BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI
Nama NfP
:WARDA'I
182012121W1 Golongtn Pangkat: l/c - Juru
Jabatan -R€lon 'lt Korra mstansl
: 196201
:
Staf
STAF/FUNGSIONAL UMUM Psngadilan Negeri Slawi : Mahkamah Agung Rl :
:
II{FORIIASI LAPORAN omor Polaporan : 867691001 Tanggal Lapor : l1 November 2015
NPWP
:55.989.130.4-501.0d)
Status Pelaporan : +s@{np{{ - Vsrmkasi - TelatsDivedf,ks€i
Pefaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online
qda
situs siharka.menpan.go.id.
ililililililililflililililillttil 867691001 E6769t / 867691001
1
I
Nov€mb€r 201 5
htFa ://8,r.tk,manptn.go.ldl
Lembar
ke-l : untuk pimpinan
INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA
FORilUUR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARAruR SIPIL NEGATIA
NOI
A
1. Nama Lengkap 2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan
Tahun 2015 PORAN:867691001
NPWP:
55.989.130.+501.000
Juru l/c
Mulal tanggal
01 Desember 2012
Staf
Mulai tanggal
01 Desember2012
WARDA
I,
332810',|801620001 Laki-Laki
TEGAL, 18 Januari 1962 lslam Belum Kawln 196201 182012121001
10. Eselon
STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja
Pengadilan Negeri Slawi
12. Alamat
-
Kantor
JL. A. Yani No. 99 Slawl Kabupaten Tegal
Kode Pos
Rumah
Jatan Salak No. 24 Rt. 02 Rw. 01 Kelurahan Procot Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal
Kode Pos
13. No. Telepon
I.
HARTA KEKAYAAN
I.1. t.2. I.3.
HARTATIDAKBERGERAK HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
0,00
Rp.
10.500.000,00
SURAT BERHARGA
Rp.
1.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS I-AINNYA
Rp.
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
SUBTOTALHARTA
I.6.
(')
HUTANG
TOTAL HARTA KEKAYAAN
Rp.
0,00 900.000,00
11.400.000,00
Rp. Rp.
-11.450.000,00
Rp.
46.071.600,00
II. PENGHASII.AN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) 1.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PERTAHUN) II.3. PENGHASILAN DAR] USAHA LAINNYA (PER TAHUN) II.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMIYANG BEKERJA TOTAL PENGHASILAN
II.6.
Rp.
0,00
Rp.
0,00
Rp.
0,00
Rp.
0,00
Rp.
46.071.600,00
PENGELUARAN (PER TAHUN) II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
G)
Rp.
12.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
('l
Rp.
24.000.000,00
TOTAL PEIiIGELUARAN
Rp.
36.000.000,00
PENGHASII.AN BERSIH
Rp.
10.071.600,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHI(ASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benamya dan dalam keadaan sadar.
lll
llllltllllLllll llllllllllllllllll
Hal
1
I. HARTA KEKAYAAN
I.I. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN
I.2. HARTA BERGERAK .2.1. Alat
Udara, Kapal Laut, Mobil, No
Motor, Mesin
No _
Tahun Pambutan (2)
(1
(3)
--'g-
(4)
/
G.5342-LO / HONDA
Sepeda Motor
- --
s-::
SEAT I 2014
Tahun,. rerobhan
t'Y,
(5)
WARDA'I /Yang 36rsangkuian
2014
JUMLAH l.2.2.Peternakan,
Perkebunan, Pertanian, Kehutanan,
(6)
(7)
15.500.000,0c
10.500.000,0c
15.500.000.0c
10.500.000.0t
dan Usaha
^
No (1)
(21
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
o) 0,0c
0,0c
I.3. SURAT BERHARGA
Atas Nama / Hubungan Keluarga (2)
(1
(3)
(4)
(s)
(6)
JUMLAH
0,0c
I.4. UANG TUNAI, DEPOSII oLG1RO' TABUNGAN, DAN KAS LATNNYA
Atas Nama -1..,
,-
1
Keluarga ' (2)
1
/
, Hubungan,.,,
JenleKag
(3)
(4)
WARDA'I/ Yang
Tabungan
Bersangkutan
(s)
BRICABANG SLAWI
(6)
302701028831533
900.000,0c
JUMLAH
900.000,00
I.5. PIUTANG
E;i--(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,0c
I.6. HUTANG
lll
llllllllllllllll lllllililillilt
llt
Hat.2
\
\ \
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
II.Z PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
II.3, PENGHASII.AN OARI USAHA/ LAINNYA
l{o
Total Penghasilan Bqrsih
,
(4)
(2)
(1)
0,00
JUMLAH II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH
LAINNYA
'
l{o (r )
(3)
(2)
JUMLAH
ll.'t
(41
0,0c
PENGHASILAN DARI ISTRI/ SUAMI YANG BEKERJA
NI. DATA KELUARGA
III.I DATA ISTRI/SUAMI
III.2 DATA ANAK
lll
llllltllllillll llllllllllllllllll
Hal 3
\ \ SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
WARDA'I,
No. KTP
332810'1801620001
TempaUTanggal Lahir
TEGAL, 18 Januari 1962
PangkaVJabatan
Juru l/c / Staf
Alamat
Jalan Salak No. 24 Rt. 02 Rw. 01 Kelurahan Procot Kecamatan Slawi Kabupaten Tegal
NPWP
55.989.130.4-501.000
Menyatakan bahwa:
Formulir Laporan Harta Kekayaan 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam dengan kewajiban dan kesadaran Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai Negara sebagaimana diamanatkan dalam saya sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil lndonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi
undang-undang Republik
peraturan perundang-undangan yang dan undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta berlaku.
yang menjadi tanggungan saya tidak saya 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya negara/Mantan Pegawai Aparalur Sipil laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi' p€ngurangan) harta kekayaan saya 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun
ketentuan hukum dan atau dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan peraturan lain Yang berlaku' tekanan maupun paksaan dalam Demikian surat pernyataan lni dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa bentuk apapun dan oleh siapapun'
. .- 20--.
lll
llllllllllllllll lllllllllmillll
Ha, 4
