weten; Instelling: Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Vlietland Ziekenhuis Schiedam Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
Afdeling: Dagopname
Gesproken met: Senior-verpleegkundige
Dagopname
Senior-verpleegkundige
Dagopname
Senior-verpleegkundige
2.2.2.6 Analyse Na het telefonisch consulteren van de andere behandelcentra heeft de projectgroep de resultaten schematisch weergegeven (zie resultaten praktijkonderzoek). Hieruit bleek dat de resultaten onvoldoende waren om conclusies uit te trekken. Vervolgens heeft de projectgroep via de websites van zeventien (willekeurige) behandelcentra de nabehandeling in kaart gebracht. De resultaten van deze zoekactie zijn schematisch weergegeven in bijlage zes.
17
3. ANALYSE EN RESULTATEN In dit hoofdstuk worden de resultaten van het literatuur- en praktijkonderzoek beschreven. Eerst zullen de resultaten van het literatuuronderzoek worden beschreven, waarna de resultaten van het praktijkonderzoek volgen.
3.1
RESULTATEN VAN HET LITERATUURONDERZOEK
De literatuurstudie bestond uit een drietal deelvragen:
Is mobiliseren (na varices operatie) van invloed op het ontstaan van nabloedingen? Heeft het dragen van therapeutische elastische kousen (TEK) invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na varices operaties Op welke wijze kunnen patiënten na varices operatie mobiliseren?
Hieronder worden de resultaten van de systematische search per deelvraag weergegeven:
Is mobiliseren (na varices operatie) van invloed op het ontstaan van nabloedingen?
De nabloeding ontstaat niet vanzelf maar ontstaat op het moment dat de patiënt actief wordt en vanuit liggende in staande houding komt.Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Dit beeld is bevestigd door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Er was geen directe bron of onderzoek die bevestigd dat mobiliseren de factor is waardoor nabloedingen ontstaan. Wel heeft de projectgroep aan de hand van de volgende theorieën en gegevens een hypothese bedacht: Zwaartekracht speelt een rol bij het circuleren van bloed. Wanneer iemand vanuit liggende positie gaat staan treedt er een herverdeling van bloed op. Door de zwaartekracht is er meer bloed in de benen en de buik wanneer iemand staat; het bloed zakt letterlijk naar beneden. Wanneer iemand op zijn hoofd staat krijgt hij een rood en dik gezicht. Dit heeft hetzelfde effect; het bloed zakt naar beneden. Wanneer er veel bloed in de onderste extremiteiten achterblijft, komt er minder bloed terug naar het hart. Het hart kan minder bloed rondpompen. Het lichaam speelt hier op in door aanpassingen. Het hart zal krachtiger en in hogere frequentie het bloed rond gaan pompen. Daarnaast knijpen de bloedvaten samen. Deze aanpassingen zijn nodig om een voldoende bloeddruk te behouden en daarmee het gehele lichaam van bloed te voorzien.13 16 Wanneer iemand vanuit liggende positie gaat staan, neemt de druk op de weefsels in de onderste extremiteiten toe en zetten de aderen uit. Door te lopen trekken de spieren in de benen samen en wordt het bloed richting het hart getransporteerd. Dit wordt ook wel de spierpompfunctie genoemd. Lopen is dus belangrijk bij het transporteren van een teveel aan vocht in de benen.14 15 Na de varices operatie is de geopereerde ader en het weefsel beschadigd. Deze beschadiging heeft ten gevolge dat het been een (of meerdere) zwakke plek(ken) heeft. Bloed heeft van nature de neiging om te stollen, dit zal postoperatief ook gebeuren (tenzij er een stollingsstoornis aanwezig is). Bloedstolling bestaat uit de volgende drie stappen: Vasoconstrictie (vaatvernauwing), vorming van een bloedprop en coagulatie (bloedstolling).16 Na de operatie worden er onderhuidse hechtingen geplaatst die de wond bij elkaar houdt. Er zal een hechtpleister op het wondje geplaatst worden en hier 18
overheen meestal nog een gewone pleister.Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Dit alles is om een bloeding te voorkomen en de wond te laten genezen. Postoperatief wordt er direct een Therapeutische Elastische Kous (TEK) bij de patiënt aangetrokken. Deze TEK geeft druk van buitenaf en bevorderd de bloedcirculatie door het weefsel bij elkaar te houden. Een ader is, zoals in bijlage één staat beschreven, elastisch. Ook de huid en het omliggende weefsel hebben enige mate van elasticiteit. Een bloeding die ontstaat kan van meerdere factoren afhankelijk zijn, maar wanneer een patiënt in liggende toestand geen bloeding heeft en dit in staande of lopende toestand wel een bloeding krijgt, kan worden aangenomen dat het mobiliseren van invloed is op het ontstaan van een nabloeding. Dit wordt veroorzaakt door de invloed van de zwaartekracht, waardoor de druk op het weefsel in de benen toe neemt. Bloed zoekt de weg van de minste weerstand. Wanneer dit de zwakke plek op het been blijkt te zijn zal er een nabloeding ontstaan. 17 18 De projectgroep is van mening dat de TEK’s een belangrijk onderdeel vormen van het beantwoorden van de hoofdvraag. Om deze reden geeft de projectgroep hieronder antwoord op de volgende deelvraag:
Heeft het dragen van therapeutische elastische kousen (TEK) invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na varices operatie?
Door middel van een systematische zoekactie zijn er twee artikelen gevonden die het postoperatief dragen van TEK’s vergelijkt met het dragen van een drukverband. In de primaire uitkomstmaten is de complicatie nabloeding meegenomen. De setting en de behandeling in de artikelen is vergelijkbaar met de setting en de behandeling uit het Westfriesgasthuis en daarom zijn deze twee artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van deze deelvraag. Daarnaast is een artikel uit het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde gebruikt en zijn er twee richtlijnen gevonden waarin de werking van de TEK’s wordt besproken. Zie bijlage zeven voor de uitgebreide artikeluitwerking. Artikel 1: RCT: ‘To Wear or not To Wear Compression Stockings after Varicose Vein Stripping’. Een conclusie die uit het artikel getrokken kan worden is dat een TEK geen toegevoegde therapeutische waarde heeft in de postoperatieve periode na ‘kort strippen’ van de VSM voor oedeemvermindering, pijn, complicaties of werkhervatting. Opmerkelijk te noemen is, dat van de 96 patiënten die in de uitkomst meegenomen zijn geen van allen een postoperatieve bloeding had. Aannemelijk is dat dit komt doordat de beide groepen de eerste drie dagen dag en nacht een drukverband om hebben gekregen. Er kan na het bestuderen van dit artikel geen uitspraak worden gedaan of een TEK van invloed is op het ontstaan van een nabloeding, maar het postoperatief aanbrengen van een drukverband lijkt wel effect te hebben op het voorkomen van nabloedingen.19 Artikel 2 ‘Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking versus bandage after surgery for varicose veins’ Dit artikel beweert dat een TEK voor oedeembeheersing een effectieve bijdrage kan leveren. Er is tussen de beide groepen geen verschil in de postoperatieve complicatie nabloeding waargenomen. Ook zijn er geen aanwijzingen dat een TEK van invloed is op
19
het ontstaan van een nabloeding. Wat zeer aannemelijk is dat dit komt doordat beide groepen eerst postoperatief een drukverband gekregen hebben en daarna de TEK.20 Artikel 3 ‘Vasculaire Heelkunde, is een TEK na ‘korte strip’ wegens varices wel nodig? In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt op de vraag of Therapeutische Elastische Kousen (TEK) nodig zijn na een Korte Strip een beschouwing gedaan en het volgende besluit genomen: “In feite is het voorschrijven van een TEK als postoperatieve zorg na een primaire Korte Strip van de Vena Saphena Magna (VSM), in aanvulling op een drukverband gedurende drie dagen, geen meerwaarde voor de oedeembeheersing, pijn en complicaties.” Het niet dragen van een TEK heeft verschillende voordelen:
In de zomer verergeren de klachten van varicosis. De patiënten ervaren een TEK als oncomfortabel. Patiënten vragen om de ingreep uit te stellen naar minder warme seizoenen. Wanneer een TEK geen voorschrift meer wordt is de ingreep niet seizoensgebonden en wordt de logistiek eenvoudiger. Postoperatieve zorg wordt goedkoper, omdat de aanschafkosten van een TEK wordt vermeden. Hieraan de gekoppelde thuiszorghulp voor het aan en uittrekken van een TEK bij oudere patiënten en patiënten met co-morbiditeit. Vanuit sociaaleconomisch oogpunt is het voordelig omdat patiënten die geen TEK dragen eerder in staat zijn hun werk en dagelijkse activiteiten te hervatten.
In dit kritische artikel staat beschreven dat het dragen van een TEK geen meerwaarde heeft voor oedeembeheersing, pijn en complicaties. Er staat niets beschreven over welke complicaties en ook niet of een TEK van invloed is op het ontstaan van nabloedingen. In het artikel staat wel beschreven dat de patiënten de TEK krijgen in aanvulling op een drukverband. Dit drukverband hebben zij drie dagen gedragen, iets wat verschillend is met de nabehandeling in het Westfriesgasthuis waar patiënten direct op de operatiekamer de TEK krijgen en geen drukverband. Daarnaast wordt de werking van TEK ontkracht en wordt er een opsomming aan voordelen genoemd voor het niet dragen van een TEK.21 Richtlijn diagnostiek en behandeling varices De projectgroep heeft een richtlijn opgevraagd bij de Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie. Deze organisatie is goed op de hoogte van de laatste ontwikkelingen op het gebied van spataderen en de behandelingen hiervan. De richtlijn is een standaard voor alle dermatologische specialisten. De richtlijn legt de werking van TEK uit maar doet geen uitspraak of het dragen van een TEK wel of niet van invloed is op het ontstaan van nabloedingen. De richtlijn stelt wel het nut van TEK’s op de proef door te zeggen dat de werking op korte termijn minimaal is en op lange termijn nog niet bewezen.22 NHG- Standaard Varices (tweede herziening) Deze richtlijn is een standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Hierin wordt de nabehandeling na een varices operatie met TEK’s uitgebreid beschreven. In de richtlijn wordt geen verband gelegd tussen het dragen van een TEK en de kans op het krijgen van een nabloeding. Wel wordt de werking van de kous ter discussie gesteld. Hier volgt een conclusie uit de richtlijn: “er is weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van elastische kousen. Er is enig bewijs dat Therapeutische Elastische 20
Kousen een positief effect hebben op klachten en symptomen door chronische veneuze insufficiëntie. De stelling dat Therapeutische Elastische Kousen helpen om de progressie van varices te verminderen, berust op pathofysiologisch redeneren en kan niet worden onderbouwd met gegevens uit wetenschappelijk onderzoek’’.23
Op welke wijze kunnen patiënten die een varices operatie hebben ondergaan gemobiliseerd worden?
De projectgroep is er gedurende het literatuuronderzoek achter gekomen dat er geen verschillende wijzen van mobiliseren na een (varices) operatie bestaan. Mobiliseren na een operatie gebeurd op de algemene postoperatieve verpleegkundige wijze waarbij de patiënt eerst rustig op de rand van het bed komt zitten, wordt voorbereid op het mobiliseren, eventueel bungelen met de benen, voorzichtig staan en voorzichtig lopen.24 Vroegtijdig mobiliseren na een operatie heeft positieve effecten. De algemeen aanvaarde postoperatieve voordelen omvatten een daling in de veneuze stase, stimulatie van bloedcirculatie, preventie van diepe veneuze trombose/longembolie, stijgingen spierspanning, coördinatie en onafhankelijkheid, en verbeterde gastro-intestinale, urogenitaal en pulmonaire functies. Met andere woorden; mobiliseren voorkomt veel postoperatieve complicaties.25 26 Postoperatief moet de patiënt verbale en/of schriftelijke mobilisatie- en wondinstructies krijgen over de wijze waarop hij/zij moet mobiliseren en wat te doen in het geval van een nabloeding. Daarnaast krijgt de patiënt de instructie geen druk op het geopereerde lichaamsdeel uit te oefenen en het lichaamsdeel rust te geven. Ook is het van belang dat de wond tijdens het herstel met voldoende compressie wordt afgedrukt, door middel van het dragen van een drukverband of drukverbandkous. Wanneer dit niet het geval is wordt de kans op hematoomvorming en een nabloeding groter.25 27 28 In het geval van een aan varices geopereerde patiënt is er postoperatief geen functieverlies of ernstige pijn aan de geopereerde zijde. De patiënt mag mobiliseren door middel van het belasten van het geopereerde been. Tevens het laten werken van de pompkuitspier is van positief belang op het transporteren van het bloed naar het hart toe. Het belasten van het lichaamsdeel, en het voorkomen van hematoomvorming en nabloeding is in deze situatie met elkaar in tegenstrijdigheid. Vandaar dat de fysiologische oplossing gezocht moet worden in het geven van genoeg compressie op de operatiewond. Verschillende bronnen wijzen uit dat patiënten na een varices operatie een drukverband of drukverbandkous dienen te dragen. 19 27 29 30
3.2
RESULTATEN VAN HET PRAKTIJKONDERZOEK
Naast een literatuuronderzoek heeft de projectgroep tevens een praktijkonderzoek uitgevoerd. Het praktijkonderzoek is verdeeld in twee onderdelen, te weten; het afnemen van enquêtes bij de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis en het telefonisch consulteren van andere behandelcentra. Hieronder zullen eerst de resultaten van de enquêtes weergegeven worden, waarna de resultaten van het telefonisch consulteren van beroepsgenoten zal volgen. Bij de resultaten van de enquêtes staat eerst de enquêtevraag beschreven zoals deze gesteld is aan de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De eerste vier enquêtevragen zijn terug te vinden in bijlage zes, en hebben betrekking op de oriëntatie. Na de vraag staan de antwoorden van de verpleegkundigen weergegeven in een grafiek. 21
3.2.1 RESULTATEN ENQUÊTE Hieronder staan de resultaten van de enquêtes onder de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis weergegeven. Hoe vaak komen nabloedingen bij patiënten die een varices operatie hebben ondergaan voor op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis?
Incidentie 1 maal per maand
1 maal per week
Dagelijks
Anders
0% 30%
70% 0%
Cirkeldiagram 1: Incidentie nabloedingen
In bovenstaand cirkeldiagram staat aangegeven hoe vaak nabloedingen (volgens de verpleegkundigen) voor komen op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. 70% van de verpleegkundigen geeft aan dat een nabloeding een maal per week voor komt en 30% zegt anders. Uit de cijfers van het Westfriesgasthuis is gebleken dat er in 2011 in totaal 157 varices operaties werden uitgevoerd binnen het Westfriesgasthuis. 1 Aan de hand van deze cijfers berekend de projectgroep dat er gemiddeld drie varices operaties per week worden uitgevoerd in het Westfriesgasthuis (157 operaties: 52 weken = 3,02). Van de tien verpleegkundigen die de enquête hebben ingevuld geeft 70% aan dat nabloedingen na varices operaties een maal per week voor komen. Hieruit maakt de projectgroep op dat bij een op de drie patiënten een nabloeding optreedt na een varices operatie.
22
Op welk moment van mobiliseren ontstaat meestal de nabloeding? Moment ontstaan nabloeding Op bed
Tot zit komen
Zitten op rand bed
Opstaan
Lopen
Zitten op stoel
Anders 10%
0%
0% 0%
0% 20%
70%
Cirkeldiagram 2: Moment van mobiliseren
In bovenstaand cirkeldiagram staat weergegeven op welk moment van het mobiliseren de nabloeding meestal ontstaat. Hierbij is opvallend dat zeven van de tien verpleegkundigen (70%) aangeven dat de nabloeding meestal bij het lopen ontstaat. Er zijn twee verpleegkundigen die aangeven dat de nabloeding na een varices operatie meestal ontstaat als de patiënt tot stand komt. Een verpleegkundige heeft de vraag niet ingevuld, omdat zij nog niet te maken heeft gehad met nabloedingen. De antwoorden van de verpleegkundigen sluiten aan op de hypothese die de projectgroep heeft gesteld in de beantwoording van deelvraag in bijlage 2. Kruis aan welke acties/interventies u onderneemt als u een nabloeding constateert bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan.
Interventies
5
Wond dicht drukken
Patiënt in bed
Patiënt in Trendelenburgpositie
TEK omlaag/uit
Pleister op wondje
Drukverband aanleggen
Patiënt op stoel
Patiënt bedrust
Arts inlichten
Anders
8
8 1
2
3
6 1
1
1
Staafdiagram 1: interventies na constatering nabloeding
23
In de bovenstaande staafdiagram staat weergegeven welke interventies de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis ondernemen als zij een nabloeding constateren bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. Het is hierbij van belang om te weten dat de verpleegkundigen meerdere antwoordmogelijkheden mochten aankruisen en dat één verpleegkundige de vraag niet heeft ingevuld. Er zijn acht verpleegkundigen die de patiënt in bed laten plaatsnemen en een drukverband aanleggen als zij een nabloeding constateren. Van deze verpleegkundigen zijn er zes die de patiënt ook daadwerkelijk bedrust geven (variërend tussen ½ en 2 uur). Kruis aan waarom het voor u van belang is dat nabloedingen voorkomen worden:
Belang Kans op infectie
Onhygienisch
Kost tijd
Ontslagmoment vertraagd
Angst bij patiënt
Anders
9 6
6
2
7 0
Staafdiagram 2: belang voorkomen van een nabloeding
In de bovenstaande staafdiagram staat weergegeven waarom de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname het van belang vinden dat nabloedingen na varices operaties worden voorkomen. Het werd de verpleegkundigen toegestaan om meerdere antwoorden in te vullen. Van de verpleegkundigen die de enquête hebben ingevuld, geven negen verpleegkundigen aan dat het ontslagmoment moet worden uitgesteld als een patiënt een nabloeding krijgt na een varices operatie. Ook geven zeven verpleegkundigen aan dat zij angst bij de patiënt waarnemen, op het moment dat deze een nabloeding heeft. Een ander opvallend gegeven is dat meer dan de helft van de verpleegkundigen die de enquête hebben ingevuld het ontstaan van een nabloeding onhygiënisch en tijdrovend vinden.
24
Stelling: wanneer een patiënt na een varices operatie een nabloeding krijgt, is het moment van ontslag gemiddeld meer dan 1,5 uur vertraagd. Ontslagmoment vertraagd WAAR
Niet waar
30%
70%
Cirkeldiagram 3: Ontslagmoment vertraagd?
In bovenstaand cirkeldiagram staat weergegeven dat 70% van de verpleegkundigen denkt dat het ontstaan van een nabloeding na varices operatie het ontslagmoment met meer dan 1,5 uur vertraagd. Kruis aan hoelang u patiënten die een varices operatie hebben ondergaan gemiddeld bedrust geeft nadat ze van de operatiekamer zijn terug gekomen op de afdeling:
Bedrust 1 uur
2 uur 0%
3 uur
4 uur
Anders
0% 11%
33%
56%
Cirkeldiagram 4: Gemiddelde bedrust die wordt gegeven
In bovenstaand cirkeldiagram staat weergegeven hoelang de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname de patiënt bedrust geven, nadat zij terug zijn gekomen van de operatiekamer na een varices operatie. De meerderheid van de verpleegkundigen (56%) geeft de patiënten gemiddeld 2 uur bedrust en een derde van de verpleegkundigen geeft de patiënten 3 uur bedrust nadat de patiënt terug is van de operatiekamer.
25
Kruis aan hoe u het huidige beleid rondom het mobiliseren van patiënten na een varices operatie ervaart: Beleid Uniform/duidelijk
Soms onduidelijk
Niet uniform/onduidelijk
Anders
10%
40%
30% 20%
Cirkeldiagram 5: Ervaring beleid
In bovenstaand cirkeldiagram staat weergegeven hoe de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname het beleid met betrekking tot het mobiliseren van patiënten na een varices operatie ervaren. 40% van de verpleegkundigen is van mening dat het beleid met betrekking tot het mobiliseren van patiënten na een varices operatie uniform en duidelijk is. Echter is 20% van de verpleegkundigen van mening dat het beleid soms onduidelijk is en vindt 30% van de verpleegkundigen het beleid niet uniform en onduidelijk. Dit betekend dat samen 50% van de verpleegkundigen denkt dat het beleid verbeterd zou kunnen worden.
3.2.2 RESULTATEN TELEFONISCHE CONSULTEN De projectgroep heeft naast het afnemen van enquêtes onder de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis, een aantal andere behandelcentra geconsulteerd. Hieronder staat schematisch aangegeven wat de resultaten van deze telefonische consulten waren. Behandelcentrum Medische Centrum Alkmaar
Flebologisch Centrum Alkmaar
Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Resultaat De vragenlijst is (in overleg) per mail verstuurd naar de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het MCA. De verpleegkundigen zouden de vragenlijst invullen en per mail weer retour sturen. De verpleegkundigen zijn hun afspraak niet nagekomen, en hebben de vragenlijst niet retour gestuurd. De projectgroep heeft telefonisch met een verpleegkundige afgesproken dat zij de vragenlijst per mail zou beantwoorden. De verpleegkundige heeft de vragenlijst met een chirurg/fleboloog besproken. Zij zijn tot de conclusie gekomen dat het onderwerp van de vragenlijst niet aansluit bij de behandeling die zij uitvoeren binnen het centrum (laserbehandeling). Om deze rede hebben zij besloten niet mee te werken aan het onderzoek. Na telefonisch contact is gebleken dat de chirurgische methoden die de projectgroep onderzoekt te weinig binnen het AMC worden uitgevoerd. In het AMC worden vooral laserbehandeling 26
VU Medisch Centrum Amsterdam
Gemini Den Helder
Rode Kruis Ziekenhuis Mediance Schagen
uitgevoerd, waardoor de vragenlijst over het aantal nabloedingen niet goed aansluit bij de betreffende instelling. Om deze rede wenst het AMC niet mee te werken aan beantwoorden van de vragenlijst. De projectgroep heeft tevergeefs contact gezocht met de persoon die de vragenlijst zou invullen. De projectgroep is er via internet achter gekomen dat het VU vooral laserbehandelingen uitvoert. Dit maakt dat de informatie niet bruikbaar zou zijn voor het onderzoek. Deze informatie heeft er voor gezorgd dat de projectgroep geen verder contact heeft gezocht. Na telefonisch contact met de senior-verpleegkundige van het Gemini Ziekenhuis is gebleken dat de patiënten na een varices operatie gedurende 48 uur een witte elastische kous aankregen. Het gaat hierbij echter niet om de TEK. Na de 48 uur krijgen sommige patiënten, in opdracht van de chirurg, alsnog een TEK aan. De senior-verpleegkundige geeft aan dat nabloedingen na varices operaties zelden tot nooit voor komen. De projectgroep is er na telefonisch contact met het Rode Kruis Ziekenhuis achter gekomen dat de instelling bijna alleen laserbehandelingen uitvoert. Nabloedingen kwamen zelden voor op de afdeling Dagopname, cijfers waren hier niet over bekend. De projectgroep heeft een consult gedaan aan Mediance Schagen, en heeft gesproken met een verpleegkundige en een chirurg. Mediance voert alleen laserbehandelingen uit, waardoor de vragenlijst niet van toepassing was op de betreffende instelling.
De projectgroep heeft na het consulteren van andere behandelcentra moeten constateren dat de geleverde energie niet het gewenste resultaat heeft gehad. De projectgroep wijdt deze tegenvallende resultaten aan het feit dat de andere behandelcentra overwegend laserbehandelingen uitvoeren bij de patiënten. De projectgroep heeft een aantal behandelcentra gestimuleerd om de vragenlijst ingevuld per mail retour te sturen. Ondanks een aantal toezeggingen van verpleegkundigen, heeft dit niet tot het gewenste resultaat geleid. De projectgroep was van mening dat het de verpleegkundigen minder tijd zou kosten, als zij de vragenlijst per mail zouden invullen en toesturen. Helaas moet de projectgroep constateren dat dit niet het geval is geweest. Het telefonische contact met de senior-verpleegkundige van het Gemini Ziekenhuis in Den Helder heeft de projectgroep bruikbare informatie opgeleverd. Het is de projectgroep tijdens dit telefonische consult duidelijk geworden dat het Gemini Den Helder een ander beleid voert ten aanzien van het gebruik van compressie dan de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. Nabloedingen na varices operaties komen op de afdeling Dagopname van het Gemini Den Helder zelden voor. Na het telefonisch consulteren van beroepsgenoten, bleef de projectgroep van mening dat informatie van andere behandelcentra een toevoeging zou zijn op het al uitgevoerde praktijkonderzoek. Om deze reden heeft de projectgroep besloten om folders en brochures van het internet te raadplegen. Hierbij heeft de projectgroep vooral gekeken naar welke nabehandeling de patiënten in de betreffende behandelcentra kregen. Het is opvallend dat bij zestien van de zeventien behandelinstellingen een ander postoperatief 27
beleid wordt gevolgd na varices operaties dan bij het Westfriesgasthuis. Alleen het Flebologisch Centrum Alkmaar dat nauw verbonden is met het Westfriesgasthuis heeft een soortgelijke nabehandeling. Het Westfriesgasthuis doet in tegenstelling tot het Flebologisch Centrum Alkmaar veel meer korte strip en crossectomie behandelingen. Er zijn dertien behandelcentra waar de patiënten direct postoperatief een drukverband krijgen. Zeven behandelinstellingen geven de patiënt gemiddeld 48 uur een drukverband. Bij twee behandelcentra krijgen de patiënten minder dan 48 uur een drukverband en bij vier behandelcentra krijgen de patiënten variërend tussen één tot twee weken een drukverband. Drie behandelcentra geven geen drukverband maar een bepaalde drukverbandkous die de patiënt vooraf aan de TEK moeten dragen. Een behandelcentrum geeft een antitrombose kous onder de TEK voor 48 uur. In dit specifieke geval draagt de patiënt de eerste 48 uur twee kousen. In bijlage zes staan de resultaten weergegeven. Het Westfriesgasthuis brengt na een Korte strip, Crossectomie of Convolutectomie geen drukverband aan maar start direct de nabehandeling met een TEK. De TEK geeft weliswaar ook compressie op de operatiewond maar mogelijk niet genoeg of niet op de juiste manier. Een medische uitkomst die meegenomen kan worden door deze studie is dat elke behandelcentrum zijn eigen beleid heeft met betrekking tot het dragen van TEK, variërend tussen twee dagen en zes weken. Twee behandelcentra geven geen TEK na varicesoperatie. Zoals eerder beschreven heeft de projectgroep geconstateerd dat andere behandelcentra een ander beleid volgen met betrekking tot het geven van compressie op de operatiewond. Om na te gaan hoeveel nabloedingen er zijn bij die bewuste behandelcentra en om te controleren of de informatie op internet actueel was, heeft de projectgroep willekeurig drie instellingen telefonische geconsulteerd. Bij deze behandelcentra, die werken met vergelijkbare operatiemethoden, worden weinig tot geen nabloedingen geconstateerd. Hieronder staan de uitkomsten schematisch weergegeven. Behandelcentrum Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Vlietland Ziekenhuis Schiedam Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
Compressie na OK 48 uur drukverband
Nabloedingen Weinig
24 uur drukverband
Geen
24 uur drukverband
Weinig
28
4. CONCLUSIE In dit hoofdstuk wordt de conclusie van het project beschreven en de hoofdvraag beantwoord. Om de hoofdvraag op een heldere manier te kunnen beantwoorden heeft de projectgroep de hoofdvraag onderverdeeld in literatuur- en praktijkonderzoek. De hoofdvraag luidt als volgt: “Is mobiliseren van invloed op het ontstaan van nabloedingen bij patiënten na een varices operatie en op welke wijze kunnen deze patiënten het best gemobiliseerd worden door de verpleegkundigen op afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis”?
4.1 LITERATUURONDERZOEK De projectgroep heeft, ondersteund door het enquêteonderzoek, geconcludeerd dat de meeste nabloedingen na varices operatie op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis ontstaan op het moment dat de patiënt gaat lopen of staan. Door middel van literatuuronderzoek geconcludeerd de projectgroep dat de druk op de vaten in de onderste extremiteiten toe neemt wanneer de mens vanuit liggende in staande positie komt.13 Een patiënt moet na een algemene operatie het geopereerde lichaamsdeel rust geven en niet belasten, anders loopt de patiënt het risico dat er hematoomvorming en nabloedingen ontstaan. Wanneer er druk op een operatiewond komt kan deze gaan bloeden. Dit wordt veroorzaakt omdat het weefsel verzwakt en kapot is. Vanuit medisch oogpunt is het voor het voorkomen van andere complicaties (zoals trombose) goed om postoperatief spoedig te mobiliseren. Patiënten die een varices operatie hebben ondergaan hebben over het algemeen na de operatie geen functieverlies of ernstige pijnklachten. Specialisten adviseren om spoedig postoperatief te mobiliseren na varices operaties. Ook na een varices operatie geldt dat het goed is om postoperatief spoedig te mobiliseren om andere complicaties te voorkomen. Mobiliseren is dus van invloed op het ontstaan van nabloedingen, maar de projectgroep is er achter gekomen dat dit niet de hoofdoorzaak is voor de probleemstelling. Om die reden kan de projectgroep geen aanbeveling doen in de wijze van mobiliseren of hierop een beleid ontwikkelen zoals vooraf gepland was. Wel heeft zij bruikbare antwoorden gevonden waar aanbevelingen voor de afdeling uit voort komen. De projectgroep heeft geen aanwijzingen gevonden voor het feit dat het dragen van een TEK van invloed is op het ontstaan van nabloedingen. Wel vindt de projectgroep het opvallend dat in drie artikelen wordt beschreven dat patiënten postoperatief direct een drukverband krijgen, en dat bij deze patiënten geen nabloedingen worden geconstateerd. Op de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis komen de patiënten postoperatief terug met een TEK en er wordt geen drukverband gedragen. Het postoperatieve beleid met betrekking tot de compressie die gegeven wordt is dus verschillend met wat de literatuur vermeld. Op het moment van mobiliseren geeft de TEK niet genoeg of verkeerde compressie op de operatiewond. Bij andere behandelcentra krijgen de patiënten ook eerst een drukverband en dan pas de TEK. Een dergelijke aanpak heeft weinig tot geen nabloedingen tot gevolg. De projectgroep is daarom van mening dat de oplossing voor de Dagopname van het Westfriesgasthuis in deze factor moet worden gezocht. De oplossing voor dit probleem is van grote invloed op het verpleegkundig vakgebied en kan zowel in het verpleegkundig als in het medisch vakgebied worden opgelost door voorafgaand aan het mobiliseren een drukverband te 29
geven. Hierbij kan gedacht worden aan direct postoperatief op de operatiekamer een drukverband te geven, zoals in het literatuur- en praktijkonderzoek is beschreven. Ook kan gedacht worden aan het genereren van meer druk op het moment van mobiliseren door een drukverband over de TEK te plaatsen op de afdeling Dagopname. 19 Wanneer nabloedingen worden voorkomen kunnen patiënten eerder met ontslag wat kostenbesparend is.19 21 Het verminderen van het aantal nabloedingen na varices operaties zal een grote verbetering in de kwaliteit van zorg zijn voor de verpleegkundigen die al jaren met dit probleem kampen. Het scheelt werk en tijd wanneer zij geen nabloeding hoeven te verhelpen. De patiënten zullen hier veel profijt van hebben, omdat zij sneller met ontslag mogen, minder ongemak hebben, minder risico lopen om een infectie te ontwikkelen en niet angstig worden (zie bijlage een, deelvraag vijf). De projectgroep heeft, na het uitvoeren van een uitgebreid literatuuronderzoek, reden om aan te nemen dat er geen verschillende wijzen van mobiliseren zijn voor patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. De verpleegkundigen moeten de patiënten die een varices operatie hebben ondergaan op de algemeen aanvaarde postoperatieve verpleegkundige wijze laten mobiliseren.24
4.2 PRAKTIJKONDERZOEK Conclusie enquête onderzoek onder verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis: Incidentie nabloedingen: Na berekening krijgt 1 op de drie patiënten na varices operatie een nabloeding. Een nabloeding komt wekelijks voor. Interventies na constatering nabloeding: De projectgroep concludeert dat de verpleegkundigen naar eigen inzicht handelen. De projectgroep is van mening dat dit wordt veroorzaakt door het ontbreken van een eenduidig beleid. Moment waarop nabloeding ontstaat: 70% tijdens het lopen, 20 procent tijdens het staan. De projectgroep kan hieruit aannemen dat mobiliseren van invloed is op het ontstaan van nabloedingen. Ontslag moment met meer dan 1,5 uur vertraagt: 70 % zegt ja, de patiënt blijft langer in het ziekenhuis, het bed blijft langer bezet, de kosten zullen oplopen. Gemiddelde bedrust dat gegeven wordt: het merendeel geeft 2 uur bedrust. Een derde geeft drie uur bedrust. De uitkomst is niet uiteenlopend. De projectgroep concludeert dat wanneer er een nabloeding ontstaat bij één op de drie patiënten, het ontslagmoment totaal postoperatief meer dan 4,5 uur tot 5,5 uur wordt bedraagt (zie bovenstaande uitspraak). Voor een dagopname is dit relatief lange periode. Belang bij het voorkomen van nabloedingen: Indien een nabloeding ontstaat, wordt het ontslag moment wordt vertraagd, de patiënt voelt zich angstig en een nabloeding is onhygiënisch en verhoogd de kans op infectie en besmettingsgevaar. Dit laatste wordt ondersteund in deelvraag vijf van de bijlage een. Duidelijkheid/ onduidelijk beleid: 50% vindt dat er meer duidelijkheid kan worden gebracht in het beleid na mobiliseren.
30
Conclusie consult beroepsgenoten De conclusie die de projectgroep haalt uit het consulteren van beroepsgenoten is dat de patiënten in andere behandelcentra postoperatief minder nabloedingen hebben dan in het Westfriesgasthuis. Dit verschil wordt veroorzaakt, doordat de patiënten in andere behandelcentra postoperatief direct een drukverband voor 24 tot 48 uur krijgen en na deze 24 tot 48 uur een nabehandeling met een TEK. De patiënten in het Westfriesgasthuis krijgen direct postoperatief een TEK aan en helemaal geen drukverband. Er is geen enkele behandelcentra in ons onderzoek naar voren gekomen die ook hetzelfde postoperatieve beleid voert als het Westfriesgasthuis.
31
5. AANBEVELINGEN In dit hoofdstuk staat beschreven welke aanbevelingen de projectgroep heeft ontworpen voor de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De aanbevelingen hebben als doel dat de zorg voor patiënten die een varices operatie hebben ondergaan wordt verbeterd. De aanbevelingen zijn voortgekomen uit het literatuur- en praktijkonderzoek dat de projectgroep heeft uitgevoerd. De projectgroep zal door een gebrek aan tijd niet in staat zijn om de aanbevelingen zelf te implementeren. De aanbevelingen staan hieronder weergegeven:
Voorstel 1 Stel een werkgroep samen waarin verschillende belanghebbenden, zoals een verpleegkundige, een (vaat)chirurg en unithoofd, samenwerken om de onderstaande aanbevelingen te implementeren. Om de aanbevelingen die de projectgroep hieronder beschrijft op een correcte wijze te kunnen implementeren, raadt de projectgroep aan om een werkgroep samen te stellen. De werkgroep dient zich te richten op het onderzoeken van de haalbaarheid van de aanbevelingen en het implementeren hiervan. 31 Aanbeveling 1
Overleg met de (vaat)chirurgen over het postoperatief aanleggen van een drukverband voor minimaal 24 uur tot maximaal 48 uur in plaats van direct postoperatief een Therapeutische Elastische Kous (TEK). In het literatuuronderzoek is gebleken dat voldoende compressie op de operatiewond van belang is op het moment van mobiliseren. In verschillende artikelen wordt beschreven dat dit wordt gedaan door het aanleggen van een drukverband. 19 20 21 22 23 Ook in andere behandelcentra krijgen patiënten postoperatief direct een drukverband aangelegd. Bij deze patiënten komen nabloedingen niet of zelden voor (zie bijlage zeven). Een eventuele verandering in het beleid zal in samenspraak tussen de verschillende disciplines tot stand moeten komen. Aanbeveling 2 Als alternatief op aanbeveling 1 moet de mogelijkheid voor het aanleggen van een drukverband (door de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname) over de TEK worden besproken. Zoals eerder benoemd is het geven van compressie op de operatiewond van belang tijdens het mobiliseren. 19 20 21 22 23 Als het onmogelijk is om op de OK een drukverband aan te leggen, is het aanleggen van een drukverband over de TEK heen op het moment 32
van mobiliseren een alternatief. Dit zal in overleg met de (vaat)chirurg kunnen worden uitgevoerd. Aanbeveling 3 Bij het aanleggen van een drukverband, al dan niet over een TEK heen, dient een proefperiode van twee maanden in acht te worden genomen.
De projectgroep raadt een proefperiode van twee maanden aan, waarin gekeken wordt of het aanleggen van een drukverband ook daadwerkelijk het gewenste resultaat oplevert. Tijdens deze proefperiode moet worden gecontroleerd of het aantal nabloedingen bij patiënten die direct een drukverband om krijgen significant minder is dan een op drie patiënten. Aanbeveling 4 De verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dienen de patiënt na een varices operatie spoedig te mobiliseren, afhankelijk van de (soort) anesthesie en de gezondheidstoestand van de patiënt. De projectgroep heeft gedurende de projectperiode verschillende bewijzen gevonden waarin het belang van vroegtijdig mobiliseren staat vermeld.25 26 De projectgroep heeft geen bewijs gevonden dat vroegtijdig mobiliseren in verband staat met het ontstaan van nabloedingen. De projectgroep concludeert hieruit dat de patiënten na een varices operatie mogen mobiliseren zodra het anesthesiemiddel zijn werking heeft verloren en de patiënt zich sterk genoeg voelt om te mobiliseren. Aanbeveling 5 De afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis dient een beleid te ontwikkelen met betrekking tot het handelen bij het constateren van een nabloeding bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan. Uit de antwoorden van de enquête die de projectgroep heeft afgenomen onder de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis heeft de projectgroep geconcludeerd dat de verpleegkundigen verschillend handelen wanneer een nabloeding wordt geconstateerd bij een patiënt die een varices operatie heeft ondergaan (zie staafdiagram 1: interventies na constatering nabloeding). Om de handelingswijze gestructureerd te laten verlopen en overzichtelijk te maken voor de verpleegkundigen, dient een beleid ten aanzien van het handelen bij een nabloeding na een varices operatie te worden vastgesteld.
33
Aanbeveling 6 De (vaat)chirurg van het Westfriesgasthuis dient meer onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van de Therapeutisch Elastische Kous.
Verschillende artikelen stellen het nut en de effectiviteit van de TEK ter discussie. Op lange termijn is er geen wetenschappelijk bewijs voor de werking van de TEK. 19 20 21 22 23
34
6. DISCUSSIE In dit hoofdstuk zal de projectgroep de knelpunten en beperkingen ten aanzien van het project en product bespreken.
6.1 LITERATUURONDERZOEK De systematische zoekacties naar literatuur om de hoofdvraag te beantwoorden hebben weinig opgeleverd. De projectgroep is zich ervan bewust dat het verbeterplan beter onderbouwd was geweest als er meer wetenschappelijk bewijsmateriaal was gevonden.
6.2 ENQUÊTEONDERZOEK Niet alle verpleegkundigen hebben kunnen deelnemen aan de enquête. Een aantal verpleegkundigen waren door ziekte of vakantie afwezig. Ook het korte tijdbestek waarin het project moest worden afgerond maakte dat de projectgroep niet op deze gegevens kon wachten. De projectgroep is zich ervan bewust dat de uitkomsten van het enquêteonderzoek sterker zou zijn wanneer alle verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis hadden deelgenomen aan het enquêteonderzoek. Het gaat om zes van de tien verpleegkundigen die niet hebben deelgenomen aan de studie. De projectgroep is van mening dat dit geen consequenties heeft voor de uitkomst van het onderzoek, omdat bijna twee op de drie van de verpleegkundigen weldegelijk hun medewerking hebben verleend aan het enquêteonderzoek. Hoeveel respons nodig?
6.3 CONSULTEREN VAN BEROEPSGENOTEN Veel behandelcentra voeren andere behandelingen uit dan het Westfriesgasthuis, waardoor de vragenlijst niet aansloot bij de gebelde instellingen. Hierdoor heeft de projectgroep besloten om folders en brochures (via internet) van zeventien behandelcentra te raadplegen. De projectgroep moet bij deze folders en brochures de kanttekening plaatsen dat bij de meerderheid van het materiaal geen auteurs waren vermeld. Ook was de datum van uitgave vaak niet vermeld. Om na te gaan of de op internet geplaatste informatie (folders en brochures) nog actueel waren, heeft de projectgroep besloten om drie instellingen telefonisch na te bellen. De projectgroep is zich ervan bewust dat de resultaten beter onderbouwd waren als alle zeventien instellingen telefonisch waren geconsulteerd. Dit was echter niet mogelijk in het korte tijdsbestek.
6.4 PRODUCT Het doel van dit verbeterplan is het geven van aanbevelingen aan de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis. De projectgroep heeft een aantal aanbevelingen geformuleerd, maar is zich ervan bewust dat enkele aanbevelingen in het grijze verpleegkundig/medisch gebied vallen. De senior-verpleegkundige is hiervan op de hoogte. Het weerhoudt de verpleegkundigen van de afdeling Dagopname er niet van om de problematiek rondom de zorg aan varices patiënten aan te kaarten en mee te denken in oplossingen. Hierdoor willen de verpleegkundigen een kwaliteitsverbetering voor de patiënt bewerkstellingen, waarmee aantoonbaar betere zorg zal worden geleverd aan de patiënt.
35
7. NAWOORD De keuze van het onderwerp ‘nabloedingen en mobilisatie na varices operaties’ was uniek voor studenten van de Hogeschool van Amsterdam. Dit bracht bij de projectgroep, maar ook de andere betrokkenen, veel enthousiasme met zich mee. De projectgroep heeft het zich in de eerste plaats absoluut niet eenvoudig gemaakt met de keuze van het onderwerp. Tal van doodlopende literatuuronderzoeken en ‘kleine’ tegenslagen in het proces bracht de leden van de projectgroep een moeilijke tijd. Het project heeft niet het resultaat opgeleverd wat vooraf gedacht werd, wat ook het nodige extra werk met zich mee bracht. Uiteindelijk is de projectgroep tevreden over het eindproduct is dat tot een goed resultaat gekomen. De projectgroep heeft vol enthousiasme, volharding en doorzettingsvermogen gewerkt. Het team van de afdeling Dagopname en in het bijzonder de seniorverpleegkundige Agnes Berdenis van Berlekom heeft ons goed geholpen bij het opzetten en het doorlopen van het project. Om terug te komen op de visie die vooraf in het stuk genoemd is zijn wij van mening dat de afdeling Dagopname van het Westfriesgasthuis een sprong vooruit maakt wanneer zij de aanbevelingen opvolgen rondom het voorkomen van nabloedingen en het mobiliseren van patiënten die een varices operatie hebben ondergaan. De zorg voor patiënten na varices operaties zal gecontinueerd worden en eenduidig zijn. Wij hopen dat u het verbeterplan met plezier heeft gelezen.
36
EINDNOTEN 1
Van Vugt M. Dienst bedrijfseconomie en Zorgadministratie Westfriesgasthuis. A2TA Varices 2011. Hoorn.
2
Persoonlijke communicatie Agnes Berdenis van Berlekom, senior-verpleegkundige afdeling Dagopname Westfriesgasthuis 3
Intranet, handleiding Afstudeerproject Werken aan zorgverbetering. URL: https://intra.ashp.hva.nl/content/0910/verpleegkunde/voltijd/jaar-4/zorgverbetering/lesmateriaal-2/HandlAfstud.project-Zorgverbetering-HBO-V_11-12.pdf 4
Vereniging van Spatadertherapeuten. [internet] [laatste update april 2012, geraadpleegd 6 juni 2012] URL: http://www.spatadertherapie.com/ 5
Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie [internet] Utrecht: 2012 [laatste update 2012, geraadpleegd 6 juni 2012] URL: http://www.vaat-chirurgie.nl/ 6
De hart en vaatgroep, van en voor mensen met een hart- of vaatziekte. [internet] 2012. [geraadpleegd op 6 juni 2012] URL: http://www.hartenvaatgroep.nl/ 7
Westfriesgasthuis, flebologie.[internet] [geraadpleegd op 6 juni 2012] URL: http://www.westfriesgasthuis.nl/Home/specialismen/Flebologie.aspx 8
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, (wet BIG) [internet] [geraadpleegd 22 mei 2012] URL: http://www.kiesbeter.nl/patienteninformatie/overzicht-wetten/wet-op-de-beroepen-in-de-individuelegezondheidszorg/default.aspx 9
Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) [internet] [geraadpleegd op 22 mei 2012] URL: http://www.kiesbeter.nl/patienteninformatie/overzicht-wetten/wet-op-de-geneeskundigebehandelingsovereenkomst/ 10
Kwaliteitswet Zorginstellingen (KW) [internet] [geraadpleegd op 22 mei 2012] URL: http://www.kiesbeter.nl/patienteninformatie/overzicht-wetten/kwaliteitswet-zorginstellingen/default.aspx 11
Organisatie, Inspectie voor de gezondheidszorg. Ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport. [internet] [geraadpleegd 22 mei 2012] URL: http://www.igz.nl/organisatie/ 12
Westfriesgasthuis, Jaardocument 2011. [internet] URL: http://www.westfriesgasthuis.nl/Overhetwestfriesgasthuis/~/media/Overhetwestfriesgasthuis/Jaarverslagen/J aardocument_2011_Westfriesgasthuis.ashx 13
The Dutch experiment support centre. [laatste update januari 2012 [geraadpleegd op 9 mei 2012] URL: www.descsite.nl/Publications/Thesis/Gisolf/Gisolf_Samenvat.pdf 14 15
16
Wentink EAF, Medische kennis, 1e dr. Houten; Bohn Stafleu van Loghum; 2007. P. 36 – 41 Parscht H, Mosti G, Tight compression. Phlebology. 2008; 23: 252-258 van der Meer J,Stehouwer CDA, bohn stafleu van Lochum, 13e druk interne geneeskunde pag. 314
17
Surgery for varicose veins. [internet] [laatste update oktober 2011, geraadpleegd op 12 mei 2012] URL: http://www.vascular.co.nz/varicose_vein%20surgery.htm
37
18
Hurst EA, Yu SS, Grekin RC, Neuhaus IM, Bleeding Complications in Dermatologic Surgery. Semin Cutan Medical Surgery. 2007; 26 (1): 40-46 19
Houtermans-Auckel JP , van Rossum E, Teijink JAW, Dahlmans AAHR, Eussen EFB, Nicolaï SPA, et al. To Wear or not to Wear Compression Stockings after Varicose Vein Stripping: A Randomized Controlled Trial. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 2009; 38(1): 387-391. 20
Mariani F, Marone EM, Gasbarro F, Bucalossi M, Spelta S, Amsler F, et al. Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking versus bandage after surgery for varicose veins. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 2011; 53(1): 115- 122. 21
Is een TEK na een ‘korte strip’ wegens varices wel nodig. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 3 april 2010. pag. 592-596 22
Wittens CHA, Van Zelm RT, De Booys MA, Van den Broek TAA, Van Everdingen JJE, Van der Kleij AMJ et al. Richtlijn diagnostiek en behandeling van varices. Richtlijn varices. April 2007, herzien 2010. 23
Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, Buis P, Jans PGW, Slok-Raymakers EAM, Verlee E. NHG standaard varices. Huisarts Wet. 2009; 52(8): 391-402. 24
e
De Jong JHJ, Sesink EM. Verplegen van interne en chirurgische zorgvragers. 5 druk. Houten; Bohn Stafleu van Loghum. 2005, p. 91 25
Morris BA, Benetti M, et al. Clinical practise guidelines for early mobilization hours after surgery. Orthopaedic nursing. [internet] 2010;29. 290-316 URL: http://www.nursingcenter.com/pdf.asp?AID=1092091 26
Een grote chirurgische ingreep. [geraadpleegd op 13 mei 2012] URL: http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/medische-encyclopedie/een-grote-chirurgische-ingreep/ 27
Allen L, Assessment and management of patients with varicose veins. Nursing Standard. 2009; 23(23): 49-57
28
Christopher G, Bunick Z, Sumaira Z, Hemorrhagic complications in dermatologic surgery. Dermatologic Therapy. 2011; 24(1): 537–550 29
Debby H. Varices verwijderen: Klassieke methodes versus nieuwe evoluties. Informatie voor verpleegkundigen die zowel pre-, per- en postoperatief met deze ingrepen geconfronteerd worden. [scriptie]. K.U.Leuven; 2009-2010. P.25-26 30
Is een TEK na een ‘korte strip’ wegens varices wel nodig. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 3 april 2010. pag. 592-596 31
Kremer LCM, Burgers JS, van Barneveld TA, Beaujean JMA, de Booys MA, Eliens A et al. Richtlijn voor richtlijnen [internet] Den Haag, 2010 URL: http://www.nji.nl/nji/projectenDownloads/richtlijnenjeugdzorg/RichtlijnVoorRichtlijnontwikkeling.pdf
38
