Presentasi Kasus
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN CORPUS ALIENUM
Oleh :
Oleh: Bachels Joko S
G99122002
Aflifia Birruni S
G99122009
Caesaria Sarah S
G99122026
Cindikya Saftiari D
G99122028
Farida Nur K
G99122042
Francine Roselind
G99122049
PEMBIMBING :
Raharjo Kuntoyo, dr., Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2013
1
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS Nama
: Tn. E
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tukang las
Agama
: Islam
Alamat
: Bandung Klaten
Tanggal pemeriksaan
: 21 Desember 2013
No. RM
: 01-23-45-98
II. ANAMNESIS A. Keluhan utama
:
Mata kiri kelilipan gram
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Mata RS Dr. Moewardi dengan keluhan mata kirinya terasa mengganjal sejak 2 hari SMRS. Awalnya saat pasien melakukan pekerjaannya yaitu sebagai tukang las, pasien merasakan sesuatu masuk ke dalam mata kirinya, saat itu pasien merasakan kelilipan dan menganggap hal tersebut sudah biasa sehingga pasien mengucek-ucek matanya. Malamnya pasien baru merasakan ada yang mengganjal di mata kirinya, mata menjadi merah dan keluar air mata terus menerus. Pasien mengaku sebelumnya sudah menggunakan obat tetes mata insto, keluhan berkurang namun kambuh kembali. Kemudian pasien melihat mata kirinya untuk mencari apakah ada benda yang masuk ke mata. Pasien melihat adanya gram di mata kirinya. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan kabur dan gatal. Pasien sempat berusaha untuk mengeluarkan benda tersebut dengan menggunakan
cotton
bud
namun
tidak
berhasil
sehingga
pasien
memeriksakannya ke RSDM.
2
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat pakai kacamata
: disangkal
Riwayat trauma mata
: (+) terkena percikan las
Riwayat konsumsi obat-obat mata: (+) tetes mata insto
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi
: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat pakai kacamata
: disangkal
F. Kesimpulan Anamnesis OD
OS
Proses
-
Gangguan penglihatan
Lokalisasi
-
Suspek media refrakta
Sebab
-
Trauma
Perjalanan
-
Akut
Komplikasi
-
Ulcus Kornea
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup Nadi : 68 x/menit RR
: 16 x/menit
Suhu : afebril B. Pemeriksaan subyektif
Visus Sentralis Jauh Pinhole
OD
OS
6/6
6/7
tidak dilakukan
tidak dilakukan 3
Koreksi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Refraksi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Konfrontasi test
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Proyeksi sinar
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Merah
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Hijau
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Visus Perifer
Persepsi warna
C. Pemeriksaan Obyektif 1.
Sekitar mata Tanda radang
2.
3.
4.
`
tidak ada
tidak ada
Luka
tidak ada
tidak ada
Parut
tidak ada
tidak ada
Kelainan warna
tidak ada
tidak ada
Kelainan bentuk
tidak ada
tidak ada
Warna
hitam
hitam
Tumbuhnya
normal
normal
Kulit
sawo matang
sawo matang
Pasangannya
dalam batas normal
dalam batas normal
Geraknya
dalam batas normal
dalam batas normal
Supercilium
Pasangan Bola Mata dalam Orbita Heteroforia
tidak ada
tidak ada
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Pseudostrabismus
tidak ada
tidak ada
Exophthalmus
tidak ada
tidak ada
Enophthalmus
tidak ada
tidak ada
Anophthalmus
tidak ada
tidak ada
Mikrophthalmus
tidak ada
tidak ada
Makrophthalmus
tidak ada
tidak ada
Ukuran bola mata
4
5.
6.
Ptosis bulbi
tidak ada
tidak ada
Atrofi bulbi
tidak ada
tidak ada
Bufthalmus
tidak ada
tidak ada
Megalokornea
tidak ada
tidak ada
Mikrokornea
tidak ada
tidak ada
Temporal Superior
dalam batas normal
dalam batas normal
Temporal Inferior
dalam batas normal
dalam batas normal
Temporal
dalam batas normal
dalam batas normal
Nasal Superior
dalam batas normal
dalam batas normal
Nasal Inferior
dalam batas normal
dalam batas normal
Gerakan
dalam batas normal
dalam batas normal
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
tidak ada
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemi
tidak ada
tidak ada
Entropion
tidak ada
tidak ada
Ekstropion
tidak ada
tidak ada
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemi
tidak ada
tidak ada
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
tidak ada
kesan normal
kesan normal
Gerakan Bola Mata
Kelopak Mata
Tepi Kelopak Mata
7.
8.
9.
Sekitar saccus lakrimalis
Sekitar Glandula lakrimalis
Tekanan Intra Okuler Palpasi
10.
Konjungtiva Konjungtiva palpebra superior Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
tidak ada 5
Sekret
tidak ada
tidak ada
Konjungtiva palpebra inferior Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
tidak ada
Sekret
tidak ada
tidak ada
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
tidak ada
Sekret
tidak ada
tidak ada
Oedem
tidak ada
tidak ada
Hiperemis
tidak ada
ada
Sekret
tidak ada
tidak ada
Injeksi Konjungtiva
tidak ada
tidak ada
Injeksi Siliar
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Warna
putih
putih
Penonjolan
tidak ada
tidak ada
Ukuran
12 mm
12 mm
Limbus
dalam batas normal
dalam batas normal
Permukaan
rata
terlihat adanya gram di
Konjungtiva Fornix
Konjungtiva Bulbi
Subkonjungtiva Hematom 11.
12.
Sklera
Kornea
sebelah superolateral
13.
Sensibilitas
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Keratoskop
tidak dilakukan
tidak dlakukan
Flourescin Test
tidak dilakukan
tidak dlakukan
Arcus Zenilis
tidak ada
tidak ada
Isi
jernih
jernih
Kedalaman
dalam
dalam
Kamera Okuli Anterior
6
14.
15.
Iris Warna
coklat kehitaman
coklat kehitaman
Bentuk
bulat
bulat
Sinekia anterior
tidak ada
tidak ada
Sinekia posterior
tidak ada
tidak ada
Ukuran
3 mm
3 mm
Letak
sentral
sentral
Bentuk
bulat
bulat
Cahaya Langsung
(+)
(+)
Cahaya tak langsung
(+)
(+)
Konvergensi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Ada/tidak
ada
ada
Kejernihan
jernih
jernih
Letak
sentral
sentral
tidak dilakukan
tidak dilakukan
OD
OS
Pupil
Reaksi terhadap
16.
17.
Lensa
Corpus vitreum Kejernihan
IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Visus sentralis jauh
6/6
6/7
Pinhole
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Koreksi
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Sekitar mata
dalam batas normal
dalam batas normal
Supercilium
dalam batas normal
dalam batas normal
Pasangan bola mata
dalam batas normal
dalam batas normal
Ukuran bola mata
dalam batas normal
dalam batas normal
Gerakan bola mata
dalam batas normal
dalam batas normal
Kelopak mata
dalam batas normal
dalam batas normal
dalam orbita
7
Sekitar saccus lakrimalis
dalam batas normal
dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis
dalam batas normal
dalam batas normal
Tekanan intraokuler
normal
normal
Konjungtiva bulbi
dalam batas normal
hiperemis
Konjungtiva palpebra
dalam batas normal
dalam batas normal
Konjungtiva forniks
dalam batas normal
dalam batas normal
Sub konjungtiva
dalam batas normal
dalam batas normal
Sklera
dalam batas normal
dalam batas normal
Kornea
dalam batas normal
terlihat adanya gram di sebelah superolateral
Camera oculi anterior
dalam
dalam
Iris
hitam keabu-abuan
hitam keabu-abuan
Pupil
dalam batas normal
dalam batas normal
Lensa
jernih
jernih
Corpus vitreum
tidak dilakukan
tidak dilakukan
V. GAMBAR
OS
VI. Diagnosis Banding 1. Cornea foreign bodies 2. Keratitis 3. Konjungtivitis
8
VII.DIAGNOSIS OS Corpus alienum
VIII. TERAPI
Gentamicyn eye ointment Natrium diklofenak tablet
IX. PLANNING a. Evakuasi corpus alienum, menggunakan: Pantokain Spuit 1 cc Spekulum mata Cotton bud Handscoon Kassa dan plester b. Edukasi pasien Mengenai penyakit dan komplikasinya. Setelah evakuasi corpus untuk sementara pasien tidak boleh mengendarai kendaraan bermotor. Kontrol kembali untuk mengetahui adakah komplikasi. Selalu menggunakan alat pelindung saat bekerja suapaya kejadian seperti ini tidak terulang kembali.
X. PROGNOSIS OD
OS
Ad vitam
Bonam
Bonam
Ad sanam
Bonam
Dubia ad bonam
Ad fungsionam
Bonam
Dubia ad bonam
Ad cosmeticum
Bonam
Dubia ad bonam
9
TINJAUAN PUSTAKA CORPUS ALIENUM KORNEA
a. Definisi Korpus alienum kornea adalah benda asing yang terdapat pada kornea seperti serpihan logam, serpihan kaca, atau serpihan benda-benda organik. b. Anatomi dan fisiologi kornea Kornea adalah selaput bening mata yang menutupi mata bagian depan berupa jaringan transparan dan avaskuler yang berbentuk seperti kaca arloji. Ketebalan bagian sentral pada dewasa sekita 550 mikrometer, diameter horizontal 11,75 mm, vertikal 10,6 mm. Lapisan kornea dari luar ke dalam dapat dibagi menjadi : 1.
Lapisan epitel Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan.
2.
Membran Bowman Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.
10
3.
Jaringan Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit
membentuk
bahan
dasar
dan
serat
kolagen
dalam
perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4.
Membran Descement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.
5.
Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.
Kornea dipersarafi banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis
11
terdepan tanpa ada akhir saraf. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi ±43 dioptri. c. Patogenesis Benda asing pada kornea dapat terjadi dimana saja, biasanya tanpa disengaja. Mekanisme trauma dapat membantu membedakan trauma superfisial atau dalam (intraokular). Beberapa benda yang dapat mengenai seperti serpihan kayu, logam, plastik, serpihan daun, atau pasir. Trauma biasanya terjadi pada cuaca berangin atau bekerja dengan benda yang dapat menimbulkan angin. Untuk benda asing yang berasal dari serangga atau tumbuh-tumbuhan, memerlukan perhatian khusus karena dapat meningkatkan risiko infeksi serta bersifat antigenik yang dapat menimbulkan reaksi inflamasi kornea. Oleh sebab itu pada pasien seperti ini harus dilakukan follow up ketat untuk komplikasi infeksi. Benda asing pada kornea biasanya terdapat pada lapisan epiel atau stroma. Keadaan ini dapat menyebabkan reaksi inflamasi sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah di sekitarnya, serta udem palpebra, konjungtiva, dan kornea. Jika tidak segera dikeluarkan hal ini akan menyebabkan infeksi dan atau nekrosis jaringan. Defek pada epitel kornea merupakan tempat masuknya mikroorganisme ke dalam lapisan stroma kornea yang akan menyebabkan ulserasi. Selama fase inisial, sel epitel dan stroma pada area defek akan terjadi udem dan nekrosis. Sel-sel neutrofil mengelilingi ulkus dan menyebabkan nekrosis lamela stroma. Difusi sitokin ke posterior (kamera okuli anterior) menyebabkan terbentuknya hipopion. Toksin dan enzim yang dihasilkan bakteri dapat merusak substansi kornea. Bakteri yang pada umumnya dijumpai adalah streptococcus, pseudomonas, enterobactericeae, dan staphylococcus sp. d. Diagnosis 1. Anamnesis Aktivitas pasien, keadaan lingkungan, waktu dan mekanisme trauma. Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan pasien seperti nyeri, sensasi mengganjal, fotofobia, air mata yang mengalir terus, dan mata merah.
12
2. Pemeriksaan fisik Tajam penglihatan normal atau menurun, injeksi konjungtiva, injeksi silier, tampak benda saing di mata, rust ring (terutama jika logam tertanam sudah beberapa jam atau hari), defek epitel yang jelas dengan penggunaan fluoresens, udem kornea. 3. Pemeriksaan laboratorium Diperlukan jika ada infeksi/ulkus kornea atau curiga adaya benda asing intraokular. Kultur dan sensitivitas tes digunakan pada kasus infeksi atau ulkus. CT scan, B-scan ultrasound, dan ultrasound biomicroscopy dapat digunakan jika ada kecurigaan benda asing intraokular. e. Komplikasi 1. Rust ring : Biasanya terjadi jika benda asing tersebut adalah besi, onsetnya 2-4 jam pertama dan komplit dalam 8 jam. Dapat dibuang dengan bantuan slit lamp menggunakan jarum halus ataupun burr. 2. Infeksi kornea Terjadi jika dibiarkan lebih 2-4 hari, menyebabkan terbentuk ulkus dan jaringan parut. Hal ini memerlukan terapi antibiotik topikal yang agresif dan penanganan dokter mata lebih lanjut. 3. Perforasi bola mata pada trauma yang disebabkan logam atau kecepatan tinggi bisa juga telah terjadi ulkus yang tidak ditangani, hal ini memerlukan terapi pembedahan. f. Penatalaksanaan Tujuan dari penatalaksanaan adalah mengurangi nyeri, mencegah infeksi, dan mencegah kerusakan fungsi yang permanen. Benda asing yang terletak di permukaan kornea dapat dihilangkan dengan berbagai cara seperti usapan cotton bud secara halus, menggunakan jarum spuit 1 cc atau menggunakan magnet. Setiap pasien dengan benda asing di kornea dilakukan dengan langkah-langkah penatalaksanaan awal sebagai berikut : 1. Periksa tajam penglihatan sebelum dan sesudah pengangkatan. 2. Berikan anestesi topikal pada mata yang terkena. 3. Cobalah mengeluarkan benda asing dengan irigasi NaCl 0,9% steril. 13
4. Cobalah menggunakan cotton bud secara halus. 5. Cobalah menggunakan jarum halus. 6. Pengangkatan benda asing harus dilakukan dengan bantuan slit lamp. 7. Jika tidak berhasil segera rujuk ke dokter mata. 8. Berikan antibiotik topikal untuk profilaksis 4x1 hari sampai regenerasi epitel. 9. Berikan analgetik topikal. 10. Reevaluasi dalam 24 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi dan ulkus kornea. Indikasi rujuk 1. Benda asing sulit dikeluarkan 2. Terbentuk formasi rust ring pada kornea 3. Ada tanda-tanda perforasi bola mata 4. Ada tanda pembentukan ulkus kornea seperti kabur pada dasar defek, noda pada tes fluorosensi bertahan >72 jam 5. Defek pada bagian sentral kornea 6. Hyfema 7. Kerusakan kornea difus 8. Laserasi kornea atau sklera 9. Udem kelopak mata 10. Perdarahan subkonjungtiva yang difus 11. Bentuk pupil yang abnormal 12. Kamera okuli anterior yang dalam Pada kasus tanpa komplikasi dimana benda asing dapat dikeluarkan, dapat diberikan antibiotik spektrum luas dan obat-obatan cycloplegic. Jika terjadi komplikasi ulkus maka penanganannya seperti ulkus kornea. Penanganan lebih lanjut pada benda asing yang sulit dikeluarkan harus dilakukan oleh dokter spesialis mata. Sebelum mengeluarkan benda asing, seorang klinisi harus menilai seberapa dalam penetasi kornea, jika mencapai kamera okuli anterior pengangkatan harus dilakukan di kamar operasi dengan alat pembesar yang cukup, penerangan, anestesi dan peralatan yang cukup.
14
DAFTAR PUSTAKA
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05CorpusAlienum013.pdf/05CorpusAlienum013. html. Akses tanggal 25 Desember 2013. http://medicalanswer.multiply.com/journal/item/9/Eye-Emergency. Akses tanggal 25 Desember 2013. http://medicastore.com/penyakit/853/cedera-mata.html. Akses tanggal 25 Desember 2013. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004
15
