Imunisasi adalah suatu intervensi kesehatan yang hemat biaya dan efektif untuk

RINGKASAN EKSEKUTIF Imunisasi adalah suatu intervensi kesehatan yang hemat biaya dan efektif untuk mencegah penderitaan akibat penyakit, kelumpuhan dan kematian. Pemerintah Indonesia memiliki komitmen yang kuat pada progam imunisasi sebagai prioritas program intervensi kesehatan masyarakat. Hal ini sejalan dengan komitmen global dan nasional. Walaupun pemerintah Indonesia telah mengalami perkembangan yang mengagumkan dalam melaksanakan program imunisasi, sumber daya yang terbatas untuk mendukung aktivitas tetap menjadi permasalahan utama. Program Imunisasi di Indonesia berawal sejak tahun 1977. Layanan imunisasi di Indonesia memiliki catatan pencapaian yang sangat balk. Tahun 1985, program imunisasi diterima sebagai komponen yang memiliki efektifitas biaya dalam agenda nasional pencegahan penyakit. Cakupan imunisasi melampaui target Universal Child Immunization (UCI) pada tahun 1990. Untuk meningkatkan cakupan, Dinas Kesehatan berupaya mendekatkan pelayanan kepada masyarakat, dan jugs meluaskan dari pelayanan dalam gedung (statis) dan Puskesmas keliling ke pelayanan berbasis komunitas (community-based health services) yang mengikutsertakan LSM/ organisasi masyarakat (CSO atau Community Based Organization) pada tiap tingkat administrasi dan sosial di tingkat daerah/desa. LSM atau CSO sudah mempunyai banyak pengalaman dalam membantu program imunisasi meningkatkan cakupan melalui upaya mobilisasi masyarakat. Mereka juga menyediakan pelayanan, khususnya untuk masyarakat di daerah pedesaan dan daerah yang sulit dijangkau dimana infrastruktur pemerintah tidak optimal. CSOs juga memegang peranan penting dalam menyediakan pendampingan teknis, pengawasan, evaluasi, dokumentasi, implementasi, dan penelitian.

Sejak tahun 1995, tidak teridentifikasi lagi virus polio yang berasal dari Indonesia, hal ini sejalan dengan Program Eradikasi Polio Global (ERAPO). PD31 lainnya telah terkontrol, namun masih membutuhkan usaha lebih besar untuk menurunkan angka kesakitannya. Meski telah berjalan balk, program imunisasi belumlah optimal, dimana dibeberapa daerah masih terdapat kasus-kasus penyakit yang sebetulnya dapat dicegah dengan imunisasi. Cakupan yang rendah telah menyebabkan munculnya kembali penyakit yang di masa lalu telah dapat dikontrol (reemerging disease). Seperti halnya yang terjadi pada tahun 2005, Indonesia mengalami wabah polio sebagai akibat dari tramsmisi virus polio dari Afrika. Dengan melaksanakan strategi yang tepat untuk mengatasi wabah polio (PIN,SubPIN) dan dengan dukungan dari para donor dan LSM/ CSOs, Indonesia berhasil mengatasinya. Hingga saat ini sudah tiga tahun tidak dijumpai lagi kasus polio di Indonesia. Tetanus pada neonatal dan ibu serta campak juga masih menjadi masalah di Indonesia. Pemerintah Indonesia bermaksud mengeliminasi kasus tetanus pada neonatal dan ibu (Maternal and Neonatal Tetanus Elimination = MNTE) dan mereduksi kasus kematian akibat campak (Measles Reduction Efforts = REDCAM) untuk mengurangi penyebaran penyakit-penyakit ini. Pemerintah Indonesia telah melaksanakan beberapa kegiatan imunisasi tambahan, diantaranya aksekerasi MNTE, crash program campak, kampanye campak pada anak sekolah dan kegiatan lainnya sebagai bagian dari proses menurunkan atau menghilangkan kasus-kasus tersebut.

Disamping upaya untuk memperbaiki cakupan imunisasi rutin, program imunsiasi di Indonesia sudah berkembang dan memperkenalkan vaksin baru, termasuk imunisasi Hep B, yang sudah dimasukkan dalam program imunisasi rutin sejak tahun 2001. Beberapa vaksin baru yang lain sedang dalam proses penelitian. Vaksin-vaksin baru ini termasuk vaksin JE (Japanese Encefalitis), Tipus, Pneumococcus, Influensa Haemofilus tipe B dan Td.

i i I i' a i 17. C

Desentralisasi dan perbaikan politik pada tahun 1990an mempengaruhi kesinambungan ketersediaan pembiayaan untuk program imunisasi . Pemerintah daerah bertanggung jawab terhadap program imunisasi mereka , tetapi pemerintah Pusat tetap bertanggung jawab untuk aktivitas tambahan program imunisasi , menyediakan vaksin dan jarum suntik, bantuan teknis , pengembangan pedoman, monitoring dan evaluasi, menjaga mutu serta pelatihan. Untuk mencapai tingkat cakupan yang tinggi serta mempertahankannya , pengelola program imunisasi harus mempunyai komitmen kuat untuk memberikan pelayanan yang baik dan lebih dekat ke masyarakat , oleh karena itu penting untuk melibatkan masyarakat maupun LSM/CSO dalam program imunisasi. Selain dari pada itu penguatan kapasitas pada sistem kesehatan untuk mengatasi hambatan di tiap jenjang juga menjadi isu utama. Bantuan dari donor dan LSM/CSO diharapkan akan membantu Depkes dalam mengatasi masalah tersebut. Pemerintah harus menyediakan dan menambah tenaga terlatih serta bekerja sama dengan LSM /CSO, begitupun sebaliknya. Hal ini memerlukan keterlibatan dan koordinasi yang cukup kuat dari LSM/CSO. Telah banyak LSM/ CSO yang berpengalaman dalam memberikan pendampingan pads pelatihan, pengadaan rantai dingin (cold chain), peningkatan cakupan , dan kegiatan lainnya. Rencana komprehensif atau comprehensive Multi-Year Plan (cMYP) untuk program nasional imunisasi telah direncanakan untuk jangka waktu 2007-2011 berdasarkan arahan dari GIVS. Rencana ini terdiri dari 4 area strategi yang berbeda serta 5 pokok kegiatan, yang sejalan dengan Rencana Strategis Depkes serta Visi, Misi ke 4 pilar strateginya. Rencana itu juga sejalan dengan target GAVI untuk tahun 2006-2011, dan juga tujuan program imunisasi yaitu mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD31), melalui eradikasi, eliminasi dan reduksi.

iii11, a; e

Dalam waktu 5 tahun ke depan, berdasarkan kecenderungan dari pencapaian program, masalah-masalah yang akan dipecahkan, dan kecenderungan dukungan internasional, tujuan dan sasaran dari program imunisasi di Indonesia akan menekankan pada pencapaian hal-hal berikut ini: • Mencapai target UCI Desa 92% (cakupan campak minimum 80%) pada akhir 2007, dan mencapai 100% UCI Desa/kelurahaan pada tahun 2010 • Mencapai cakupan 80% Hep-B Birth dose (HB-0 untuk bayi baru lahir < 7 hari) pada 2010

• Menyediakan imunisasi Hep-B lengkap (1-3) dan DPT dengan menggunakan vaksin kombinasi (DPT/HB) pada tahun 2007 • Meningkatkan cakupan campak, dosis kedua > 95% pada usia sekolah • Mempertahankan penggunaan jarum suntik AD 100% • Membuat kebijakan nasional dalam pengelolaan limbah pada 2008 dan memastikan agar semua pembuangan yang berasal dari vaksin sesuai dengan standar pada tahun 2010 • Eradikasi Polio pada tahun 2010 • Mencapai eliminasi MNT (rasio kejadian < 1 per 1000 kelahiran di setiap kecamatan) pada tahun 2010 • Mengurangi kematian akibat campak hingga 90% pada 2010 berdasarkan perkiraan pada tahun 2000 • Untuk mengenalkan vaksinasi JE di daerah-daerah terpilih pada 2009, Hib pada 2010 dan Pneumoccoccal pada 2011. Untuk mencapai target-target dan tujuannya, Program Imunisasi telah menyusun strategi program mengikuti empat strategi Depkes, yaitu:

iv 111 a z

1) Mobilisasi Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Untuk Hidup Sehat 2) Meningkatkan Kualitas Layanan Kesehatan 3) Meningkatkan Surveilan, Monitoring, dan Sistem Informasi 4) Peningkatan Pembiayaan Kesehatan Sedangkan berdasarkan GIVS, terdapat 4 area strategi area yang berbeda: • Strategic area 1: Melindungi lebih banyak masyarakat di dunia yang berkembang ini. • Strategic area 2: Memperkenalkan vaksin-vaksin dan teknologi-teknologi baru, • Strategic area 3: Mengintegrasikan imunisasi, hubungan intervensi kesehatan lainnya dan pengawasan dalam konteks sistem kesehatan. • Strategic area 4: Imunisasi dalam konteks global interpendensi. Seluruh strategi itu terkait dengan strategi GIVS, membentuk 5 kegiatan utama yang berbeda untuk diimplementasikan dalam tahun 2007-2011: 1. Pelayanan program imunisasi 2. Advokasi dan komunikasi 3. Surveilan 4. Penyediaan vaksin 5. Logistik dan manajemen program Pelayanan program imunisasi mempunyai beberapa tujuan, termasuk diantaranya menjangkau target 100% desa UCI pads 2010, kontribusi dalam eradikasi polio global, reduksi campak dan eliminasi MNT, dan memberikan imunisasi tambahan untuk kelompok resiko tinggi.

v^l'a

Kegiatan advokasi dan komunikasi bertujuan meningkatkan akses dan cakupan imunisasi yang tinggi, menggunakan beberapa indikator seperti disahkannya peraturan pemerintah, komitmen nasional untuk meningkatkan intervensi imunisasi (dana, SDM, dan perencanaan pembiayaan, kegiatan EPI yang terintegrasi pada program dan institusi lainnya yang terkait, dll Surveilance sangatlah penting untuk pemantauan dan evaluasi status PD31 dan pemantauan KIPI. Kegiatan tersebut bertujuan dalam meningkatkan pengawasan PD31, termasuk meningkatkan pengawasan KIPI dan pelatihan untuk Komisi Daerah KIPI di 3 wilayah. Penyediaan vaksin dan logistik yang berkualitas harus menjadi acuan dalam: 1) menjamin ketersediaan vaksin dan, pelaksanaan penyuntikan yang aman, 2) memperkenalkan vaksin dan teknologi baru. Aktivitasnya termasuk penggunaan vaksin, distribusi, dan penyediaan yang sesuai standar, penyuntikan yang aman; penanganan KIPI yang diharapkan dapat menyentuh seluruh unit pelayanan imunisasi baik publik maupun swasta; merawat rantai dingin, dan adanya staf yang kompeten. Aktivitas lain adalah memperkenalkan vaksin baru seperti JE, Hib, Pneumococcal, Rotavirus, dan Tipus; memperkuat jaringan-jaringan laboratorium di semua tingkat untuk mendukung imunisasi. Logistik dan manajemen program mempunyai tujuan utama untuk memperbaiki cakupan dan akses. Indikatornya adalah: keahlian manajerial di bidang imunisasi di semua jenjang termasuk perencanaan, laporan, pengamatan dan evaluasi, dan juga melaksanakan bundling system di seluruh kab/kota; dan jumlah staf yang cukup. Untuk mencapai target yang cukup dan berkesinambungan, dibutuhkan sumber daya. Selama tahun 2005 (sebagai dasar tahun cMYP), total kebutuhan mencapai US$ 125,5 juta. Dana yang diperlukan untuk tahun 2007 meningkat menjadi US$ 180 juta dan pada 2011 diprediksi akan meningkat sampai US$ 198,6 juta. Pada 2011, biaya operasional

rutin diperkirakan mencapai US$ 124,1 juta, dan sebagian digunakan untuk pengadaan vaksin yang mencapai sekitar 50% dari total dana. Kenaikan biaya juga kemungkinan disebabkan karena mulai tahun 2010 Pemerintah Indonesia berencana untuk memperkenalkan 2 vaksin baru: DTP/HB/Hib (pentavalent) dan Pneumococcus, sedangkan vaksin baru lain yang sudah digunakan tetap dijaga seperti uniject HB. Kebanyakan kegiatan untuk program vaksin baru sedang dalam penelitian (disease burden dan CEA) seperti beberapa pilot project di beberapa provinsi. Dana bantuan diharapkan dari GAVI dengan pendampingan dari Pemerintah,

vii 111a'i

UCAPAN TERIMA KASIH

Dokumen ini dikembangkan oleh tim subdit Imunisasi dengan dukungan penuh dari Depertemen Kesehatan , Ditjen P2PL , serta berbagai pihak yang telah terlibat. Ucapan terimakasih disampaikan kepada seluruh donor dan anggota ICC yang telah memberi dukungan penuh, tidak hanya dalam membuat rencana ini, namun juga dalam mengimplementasikan program-program imunisasi.

Penghargaan juga disampaikan kepada seluruh pengelola program imunisasi di tingkat propinsi dan kabupaten/ kota, atas masukan dan sarannya, dan terima kasih secara khusus kepada staf dari propinsi yang telah terpilih untuk membantu kegiatan ini dan staf lapangan di kabupaten atas usaha mereka dalam mengumpulkan data, secara intensif terlibat selama proses cMYP ini. Harapan besar agar dokumen ini dapat digunakan sebagai panduan untuk melaksanakan program-program imunsasi, tidak hanya pada tingkatan pusat, namun juga imunisasi secara keseluruhan, termasuk seluruh propinsi dan seluruh kabupaten.

viii I P I

Daftar Akronim dan Singkatan

ADs

Auto Disposable Syringes

KIPI

Kejadian ikutan pasca imunisasi

AFP

=

Acute Flaccid Paralysis

Al

Avian Influenza

BCG

Basil Chalmette Guerin

BKD

=

Badan Kepegawaian Daerah

CEA

=

Cost Effectiveness Analysis

cMYP

comprehensive Multi Year Plan (Rencana Komprehensif)

Coverage of Measles CUC = Coverage of Measles catch up campaign CSO = Civil Society Organization LSM = Lembaga Swadaya Masyarakat P2PL = Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan DAU

= Dana Alokasi Umum

DO = Drop Out DPRD

= Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

DQA

= Data Quality Audit

DQS

= Data Quality Self-assessment

DT = Diphtheria Tetanus DTP = Diphtheria Tetanus Pertusis EPI = Expanded Program on Immunization EVSM = Effective Vaccine Store Management GAVI = Global Alliance for Vaccine and Immunization PDB = Produk Domestik Bruto

HepB = Hepatitis B Hib = Haemofilus influenza Type B

ix I I' it c

HIV/AIDS = Human Immune Deficiency Virus /Acquired Immune Deficiency Syndrome HSS = Health System Strengthening ICC = Intercountry Coordinating Committee KIE = Komunikasi informasi dan Edukasi IVI = International Vaccines Institute JE

= Japanese Encefalitis

PWS = Pemantauan Wilayah Sekitar LBs = Life Births LQAs = Lot Quality Assessments MCH = Maternal Child Health MDG = Millennium Development Goals MNT = Maternal and Neonatal Tetanus MONEV = Monitoring dan Evaluasi NAD = Nangroe Aceh Darussalam PIN = Pekan Imunisasi Nasional Sub PIN = Sub Pekan Imunisasi Nasional OPV

= Oral Polio Vaccine

KLB = Kejadian Luar Biasa PKK

= Pembina Kesejahteraan Keluarga

Bumil = Ibu Hamil WUS = Wanita Usia Subur QA = Quality Assurance SEPIM-KESMA= Surveilans Epidemiologi, Immunisasi Kesahatan Matra TAG

= Technical Advisory Group

TB = Tuberculosis Td = Vaksin Tetanus, diphteri

xII'ag

THE

= Total expenditure on health

TT = Toxoid Tetanus UCI

= Universal Child Immunization

UNICEF = United Nations Children Fund UU = Undang-undang WM = Vaccine Vial Monitor WHO = World Health Organization

Daftar Gam bar Gambar 1 Tingkat Akuntabilitas dalam Pendanaan dan Pembiayaan ..................... 7 Gambar 2 Kasus Polio Liar di Indonesia Berdasarkan Onset per minggu, 2005..20 Gambar 3 Kasus Polio di Indonesia, 2005 - 2006 .................................................... 20 Gambar 4 Cakupan PIN di Indonesia 2005 - 2006 ...................................................21 Gambar 5 Kasus Campak (usia < 1th) Tahun 2005 ................................................. 21 Gambar 6 Kasus Campak (usia < 1th) Tahun 2006 ................................................. 22 Gambar 7 Jumlah Kasus dan Cakupan Campak di Indonesia, 1997-2003 ........... 22 Gambar 8 Cakupan BCG, DPT3, Polio3, Campak dan HB3, 2002-2005 ............... 25 Gambar 9 Cakupan UCI, 2001-2005 ..........................................................................26 Gambar 10 Dasar Profil Pembiayaan (hanya rutin) .................................................. 73 Gambar 11 Pembiayaan Aman dan Kesenjangan Masa Depan ............................. 74

xii 1 1 1

Daftar Tabel Tabel 1 Kondisi Makroekonomi di Indonesia 2002-2004 ........................................... 4 Tabel 2 Pengeluaran Kesehatan, Indonesia 2001-2003 ............................................5 Tabel 3 Jadwal Imunisasi Rutin .................................................................................. 12 Tabel 4 Jadwal BIAS ....................................................................................................12 Tabel 5 Peralihan dari Multi-Dose Vial ke Fase Vaksin Combo (2002-2006) ........ 19 Tabel 6 Laporan Cakupan Tingkat Nasional, 2002-2005 ......................................... 25 Tabel 7 Analisis Situasi Berdasarkan Antigen ........................................................... 26 Tabel 8 Analisis Situasi Program Imunisasi Rutin Berdasarkan Komponen .......... 30 Tabel 9 Peran Pemangku Kepentingan (Stakeholder) dalam Subdit Imunisasi .... 31 Tabel 10 Pengenalan Praktek Safe Injection (Suntikan aman) dan Tahapan Penggunaan Vaksin Tetravalent DTP/HB Combo, 2002 - 2006 .............................31 Tabel 11 Prioritas Nasional, Tujuan dan Keberhasilan ............................................ 42 Tabel 12 Ringkasan Strategi Imunisasi 2007-2011 ..................................................48 Tabel 13 Kab/Kota Sampel Studi Biaya dan Pembiayaan Program Imunisasi...... 70 Tabel 14 Ringkasan Pembiayaan Saat ini dan Kedepan Serta Sumber Pendanaan ....................................................................................................................................... 72 Tabel 15 Daftar Kegiatan , Kebutuhan Biaya dan Sumber Pembiayaannya .......... 75

xiii 1 11

Daftar Isi RINGKASAN EKSEKUTIF ........................................................................................... i UCAPAN A KA IH ....................................................................................... viii Daftar Akronini dan Singkatan ...................................................................................... ix Daftar Gam bar ............................................................................................................. xii Da tar Tabel ................................................................................................................ xiii Daftar Isi ..................................................................................................................... xiv 1. PENDAHULUAN .................................................................................................I 11. ANALISIS SITUASI ............................................................................................ 3 Negara dan Konteks Sistem Kesehatan ...................................................................3 Permasalahan Makro ekonomi yang dihadapi Negara ........................................3 Desentralisasi .................................................................................................... 5 Proses Perencanaan dan Pendanaan ................................................................... 6 Perencanaan dan Pembiayaan Program Imunisasi .............................................. 8 Asuransi Kesehatan Nasional .......................................................................... 10 Perkembangan Program Imunisasi di Indonesia .................................................... 10 Struktur Institusi dan Program Imunisasi ............................................................... 12 Program Irnunisasi Saat Ini (PD3I ) .......................................................................13 Cakupan dan Hasil Imunisasi Rutin di Indonesia Saat Ini ...................................... 24 Sistem dan Pelayanan Imunisasi ........................................................................... 27 Vaksin-vaksin baru ............................................................................................... 32 Tantangan , Pelajaran yang didapat dan Analisa SWOT Analysis .......................... 35

III. VLSI, MISI, STRATEGI dan TUJUAN DEPKES dan PROGRAM IMUNISASI INDONESIA ....................................................................................................... 39 IV. STRATEGI PROGRAM BERDASARKAN GIVS .............................................. 43 TIMELINE .. ................................................................................................................ 51 A. Pelayanan Program Imunisasi .......................................................................51 B. Advokasi dan Komunikasi ........................................................................... 55 C. Surveilan ...................................................................................................... 58 D. Ketentuan Vaksin, Kualitas Dan Logistik ..................................................... 59 E. Manajemen Program .................................................................................... 64

V. BIAYA, PEMBIAYAAN dan KESENJANGAN PEMBIAYAAN ...................... 70

xiv1Page

Skenario Vaksin Baru (Perencanaan clan Pembiayaan ) ......................................... 75 LAMPIRAN .................................................................................................................. I Lampiran 1. Biaya Pengeluaran Imunisasi EPI, 2005 ..................................................... 1 Lampiran 2. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2007 ... ....................................... 2 Lampiran 3. Pernbiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2008 . ......................................... 3 Lampiran 4. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2009 .......................................... 4 Lampiran 5. Pernbiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2010 .......................................... 5 Lampiran 6. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 201 1 .......................................... 6 Lampiran 7 Data Dasar Proyeksi Kebutuhan Vaksin Rutin ............................................. 7 Lampiran 8 Proyeksi Kebutuhan Vaksin BCG ................................................................ 8 Lampiran 9 Proyeksi Kebutuhan Vaksin DTP ................................................................ 9 Lampiran 10 Proyeksi Kebutuhan Vaksin TT ..... .......................................................... 10 Lampiran 1 I Proyeksi Kebutuhan Vaksin Campak ....................................................... 11 Lampiran 12 Proyeksi Kebutuhan Vaksin Polio Oral ..... ............................................... 12 Lampiran 13 Proyeksi Kebutuhan Vaksin Polio Campak dosis kedua ( anak sekolah)... 13 Lampiran 14 Proyeksi Kebutuhan Vaksin DT .............................................................. 14 Lampiran 15 Proyeksi Kebutuhan Vaksin TT Anak Sekolah ........................................ 15

xv

Imunisasi akan memberikan keuntungan dengan

I. PENDAHULUAN I munisasi adalah suatu intervensi kesehatan yang hemat biaya dan efektif untuk

tujuan-tujuan spesifik berikut: •

Mengurangi angka kematian anak hingga 2/3

mencegah penderitaan akibat penyakit,

antara 1990 dan 2015 (MDG 4), dengan

kelumpuhan dan kematian. Metode ini

indikator proporsi anak usia satu tahun yang

menguntungkan banyak orang, tidak hanya dengan

diimunisasi campak.

meningkatkan taraf kesehatan dan usia hidup, namun juga melalui dampak sosial dan ekonominya pada tingkat global, nasional dan

• Memperbaiki tingkat kesehatan ibu dengan menurunkan angka kematian ibu hingga 3/4 antara 1990 dan 2015 (MDG 5).

komunitas. Di dunia yang berkembang saat ini, Pemerintah Indonesia memiliki komitmen yang kuat bersama-sama melawan penyakit yang dapat pada progam imunisasi sebagai prioritas program dicegah melalui vaksin demi untuk kepentingan intervensi kesehatan masyarakat. Program kesehatan masyarakat dan persiapan untuk imunisasi iini telah menjadi salah satu layanan kemungkinan munculnya penyakit dengan potensi prioritas yang sejalan dengan komitmen global dan pandemik dan akan memberikan kontribusi yang nasional. Walaupun pemerintah Indonesia telah besar dalam meningkatkan keamanan dan mengalami perkembangan yang mengagumkan kesehatan global. dalam melaksanakan program imunisasi, sumber Imunisasi dan intervensi kesehatan terkait lainnya yang dapat diimplementasikan bersamaan dengan imunisasi untuk kepentingan keduanya, akan memberikan kontribusi yang berharga dalam usaha pencapaian (MDGs)

Millennium Development

Global

lewat perbaikan tingkat kesehatan,

terutama di antara anak-anak dan wanita. Serta

daya yang terbatas untuk mendukung aktivitas tetap menjadi permasalahan utama. Desentralisasi juga mempengaruhi kelanjutan dan ketersediaan Jana dalam rangka mencapai dan mempertahankan cakupan yang tinggi, dan memastikan keberlangsungan program imunisasi berjalan.

turut membantu mengurangi angka kemiskinan dan

Untuk mencapai tingkat cakupan yang tinggi serta usaha- usaha pembangunan . Peningkatan Program mempertahankannya, pengelola program imunisasi

1I

harus mempunyai komitmen kuat untuk

Telah banyak LSM/ CSO yang berpengalaman

memberikan pelayanan yang baik dan Iebih dekat

dalam memberikan pendampingan pada

ke masyarakat, oleh karena itu penting untuk

pelatihan, pengadaan rantai dingin (cold chain),

melibatkan masyarakat maupun LSM/CSO dalam

peningkatan cakupan, dan kegiatan lainnya. Untuk

program imunisasi. Selain dari pada itu penguatan

efektifitas implementasi bantuan dari donor,

kapasitas pada sistem kesehatan untuk mengatasi

diperlukan strategi yang tepat di masa depan.

hambatan di tiap jenjang juga menjadi isu utama. Bantuan dari donor dan LSM/CSO diharapkan akan membantu Depkes

dalam mengatasi masalah

tersebut.

Untuk periode 2007-2011, Indonesia telah mengembangkan Rencana Jangka Panjang yang Komprehensif

atau

comprehensive Multi

Year

Program (MYP) untuk program Imunisasi , sebagai

Pemerintah harus menyediakan dan menambah

kelanjutan dari Rencana Jangka Panjang (MYP)

tenaga terlatih serta bekerja sama dengan

2002-2006. Dokumen cMYP ini ditujukan sebagai

Hal ini

panduan untuk mengembangkan program tahunan

memerlukan keterlibatan dan koordinasi yang

imunisasi lainnya dan referensi penentu kebijakan

cukup kuat dari LSM/CSO.

untuk berpartisipasi dalam program imunisasi.

LSM/CSO,

2

begitupun sebaliknya .

II. ANALISIS SITUASI Negara dan Konteks Sistem Kesehatan Permasalahan Makro ekonomi yang

sempat mempengaruhi Iayanan imunisasi, seperti

dihadapi Negara

pengurangan sumber dana yang menyebabkan pemotongan dana dalam penyediaan vaksin

Krisis ekonomi yang melanda Indonesia pada Hepatitis B dan peralatan suntik. Tidak adanya tahun 1997 membawa dampak terhadap sistem rencana strategis jangka panjang menyebabkan kesehatan .

Untuk menangulangi krisis ini, kurangnya persiapan rencana kedepan . Di tingkat

Indonesia melaksanakan serangkaian reformasi daerah ,

banyak wilayah yang mengalami

di bidang demokrasi , pemerintahan , kebijakan kesulitan akibat pengurangan dana operasional, ekonomi dan pelaksanaannya, serta tingginya pergantian staf atau mutasi di sistem desentralisasi Iayanan sektor publik. Dua administrasi dan ketidakjelasan pelaporan akibat undang -undang desentralisasi yang tidak diberlakukannya sistem pelaporan yang memindahkan kewenangan pemerintahan pusat baku. ke daerah diberlakukan pada tahun 2001. Undang-undang ini menitikberatkan pada pengalihan beberapa tanggung jawab program imunisasi ke pemerintah daerah ,

sedangkan

kegiatan imunisasi tambahan tetap berada di tingkat pusat . Tanggung jawab pemerintahan pusat mencakup penyediaan vaksin ,

kontrol

kualitas dan pelatihan.

Dalam beberapa tahun terakhir, pengeluaran kesehatan Indonesia untuk kesehatan menurun, namun secara proporsional program imunisasi tetap mendapat porsi yang Iebih. Rata-rata pengeluaran untuk kesehatan di Indonesia sekitar 2,21% dari PDB , masih di bawah angka yang direkomendasikan oleh WHO yaitu 5%. Walau demikian , proporsi untuk kesehatan telah sedikit

Akibat adanya perubahan situasi dan kekuatan meningkat, terutama pengeluaran yang politik menyebabkan ketidakstabilan politik dan dialokasikan untuk program pengentasan keresahan sosial di beberapa propinsi . Dampak kemiskinan . Data pada tahun 2006 menunjukkan lain dari kekacauan politik pada tahun 1997 bahwa alokasi untuk sektor kesehatan adalah

3

sebesar 2,2% darj total pengeluaran Pemerintah.

Tabel 1 Kondisi Makroekonomi di Indonesia 2002-2004

Departemen Kesehatan telah melakukan advokasi kepada pihak penentu kebijakan, J um l a h

termasuk anggota parlemen , untuk meningkatkan

Penduduk

investasi di sektor kesehatan. Usaha-usaha

Produk Domestik Buto (Rp)

serupa juga telah dilaksanakan di tingkat daerah untuk memastikan bahwa pemerintah daerah

214 , 251,300

217 , 076 . 600

222 . 700 . 000

8.8 juta

9.6 juta

10.6 juta

Sumber: www bps. go.id/leaflet/leaflet-Sep-05-Ind.pdf

mengalokasikan dana optimal untuk kesehatan. Index Pembangunan Manusia (tingkat 111 pada Walaupun demikian, hasjl yang didapat masih tahun 2002) menunjukkan bahwa Indonesia belum memuaskan akibat keterbatasan dana masih menghadapi tantangan yang berat dalam pemerintah. Advokasi dan pengembangan mengembangkan sumber daya manusianya. kapasitas perencanaan kesehatan di setiap Terlepas darj adanya kenaikan yang tidak tingkatan, di luar darj berbagai strategi lainnya, banyak dalam pengeluaran di sektor kesehatan untuk memastikan peningkatan alokasi dana dan dan dengan populasi lebih darj 220 juta pemanfaatan dana yang tersedia dengan lebih penduduk, keseluruhan pengeluaran kesehatan efektif. tetap Iebih rendah dibandingkan dengan PDRB perkapita Rp.8.8 juta telah meningkat

negara - negara berkembang Iainnya. Pada

menjadi Rp.9,6 juta pada tahun 2003 dan

tahun 2003, pengeluaran perkapita untuk

Rp.10,6 juta pads tahun 2004 (tabel 1).

kesehatan sebesar US$ 30, setara dengan

Darj data Bank Dunia tercatat bahwa PDB

3,1% darj PDB. Pengeluaran perkapita

perkapita tahun 2007 adalah US$ 1,260.

pemerintah untuk kesehatan pada tahun 2003 sebesar US$ 11, setara dengan 35,9% darj total pengeluaran untuk kesehatan . Tabel 2 menunjukkan bagaimana pengeluaran kesehatan darj swasta memberikan kontribusi proporsi yang signifikan terhadap keseluruhan pengeluaran untuk kesehatan, 75,3% pada

4

tahun 2002, dan 74,3% pada tahun 2003. 34,5% pada tahun 2002 dan 35,9% pada tahun Sementara kontribusi pemerintah sebesar 2003.

Tabel 2 Pengeluaran Kesehatan, Indonesia 2001-2003 Indicator

2001

2002

2003

Per capita total expenditure on health (THE)

US S 21

US $ 26

US $ 30

Per capita Government expenditure on health

US $ 7

US $ 9

U5 $ 11

Total health expenditure as % of GDP

31

3.2

31

Government health expenditure as °,o of THE

35 6

345

35 9

Private health expenditure (PHE) as % of THE

64.4

65.5

64.1

Out-of-pocket health expenditure as % of PHE

75.1

75 3

74.3

Sumber: WHO Report 2006

Catatan Bank Dunia menunjukkan bahwa

rendah dan hanya meningkat sebesar 0.55

pengeluaran Pemerintah untuk sektor kesehatan

persen - 0.73 persen pada periode yang sama.

meningkat secara signifikan sejak tahun 2001,1 terdapat kenaikan sebesar 44% di tahun 2004.

Desentralisasi

Selain itu, alokasi anggaran tahun 2006 Pada bulan April 1999, DPR memberlakukan menunjukan adanya kenaikan sebesar 25% Undang-Undang No. 22 tentang Pemerintahan dibanding tahun 2005, pengeluaran berkisar Daerah dan Undang-Undang No. 25 tentang sekitar Rp. 22 triliun. Pengeluran kesehatan Perimbangan Keuangan antara Pemerintah secara nasional relatif meningkat juga, dari 2,6% Pusat dan Pemerintah Daerah. Langkah-langkah tahun 2001 menjadi 3,8% pada tahun 2004 ini diharapkan dapat mengalihkan sebagian (catatan: Laporan Bank Dunia, pada tahun 2007 besar otonomi dan kontrol sumber daya persentase pengeluaran kesehatan Pemerintah dipegang oleh pemerintah tingkat kabupaten adalah 5%). Bagaimanapun, proporsi dan kota yang mulai dilaksanakan Januari 2001. pengeluaran kesehatan terhadap PDB tetap Menurut Undang-Undang No.22/1999, kabupaten dan kota adalah wilayah otonomi yang masing-smasing memiliki tanggung jawab 1 Sebelum krisis, belum terdapat penin g katan dalam pengeluaran kesehatan dan dart 1994 sampai 2001 hanya mengalami pertumbuhan sebesar 5 persen per tahun. Tren pengeluaran sejak 2001 merupakan fenomena yang relatif baru.

5

1

terhadap DPRD. Gubernur tetap berperan

sebagai representatif untuk pemerintah lokal

Untuk program imunisasi, seluruh kebutuhan

pada tingkat propinsi.

vaksin dicukupi oleh Pemerintah Pusat,

UU. No.25/1999 memberikan definisi yang lebih

Sedangkan Pemda diharapkan peran sertanya

spesifik tentang kewenangan dan peran

untuk mencukupi biaya operasional dan

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Propinsi.

pemeliharaan. Namun pada kenyataannya

Undang-undang tersebut mengatur agar 25%

karena keterbatasan dan perhatian dari

dari total pendapatan domestik dikumpulkan

pemerintah daerah masih sangat rendah,

oleh Pemerintah Pusat dan dialokasikan kepada

sehingga kecukupan pembiayaan untuk program

daerah dalam bentuk tunjangan Pusat dalam

imunisasi belum optimal.

bentuk Dana Alokasi Umum (DAU). Dari dana

Pada tahun 2004, UU No. 25/2004 diberlakukan

tersebut, 10% adalah untuk tingkat propinsi dan

untuk merespon kebutuhan akan sistem

90% diberikan pada daerah dalam wilayah

perencanaan nasional dan untuk memperkuat

propinsi.

peran propinsi dalam rangka desentralisasi. Rencana Pembangunan Jangka Panjang dirancang untuk periode 20 tahun; rencana

Proses Perencanaan dan Pendanaan jangka menengah dirancang untuk periode 5 Karakteristik dari desentralisasi adalah adanya

tahun.

penngalihan tanggung jawab dan peran dari Proses perencanaan nasional termasuk proses Pemerintah Pusat kepada Daerah. Peran serta persiapan rencana pendanaan, didasarkan oleh Daerah terutama dalam hal pendanaan dan Undang-Undang No. 33/2004 (Perimbangan perencanaan. Peran serta ini sangat Keuangan

antara

Pemerintah Pusat dan

diharapkan untuk mengurangi beban dari Pemerintah Daerah). Proses ini akan Pemerintah Pusat. Namun begitu pada memperkuat peran propinsi terhadap kenyataannya, proses desentralisasi ini belum desentralisasi, seperti dalam perencanaan dapat dilaksanakan sepenuhnya karena koordinasi dan implementasi dari dana yang kendala-kendala yang ada, seperti disebarkan dan daerah yang dikoordinasikan keterbatasan fiskal dan SDM di Daerah. serta dalam proses perencanaan. Gambar 1

6

menjelaskan jenis dana dari tingkat lokal dan

Masing-masing tingkat pusat, propinsi dan

pusat, serta pergerakannya dari tingkat atas

kab/kota memiliki peran unik seperti di bawah:

hingga ke tingkat bawah.

Gambar 1 Tingkat Akuntabilitas dalam Pendanaan dan Pembiayaan

Pembiayaan

Biaya Staf,bahan-bahan & kelengkapan di

Pusat

Pemerintah, Donor

(BLN/PLN)

tingkat pusat

1

1 Staf. bahan-bahan & kelengkapan di tingkat Propinsi

Staf, bahan-bahan, kelengkapan & sernua fasilitas di Kab/kota

Staf, bahan-bahan & kelengkapan di

Pusat. Propinsi. Donor

Propinsi

1 Kabupaten

Puskesmas

Puskesrnas / Posyandu

Pusat, Propinsi, Kab/Kota, Donor, PKM, OOP

Is'

Kab/Kota. masyarakat (OOP), donor, Pihak Ketiga

Secara umum, tingkat kabupaten memiliki peran

terpusat dan didistribusikan ke tingkat propinsi,

inti dalam penyelenggaraan program kesehatan.

seperti vaksin dan obat-obatan untuk program-

Namun, beberapa kegiatan/program masih

program prioritas seperti TB , malaria , HIV/AIDS,

menjadi wewenang Pusat, terutama untuk

dan lain- lain. Tingkat Pusat juga mengeluarkan

penyedian obat-obatan esensial/ vaksin,

Jana untuk program HIV /AIDS untuk masyarakat

beberapa aktivitas program prioritas dan subsidi

miskin . Tingkat propinsi mendistribusikannya ke

untuk penduduk miskin.

tingkat kab/kota ,

Tanggung Jawab Ke bawah : Tingkat pusat

jawab untuk menyediakan sumber daya

bertanggung jawab atas pengawasan,

pendukung ,

persediaan dan obat-obatan yang diatur secara

7

dan kab/kota bertanggung

seperti staf ,

pemeliharaan dan

operasional yang turun hingga ke tingkat

pertimbangan ini, `tanggung jawab ke atas'

Puskesmas

dianggap sebagai tanggung jawab pada tingkat

Tangqunq Jawab p ada Tingkat : Provinsil

sub-daerah.

daerah menyediakan sumber daya operasional dan beberapa komponen untuk investasi. Reformasi desentralisasi telah memposisikan

Perencanaan dan Pembiayaan Program Imunisasi

tingkat daerah memiliki peran utama dalam implementasi program. Sumber dana pemerintah lokal diharapkan dapat disediakan secara tepat untuk mendukung operasional dan pemeliharaan program, dan ini akan menjadi sebuah tantangan dalam kompetisi sektor kesehatan dengan sektor-sektor lainnya.

Perencanaan dan penganggaran untuk Program Imunisasi mengikuti siklus perencanaan tingkat Nasional. Semua perencanaan program di P2PL merujuk pada Renstra Depkes. Prioritas ditenukan berdasarkan permasalahan kesehatan yang dihadapi, dan terdapat pergeseran dalam masalah penyakit, yang

Tanggung Jawab ke Atas : Puskesmas sebagai menunjukkan bahwa Indonesia mengalami ujung tombak penyedia layanan publik di tingkat transisi epidemiologi. Penyakit-penyakit yang desa dan didanai oleh pemerintah daerah,. umum ditemukan adalah: tuberkulosis, ISPA, Terlepas dari murahnya harga pelayanan yang malaria dan diare. Indonesia menghadapi dibayarkan oleh masyarakat (retrubusi), layanan masalah penyakit ganda ,

seiring dengan

kesehatan tersebut juga mendapatkan subsidi peningkatan populasi dan proses penuaan, yang dari pemerintah daerah,. Puskesmas juga akan mempengaruhi kuantitas dan tipe-tipe mendapatkan subsidi dari Pusat untuk pelayanan kesehatan yang akan dibutuhkan dan memberikan layanan kesehatan untuk direncanakan di masa yang akan datang. masyarakat miskin. Sebagian pendapatan retribusi puskesmas tetap disetorkan ke pemerintah daerah , dan sebagian lainnya dapat digunakan oleh puskesmas untuk mendukung aktifitas operasional dan pemeliharaan. Dengan

81

Data menunjukkan adanya peningkatan kasus dan akibat fatal dari flu burung. Oleh karena itu, tindakan pengurangan dan pencegahan harus ditingkatkan secara koordinatif. Secara

keseluruhan epidemik ini menjadi tantangan

imunisasi. Rekomendasi dari agensi donor

baru bagi sektor-sektor yang terkait yaitu melalui

disediakan pemerintah Indonesia melalui

pengawasan penyakit, kontrol dan imunisasi.

Bappenas.

Melalui perbaikan desentralisasi dan program-

• Kesenjangan diantara biaya yang dibutuhkan

program prioritas, Program Imunisasi

dan dana yang tersedia diminta dari partner

mempunyai peran dan fungsi dalam setiap

program (WHO, UNICEF , dan lain-lain).

tingkatannya.

Tingkat Regional ( Propinsi/ Kab) Tingkat Pusat

• Penganggaran oleh DepKes Pusat akan

Perencanaan dan penganggaran di tingkat Pusat meliputi beberapa kegiatan berikut ini:

disalurkan ke tingkat propinsi. • Dinkes Kab/Kota mengembangkan rencana

• Estimasi dana oleh Pemerintah Indonesia

tahunan dengan menggunakan pendekatan

didasarkan oleh rencana pembangunan

sikius penyelesaian masalah ( Perencanaan

tahunan dan lima tahunan.

dan Pengembangan Kesehatan Terpadu/

• Analisis dan persiapan aktivitas dan anggaran tahunan

oleh Subdirektorat

P2KT).

Layanan - layanan prioritas akan

dipilih di tingkat lokal. Analisis dan persiapan

Imunisasi menggunakan satuan biaya dari

untuk aktifitas dan anggaran tahunan

Bappenas dan DepKeu , dengan mengikuti

didasarkan pada program perencanaan

panduan komponen biaya seperti: vaksin,

tahunan dan lima tahunan dengan

ADs, rantai dingin (cold chain), standarisasi

menggunakan satuan biaya dari pemerintah

dan panduan, serta pengawasan dan

lokal, dengan komponen biaya sebagai

evaluasi.

berikut: ADs (apabila ada ketentuan yang tidak tepat dari tingkat pusat), rantai dingin

• Diskusi di antara Subdit SEPIM KESMA, (cold chain), pengawasan, advokasi, dan Dirjen P2PL DepKes RI, DPR, dan Depkeu, biaya operasional. mengenai kebutuhan anggaran tahunan

9

• Diskusi di antara layanan kesehatan

(ASKESKIN) yang dikelola oleh PT ASKES.

regional, DPRD, dan Kantor Keuangan

Pada semester pertama 2005,

Pemerintahan Lokal mengenai program

mencakup 36,1 juta penduduk miskin; dan

imunisasi dan kebutuhan biaya tahunan.

jumlah ini ditingkatkan menjadi 60 juta pada

asuransi ini

• Kesenjangan antara kebutuhan biaya lokal

semester kedua di tahun 2005 (untuk penduduk

dan ketersediaan dana didapatkan dari

miskin dan hampir miskin). Untuk Puskesmas

tingkat pusat/ partner program.

dana ini menjadi salah satu sumber dana utama untuk pelayanan ,

dan terkadang digunakan

untuk mendukung peningkatan cakupan

Asuransi Kesehatan Nasional Asuransi

program.

Kesehatan Nasional telah menjadi

bahan pertimbangan sejak tahun 1980an. Pada

Perkembangan Program Imunisasi di bulan Oktober 2004, peraturan untuk mengembangkan sebuah kerangka sistem

Indonesia

sebagai

Perkembangan vaksin dan imunisasi yang

bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional

diberikan kepada anak -anak dan wanita usia

(SJSN). Pelaksanaannya akan diatur dan

subur mewakili satu di antara program intervensi

dikoordinasikan lebih lanjut, dan tampaknya

yang paling berhasil dan dengan biaya yang

tidak akan mempengaruhi kesinambungan dari

efisien dalam sejarah kesehatan. Program

program imunisasi. Departemen Kesehatan

Imunisasi di Indonesia berawal sejak tahun

telah memutuskan bahwa vaksin dan logistik

1977 . Layanan imunisasi di Indonesia memiliki

akan tetap menjadi bagian yang penting dan

catatan pencapaian yang sangat baik. Tahun

tanggung jawab Pemerintah.

1985 ,

pembiayaan kesehatan disahkan

Diawali dari tahun 2005, Pemerintah Pusat mengalokasikan Rp 2,8 trilyun dari sebelumnya hanya Rp. 1 trilyun (tahun 2004) untuk layanan pengobatan bagi masyarakat miskin

l0I

program imunisasi diterima sebagai

komponen yang memiliki efektifias biaya dalam agenda nasional pencegahan penyakit. Cakupan imunisasi melampaui target Universal Child Immunization (UCI) pads tahun 1990.

Semua jenis vaksin rutin telah diproduksi secara

untuk program imunisasi. Penguatan kapasitas

lokal sesuai dengan standar WHO, dan

sistem kesehatan untuk meminimalisasi

pendanaannya telah hampir mandiri

hambatan di tiap tingkatan juga menjadi isu

sepenuhnya. Kebijakan yang menerjemahkan

utama .

prinsip-prinsip keadilan ke dalam infrastruktur

diharapkan akan membantu Depkes dalam

kesehatan yang luas ini ternyata menjadi sangat

mengatasi masalah tersebut.

dibutuhkan bagi program-program imunisasi untuk mencapai target UCI. Infrastruktur kesehatan ditandai oleh jaringan pengiriman ekstensif hingga ke pedesaaan. Pada tingkat sub-nasional, struktur ini diatur bersama oleh Departemen Kesehatan dan Departemen Dalam Negeri. Posyandu pertama kali didirikan pada

Bantuan dari donor dan

LSM/CSOs

Pemerintah harus menyediakan dan menambah tenaga terlatih serta berkolaborasi dengan LSM/CSO. Telah

banyak

CSOs yang

berpengalaman dalam memberikan pendampingan dalam pelatihan, rantai dingin (cold chain), kegiatan -kegiatan dalam rangka peningkatan cakupan , dan kegiatan lainnya.

tahun 1984 untuk menyediakan lima Iayanan Peran yang diharapkan dari LSM /CSO dalam kesehatan secara menyeluruh, termasuk di memberi dukungan bagi Subdit / EPI termasuk dalamnya imunisasi. Saat ini layanan program perbekalan bagi pengadaan dan mobilisasi imunisasi rutin dapat diakses oleh 7.843 sosial yang akan menjembatani kesenjangan Puskesmas, 22.000 Pustu dan 6.579 puskesmas antara pengambil kebijakan dan keliling. Pada tingkat masyarakat, dijumpai Iebih komunitas/ masyarakat. Salah satu solusinya dari 50.000 bidan yang membawahi sekitar adalah melibatkan LSM/CSO sebagai 260.000 posyandu. perwakilan dewan koordinasi dan membangun Untuk mencapai kesinambungan cakupan yang

koordinasi CSO yang transparan.

tinggi, Subdit Imunisasi /EPI harus memiliki Dua kegiatan imunisasi yang disarankan komitmen yang kuat dalam menyediakan tampak pada tabel 3. Imunisasi untuk setiap pelayanan yang baik dan dekat/ terjangkau bagi kesempatan diberikan di fasilitas-fasilitas masyarakat . Hal ini penting untuk membuat/ kesehatan , membentuk perwakilan LSM (CSO/civil society)

11l

sementara kegiatan outreach

dimaksudkan untuk menjaga efektifitas biaya

Struktur Institusi dan Program

di posyandu.

Imunisasi

Tabel 3 Jadwal Imunisasi Rutin Komponen Status USIA 0 bulan

Komponen4-^

Penjangkauan

ANTIGEN

USIA

ANTIGEN

HepB 0. BCG, P0110 1

0 months

Hep B 0

I months

BCG, Polio 1

2 bulan

DI'] HB I . Polio 2

2 months

Polio 2. DPTHBI

3 bulan

DP1 /H132. Polio 3

3 months

Polio 3. DPTIHB2

4 bulan

DPTIIB3_

4 months

Polio 4. DPTi11B3

9 months

Campak

Polio 4 9 bulan

Campak

Sumber: Subdit Imunisasi , Direktorat P2PL, Depkes RI

Target imunisasi anak sekolah adalah seluruh anak kelas satu sampai tiga SD dengan kunjungan tahunan di tiap sekolah untuk

Data dari Sub Direktorat Imunisasi , Direktorat Jendral PPPL

Depkes ,

menunjukkan jumlah

fasilitas yang memberikan pelayanan imunisasi yaitu:

1. Puskesmas (7,843)/ Rumah Sakit (539) • Petugas vaksinasi (Bidan/Perawat) • Pengelola Cold chain/ Logistik • Supervisi oleh Ketua Puskesmas 2. Dinkes Kab/kota (440) • Pengelola Program Imunisasi Kab/ Kota • Pengelola Cold Chain/logistik

memberikan vaksinasi tetanus. Membawa • Supervisi oleh Petugas/Pengelola P2M dampak pada tingginya tingkat proteksi Kabupaten /Kota maternal, karena tingginya tingkat pendaftaran murid setiap awal tahun ajaran baru. Tabel 4 Jadwal BIAS TARGET ANTIGEN Anak Sekolah ( SD) Kis 1 Campak, DT

3. Dinkes Propinsi (33) • Pengelola Program Imunisasi Propinsi • Pengelola Cold chain/Logistik • Supervisi oleh Pengelola/Petugas P2M

Anak Sekolah (SD) Kls 2 TT

Propinsi I

Anak Sekolah (SD) Kls 1 TT Sumber: Subdit Imunisasi , Direktorat P2PL, Depkes RI

Rencana jangka panjang Program Imunisasi Pusat untuk periode 2002 - 2006 menetapkan 20 tujuan program imunisasi tingkat pusat, dan

121

strategi implemetasi khusus sesuai dengan

juta anak usia satu tahun . Lima imunisasi dasar

pencapaian cakupan dan indikator manajemen.

telah dilakukan terhadap anak -anak tersebut

Komponen program adalah: Pendanaan,

sesuai dengan kebijakan nasional : BCG, DTP,

Keorganisasian dan Manajemen, Advokasi dan

Polio, Campak dan Hepatitis B.

Komunikasi, Vaksin,

Keamanan Logistik dan

Imunisasi, Pengawasan Cakupan, dan Surveilan Penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi

Dengan upaya imunisasi, Indonesia sudah dapat menekan penyakit polio dan sejak tahun 1995 dan tidak ditemukan lagi virus polio liar yang

Periode 2002 hingga 2007, Indonesia menerima

berasal dari Indonesia (indigenous).

bantuan dari Global Alliance for Vaccine and

sejalan dengan upaya global untuk membasmi

Immunization (GAVI) untuk mencukupi dosis

polio di dunia dengan Program Eradikasi Polio

pertama dari Vaksin Hep-B yang diberikan pada

(ERAPO).

bayi lahir (0 bulan), peralatan kelengkapan suntik dan biaya operasional , dengan total US$ 40 juta. Dana ini memberikan kontribusi untuk program Imunisasi sebesar 100% dari kebutuhan total nasional untuk vaksin Hepa-B selama 5 tahun .

Bantuan

GAVI untuk

perlengkapan suntik akan berakhir pada tahun 2006, dan Pemerintah cenderung untuk menggunakan peralatan suntik yang sama, maka Pemerintah harus meningkatkan biaya untuk peralatan suntik hingga tahun 2007.

Hal ini

Penyakit lain yang sudah dapat ditekan namun masih perlu adanya peningkatan adalah tetanus maternal, tetanus neonatal dan campak. Untuk penurunan kasus tetanus telah dikembangkan upaya Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal (MNTE), sedangkan terhadap campak dikembangkan upaya Reduksi Campak (REDCAM). Pemerintah telah mempromosikan beberapa kegiatan kampanye strategis, termasuk MNTE, program pemberantasan campak, kampanye campak di sekolah-sekolah dan kegiatan-kegiatan lainnya yang

Program Imunisasi Saat Ini (PD3I)

dimaksudkan untuk mengurangi jumlah kasus atau bahkan menghilangkan kasus . ERAPO,

Dengan lebih 200 juta penduduk, Indonesia MNTE, dan REDCAM juga dikenal sebagai setiap tahunnya telah mengimunisasi sekitar 4.6 komitmen global bagi setiap Negara untuk

131

terlibat dan ikut dalam kampanye tersebut.

menghadapi KLB penyebaran vaccine derived

Perhatian WHO adalah tetap dalam hal kualitas

poliovirus (VDPV ) pada empat kecamatan di

servis dan peringatan pada tiap Negara agar

Pulau Madura (Jawa Timur). Total terdapat 46

menerapkan injeksi aman dan manajemen

VDPV pada tahun 2005.

pembuangan limbah yang juga aman.

Indonesia tetap berkomitmen dalam usaha pengurangan polio secara nasional dan global. Indonesia juga telah gigih memerangi

Polio

penyebaran kasus polio baru dan terlibat Kemajuan dalam bidang transportasi telah dengan partner dan LSM/CSOs lainnya untuk membantu meningkatkan mobilitas penduduk, termasuk penyakit .

menerapkan Pekan Imunisasi Nasional di Sebagai akibat dari hal seluruh wilayah. Lima putaran PIN menunjukan

tersebut timbul importasi virus polio liar dari peningkatan dalam angka absolute dari target negara yang masih endemis polio (dari benua anak-anak yang dicapai setiap putaran PIN. Afrika) ke Indonesia yang terjadi pada bulan Kejadian ini ditetapkan

PIN dan sub PIN mempunyai dampak balk

sebagai KLB Nasional yang memerlukan upaya

dalam gambaran epidemiologi penyebaran

penanggulangan yang bersifat nasional , karena

seperti terlihat dalam figur berikut ini.

Indonesia harus segera memutuskan rantai

Kegiatan PIN telah memicu keberhasilan

penularannya agar tidak menjadi negara

mekanisme surveilan yang didukung oleh

endemis polio dan menjadi ancaman bagi

jaringan laboratorium. Belajar dari pelaksanaan

negara lain.

inisiatif polio, pilihan yang paling efektif untuk

Karena rendahnya cakupan imunisasi di

mempertahankan hasil yang didapat dan

beberapa daerah, virus tersebut menyebar pada

mendukung eradikasi polio adalah dengan

47 kecamatan di 10 propinsi. Total 305 kasus

meningkatkan usaha pencegahan, kontrol dan

virus polio liar terlibat dalam penyebaran ini.

surveilan polio sebagai perioritas utama.

Sebagai tambahan, dan terpisah dari

Di Indonesia baru-baru ini dilaksanakan suatu

penyebaran virus polio liar, Indonesia juga

kerjasama Nasional / Internasional yaitu berupa

Maret tahun 2005 .

141

Pengkajian Pengawasan AFP. Enam belas tim

Oleh karena hanya SIA yang telah melakukan

terlibat di dalamnya dan diikuti pula oleh satu

deteksi akhir lanjutan dari virus polio liar di Aceh

orang staf Internasional dan satu orang senior

Tenggara, Kerjasama Nasional / Internasional

staf dari Depkes RI. Pengkajian ini merupakan

Pengkajian

level nasional dan di 14 dari 33 propinsi. Tujuan

merencanakan SIA berikut ini:

dari pengkajian adalah untuk melihat apakah pengawasan AFP berfungsi dengan balk pada

AFP Indonesia hendaknya

- Penambahan vaksin oral polio (OPV) untuk semua kampanye campak:

semua tingkatan dan pada semua area • Di seluruh propinsi target di Sumatera geografis seperti tercantum dalam panduan pada akhir Agustus 2006, pemberian WHO dan tidak adanya kasus- kasus AFP yang OPV di Aceh

dan Sumatera Utara

terlewatkan . Hal ini akan menunjukkan bahwa dilakukan pada saat yang sama sistem pengawasan AFP mempunyai kapasitas dan sensitivitas untuk secara cepat mendeteksi dan merespon terhadap virus polio liar. Hasil pengkajian menunjukkan pada saat ini tim pengkaji tidak dapat menyimpulkan bahwa transmisi virus polio liar telah diinterupsi di Indonesia .

Pada April 2006, telah diadakan

isolasi WPV dalam kontak kesehatan di propinsi

• Di seluruh propinsi target di Jawa pada Februari 2007 • Di seluruh kampanye campak - Dua putaran PIN pada 2007 - Sudah mempunyai rencana untuk memberantas kasus sesuai dengan Resolusi Dewan Eksekutif WHO ke 117.

Aceh. Hanya satu putaran Kegiatan Imunisasi Tujuan Program Imunisasi Nasional adalah Suplementari yang telah dilaksanakan setelah untuk mencapai pemberantasan polio hingga isolasi

April 2006

tersebut. Kondisi yang 2009 ( untuk strategi yang lebih detil, lihat

memposisikan Indonesia pada tingkat risiko jadwal cMYP). tinggi penyebaran polio (dalam hal ini ancaman WPV dan ketidaktepatan cakupan imunisasi rutin di beberapa daerah) masih ada.

151

Tetanus Neonatorum dan Maternal

Campak

Selain dari timbulnya kasus polio tersebut,

Tingkat insiden campak relatif stabil sejak tahun

kasus tetanus neonatal masih menjadi

1999 s/d 2001. Insidens rate kasus campak

masalah . Kasus tetanus neonatal meningkat

tetap, dengan kejadian pada kelompok umur < 1

dengan tinggi pada tahun 2000. Beberapa

tahun, dan pada usia 1-4 tahun selalu tinggi dari

penilaian kualitas dilaksanakan untuk sistem

pada kelompok umur lainnya. Pada umumnya

surveilan dalam rangka Eliminasi Tetanus

KLB yang terjadi di beberapa propinsi balk yang

Maternal Neonatal dilakukan pada tahun 2001.

telah melakukan strategi ke 2 atau tidak,

Selama periode 2003 - 2006, dilakukan 3

menunjukkan kasus tertinggi selalu pada

putaran kampanye TT untuk wanita usia subur

golongan umur 1-4 tahun. Hal ini

di 68 kabupaten berisiko tinggi di 18 propinsi.

menggambarkan lemahnya pelaksanaan dari

Pada tahun 2007, direncanakan untuk

pemberian satu dosis sehingga perlu dilakukan

melakukan survei cakupan TT terhadap 30

imunisasi campak pada semua kelompok umur

kelompok dari 3 wilayah. Aktivitas ini ditujukan

tersebut di seluruh desa yang mempunyai

untuk mengembangkan sebuah strategi untuk

masalah cakupan imunisasi.

MNTE , pemetaan dengan menggunakan sistem scoring untuk menentukan area kampanye.

Untuk menanggulangi KLB kasus campak Indonesia, pemerintah telah mengenalkan 3

Kampanye di seluruh kecamatan yang berisiko

strategi untuk pengendalian campak pada

tinggi direncanakan akan dilaksanakan untuk 3

tahun 2000, yaitu :

tahun dimulai pada 2008. Kampanye itu akan dikembangkan ke semua kabupaten berisiko

1 Crash Program Campak untuk anak Balita di daerah risiko tinggi.

menengah pada tahun 2009. Akhirnya, pada 2 Catch-up Campaign Campak untuk anak tahun 2010, kampanye akan dikembangkan ke sekolah semua kabupaten berisiko rendah. Pada tahun 2011, kampanye akan diganti dengan survei serologis di 3 wilayah (30 kelompok masingmasing wilayah).

161

3 Introduksi jadwal dosis ke 2 melalui kegiatan rutin BIAS untuk kelas satu SD pada tahun berikutnya setelah pelaksanaan strategi ke 2

Pelaksanaan strategi kedua dimulai secara

operasional dari APBD, sedangkan kampanye di

bertahap , tahun 2000 dengan bantuan JICA di 3

Papua mendapat bantuan dari UNICEF.

propinsi yaitu Jawa Barat, Banten dan DKI Jakarta kemudian dilanjutkan dengan introduksi dosis kedua campak kedalam kegiatan rutin BIAS. Namun karena hambatan biaya

Program imunisasi anak sekolah untuk kampanye campak telah dilaksanakan setelah kampanye lanjutan bagi murid-murid SD (kelas satu hingga enam).

operasional, dari 6 kabupaten yang ada di

Hambatan utama adalah memadukan kegiatan provinsi Banten hanya 1 kabupaten yang dipilih tersebut kedalam kegiatan rutin karena untuk melakukan strategi ke 3 yaitu Kota terbatasnya kemampuan petugas dalam Tanggerang. menganalisa data pada tiap tingkat serta Kegiatan yang sama dilakukan pula di 4 provinsi pada tahun 2003 yaitu Jambi (bantuan UNICEF), Maluku Utara , Maluku, serta Sulawesi Tengah (bantuan kerajaan Saudi Arabia ), dan diikuti oleh 8 propinsi pada tahun 2004 : DI.Yogyakarta, Nusa

terbatasnya biaya operasional. Kegitan kampanye campak strategi 2 dan 3 di propinsi yang belum , akan dilaksanakan tahun 2006 dan 2007 secara bertahap dengan bantuan American Red Cross.

Tenggara Timur , Nusa Tenggara Barat, Sulawesi Utara , Gorontalo , Sulawesi Tenggara , Bali dan Hepatitis B

Bengkulu ( bantuan CDC Atlanta). Pada tahun 2005 , kegiatan dilanjutkan di NAD, Sumatera Utara dan Jawa Tengah serta sebagian Sumbar , sebagian Kalsel, sebagian Kaltim dan sebagian Papua . Kegiatan kampanye imunisasi campak di NAD dan Sumatera Utara

Studi evaluasi Hep-B menunjukkan bahwa cakupan Hep-B birth dose cenderung rendah sebagai akibat dari 80 % ibu-ibu yang melahirkan di rumah menggunakan jasa dukun terlatih atau Bidan , cold chain untuk penyimpanan vaksin

dibantu oleh WHO, UNICEF , serta pembiayaan

HepB di BDD yang tidak cukup dan fasilitas

dari ARC

sterilisasi di luar puskesmas, serta tingginya

(American

Tengah, Sumbar ,

Red Cross),

di Jawa

Kalsel dan Sumut

menggunakan vaksin rutin serta biaya

171

limbah akibat Hep-B oleh BDD.

Pengenalan Hep-B birth dose Uniject dimulai

Hep-B birth

dengan proyek percobaan di NTB dan Bali pada

dimasukkan dalam imunisasi rutin nasional sejak

tahun 1996 . Pengembangan/perluasan pertama

tahun 2003. Cakupan dari Hep-B birth dose ini

dilaksanakan pada periode 2000-2001 di 3

meningkat dari 31,4% pada tahun 2003 hingga

propinsi untuk memperkenalkan pelaksanakan

41.1 % di tahun 2005.

terstruktur penggunaan menggunakan

uniject

Hep-B birth

dose

selain pengawasan

dampak akibat betambah besarnya volume pada rantai dingin di BDD , distribusi dan pembuangan limbah tajam /suntik . Berbeda dengan metode pembuangan limbah tajam yang membutuhkan perhatian lebih lanjut, pelaksanaan praktek

dose

uniject

secara resmi

Kebijakan strategis pemberian vaksinasi HepB/DPT telah didahuli oleh analisis rata-rata biaya satuan dari anak yang diimunisasi HepB dan DPT selama periode 4 tahun (2002 - 2005) untuk masing-masing dari 5 pilihan sebelum masuk dalam perencanaan lima tahun (MYP) 2002- 2006.

pembakaran dan penimbunan limbah Analisa yang disimpulkan dari kombinasi HepB suntik/tajam yang telah digunakan akibat tidak adanya incenerator, uniject tidak menyebabkan

Birth dose vaksin tunggal dalam Uniject dan 3 dosis dari DPT/ HepB vaksin combo dalam

perubahan yang besar pada sistem. Uniject menghasilkan biaya yang rendah secara Pada tahun 1991, Vaksin HepB dimasukkan ke dalam jadwal kegiatan imunisasi rutin. Dan tahun 1997,

kebijakan nasional yang

diberlakukan adalah untuk memberikan Vaksin Hep-B usia

7 hari kelahiran

di fasilitas

kesehatan atau melalui program

outreach.

Kebijakan ini telah dilaksanakan terutama untuk daerah percobaan dengan menggunakan perangkat

uniject

sebelumnya telah diisi Vaksin Hep/B).

(yang

keseluruhan juga penyuntikan yang aman dan rendahnya limbah medis tajam dan dalam kaitannya meningkatkan cakupan karena berkurangnya jumlah suntikan yang diberikan. Batasan dalam peningkatan /

improvisasi

pemberian suntikan yang aman dan mengurangi jumlah limbah medis telah didapatkan. Keberhasilan uji lapangan dalam pemberian vaksinasi DPT/HepB combo

( uniject) yang

dilakukan secara bertahap selama periode 3 dari 5 tahun kesempatan yang didukung oleh GAVI,

181

menjadi tantangan untuk melakukan advokasi 'meluncurkan' vaksinasi DPT/HB Combo pada kepada pemerintah untuk mendanai.

10 Desember 2004 . Peralihan dari multi-dose

Berdasarkan hasil uji cobs di lapangan di 4

propinsi : Jawa Timur, Yogyakarta , Belitung ,

NTB pads tahun ,

BangkaDepkes

vial ke vaksin Combo juga merupakan salah satu strategi kebijakan dalam penerapan safeinjection

Tabel 5 Peralihan dari Multi- Dose Vial ke Fase Vaksin Combo (2002-2006) 2002 2003 21104 2015 2006 DTP (multi dose)

80% 50%

Iiniject IlBo

(Dose 1) Uniject 11B (Doses 2 & 3) DTP/"B combo 1,2,3 COI (CentralBudget)

191

x 20%

x 50%

GAVI

x 100%

Gambar 2 Kasus Polio Liar di Indonesia Berdasarkan Onset per minggu, 2005

Wild Polio Cases by Week of Onset, Indonesia 2005 Total Wild cases = 302 cases Onset of last case 23 December (week 51) in Sumenep, lawa Timur 60

Mop-Up 31 May '06

NID (1°I round) 30 August '05

'Mop-Up

NID (2n" round) 27 September'06

28 June '06

40

sNID NID (31v round) 30 November 105 30 January '06

30

20

10

0

J { J w° ro W {er

'Mop-up conducted in 3 provinces Banter , DKI Jakarta , West Java

Data as of 29 January 2006

Sumber: Subdit Imunisasi, Direktorat P2PLJ Depkes RI

Gambar 3 Kasus Polio di Indonesia, 2005 - 2006 Polio 2005

Indonesia , 2005 & 2006 12006

onset of last polio case in 2005 23 Dec 2005, district Sumenep . Madura Island , East Java

0 set of most recant vnld pdio case 21) Feb 2006 dated Aceh Tenggara. Aceh Province

Q

Madura Island

Total Polio cases = 349 • VVPV7 Cases - 303 Type 1 VDPV cases 46 Total infected dstnds = 47 Total ielected provinces = 10

Total Polio Case - 2 • WPVI Case-2 Total intacted districts = 2 Total infected provinces= 2

Wndd IIea1M 40 OrpmWMlori

Sumber: Subdit Imunisasi, Direktorat P2PL, Depkes RI

20

Data as of 01 May 2006

Gambar 4 Cakupan PIN di Indonesia 2005 - 2006 240000D0

cS

23000000

- 96 22000000

- 94 21000000

- 92 2D000ODC

911

I11\ I ITN II I'I\ III PIN I1 I'IN V =.ib oIut *-°o ('O er. e Sumber : Subdit Imunisasi, Direktorat P2PL, Depkes RI

Gambar 5 Kasus Campak ( usia < 1th ) Tahun 2005 TOTAL NO. OF MEASLES CASES 2005 (< I YEAR)

SUMBAR % EENGKULU L PU

-

O __.^y SULJL

JKT ATE O

BANTEN JA

^ PAPUA

MALUKU' Slll

-

R^

x'.17

LI NT6

NTT.

LEGEND: No Report I <50 = 51 - 100 I I 101-150 1-] > 151

211

No.ot Cases Moot G ases Provinces 1<1 sail I<1 earl NAD 11 JABAR 260 SUMUT 0 JATENG 30 SUMBAR 124 YOGYA 0 RIAU 79 JATIM 0 JAMB! 17 KALBAR 85 BENGKULU 55 KALTENG 19 SUMSEL 2 KALSEL 0 BABEL 13 KALTIM 18 LAMPUNG 111 SULUT 11 JKT 341 GORONTALO B BANTEN 317 SULTENG 0 Provinces

Province SULSEL SULTRA BALI NTB NTT MALUKU M.UTARA PAPUA IJB

No.oI Cases K1 eall 25 0 179 0 49 0 3 96 0

Gambar 6 Kasus Campak (usia < 1th) Tahun 2006 TOTAL NO. OF MEASLES CASES 2006 (< 1 YEAR)

0 No Report - c so

I

51 - 100 1 101 - 150 > 151

No.of Cases No.ot Cases No.of Cases Provinces Provinces 1 ear 1 ear (<1 y eai ) NAD 11 JABAR 150 SULBAR 0 SUMUT 77 JATENG 32 S _LTRA 0 SUMBAR 95 YOGYA 0 BALI 5 RIAU 79 JATIM 105 NTB 0 KEPPI 45 KALBAR 28 NTT 29 JAMBI 10 KALTENG 56 MALUKU 0 BENGKULU 9 KALSEL 130 M UTARA 17 SUMSEL B KALTIM 11 PAPUA 47 BABEL 2 SULUT 4 UB 15 LA.MPUNG 73 GORONTALO 4 .11
Gambar 7 Jumlah Kasus dan Cakupan Campak di Indonesia , 1997-2003

Sumber : Subdit Imunisasi , Direktorat P2PL, Depkes RI

22 1

Penyelenggaraan program imunisasi di Indonesia

6. Resolusi Majelis Kesehatan

Dunia

(World

mengacu pada kesepakatan-kesepakatan

Health Assembly) tahun 1988 dan tahun 2000

internasional untuk pencegahan dan

yang diperkuat dengan hasil pertemuan The

pemberantasan penyakit, antara lain:

Eight Technical Consultative Group Vaccine

1. WHO tahun 1988 dan UNICEF melalui World

Preventable Disease in SEAR tahun 2001

Summit for Children pada tahun 1990 tentang

untuk mencapai Eradikasi Polio pada tahun

ajakan untuk mencapai target cakupan

2004 untuk regional Asia

imunisasi 80-80-80 ,

sertifikasi bebas polio oleh WHO tahun 2008;

Eliminasi Tetanus

Neonatorum dan Reduksi Campak;

Tenggara dan

7. The Millenium Development Goals (MDGs)

2. Himbauan UNICEF, WHO dan UNFPA tahun

pada tahun 2003 yang meliputi goal (target) no

1999 untuk mencapai target Eliminasi Tetanus

4: tentang reduce child mortality, goal (target)

Maternal dan Neonatal (MNTE) pada tahun

no 5: tentang improve maternal health, goal (target)

2005 di negara berkembang;

3. Himbauan dari WHO bahwa negara dengan

no 6: tentang

combat HIV/AIDS,

malaria and other diseases ( yang disertai dukungan teknis dari UNICEF);

tingkat endemisitas tinggi (>8% ) pada tahun 1997 diharapkan telah melaksanakan program

8. Resolusi WHA 56.20, 28 Mei 2003 tentang

imunisasi hepatitis B ke dalam program

Reducing Global Measles Mortality, mendesak

imunisasi rutin;

negara- negara anggota untuk melaksanakan

4. WHO/UNICEF/UNFPA tahun

The WHO-UNICEF Strategic Plan for Measles 1999 tentang Mortality Reduction

2001-2005 di

Joint Statement on the Use of Autodisable Syringe in Immunization Services;

negara-

negara dengan angka kematian campak tinggi sebagai bagian dari Program Imunisasi;

5. Konvensi Hak Anak :

Indonesia telah 9. Cape Town Measles Declaration, 17 Oktober

meratifikasi Konvensi Hak Anak dengan 2003, menekankan pentingnya melaksanakan Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun 1999 tujuan dari United Nation General Assembly tertanggal 25 Agustus 1990, yang berisi antara Special Session (UNGASS) tahun 2002 dan lain tentang hak anak untuk memperoleh World Health Assembly (WHA) tahun 2003 kesehatan dan kesejahteraan dasar; untuk menurunkan kematian akibat campak

menjadi 50% pada akhir tahun 2005 dibandingkan dengan tahun 1999; dan

Cakupan dan Hasil Imunisasi Rutin di mencapai target

The United Millenium

Development Goals untuk mereduksi kematian

Indonesia Saat Ini

campak pada anak usia kurang dari 5 tahun

Target cakupan imunisasi nasional telah

menjadi 2/3 pada tahun 2015 serta mendukung

melampaui jumlah yang diinginkan kecuali

The WHO/UNICEF Global Strategic Plan for Measles Mortality Reduction and Regional Elimination 2001-2005;

untuk Hep- B. Data yang ada menunjukkan bahwa paling tidak untuk Campak dan DPT1, menunjukkan kecenderungan menurunnya

10. Pertemuan The Ninth Technical Consultative

rasio.

Group on Polio Eradication and Polio

Kabupaten Dengan Cakupan Rendah Eradication and Vaccine Preventable Diseases in South-East Asia Region tahun 2003 untuk menyempurnakan proses sertifikasi eradikasi

Dari kabupaten yang melaporkan cakupan DPT3 < 60%, rendahnya cakupan ini banyak

polio, reduksi kematian akibat campak menjadi

terjadi sebagian besar di wilayah-wilayah

50% dan eliminasi tetanus neonatal , cakupan

konflik dan yang mengalami gangguan lain.

DPT3 80% di semua negara dan semua

Kabupaten Dengan Cakupan Tinggi

kabupaten ,

mengembangkan strategi untuk

Kabupaten yang melaporkan cakupan DPT3 > safe injections ( penyuntikan aman ) and waste

100%, sebagain besar terjadi karena angka disposal ( limbah buangan) di semua negara

estimasi sensus penduduk yang belum serta memasukkan vaksin hepatitis B di dalam

diperbaharui. Program Imunisasi di semua negara; 11.

WHO-UNICEF

tahun 2003 tentang

Statement on Effective Vaccine Management Initiative.

241

Joint Store

Tabel 6 Laporan Cakupan Tingkat Nasional, 2002-2005 Vaksin

Target

2002

2003

2004

2005

BCG

90.0

96.6

97.7

97.9

88.5

DTP3

80,0

89.6

90.8

91.1

76.4

OPV4

80.0

86.4

90.4

90.5

77.8

He B3

80.0

72.5

79.4

79.9

68.1

Campak

80.0

90.6

90.4

90.3

86.7

TT2+PW

80. 0

75.6

84.1

72.1

57.0

Sumber : Subdit Imunisasi , Direktorat P2PL, Depkes RI

Gambar 8 Cakupan BCG, DPT3, Polio3, Campak clan HB3, 2002-2005

2002

2003

❑ BCG m DTP3

❑ OPV4

2004

❑ He B3

■ Measles

Sumber: Subdit Imunisasi, Direktorat P2PL, Depkes RI

251

2005

❑ TT2+PW

➢ Cakupan ( rutin) : 76 .4 % DTP3

Cakupan UCI untuk tahun 2001-2005 adalah seperti berikut:

➢

Gambar 9 Cakupan UCI, 2001-2005

Cakupan campak 86.7% Imunisasi Sekolah ( Rasio pendaftaran sekolah 97%)

imm

Cakupan DT 95.7% TT2 + untuk 57.0% MNT Kecamatan berisiko tinggi: 63 kecamatan (total 440 kecamatan).

Sumber: Subdit Imunisasi , Direktorat P2PL, Depkes RI

Tabel berikut ini memberikan gambaran

Pencapaian pada tahun 2005:

➢

indicator yang digunakan secara Iebih detil. Desa UCI : 76.2% Tabel 7 Analisis Situasi Berdasarkan Antigen Komponen

2003

2004

97.7%

97, 9%

882

93%

92,5%

78.3%

1.2

1.3

2.4

Cakupan 1T 2 PW + repeated

84,1%

71.8%

57%

Cakupan TT anak sekolah

94.2 %

95,9%

94.9%

Cakupan Campak rutin

90.4%

91. 8%

86,5%

Cakupan Campak anak sekolah SD

90.0%

90%

84,8%

(3 prow)

(10 prov)

( 4 prov)

BCG

Cakupan BCG

Polio

Cakupan Polio 3 AFP Rate

MNTE

Status Nasional

Usulan Indikator

2005

Kasus TN > Campak

kis I Cakupan Campak Cath (gyp

94.6%

Campaign (8 propinsi) Cakupan Campak untuk Crash

94,3% NAD

Program (6 h1- <15 th) NAD.

98,7% Sumut

SUMO I DTP

Cakupan of DTP 3

90,8%

91.1%

76,2%

Na

na

Na

Cakupan DT Anak Sekolah

74.2%

94.1%

95,7%

Cakupan 1113 0 hulan

31,4%

40.1%

41,I%

Cakupan HB3

72,5%

79,9%

68,1%

0

0

6%

KLB (Dilteri/Pertusis)

Hepatitis B

DTP/HB

261

Cakupan DPT/HB3

Sistem dan Pelayanan Imunisasi

penyelidikan laboratorium lebih jauh dilaksanakan terbukti penting dan merupakan

Indonesia telah seringkali berada pada garis alat kesehatan masyarakat yang efektif. depan dalam membangun pendekatan dan Sistem-sistem ini memiliki potensi yang sangat strategi baru untuk memperkuat sistem besar untuk membangun dasar untuk kesehatan dan imunisasi serta peningkatkan pengembangan mekanisme dalam mendeteksi pelayanan kesehatan. Penyertaan Iayanan munculnya infeksi dan wabah penyakit. Dengan imunisasi sebagai komponen utama dalam target penyakit-penyakit baru selama dekade pengembangan sistem kesehatan akan kedepan (seperti: rotavirus, pneumokokus dan mengingkatkan tujuan-tujuan untuk mencapai penyakit

meningococca!).

Pengawasan

layanan yang lebih terpadu dan sistem berbasis kasus untuk semua penyakit yang keuangan jangka panjang yang berkelanjutan. dapat dicegah dengan vaksin dan selanjutnya, Selama dekade terakhir, terdapat kemajuan monitoring dan evaluasi untuk sistem imunisasi dalam sistem pelaksanaan untuk monitoring akan meningkatkan kemampuan nasional dan dan pengawasan rasio cakupan dan tren dari global dalam mengadaptasi strategi untuk vaksinasi serta dampaknya terhadap penyakit kebutuhan yang terus berkembang. Informasi yang dapat dicegah oleh vaksin, berikut ini akan membantu menentukan efisiensi-biaya penggunaan data tersebut dalam memandu dan efektivitas-biaya mereka sehingga kebijakan publik, strategi dan program. Jaringan memperkuat kemampuan di semua tingkat, dan laboratorium poliomyelitis dan campak yang bersama-sama dengan Jaringan Kewaspadaan terus meluas dan berkembang tidak hanya dan Respon Global (Global Alert and Response menghasilkan informasi yang penting untuk Network) untuk penyakit dan epidemic yang memandu penghapusan dan inisiatif reduksi kematian, namun juga mendukung pencegahan

timbul, menyumbang kepada kesehatan dan keamanan global.

dan pengontrolan dari epidemi penyakit. Kombinasi dari laboratorium nasional yang efektif dan pusat referensi daerah di mana

I

Kualitas Data dan Pengawasan

KLB dapat terdeteksi dan segera diatasi. Dalam

Komitmen Indonesia terhadap kualitas

PP Nomor 25 Tahun 2000 kewenangan

imunisasi telah sampai pada sistem evaluasi

surveilans epidemiologi, termasuk

dan pengawasan program yang mencakup:

penanggulangan KLB merupakan kewenangan

rantai dingin (cold chain), persediaan vaksin,

bersama antara pemerintah pusat dan provinsi.

dan ketepatan data lewat penggunaan

Data

Pengalaman menunjukkan bahwa pada banyak

Quality Self Assessment (DQS). Gelombang

situsasi , tingkat cakupan mencapai hingga lebih

pertama dari lokakarya mengenai DQS

dari 100%. Hal ini mungkin disebabkan akibat

dilaksanakan pada pertengahan bulan Oktober

estimasi yang belum di perbaharui dari data

2004 untuk petugas Imunisasi Pusat dan staf

populasi berbasis inter-sensus yang

kabupaten untuk mengakses ketepatan dan

membutuhkan penyesuaian dengan data

kapasitas staf propinsi dan kabupaten dalam

terbaru di masing-masing lokal. Satu

menganalisa keakuratan data imunisasi dan

mekanisme yang sudah berjalan yang akan

kualitas pencatatan dan pelaporan . Pelatihan

membantu penilaian peningkatan cakupan ini

tersebut mencakup latihan lapangan yang

adalah dengan melakukan revitalisasi

bertempat di kabupaten-kabupaten

penggunaan Pemantauan

terdekat,

Wilayah

Sekitar

dan masing -masing melibatkan dua

(PWS). Selanjutnya

Puskesmas.

pencapaian cakupan setiap bulannya . Tujuan

Walaupun PD3I sudah dapat ditekan, cakupan

dari PWS adalah untuk mengukur jumlah desa

imunisasi harus dipertahankan dalam level

yang mencapai cakupan UCI dan memastikan

yang tinggi dan merata .

Kegagalan untuk

bahwa angka- angka ini tetap akurat . Di akhir

menjaga tingkat cakupan imunisasi yang tinggi

tahun, laporan menunjukkan jumlah desa yang

dan merata dapat menimbulkan letusan atau

mencapai target UCI

kejadian luar biasa ( KLB) PD3I . Untuk itu,

naiknya jumlah cakupan DPT3 hingga 80%).

upaya imunisasi perlu disertai dengan upaya

Namun demikian , denominator kabupaten tetap

surveilans epidemiologi agar terjadinya

tidak jelas dan pencatatan dan pelaporan

peningkatan kasus penyakit atau terjadinya

menjadi tidak obyektif di beberapa wilayah.

281

dapat mengawasi

( ditunjukkan dengan

Efeknya adalah ada perbedaan dalam jumlah

Sebaliknya, pendekatan sektor yang lebih luas

dari target yang dicakup di beberapa daerah.

untuk memperkuat wilayah bersinggungan

Ketidaksesuaian ini akan diteliti menggunakan

seperti manajemen SDM, keuangan, logistik,

Data Quality Self Assessment dan diatasi

kemitraan pemerintah dan swasta dan

dengan melakukan perbaikan pada manajemen

pembagian informasi dapat memberikan

sistem informasi agar dapat beroperasi dengan

dampak yang baik bagi program imunisasi.

baik

Sebagai contoh, imunisasi bergantung pada pendekatan sektor terkait untuk

Hambatan sector-luas Secara bertahap, imunisasi akan membantu menghadapi tantangan dalam meningkatkan

mempertahankan bagian dari sumber pendanaan nasional dan internasional. Demikian pula untuk sistem akunting nasional dan sistem keuangan. Di saat yang sama,

layanan kesehatan yang berkeadilan dan pengembangan sektor yang Iebih luas, serta

imunisasi juga dapat menyumbangkan pengalaman untuk pencarian dana dan

akan mendapatkan keuntungan dari usahausaha ini. Keuntungan ini membawa dampak derajat kesehatan masyarakat menjadi Iebih baik dan peningkatan efisiensi layanan kesehatan masyarakat. Layanan imunisasi tidak dapat menghindari tantangan yang mempengaruhi sistem kesehatan secara menyeluruh, namun dapat membantu dalam menghadapi tantangan sistem melalui penguatan tim kabupaten dan kapasitas mereka dalam memaksimalkan penggunaan sumber daya dan kesempatan yang tersedia di tingkat lokal.

291

kapasitas untuk mengikutsertakan donor tingkat lokal. Demikian pula dengan manfaat yang didapat dari pendekatan lintas sektor untuk perencanaan jangka panjang dan jangka menengah serta pembiayaan logistik, imunisasi dapat menyumbangkan pengalaman yang berharga dalam pengelolaan transportasi, sistem pembuangan limbah layanan kesehatan, sistem rantai dingin (cold chain), serta memastikan bahwa keseluruhan struktur dan sistem berada pada tempatnya.

Tabel 8 memberikan analisa yang Iebih detil mengenai manajemen status imunisasi terkini di Indonesia. Tabel 8 Analisis Situasi Program Imunisasi Rutin Berdasarkan Komponen Komponen Sistem Cakupan (Rutin )

VCI Desa DO DTPI - DTP3

Vaksin Baru Surveilans Rutin

Cold chain/logistic

Status Nasional

Lisulan lndikator

2003

2004

2005

69.4%

72,9%

76,2%,

7.7%

6.7%

5,6%

Caku an DPT /HB3 % lap kab vg diharapkan dihanding lap yang diterima

0

0

6%

% kab yg memiliki cold chain yang cukup

100% kab, (rusak & IDLY >5th 28.2%)

% Puskesmas v° memiliki cold chain vg cukup

100% Pkm (1 1% LE Rumah tangga): rusak 5,4%)

Immunization Safety Vaccine Supply

% kab vano menggunakan ADS Apakah ada kekosongan vaksin di level nasional Financial Berapa persen Sustainability pengeluaran penterintah untuk pembelian vaksin rutin Keterpaduan Apakah pelavanan dengan intervesi imunisasi terpadu yang kesehatan secara sistematis dengan lainnya intervensi kesehatan

100% kab, (rusak & ULY >5th

100% kab, (rusak & I!l.l

26,6%)

>5th 26,6%)

100% Pkm (12% LE Rumah tangga); rusak 4,4%)

100% Pkm (13.2% LE Rumah tangga); rusak 4,7%)

100%

100%

N

N

92%

93%

94%

Y

Y

}

100%

lainnya ( malaria, gizi_ kesehatan anak) sudah mapan

Ketersediaan Jumlah petugas SUM imunisasi/vaccinator yang ada dibanding dengan 10.000 penduduk Management Adakah rangkaian perencanaan indikatordaerah dikumpulkan secara teratur pada tingkatan yang nasional ICC Junilah rapat ICC tahun terakhir Pengelolaan Kctersediaan limbah perencanaan penanganan limbah Efisiensi Monitoring IP vaksin program per antigen di setiap tingkat 1. BC(. 2. DPT 3. Polio 4. Campak 5. HepB

2,4-7,8

2 ,4 - 7.8 2,4-7.8

Y

Y

1

2

4

5

NA

V

Sumber: Subdit Imunisasi, Direktorat P2PL, Depkes RI

NA

I

NA

I

Tabel 9 Peran Pemangku Kepentingan (Stakeholder) dalam Subdit Imunisasi Institusi Industri Litbangkes BPOM Penelitian/ Vaksin LSM

P2PL

l Penelitian dan Pengembangan

Komite Nas/ Pokja

+++

Seleksi Vaksin dan Pengenalan / Sosilaisasi Distribusi Vaksin &

+++

+++

penggunaan

+++

QA

+++ +i +

Surveilans KIP[

+++

Pembiayaan

+++

KIE

+++

Distribusi Jarum & penggunaan

+++

+++

++

+++

++

++

++

Sumber: Subdit Imunisasi, Direktorat P2PL, Depkes RI

Tabel 10 Pengenalan Praktek Safe Injection (Suntikan aman) dan Tahapan Penggunaan Vaksin Tetravalent DTP/HB Combo, 2002 - 2006 Vaksin Jumlah suntikan (M+(') I BCG, Campak, TT in MDV

DTP in MDV

2002

2003

Hep B-2 and 3

DTP/HB combo 1,2,3 DT dan TT untuk anak sekolah

2006

8

6

6

6

Dapat digunakan kembali

ADS

ADS

ADS

ADS

ADS

ADS a (80%)

(50%)

t Iniject

Uniject

Uniject

Uniject

Dapat digunakan kembali

Uniject+ MDV

Uniject (80%)

Uniject

Uniject (20%)

Uniject (50%)

(100%)

ADS

ADS

ADS

Dapat digunakan

-

ADS

ADS

Sumber: Subdit Imunisasi. Direktorat P2PL. Depkes RI

311

2005

8

kembali Hep B birth dose

2004

ADS

Uniject

(50%) Uniject

masyarakat karena jumlah kasus yang terjadi tidak begitu banyak dan hanya terjadi di

Vaksin-vaksin baru

beberapa daerah saja. Dari hasil surveilan di Program imunisasi di Indonesia hendaknya Bali (2001) pada penduduk usia 0-10 tahun dipertahankan dan secara berkelanjutan didapatkan angka insiden dalam satu tahun ditingkatkan dalam rangka mencapai imunitas adalah 6,64 per 100.000. orang. tinggi dari populasi serta mencegah,menghilangkan / mengurangi dan mengontrol penyakit. Kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan telah menciptakan vaksin yang berkualitas tinggi dan meningkatkan efisiensi pelayanan imunisasi . Vaksin-vaksin baru kini sudah tersedia atau segera akan tersedia

( Japanese Encephalitis) dan

beberapa vaksin baru kini tersedia dalam kombinasi formula yang membuat proses pengiriman dan pelayanan menjadi lebih

Dengan latar belakang dari berbagai studi tentang JE, maka Indonesia berencana untuk mengimplementasikan imunisasi JE ini mulai tahun 2010. Akan terdapat beberapa kegiatan yang terkait dengan kebijakan tersebut, diantara daerah-daerah yang berisiko tinggi, Bali mungkin akan dipertimbangkan sebagai daerah proyek percontohan bagi penerapan strategi tersebut. Hal ini akan melibatkan kegiatan survei dan kampanye dimulai pada tahun 2009. Setelah proyek percontohan,

efisien.

imunisasi akan dipertimbangkan sebagai Beberapa vaksin baru sedang dalam program berkelanjutan yang didukung oleh pertimbangan untuk dikenalkan atau diselidiki, Pemerintah. Vaksin yang terpilih dari yang antara lain adalah

DPT/HepB/HIB; tersedia adalah "Live attenuated, SA 14-14-2

Pneumococcal, Seasonal flu/ Novell vaccine, (Chengdu)". Digunakan dengan jadwal 2 kali Td, dan Typhoid. penyuntikan, dimana penggunaan satu dosis dimungkinkan, dan pemberian diberikan Japanese Encephalitis (JE)

bersamaan dengan vaksin campak (agar tidak

Di Indonesia, JE secara nasional belum

menambah biaya operasional).

dianggap sebagai masalah kesehatan

I

Rincian

rencana kerja dan tahapan

implementasi imunisasi JE dijabarkan pada tabel `timeline' (halaman 37).

Pneumococ Penyakit akibat pneumokokus terdapat diseluruh dunia. Dari Amerika Serikat dilaporkan insiden bakteriemi akibat infeksi

Haemophilus Influenza Type B (Hib)

pneumokokus diperkirakan 15-19/100.000, meningitis pneumokokus 1-3/100.000, dengan

Dari hasil studi didapat bahwa prevalensi angka kematian (case fatality rate) sebesar 10karier Haemophilus Influenza tipe B lebih dari 30%. Di Australia pada suku Aborigin insiden 3%, hal ini menunjukkan angka yang cukup pneumokokus dilaporkan mencapai tinggi. Di Indonesia pernah dilakukan 200/100.000 per tahun. Di Papua Nuginea, penelitian yaitu di Lombok dan dengan hasil hampir 50% kematian akibat infeksi saluran menunjukkan angka prevalensi karier sebesar nafas pada anak berhubungan dengan 4,6%. Saat ini Program Imunisasi secara Steptococcus pneumoniae.. nasional mulai diperkenalkan, dimana nantinya imunisasi Hib akan digabung dengan DPT/HB menjadi DPT/HB/Hib (pentavalent). Sebelum dilakasanakan

secara nasional , dilakukan

studi-studi imunisasi pentavalent ini. Fase I dari studi telah dimulai pada 2006, dan telah dimulai Fase II untuk periode berikutnya (2007-2008) di berbagai pusat. Program imunisasi ini diharapkan terintegrasi pada 2010. 20% balita akan menjadi target awal dan akan dilanjutkan hingga menjadi 50% balita di tahun-tahun mendatang. Hingga 2012, program ini diharapkan akan mencapai target 100% dari populasi.

33 1

Pneumokokus dapat mengenai semua umur, tetapi lebih sering pada anak < 2 tahun dan dewasa > 40 tahun, dimana insiden bakteriemia pada anak < 2 th 160/100.000. Laporan dari California, USA insiden tertinggi terjadi pada usia 13-16 bulan 200/100.000. Insidens pneumonia akibat pneumokokus jauh lebih tinggi 3-5 kali daripada akibat bakteriemia_ Penyakit ini lebih sering didapatkan pada laki-laki, dengan rasio lakilaki : perempuan = 3:2. Kematian paling tinggi pada bakteriemia atau meningitis, pada pasien dengan

underlying condition

orang-

orang/anak-anak yang berusia muda dan

tersebut dalam proses pendaftaran fast tract di

lansia.

Badan POM.

Di Indonesia telah dilakukan beberapa studi tentang pneumococcus ini, diantaranya yang

Demam Typhoid

dilakukan oleh Tri Ruspanji (1997), Sri Rezeki

Demam typhoid termasuk kedalam Disease of H (2006), Kartasasmita (2002), Sri Rezeki H the Most Impoverished (DOMI) yang (2006); S Soewignyo (2001 ), dll. Kemudian dikembangkan dan diperkenalkan oleh IVI ( direncanakan akan dilakukan studi oleh International Vaccine Institute), dan telah Satgas imunisasi IDAI (multicenter) tahun dilaksanakan di 7 negara yaitu di Bangladesh, 2007-2008 diikuti dengan analisa biaya pada China-RRC, India, Indonesia, Korea, Pakistan, tahun 2009. Terdapat 6 Rumah Sakit yang dan Vietnam. Di Indonesia terkait dengan terlibat yaitu mencakup : Padang , Jakarta, imunisasi Typhoid ini sebelumnya telah Bandung , Surabaya , Denpasar dan Makasar. dilaksanakan beberapa studi (Agustus 2002 Dalam tahun -tahun yang akan datang , seperti Juli 2003), yaitu: pada 2011, imunisasi ini akan dikenalkan pada 20% target nasional , 2012 untuk 50 % target dan 2013 akan diperluas secara nasional.

1. Pre-vaccination Surveillance of Typhoid fever, Cholera, and Shigellosis (Pengawasan pre-vaksinasi dari demam typhoid ,cholera, dan

Td Oleh karena penyebaran Diphteria muncul di beberapa daerah, Depkes berencana akan merubah kebijakan mengenai vaksin TT dan DT bagi anak-anak usia sekolah dan wanita

Shigellosis) 2. Feasibility and logistic for Vaccination School Age Children with Typhoid Vaccine, di Kecamatan Koja, Jakarta Utara, Indonesia.

usia reproduktif. Vaksin ini akan digantikan Dari hasil studi tersebut didapatkan hasil dengan vaksin Td yang akan melindungi dari 2 bahwa Insiden demam typhoid di Jakarta penyakit: Tetanus dan Diphteri. Saat ini vaksin

341

Utara tinggi yaitu 200/100.000. Tertinggi pada

Rencana untuk tahun 2008 adalah memperluas daerah proyek percontohan

kelompok usia 6-14 tahun yaitu 468/100.000.

hingga Makassar Selain dua kegiatan tersebut juga telah

( Sulawesi Selatan) dan

Kecamatan Bandung

( Jabar).

Program ini

akan meliputi studi vaksin : fase I - fase IV

dilaksanakan 'Workshop Typhoid Fever di Bali'

dengan sponsor pada bulan April 2006. Tahapan kegiatan

oleh IVI

(90%) dan

Pemerintah Pusat /NIHRD ( 10%). Hal ini

berikutnya untuk imunisasi demam thyphoid ini

sejalan dengan rekomendasi (Strategic Advisory Group

akan dilaksanakan mulai tahun 2007, dimulai

dari SAGE

Experts) bahwa

terdapat suatu kebutuhan bagi mekanisme dengan studi vaksin thypoid fase I sampai

keuangan Internasional untuk mendukung

dengan fase IV. Kegitan ini didanai dari IVI dan

pengenalan vaksin typhoid di Negara- negara endemik.

beberapa donor lain serta DIPA Balitbang Depkes RI. Detil rencana dan tahapan kegiatan tercantum dalam tabel 'timeline (hal 38).

1Pneumococc

Rotavirus

Hib

Pandemic

Seasonal

Flu

Flu

-

+1-

Beban penyakit Ketersediaan

-

+1-

+

Tantangan, Pelajaran yang didapat dan Analisa SWOT Analysis Penemuan utama yang didapat dari penilaian • Cepatnya penerapan desentralisasi secara menyeluruh di tingkat nasional (2001) adalah sebagai berikut: • Tidak terjaminnya faktor pendanaan untuk program Imunisasi dan vaksin

35 1

mengakibatkan ketidakpastian • Diperlukannya fungsi dari ICC • Diperlukan advokasi program Imunisasi pada tiap tingkatan

• Memerlukan alat suntik yang aman (safe

• Imunisasi adalah bagian dari komitmen

injection devices) dan jaminan kualitas vaksin

nasional dan merupakan program prioritas,

(WM)

dan menjadi progam rutin dan merupakan bagian dari rencana strategis nasional.

• Memerlukan formulasi untuk menjangkau bayi dengan vaksinasi Hep-B (uniject)

• Kebijakan dan petunjuk yang telah eksis untuk program Imunisasi

• Cakupan imunisasi rutin cukup tinggi , Routine coverage high, hanya ada beberapa 'kantong'

DQS, DQA,

(kab) dengan cakupan yang masih rendah

supervisi).

• Memerlukan improvisasi metode untuk monitor

•

Semua vaksin adalah

dan dukungan

produksi dalam

negeri

cakupan • Memerlukan improvisasi program surveilan

SMS,

(tools EVSM,

•

Adanya dasar dari MYP terdahulu (tentang

agar dapat memonitor keberhasilan program

safe injection (suntikan aman ),

imunisasi

wastage (pengurangan buangan limbah),

• Indikator eradikasi Polio gagal

reduce

teknologi baru : uni-ject , vaksin baru, dan incinerator) • SDM: terutama ditugaskan untuk program

Analisis SWOT dilakukan untuk melihat sisi-sisi Imunisasi, ditingkat lokal yang terintegrasi Kekuatan , Kelemahan , Peluang dan Ancaman, dengan Iayanan KIA (BDD) sebagaimana tertera dibawah ini::

• Pelopor dalam

implementasi

program

Imunisasi (EPI) KEKUATAN (STRENGTHS) • Telah memiliki standar internasional dalam • Indonesia memiliki komitmen dalam

pengelolaan rantai dingin dan manajemen

mengimplementasikan Global commitment • Telah terbentuknya Pokja KIPI ditingkat seperti tercantum dalam MDG dan PRSP. nasional dan lokal

361

• Keberadaan bundling kebijakan yang telah

• Kurangnya advokasi kepada pengambil kebijakan dan pemangku jabatan

eksis.

• Kurangnya KIE dan kegiatan mobilisasi sosial /masyarakat

KELEMAHAN (WEAKNESS) • Alat-alai dan instrumen dari EPI

belum

diimplementasikan secara sempurna

• Suplai vaksin tidak mendapat jaminan dalam jumlah dan kontinuitas ,

ketika

pemerintah tidak mengijinkan mengunakan • SDM: mutasi/perputaran pegawai yang vaksin import cepat dan kurang sesuai penempatannya, beban yang berlebih beberapa progam ),

(tanggung jawab pengetahuan dan

• Tidak ada regulasi untuk layanan institusi swasta

ketrampilan yang kurang pada semua

• Tidak konsistennya penggunaan

tingkatan , dan tidak ada perencanaan yang

angka/nilai denominator dan data target

sistematik

ditingkat lokal dalam kaitannya dengan

• Dana operasional yang terbatas , suplai, supervisi dan monitoring

( kurang

berkesinambungan) • Kurangnya supervisi ,

PELUANG (OPPORTUNITIES): monitoring dan

evaluasi : bias dengan kepentingan politik, QA, pengawasan teknik • Kurangnya pelatihan yang sistematik

• Sistem surveilan yang kurang terintegrasi • Jumlah rantai dingin yang terbatas dan usia cold chain yang sudah "tua"/tidak layak pakai.

kebijakan dari tingkat pusat

• Desentralisasi ( UU No . 32 and 33/2004): kewenangan spesifik ditingkat lokal untuk program imunisasi ,

sebagai koordinatar pengembangan • Pendanaan Internasional - komitmen donor • Peningkatan kontribusi program imunisasi dari sektor swasta (Yogja 40%, Jakarta ±80%)

371

pemerintah propinsi

• Banyak penyaiur perlengkapan cold chain (rantai dingin ) dan syringes yang telah terdaftar WHO • Keberadaan dari kegiatan yang berbasis masyarakat terkait dengan program kesehatan • Potensi alih tehnologi untuk pengembangan vaksin baru (Al) • Tersedia beberapa vaksin-vaksin baru

• Jumlah SDM yang terbatas daiam kaitannya dengan kebijakan lokal (pemda)

• Kesinambugan dari suplai/persedian vaksin kadang terganggu karena kegagalan produksi • Tantangan/kesulitan geografis • Kapasitas dan keadaan infrastruktur lokal yang berbeda-beda (akses jaian, suplai listrik, dll) • Budaya di beberapa daerah yang masih

ANCAMAN (THREATHS)

menolak dengan program imunisasi atau pemberian vaksinasi

• Beban kerja petugas yang berlebih di tingkat kab/kota (adanya perampingan struktur organisasi)

• Layanan yang diberikan pihak swasta meningkat tapi tidak diikuti oleh regulasi/peraturan yang tepat.

• Beberapa pemerintah daerah tidak siap dalam mengimplementasikan Pokja Imunisasi • Imunisasi rutin yang terganggu karena adanya bencana dan menyebabkan menurunnya cakupan • Tidak terjaminnya sistem penganggaran dari Pemerintah dan pemerintah daerah untuk menjaga kesinambungan pendanaan yang sebelumnya dicukupi oleh donor

381

Analisa ini membantu untuk membentuk visi, strategi dan tujuan dari Depkes dan Program EPI Indonesia.

III. VISI, MISI , STRATEGI dan TUJUAN DEPKES dan

Oleh karena itu, selaras dengan dukungan internasional serta situasi domestik terkini dan yang akan datang, tujuan dan objektif dari

PROGRAM IMUNISASI INDONESIA

program imunisasi di Indonesia akan menekankan pada pencapaian hal-hal berikut ini: • Mencapai target UCI Desa 92% (cakupan

VISI

campak minimum 80%) pada akhir 2007, Masyarakat yang mandiri dalam hidup sehat. dan mencapai 100% UCI Desa/kelurahaan MISI

pada tahun 2010

Membuat rakyat sehat.

• Mencapai cakupan 80% Hep-B Birth dose

Tujuan Umum dan dan Tujuan Khusus

(HB-0 untuk bayi baru lahir < 7 hari) pada

Program Imunisasi di Indonesia 2007-2011

2010

Tujuan Pembangunan Kesehatan Nasional

• Menyediakan keseluruhan imunisasi Hep-B

adalah meningkatkan kesadaran, kesediaan dan

(1-3) dan DPT dengan menggunakan vaksin

kemampuan untuk hidup sehat tiap individu agar

kombo pada tahun 2007

terwujud tingkat kesehatan masyarakat yang tinggi.

• Meningkatkan cakupan campak, dosis kedua > 95% dari usia sekolah

Secara umum, tujuan dari Program Imunisasi adalah menurunkan angka kesakitan dan

• Mempertahankan penggunaan jarum suntik AD 100%

kematian yang dapat dicegah dengan imunisasi sampai tingkat eradikasi ,

• Menciptakan kebijakan nasional dalam eliminasi ataupun

reduksi

manajemen pembuangan pada 2008 dan meyakinkan agar semua pembuangan yang

Tujuan dan objektif dari Program Imunisasi di Indonesia 2006 -2011 adalah seiring dengan tujuan GAVI Alliance.

39

berasal dari vaksin sesuai dengan standar pada tahun 2010

• Eradikasi Polio pada tahun 2010 • Mencapai eliminasi MNT (rasio kejadian < 1 per 1000 kelahiran di setiap kecamatan) pada tahun 2010 • Mengurangi kematian akibat campak hingga 90% pada 2010 berdasarkan perkiraan pada tahun 2000 • Untuk mengenalkan vaksinasi JE di daerahdaerah terpilih pada 2009, Hib pads 2010 dan Pneumoccoccal pada 2011. Strategi Program Imunisasi mengikuti empat strategi Depkes, yaitu:

• Memberikan perlindungan dari penyaktit bagi balita, anak dan kelompok rentan. • Meningkatkan cakupan dari manajemen kasus yang berkualitas, imunisasi dan kontrol faktor resiko di tingkat desa.

• Kecukupan vaksin dan logistik di semua desa • Meningkatkan akses pelayanan imunisasi. 7) Meningkatkan Surveilan , Monitoring, dan Sistem Informasi , EPI bertujuan agar: • Semua kasus dilaporkan tepat waktu

5) Mobilisasi Sosial dan Pemberdayaan

kepada Kepala Desa dan diteruskan ke

Masyarakat Untuk Hidup Sehat , Program

instansi kesehatan terdekat dan dicatat

Imunisasi bertujuan agar

sebagai bagian dari data dasar (data

• Terciptanya "Desa siaga" di semua desa

base).

dan masyarakat hidup bersih dan sehat.

• Semua kasus KLB dapat tertangani

6) Meningkatkan Kualitas Layanan

dengan cepat dan tepat sebagaimana

Kesehatan , Program Imunisasi bertujuan

mestinya untuk menghindari dampak

agar:

buruk pada kesehatan masyarakat.

• Meningkatkan fasilitas, kapasitas SDM, meningkattkan peran serta masyarakat dalam mengidentifikasi faktor resiko dan turut serta dalam program imunisasi.

• Semua vaksin tersedia menurut standar yang ada. • Evaluasi internal akan dilakukan secara berkala, pada seluruh tingkatan administratif (menggunakan EVSM,

401

DQS, cakupan survey dan pendekatan Pusat dan Pemerintah Daerah, termasuk garis sejajar) serta evaluasi eksternal di dalamnya program imunisasi. (Survei Kesehatan

Nasional atau

Surkesnas , cakupan survei , WAS, dll) 8) Peningkatan Pembiayaan Kesehatan, EPI

bertujuan agar: •

pencegahan dan promosi kesehatan. • Skema pendanaan yang berkelanjutan dengan penekanan pada masyarakat

Program pembangunan kesehatan miskin. mendapatkan prioritas dan mendapat alokasi dana yang cukup dari Pemerintah

411

• Pembiayaan kesehatan diprioritaskan untuk

Tabel 11 Prioritas Nasional, Tujuan dan Keberhasilan Deskripsi Nlasalah

dan Prioritas

Tujuan Imunisasi Nasional

Sasaran Prog Imnunisasi

Nasional lain

76.2 % UCI desa

Cakupan Nasional DTP -H R3 76,2%

Cakupan Imunisasi HB birth dose (HB dos is is pertanta pada

UCI desa 100 % hingga tahun 2010

Cakupan Nasional DPT/HB3 100% pada lahun 2010

2007: 92% UCI desa 2008: 95% UCI desa 2009: 98% UCI desa 2010: 100% UCI desa 2011 I00%UCI desa 2007: 85% 2008: 900 2009 95% 2010100"0 2011, 100°/r,

Mencapai cakupan 80% I nunisasi HB birth dose (I IB dosis pertama pada bavi kurang dart 7 hari) tahun 2010

2007: 80% °' 2008: 80% 2009: 80 % 2010: 80% 2011:80",

Jumlah kekosongan vaksin

Tidak ada kekosongan vaksin diseluruh prop th 2007

Indek pemakaian DPT (40 %)

Indek pemakaian DPT (20%) th 2008

Drop Out (DO) DTPI-DTP3 : 5,6%

DO DTPI-DTP3 : <5% by the year 2009

Peningkatan Cakupan didaerah sulit

Tidak ada kab dengan cakupan <50%th 2011

2007: 100% kab tidak melaporkan vaksin kosong 2010: 100% kab tidak melaporkan kekosongan vaksin 2007: IP turun men adi 40"o 2010: IP turun menjadi 20% 2007: 80%/a kab, DO <5%/a 2008: 80% kab, DO < 5!0 2009: 90% kab, DO < 5% 2008: <50 kab dengan cak

kurang dari 7 hari 40 % '

Tingkat

Prioritas

3 2

<50%

2009: <30 kab dengan cak <50% 2010' tdk ada kah dNnvan rak <50% 2011: tdk ada kab dengan cak <50%

Cakupan campak anak sekolah

Pemakaian slat suntik ADS dalam pelavanan imunisasi

Cakupan campak anak sekolah > 95% pada lahun 2007 Seluruh pelavanan imunisasi memakai alat suntik ADS

Penanganan Limbah 111edis Tajam Seluruh limbah medis tajam imunisasi telah ditangani sesuai dengan kehijakan nasional pada tahun 2010

421

2007: 95% 2008: 98% 2009: 98% 201098% 2011:98% 2007: 100% 2008: 100% 2009: 100% 2010: 100% 2011: 100% 2007: tersusunnva kehijakan penanganan Iimhah medic tajam 2008: 50% kab melaksanakan 2009: 75°/a kah/kt Melaksanakan 2010:100% kab/kt Melaksanakan 2011 100 ksihkI 11rlak;anakui

2

3

IRATEGI PROGRAM

Sumber dana yang tidak cukup dan kurang

-RDASARKAN GIVS

terencana serta manajemen keuangan dan pengeluaran yang buruk mempengaruhi

Strategi area 1: Melindungi Lebih Banyak Masyarakat Dalam Dunia Yang Berkembang

kelanjutan dan pengembangan layanan kesehatan dan program imunisasi . Manajemen yang buruk dan krisis ekonomi mengakibatkan

Kebanyakan anak - anak yang saat ini tidak kurangnya persediaan dana, rendahnya mendapatkan imunisasi bertempat tinggal di kualitas sumber daya untuk pengawasan, kabupaten- kabupaten tertinggal , dan menjadi pelatihan staf, dan dukungan logistik, serta bagian besar dari beban penyakit nasional. penundaan layanan di beberapa wilayah. Terdapat 207 kabupaten yang tersebar di 28 dari 33 provinsi, dengan cakupan DPT-3kurang dari 80 % dan/ atau cakupan campak kurang dari 90%. Anak-anak yang tidak mendapatkan imunisasi di tahun pertama akan tetap rentan terhadap penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin, kecuali bila rencana jangka panjang nasional dan kabupaten dikembangkan, diimplementasikan ,

dan dimonitor. Baik

perencanaan tingkat nasional dan kabupaten harus diprioritaskan berdasarkan pada penilaian di lapangan yang dilakukan tidak hanya pada masyarakat dan wilayah

Di beberapa kabupaten, populasi yang tidak mendapatkan layanan yang tepat tetap tidak terjangkau akibat perencanaan yang buruk, strategi pelaksanaan yang kurang efektif atau implementasi yang rendah. Terlalu sering ditemukan kurangnya rencana kerja imunisasi tingkat kabupaten, dan manajemen tingkat kabupaten yang ada mengemban beban yang berlebih, tidak terlatih

atau

lemah. Jadwal

imunisasi dijalankan dengan ketat dan tidak mencakup kelompok usia di luar usia anakanak. Strategi-strategi untuk masing-masing

terpinggirkan , namun juga pada populasi urban

kelompok usia ini tidak dimanfaatkan dengan

dan peri-urban yang tidak terjangkau, serta

baik sehingga berpotensi mengakibatkan tidak

dengan melakukan pengembangan strategi khusus untuk menjangkau mereka.

431

tersalurkannya vaksin yang tersedia.

Sementara itu, promosi/sosialisasi imunisasi sebagai strategi kunci untuk kesehatan masyarakat kini belum dimanfaatkan sesuai dengan kapasitasnya. Akibatnya, banyak orang

• Pemahaman

disease

burden

(beban

penyakit) dan CEA • Percobaan lapangan , terutama untuk vaksin JE di beberapa wilayah pada tahun 2008

tetap tidak menyadari bahaya dari penyakit• Pemberian imunisasi dengan menggunakan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi, dan program imunisasi cenderung kurang

pentavalent (DPT/HB/Hib) secara perlahan digunakan di beberapa wilayah pada tahun

diperhatikan. 2009 Dibutuhkan kepastian sistem manajemen vaksin yang efisien dan pengelolaan logistik. Keamanan imunisasi, termasuk kualitas vaksin, keamanan, dan pengolahan Iimbah jarum suntik juga menjadi komponen utama untuk menjaga kepercayaan masyarakat.

Strategi area 2 : Pengenalan Teknologi dan Vaksin Baru

• Percobaan vaksin Rotavirus dan Pneumococcus di beberapa wilayah dimulai tahun

2010

dan 2011 setelah

menyelesaikan studi disease burden (beban penyakit) pada tahun 2008.

Strategi area 3: Memadukan Imunisasi, Intervensi Dan Surveilan Kesehatan Dalam Konteks Sistem Kesehatan

Secara umum, strategi ini mengikuti beberapa Iangkah:

• Penyediaan paket layanan: baik ditempat pelayanan statis dan lapangan (outreach)

• Pelatihan yang tepat untuk pelaksanaan secara menyeluruh, juga pada tim Wiling • Pengadaan mobilisasi sosial yang tepat untuk masyarakat • Pengenalan vaksin untuk waktu maksimal 5 tahun

yang didukung oleh jadwal imunisasi berkala (fundamental) dan kampanye (simptomatik) • Pengadaan imunisasi dan survei untuk eradikasi Polio, reduksi Campak, dan MNTE

441

• Pelatihan untuk meningkatkan kualitas layanan ,

diawali dengan

Training Need

• Peningkatan sumber daya manusia (tingkat atas, tingkat menengah dan tingkat bawah) dan penguatan suportif supervisi

Assessment (TNA) • Pelaksanaan monitoring dan evaluasi melalui pengawasan dan survei • Pelaksanaan rencana terintegrasi dan tingkat puskesmas , kab/kota , populasi dan institusi yang sejalan dengan komitmen nasional dan global

• Manajemen wabah dan bencana dengan menggunakan prosedur standar dan melibatkan sektor-sektor terkait, baik untuk memperkuat aktifitas rutin (fundamental) dan program khusus (symptomatic).. Layanan imunisasi bergerak di dalam konteks

o Evaluasi dengan menggunakan data sekunder berupa persediaan vaksin, indeks penggunaan vaksin , temperatur lemari es, dan cakupan per tahun

sistem kesehatan, dan Iayaknya intervensi layanan kesehatan lainnya dipengaruhi oleh hambatan dan tantangan yang dihadapi oleh keseluruhan sistem kesehatan .

Kemampuan

sistem kesehatan untuk memberikan layanan o Evaluasi menggunakan data primer berupa imunisasi seringkali terhambat oleh berupa survei cakupan , dampak, dan kurangnya komitmen finansial dan politis, pengujian potensi sangat kurangnya SDM, prasarana dan • Perencanaan yang terintegrasi melibatkan kesehatan dan sektor-sektor lainnya, pemerintah pusat, berbagai profesi terkait, LSM, dan sektor swasta • Pengembangan kerjasama dengan Bapelkes Salaman

( institusi pelatihan)

perlengkapan yang kurang tepat, lemahnya sistem monitoring dan evaluasi ,

rendahnya

kemampuan manajemen, lemahnya mobilisasi sosial dan pengalaman sebelumnya akan permintaan yang tidak dapat dipenuhi. Namun demikian ,

usaha- usaha untuk memperkuat

untuk mengembangkan Pusat Pusat

layanan imunisasi juga dapat membantu

Pelatihan Nasional Imunisasi

mereduksi hambatan dalam mencapai pemberian layanan kesehatan yang

451

berkeadilan dan memperkuat keseluruhan

akan dapat disalurkan untuk kegiatan-kegiatan

sistem kesehatan.

terkait penyakit -penyakit prioritas.

Dalam proses pengembangan sistem

Sementara itu, usaha-usaha untuk menguatkan

kesehatan , hambatan sistem dapat diperbesar

pengawasan , monitoring dan evaluasi adalah

pada wilayah -wilayah serupa perencanaan

kesempatan kunci untuk mengatasi tantangan

sumber daya manusia dan manajemen,

sistem melalui data yang lebih balk untuk

layanan penjangkauan dan mobilisasi

manajemen sistem kesehatan. Untuk

komunitas. Imunisasi dapat mendorong

meningkatkan efisiensi dan efektifitas dari

dimanfaatkan dan diuntungkan oleh hal-hal

pengawasan di tingkat nasional , manajemen

tersebut.

dan pembagian data vaksin untuk penyakit-

Kurangnya layanan kesehatan yang

penyakit yang dapat dicegah seharusnya

termotivasi , terlatih , terawasi dengan balk dan

menjadi bagian dari pengawasan yang

mendapat insentif dengan balk adalah

terintegrasi dan penyebarluasan jaringan

hambatan- hambatan utama program imunisasi

informasi kesehatan . Perluasan dan penguatan

dan sistem kesehatan secara keseluruhan.

pengawasan terhadap penyakit -penyakit yang

Layanan- layanan imunisasi juga dapat memberi

dapat dicegah dengan vaksin juga memberikan

sumbangan/ bantuan lewat pengalaman di

pertahanan garis depan terhadap penyakit-

bidang pelatihan dan pengawasan yang efektif,

penyakit baru dan penyakit - penyakit dengan

demikian pula pada tingkat manajemen

potensi epidemi . Pengawasan penyakit yang

pemberian layanan ,

berkualitas dibutuhkan untuk mendeteksi

termasuk kemampuan

untuk menjangkau masyarakat di daerah

wabah penyakit ,

terpencil dan seringkali termasuk miskin.

burden ,

Imunisasi juga menjadi sumber daya potensial

kegiatan ,

akan pekerja kesehatan terlatih dan

imunisasi .

mendefinisikan disease

panduan kebijakan ,

strategi dan

dan menganalisa dampak dari Monitoring cakupan imunisasi

berpengalaman dari inisiatif pengurangan

dibutuhkan untuk mengukur/ menilai

jumlah kejadian Polio - sebagian besar terlatih

keberhasilan dalam memberikan pelayanan

untuk aktivitas pengawasan - yang kemudian

461

vaksin dan untuk menentukan penyebab dari

dan berkolaborasi/kerjasama dengan

kejadian penyakit yang berkelanjutan.

masyarakat, swasta dan donor) Ada lima kegiatan utama yang yang terkait dengan keempat strategi GIVS tersebut . Kelima aktifitas/

kegiatan tersbut adalah : service

delivery

( pelayanan pogram imunisasi),

Strategi: 1. Memperkuat program-program imunisasi

dalam konteks kesehatan 2. Meningkatkan manajemen sumber daya manusia 3. Memperkuat monitoring atau penjangkauan dan pengawasan berbasis kasus 4. Memperkuat manajemen , analisis, interpretasi , pemanfaatan dan pertukaran data untuk setiap tingkat

Strategis area 4: Imunisasi Sebagai Konteks Global Interpendensi

Secara umum, strategi 4 mencakup: • Menggunakan vaksin lokal dengan standar WHO • Meningkatkan peran pemerintah (pusat, dan sub-nasional untuk memastikan/ menjamin sumber daya yang cukup untuk program imunisasi sebagai public goods,

471

advocacy dan communication (advokasi dan komunikasi), surveillance

(pengawasan),

vaccine provision, logistics and program management

( logistik dan manajemen

program). Detil kegiatan serta sasaran dan objektifnya tercantum dalam tabel sbb:

Q

OS)

^^

C

by

co

m

00

R

)

_ R

` ^

W J Q

C C

%.

C

C

E

E

°

c

7

CO ^

1 CO

u) C)

n

'^

¢ ti

E

.

C

C

Y R

t R

cG

U)

_

2

r

V) Q

1

00

v

a

R £

TC

^ v

E !?

R

^C

C

C y L

E X

m y R

R

E ^

^' Ol]

N R

O

i

n

C

C

O N

-

,Q

d)

X

Y

v

ti

=

C

vi

C

d

R

s 00

t to

m

n

a

N

c'0

eC

¢. R

O,

CO

C

R

RS

R

Y

c

m u

E C)

R L

R

om^

14 1 L

9 CO

E

cC

O

E

R

m

_

CIA

0

rn

10 E

C

C

-

g

m

00 It

y

!y

C R

C

C

R

'O

Ica =

N

C C .r

R -O

tO 'D R

E O w^

or, =

_ .O

O

7 7

_ .RO

CO

CO ^

N

C

CO

o

R 7

CO

O

O..

=

N _

o

>i N

a =

R y

^

R

R

T R

C

-in

'lu

.v..

ti

.C

R

Y -p

-° 'y

'^

Y _

CO >

R bb =

o c R

N

00

G.

E

_

C

0.

=

=

E

C r

cHd

E 0 x =

x

-n

C Y

'C

e x

3 v^

R ^

to

= C

a

`_°

x

y C

E

O OCU R C O ^' O.

(Cy .^.

_

a ;q g

E A C. c

R R

C

is

E

y

=

V)

CC U

'C

E

Y =

a

C

O

U =

Y

.L

=C Y

v Y _ R

CO x

Y

G.

CO A

CO

R

L

C

CO

m

O x

u

CO

Y

O 'R

C

c

m

v

CO ua

R

X R x

Y

5

cz>, R

R

0

E

0

c.

C

R

C R

cd

= C

O x ti

c. C

E

^R.. C

E 0

= 1

R A

c

E C

C N

c _

E

Y _

9

a

R

E

C

c R

Y

N

u

u

a

t

.^.

C

`^

o

E

U

y

G)

if au) v 0

^

R uL

X

L O

W J Y

Y

Q ol

,

N

C

a r V)

-a

.

y

_

Q

U

C

U'

L

y

R

E

Cl

F

'O

= N

Q

Q p N

R

c7

R

J Z

r

.C

cd It

O R

C. o e

Z

3

E

O

lz^ -

4)

w'

t

o

IL

)

E

R

ti 01)

r

aX..

ro

C

y

Q

LLI

_

R

'o

V

N C

R

R

G.

Y

u

R U

O

O N R a

y

c

p R

^.

R

E

m

R

R

O

o

C

R

Y

aui

C

^

d

'-

'lV) O d

X

x

=_

°

-

^ R

Q

^

C R

C

oU O

v

°

oU

O L

.

R .

°

t^C

E

to C

^

0() C

^

Y

'A

X

c

Z

C)

cC

F

J Q

R

-o

[tl

C

C 73

C))

1

-

R

Q m

R

R

'C

C)

0

C 0

'O

R

W]

R

R

= C

'C

C

C

'G

CO

'^

ob

000

C

) E

C R

-

cn

F

^

z D

ro

ou

c

2

0.u

1

G

`^

^ ^

W J

U) CD

in

cu

Y

v7

q

L

2 2 _

`Y

Q

-

z

cFS

fA

c

Z

r

Q

c

l

F

a

a

m

:n

r

F

F cC

'moo

'D

.O

N 2

E

^i

u

,

E

2cC

x

L

Y

^

c

c

>

ob

Y

.9

-

d

v

c

CL

F

a

Q

ate.

R

FF

C

Y

G d

L cd

cd

c cC

h cC

b F

.C L

5

1

'^ 1

cc >

a

c

.

cC L

_

F

Y

. =

E7

C r

Cq

C

>

^

G'

i

>

4^'

=

tC F

txC

7

G

F

x

y

cFC

y '^ F'

_

>

y

C

N F cCd F

b F

N

Y

-

=

04

G

i

Ob

CL

>>

L

F

>

aF)

E F.

a

Y

C

-

C

F

F.

F

F

O

cC

c=C

v

O

p

F

ti Q

R u

i x

b!1

o

E

1 .^..

z

f

L

d

° O^

W

.

cFa

_

Y

F

^56

t

^

L

C

5

v

a

2

o

Q CO

^n

;z

a

-co C

F N

`

a

Y

a

°-

a LL

^

C

c 1

LL

Y W

3

H

v

W

c

a

m

_ U)

C^

Y

P

a F Y 7

y

'fl cV `-

o

^,

¢^

z

a

O

a

D

v T

v

i

F

Y q F

C LC

on

?

c. ti

cFd 'O W

c

L a

`

p

^

s

o

x

y

t z

7 P

v

xbo

_ U

E

x

x

cC

y ^C N tC

.C

F

Y _

3

2

Y N

EL

.^

U

Y

Ftl

C

C b

2

,F

7

a1

E

c

F

W

'o

v

,n C

y to

F

N

A >

w

0.

`

YOq

`

c

.b

c

°

a-

c

0 G

Y

F

y

c0V 'O

F 000

'O

C

v

F

C

° F Z

°

aEi

n

a

Z

Y °

.Y

F 1 of

Y

c0. F

x
Y

°

'^

x

a

G

W

z

^

y

F

Y cF3 'O F

d

C

F c

V

C

b

'C

00

0

F

a

Y

a

x

°

R

c C Y

>

L].

2

v

N E

F

E

w H Q

Y y C!

rn

N w

x x

C

V a w a

a

Cn 7

dl

a

ch

t

X =

D z rZ

-

^

L

X

y N .-

^ _ a

N

^

_ v

cad

;5

i

c

c

W J Q m Q'

y c

c

'p

N

C Y cC N Op

n

M 7

C CO Y

C

Y W

C L

R

n v

;a

3

^

'o

y

co 3

-

W

i

y

c

l

i

on

ti

.^ to c

C

c m

d X

v y

C

J 1

Q z

"

cd

2

^,

pc

z

a

E

Q

-

a

a

L

^

VI

v

z

R 0

^2 Q

c -

y a

d ^

°

m X

o

^

c

c

LL F

v

s E

o

Y

v

G Q.

C

c

w

o

U

^' C

eCi

a

a on

w u^ to C

(n

z

° C

m

Z ^' a Z

°

Q i

d a

v

°^

-) U)

H

z

C.

by v

a

-

a

m

v/ W FQ I H

Cl) W J Y CL W v 0

^ w°

5 G

co

5 ° C

a

U ro t

m Y.. x b a0i n x

O. C''.. o'. CS C7 L y p ^ R^

C o

5

1)

L

❑

-_• z

1'•3 R

❑ 'J I/ O C p' C

a1 c F- R

CO

R

m

R

p G c r o .1 C

CJ

V

❑

o o

CO

c

1 7,

r

7)

cr3

R

M to

C

-

w

CO

e- ^ i ^' '^ cL7 zc, G G'J J

C,L

C.

U1

2 C,

C

o 1 o` C OD ❑ O Qr1._ C ,..,

C C

c3 ^''

r

Cn

O

.... c3 7 O 1 ... L+, OJ c3 ? ^.y r TJ N Q y L cl - _G j„ ^J+ N L^ Gv AIQ C.- - ' uZ-

C

.,. 011 - .- y

, -.

J G. -^ ^ r C5 'J C ^ -

v

-.

^

C

C

-

o

cS C

.L a... y rr, _ r _ y U.. 1 1

^,

L

u

T

r

A l .D ^ OtJ ,-^ c3 n

.^ .'. = = CIJ y OJJ = r 511 ^ ) v. = v '^ c- G C^ C C3 i y^1J ' , L Q

" y •r. C G r 7 C.J n G

LL. W

_

T a c c LL. 1 yr y _ o

c7

b11 .--. Y C y G L v o y V]w'r+ 'J LVlCZ ---

r r L'

17

C

N C C Al C

C Lti. .,o - O ^.• Q c: DU D C cJ ^ 00 ^` r r cG CL '^ 72 LL C t ;V i COL, LL [G .^ v 'O .c3 C_v n O c'3 Q y v 's., r n

1

cS .O U ^ r C ^ - ^. 2 ,G C Ji177'a1 'C.S H o.,

u, N

v

v

cS

C a

1 a

C

LL .-C .o °-vC, ^ -.. r Q

C -<

O

C r^+ cC .

c3

r O...G

C x CC3 1.

LL.

y ;C C

H CL

ate..

= c%

a. G. DIJ ^ .

y

00 2

a .C

O c3

G. V7

TJ Q CG

[a G

O

5r1 ^ _

cy .C

c3 i, v C v O ^•^' q oS •V ^ ^ ` 11

c bfl

c

n= ^ -

r

O y ^

•

.C y OG G P

•

L].

f 1J

c v v-

45,

d

- ^

G.^^., ^J.- O r

7 1

v

C c.

r

•

1 o TJ p.. •O y c3

E

bJJ oC m •^' cs Y M_ O G blJ 'U 0. ^, - O L r r p, p, .y. ty r, n C.i r C' O C U C C C^ J y^ ^J O^ U^' 00 +,y•^.-. 0..n Y D` L.^ u O . C pj1 G 1J

7:; cz

+"' C'Z C- c" O 0. CS

C

r

r

r^

.

°

,..L

•

ob y J

i

1

r

v

o

-Le

'"

q

r

v

3-

G

cS

L 'L 00 C RS
C U e C

O C U rI G

1 f C

n•.^y-

Y .i Y G L ...

G

G,

•

u

L

v

•

<

q

u

•

or / a cO rn cl Lg t O a n -Le u .y 'O m 70 _' G_ L

1 y .•^ y

•7

C.

ct -Lt CL

y1 o v 'J C CL r q U 1-, L 00 c3 c3 O O ^ M J U [ ,U 0. o. ' O c3 v, aJ o C C 0111 C bf ^ 'L .r-'. ^' ^ O1J i p'

r'

^

^J • 011.x.

^

CS r C^

0o C U C. G C G 7 v u L C n ..

^

n

^ C n O11 .p 0. •- Y O = _ y - v u F G n w v c3,

t - ofJ .1 oG

cS G CJ J 1 M ^ -

Loo

m

n

C " 1 0. cs J .^ 03 Q 1^ 1 7 v, cr CC

y

r

C

S

H

7

'3

^"

G

y

c... O n --

o i',. I

N c3

s

r L

^-

D J

;

G

_ c3

r;

- n

1

f3

v = "7

cJ

Y rn L O v rii _L ^D L

kr,

Ir,

cj CI1 ^ ^ .^

^:,

i.

v

CS c3 _

c3

G

CIl ^1

_

C

'L l -^ r C '7 .^

i ^ cC

r

c5 G11 1 ^

m

7;

L

`

0

c3 -

1.

P. = ^ L

r ^

r

'/'

-

;5 2

^

1

^

cj ^ ^

y

r

C G

r

^ L

r r

y cG !

L

Y^ `n 1 W,

cf

Y Y G a G n ':.

Y

L

Y

P Y

y

C

;. C

C

W ._ -t.,4 .y.

cc G

W, G

II.

O.

r Q

=

=

W1 y r

GT.J

G..1

Y

G y

1

J .^ _J

J

J

Cj

^

01

W

1 ,^

r

^J

W

^

O

bl) C3

cz O - p, cC

O 0^s •_ ^ V y -w Wl ^, r C

L Cll W Y W) r r •^ Y fl- r, v "✓

^ 1 O Wl '- .^. = .: ^) 1i

v '7

v

v

y 'b_jJ.

F

cs

Y-. }y. a. `^ x a 0.

cs y

O

-

O

^I1-

E Y

C = C

c1 ^) y ' ^ - 1 O o G V' v, r r-^ ^ 0' 0 r _ Y c3 FJj r- bb r.. .. 0 1 . L «yy scj Y cjca r. CJ/ ij

1 .y.• Ll. C .T. G. C1. 0 1

^

cj

C

CS

CIZ ^' J 'J cj W) ^ ^ .1 . r C 'O C .. ^ G. f` ^- n G

G W, i. n G

r ^U

v

Y =C O 0. cS O

R ^3 .... r Y

"- n Y ^ r3

45 ^ c3 i r J `= 1 cs

^L L 'a all J WWl ;V cY'S n 1 ^l Il N -gyp r Wi G y cr,G y L -] C C L s G a. G dvi 1

y

^j .L bIl ^ y y C _ ^

1 may.

y

W

^ LIIIU 2.G

v' v,

rto

00 If,

1

C

5z cl

G >

O

T

C

C

b111 =

011

o

U c3 C ^„/ c3 r ._ TJ

_

s

C11 'G_ G -U 7^

Y

1 _ C y y U bL r 'G c3 C. C

C

y

v

M ` c5 WI _ c1

.-

^ 7.1 y ' T J Q1

C

r

y

7

4

C

y

C 'D

L C J

C. 70 C. 5 _c >

1

+3

L '^ cS

^

v

J

v: O L

U ^1i

-

y T

7^ F] h. v

y

Y

11

y L ^.

C

cj

Oft 4

c3 C3 ni) C Cfl

^ ^

C C3 C.O 'v-i 511

m

v

r

u TJ cs ?^ y oU ..o G3 C. T.3 = o' ,3

0

CS

^

^"

-G V

E

L_

O^

1

3 O OC v

C ^ y ^ ^J

C

'l.

-

1

C3 - ,... 'CC 'O O L 1 73 C CL cC ,^ c3 C1O bf)

.-

C

G

,1

C c7

Gi Cfl C

C 1

cs

r v', v L y y y O

CS C3 C3 C

C C m 'J

1)

E -n

G G

o_ 7

Q1 - Y,

11 Ij

U. 3 - rC ^ _ v n

Cl 0

• o

o c L

'L 1 O ^J - vOi C _ _

'

aucri ^ a,^ 0. >^ CG H a

0 0 C

bll

t

cry r ^ ;^ v CO G i a 7

_

'

Z2 48 c1 t C

b11-_

r, _ bL

.v

C

C •v

-

G

n

77 1

r

J

`

N

cCS

^

Q

v

'J

' 'OL p

71

_

-

v i

N y -Le

O

y

C7

'S

cC v, y'O

.Q G

C

1

J

nJ

cS

3

1

L

v

cc2 ' ^ ^ v C` cC3

fl. C '- 1 G. c3 ^ r a 44 rn .^ y '!J y1 C C ^ cC

.:C O

6f1 c3%

0.^i G i = -3 2 O..Fv- 0

1' G v

L

^ n

r L ^

^1 n w C c v ti

y

1 ._

O C -Yj 'n

r bL -

rlyj ^ _

G ciJ ^ = cs ^

Y _

r

N

2 .1 Y

r G

C

-

v Q j r y v v `' 47 F- Cq C t^n^^ .

^ UU _ G

t

n

- V.

cs T

y n n .•n n y µ

-Le

C

y

- n

n

W

L

C1 p n

L

S

Y Ll.. - CC3 ^ y -5 v G a . - a c c aJ n

Y

cJ

2 F-

y d S ^S dF- >CO

J

n

C C7 r C

E. cs

y - 6CJ Y .^..

~ G

YJ Y y) G. C

C

v d

L ^' n v

n

C.

C ^=

„^•-s arc ?^. c v Q v v F- ^ Cn C c

1 j =11 ry Y y + G C C C

r

e1r-

c5

_

^,^

C5

cS

1

_

cC1

-

.1_ n

n

':n

_

ry,

w

,,`ry' .^

cN -s c3 EL

-

C,7

y b ' n

_

v`, .L,

V

Cj

C'5 C3 r, ^p ^- 7^ O. v n ;n t v h4 ,^" 71 . J 1 C y ,D 'J y .., Q, 1 rV- .l r C C L• .1J i. = f1... c5 G, yj p O z 1 r L y M = i y J

71

C C - c^ r -E y = v _ bJl L 01) b1J V' O DA . E = r wi • oU C C 'a v 'r'- •r y v C r^ y - r. r r C" .a... ^ r- C y c5 i. m 1 O • j C' c^n7 7 =' C3 - J - r c5 CS OJJ

-Le

1 wj ^, cS :..1 G. i '1(J ^^ y y bIi :^ i-. r r, a5 'G r C c5 y +'^ i r r^ C Ofi r^, y y cd r^. _^ y c3 n r, y G G TJ L. L 'O 'O y Cw = n .. t' Q, G ^ 4'.G N .y- Q. W i. - G Ln %r, _ Lys G, 1 •

•

r cc cCG

•

C3 G c3 ' _ C . :L

^ 'J 011

u, 1^ -= _ s .., C O yy ^ -^ G r

'5 7i

.n

cC

C5 ^ ^ n c5

C _L , c5 T

- - = 71 L 4,^

C7: 0-3

C -p 'D p() C^ c-. 'O ti L

. J ^.1 T

;/, r .r 'O Or1J

•

G3 ^+= y ^_ c; y Cll r

^,

y

Ob a b ^• .

a5 v i v `n5 = 'C n ?^ ') -p Q.." i. •=L U _ C r L '^ C

.. a- r D f rJ c o r r r a y... v^ y ^1 y L ^ n ¢, " C = 1 y ^ C ^ ; C c5 ^

.:G r r cL5_ ^

r. ^ 1! G., 7 r C - ' U1J r O _ II. _

c0 r v G~ ^

T 1 = 'O a. c7 0 72 72 . i.• L r n

r G 1 bA e1J Oft .L

c5 = r' _

^. C -t of "' '=L _J

--L4 u y y m 'L y r J.^ r 1 b1J 7! J ti b f,^ y y - 7 v _ i ,'. TJ n r ._ CG _ - _ 07 -, EL = .C r,

C

C^

t5

r

7

C r

cnj

c5

,-

C5

L

1

a.

ca

E:

^1 ^• y 1 r

L y y yJ O 0. _ G .C G ' ✓ 1

Tj

c5

''J

'm

ri

^'

G

r 'EL

U? 75 Trj 'y OU OJ ,n, r rL =J y '`^ +} r QU.=J a. f^y-a

C c5 '.-.• ....• y

N _ y CG'✓ '. G ' n ^ G1J L y '- tG L n' i c;, G O' CS - cC "5 w .^. n y byll r hl) ^IJ TJ ^, 7 .r+ dfJ ,.. _ cz WJ'GIl

c c5 r ^ TJ J rr„ - v,v y v y v c5 _ cs .' oiJ r n a '. 1 'v 1 r? -2 c3 G ,^ C n GJJ c5r ^ L OU r ^'_ O iG cd y cC',. v n _ -14 = 1 ^ y _ Oft ;.. ^.1 f]. r v "O L' ^ 7) 7J CIO :f, y r = .y-• =^c=5 ci+', r

7J

'L

r

=

y

CS

'L

l

c

Y

'L

r

r

^

11

y

L

'^

=

y

0IJ

;L

•

1

r

r

.^ r

«. =

^:

cs

n

r

_

r

r - C y a'

_ - r c:' 1 ^^J U ^, L 'J U7 L bl, '^.,J 'J bJJ f y ' C..-" y c•5 '.' 1 oD

.^

tl

s n.1 3 C- C:

c5 `. ^ '^ _'^ r• v v 1 CIJ y ^IJ An

♦. CJ c=O r", U v WJ b1J •'. 11 '= C' .- G .r - i, y r r 17,.

n «' y v r G .. J ^ n, 7 ^IJ c0 r- L ^IJ c5 C. `/ " r r y r cS c5 C r U c,3,c•3 r^'l C -- OJJ 1 ^, v v v ^1J'n y R _ - 'L pl) v5 7, ct, ... E n y y F r y y r V' y r y y- G y r y c y a CG v '`

CS

n.

-

r

L

G

n

«

t

-

c5 P '7 c5 w 'j r y O U, L y1 C n y O 'r G'.: •-1 y "O 'G 5 y C_ y r {^.^ 1 U hL _ y -75 y 'v c5 v 7 c L y J ^. r "O ^, c rv, a, cum :, J

C r5 y L

cs p TJ C C 1

y y

oli ' ^n

'r

y Lr' pjJ C II. cVav 7 vCi J r a .O ^ i T= C c5 _ 1 _ v is c5 't cY`o s ^ _ c5 WJ a

1V) .., ^- L J, cC7 '-' ~

:, 1+ r C c^-,, c;, •

r O V c- ' c= ^ > _ ^' CIJ C c's' 1 a. r v

L N bl, = y 7 J n c3 C y ^'40 L c5 r y ^'j 1J v .^- .' 17 y CJ 7J il.

0._ .,.^ GO v- c c s o Y c 3 r ._ cL a_

^ ^4 •C •^'^ 011 C C P - E c3 r Y ;o .- _ - G o' '^ n O rl 1l C O C - ^ ^T'i .. CL .C G G -

C O

oA W m "" Y pU -t G C 1 C C n Y C m 7 m y •C cC7 ^" 1 ., 11 h cs Y

fl. ^ 1 -v, ^

fY„

,-

1

= - - C .G •n C .C 1

C C

C .-

M ca

ay+ blJ =

v Cs a. y DA ; '. 1 C 1J ^ C .- ^3 CC C m .^ Y

n ,- C C

DD 7

C

CE Y W -

r

C

''^ cVG CLJ

^ m-- ..o p C cs v ti 2. - Cy 1 c .--C Z ,^ 011. c3'

_ Y C J c3 n . ❑ Y-

c3

r C in C ti n 1 I n L^ DA r --^ C 7 Y o C •r C C Co bA 0, C 'G, ^71 - Vl 1 C 1 C 11 .^ Y r "7 r C . C C_ C. W TJ C ^. n_._

1 L r wJ

bli r 'f . _ ^. s 1)

Y r cS '- 'n c3 t ^_ ^, ^. O os , c

OJ

7 - L 42

-61 7^

v

rv

Y

r

r

_ - s z v_ .=

wi

-

.L

Y

L

G

L_ Y y v s

CA •v

-

c3

L

i wJ r^- .w-J R c^ L ^ X •r ^cS^- •^ C ^^ 7 cj bU R•,rG r 1 - r i r n cc ^. ^ C O C3 wi r1j y =,^ .'^- _ •r O, ^_ c3 ^, c6 G S, +%

1

r v 44 1

wi

i.

cG

rr-

T

N

•7

y

C/]

1

c0

y '3JfJ

^

wJ

?!i n ' f

'C..1 fl.. C3 ••-^ 7 G y 1 m

r

C ci C... ^i 7 1 bfJ r n r r ^J, ^_ " _c3 v ^ ^ ^ "^J'• G_ .1 .-r cC L ^ 1 ^J'_ O G c^C 1 Y r wi v S3. m flU f

._ ^ 7 J L

7!

i

.^

v ti y

1

Ob .Gfl L

F r3 12 J b1) -'

c3

c.3.

T

C

^7J

t'

L .=S O = G .,r .° L _

34

hti c03 v O

/i

!3 ,- n

'. y r

c3 y ^ R ❑ ys c3 y 1 '

-Lt

v f Y a. %

y

'v

''.

O

•

^

y cS

v •^ (^

-

E .i;

c03

ice.

hc^.L T S

'u

/r O

b11 r y, 'U JJ

1

1 c3 _ L

C C Ski ,_^ ^, y • f

._

G,^

ti

-1

L

Q c3

W,

n v cj cj ^ i , - O C ^ ^ r r r, C• .. Da = W ^ bL S. ^y, ^-^ 1. .-y ^1 j Y• rw„i G' L . ^3 G b1i *J ^ Y 7 p O :G _L v ^i ,yi y V, L bli G C cj rr, rj - a. 0..l, fl. L v - • n .• cC G • =^ _ v 4. c'3 1' .14 c•3 +) 1 ,n ^!J v L, cC "J r y 'J "7 '3 r t O '^ ^, r '7 E N L v v -2 •O v J G wi ^^ L L 'O 7 7 wj OI, ^L y Q; v 1 ^ v ^^ Y Y y y Y Y II' c0 "J Y cj 1 CQ C -0 t?. a ^ = 0. .^ v >3. Y r 1 Q cz

ti Y-

w0J

r^. ')

Cj

;/)

wi .•.0.j Y O

c,

5

C

2

.1

=L

1

r

r

C

cj

a.

y

O

Y

c3

C

_

a 1 'O1J -

T,

c

i, n y

,n

L wJ

L C1J ,^ c3 L ... y C'3 Y Y 011 {], ' ^,

O C G. ^j':.o ;, ^ .^ •a a r ^ ^ v ^ `^ s^ 'L ^J c s.^^ ^ .. GQ ^ r , % DyfJ c' w, L 2 .J y L, C cj '- 1cj 1 = e3 Y __ .:l 1 i c3 '6 U y M ^ 5 _4 -^ _ y cj 1 - 0. Y r y cj •+ c3 N - 'G C TJ T7 r3 ^` . ^' O n cJ c3 ,^ _ i O Y r O 'y••,-'J ci •- 3 r v, Y wJ Q L v . r O. c? `^^. - Y b^fi Y -Le ' B c3 ^'' _ Y C ,r"- C 'n Y _ v 1 ^. L v- 03 _4 f. C Y 7 c3 Y Y y cj Y O C a'

^.-, = r. v1
_ bfi

Eli C cC v 11 .'n

'.711 %

C ?L^ . TJ 7U y ^3 cs

••

c

-

C 'G C - c3 r.

14 r3 u G. i cU ^ 7J -in 711 r' " 'L .^ 1 c3 C C _ 11 -.r3 r 1 ,^-C G C c3 i-. y i CIl ^"

OU n 'p i p n c3 C C y cc 7U S, 711 cn C C., f?. n Q. y 7U

v, 1 G .y..

SLR E

7G n

r, 7U y

C 'O 13

c ?

u 2, -0

C3 1 =

75

n

v

J71 - cG c3 -

j:5

y 11 C '

ti

^

^

;,G

c

y r r y v a.

r

C71 cU 'O c3

O

N

^' J

n E.

c1

.

^C'cs ti

v T v ^ C • 711 r C u •7U y f3 'n 7D >t p .' C cS .-r C 7J Y v:

vi

U Cc3 ^1 n 711 • r 1 ',3 ,. Y C ^ .^ ".. ^ DIl L _' _' b11 'D y y 7U -- ^ y y r _«r-',

;1

1

T n .

C

1

m 'O

!

^_ f3 Y ca "'

G r ,c-r3, ca n u 01, cfS

C

_L C,_,J .1 1 cC

CL. y ,^^ n cC L a

y c,

^

m b111j G cj

D01J ^ G r- ^ bU .^ ^'

^n 1

f1 W1 C C '6 N

-

11 y L O

=

I C

T

711 r

c

G

'O

a. 1, .- c3 .i " J !'•.n Ci W ^ - c J 7r'7J C CJ « ^

. c3 v '1' n TJ

r

G

C

Q

O

"1

"„L'

'-

'3"

711

L

^. Dli

-

cs

7 y Wl C.

= C al C T7 .= 1

C :C C u cU'J r 711 F C G " v y C' ^ F '7 ' ^ 7U C n

v^^ a,

cy.

.1

y

7^L

r-

"

-

_

C

r

c

C

E

n j m y .«. y1 y ^1. C G= cs cs pi E f. -011 7U r, C. 'U 711 „ G ^ C C •L i ca) G u - bll O 1) bU G R I,

c4l

"w bl, b11 C

L L C fl.. °'

CQ '!S G , L "n .L

i.

J

w•

yL`.. "yJ C 0-4

1

W ,C bU 11 C, r^ " t 'y 711

Ca

s

'3 7U +-. .- f 7v C r 1T'yi •C 7U- cr a3 cC3 G G c3 cC T..7 r r- R n cU a ^ y c3 v

1

c3

-

1

L

-

:7

.F= bU

'J ,r

-n• c3 ^ z ^ R - •^-^ u bU

v 1 ^

-

c3 r'

. bI)

J•

a.

"^ ^GU Wl C 1 Cr. ^ = a. 0U ''rU 'J c "U C .- ^^ C C G y Y DU G C 7U G CS C R !' - "J y y J y

Q. S fi

C

_ ,-

711 cs

71 R

-

n O

- C s r

T L

v

r

-

c3 c3

'_' N `-1

-

1

c6

C C.C 1

y G C u

v v .n A ! .

C 1 711

v -p

L %,

C C

T„1 7U

C..

C ' es L

i. ^^Jy cC G s.., y W1 r- OU f. 1J L ^ ^ C ^ .^

C

C, C„ 711 L

Y L r _^'

711

C3 c3 bU L` y C; 1

.hU bUC = 11 C r ^ v

72,

r

1

r 'v

cs

-

J

c^ ^ 'L L " - G. r •C•

^• G .-

f

1

✓

v .rG

n

s

c

r 1 CL

h

c

- _ 711 C

Cl ^

'~_-' 'p '7 .'

G bli CG G r-

1 OC

Q. y r, C. y v 7 y y y G1 zn y C=3 c3 L 'J C Gay C., T3 .G

s

1 7

_

cs

J

G v t' c3 N L.i. lU

c3

Cl

c3 74 y^ r, C T C+,- DU y v ..L C 7 1 1 5, /J L r ^.J 'O ^ 7 O^Jl G ''} cl ^ n' C 7 c3 c3 711 C

7:3 U .5

C:

Of)

c: bij

qj c73

S J G. ^ C G .y. Cl- L

7

'r

_

M.

v

DI1

G

v

-

L Dll v -b _ J r v TJ 01,.1 1 r^ !1 . _ n O 1 ,^.^ ^ ^ f- =^ f . J '6 .^ ^G y y •1-^ y

.. r

_Ca.

^

a.

n

C^

1

-^4 J

O

^

GI1

n

cs

CJ

y

.^,.

L

J y Cl ^ yr 'U '.7

L

r Dl, • C

v a ^i.1 4 '" v r ^ J 1 r- ^ C. cG L 'L L 1 Y TJ ^ ' TJ' C 1 n DL

n

7J cC C ,.. _ '3 ^' •- `r q

.-

.- n acs v,

:1

acs .4

v

= 1 -

t

'

b1 7) CS

C cS r' ^ _' IJ C ^ ' J ^ c1 0., - C _^. T' v; ^ 711

d

G

y

c3

7! .yam y L N r

_

3 c3 'l. V

-'

.-

E

.y-

a

Qom, C3 Cy

CL

= t

v. BIAYA, PEMBIAYAAN dan KESENJANGAN PEMBIAYAAN Metode Estimasi Biaya dan Pembiayaan Tim FSP Indonesia telah mengembangkan proyeksi perhitungan biaya dan pembiayaan, dimana data dikumpulkan darj mulai tingkat nasional (pusat), tingkat propinsi dan tingkat kab/kota. Setelah Indonesia mengimplementasikan desentralisasi hingga saat ini terdapat 33 propinsi dan 440 kab/kota yang tersebar di seluruh wilayah RI. Dengan dinamika dan keanekaragaman darj negeri ini, maka untuk menghitung biaya yang dibutuhkan, dipilih daerah sampel dalam rangka melakukan perkiraan/estimasi biaya imunisasi. Dipilih dua propinsi dengan masing-masing dipilih lagi 3 kab/kota. Tabel 13 Kab/Kota Sampel Studi Biaya dan Pembiayaan Program Imunisasi Provinsi

Sumatra Barat

Kabupaten

Puskesmas

anah Datar

I,intau Run Lima Kaum

Bukit Tinggi

Iigo Balch Ten_ah Sawah

Pesisir Selatan

Pasar Baru Tarusan

Mojokerto

awa Timur

Probolinggo

B l itar Pasir

alimantan Timur

Kutai Kertanegara

Balikpapan Timor Tengah Utara

Mentikan Kedundune Ketapang

Kanigaran Wonodadi Gandusari Lone Kali Kua nI Loa Ipuh Marang Kayu Prapatan Sepingan Noemuti Sasi

Nusa Tenggara Timur Timor Tengah Selatan

Polen Nulls

Pemilhan dilakukan dengan cara purposif (dengan kriteria daerah dengan kapasitas fiskal yang rendah, sedang dan tinggi). Di masing-masing kab/kota dipilih dua puskesmas (dengan kriteria cakupan rendah dan tinggi). Pada tahap pengembangan yang berlanjut dengan kegiatan cMYP, sampel ditambah dengan dua propinsi dengan lima kab /kota , dan masing -masing kab/kota dipilih dua puskesmas. Daerah -daerah yang terpilih tersebut tampak pada tabel 13 . Berdasarkan data dengan daerah yang terpilih dibuat estimasi /perkiraan biaya di tingkat nasional.

Hasil dari Anggaran dan Pembiayaan cMYP Tahun 2005 (dasar tahun perhitungan cMYP), biaya total Program Imunisasi mencapai US$ 125.5 juta. Kebutuhan biaya untuk tahun 2007 sebesar US$ 178.1 juta dan tahun 2011 diperkirakan meningkat menjadi US$ 194.8juta. Pada tahun 2011, biaya berulang (recurrent cost) diprediksi mencapai US$ 120.4 juta, dan proporsi untuk kebutuhan vaksin sekitar 50%. Kebutuhan penambahan pembiayaan sebagian (beberapa komponen) terjadi karena pada tahun 2010 Pemerintah berencana mengenalkan dua vaksin baru secara bertahap: DTP/HB/Hib (pentavalent) dan Pneumococcus, walau underused vaksin tetap dipertahankan seperti HB uniject. Sebagian besar kegiatan untuk pengenalan vaksin baru adalah menyelenggarakan studi-studi (disease burden dan CEA) sebagai pilot project di beberapa provinsi. Untuk kegiatan ini pendanaan diharapkan dari GAVI dengan dana pendamping dari Pemerintah.

711

Tabel 14 Ringkasan Pembiayaan Saat ini dan Kedepan Serta Sumber Pendanaan Biaya per tahun dalam IM (,000) Sumber dana

Kategori Biaya

Base year F 2007 (2005)

Year I 2009

2008

Year 2 2010

Year 3 2011

Biaya Routine Recurrent Vaksin ( hanya routine vaccines)

1. Vaksin tradisional 2. Vaksin baru & habis pakai2 Pentavalent and Pneumoccoccal

Pemerintah

9,402,223

13,128,864

12,902.058

10,785,316

10,601,118

10,606,108

Pemerintah

21,361,017

20,909,692

21,181,518

22,622,351

31,087,317

57,559,234

GAVI Pemerintah & Donor GAVI

I Injection supplies Inj. supplies (Hib) Personal 4. Gaji untuk pegawai full time NIP health (spesifik pada imunisasi) 5. Per-diems for outreach vaccinators / mobile teams 6. Per-diem for supervision & monitoring

Pemerintah

7. Transportasi

Pemerintah & Donor Pemerintah & Donor Pemerintah

8. Perawatan and overheads

Pemerintah

9. Pelatihan 10. Mobilisasi sosial and IEC

Pemerintah & Donor Pemerintah & Donor

8,681,500

2,667 702

8,230,126

8,357,239

8,170,945

36,987,7

8,307,872

8,670,566

278,196

616,215

827,929

865,522

904,073

936,071

974,745

1,010,907

6,571,421

6,809,305

7,847,354

8,923,899

10,040,552

10,357,333

1,292,135

1,465,025

1,570,667

1,664,942

1,782,192

1,400,282

2,590,589

2,646,405

3,357,181

4,096,184

4,862,789

4,179,424

7,154,297

8,934,790

10,010,743

8,396,137

10,392,873

1,313,515

2,096,269

2,138,195

2,180,958

2,224,578

2,269,069

992,773

1,409,611

1,437,804

1,637,987

2,011,753

2,901,037

-

-

-

-

-

11. Pengawasan Penyakit3 12. Manajemen Program

Pemerintah

1,450,474

2,244,727

2.289.622

2,335,414

2,382,122

2,429,765

13. Lainnya

Pemerintah

8,307,652

10,338,612

10.422.179

10,630,622

10,843,235

11,190,846

Pemerintah

49,895

9,019

1,147,506

13,310,676

13,599,678

6,180,296

1,064,558

37,737,992

26,689,803

13,766,666

26,933,174

31,267,260

71,158

5,732,679

454,491

463,580

794,733

571,798

32,306,132

7,710,782

-

-

1,699,838

23,338,391

-

-

-

-

-

-

1,805,573

2.761.324

Biaya Routine Capital I. Kendaraan 2. Peralatan Rantai dingin 3. Alat-alat capital lainnya

Pemerintah & Donor Pemerintah & Donor

Kampanye I. Polio

Pemerintah & Donor

2. Campak

Donor

3. Yellow Fever

NA

4. MNT campaigns

Donor

5. JE

Pemerintah & Donor

Biaya lainnya

Pemerintah TOTAL

1,920,795

1,154,309 28,335,885

28,271,735

29,965,587

32,619,556

35,283,661

36,406,203

125,214 ,808

180,043,237

140,694 ,863

147,332 ,541

169 ,359,050

198562,757

2 Vaksin baru dan habis pakai termasuk Uniject HB, DPT/1IB, JE, Pentavalent, Pneumoccoccal vaccines 3 NA, diatur oleh unit lain * Mulai tahun 2009 DTP/HB/HIb (pentavalent ) direncanakan akan dimasukkan dalam face EPI ruitn, untuk menggantikan DTP/l-1B ( tetravalent)

721

Gambar 10 menunjukan proporsi kontribusi pendanaan dari semua sumber ( hanya untuk kegiatan rutin ). Hal ini merefleksikan bahwa Pemerintah Pusat sebagai pemegang peran utama untuk program imunisasi . 58% dari total kontribusi program imunisasi rutin sebagian besar untuk vaksin dan logistik.

Gambar 10 Dasar Profil Pembiayaan (hanya rutin)

57%

Cents iI OFru in_r

■ Flistr!r E [, nnC r A] I Cy

Untuk beberapa tahun kedepan , kebutuhan biaya meningkat karena ada

program

pengenalan vaksin baru . Gambar 11 menggambarkan tren pembiayaan dan kesejangan pembiayaan . Sesuai kewenangan Pusat mengadakan kebutuhan seluruh vaksin, biaya operasional diharapkan dipenuhi oleh pemerintah lokal/pemda. Sesuai panduan dalam cMYP tool, pada tahun 2011 tampak adanya kesenjangan pendanan mencapai 43% dari total kebutuhan dibanding pendanaan aman ( secured funding) (gambar 11 ). Tahun 2010, kesenjangan mencapai US$ 58. 5 juta dan tahun 2011 akan mencapai US$ 83 juta. Kemungkinan pendanaan (Probable funding) diharapkan dari Pemerintah Pusat dan donor.

731

Pemerintah bertanggung jawab memastikan bahwa program imunisasi rutin tetap berjalan dengan mencukupi kebutuhan vaskin (traditional dan underused vaccines) dengan dukungan dari donor . Pendanaan dari GAVI diharapkan untuk menutupi kesenjangan pendanan dengan dana pendamping dari Pemerintah . Melalui pendanaan dari ISS, merupakan dukungan yang sangat berguna dalam mengenalkan dan memelihara Data Quality Self-Assessment (DQS) di beberapa bagian dari negara . Pengenalan vaksin baru diusulkan didanai dari GAVI atau sumber lain seperti IVI. Untuk mendapatkan dukungan kepastian biaya opaerasional program imunisasi dari pemda ( local government ) diperlukan advokasi dan mobilisasi sosial . Kegiatan ini juga telah diusulkan di cMYP.

Gambar 11 Pembiayaan Aman dan Kesenjangan Masa Depan

Co 0

$200.0 $180.0 $160.0 $140.0 $120.0 $100.0 $80.0 $60.0 $40.0 $20.0

UFUNDINGGAP DDonorAgency

741

uDistrict

DProvince DCential

^

U) a) C

0.

(/]

r Ca

_

O^

Q

N

0 O a O

O

PL

o N

° z

^

O

O O N

c

C

(a

a

nsa C (B U) (o

C

a)

co T C C (0

O

C

(o

E 0 C

(o

0

c (o Y (v C

^ W

Y

a) a

cm

o'

a o

'L

0

x

o "

a z1 Q

wG

0 z

C' a ° Q

Q

IJ

C

N

a

a) 0 a

O a

cm (0 a) U)

L7)

R

CO -c

a

z m

v

a

at 0 N

_

) kI

C

^

(0

O W

z

a

D

a)

G

U

r

Q

a

(0

0

(0

O

0

N

N

O

CI

(0

C

D

U

C

C

(0

a

C

O

(n

c

a

a

E

U

(o

(0

A

N 0

(0 V

co

(0

a

c co

C (o

Y

a)

( )

VcaC13-

V

0 a

i

E ()

a

a F

0

a^

(a (a

a)

v

0 N N-

0 0

4)

C. 04

(o H

^'

=

ro

I

E

°

c .r

D OD

^^

^'

r-.

x

W

C

s i

•

•

c

.:

n

°'

^ bU

^ cd

>

.

cd

W

V OA

vi •

•

•

•

•

L

C v,

C)

v'

a

o

A 00 N

N

Q

O

c

A N

rI

U

CC

.p

-d

U V

U

0.L.

o

c

Z

^ ^ o

N

>

OO

O A

a

N r^

Q

^

Ci

9

OL

CD I)

Ct f..n

O N

0

^ .7

U O

.^ ^

pO

O OO

7

L

c3

R cC

N

O

N

7

v

L

CD Ct r

p

DO

V

^

Ct O

r

CU

p

N

C

0^

v

C. O

Q

C R

O O

L

[d

0

"^

v

o

O

C.

N

N

H ^

^

3

.

.

O


a `

^

A

N

r7

o

°

.b

U I

L

V]

0

N

Q

1^1

.II

.^

N

U

=

cC

of

^

0.

0.

r

O

d

N

a

CC

.b

U h

N

'O

m 7

U

Cp

U U

3

a+

r

o N

A

N

p

'a

p

C .s

"r

ni d ^

^

CC Q

CC ( ro C

CC

tk) c

a

i' -

-a

C:

b

OA C

CC S cC C

^ L

-

C) >

oh

CI-

H

U

O N

v

N

¢ ^

O

0,

N

^7

O

❑

U

7 a.+

a

p

O

Vj

L

ell

o

as p N

U

7 lc^

CC

L

Cy

or, M W

00

o N

A

v cUe

.^

C1. 4d

wa

^

ca

p 1c N

N rl

`..r

'O

M

E

z

C

v

u

v

0.+

i

z

Q

u

Q

o

O

v

E

S

cr

y

_

Y m

L

U ^4

O

O.

cn

Y" O

C

cS C

0)

y'

ca

U

L AMP I RAN

Lampiran 1. Biaya Pengeluaran Imunisasi EPI, 2005 Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines (routine vaccines only) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection supplies Personnel Salaries of full-time NIP health workers (immunization specific) Per-diems for outreach vaccinators/mobile teams Per-diems for supervision and monitoring Transportation Fixed site and vaccine delivery Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other capital equipment Building overheads (electricity, water...) Short-term training IEC/social mobilization Disease surveillance Programme management Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pital Cost Vehicles Cold chain equipment Other capital equipment Subtotal Capital Costs Cam pa i g ns Polio Vaccines Other oerationalcosts Measles Vaccines and slies Other operational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other oerationalcosts MNT campaigns Vaccines and slies Other operational costs JE Vaccines ands lies Other oerationalcosts Other campaigns Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other operational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other operational costs Other campaigns Vaccines ands lies Other oerational costs Subtotal Cam paig n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared transportation costs Construction of new buildings Subtotal O ptional GRAND TOTAL Routine Services (Fixed and Outreach ) Su pp lemental Immunization Activities

Central

Province

District

Donor Agency

US$

US$

USS

USS

$ 1,333,851

$ 9,402,223 $ 21.361.017 $ 800.311

$

133.385

$ 400,155

$ 33.117 $ 262,857 $ 51,685

$ $ $

115,910 919,999 180,899

$ 678,902 $ 5,388.565 $ 1,059,550

$ $

137,329 2,699

$ 1,235,958 $ 24,295

645,138 4,357 147,619 131,351 99.277

$ 645.138 $ 25.517 $ 756,546

$ 198,555

$ $ $ $ $

$ 580.190 $ 166,153 $ 34,811 , 218

$ $ $

290.095 1,079,995 3 ,888,053

$ 435,142 $ 7,061,504 17,909 , 828 $

$ 998

$

6,486

$ 42,411

$ 7,116 $ 8,114

$ $

14.232 20,718

$ 21,347 63,758 $

$ 1,064,558 $ 28,463 1,093,021 $

$ 5,764,591 $ 2,654,154

$

1,327,077

$ 1,327,077

$ 21,233.233

$ 1,935,414 $ 1,245 $ 18.452

$ 198,555

$ 1,182,163 $ 496,386 $ 145.047 $ 3,157,448

$ 538,575 $ 1,161,263

$ 661,403 $ 1,259,392

$

8,418 , 745

$

1 ,327,077

$ 1,327 077

$ 24,853 866

$ 98,152

$

1,472.276 56,940

$ 98,152 $ 43,336 ,229 $ 34,917,484 $ 8,418 ,745

$ $ $ $

1,529 216 6 ,765,064 5,437987 1,327,077

$ $ $ $ $ $ $

$ $ 29,104,335 $ 4, 250 ,469 $ 24,853,866

22.967.503 1,841.066 1.899.947 26,708,517 46,009,180 44,682,103 1,327,077

Lampiran 2. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2007 Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines (routine vaccines only) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection supplies Personnel Salaries of full-time NIP health workers (immunization specific) Per-diems for outreach vaccinators/mobile teams Per-diems for supervision and monitoring Transportation Fixed site and vaccine deliver Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other capital equipment Building overheads (electricity, wainr... Short-term training IEC/social mobilization Disease surveillance Programme management Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pi tal Cost Vehicles Cold chain equipment Other capital equipment Subtotal Capital Costs Cam pa ig ns Polio Vaccines Other operational costs Measles Vaccines and slies Other operational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other operational costs MNT campaigns Vaccines and slies Other operational costs JE Vaccines ands lies Other operational costs Other campaigns Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other operational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other operational costs Other campaigns Vaccines ands lies Other operational costs Subtotal Cam paig n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared transportation costs Construction of new buildings Subtotal O p tional GRAND TOTAL Routine Services ( Fixed and Outreach ) Su pp lemental Immunization Activities

2

Central

Province

District

Donor Agency

US $

US$

US$

US$

$ 13128.864 $ 20,909,692 $ 6,584,101

$ 823.013

$ 823,013

$ 95.207 $ 680.931 $ 366,256

$ 60.587 $ 1,225.675 $ 293,005

$ 709.728 $ 3,881,304 $ 805,764

$ 256,157 $ 2,901

$ 2.305,417 $ 26.113 $ 1.067,903 $ 716,446 $ 771.677

$ 281,922

$ 1,067,903 $ 122,320 $ 150,571 $ 209,627 $ 140,961

$ 897.891 $ 206,772 $ 46,409 , 113

$ 448.945 $ 1.344,020 $ 6 ,145,685

$ 673,418 $ 8,787,820 20,850 , 525 $

$ 180 $ 7,547,598 $ 573.268 $ 8,121 , 047

$ 1,172 $ 3,773.799 $ 1,146,536 $ 4 ,921,508

$ 7,666 $ 1,886.900 $ 1,719,804 $ 3,614, 369

$ 24.529.695 $ 2.293.072 $ 26 , 822,767

$ 1,320,458 $ 639.032

$ 319,516

$ 319,516

$ 5,112,259

$ 3,203,708 $ 34,949 $ 18,821

$ 281,922

$ 1,021,396

$ 1.886.642 $ 704,806 $ 224,473 $ 3,837,316

$ 6.360.384 $ 16,978,007

$ $

$

1,959,491

$ 319 , 516

$

$ 101,643

$ 1,524,646 $ 58.079

$ $ $ $

$ 1,582 725 $ 12 ,969,433 $ 12,649,917 $ 319 , 516

$ 23,784,473 $ 1.877,888 $ 925,006 $ 26,587,367 $ 51,371,777 $ 51 052 ,261 $ 319,516

101 ,643 56,591,294 54631 803 1,959 491

319,516

$

_

28 450,650

$ $ 59, 110,733 $ 30, 660,083 $ 26,450,650

Lampiran 3. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2008 Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines routine vaccines only) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection supplies Personnel Salaries of full-time NIP health workers ( immunization specific) Per-diems for outreach vaccinators/mobile teams Per-diems for su p ervision and monitorin g Transportation Fixed site and vaccine delivery Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other capital equipment Building overheads (electrici ty, water ... Short-term training IEC/social mobilization Disease surveillance Programme management Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pi tal Cost Vehicles Cold than eq ui p ment Other capital e q ui p ment Subtotal Capital Costs Cam ns Polio Vaccines Other operational costs Measles Vaccines and slies Other operational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other operational costs MNT cam p ai g ns Vaccines and slies Other operational costs JE Vaccines and slies Other o p erational costs Other campaigns Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other operational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other operational costs Other cam ai s Vaccines ands lies Other operational costs Subtotal Camp ai g n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared transportation costs Construction of new buildin gs Subtotal O ptional GRAND TOTAL Routine Services Fixed and Outreach Su pp lemental Immunization Activities

3

Central

Province

District

Donor Agency

US$

US$

US$

US$

$ 12,902,058 $ 21.181.518 $ 6.685.791

$

835.724

$ 835,724

$ 99,448 $ 784,735 $ 392,667

$ $ $

63,285 1,412,524 314,133

$ 741,340 $ 4,472,992 $ 863.867

$ $

261.261 3,379

$ 2.351.352 $ 30,413

$ 4,214.411 $ 38.035 $ 19,198 $ 213.819 $ 431,341

$ $ $ $ $

1,404.804 133.123 153.582 427,639 287.561

$ 1,404,804 $ 779.723 $ 787.110

$ 915,849 $ 208.444 $ 48,087,314

$ $ $

457.924 1,354,883 7 ,109,823

$ 686,886 $ 8,858,852 $ 22,100, 623

$ 3, 334,143

$ 22,950 $ 5.337.961 $ 45.449 $ 5,406,360

$ $ $ $

149,176 2,668,980 90,898 2,909,054

$ 975,380 $ 1,334.490 $ 136,347 $ 2,446,218

$ 17.348.372 $ 181.796 $ 17 , 530,168

$ $

$

$

$

-

$ 287,561

-

$ 1.177.103

$ 1.496.736 $ 431.341 $ 228.962

$ $

$ 711,015 $ 1,094,558 $ $

$

$

-

$

$ 111.511

$ $

1,672,668 59,241

$ 111,511 $ 53,605 , 185 $ 53 605185 $ -

$ $ $ $

1,731, 909 11 ,750,786 11,750 , 786 -

$

-

$ 26.093.620 $ 1,915.445 $ 113.102 $ 28,122,168 $ 52,669 , 009 $ 52,669,009 $ -

$

1,805,573

$ $ 22,669,883 20,864,311 $ 1,805,573 $

Lampiran 4. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2009 Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines routine vaccines onl y) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection su pp lies Personnel Salaries of ful4ime NIP health workers ( immunization sp ecific) Per-diems for outreach vaccinators /mobile teams Per-diems for su p ervision and monitorin g Transportation Fixed site and vaccine deliv ery Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other ca ital e q ui p ment Building overheads ( electrici ty, water ... Short-term trainin g IEC/social mobilization Disease surveillance Programme management Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pital Cost Vehicles Cold chain eq ui p ment Other ca p ital e q ui p ment Subtotal Capital Costs Cam ins Polio Vaccines Other oerational costs Measles Vaccines and slies Other op erational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other op erational costs MNT cam p a ig ns Vaccines and slies Other oerationalcosts JE Vaccines and slies Other o erational costs Other cam paign s Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other o p erational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other o perational costs Other cam p ai gn s Vaccines ands lies Other op erational costs Subtotal Camp aig n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared trans p ortation costs Construction of new buildin gs Subtotal O ptional GRAND TOTAL Routine Services (Fixed and Outreach ) Su pp lemental Immunization Activities

4

Central

Province

District

Donor Agency

US $

US$

US$

US$

$ $ $

10,785.316 22,622,351 6.536 ,756

$ 817.094

$ 817.094

$ $ $

102.968 892.390 416.235

$ 65 .525 $ 1.606,302 $ 332,988

$ 767.578 $ 5,086.623 $ 915.718

$ 286.179 $ 49,539

$ 2,575,610 $ 445,852

$ $ $

-

$

1,338,585

$ $

1.526,671 384,356

$

233.541

$

3 , 483,153

-

$ $ $ $ $

4.800 . 521 41.231 19.582 218,096 441,157

$ 1 .600,174 $ 144,310 $ 156,654 $ 436.192 $ 256.237

$ 1.600.174 $ 845,245 $ 802,852

$ $ $

934,166 212,612 48,323 , 382

$ 467.083 $ 1,381. 981 $ 7 ,600,258

$ 700.624 $ 9 ,036,029 $ 23,849 , 636

$ $ $ $

266,214 2 ,753.333 46,358 3,065 , 905

$ 1,730. 388 $ 1.376.667 $ 92,716 $ 3 , 199,771

$ 11 ,314,075 $ 688,333 $ 139,074 $ 12,141 , 482

$ $ $

8,948,333 185,432 9,133,765

$ $

$

$

$

_

$ 256,237

-

$ $

$ $

1,076,973 1.686.971

$

692,230

3,453,554

$

462,079

$

462,079

$

$

-

$

$

121.682

$ 1,825 .228 60.425

$ $ $ $

121,682 51,973 , 047 51,510 , 968 462,079

$ 1,885 , 654 $ 12 ,685,682 $ 12 ,685,682 $ -

$ 28.473.565 $ 1.953.754 $ 184.902 $ 30, 612,220 $ 66,603,339 66,603 , 339 $ $ -

$ $ $

$ 16,070,473 12 , 616,918 3,453,554

Lampiran 5. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2010 Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines routine vaccines only) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection supplies Personnel Salaries of full-time NIP health workers ( immunization specific) Per-diems for outreach vaccinators/mobile teams Per-diems for supervision and monitoring Transportation Fixed site and vaccine delivery Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other cap ital e qui p ment Building overheads (electricity, wafer ...) Short-term training IEClsocial mobilization Disease surveillance Programme manag ement Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pital Cost Vehicles Cold chain equipment Other capital equipment Subtotal Capital Costs Cam pa i g ns Polio Vaccines Other operational costs Measles Vaccines and slies Other operational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other operational costs MNT campaigns Vaccines and slies Other operational costs JE Vaccines and slies Other operational cos is Other campaigns Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other oerational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other operational costs Other campaigns Vaccines ands lies Other operational costs Subtotal Cam paig n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared transportation costs Construction of new buildings Subtotal O pt ional GRAND TOTAL Routine Services ( Fixed and Outreach Su pplemental Immunization Activities

5

Central

Province

District

Donor Agency

US$

US$

US$

US$

$ $ $

10,601,118 22,049,817 6,423,741

$ 802,968

$ 802,968

$ $ $

107,222 1,004,055 445,548

$ 68,232 $ 1,807,299 $ 356,438

$ 799,291 $ 5,723,115 $ 980,205

$ 308,678 $ 100,941

$ 2.778.101 $ 908.465

$ $

9,037,500 278,196

$

1,506.083

$ $

1,557,204 392,043

$

238.212

$

13,009,238

17.506,563 317,893 17,824A56

$ $ $ $ $

3.777,455 44,068 19.973 222,458 1,096,986

$ 1,259,152 $ 154,239 $ 159.787 $ 444.916 $ 261.362

$ 1.259,152 $ 903.401 $ 818,909

$ $

$

952,849 216,865 46,962,156

$ 476.424 $ 1,409.621 $ 7 ,610,056

$ 714,637 $ 9,216.750 $ 25,166 , 354

$ $ $ $

271,994 5,386,635 79,473 5,738 , 102

$ 1,767,958 $ 2,693.317 $ 158.947 $ 4,620,222

$ 11,559,726 $ 1.346.659 $ 238,420 $ 13,144 ,805

$ $ $

$

$

$

$ $

$ 261,362

$ $

$ $

-

$ $

$

$

$

$

$ 30,951,596 $ 1,992,829 $ 161.254 $ 33,105,679 71,416, 838 $ $ 71,416,838 S

$ $ $ $

$

132,272

$ 1,984,077 61.634

$ $

132 ,272 52,832 ,529 52,832,529

$ 2,045,711 $ 14 275 ,969 14,275, 989 $ $

$ $

30 ,833,694 30,833,694

Lampiran 6. Pembiayaan Imunisasi EPI Akan Datang, 2011 Central

Province

District

Donor Agency

US$

US$

US$

US$

$ 10,606,108 $ 19,852.481 $ 6.443.481

$ 805,435

$

805.435

$ 111.200 $ 1,035,733 $ 471.669

$ 70,763 $ 1,864,320 $ 377.335

$ $ $

828,943 5,903,680 1,037,671

$ 333,706 $ 152,573

$ $

3,003.350 1,373.160

$ 4,904,328 $ 48,014 $ 20,373 $ 226,907 $ 1,967,975

$ 1.634.776 $ 168.049 $ 162.983 $ 453,814 $ 266,589

$ $ $

1,634.776 984.287 835,287

$

266.589

$ 971,906 $ 223,817 46,883 ,991 $

$ 485,953 $ 1.454.810 $ 8,231,106

$ $ $

728.929 9,512.219 26,914,327

$ 42,107,777

$ 123,606 $ 6.253.452 $ 57.180 6,434, 238 $

$ 803,438 $ 3,126,726 $ 114.360 $ 4,044,524

$ $ $ $

5.253.251 1,563.363 171.539 6,988 , 154

$ 20.323.719 $ 228.719 $ 20,552,438

$

$

Cost Category Routine Recurrent Cost Vaccines (routine vaccines orgy) Traditional vaccines New and underused vaccines Injection supplies Personnel Salaries of full-time NIP health workers immunization specific) Pee-diems for outreach vaccinators/mobile teams Per-diems for supervision and monitoring Transportation Fixed site and vaccine delivery Outreach activities Maintenance and overhead Cold chain maintenance and overheads Maintenance of other capital equipment Bribing overheads (electricity, water...) Short-term training IEC/social mobilization Disease surveillance Programme management Other routine recurrent costs Subtotal Recurrent Costs Routine Ca pital Cost Vehicles Cold chain equipment Other capital equipment Subtotal Capital Costs Cam pa i g ns Polio Vaccines Other oerationalcostss Measles Vaccines and slies Other oerational costs Yellow Fever Vaccines ands lies Other oerational costs MNT campaigns Vaccines and slies Other operational costs JE Vaccines and slies Other operational costs Other campaigns Year 1 - Round 2 Vaccines ands lies Other oerational costs Outbreaks Vaccines ands lies Other operational costs Other cam ai s Vaccines ands lies Other operational costs Subtotal Cam paig n Costs Other Costs Shared personnel costs Shared transportation costs Construction of new buildings Subtotal Optional GRAND TOTAL Routine Services ( Fixed and Outreach Su pp lemental Immunization Activities

6

$ 37,706,753 $ 616,215

$ 1,553,600

$ 1,588,348 $ 399.884 $ 242.976

$

$

-

$ $ $

$

-

$ $

-

$

-

-

$

$

$

$ 136.585

$ 2,048,770 $ 62,867

$ $ $ $

$ 2,111,637 $ 14,387,267 $ 14,387,267 $

$ $ $ $ $

136 , 585 53,454,814 53,454 614

$ $

$ 31.960,817 2.032.686 164.479 34, 157,982 68,060 , 462 68,060 ,462

j $ 62, 660,215 $ 62,660,215 $

9

M

°Ir

![S; o o C

tr \ O N T t C C. ^'} V V'] C1 T

A

a

w v^^nn mT^

ai I^I^INIry ^I °I('IW

r

m co

0) r V a V 0 O M N O

O r (O f` N N EA

co O

M

N

n

-

V'

V

O co

M

cD

N

...

Cn N

p O

p

Ln

Lo

Lo

O 00

co

co

u

U

N

N

N C,

o

) _

o p co

U^ 10 M

U)

N

N

o CD

O

N Ui

IT co cD M

(D N

(V

I^

O r- Ln co CD

O

O N

V

V

7

Ln

V V

M

M

N

N

p

W

Uj

O Oj O

7

V N

g U3

Ln

N

N

CM

(D co

V

V

V

V

W

V r (D

V CO (O ( n

(D

N

N

M

N

N

CO `M U3

Cn

L6

0

0 cO C U) ti

co ID 0 P O o N O U) d1 N

(D Lo N

W M ^ O c (fl U) U) co co O

co O co O u7

M

M U3

U)

cD co p I'- co N nj

N

M

u7

O) r__ co

C)j

C)

r

n

t`

N-

c(D

U p)

CO

O

U)

U-)

co co O M

N O_

o6

O

D

V)

•U)

Q) U)

r

co

C) '

m U)

(A

U ,-a^

q O M

N- M T

U)

M

U)

M

M

V)

V}

W_

O

O

U)

M r O

U M N U) U3 69

U

r

co co

`co O M co

cn

M (D

N

r N r r M N Eg u) M ^ EA

N

U9

N-

N

^

r-

co CD

n

V

CD

O

N

V

V'

O

co co

V

V

cl^

C)

(D

O

O CO U) ([)

V7

n!

r U)

co ^2

N

cc O

(N p

N

V

n

LO N

O

Cl)

Q) u'i N O

)

C) Lo

pO U1 CO 00 M m M I^

O

p 0

O

CD

co of M c O V

O

V

O

U)

CO

co p

O

^o .0 V O

LO

N p

M

M

0) V o 0 7 M p p CD 00 In CO U-) N vi

N

C'j M C

7: u) 00

U)

M (y

Cn

M 00

co

W

m

U3

c0 0 p U)

C0

O p

M cn M U) d9

^

n

_

t0 _ _ E

L2

C)

N M 11

11

Q

II

o

}

cr,

7

CD

-

•

Z '^ CO

W

11

r

r

r o

= ^. W

+

cO

J

*J

cn N

7-

O N 3

in g ^-

+

.- o .- cn

Z

O

C)

C) N CO

(D

W

II

+ Z 1-

N

+ U) + II

0 L

E m

U CO

C

(C p

.^

tC a

Q

(9

4J

f0

7

(0

U

L

(0

E 0

L (p -j

^ Q m >

(p

C

C

m

(6 =3

L L f0

a L 0

E 7

m

_

fN

lu

M ^

,N

U-

Y

0 O >

'^ fa O

C

C

L N

(^

7

C

7 L

Y

N

(6 L

"O

O

0)

IL

uj

y N

I

U)`

Y

-

N

C L

N

U) y U (n

L

Q Q

(0

CC

7

7

C

+ L:3

7 '

l'

.y U

L

.m

E

(0

(6

`

7

d

7

Y 9

C Y

>

Y

(U

(0

(C

7 L

L

d

A

0 0

m 0

0

0

x

E

C ❑

< M

t!)

0 W LI- C) 2 - -

+

+

(2) m> Y

E c 7

C y L

E

L

-J

O O Y

Z 0 Em 3 0 em u) R F 7 0 > l

U)

1-

o F

a

!^O N

r CD

CD

O M O

(Z)

COD O

O

O

O

O

C)

°

vw

0 O

0 0

O

O

0 0

O

O f!>

O

O

O

0

O

O C)

O

CD

O O

CO V

o

0 (l)

0

O co

O

O M

O

CO) O

O

co

O

0-

O

N

O

r O D N

co 0

7

O

N co

n

O

p

\ \ N

yOq

CD

m O

0 0

O

O N N

U3

0

\\\ N

X\

V

^

^

_ _

Y

c6

E N S . o u a <

M 0

z + (D w = `J

u

O

+ ^ z • -

N

O O O a cv

^ i

LL >

Q.

+

+

i

X O

E

N

^O

^

m

e

m

tL' J

m C m f6 m `9 fII

Y

N

O

A X c

°

m m E

(p U

L

Q

d r r O m m c FN

m E C

a L

O

O

m E C

C (Z 7

N

m I-

C m 7

V1 O °

>

N

N Y

O

N

^

+

N +

Ul N

N m

°

L m

m

C

E

J

o m m - - d s ^c E LL m

9

m N

O O C

Q

m

C

- a E m m E c w

c

N

Y

L

L

+ +

m C

m y E '0

C m

cn

E

L m E

m m

Y 9 > Y

Y

x m

m m m

m

m N - d

m

a m m m x ` 7 0 0 m (0 O 0 0 X ^p Q m H F- E -^ m F F U) F-

^a O

b

>

X

>

aI

-)

v>

O

m

H F- m

N

o

r T

N

co 0 M O) N

N

0 0

O O 0 p N r 0

00 0 M (0 N 0 N 0 0

r

O

r O) O

N O U) O r

N N N

co N N

co

0 0 O O M

O

N M 0) O

V (n 0)

V Q) ( O M M N M e»

(v V U) co M r 0 M M

L) L)

M

CO

(D O

O

O

C

Q) r V N

O O M r 0 V I-Z N U)

U)

N F 0 m : N co (v rn

N M O

0 0 r

O cn h

p a; P. CO CO 0 N 'R s9 €1) kR

L)

U) 0 (^ r M M O V N V O ^ O r N 0 r 0

O

O 0 r W V

to r

0 V

r r

00

co

r-

O W O N

0

0

r(O

L) O O

L) O O

O CV

p O O 0 r

N O 0

N

r r

(D V r o V M M

00

'

O N co N 0 r 02 O

O N N o co a 0 .. U) r O 0 M r M O

L)

N N (D00 (D CO

LO N

N 0

o co O ( r

U-) V

LO V

N

N

r (N co r

r

O

O

M

r

m 0

m CO M O 0 0 C \i CO

M

O 0 r (D N co L)

cc (D o L) M

LO r

o L) M

V^ '-

(0

co 0 O0 M M U)

M CO

N (f)

0 (D N 07

V V N

0 (D O N r 'C, V N

O

0 0

co 0 L)

00

L)

0 0 r

V N

V N

r 0) L) r (A

r

r 0

rO6

r-

O

N

U)

L) O

W

r N-

V 0 0 cc) r

V' V M

N

r (fJ

N

(N U3

r ^} CO tR

0) Q)

(D M O C

(() M.i M ti

M

N

r

co V 00) (D 0) O V L) r 7 M

O L) V M co

0 (O M N

O N t`

m U) N

cc

O V 00 N M

(D r

0

(^1

0

N

M

r

N

r ^Y V) V}

U)

0 O N O if? ^'-

N

O M

)

V L) O r r N M f^ r N r (fl (A Fq

NIJ 0 N r O

O)

c)

00

N

N

'

O

(V O

0 N

O .^ r U7

N

N

M

M V V 0 0

7

0 co O

L)

O

r

O

O

N

N

0)

O

O

O

M

M

L) V

U)

r

N

O O

°

U)

L)

0 0 N M r M r 0

r

o0

V CO 0

O

O

M

M

N

co

M

M

M EA

N

N

W (D O V

W (0 O V

0) 0) N N-

N

T

M

M

^

(LQ

L

(n M

O N M U)

CO

CO r N A

0)

0) N L)

c

O

N V M

r

co

N N

r H-

L) O O

7 r r O

O n Ln 0 N

0

L)

U.

II

M

O

O

L)

L)

I^

N N I^ c) O (f)

N

N

M

M

II

m

a

r

M

O r

N

M

❑ M T

N

0

L?

II

U

N M N ' U) N M

0 N V M

V O

V' O

N

co

r'

0 p V

r

co r

L)

N

q, Ln

II

II

^ I

II

m

d

II

w

m

Z Z

U U U

M (N

u J

U

j

21

N ^ ^

N

E

D

C

-_

E

7 L

0)

Z' (O

N

7

C

x 7

.0

7

E 0 -:3 I n a E L O N N N

N ❑

O

f6

7

(p

.^

n O

j 9 N

N N a -0

N

^ a

7

N

N

m E M

N N

0

C

a

d

'c m

(O

C D 7

C N 7

O

Q)

CL 0

_^ N

V) 0

CS 0

'N O

(a

L 'N O

Y

O

C ILI 7 D

5 m (o m

3

N

C (D 7

N

(a (n 'N O

.N


L 7

C

(p

7

v)

C

Y

Y

9 m m o (a . N 7

(D

7

f0

N

_

Q)

o a O O

Sc f N

0

o

o

L m

E

a

m T)

>'

w N ❑ 7

v 6

-9

.

H E ( ( o _

y

L

E

C

y

C (A

; a m

U ❑ W w 07 2 -

z O a O cl^ V) H J >

a

v __

.

N

m 0 C

E

I^

L

_ (d

c

C

x 11

x

M

o f

fA

0 L

❑

C

r

U)

+

+ H Z

N

(

N

N U)

`

C

'In

CD

H

(fl

p L

0

>

N r

C\j

Z o

w

r

L)

In +

Y

N N r '7 N

N (D

N

+ 2

N 0

X r N

`

-Ri

L m C

m (6

L

Ul L '^ 7 7

C

E .^

N Y

>

a

xm

(a

(0 D

a 0 x 0 0 m

O CO

7 7 Y

m

L

L

(6

L

D

4

m

m

-M 0

O

m U ❑ ,;? W IL a m U ❑ V w LL ao 0

a j O

0

_)

O

O

N

cn c7 (D

o

o

0)

r CD o co r h 0 r N

N

m

O O O U)

N

CD

O

N

N -

CO

in CD

co N

V CD

r

M

V O M

^

V

V

O CO O

co

co

C)

O

N

U)

N

00

p

a.

r

V'

U)

)

n ti

O

0

O

O 'n 0

N

00

O

O O NO O O N U) V

O) V a C, N N

0 O

U)

C O O V V

U) CO

N

o

o _ O `)

m

'^ O (P N

N

^

O O O

p V

U)

O r U) r N Efl

V U)

N

V U)

r

r

C2 pj .-{ co

U)

U)

U) C)

m

00 o U)

CY) O)

00 O

w fD

O)

U) U) O fA

m co V ti

C)

p

U)

U) I^

N

N

O V C aJ

O V LO V CU V

N

N U)

^

M N r N

U)

U) ' ! CO

N

EA

O)

O

V

V N

00

CO

.a.

'

O O

co

V CO

V

V ^

O co-

O

O CC)

co V O

0 N

C) O O

O)

LO

O N

N fA

O r

U)

p

^- V N

O CO

COO ^

(.O V)

O [f

U)

p O N

M N r r op N

N

U3

(\1

o

co U)

co

N C)

N

N M

n O V

flO V

o co

00 (D o CV N U) r

N C^ N fA 6R?

V

V'

m co

00 X ^ in

V N U) V

V

Q' O

- O C) N

M

M

rN

N

tf')

co co N O'7 M j N V

EA

U)

N

N O r,^ M CO O co co O) O ry

N Cl)

tR

00

LO

(D

O N- U) V o O 00 CO p0 N

LO

U)

U

O O 7 0 (h CO M N N

n

M

O

N n

(h

x

ry V

M

M

N

O

m v p

(J

+ V

O

W

2

C")

r (D N V

O)

h )) (D p) N C`') V N

O

(,9

U)

CO

cn

N

00 U) M

M

N

N N

m O O

(S ~O V a U)

Uj O

1`

U)

c")

b4

U' i 4N A

O

N m II

II

LL

Q `J II

II

O 5 U

u) g

(b

" W

+ c

U) N

J x

z

e-

o

, =

in N

d

'

O (-,j

<

u

a

YI +

JD

11

Z N

+ 11

m N

^

m

E ° E

+ x

m

x m

R

r U m C J

m

m

m >

N

-

m C

O

-C

N '^

-

>

m

.

7

Y

Q r N 0 a ° ti m a) 5 m m N E m m m Y m E m . N . N° x a) ti ° Z o m c ° E m 2 Y ° E m m 0) `U) N o a y o E a «a 75 x a m E c m m E E wa a E c m 0 O 0 c0 m O N O O N 0 0 0 Y 7 O O m i9 O H o H W -) d H H E < co H H E C) 07 H H UJ H

N

< co >

i y

Z O

d 7

of U)

C

NI

C

j

DI Y

m m

m m a s O

O

H H

r CO a O G O N

O I`

V

M 6)

co M d)

V' u)

CD

O)

V.

O (O o (O O t'i V N O

X ^N

M m

o M M N

V LO

O7

O

rlO

ti .M

N

N

N

N

47 o M O M

O

M N O)

U)

o^ )

N

N

co

co

ot`

o N O Ni. ^ ..' L' (y C' 4

to N w

x l^

to Lo

(n

V O M N

V `7 O O 0 61^ OV c' N

EA

bgl

v) LO

X^N T

V o

M

N

N

(O

N

N

o m

o]

oc

V'

O M

co f-

N

lx x ^

(D

O

V

m

N

ED

r co

V'

O

h O

N

N

O Iu')

r

64 t.

Lo

to

K)

L4'>

^

co ( 0 f` M

'IT c M

O

(c7 co ' o M ti O V p V w

0

O

67

m M

M

V

N

N 19

N V)

co O) co co co N m m 04 N

O) co

to N

N EA

N

co

00 0

(O `"

M m O o O

(n N ti 0 co

V'

CO In N

N N

(O O O c0 N L') o V' r O O N O

o]

N

co N co • O C)) O co .- N r N O)

c

In N

LL

II

II

w In 2 _

Lo ❑

E N C? Q

li U

0

.

N C/)

Y ui. o II

+

`

7 N

to

O co n O U^ 04 ' N

fq

++

II

J

w

O

+ D

z + II

II

c M O (n

0

s E

N

0O n

O

, X

❑ m

0

C

m m

a m O C

c p

m N

co d co p_ L

_m L m

m m

C J I-

E 0

N 0

co

N V)

m

e

C

L

y m

C 7

C

tn

N

a ° c Y

>

n

N

^

m

N

m

7

+ _ (^

r D

N

m o p a N 0 O

w

O

m

m H

c io io

Y m

w

-

'^

C

O O in d c) F H E J

,C

- n Y r

m

N

O

O

_m

Y

m

2

9

C

C L O

E

L C 7

m

u Y

O

N 'N

.

a a C E

o o m m

= 3

N L

Y

U)

E

w m N

O Y

C) O ❑ ❑

U ❑ - T m

m d

Q

m

.S

m

m

x

m

m

[p

m

a m x

C N

>m =

m

m

m

m a N

w

(6

(6

c

7

w

Q)

c0

(6

7

0

0

Y E

I`p

7 0 0 m m CD F F co

c

m 0 0 .Q F- f

z O d C7

^ CO

t0

-

o x

m m

o

E--

O

o

p N N co V

o0 O

N O M a Oi O

O

O

O O L'O

O o M C) O O O Lr)

O

O O .-

o

N Lr^ O V'

c o O O

co N-

' N

O

O

in V co O

p

In

f

V M o N CO O^ N r

co IO O p

00 f, n O 0)

(r C c0

V

V

(D

O (D

O (!7

C r C -m O CO ((j V3

(D V

(D V N o

N (O

N co

N

(O

(O

L) c0 M

Lo co M

LO

ur)

V r V

V N r 'V

m V

O M V V3

M

r r

CD co V o (D

co CD

O N

O Q)

O O

O O

V

V V

V

(v)

c)) m O O

In

o co co p c0 O M r

0

(n

o0 N

(D `-. O (O co O

([ 0 V Cd ' 0 N M r N N (D

12 II

x

<

O

II

(O

t` N

(D N (D V7

((D fj V Vi

C7

3

z z 0 W

r) N

O

N Nn

O

N

(D

(D

CO

N (n 00

to O) (O

( ,O-)

0) O

a'

O

V)

r V)

CO N

uj

(D V)

V V)

(C O O C)

LO (C O f^ O N o (N

`n (p N O (.j ) (n C

}

6) N d r + (O

O

n'

O M

co N r

r

cC N V C

N r. C) N p N N O f.

)

r co co Ui

CO 00 V - N C) Co cO V (^

N '

+

E?

o

J

+

a a

+

z

(n

Of

LLI

co O a) N ui r r r.

r

'-

}

±-,

O

(n

'_'

`J

fip,

_

r

- (p + M 2

O C ^'

V) "' n

_

V m (O V'

(n

(D (D

t`

_

((n 0 0 (O co N (D 69

tD N 'D O O

(n t\ N

N

V (R

^: N r N

V h (n I^

cD

V

t` N

V (n

(D M

(O

7 O (n

49

(D

O II

f`

40 OJ

O (rj O N O M

m m m CO . (p x

O (n O _ V Lr5 N (D V)

p

co 00

cD

O _ _

V)

N

It h• V O U*) O N r N ^' N d' V V

E (V p II U-

m

O

00

V (O

^-

N

V

C

N

0

U N r 0

U

V

M

CO

(n

N

N

p O p 7- Cl

(n

+

`J

- M

O d• co N co _ C) V) UT

0 + Y UJ II

+

O

H

II

M 0 Y O

C

N m

T m N

m

e

N

'o

m

Q

70 Y

C

.^ O m

Y m

Q

o

rs

u m

C

J

(p

m (n

'p Q x C

c) C m m 7

7 .Q

m

(a E (^ m

m N

m

m/)

C

N O ca

N

N

0 O

()

d

c

m

Cn [n t^

`

m

m

C

L

9 (

C .Q

C U) Y

`-n +

-

>

to N

N

m

0 c Q 0

C ^ (n

m C D 1]

°

m

E

m

m .Q

W W

U '

C7

3

(,Q

O

Y (n

E

m 0

L m

E C

ca

Y

m

m 9

X O

U)

m

J m

C Y m >

0 7 a Y

m m m m

:3

75

Tn x a F o o m `m

cn H

y (n

C m

m

U S) -

S9 E p o o Y

J 2 Z 0

2 - ^ ^ Y

^

9 E

ca

- s 'N 7

Y E

0 C

+

m

c

E O

+ _

c

is

C

m

c

a c E E N c ° m c o E m m M m m o o D H _____ > > I- E a m _

IH M

m

_

m m m o o to H H

R H 2 0 >

O

o N

O Q N

o

o °

o

o °

o ofl

O C 0 0 0 0

O

O

O

O

O CD

0 0

o

O

O yOq

O

o o

o o a o 0 0

O O

O

°

° ° «r^

O

N co

CD 0

(D

LO

O m O p 0 0 0

O

69

m

N m

N

N m

'

00 V o 0 0 0 O N m ^ V

V

V o M 0 0 M T V V

V

V

V'

0 ^

V h V o V M O l0 O u7 .-- u'7 p O V O V V CO N It V V V

f6 _

_ (p

m 00

m

O

(0

m o

C

O

V

m

m

V (0

7 ^ (O (0

m V

^ ^ V (f3

M

CO O

O ^'

O M 7 (p

m CO

m

m (0 M N m M

V

- N

V 0

0

O (q 0 0 0 O O (0 LU LO M (0 co M (C (D

o N 11 Q O U II U.

(D

z z _

+ w

♦ -7

w

ii

0

N

^

M

p ^ ^

C

Q

^ O

C

O

m vI

Yp

N

Co C ^

L

m in o m

O_ L `° .^ ( °

. ' O L (6 ^ J

m r

C m 7

j

N N C' O

E

C C U . 'U

(a L

O Cl)

O

(0

} t6 Z

J * z

m

m

ON

+

0 II

%

o d (n N

z H

"O

o

m

+

N N .+. . to y L ( 7 CO O

N ❑ Q

C

(n

N

•-

m

E m

L

7

L

(C

f0

C a

r r E Q m r r £ J

N

E

C

m

^ E

Co N O O N ❑ 7 0 0 y »

Q m U ❑ w L (^ 2 - ^ ^ Y ^ E ce J

N pNj cc m O N (0 (O N O (O M (C (C ;

O II

X O

OO•• O

L m

;

L

C O m Z3 V5 N Lf O L Y 'O N O N m ^^ Y 7 ^ ^ m C C N (0 m m N O m CO O m

(9 N "'^^ M r LL j

Y Y U U

C m 0 .0

(0

^ ^ (C

N Cl! G er

O

C f^jjj

-O

c(0

Ci

m co

+ in N

m

r-UD

m

W r

O

O

m

}

_

N

N pj

Y O

0 Y C

>

v)

m

v^ N >0

E m C L

O m

L m

c0

m L

m L

O 7

C .^ w -'

N 1

m 4: > Y

m

:0 m

m

m m 9 L

1]

c0 X

O)

(o

(0 (0

0 co

! 6

O

O O

C F_ H

^ z 0 m 0 0

N L

(n r

r r

n^ r ❑ a >

m

m

p O p r ry ^

0 0

O

O

O

O

0 0

0 0

O

O

O

O

CD 0 0

0 0

O

O

O

O V

M Ln

M

o 0 0

0

62

C

U

O7

O N p o p N co

O 0

CD

O

N T O to Q N CO

O

0

V

0:)

cj^ N O

O N p N M

N

N

M

O

O

C) ^. co

C)

M C)

M C)

(O O ^. m o O M r p r M 6)

(O O (D O O N O r m r tT

c

O

O (o

_

(V II

. z z

« V

M II Q

I^ O I I

^-

-

1-

O

CY)

O

a

z

O) C)

r O

O O 0

D +

"'

II

+ +

Z H-

- -- - -

L O

C

2

>' N

Q

C)

t O

- y

c m

- N _

Y C

- (u

Y

(p Ca O

m J F--

m

.m

x C

C

N

7 I

to

L

'O

m

O N m m L N _ N .^ N to (n (o L Q L m m

Y a QOD U J >

N a

L

j

C

m Vi

0

n

7 N

+

N N

(D m

C C

OF, m m -p L

to

9 N

mm C

W

O

..1[

C_ L

C

co

O O

N (0 H F »

^ W W U` 2 - ^ ^Y 2 -)

U O (n

co E C

N

m

+

Y

N r _

O

L

E

Y

'^ .+.. to O

m U O

m

C

Y m

;

m m S7

9

s

m m

F mx 0

--^ m F-

Q m F- H

C

m m

x m O T ca m

m E

C

C

L

O

m m m 7 O 7

o

C

u L)

O

p r r (A

+

CL

N

r tR

C) co r (D C) r C r ^

+ (D

z

- - -- -- - -- -- - - - ---

'

f^ (A

Lo 00 C)

O 0 (n

(C

W In N

LL

O 00 C

M N (

O r

+

+ M

W

V) ui

U7

O

O

Lf)

cN

co

't

N E

O C)

O

O

C) O N M m

O

t- tT

(q N O

M

r N

V'

V

M co CO

co

co O co co co CC) ^,o O o0 r W p (0 '- (f7 ry co NM N r N 6 Q) O co 00 co

co

CD

0 m

H F- 1

U)

E

^

^ z 0 ^ d d ^ cn"(o F-z (^> O -)

N

F-

c F

WHO reference Reg. file: APW-13/MYP/ 08 LD ......

WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGAN'I.SATION MONDIALE DE LA SANTE

ALLOTMENT No. SE INO AAD 201 XC 081

AGREEMENT FOR PERFORMANCE OF WORK .d000RD POUR L'L VECUTION DE TRA VA (,X

Earmarking

between

Obligation Sticker No.

AMS Code: 6159607

World Health Organization ("WHO") and DR. Mardiati Nadjib, drg. MSc. 9"' Floor Bina Mulia Buidling Cirendeu Permai VI No. 6 Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 10 Pasar Jumat Jakarta Selatan, Indonesia Jakarta Selatan 12440 Telephone: 520 4349 (hunting) Indonesia Project: SE [NO AAD 201 XC 08 1

For the performance of: Acquiring the service of DR. Mardiati Nadjib, drg. MSc. WHO will, support the work by providing a maximum amount of: Rp . 7,350,000.(Rupiah Seven Million Three Hundred Fifty Thousand Only) IDR 70,000 per page of original English into Indonesia material translated. In instalments of 100%

payable on the completion of assignment

The detailed statement of the work to be performed set out below: "Translation of Comprehensive Multi Year Plan 2007-201 1" The duration of work will be from: 16-23 June 2008 The contractual partner will complete and deliver the work by: 30 June 2008 A technical report is required : ( Yes) A financial statement is required: (No) Payment is to be made into the following bank account of the contractual partner: Bank account name and number : Mardiati Bank BN1 UI DEPOK IDR Account Number: 0006640252 The undersigned parties hereby conclude the present agreement consisting of the above terms and the General Conditions attached. For the WORLD HE^rLTH ORGANIZATION For the COIF RACTUAL PARTNER / n Signature: Signature: Name and Title: Dr Subhash R. Salunke WHO Representative to Indonesia

Name and Title: DR. Mardiati Nadjib, drg. MSc. Contractual Partner

Date: 11 June 2008 Date

3t'/ /; 1d 72 St'/ 47 1 =3t_ 7L S^_:/f /`1

GENERAL CONDITIONS

It is understood that the execution of the work does not create any employer/employee relationship. In this respect. the contractual partner shall be solely responsible for the manner in which the work is carried out. Thus. Who shall not be responsible for any loss, accident, damages or injury suffered by any person whatsoever arising in or out of the execution of this work, including travel. 2. All rights in the work, including ownership of the original work and copyright thereof, shall be vested in WHO, which reserves the right (a) to revise the work after consultation with you, (b) to use the work in a different way from the originally envisaged, or (c) not to publish or use the work. If the option, on the face of this agreement, for payment of a fixed sum applies, that sum is payable in the manner provided, subject to proper performance of the work. If the option for payment of a maximum amount applies, the funds shall be used exclusively for the work specified in this agreement and any unspent balance shall be refunded to WHO. In this latter case, any financial statement required shall reflect expenditures according to the relevant main categories of expenditure. 4. If the work is not satisfactorily completed (and, where applicable, delivered) by the date fixed in this agreement, WHO may specify an additional period within which this agreement must be satisfactorily performed. Normally such additional period should be of at least one week duration, unless it is clear from the agreement that it was particularly important that the performance be completed on the date specified, in which case WHO may specify a shorter period or refuse to grant any additional period at all. In the event that the work is not satisfactorily performed on the date fixed, or any additional period granted by WHO, WHO may rescind this agreement (in addition to other remedies), subject to an equitable arrangement being made in the case of delay caused by force majeure. 5. Any technical report or financial statement required shall be submitted upon completion of the work and, at the latest, within 90 days of the normal date for completion. 6. Any dispute relating to the interpretation or execution of this agreement shall, unless amicably settled, be subject to conciliation. In the event of failure of the latter, the dispute shall be settled by arbitration. The arbitration shall be conducted in accordance with the modalities to be agreed upon by the parties or. in the absence of agreement, with the Rules of Arbitration of the International Chamber Commerce. The parties shall accept the arbitral award as final.

WRO Internal Review of APW Proposals WHO Collaborative Programmes Indonesia

A. Technical Aspects Govt. Ref. No.: PM.02.03/II.3/296/2008 Date: 26 March 2008 Name of the Activity &Venue: Translation of Comprehensive Multi Year Plan, 2007-2011

Amount: Rp. 7,3 50, 000.00 (Seven Million Three Hundred Fifty Thousand Rupiah only)

Allotment No.: SE INO AAD 201 XC 08 I Duration: From : 16 June 2008

AMS Code: 6159607

To: 23 June 2008

Activity in line with the approved Work Plans:

Strategic Objective No.: 01 OSER No.: 10

A detailed activity proposal for this APW attached :

Prod. No: 2

Act. No.: 2

No ❑

Yes ®

(please see Part A of Activity Proposal for APWs)

This APW is being processed prior to start date of the activity :

No ❑

Yes ®

Full justification required)

Satisfactory Adjudication Report attached (if> US$15,000):

Yes ❑

No ❑

Not required

(if < US$15,000) A detailed budgetary break-down attached:

Yes ®

No E]

Yes ®

No E]

(please see Part B of Activity Proposal for APWs)

Detailed information on bank account given in the APW:

Review Comments: Technically sound and recommended for WR's approval. Additional remarks (if any):

Name of WHO Technical Officer: M. Asif

Signature:

Date:

WRO Format Itay 2008

B. Financial Aspects The required funds are made available:

Yes ❑

No ❑

The attached budgetary break-down has been reviewed and in line with the financial rules:

Yes ❑

No ❑

Remarks(if any):

Signature of Finance:

Date:

C. Review Comments of AO Recommended for approval:

Yes ❑

No ❑

Remarks (if any):

Signature of AO:

Date:

I UD 6'

D. Final Remarks of WR Approved:

Yes ❑

No ❑

Remarks (if any):

Signature of WR:

Date:

JJ RO h ormat ;LIav 2008

Activity Proposal for APWs WHO Collaborative Programmes Indonesia Part A: Activity Descri ption Title of the Activity (in full): Translation of EPI- cMYP 2007-2011 Venue (in specific): Jakarta

Dates (each location):

From : 16 June 2008 To 30 June 2008

Background:

EPI- Indonesia has cMYP 2007 - 2011 in English version. It will share to 33 PHO- provinces and all stakeholder, sector and program related and need to translated in Indonesian version. DR.drg.Mardiati hired by GAVI to develop EPI- Indonesia cMYP 2005 - 2009 and cMYP 2007-2011 and FSP as baseline data for those document. Based on this reason, EPI - Indonesia feel satisfied to hire DR.drg.Mardiati to translate cMYP 2007 - 2011 in Indonesian version.

Objectives: - To have EPI - Indonesia cMYP 2007 -2011 in Indonesian version - To hire Prof.Dr.Mardiati as a translator from English version to Indonesian version - To share this document to 33 PHO- provinces , all stakeholder, sector and program related Methods : (Describe the process of achieving the objectives and expected outputs) Director General send proposed letter with EPI-Indonesia cMYP 2007 - 2011 document send to WHO. WHO will give that document to DR.drg.Mardiati for translation after signed APW. It will finished on 30 June 2008 Expected Outcome (in specific): EPI - Indonesia cMYP 2007 - 2011 document in Indonesian version have to received from DR.drg.Mardiati

at the 30 June 2008.

A detailed Terms of Reference (TOR) to be attached (if required) Soft Copy of cMYP 2007-2011 document as attached.

WRO Format May 2008

Part B. Budgetary Details

Description Ex p enditure Head

U n it C os t IDR Person

Page

1

105

Remuneration

70,000

Amount

7,350,000

Per diem Meeting package Transportation Reproduction (photocopy) Stationery Others (specify) Bank Details: Bank Account Name: Mardiati

Account Number: 0006640252 Bank Address: Bank BNI UI DEPOK

Prepared by: Name: M. Asif Title: TO EPI Institution: WHO

Signature: Date: 11 June 2008

WRO Format May 2008

DR. Mardiati Nadjib, drg. MSc Date of birth: March 10, 1956 I .Senior Research Associate/ Consultant, Center for Health Research , University of Indonesia 2. Lecturer, researcher (health economics , policy and planning), Department of Health Policy and Administration ( HPA), Faculty of Public Health ( Fakultas Kesehatan Masyarakat ), University of Indonesia

E-mail: mardi^rti 'rr?dnet.nct.id I lome Address: Cirendeu Permai VI no 6, Pasar Jumat, Jakarta Selatan 12440 Phone 021-7511767, Mobile 0818135245 Business Address :1) Center for Health Research , University of Indonesia Fakulats Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Kanipus U.I. DEPOK 16424 INDONESIA Phone (021)7270154 , Fax (021 )7270153 2) Department of Health Policy and Administration (HPA), Faculty of Public Health , University of Indonesia, Kampus U.i ., Depok 16424

Education: DDS, Faculty of Dentistry, University of Indonesia, 1980 Master of Public Health, University of Indonesia, 1988 (public health/ health economics) Doctor of Public Health, University of Indonesia, April1999 (subject: equity of access) Additional Courses/ Trainings and Professional Meeting/ Workshops • International Workshop: `Using economics concepts for health service development', 1989 • Health Planners Course, Johns Hopkins University , Baltimore, 1986 • Certificate Program for Economics, Faculty of Economy, University of Indonesia, 1992-1993 • Sandwich Program, Los Angeles (UCLA), 1995 • Certificate modules for Health Insurance , Health Insurance Association of America (HIAA) • World Health Organization Consultative meeting on `Equity in health in South East Asia: trends challenges and future strategies', Thimpu , Bhutan (SEARO Region), 1998

• ` Health Insurance Development and Further Development', Berlin , Germany, 1999 • Training on `Economics of Reproductive Health', Jakarta, 2000 • Short course on `Health System Development', Stockholm, Sweden, 2000 • Regional workshop on (follow up course) `Evidence-based Health Policies', Thailand, 2001 • Workshop on IVI-DOMI project, Bangkok, 2002 • Global Forum for Ilealth Research , Geneva, 2003 • Global Forum for Health Research , Mexico, 2004

• Workshop on case-mix, University Kebangsaan Malaysia (UKM), Kuala Lumpur, 2004 • Workshop on Financial Sustainability Plan for EPI Indonesia (WHO-SEARO), Bangkok, 2005 • Workshop and meeting for Imrnpact Project, London School of Hygiene and Tropical Medicine -

1

University of Aberdeen UK, 2006 • Workshop on cMYP/ costing-financing immunization (WHO-SEARO), Bangkok, 2006 • Training-workshop on National Health Account, WI 10 SEARO, New Delhi, 2006 • Seminar on Maternal Care/ Imrnpact,London, 2007 • International Health Economics Conference , Copenhagen July 2007 • Health System and health policy in New Zealand, Wellington August 2007 • Member of Independent Review Committee for GAVI Health Strengthening System Support, Geneva, Oct-Nov 2007 • Training-Workshop on National AIDS Spending Assessment (NASA), Glion-Montreaux, Switzerland, Nov-Dec 2007 (UNAIDS GENEVA) • Training-workshop on Audit Comittee for Private and Parastatal Companies, December 2007 • Member of International Health Economics Association (IHEA) • Member of Indonesia Public Health Assciation (IAKMI)

Professional Carrier Summary 1981 - 1982 : PT Stanvac Indonesia, Pendopo, South Sumatera 1982 - present : Lecturer for health economics and health policy-planning, Faculty of Public Health, University of Indonesia, Department of I-lealth Policy and Administration 1983 - 1987 : Deputy Director for Administration and Finance Health Development Planning and Management Project, Faculty of Public Health, University of Indonesia in collaboration with Johns Hopkins University 1989- 1991 : Program coordinator undergraduate program (SKM), Faculty of Public Health, University of Indonesia 1993/94 - 1996/97: Associate Dean for Administration and Finance, Faculty of Public Health, University of indonesia

1996/97 - 1999/2000 & 2000-2004: Secretary, Department of Health Policy and Administration, Faculty of Public Health, University of indonesia 2000-2004 : Director, Center for Health Research, University of Indonesia 2005-2008 : Member of Audit Committee, PT Askes (Persero)

2004-present : Senior Research Associate, Center for Health Research University of Indonesia

Short Term Assignment / Collaboration 1986-2000 • `Indonesia Rural Health Services Cost Study' (in collaboration with Johns I Iopkins University), 1986 • Consultant, Setia Mitra hospital, Jakarta, 1995-1996 • Consultant, `Resource mobilization and budgeting for desentralized health services in Indonesia', 1996 • Short term consultant for IDD project preparation, World Bank, 1996 • Technical assistance in costing and pricing, Karyadi hospital, Semarang, 1997 • Short term consultant, Budi Kernuliaan Hospital, Jakarta, 1999

• Short term consultant for Disrict Health Project preparation, 1998-1999 (World Bank) • TA Integrated planning and budgeting for DHO in South Sulawesi, JICA, 1999 • Technical Assistance, `Self Reliance in Health Care System', MOH-JICA, 1999

• Consultant, `Integrated Health Planning and Budgeting', Sulawesi Selatan, JICA, 1999 • Consultant, `Hospital Cost Finding and eficiency', Pertamina Hospital, Jakarta, 1999 • Short Term Consultant, preparation for Provincial Health Project 11 (the World Bank) in Sumatera Utara

2

and Jawa Barat, 2000 • `An Economic Analysis of a Midwifery Training Program in South Kalimantan , Indonesia' (in collaboration with London School of Tropical i lygiene and Public Health ), Bulletin of the World Health Organization, 2000

2001-present • Consultant. GAVI National Assessment in Indonesia, WHO-PATH, April 2001

• Consultant. Indonesia EPI Multi-year Plan for Central Level, May- August 2001(GAVI-WHO-MOH). • Consultant. "Study on the Cost of Shigellosis and Typhoid (Private Cost & Institutional Cost)' (DOMI-IVI and Research Institute MOH Rep.of Indonesia), 2001-2003 • Consultant/ P.I. Health Financing in decentralized districts (Original title: `Ensuring Equity through provision of Basic Package'), Family Health Nutrition Project (ADB Indonesia), 2001-2002 o District Health Account o Costing Primary Care Services and Subsidy for the Poor o Advocacy (Health Financing issue) for Bappeda/ Local Government, Legislatives (DPRD), DHO to meet the gap • Comparative costs alternative presentations ofHepB-DTP vaccines in AD syringes and Uniject injection devices to assure sate injections in Indonesia,2002

• Consultant. Performance Indicator Development for Decentralized Health Services Project", Decentralized Health Service Project- ADB, 2002 • Consultant for International Vaccine Institute, Study on `Cost of Illness: Shigellosis, Typhoid, Cholera', in Indonesia (in collaboration with MOH Research Institute, Jakarta) , Bangladesh (in collaboration with ICDDRB, Dhaka) and China (in collaboration with Fudan School of Public Health, Shanghai), 2002 . • Consultant for WHO Nepal, Costing for Essential Health Care Service (Health Account), 2003 • Consultant for WI IO Nepal, Costing for Essential Health Care Service (Micro costing/ Budgeting), 2003 • Consultant, Cost Analysis of Hib Vaccines, PATH 2002-2003 • Consultant, Health Planning and Health Programs Budgeting/ Costing of Priority Service (PROSPEK), MSI I -U SAID Project, 2002-2003

• Consultant, Costing of HIV AIDS, the World Bank, 2003 • Consultant, Costing of TB Program by the World Vision Indonesia, 2003 • Consultant, Public Health Expenditure Review, WHO, 2003

• Consultant for National Health Research Institute on the Institutional Cost aspect of DRG, 2003 • Consultant, Typhoid Vaccine Delivery Cost Study, IVI, 2004 • Consultant, Pelni Hospital, 2004 • Consultant, Cost Effectiveness Analysis ofJE Vaccine, Bali, 2004 • Consultant, `Kerugian Ekonorni Akibat Narkoba (Economic Loss of Drug Abuse)', 2004 • Consultant, Hospital costing, Mataram Hospital, 2005 • Trainer, Integrated Health Planning and Budgeting, 2004-2005 for ADB

• Immpact Project (Inisitiaves for Maternal Mortality Assessment), Univeristy of Indonesia- University of Aberdeen- London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2005-2006 • Team member, Social Health Insurance assessment (SJSN) MOH-WHO, 2004 • Consultant for Koalisi Untuk Indonesia Sehat (KUIS), capacity building for NGOs in the area of advocacy for health budget in several districts in Indonesia, 2005 • Consultant, Indonesia Financial Sustainability Plan (FSP) for EPI, GAVI- MOH -PATH, 2004-2005 • Consultant, National Aids Spending Assessment (NASA) approach, UNAIDS, 2005-2006 • Trainer and core team for the ' Integrated Health Planning and Budgeting' for Decentralized Health

3

System, 2006 for EU , in South Sumatera • Consultant, Comprehensive Multi Year Plan (cMYP) for EPI Indonesia, 2005-2006 • Consultant, Resource Need Model, in collaboration with Komisi Penanggulangan AIDS (KPA) supported by Futures-Constella, 2006-2007

• Consultant for Puskabangkes (Center for Ilealth Development Analysis, MOI1) in collaboration with Oxford Policy and Management (OPM), UK, supported by GTZ, 2007 • Core Team, National Health Account, 2007

• Consultant for National AIDS Comission, UNGASS report for AIDS Expenditure, 2007 • Technical Working Group and HSCC member for GAVI-I ISS (Health System Strengthening) support and CSO (Civil Society) for Indonesia, 2008 • Consultant for GAVI-ISS (immunization Service Support) Indonesia, 2008

Research Activities 1986-2000 • Researcher, 'Health Center Cost Analysis' in 42 puskesmas, 5 provinces, FKM UI-Depkes RI, Bappenas, USAID, 1986-1988 • Researcher, ` Health Care Financing Study' in East Kalimantan and West Nusa Tenggara, FKM UI-Depkes RI-World Bank, 1987-1988 • Researcher. `Functional Analysis'in West Java, UI-Johns Hopkins University-Depkes RI, 1985-1987 • Principal investigator, `Factors affecting the cost of immunization program', 1987-1988 • Core team member , modul development: `District health planning', Depkes RI-FKM UI, 1986-1988 • Researcher, `Integrated health post cost analysis study', Depkes RI-FKM UI, 1988

• Team member, 'Health sector work', World Bank, 1986-1987 • Researcher, `Health financing study' in 3 provinces ofCHIPPS project (USAID), FKM UI-Johns Hopkins University-Depkes RI, 1988-1989

• Researcher, `Resource mobilization' ( Hospital and health center cost study), Rand-HP3,1990 • Researcher, `Health center management assessment ', FKM Ul-Depkes RI, 1989-1990 • Researcher, `Health center utilization study in East Kalimantan and West Nusa Tenggara', 1989-1990 • Researcher, `Cost analysis in 6 Pertamina hospitals in Sumatera', 1989

• TA, `Curriculum development for school of Public Health', 1990 • Principal investigator, `Health center cost study' in 59 puskesmas;7 provinces, 1991-1992 • Researcher (P.I), `Health facility survey in East Kalimantan 'in collaboration with Rand corporation, 1993 • Researcher, `Public-private mix assessment in hospital ', FKM UI-Depkes RI, 1994 • Researcher, `Pricing policy in East Kalimantan and West Nusa Tenggara'FKM UI-Demographic Institute University of Indonesia-Depkes RI, I-IP3-World Bank, 1994-1995 • Technical assistance, `Project planning Muhammadiyah', Jakarta, IAKMI, 1995

• Researcher (P.1), `Inpres drug study', in collaboration with MJM (private research inst.,), 1996 • Researcher, `Evaluation of health financing reform in Indonesia', 1997-1998 • Researcher, `Access and equity of access in Indonesia ', analysis on IFLS 1993 data, 1998 • Technical assistance, `Integrated health planning and budgeting for ICDC project' 1998

• Researcher,' Evaluation of swadana hospital as a socioeconomic unit', 1998-1999 • Researcher, `Cost Effectiveness Analysis of LSS Training Program for Bidan and bidan di Desa', in South Kalimantan , MotherCare Project, 1999 (in collaboration with London School of Tropical Hygiene and Public Health) • P.I, `The Indonesian Case Study in ENHR: An Essential Link to Equity in Development?', 1999 • TA, `TOT Integrated Health Planning and Budgeting in Sulawesi ' (Ul-Universitas Hasanudin), JICA,

4

Februari- Maret 2000 • I). L/ Researcher, `Feasibility Puskesmas Swadana', 2000 (Self-suflicient PI IC in decentralization era: how to finance private and public goods)

• Evaluation on `Program JPSBK Rumah Sakit' (I lospital SSN program, MOI 1), 2000 • Researcher, `Condom demand and sustainable marketing' (Jack Molyncaux and Mardiati Nadjib) using BSS data, June 2000 (Futures - IIAPP) • Researcher, Study on `Health Expenditure Patterns and Factors Affecting Utilization of health Care by Marginalized and Vulnerable Groups' Funded by WHO-SEARO, 2000

• P.1/ Researcher, `Assessment of Financial Requirements in Decentralized Health System, Sulawesi Tenggara Province', (AusAid Healthy Mothers Healthy Babies Project), 2000 • P.I., `Economic evaluation on BDD (Midwives) program in Cirebon Municipality, Cirebon District and Kuningan District, in West Java', 2001 (MNH-JHPIEGO- CHR UI) 2001-present • Core Team.. Guidance for Health Planning and Budgeting for decentralized health system, 2001 • P.I., `Economic Analysis on Midwives Program in Blitar, Kediri and Cianjur Districts, 2002 (ASUH-PATI-I Jakarta-CHR UI). • Costing for BDD services

• Cost Projection: Continuation Vs. Discontinuation BDD Program • Assessment on local commitment: community, local government, legislatives • Policy implications • P.I. `Assessment on Immunization Program in Decentralization Era', Case Study in North Sumatera, 2002 (WHO and EPI MOH)

• Researcher, financing `Essential Reproductive Health Baseline Survey' (UNFPA, 2001-2002) • Reseracher, `Performance Indicator for Decentralized Health Service Project', 2002 (ADB Indonesia) • P.I, `Cost of Illness: Typhoid, Shigelosis and Cholera (Institutional Cost)', 2003 (DOMI-IVI) in North Jakarta: I lospital and l Iealth Center costing • P.1., ' Financing Immunization' in Central Java and Bangka- Belitung, 2003

• P.I., `Resource Mobilization Study Phase I' West va, Provincial Health Project, World Bank,2003 • P.1, Willingness To Pay for Health Care and Insurance, Bogor 2004 • P.1., Resource mobilization assessment phase-2 (pre-payment mechanism), PHP-World Bank-West Java Province, 2005

• P.1, Evaluation of PJKMM (Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin)/subsidy for the poor, 2005-2006 in collboration with National Health Institute for Research and Development, MOH, Universitas Hasanudin, Universitas Gajah Mada, Universitas Airlangga, 2005-2006 • Costing of midwifery Program in Serang and Pandeglang Districts, Immpact Project, 2005-2006

• Cost of care to the household for several near-miss cases in hospital of Serang and Pandeglang districts , Immpact Project, 2005 -2006 • Researcher, Financing TB Program, 2006 • P.I., Cost analysis and community survey on Ability and Willingness To Pay in Sukabumi, 2006 • P.I., Survey on Household Economies and environmental expenditures, in collaboration with Mercy corps, 2007

5