IKS-SOMATOPEDIE 2 (KOMPENZAČNÍ POMŮCKY) Studenti budou seznámeni s různými druhy kompenzačních a technických pomůcek pro jedince používající vozík a v poslední kapitole také sportovců s amputacemi. Specifikace různých druhů a typů postižení v souvislosti s používáním kompenzačních pomůcek. Základy manipulace, konstrukce a využívání vozíku vzhledem k věku a postižení. Studijní předmět je rozdělen do devíti kapitol (studijních bloků). Splnění zadaných krátkých prací (max 10*10 bodů). Seminární práce na zadané téma (max 20 bodů). Ústní prezentace s využitím powerpointu na zadané téma (max 20 bodů). Závěrečný test (max 20 bodů) Pro úspěšné splnění předmětu je nutné získat minimálně 80% bodů (tj. 120 ze 150)
1. Vozíčkář? Vymezení pojmu (vozíčkář = wheelchair user) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen vymezit pojem vozíčkář, rozdělit vozíčkáře podle typu postižení a popsat specifika vyplývající z charakteru jejich postižení.
Vozíčkář Ochrnutí po poranění míchy Při těžkých úrazech páteře může dojít i k poškození míchy. V těchto případech vznikají ochrnutí v rozsahu závislém na výšce poškození míchy. Mezi nejčastější příčiny úrazů patří automobilové, motocyklové havárie, případně skoky do mělké vody. V závislosti na výšce léze (poškození míchy) rozeznáváme několik typů ochrnutí. Poúrazová chabá paréza: při poškození míšních kořenů v oblasti dolní bederní páteře dochází k neúplnému ochrnutí (paréze) dolních končetin. Osoby s tímto postižením dokáží většinou chodit o francouzských holích. Vozík používají převážně na delší trasy a také pro sportovní i jiné pohybové aktivity. Poúrazová paraplegie: Jedná se o úplné ochrnutí dolních končetin, většinou po poranění míchy v oblasti hrudní a horní bederní páteře. Za jistých podmínek je možné naučit i chůzi v aparátech. Obr 1. Funkční potenciál v závislosti na výši léze (Trojan, 2004)
Ta je však většinou velice nejistá, vysilující a slouží jako rehabilitační cvičení. Osoby s paraplegií tedy používají vozík celodenně (Erben in Program sociální rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Tyto osoby se mohou zapojit do mnoha pohybových aktivit. Patří mezi ně atletika, plavání, lukostřelba, basketbal a tenis na vozíku, lyžování na monoski, sledge hokej saních, windsurfing, jízda na vodních lyžích a mnohé další. Poúrazová kvadruplegie: Toto postižení vzniká po poškození míchy v krční partii. Ochrnutí dolních končetin je zde většinou úplné, ochrnutí rukou v různém stupni od paréz až po praktické plegie. Ochrnutí je vždy horší v nižších partiích rukou (prsty, zápěstí) než v horních (ramena), postiženo bývá i břišní a zádové svalstvo (Erben in Program sociální rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Zapojení do sportovních aktivit je ovlivněno stupněm postižení. Vhodnými pohybovými aktivitami pro osoby s kvadruplegií jsou například plavání, atletika, stolní tenis, boccia, lukostřelba a jiné. Specifickou sportovní hrou pro tyto osoby je
ragby na vozíku. Boccia je vhodná i pro osoby s úplným ochrnutím horních končetin, protože mohou použít speciální rampy a asistenta. Poúrazové kvadruparézy: Toto postižení se vyskytuje poměrně zřídka. Jedná se o neúplné ochrnutí horních i dolních končetin. Stupeň jejich postižení bývá různý, ale dolní končetiny vykazují pohyby, které lze někdy využít k postrkování vozíku, případně i k chůzi (Erben in Program sociální rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Infekční obrna Infekční obrna, také dětská obrna nebo poliomyelitis vzniká virem způsobenou nekrosou gangliových buněk v předních rozích míšních. Dále postižením celého neuromuskulárního aparátu, tj. svalů a fascií. Postižené svaly jsou nejdříve ve spasmu, jsou na pohmat tuhé a bolestivé a když spasmus odezní, jsou chabé a rychle atrofují. Nejčastěji dochází k ochrnutí dolních končetin. Následkem ochrnutých svalů dochází k porušení rovnováhy sil mezi postiženými a nepostiženými svalovými skupinami, kdy svaly primárně nepostižené přetahují svaly ochrnuté a tím dochází k poruchám a deformitám na kostech a kloubech. Po nasazení Salkovy vakcíny proti obrně se přestaly objevovat čerstvé případy poliomyelitidy (Fidlerová in Program sociální rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Osoby s poliomyelitidou se mohou zapojovat do pohybových aktivit podle stupně jejich postižení. Osoby na vozíku se zapojují do sportovních aktivit spolu s osobami s paraplegií (popř. kvadruplegií). Mezi tyto aktivity tedy patří atletika, basketbal, tenis či rugby na vozíku, plavání, handbiky (speciálně upravené jízdní kolo), lyžování na monoski, či sledge hokej. Amputace dolních končetin Amputace na končetinách je velmi drastickým zásahem do pohybových schopností, zvláště pak u dítěte. Důvody vedoucí k rozhodnutí o amputaci končetiny jsou: vážné devastující poranění, hlavně jsou-li zničeny důležité cévy, nezvládnutelné infekce s celkovými septickými projevy ohrožujícími život, např. plynatá sněť. Amputaci lze provést také při dlouhotrvajícím nevyléčitelném místním onemocnění. Zánět by například mohl omezovat osobu v životě víc než vyhovující protéza (Eis, 1986). Amputační pahýl v definitivním stavu musí být odolný, výkonný a dobře pohyblivý. Odolnost pahýlu je závislá hlavně na kvalitě a umístění operačních jizev. Eis (1986) uvádí, že ovládání protézy závisí na délce pahýlu. Čím je pahýl delší, tím lépe se ovládá protéza. Jeho délka však nesmí bránit, umístnění technického příslušenství protézy. Nesmírně důležitá je také správná péče o pahýl. „Od samého počátku se provádí bandážování pahýlu, které napomáhá jeho tvarování a urychluje proces atrofie pahýlu. ....Co nejlepšímu tvarování pahýlu pomáháme bandážováním, masážemi a otužováním pahýlu“ (Jindrová in Program sociální rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Pro osoby s amputacemi, které používají dlouhodoběji vozík (oboustranná amputace, jež neumožňuje užívání protéz), se doporučuje posunutí zadních os vozíku více dozadu. Často také užívají vozík bez stupaček, což jim umožňuje lepší manévrování v menším prostoru. Možnosti pohybových aktivit osob s amputacemi dolních končetin se liší podle druhu amputace. Většina osob se může díky vhodným sportovním protetickým pomůckám účastnit běžných aktivit. Osoby s jednostrannou nadkolení (A2) i podkolenní (A4) amputací, či s amputací oboustrannou podkolenní (A3) se mohou účastnit běžeckých závodů v atletice, plavání, lyžování se stabilizátory. K těmto aktivitám nepotřebují vozík. Mohou se však zapojit do sportů na vozíku. Mezi vhodné sporty patří například tenis nebo basketbal na vozíku. Osoby ze skupiny A1 (oboustranná nadkolení amputace) se věnují také atletickým disciplínám na vozíku. Pro tyto osoby je také výborné plavání, stolní tenis, lukostřelba a
většina sportů na vozíku, včetně lyžování a hokeje. Odborníci také doporučují častou návštěvu sauny. Rozštěpy páteře Rozštěp páteře (také spina bifida) patří k vrozeným vývojovým vadám. Sherrill (2004) ji označuje za druhou nejčastější formu tělesného postižení, hned po DMO. Rozštěpy páteře vznikají nedokonalým uzavřením medulární trubice. Obyčejně se jedná o částečný výhřez míchy, který se obyčejně vyskytuje v bederní oblasti jako různě velký nádorovitý útvar, krytý ztenčenou kůží. Tato kůže se snadno zraní a přidruží se infekce, které někdy děti s rozštěpem podléhají. Proto se brzy provádí neurochirurgický zákrok, při kterém se vak odstraňuje za úzkostlivého šetření nervové tkáně. Sherrill (2004) cituje Tecklina, který tvrdí, že operace většinou probíhá do 24 hodin po narození, i když někteří lékaři preferuji operaci až 9. či 10. den. Důležité je také kosmetické hledisko. Známe tři základní druhy rozštěpů páteře. Jsou to: a) meningokéle, při které dojde pouze k výhřezu míšních plen; b) meningomyelokéle, při níž dojde k výhřezu míšních plen a míchy; a c) spina bifida occulta.
Obr 2. Tři typy rozštěpu páteře. Neurologický nález je dán rozsahem rozštěpu. Může být zcela normální až po úplné ochrnutí dolních končetin, paraplegii (Rehabilitace tělesně postižených, 1988). Při paraplegii často dochází k poruše svěračů, která se projevuje neschopností udržet moč a stolici. Tyto problémy se dají kontrolovat pomocí vhodných kompenzačních pomůcek. Osoby s rozštěpy páteře jsou vhodnými adepty pro sport na vozíku. Proto bychom se měli věnovat rozvoji svalstva horních končetin, které zůstávají většinou nepoškozené. Sherrill (2004) doporučuje plavání, aktivity na skútru (prkýnko na kolečkách) a sporty na vozíku. Je vhodné snažit se o zapojení těchto osob do sportovních organizací pro vozíčkáře. Tyto organizace by měly s dětmi rozvíjet pohybové dovednosti na vozíku, které potom mohou uplatnit při pohybové rekreaci i v TV. Tyto osoby se mohou účastnit převážné části sportů na vozíku, příp. lyžování či sledge hokeje. Progresivní svalová dystrofie
Svalové dystrofie patří mezi primární svalová onemocnění. Začíná nejčastěji v dětství, méně často v pubertě, vzácně v dospělosti. Projevuje se tím, že svaly postupně chudnou, ubývá svalových vláken, které se rozpadají a zanikají. Místo nich se vytváří funkčně bezcenné vazivo s nestejně velikou příměsí tuku. Nemoc se zpravidla nápadněji zhorší před nástupem do školy a hlavně pak v pubertě. Překoná-li osoba se svalovou dystrofií v dobrém stavu hybnosti období dospívání, horší se zpravidla jen nepatrně a jsou známy případy, kdy se nemoc dlouhá léta nemění. Příčina nemoci není známa, ale určitě se na jejím vzniku podílejí poruchy hormonální a metabolické. Byly objeveny též změny v mozku (Kraus in Program soc. Rehabilitace pro těžce tělesně postižené, 1989). Proces ubývání svalových vláken probíhá u různých pacientů různě. V zásadě můžeme pozorovat tzv. sestupný typ a vzestupný typ. Sestupný typ začíná na svalstvu pletence ramenního. Odtud se šíří na horní končetiny, na svalstvo trupu a zvláště na svalstvo bederní, na svalstvo pletence pánevního a dále na dolní končetiny. U vzestupného typu se nejprve proces objeví na svalstvu pánevního pletence a na bederním svalstvu. Dále se potom šíří většinou vzhůru. Někdy se může objevit také značné zvětšení lýtkového svalstva, které je způsobeno nahromaděním tuku, tedy funkčně bezcennou tkání. Sherrill (2004) zdůrazňuje, aby se děti se svalovou dystrofií účastnily běžné tělesné výchovy, dokud jim to jejich zdravotní stav dovolí. Zapojení do pohybových aktivit v ranných stadiích postižení, pomůže dětem vytvořit blízká přátelství, které přetrvají i při zhoršování stavu. Děti by se měly seznámit s aktivitami, kterým se mohou věnovat i v pozdějších stádiích onemocnění (užívají vozík pro lokomoci). Mezi tyto aktivity patří například lukostřelba, házení šipek, rybaření, kuželky, boccia a další. Odborníci doporučují také plavání. Zdravotní stav dětí s dystrofií se většinou horší v období, kdy se jejich vrstevníci věnují týmovým sportům. V těchto aktivitách se mohou uplatnit jako rozhodčí, popř. osoby zodpovědné za sledování stavu utkání. Měly bychom je tedy podrobně seznámit s pravidly a připravovat je na tuto zodpovědnou roli dříve než se jí ujmou. Mimo tyto integrované hodiny tělesné výchovy je však nezbytně nutné zařadit také hodiny aplikované tělesné výchovy. Bětská mozková obrna (Infantilní cerebrální paréza – Cerbral Palsy) Definice a etiologie Lesný (1972) cituje Mac-Keithe který uvádí, že se jedná o neprogresivní a nestacionární postižení centrálního nervového systému vedoucí k poruchám volní hybnosti, parézám, nebo mimovolním pohybům. Tato definice ovšem nepopisuje období vzniku tohoto postižení, které je velmi důležité. Definice u nás běžná je: „raně vzniklé postižení mozku, projevující se převážně v poruchách hybnosti“ (Lesný, 1972, 9). Vojta (1993) toto postižení nazývá infantilní cerebrální parézou nebo pouze cerebrální parézou (CP). Činitele, kteří se podílejí na vzniku DMO, můžeme rozdělit na prenatální, perinatální a postnatální. Mezi prenatální (předporodní) činitele patří například vývojové malformace, infekce, oběhové poruchy a přenošenost. Nejdůležitější skupinou perinatálních (porodních) činitelů jsou abnormální porody (porod klešťový, překotný nebo protrahovaný). Jejich hlavními následky mohou být krvácení a apoxie. Postnatální činitelé jsou vymezeny obdobím prvního roku života, zahrnují hlavně kojenecké infekce a skupiny nedonošených dětí. Základní rozdělení DMO (CP) DMO můžeme rozdělovat podle třech základních kritérií: a) nervosvalové (spastické a nespastické); b) topografické (diparéza, hemiparéza, kvadruparéza); a c) funkčně sportovní (třídy CP-ISRA resp. Spastik Handicapu od nejtěžších forem CP 1 až po nejlehčí formy CP
8). Podle Tichého et al. (1998) tvoří nejpočetnější skupinu formy spastické (61%), u nichž převládá forma diparetická. U spastických forem jsou popisovány také forma hemiparetická a kvadruparetická. Diparetická forma je charakterizována spastickou diparézou dolních končetin s jejich semiflexí (tzv. nůžkovité držení pro spasmus adduktorů). Hemiparetická forma je charakterizována zpravidla postižením horní končetiny, která bývá ohnutá v lokti a dolní končetina je napjata tak, že postižený došlapuje na špičku (Kábele, 1986). Kvadruparetická forma je charakterizována postižením všech čtyř končetin s převážným postižením dolních (zdvojení formy diparetické) či horních končetin (zdvojení formy hemiparetické). Funkčně sportovní klasifikace Klasifikační systém CP ISRA uznává, že mozková obrna je stav oslabení v různém stupni, způsobený poškozením mozku. Účelem klasifikace je poskytnout všem sportovcům spravedlivý výchozí bod pro soutěžení a předcházet tomu, aby bylo sportovcům zabráněno v dosažení možného úspěchu pouze kvůli stupni jejich neurologického postižení. Cílem klasifikace je zajistit, aby rozlišující faktor sportovního výkonu závisel na tréninku, úrovni dovedností a soutěžních zkušenostech, spíše než na neurologických schopnostech sportovců. Systém hodnotí přirozené neurologické funkce sportovce ve vztahu k jeho/její sportovní disciplíně způsobem, který mu umožní soupeřit s jedinci s podobnými stupni neurologického postižení. Ikona4 Cílem této kapitoly bylo seznámit studenty s pojmem vozíčkář, rozdělit vozíčkáře podle typu postižení a popsat specifika vyplývající z charakteru jejich postižení.
2. Teoretické vymezení postižení (WHO 1980, ICF - 2001) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen vymezit pojem postižení. Měl by být schopen popsat model ICF – 2001, který bude v další části tohoto kurzu aplikován na problematiku kompenzačních pomůcek. WHO 1980 V roce 1980 přestavila WHO model, kde rozlišovala vlastní biologickou podstatu (impairment – porucha, poškození) a její vliv (disability – postižení, funkční defekt, omezení), který se může projevit také v sociálním kontextu jako handicap: IMPAIRMENT (porucha, vada) – je postižení systému pohybového, podpůrného, či jiných orgánů, vedoucí k podstatným somatickým změnám. DISABILITY (postižení - omezení, funkční defekt) – jde o kvantitativní změny a snížení pohybového výkonu vzhledem k výkonnosti normální, běžné v závislosti na věku, konstituci a vzhledem k životnímu prostředí. HANDICAP (handicap) – jedná se o trvalé a podstatné působení na kognitivní, emocionální a sociální výkony, ztíženou sociální interakci, neúplné, nebo chybějící přebírání sociálních rolí v souladu s pohlavím a věkem. V roce 2001 WHO vydala průlomový dokument International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF 2001 ) – Mezinárodní klasifikaci funkčnosti, postižení, a zdraví) v oblasti komplexního přístupu (nového paradigmatu) pro přístup k osobám s postižením.
V čem je ICF tak progresivní? Ve srovnání se systémem z roku 1980 (viz výše) se ICF zaměřuje na možnost provádět aktivity a zapojovat se do dění v komunitě. Odděluje tedy přímou souvislost mezi poruchou či postižením a dopady na společenský život (handicap). Na místo toho vnímá poruchu tělesné funkce (lokomoce) či struktury (kosterně svalová) jako prvek, který může ovlivňovat aktivitu a participaci jedince s postižením. Do procesu dynamické interakce však zde vstupují ještě další dvě důležité složky (kontextuální faktory): a) environmentální faktory a b) osobnostní faktory. Tyto kontextuální faktory pak ovlivňují míru aktivity a participace. Kontextuální struktura ICF Kontextuální environmentální (vnější) faktory Environmentální faktory mohou podle ICF vytvářet nepřekonatelné bariéry nebo naopak facilitovat participaci v závislosti na míře následujících podmínek: Pomůcky a technologie pro zlepšení přístupnosti. Přírodní prostředí a lidské zásahy do tohoto prostředí. Podpora a vztahy partnerů a blízkých osob. Postoje trenérů, učitelů, vrstevníků, a blízkých osob. Služby, systémy a předpisy, včetně dopravy. Kontextuální osobnostní (vnitřní) faktory Osobnostní faktory, které nesouvisejí s daným zdravotním postižením, například pohlaví, somatotyp, osobnostní atributy jako smysl pro zodpovědnost či aspirační úroveň, mohou ovlivnit míru participace (účasti) a výsledky daných aktivit v určitém specifickém kontextu. Analýza kontextuálních osobních a environmentálních faktorů a následná vhodná intervence může redukovat nechtěné následky zdravotních postižení. Tabulka 1. ICF 2001 - Interakce složek systému ICF
Pozn. ke grafu ICF 2001: Aktivita - Vykonání úkolu vybraným jedincem Limitace - Potíže na které můžeme narazit při vykonávání úkolu Participace - Zapojení se do životních situací Bariéry v participaci - Potíže na které můžeme narazit při participaci v běžných životních situacích Tabulka 2. Přehled modelu ICF (WHO, 2001).
Aktivity a participace Model ICF upozorňuje na možnosti omezení níže zmíněných aktivit z důvodů zdravotních oslabení, poškození, či postižení: a) Učení se novým věcem, b) běžné úkoly, c) komunikace, d) mobilita, e) sebeobsluha, f) život v soukromí, g) interpersonální interakce, h) důležité životní oblasti, i) společenský život, komunita. Z těchto kritérií jsou pro oblast aplikovaných pohybových aktivit obzvláště důležité mobilita, komunikace, učení se a interpersonální vztahy. Výkon a participace v každé z těchto domén mohou být zlepšeny prostřednictvím programů APA. Tabulka 3. Přehled oblastí ve kterých se postižením může projevit
pozn. všimněte si, že vlastní hodnocení probíhá ve dvou rovinách: a) kapacita k provedení určitého úkolu a b) vlastní provedení, které výraznou měrou ovlivňují výše popsané kontextuální faktory.
Ikona4 Cílem této kapitoly bylo popsat model ICF – 2001, který bude v další části tohoto kurzu aplikován na problematiku kompenzačních pomůcek.
3. Kompenzační pomůcky Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen vymezit pojem kompenzační pomůcka a sportovní kompenzační (či také aplikovaná) pomůcka, rozdělit kompenzační pomůcky pro vozíčkáře a být schopen popsat základní strukturu a jednotlivé části ortopedického vozíku. Kompenzace: Kompenzace znamená nahrazení určité funkce. Ve vztahu k aktivitám osob s TP existují pomůcky které buď úplně, nebo částečně nahrazují funkce končetin při lokomoci, či manipulaci s objekty. Kompenzační pomůcky pro vozíčkáře Při rozdělení kompenzačních pomůcek pro vozíčkáře můžeme vycházet například z domén modelu ICF (Učení se novým věcem; Běžné úkony; Komunikace; Mobilita; Sebeobsluha; Život v soukromý; Mezilidská komunikace – interakce; Důležité životní oblasti; Život v komunitě). Protože se u vozíčkářů mnohé domény doplňují a některé zasahují (či přímo ovlivňují jiné) pro účely tohoto předmětu budeme dělit kompenzační pomůcky následovně). 1. Mobilita a) Lokomoce (vozíky) b) Automobily c) Hromadná doprava 2. Architektonické bariéry 3. Sebeobsluha + Úkony běžné potřeby + Hygiena 4. Zdravotní d) Antidekubitní e) Urologické f) Farmaka 5. Komunikace 6. Práce 7. Volný čas a sport Ortopedický vozík Ortopedický vozík je kompenzační pomůcka, která usnadňuje život osobám s různými druhy postižení. Vozík umožňuje těmto osobám pohyb v prostředí bez architektonických bariér, ale nejen to. Vozík může být také dokonalou sportovní pomůckou, která umožní odehrát
basketbalový turnaj, vyhrát maratón a nebo ovládnout taneční parket. Vozík však může také sloužit k přemístění do odhodového sektoru či na plavecký stadión. Ortopedické Vozíky můžeme rozdělit na: (a) elektrické (b) mechanické. Uživateli elektrických vozíků jsou především osoby s těžším postižením (kvadruplegie, progresivní svalové onemocnění ap.) Mechanické ortopedické vozíky můžeme dále rozdělit na: (a) pasivní, (b) aktivní, (c) speciální, (d) sportovní. Ad a) Pasivní modely slouží k přepravě s pomocí jiných osob. Jejich uživatel je de facto odkázaný na pomoc okolí. Tyto vozíky se používají převážně v nemocnicích či v domovech důchodců. Jsou charakteristické vysokou zádovou opěrkou s ručkami pro vedení klienta na vozíku, vysokými bočnicemi s područkami, a někdy také absenci poháněcí obruče. Ad b) Aktivní modely jsou konstruovány tak, aby jejich majitelům umožnily zapojit se do společnosti. Jsou charakteristické svou nízkou hmotností (kolem 13-15 kg), lehkou ovladatelností, atraktivním vzhledem a možností jejich složení (rozložení) pro přepravu autem. Z českých vozíků jsou to Tango, Adam, či Juki. Mezi špičkové zahraniční vozíky patří výrobky firem Sunrise Medical, Meyra, Otto Bock, Hall’s Wheels’, Top End a jiné. Nejviditelnější odlišností těchto zahraničních vozíků je jejich cena. České vozíky se od zahraničních liší cenou, kvalitou, materiály, ovladatelností i dalšími vlastnostmi. Ad c) Mezi speciální vozíky řadíme vozíky pro děti, vozíky pro osoby s hemiplegií, vozíky s přídavným servomotorem, vozíky pro osoby se zvýšenou spasticitou Ad d) Sportovní vozíky jsou konstruovány tak, aby vyhovovaly jednotlivým sportům. Většinou se jedná o lehké, dobře ovladatelné (na úkor stability) a velmi drahé vozíky. Na jejich konstrukci se podílejí samotní sportovci. Jsou vyráběny z ultralehkých materiálů při využití biomechanických zákonů. Sportovní vozíky jsou většinou krabicového typu. Tento typ byl poprvé vyroben hráči Rumplem a Jonesem z Indianapolisu. Jejich model měl také typicky zkosená zadní kola, která posílila stabilitu vozíku. Anatomie ortopedického vozíku
4. Ostatní kompenzační pomůcky Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl mít představu o širší nabídce kompenzačních pomůcek a zvláště kompenzačních pomůcek pro osoby s poruchami komunikace.
Alternativní a Augmentativní komunikace Augmentativní a alternativní komunikace (AAK) se pokouší přechodně nebo trvale kompenzovat projevy poruchy a postižení u osob se závažným postižením řeči, jazyka a psaní. Augmentativní (z lat. augmentare - rozšiřovat) systémy komunikace mají podporovat již existující, ale pro běžné dorozumívání nedostatečné komunikační schopnosti. Alternativní komunikační systémy se používají jako náhrada mluvené řeči. Při budování podpůrných nebo náhradních komunikačních systémů je třeba využívat všech schopností uživatele. Zásadou je vždy to, aby způsob dorozumívání byl co nejpřirozenější, jak
je to jen v dané situaci možné. Alternativní komunikace tedy využívá sytémy bez pomůcek a systémy pomůckami (http://www.alternativnikomunikace.cz)
Systémy bez pomůcek g) cílené pohledy očí, mimika h) gesta, gestikulace, manuální znaky (např.jazykový program Makaton) Povaha postižení u mnoha typů komunikačních obtíží vede k tomu, že postižený je více odkázán na zrak a kinestetické vnímání, protože způsob přenosu u mluveného slova je chvilkový, a tedy obtížně zachytitelný, a tak gesto poskytuje doprovodnou vizuální informaci. Jde vlastně o spojení řeči s pohybem - zrakové, hmatové a pohybové podněty, které vznikají při řeči a současném provádění gest či znaků, jsou důležité pro vytváření percepčně motorických paměťových stop. Gesta se tedy také využívají jako pomoc při vybavování slov Je to vlastně technika nápovědy při podpoře paměti pro vybavování či spojování slov ve větě. Gesta či znaky je také možné využít bezprostředně v situacích, které jsou pro dítě aktuálně zajímavé – to je velmi důležité zvláště u dětí s mentálním postižením a s poruchami pozornosti. Výhodou je i možnost dorozumívání na větší vzdálenost, jsou kdykoliv k dispozici bez zdlouhavého hledání či listování. Makaton je jazykový program (znaky doplněné mluvenou řečí a symboly), v němž se neznakují všechna slova, ale jen slova klíčová. Slovník Makaton obsahuje asi 350 slov (znaků) uspořádaných do 8. stupnů, přičemž 9. stupeň je přídatný (Šáchová, 2005).
Systémy s pomůckami a) Předměty Trojrozměrné symboly, se kterými je možno manipulovat, mají hmatovou strukturu a jsou snadno rozpoznatelné. Jsou vhodné u velmi malých dětí (hmatové symboly a významy vnímá už sedmiměsíční dítě), pro osoby se zrakovým postižením, s kombinací smyslového postižení či u osob s těžkým kognitivním postižením. Nevýhodou je, že nemohou reprezentovat abstraktní slova, překrývá se také pojmenování předmětu a související činnost( lžička symbolizuje lžičku samotnou i pojem jíst). b) Fotografie Mohou znázornit předměty, činnosti, osoby, místa, činnosti. Fotografie je tedy nejrealističtější dvojrozměrné znázornění, je srozumitelnější a ”čitelnější” než obrázek či grafický symbol. Fotografie jsou často předstupněm pro abstraktnější symbolické systémy. Fotografie je také velmi motivující – dítě vidí konkrétní, ”své” osoby, jsou zobrazeny jeho vlastní zážitky. c) Systémy grafických symbolů (např. PCS, Bliss,piktogramy)
Pro potřeby nemluvících byly navrženy různé typy grafických symbolů, černobílých či barevných. Některé se původně využívaly (a mohou využívat i nyní) pro výuku čtení u dětí s postižením. Grafické symboly dětem také pomáhají pochopit strukturu prostředí, sled činností v čase, stavbu věty, jsou výhodné i pro možnost vyjádření abstraktních jazykových pojmů. Je důležité uvědomit si, že není vždy jednoznačný vztah mezi rozeznáním obrázku/symbolu podle pojmenování a schopností využít ho pro komunikaci - i osoba, která podle názvu neidentifikuje pojem na obrázku, může být schopná přiřadit obrázek k předmětu a naučit se pomocí obrázku o tento předmět požádat. d) Komunikační tabulky
Symboly se pro potřeby nemluvící osoby sestavují do komunikačních tabulek. Forma komunikační tabulky vychází z potřeb uživatele: organizace symbolů v ploše, případně v prostoru je založena na pohybových a zrakových možnostech uživatele (velikost tabulky, velikost a umístění symbolů, barevný kontrast), a zohledňuje také jazykové potřeby. Vybraný symbol pak nemluvící osoba indikuje ukázáním prstem, pěstí, pohledem, světelným paprskem umístěným na hlavě atd., podle svých motorických možností. Uživatel by měl být vtažen do procesu výběru slovní zásoby a uspořádání tabulky tak, aby byla zajímavá (i pro jeho vrstevníky), odrážela osobnost, zájmy a věk uživatele. Podstatné je zajistit rozšiřování slovní zásoby - tvorba tabulky je pokračující proces a nová slovní zásoba musí být dostupná podle měnící se komunikační situace. Uživatel musí také umět o tabulku ožádat. e) Písmena a psaná slova Pro nemluvící osoby je velmi výhodné, pokud se mohou vyjadřovat pomocí písma, protože možnosti komunikace jsou pak pro ně mnohem širší než při práci s jakkoliv dobře předpřipravenou sadou symbolů. Pro budování budoucí „nezávislé” komunikace je důležité začít co nejdříve budovat schopnost rozpoznat písmena a tištěná slova – zpočátku se kombinují s obrázkovými symboly. Tabulky mohou postupně obsahovat i samostatná písmena, slova, věty a číslice. f)Technické pomůcky s hlasovým výstupem jsou to pomůcky jednoúčelové (dedicated), využívané pouze pro komunikaci. Mohou to být jednoduché pomůcky s tištěným a/nebo hlasovým výstupem s omezeným počtem vzkazů či
přístroje s klávesnicí a/nebo displejem, kdy sdělení jsou označena obrázky, fotografiemi, symboly,nápisem. Hlasový výstup může být. formou syntetické řeči nebo digitalizované řeči (lidská řeč nahraná na pomůcku)
g) Počítače Počítač musí být vybaven speciálním softwarem. Výhodou je možnost současného využití počítače např. pro výuku, je také snazší případně změnit systém podle individuálních potřeb uživatele. Vhodnější je přenosný počítač. Pro jednoúčelová zařízení i počítač je důležitá fyzická přístupnost pro uživatele. Je třeba si uvědomit, že technické pomůcky samy o sobě neposkytují jednoduché řešení všech problémů v komunikaci, podstatné je, jak se využívají. Uživatel by měl mít z praktických důvodů přístup jak k technickým, tak k netechnickým pomůckám tak, aby mohl reagovat v různých komunikačních situacích.
Kompenzační pomůcky – PC etc.
MyVoice – ovládání počítače bez klávesnice i myši Program MyVoice liberecké společnosti FUGASOFT umožňuje ovládat počítač a na něm instalované programy výhradně pomocí hlasových povelů. Těmito povely lze uskutečnit tytéž akce, k jejichž provedení by byla jinak nutná klávesnice a myš. Pomocí programu MyVoice je možné mimo jiné: Hlasem spouštět libovolné programy, ať jsou umístěny na ploše, v Nabídce Start nebo kdekoliv na disku počítače. Hlasem nadiktovat textový dokument (např. v programu Word nebo Poznámkový blok), přičemž diktování se provádí po písmenech, případně po celých slovech nebo frázích (pokud je má uživatel předem připravené).
Hlasem ovládat elektronickou poštu, tj. přijímat i odesílat dopisy. Hlasem ovládat internetový prohlížeč, tj. navštěvovat webové stránky na celém světě, pohybovat se po odkazech, vyplňovat formuláře na Webu, listovat v elektronickém tisku, atd. Hlasem spouštět a ovládat programy určené pro zábavu i pro vážnou práci, např. hry, programy pro kreslení, prohlížeče obrázků a videonahrávek, přehrávače hudby, apod. Hlasem řídit televizi i rádio, pokud je v počítači nainstalována karta pro příjem televize a rádia. Hlasem vytočit telefonní číslo a vést telefonní hovor, pokud je k počítači připojen speciální modem...
Instalace programu probíhá standardním způsobem z disku CD, po instalaci je nutná aktivace programu v součinnosti se společností FUGASOFT, což celý proces zpomaluje a komplikuje. Nicméně snaha autorů zabránit neoprávněnému užívání programu je pochopitelná. Program je třeba aktivovat na každém počítači, na kterém má být používán. Ihned po instalaci jsou připraveny povely pro ovládání operačního systému Windows, elektronické pošty, prohlížeče internetu a kancelářských aplikací. Dále jsou k dispozici povely pro ovládání myši nebo editace textu. Povely jsou organizovány do skupin pro vyšší přehlednost a snadnější orientaci. Doplnit vlastní sadu povelů je velmi triviální. Povely se nenamlouvají, ale zadávají na klávesnici, tj. požadované slovo, které má být povelem, se napíše. Je možné využít také zadání ve formě výslovnosti, tedy zadání povelu foneticky. S každým povelem je možné svázat libovolné množství akcí, jako jsou klávesové zkratky, kliknutí myší na určité místo na obrazovce, spuštění libovolného programu, přechod k jiné skupině povelů atd. Každý program, který lze ovládat klávesnicí a myší, je tedy možné ovládat hlasem pomocí MyVoice. Mimo běžné povely je možné využít funkce diktování textu, a to jak po hláskách, tak i po celých slovech. Diktování včetně slovní zásoby je již součástí programu ve standardní instalaci, slovní zásoba programu čítá cca 10 000 nejčastěji se vyskytujících slov. Rozšířit možnosti MyVoice o diktování po frázích není problém, v jedné skupině může být cca 1000 frází. Frází rozumíme komplikovanější slovní spojení. Mezi další funkce patří např. ovládání televize nebo rádia v případě, že je v počítači instalována karta pro příjem televizního signálu nebo rádiového vysílání. S modemem, který umožňuje hlasovou komunikaci, je možné vytočit číslo a vést běžný telefonní hovor. Úspěšnost rozpoznání povelů je velmi dobrá (cca 95 %), je však ovlivněna mnoha faktory, z nichž nejvýznamnější jsou úroveň okolního hluku a kvalita mikrofonu. Nejvhodnější je náhlavní typ se sluchátky, krajně nevhodný je tzv. tyčkový mikrofon, protože zvuk výrazně zkresluje. Rovněž není doporučena zvuková karta integrovaná na základní desce, kvalita snímání integrovaných zvukových čipů není optimální. Zvukové karty integrované v noteboocích tímto nešvarem naštěstí netrpí. V případě uživatele se zhoršenou schopností povely vyslovovat nebo uživatele s atypicky zabarveným hlasem nabízí společnost FUGASOFT adaptaci programu na výslovnost konkrétní osoby nebo je možné zredukovat počet rozpoznávaných povelů a jejich skupin a tím úspěšnost rozpoznání zvýšit. Handicapované osoby mohou dle platné legislativy využít příspěvek na hlasové ovládání počítače. Obecní úřad obce s rozšířenou působností může poskytnout příspěvek těžce tělesně postiženému člověku, který má podstatným způsobem omezen pohyb a funkci horních končetin, a to do té míry, že není schopen používat a ovládat osobní počítač prostřednictvím klávesnice a myši. Příspěvek se poskytuje na základě doporučení odborného lékaře. Program,
který umožňuje hlasové ovládání počítače, lze srovnat s pomůckou, která je uvedena v oddíle I/6 vyhlášky 182/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a tou je psací stroj se speciální klávesnicí. Maximální výše příspěvku je podle zmíněné vyhlášky 50 % z pořizovací ceny pomůcky. Při stanovení výše příspěvku se přihlíží především k účelu využití pomůcky, v tomto případě tedy využití programu MyVoice. Minimální systémové požadavky Procesor : Intel kompatibilní (o frekvenci > 1 GHz pro ovládání náročnějších aplikací) Operační paměť : 128 MB a více, pro Windows XP doporučujeme 512 MB Místo na disku : nejméně 10 MB volného místa Operační systém : Windows 2000 nebo Windows XP, Vista (viz dotazy)!!!, Windows 7 Zvuková karta : kvalitní 16 a více bitová (neměla by být integrována na základní desce) doporučujeme i-tec USB Stereo HEADSET HS-741, obsahující zvukovou kartu Mikrofon : vyšší kvality, doporučujeme náhlavní typ USB se sluchátky a mikrofonem ( i-tec USB Stereo HEADSET HS-741), krajně nevhodný je naopak tzv. tyčkový typ www.fugasoft.cz
5. Principy výběru ortopedického vozíku (1) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen
Úvod Pokud se u nepostiženého dítěte zjistí vadné držení těla, je sledováno z důvodů prevence budoucích obtíží, děti docházejí na rehabilitaci a cvičí. Když se člověk ocitne na vozíku (a to platí jak pro děti, tak dospělé i seniory bez ohledu na diagnózu, která k tomuto stavu vedla), je mu dříve či později od vzniku této situace vypsán vozík, který více či méně vyhovuje, ale dále není zvykem tyto klienty sledovat. Jsou tedy sledováni v ambulancích v rámci svých základních diagnóz, které vedly ke vzniku stavu na vozíku, ale nikoliv s ohledem na způsob, jakým ve vozíku sedí. Běžná praxe je (ověřeno u vlastních pacientů a dotazy u mnoha dalších lidí sedících na vozíku), že klient dostane jednou za pět let vozík, ale aby někdo sledoval, jak se mění jeho potřeby za rok dva sezení ve vozíku, a hledal řešení jeho problémů, to bohužel nikoliv. A přitom se jeho stav klinicky vyvíjí i z tohoto pohledu a je třeba jej monitorovat a podle konkrétní situace i pozitivně ovlivňovat (Frantalová, 2005a). Jestliže záda a ramena bolí chodící klienty, jak mohou nebolet člověka sedícího trvale na vozíku, který přetěžuje pletenec ramenní už jen tím, že ruce vykonávají mnohem těžší práci (zde je třeba si uvědomit i všechny přesuny, vychýlení těžiště v situacích, kdy chodící člověk udělá krok a vozíčkář nemůže popojet atd.), než na jakou je náš anatomický systém nastaven. V této oblasti výzkumy a klinické studie u nás zcela chybí (Frantalová, 2005a). Člověku byla dána bipedální lokomoce, tedy vzpřímené postavení s chůzí po dvou končetinách. Ale všichni někdy a nějak sedíme. Sedíme při odpočinku, při cestování, mnozí mají pracovní polohu v sedu, děti sedí ve škole, je velké množství činností, při kterých sedíme v různých polohách na různých židlích. (Dříve jsme seděli a i dnes ještě některé národy sedí při jídle, práci či rozhovoru na zemi.) Vybíráme si pohodlnou židli pracovní, jinou máme v kuchyni, jinou u baru, jinou ve škole či u táboráku, jinak tvarované sedadlo máme v osobním
automobilu, jiné ve vlaku. Sezení si vybíráme podle činnosti, na kterou jej potřebujeme, tak, aby se nám sedělo dobře a současně jsme mohli předpokládanou činnost dobře vykonávat. Člověk, který sedí stále, ať již jsou důvody jakékoliv, vybírá vozík. Obvykle je prvním kritériem výběru vozíku jeho vzhled, hmotnost a finanční možnosti klienta, tedy úhrada zdravotní pojišťovnou a výše doplatku. Ale pokud bychom chtěli být zcela přesní, měli bychom postupovat z opačného konce (Frantalová, 2005b). 8. První by měla být otázka: k jakým činnostem bude vozík využíván? i) Jiný typ vozíku potřebuje klient, který jej využívá jen k pohybu po bytě a občas vyjede před dům nebo na zahrádku, j) zcela jiný typ potřebuje klient, který je více aktivní – pracuje, jezdí autem, a k) jiný vozík potřebuje rostoucí dítě. 9. Druhým úhlem pohledu je zhodnocení stavu, kvůli kterému se člověk na vozíku pohybuje. l) Jedná se o stabilizovaný stav, kdy je možno rehabilitací ještě něco vylepšit? m) Je stav stabilizován a lze předpokládat, že zůstane stejný po celou dobu užitnosti vozíku? n) Dá se očekávat jisté horšení stavu (u vyvíjejících se a postupujících chorob)? Protože vozík musí aktuálně „vydržet“ pět let, musíme si položit otázku bude-li mít ten konkrétní vozík možnost přestavení a přizpůsobení se změnám uživatele? Vozík se musí přizpůsobit potřebám klienta, nikoliv naopak! Sed ve vozíku musí být pohodlný a musí umožňovat veškeré aktivity, sedící člověk nesmí bojovat s tím, aby ve vozíku zůstal a nepadal. Proto je velmi žádoucí i z tohoto pohledu udělat nejprve zhodnocení parametrů a nároků sedu jednotlivého konkrétního člověka a teprve potom specifikovat vozík. Příčina, která k sedu na vozíku klienta dovedla, určuje nutnost podpory klienta v sedu. Jiný typ podpory sedu bude potřebovat poúrazový paraplegik s výší poškození míchy při zlomeném 12. hrudním obratli, jinou tetraplegik při zlomenině 5. krčního obratle s poškozením míchy, jiný typ opory potřebuje dítě s poruchou neurologickou a s neovladatelnými pohyby, jinou oporu potřebuje nechodící pacient po mrtvici s ochrnutím stejnostranných končetin. Nejprve je třeba pacienta-klienta vyšetřit s ohledem na potřeby sezení = rovnováha, poloha pánve a udržení stability této polohy včetně posouzení možností úhlů dolních končetin (úhel kyčlí, kolen, hlezenních kloubů). Jinak sedí klient s jednostrannými kontrakturami v oblasti kyčlí či ossifikacemi v kyčli, jinak klient s jednostrannou spasticitou, jiný je sed při zkrácení Achillovy šlachy (jednostranné zkrácení Achillovy šlachy ovlivňuje celou dolní končetinu a tím i polohu pánve, páteře, a tak celého člověka sedícího ve vozíku), jinak sedí klient, kde všechny klouby dolních končetin jsou volné.
Je třeba zvážit hloubku a šířku vozíku, které jsou pro postavení pánve a oporu dolních končetin zásadní. Vozík, který je širší, než klient potřebuje, vytváří prostor pro špatné postavení pánve. Vozík s nesprávnou hloubkou sedáku (ať již příliš hlubokou, nebo naopak krátkou, která nedává dobrou oporu v oblasti stehen) zásadně ovlivňuje postavení pánve, od které se odvíjí postavení celé páteře. Výška zádové opěrky a její úhel ve vztahu k sedáku, možnost různého vypnutí zádové opěrky pomocí suchých zipů pomáhá nastavit potřebnou oporu klienta. V některých případech je třeba zvýšená podpora sedu speciálně tvarovanou zádovou opěrkou či postranními pelotami. Velmi důležitý je výběr opory horních končetin, tedy typu bočnic s područkami, pokud je klient potřebuje. Poloha dolních končetin při sezení výrazně ovlivňuje postavení pánve a tím i celý sed, tedy je nutno zohlednit možnosti klienta s ohledem na úhly kyčelních, kolenních a hlezenních kloubů a tomu odpovídající nastavení úhlu stupaček a popř. i stupátek (podnožek). Zvažujeme nutnost opory hlavy a typu hlavové opěrky atd. Při výběru vozíku bychom měli nejprve zhodnotit všechny tyto uvedené a další parametry, které se týkají potřeb klienta, stanovit konkrétní požadavky na vozík a teprve potom hledat v celé šíři vozíků na našem trhu, takové, které námi a klientem stanovená kritéria splňují. A z nich pak ještě vybírat ten nejvhodnější. V řadě případů se tím nezvyšují finanční náklady, které by byly, jen je třeba je vynaložit cíleně a nastavit vozík klientovi tak, aby mu zajistil komfort a pohodlí a umožnil aktivní život dle jeho zájmu a možností. Pokud odhlédneme od jednoznačných lidských a medicínských kritérií, tak ještě zbývá kritérium ekonomické. Náklady vynaložené na dobře indikovaný, dobře sestavený a nastavený vozík se mnohonásobně vrátí ve spokojeném klientovi bez komplikací, bez dekubitů, bez nutnosti užívat léky proti bolesti atd. Pokud mu vhodným vozíkem umožníme i pracovní zařazení, ekonomický návrat je ještě evidentnější (Frantalová, 2005b). Příklady špatného nastavení vozíků Frantalová (2005c) uvádí několik příkladů špatného nastavení ortopedických vozíků:
Tato slečna má dlouhý sedák vozíku, který ji tísní v oblasti pod koleny. Slečna se tlaku brání tak, že podjede pánví dopředu a tím výrazně zvětší ohnutí hrudní páteře (tzv. kyfosu). Současně má nevhodné nastavení bočnice stupačky. Stupátko je posunuto příliš dopředu, a tak je tahem zadních stehenních svalů opět pánev stahována vpřed a překlápí se dozadu. Tím se zhoršuje ohnutí hrudní páteře ještě více. Výsledkem je špatný sed se zmenšenou stabilitou a zhoršeným ovládáním vozíku a zhoršením celkové pohyblivosti slečny při všech aktivitách (Frantalová, 2005c).
Pán, i když má dobrou stabilitu trupu v sedu, má příliš vysokou zádovou opěrku, která mu nedovolí volný pohyb lopatek a tlačí jej dopředu. Tím zvětšuje hrudní ohnutí. Aby udržel horizontální úhel pohledu, předsunuje hlavu a přetěžuje pletenec ramenní a úpony krčních svalů v týle (obě oblasti jsou již zvýšeně namáhány vlastním pohybem na vozíku). Není dostatečná opora stehen – krátký sedák a příliš nízko stupátko, což opět pána nutí do podsunutí pánve vpřed, aby dosáhl nohama na stupátko. Výsledkem je bolestivost ramen, časté bolesti hlavy a bolest na přechodu hrudní a bederní páteře (Frantalová, 2005c).
Mladý muž s těžkým neurologickým postižením, dobrá podpora sedu jak v oblasti pánve, tak i zádové opěrky včetně vhodného vypnutí pomocí suchých zipů, správná opora horních
končetin při dobrém nastavení výšky područek. Sed je se zachováním fyziologických zakřivení páteře a mladík má dostatečnou stabilitu a rovnováhu, aby mohl na vozíku provádět běžné denní činnosti včetně práce na počítači (Frantalová, 2005c).
Tento klient má jednak nerovnováhu v oblasti pánve a má i nízkou zádovou opěrku. Nedostatečná opora zad ještě zhoršuje situaci v oblasti pánve, protože ve snaze po dobré opoře klient jako by přepadá za zádovou opěrku. Je třeba užít sedací polštář, který zlepší postavení pánve a přiblíží ji neutrální poloze, a současně je třeba upravit zádovou opěrku – o několik cm zvýšit. To znamená zachovat volný pohyb lopatek a pohyblivost klienta, ale současně zajistit dostatečnou potřebnou oporu k aktivní korekci sedu, kterou tak klient dobře zvládne (Frantalová, 2005c). Sedací polštáře Sedací polštáře jsou nedílnou součástí ortopedických vozíků, protože slouží pro prevenci dekubitů a také pro facilitaci správného držení páteře. Pacient by měl být vždy zhodnocen s ohledem na rizikovost vzniku dekubitů (existuje více stupnic či škál, které zohledňují různé faktory – např. asi nejznámější stupnice dle Nortonové, Braden či Waterlow scale a jiné). Je třeba si uvědomit, že kůže, kde byl dekubitus – i když zhojen převazy či plastikou – není nikdy plnohodnotná, nemůže být nikdy za plnohodnotnou považována a zůstává trvale riziková. Proto je třeba posoudit pečlivě rizikovost a udělat maximum možného, abychom dekubitům předešli. Dále je třeba posoudit postavení pánve a z toho vyplývající poruchy sezení (Frantalová, 2005d). Pokud není pánev v neutrální poloze (tedy bez náklonu vpřed či vzad, není rotována ani nachýlena na jednu stranu), páteř vždy reaguje tak, aby pacient neztrácel rovnováhu, „nevypadával“ z vozíku a současně zachovával horizontální úhel pohledu. Nevhodné postavení pánve působí v časovém horizontu na postavení páteře, vznikají patologická zakřivení páteře spolu s asymetrickým svalovým napětím, dochází k přetěžování některých
svalových skupin, zhoršování spasmů, bolestem a zhoršují již tak sezení, které je limitováno základní diagnózou, jež vedla k sedu ve vozíku. Pomocí vhodně vybraného sedacího polštáře a nastavení vozíku je možno situaci výrazně vylepšit (Frantalová, 2005d). Každý sedací polštář hodnotíme podle třech kritérií: 1) jak rozkládá tlak a působí preventivně proti otlakům a riziku dekubitů, 2) jak redukuje střižné síly a tím snižuje i riziko poškození kůže, 3) jak napomáhá správnému postavení pánve a tím ovlivňuje i celou páteř a současně jaké nabízí možnosti korekce při špatném postavení pánve (ossifikáty, skoliosa, nestejné svalové napětí atd.). Sedací polštáře můžeme rozdělit na: 10. tvarované a rovné, 11. na pevné a tekuté. Pokud je třeba nějakým způsobem podpořit stabilitu a rovnováhu, vždy preferujeme polštář tvarovaný. Hrboly sedacích kostí jsou u sedícího dospělého člověka o 3,5–4 cm níže než podélná osa stehenních kostí (u dítěte adekvátně méně dle věku). Proto každý sedící může mít užitek z tvarovaného polštáře. Pevné polštáře jsou pěnové a gelové, tekuté polštáře využívají vzduch, vodu nebo hydrokoloidní látky různého složení. Rozdíl mezi pevným a tekutým je ten, že tekutý dobře obejme hrboly sedacích kostí a při změně pohybu je sleduje, zatímco pevný tuto funkci nemá. Pevné sedací polštáře rovné špatně rozkládají tlak a je zde vysoký tlak na kostní prominence, které jsou do polštáře zanořeny (hrboly sedacích kostí, kostrč, popřípadě i sakrum), pevné tvarované mohou vhodným anatomickým tvarováním částečně snížit bodový tlak na kostní prominence. Z pohledu hodnocení střižných sil pevné polštáře nejsou pohyblivé, tedy střižné síly nejsou redukovány, jsou přítomny a je riziko poškození kůže. Kritérium podpory správného sedu - stabilita závisí na hustotě - densitě materiálu, čím je nižší, tím méně podporuje správnou polohu; výhodou je tvarování a taktéž možnost vyhotovení zcela individuálního polštáře na objednávku (Frantalová, 2005d). Tekuté sedací polštáře (vzduch, voda, hydrokoloidní tekuté gely) dobře vyrovnávají a rozkládají tlak po celé ploše, protože dovolí hrbolům sedacích kostí a jiným kostním prominencím se zanořit do tekutého materiálu a obklopí je. To je způsob, jak minimalizují bodový tlak a maximalizují povrchovou kontaktní plochu. Při pohybu se pohybují spolu s klientem, provázejí je a tím významně redukují střižné síly i tření nejen při přesunech, ale při jakémkoliv pohybu hýždí ve vozíku. Stabilita pánve a podpora správného držení je u tekutých sedacích polštářů přímo úměrná jejich viskozitě. Tedy čím nižší viskozita, tím nižší podpora správného postavení. A naopak čím je viskozita vyšší ( ale musí být samozřejmě stále v tekutém stavu), tím lépe stabilizuje pánev. Pro názornost je možno si představit, že čím snadněji se obsah polštáře přelévá, tím méně podpoří stabilitu pánve jak směrem předozadním, tak i pravolevým. Zde je důležité znát postavení nejen pánve, ale i patologii v napětí jednotlivých svalových skupin, které mohou pánev ovlivňovat, jejich symetrii či asymetrii, pohyblivost v nosných kloubech - možnost 90°
úhlu v kloubech kyčelních, kolenních a pohyblivost v hlezenních kloubech (Frantalová, 2005d). Existují kombinované sedací polštáře (např. pěna-vzduch, pěna-hydrokoloidní tekutý gel), které se snaží kombinací zdokonalit obě složky posuzování - hledisko antidekubitní i ovlivnění stability pánve. I zde platí, aby sedací polštář plnil opravdu svůj účel, že je třeba znát konkrétní anatomickou situaci pacienta, aby mu byl navržen vhodný polštář spolu s odůvodněním, v čem právě jemu tento polštář bude sloužit. Existují i sedací polštáře, které jsou indikovány pacientům, kteří nemají pánev v neutrální poloze. Cíleným a přesně definovaným vložením různých klínků, podložením a dalšími doplňky je možno reagovat na poruchy neutrální polohy pánve a korigovat ji.
Nabídka f. MEDICCO Vašíček Jay Basic Jay Basic poskytuje měkkou a odolnou oporu zákazníkům, kteří mají malou potřebu opory držení těla a malé riziko dekubitů.
Obr. JAY BASIC Tvarování je nachystáno na mírné prohnutí sedacího potahu vozíku. Tím nedochází k neřízené změně vlastností sedačky. Trvanlivá tvarovaná pěna s velmi mírnou změnou tvaru pro zvýšené pohodlí při sezení a stabilitu držení těla. Určená zákazníkům s malým rizikem dekubitů. Poskytuje stabilitu a pomáhá snížit klouzání a otěr. Jay Combi Sedací polštář Jay Combi a bederní opěra nabízí tvarované opěry, zvyšující stabilitu držení těla pro zákazníky, kteří potřebují lehkou až střední oporu držení těla.
Obr. JAY COMBI Tužší vnitřní vrstva tvarované pěny poskytuje stabilní oporu pro zlepšení držení těla. Měkká vnější vrstva tvarované pěny umožňuje zvýšené pohodlí při sezení. Tvarovaná bederní opěra umožňuje přirozené zakřivení beder, snižující únavu zad. Mírné tvarování poskytuje zvýšený kontakt s povrchem a zlepšuje rozložení tlaku. Ideální pro zákazníky s malým rizikem dekubitů. Jay Gel Sedací polštář Jay J – Gel je složen z tvarované pěny v kombinaci s gelovou čtvercovou poduškou. Tento polštář je ideální pro zákazníky, kteří vyžadují mírnou až střední oporu držení těla s mírným až středním rizikem dekubitů.
Obr. JAY GEL Stabilní tvarovaná pěnová podložka zvyšuje stabilitu držení těla. Určena zákazníkům, jejichž pánev vyžaduje mírnou až střední oporu. Potah čtvercové gelové podušky se pohybuje zároveň s tělem, takže trvale udržuje stejnoměrné rozložení váhy po povrchu podušky. Ideální pro osoby s malým až středním rizikem dekubitů. Stabilita, kterou poskytuje tvarovaná pěnová podložka snižuje klouzání a otěr. Čtvercový tvar umožňuje větrání a zmírňuje otěr.
Vozík by měl být vyměřen již s konkrétním sedacím polštářem. Výška je u každého polštáře jiná, a tak je ovlivněna i výška, kam na zádech pacienta dosahuje zádová opěrka při sedu ve vozíku na jiném polštáři. Dva až tři cm mohou sehrát velkou roli v ovlivnění stability trupu. Samozřejmě je taktéž nutno zkontrolovat nastavení stupačky (podnožky), protože i její funkční délka je ovlivněna výškou sedacího polštáře. Rovněž je ovlivněna výška područek. Jsou-li nastaveny s ohledem na výšku sedu na starém polštáři, je nutno i zde situaci znovu zhodnotit. Tedy pokud klient mění polštář na stávajícím vozíku (vozík musí vydržet nejméně 5 let, sedací polštář 3 roky), měl by mu dodavatel vozíku po převzetí nového polštáře znovu překontrolovat výšku zádové opěrky, výšku područek a nastavení stupačky. Výběr sedacího polštáře není nevýznamnou záležitostí (Frantalová, 2005d). Léčba dekubitů (ať konzervativní nebo operativní), bolestí vyplývajících z přetížení svalových skupin při patologickém postavení páteře při nevhodném sezení je ekonomicky velmi náročná. Proto je třeba finanční náročnost některých sedacích polštářů reviznímu lékaři řádně vysvětlit a podložit konkrétní situací pacienta dle předchozích vyšetření a rizikovosti s ohledem na kožní defekty a patologii sedu, aby mohl dobře situaci posoudit a s klidným svědomím takovýto polštář schválit (Frantalová, 2005d). Takto cíleně vynaložené prostředky ušetří mnohem větší částky v budoucnu.
6. Principy výběru ortopedického vozíku (2) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen
Zádová opěrka Vhodná zádová opěrka je zásadní pro správnou podporu zakřivení páteře a celého sedu. Lidská páteř má specifická zakřivení. Při pohledu zezadu by měla být páteř rovná a nevychylovat se do strany: pokud si představíme spojnici od důlku vzadu v týle hlavy (místo, kde se stýká páteř a hlava) k hornímu pólu intergluteální rýhy = rýha mezi hýžděmi, páteř by měla ležet pod touto pomyslnou čárou (Frantalová, 2006a). Pokud se vychyluje doprava či doleva, mluvíme o skoliose (schéma 1 a obr. 1). Při pohledu z boku máme na páteři tři fysiologická zakřivení: jemné prohnutí páteře vpřed (lordosa) v oblasti bederní a krční a prohnutí páteře dozadu (kyfosa) v oblasti hrudní (schéma 2). Tato prohnutí mohou být zvětšena a potom hovoříme o hyperlordose či hyperkyfose (schéma 3 a obr. 2), nebo naopak oploštěna a potom hovoříme o oploštění, v oblasti hrudní při vyrovnání kyfosy o plochých zádech (dorsum planum), nebo pokud je dokonce v některé části hrudní páteře náznak prohnutí vpřed, jedná se o inversi. Dalším velmi důležitým faktorem je, zda nalezená patologická zakřivení (která nejsou v normě) jsou volná či fixovaná (Frantalová, 2006a). Volná znamená, že páteř je v těchto úsecích pohyblivá a že je možno ji za určité podpory korigovat, tedy více narovnat. Fixovaná jsou taková zakřivení, kde páteř je již v této poloze ztuhlá a nelze ji nijak jinak korigovat.
Podle toho, co při vyšetření pacienta nalezneme, navrhujeme nejvhodnější způsob opory. Současně je nutno posoudit ostatní parametry zjištěné při vyšetření pacienta (jen namátkou zmíním pohyb v kyčlích, postavení pánve, zkrácené svalové skupiny, asymetrie svalového napětí atd.), protože i ty samozřejmě ovlivňují výběr zádové opěrky. Zádovou opěrku vybíráme nejen dle tvaru a potahu a možnosti jejího nastavení, ale i dle možnosti nastavení jejího úhlu mezi sedákem a zádovou opěrkou. Je možno dle potřeby pacienta úhel zmenšit (menší než 90°) nebo naopak zvětšit do záklonu (větší než 90°). Další možnost je náklon, kdy úhel sedák-zádová opěrka zůstává 90°, ale celý sed je nakloněn v prostoru dle potřeby pacienta. Co se týče vlastního potahu a tvaru, máme:
běžné zádové opěrky, které jsou tvořeny nylonem, bez možnosti nastavení jeho tahu (obr. 1), zádové opěrky pevně tvarované s polstrováním (obr. 2), které zajišťují určitý komfort, ale nelze je použít v případě specifických potřeb pacienta, zádovou opěrku složenou ze dvou částí – vnitřní část ze suchých zipů (obr. 3) a vnější měkká vrstva (obr. 4) – lze nastavit dle aktuálních potřeb opory pacienta tak, aby maximálně podporovala zakřivení jeho páteře ve směru předozadním a současně poskytla dobrou oporu i pánvi, zádové opěrky speciální skořepinové, které jsou tvořeny pevnou vnější skořepinou s vnitřní měkkou vrstvou. Je možno je využít pro podporu hyperkyfosy (výrazné ohnutí páteře směrem předozadním) hrudní i bederní páteře (obr. 5) nebo jiný typ této opěrky (obr. 6) je využíván ke korekci či podpoře skoliosy – esovitého zakřivení páteře při pohledu zezadu.
Laterální (postranní) peloty se v tomto případě nastavují většinou asymetricky do potřebné výšky přesně a cíleně ke korekci zakřivení páteře v případě, že je křivka korigovatelná. Je-li křivka již fixovaná, tedy pevná, a není možnost ji ovlivnit, asymetrické umístění zajistí alespoň oporu páteře tak, aby vlivem gravitace nedocházelo k jejímu dalšímu borcení. Typ opěrky uvedené na obrázku č. 6 je v různých velikostech, je možné ji použít i v případě, že pacient potřebuje velkou oporu páteře a nemá dobrou stabilitu. Výhodou je, že při zajištění opory páteře zůstává díky tvarované horní části opěrky volný pletenec ramenní, a je tak umožněn volný pohyb paže. Pokud je třeba laterální (stranová) podpora bez skoliosy, nastavujeme peloty symetricky do místa, kde tuto podporu zajistí (Frantalová, 2006b). Výšku opěrky měříme vždy již s navrhovaným sedákem, protože i 2 cm v rozdílu výšky mohou změnit způsob opory páteře. Pacient, který nemá vhodnou výšku opěrky, hledá rovnováhu a stabilitu k vykonávání běžných denních činnosti tak, jak mu opěrka dovolí. Je-li nízká, část trupu nad opěrkou „přepadá“ dozadu (obr. 2), je-li vyšší, než pacient potřebuje, tlačí mu trup do hyperkyfosy (ohnutí vpřed), omezuje pohyb v ramenních kloubech, které tlačí dopředu, a tím se ještě více celý trup ohýbá (obr. 3). Pokud je pacient schopen aktivního pohybu v oblasti pletence ramenního, musí mít volnou lopatku, aby mu byl umožněn dobrý rozsah pohybu a lopatka nebyla omezena. Velmi častým nálezem je příliš vysoká zádová opěrka u dětí, kde je snaha dítěti zajistit maximální možnou
oporu včetně hlavy. Ale tak můžeme zhoršit celou situaci již zmíněným tlakem do hyperkyfosy hrudní. Situace složitá, protože dítě roste – hlavně do délky než do šířky – a pokud dostává vozík v 6–7 letech a má mu vydržet dalších 5 let, tedy do 12–13 let, je třeba hledat řešení, jak vozík „zvětšovat“ s dítětem. Velmi častým řešením je vypsání velkého vozíku a do něj zhotovení ortézy stabilizační pro sed, tzv. kokiny (Frantalová, 2006c). Kokina jej ve většině situací silně omezuje a limituje. Proto preferuji individuální nastavení vozíku včetně systému sedáku a zádové opěrky, který „roste“ s pacientem (tyto systémy dnes již existují, sedák a v případě potřeby i zádovou opěrku je možno upravovat dle potřeb pacienta); náklonu (viz dále) a možnosti záklonu k polohování páteře spolu s dalším vybavením při eventuální skoliose, včetně hlavové opěrky. Možná se může zdát, že takovýto vozík je finančně náročný. Frantalová (2006a) uvádí následné kalkulace: Vozík s „kokinou“. o) nový větší vozík pro kokinu v ceně cca 15 000 Kč a p) jedna kokina (musí být individuálně zhotovená na míru) stojí do 25 000 Kč (viz seznam PZT) a pacient potřebuje s ohledem na růst během 5 let kokiny tři, někdy i čtyři, Dostáváme se za pět let na částku 90 000 Kč až 115 000 Kč (vs.) 4 vozíky = 60 000 Kč. Dalším velmi důležitým aspektem je úhel zádové opěrky, tedy úhel, který svírá zádová opěrka se sedákem. Posouzení tohoto úhlu závisí na možnosti úhlu v kyčlích, na stabilitě a rovnováze pacienta, na opoře, kterou potřebuje, a na schopnosti udržet horní část trupu proti gravitaci. A ještě je třeba si uvědomit, že nějaký úhel svírají trubky rámu – tedy sedáku a zádové opěrky a jiný úhel stehenní kosti-pánev s páteří můžeme vytvořit pomocí opory pánve a nastavení tahu zádové opěrky. Vzájemnou kombinací těchto parametrů nalezneme optimální způsob sedu. Jsou dnes i vozíky, které mají přenastavitelný úhel zádové opěrky k sedáku – některé mají poloh několik, jiné jsou plynule přenastavitelné do mnoha variací podle konkrétní potřeby pacienta tak, aby spolu s vypnutím opěrky maximálně podpořily zakřivení páteře a minimalizovaly možnost bolestí zad. Jsou pacienti, kteří potřebují záklon – tedy tupý úhel zádové opěrky, jiní potřebují náklon – náklon 90° sedu v prostoru, někteří kombinaci náklonu i záklonu. Nesmíme nikdy zapomenout, že pokud je náklon či záklon na delší dobu, musí být vhodně zajištěna opora hlavy, protože pacient nemůže aktivně dlouhodobě sám držet hlavu v prostoru!!! Volba úhlu je vždy podložena důkladným vyšetřením pacienta a analýzou problémů, které řešíme. Obecně můžeme říci, že čím těžší je postižení pacienta, tím složitější a náročnější je hledání vhodného způsobu sezení. Návrh zádové opěrky bychom měli klinicky vyzkoušet. Jistěže není možno mít hned vozík na míru dle pacienta, ale vyzkoušení principů navrhovaného řešení je nutné (Frantalová, 2006c).
Stupačky Vlastní stupačku můžeme rozdělit na dva základní typy: q) Dělenou, r) spojenou, s) odklopnou či t) automaticky skládací, u) s pevným úhlem a v) úhlově stavitelné.
Dělená stupačka je výhodou u pacientů, kteří se přesunují do a z vozíku přes stoj, u těch, kteří mají nestejnou délku končetin, popř. je jedna končetina amputována, nebo se odrážejí jednou nohou (např. pacienti ochrnutí na polovinu těla po cévní příhodě mozkové). Spojená stupačka dělá vozík kompaktnější, zpevňuje vpředu rám vozíku a tím zlepšuje geometrii a jízdní vlastnosti. Je vhodná pro pacienty, kteří jsou spastičtí (při spasmu noha nesjede mezi dělená stupátka), pro pacientky se zcela plegickými dolními končetinami. Pro zpevnění přední části rámu vozíku ji někdy využívají i pacienti, kteří se přesunují přes stoj a stupačku si odklopí k jedné straně. Je vhodná i pro pacienty, kde je spasticita na dolních končetinách jednostranná extenční – tedy jedna končetina se napíná do propnutí – a tak je jedna strana stupačky více zatěžována (Frantalová, 2006d). Protože vozík má životnost 5 let, u dělené stupačky velmi obtížně vydrží uchycení více méně trvalý tlakový nápor na jednu stupačku, zatímco u spojené stupačky je tlak rozložen po celé stupačce. Spojená stupačka automaticky skládací je velikou výhodou při nakládání vozíku do auta, kdy se sama složí. Je však nutno vzít v úvahu, že ve správné horizontální poloze je pouze při plném zatížení. Pokud jsou dolní končetiny spastické a „skáčou“, není zatížení stupačky plné, může se lehce nadzvedávat, a tak zhoršovat geometrii přední části vozíku. U vozíků s pevným rámem mohou být i pevné stupačky – jen stupačka z trubek. Určitě je možno mít i tuto, ale musím před vyšetřením vyloučit všechny další požadavky, protože nelze nijak upravovat (Frantalová, 2006d). Dalším velmi důležitým faktorem je úhel stupačky – tedy úhel, který je mezi rovinou stupačky a její bočnicí (obr. 5). Úhel zásadním způsobem ovlivňuje postavení nohy v hlezenním kloubu a následně postavení celé nohy, tím i úhel v kyčli, postavení pánve, a tak i páteře. Je nutné znát možnosti hybnosti v hlezenním kloubu (zjistíme vyšetřením, je-li zkrácena Achillova šlacha, jsou-li nějaké deformity či jiná patologie) a nález respektovat. Postavení a úhel stupačky nesmí vyvolávat drážděním plosky spasticitu nohou. Vhodným umístěním stupačky (na některých vozících je možno v jedné konfiguraci měnit jak nastavení úhlu, tak i v určitém nastavení vysunovat stupačku více dopředu či naopak dozadu) a jejího úhlu můžeme nepříjemnou spasticitu výrazně zmírnit (Frantalová, 2006d). Bočnice stupačky: trubka, na kterou je stupačka uchycena. Co je na ní zajímavého? Nejen její délka, která určuje výšku stupačky, ale i její úhel. Kde tento úhel hledat? Při pohledu na vozík z boku to je úhel, který svírá tato trubka s rovinou sedáku (obr. 1). Tento úhel určuje, v jakém úhlu bude ohnuta noha v koleni. Čím je úhel stupačky otevřenější, tím je otevřenější i úhel v koleni a naopak. Podle stavu svalů – zda jsou zcela volné či zkrácené (stav nezávisí na tom, zda jsou zcela plegické=ochrnuté či zda mají aktivní pohyb) – může dojít k tahu pánve do retroflexe (zaklopení dozadu) a tím i úhel bočnice stupačky může zásadním způsobem ovlivnit celkový sed. Nehledě na to, že pokud je úhel stupačky otevřenější – tedy stupačka vysunuta více dopředu, je vozík delší, má větší poloměr otáčení a hůře se vejde do prostoru – např. může být tato délka limitací do výtahu a podobně (Frantalová, 2006d). S bočnicí stupačky samozřejmě souvisí i její délka – tedy jak vysoko bude umístěna vlastní stupačka. I tato míra je velmi důležitá a i zde platí přesnost měření.
Pokud je stupačka příliš vysoko, stehna nejsou rozložena po sedacím polštáři a nemají dostatečnou oporu. Nedostatečná opora stehen se promítá do postavení pánve a celkové vnější opory pacienta.
Pokud je bočnice stupačky příliš dlouhá, je velký tlak na stehna ze zadní strany, výrazně se zpomaluje krevní proud v terénu, kde již díky pohybu na vozíku je většinou krevní proud zpomalen, a je větší riziko vzniku flebotrombosy = uzávěru žíly. Při nedostatečné opoře plosek nohou při umístění stupačky příliš nízko je i tendence k podjíždění pánve a jejímu překlápění dozadu a tím i k poruše celého sedu ve vozíku.
Máme také bočnice stupačky úhlově stavitelné, které můžeme použít v případě nutnosti nošení ortéz na DK nebo těžkého omezení pohybu v kolenním kloubu. Pokud nejsou nezbytně nutné, nepoužíváme je, protože výrazně zvyšují hmotnost vozíku. Délku bočnice stupačky musíme zkontrolovat vždy, když měníme sedací polštář za jiný typ, než se kterým byla délka měřena. Současně si musíme uvědomit, že je jiná situace, pokud jsme bosí, jiná u lehkých pantoflí a jiná v botaskách se silnou podrážkou, popř. v zimních „tlustých“ botách. Proto musíme délku bočnice vyměřovat v obuvi, kterou nejčastěji nosíme. Dále zvažujeme, zda potřebujeme odnímatelné bočnice stupačky (dnes je možný tento typ bočnic i ke stupačce spojené odklopné), či mohou být pevné.
Bočnice a područky Bočnicím a područkám není obvykle věnována velká pozornost. Většinou vozíčkář vybírá pouze mezi bočnicemi či blatníčky. Kdo by si raději nevybral elegantní a ne příliš akcentované blatníčky? Je však potřeba připomenout, že bočnice neplní pouze estetickou funkci. Bočnice i područky jsou velmi důležitým prvkem rovnováhy a stability. Abychom zajistili stabilitu trupu, která chybí, musíme dodat oporu vnější a jednou její součástí jsou i bočnice a područky. Při poruše stability, kdy není pacient schopen dlouhodobě aktivně držet pletenec ramenní proti gravitaci, potřebuje oporu předloktí, která spolu se zádovou opěrkou nastavenou ve vhodném úhlu zajistí, aby rozložil pletenec ramenní a neohýbal se dopředu (Frantalová, 2006d). Oporu předloktí zajistí područka u bočnice, která musí být správně nastavena - nesmí být níže ani výše, než pacient potřebuje. Pokud je níže, pacient se ve snaze zajistit oporu uklání, tak zešikmuje pánev ke straně úklonu, více zatěžuje hrbol sedací kosti na straně úklonu a páteř se vychyluje do oblouku. Další možnost je ta, že se pacient opře oběma předloktími o nízkou opěrku. Aby na ni dosáhl, musí se celkově snížit. Toho docílí tím, že podjede pánví dopředu, celá pánev se potom překlopí dozadu, páteř se v bedrech kyfotizuje = prohne dozadu, ještě výrazněji se dozadu prohýbá v hrudní páteři a výška sedu se sníží (Frantalová, 2006d). Naopak jsou-li područky výše, než pacient potřebuje, opřením předloktí o takto nevhodně nastavenou područku musí zvednout ramena, trup se nachyluje dopředu a celá páteř má tvar písmene „C“. Zhoršuje se tak situace v oblasti ramenního kloubu i v oblasti krční a hrudní páteře. Výsledkem mohou být bolesti ramen, bolesti krční páteře či dokonce bolesti hlavy (Frantalová, 2006d). Výška bočnice a područky se musí měřit vždy v sedu na tom sedacím polštáři, který bude mít pacient ve vozíku! Jinak je měření nepřesné a nevhodná výška bude působit pacientovi obtíže.
Pokud nejsou standardní bočnice vysoké, jak pacient potřebuje, raději volíme bočnice s područkou výškově stavitelnou, kterou můžeme pacientovi uzpůsobit dle potřeby, u rostoucího dítěte by to mělo být samozřejmostí. Důležitým faktorem je i délka područky. Musí být tak dlouhá, jak pacient potřebuje k dostatečné opoře. Krátká tuto oporu neskýtá dostatečně, ale neměla by být stejně dlouhá, jako je délka sedáku. Pokud jsou tyto dvě délky stejné, pacient nemůže zajet s vozíkem blíže pod stůl nebo pod pracovní desku. Problém opory předloktí a tím i špatného držení těla v sedu je také někdy u dětských pacientů, kteří jsou dlouho na kočárku, i když by již mohli mít vozík (třebaže jej nebudou sami aktivně používat a budou voženi rodiči). Zde je nutno říci, že ne všichni dětští pacienti mohou používat vozík. Pokud je jejich postižení opravdu těžké, nelze vozík použít; ale určitě je nutné nejprve podrobné vyšetření a vyzkoušení různých variant. Variant ve smyslu tvarovaného sezení i opory zad, orientace v prostoru (nejen záklon, ale i náklon) a teprve potom můžeme rozhodnout, která z variant je pro dětského pacienta nejvhodnější.
7. Úvod do sportovně-kompenzačních pomůcek vozíčkářů Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen Sportovní vozíky jsou konstruovány tak, aby vyhovovaly jednotlivým sportům. Většinou se jedná o lehké, dobře ovladatelné (na úkor stability) a velmi drahé vozíky. Na jejich konstrukci se podílejí samotní sportovci. Jsou vyráběny z ultralehkých materiálů při využití biomechanických zákonů. Sportovní vozíky jsou většinou krabicového typu. Tento typ byl poprvé vyroben hráči Rumplem a Jonesem z Indianapolisu. Jejich model měl typicky zkosená zadní kola, která posílila stabilitu vozíku. Dalším převratným vynálezem byla Minnebrakerova deska s několika otvory, která umožnila nastavit vozík do optimální polohy, jež zaručovala stabilní posez a rovněž ideální ovladatelnost vozíku (Kábele, 1992). Jak tedy vypadá moderní sportovní vozík? Je velmi lehký (časopis Sports‘N Spokes, roč. 21, č. 2, z r. 1995) uvádí hmotnosti sportovních vozíků mezi 6–17 kg), pevné konstrukce a specializovaný. Firma Sivak (www.sivak.cz) nabízí vozíky TOP END pro tenis, quad rugby a ostatní sporty. Mimoto tato firma nabízí speciální tříkolky, adaptéry na vozíky, monolyže a vodní lyže. Další firmou, která nabízí kompletní řadu sportovně-kompenzačních pomůcek je firma Otto Bock (www.ottobock.cz/), která v ČR distribuuje sportovní pomůcky WOLTURNS. Zastoupení firmy Sunrise Medical, která v ČR distribuuje sportovní pomůcky QUICKIE, má firma Medicco (www.medicco.cz). Každým rokem se nadnárodní firmy snaží přicházet s inovacemi, které zlepšují funkční vlastnosti sportovně-kompenzačních pomůcek. Snižuje se jejich váha, zlepšuje ovladatelnost, zvyšuje odolnost a bohužel také cena, která je hlavní bariérou pro aktivnější zapojení vozíčkářů do sportovních aktivit.
Obr. XX Nabídka sportovních vozíků TOP END a monoski Praschberger (www.sivak.cz)
8. Využití kompenzačních pomůcek ve sportu (atletika, cyklistika) Vozíky pro jízdy (formule – racing chair, handbike – handcycle) Vozíky pro jízdy jsou již na první pohled velmi odlišné od ostatních druhů. S jejich vývojem začal Jeff Minnebraker, když roku 1972 poprvé soutěžil s vozíkem, kterému prodloužil vzdálenost mezi předními a zadními koly. Dalším zlepšením bylo zmenšení průměru poháněcích obručí (Kábele, 1992). V současné době se používají k závodění většinou tříkolky, které jsou speciálně upraveny tak, aby držely směr a byly lehce ovladatelné v zatáčkách. Tyto formulky váží kolem 5 kg a dosahují rychlosti až 40 km/h. Kábele (1992) uvádí, že závodníci na těchto vozících dokážou ujet maratón průměrnou rychlostí 30 km/h. Firmy Meyra, Sopur, Action, Top End, Eagle, Quickie, Spin a Hall’s Wheels patří mezi špičkové výrobce těchto vozíků. Jejich ceny však u nás brání většímu rozšíření jízd na vozíku. V současnosti se těší obrovskému rozmachu jízdy na handcyklech (handbike) tj. cyklistika vozíčkářů. Ve srovnání s formulkami popsanými v předchozím textu jsou více „civilnější“. Sportovci nemusí používat speciální rukavice a jízda na handbiku umožňuje také širokou škálu volnočasové pohybové rekreace a integraci do společnosti.
Energie. Rychlost. Akce. Shark - nový Handbike od SOPURu je ryzí adrenalin. Tisíce zkušebních kilometrů a nesčetné hodiny v konstrukčním oddělení vedly k úplně novému koncepčnímu řešení. Nový profil rámu a tuhé spojení vidlice zajišťuje optimální jízdní vlastnosti nového Handbaiku. Tří-polohové výškově přestavitelné uložení kliky, mnohonásobně seřiditelné, ergonomicky formované sedadlo a úplně nově koncipovaná zádová opěrka zaručí optimální přenos síly. 7 hrubých poloh a v každé z nich další 3 možnosti jemného nastavení hloubky sedadla, různé polohy výšky a plynulé úhlové nastavení 30° do 90° umožní individuální nastavování polohy jezdce. Přestavovací osa dovolí použití 20" nebo 26" zadní kola. Zvýšená výška sedadla na 22 cm umožní jednoduchý přesun.
X-Link - rám s odnímatelnou vidlicí a odnímatelným -mechanismem nabízí jasně lehčí transfer: 10 cm zvýšení sedačky a seřizovací zařízení kli. Odnímatelná (sešroubovaná) vidlice umožňuje nejmenší rozměry při přepravě).
Obr. XX Nabídka závodního vozíku a handbiku WOLTURNS (www.ottobock).
Disciplíny na dráze( angl. Track) – Jízdy
Obr. XX Jízda na vozících (formulích) Jízdy jsou vozíčkářskou obdobou běhů. Jezdí se na speciálních vozících (formulích), které musí být vyrobeny na míru. Závodní strategie na delších tratích je obdobná jako při cyklistických či automobilových závodech. Často vídáme taktické vyčkávání, samostatné úniky či hromadné závěrečné spurty. Nezřídka dochází ke srážkám či pádům. Závodní vozík (formule) musí mít alespoň tři kola, dvě velká a jedno malé. Velká kola nesmí přesáhnout 70cm v průměru, malé 50cm. Maximální výška hlavního rámu je 50cm. Formule nesmí mít žádné brzdící ani jiné přídatné zařízení. Povinnou výbavou od 400m je přilba. Závodí se v těchto kategoriích: kvadruplegici - sk. T 51, T52, T53; paraplegici - sk. T54, T55. Oficiálně uznané disciplíny na dráze: 100 m, 200 m, 400 m, 800 m, 1.500 m, 5.000 m, 10.000 m, 4x100, 4x400, jízdy na silnici 10.000 m, půlmaratón, maratón Základní pravidla pro rozhodčí: V této části jsou velmi jednoduše popsána některá základní pravidla, důležitá k uspořádání závodů. 1. Závodníci musí mít helmu pro závody nad 400m na dráze, při štafetách a všech silničních závodech. 2. Star t- Na povel připravte se, najedou formulky předním kolem na startovní čáru, které se nesmí dotýkat. Povel pozor - ruce jsou připraveny na zadní části obručí kol. Následuje výstřel. U tratí nad 400m může startér zastavit závod během prvních 200m v případě kolize. 3.Čas v cíli se zastavuje , když se osa předního kola dotkne bližšího okraje cílové čáry. 4.Předávka se provádí v předávacím území dotykem předávajícího jakékoliv části těla přebírajícího.
Disciplíny v poli - Vrh a hody
Soutěží se ze speciálních vrhačských rámů-židlí (tzv. koz) nebo z klasických vozíků. Vrhací rámy nejsou standardizovány. Každý sportovec si je může přizpůsobit svým potřebám a postižení. Maximální výška sedačky včetně podložky na sezení je 75 cm od země. Součástí kozy může být kovová nebo laminátová tyč bez pohyblivého kloubu. Závodí se z jakékoliv kruhové výseče, do prostoru vymezeného 34°. Hází nebo vrhají se tři pokusy najednou a poté, tak jako v atletice nepostižených, 8 nejlepších sportovců postupuje do finále, ovšem bez změny závodního pořadí. Rozdělení do jednotlivých kategorií: kvadruplegici - sk. F51, F52, F53 paraplegici - sk. F54, F55, F56, F57, F58
9 Využití kompenzačních pomůcek ve sportu (halové sporty) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen
Speciální výbava (basketbalové vozíky) V začátcích basketbalu se používaly vozíky denní potřeby. Později se začaly objevovat speciální sportovní vozíky. V současnosti se běžně používají specializované vozíky zahraničních výrobců, jejichž cena se pohybuje kolem 80-100 tisíc Kč. (Výrobci: TOP – END, Quickie, SOPUR, Meyra, Rgk, Invacare). Jejich rozměry jsou přesně specifikovány v pravidlech, stejně tak materiálu a všeho, co k vozíkům patří.
Stručný popis „Basketbalový vozík ALL COURT“ Je světově nejúspěšnější sportovní vozík. Jak již název napovídá je určen pro využití pro sportovní aktivity na všech kurtech. Může být použitý pro všechny sportovní činnosti. Pomocí patentovaného nosníku a přestavitelného rámu jde v extrémním rozsahu nastavovat polohu těžiště, výšku a sklon sedu. Je vhodný jak pro rekreační sportování, tak i pro špičkový sport. Nabídka širokého příslušenství nabízí použití při basketbalu. Příslušenství pro qadruragbi se již nanabízí. Vlastnosti Sklon kol 16 a 20 stupňů umožňuje optimální stabilitu a ovladatelnost. Máte možnost zvolit mezi navařeným stabilizačním kolečkem jednoduchým nebo dvojitým. Pro snadnější přepravu můžou být i řídící kolečka opatřena rychloupínací oskou. Robustní rám pro basketbal zaručuje jistotu a předpisové rozměry. Chránič pro quadragby je možno objednat s dvojitým rámem a obraným hákem. Tři různé délky rámu umožňují individuální přizpůsobení svého All Courtu. Přední výška sedáku je nastavitelná v rozsahu 42,5 -52,5cm, zadní poloha je nastavitelná v rozsahu 32,5 – 52, 5cm. To umožňuje nastavení pro využití s ohledem na specifické potřeby dle postižení a hráčského postu. Zádová opěrka může být dodána v sklopném provedení nebo navařená v požadované pozici. V příslušenství najdete kryty kol pro basketbal Obr. XX Basketbalový vozík ALL COURT
Stručný popis „Basketbalový vozík TERMINATOR BB“ Jedná se o sportovní vozík, který doporučujeme zkušeným hráčům basketbalu. Je sestaven na míru přímo dle potřeb uživatele. Terminator má klasickou podnožku, zatímco X - Terminator má podnožku speciálně konstruovanou tak, aby chránila Vaše nohy. Skvělým doplňkem je otočné stabilizační kolečko. Pracuje jako klasické stabilizační kolečko, ale umožňuje hráči větší stabilitu a zrychluje otočení vozíku. Standardní výbava vozíku: chromovaný ocelový rám pevná záda výškově stavitelná stavitelné napětí polstrování sedáku a zad stavitelné těžiště vysoce přilnavá kola 24"; 25"; 26" nebo vzor 700C
eloxované obruče výškově stavitelná podnožka barva dle nabídky vysoce odolné pneumatiky
Obr. XX Basketbalový vozík TERMINATOR
Obr. XX Nabídka sportovních vozíků WOLTURNS (www.ottobock.cz)
10 Využití kompenzačních pomůcek ve sportu (zimní sporty) Ikona1 Po prostudování této kapitoly by student měl být schopen …
Monoski Monoski lze definovat jako: speciální sedačku připevněnou na běžné vázání jedné lyže s odpruženým a odtlumeným mechanismem, která je určena pro paraplegiky, tetraplegiky, pro tělesně postižené po mozkové obrně, svalové dystrofii, pro amputáře (po amputaci jedné DK, kteří nechtějí nebo nemohou zatěžovat jejich „zdravou“ DK, popřípadě nepoužijí jinou kompenzační pomůcku, a po oboustranné amputaci). Je složena ze tří základních částí. První je nosná konstrukce, další jsou sedačka (skořepina, skelet) a lyže. K jízdě se používají stabilizátory
Základními typy monoski : 12. Nůžkový systém – tato konstrukce se skládá ze dvou nosníků spojených vpředu čepem a vzadu s tlumící jednotkou. Na horním nosníku je upevněna sedačka, dolní nosník je spojen s lyží pomocí držáků (příloha č.8, obr. č. 1) 13. Čtyřnosníkovou konstrukci tvoří základní deska, která je upevněna do vázání lyže a je kloubně spojena s horní konstrukcí a tlumící jednotkou. Na horní konstrukci je připevněna sedačka a opěrka na nohy (příloha č.8, obr. č. 2)
Jednotlivé části monoski :
Tlumící jednotka: Tlumící jednotku tvoří tlumič, u kterého můžeme nastavit různé stupně tuhosti pružení. Sedačka: Sedačky se zhotovují z laminátu, karbonových a kevlarových vláken. Vnitřní strana je vylepena tepelnou izolační vrstvou, vylita na míru lyžaře nebo vybavena podtlakovou vložkou, která přilne k tělu. Sedačka by měla být tvarovaná přímo na tělo lyžaře tak, aby bylo zaručeno dobré spojení mezi lyžařem a lyží. Vrcholoví i sportovní lyžaři, kteří mají vlastní monoski, používají vyztužených sedaček na míru. Výška podložky nohou: Výšku kolen určuje úhel stehen. Kolena musí být alespoň trochu ohnuta (záleží na typu monoski). Výška je nastavena tak, aby podkolení a zadní strana stehen byla přilnuta k sedačce. Tak aby kolena nevyčnívala (může hrozit poranění kolen, způsobené jejich volným pohybem) ani tak, aby byly přiškrceny cévy zadní strany stehna. Nohy by měli být tak nízko,
jak je to jen možné, aniž by narážely na sníh i při plném naklopení do oblouku a největším stlačením tlumiče. Výška opěrné části skořepiny: Zjednodušeně se dá říci, že výška opěrky je podobná výšce opěrky u vozíku. To znamená, že se podřizuje výšce léze, funkčnosti a síle svalové, stabilitě a obratnosti. Dále je nutno dodat, že čím je výška zádové opěrky vyšší, tím se obratnost na monoski snižuje. Nastavení těžiště: Nastavení může být uděláno na lyži předozadním posunem vázání nebo náklonem na sedačce. Také posunem skořepiny do jiných inzertů. Tažné zařízení pro jízdu na vleku: Těchto zařízení již existuje celá řada. Nejčastěji se u nás vyskytující je lano nebo pásovina připojena oboustranně ke speciálnímu zařízení s pojistkou. Pojistka se uvolní zatáhnutím smyčky vzad. Smyčka buď visí a lyžař ji musí na konci vleku uchopit nebo je zavlečena za ruku. Uvolněním pojistky se zavlečené lano vyvlékne z talíře pomy nebo z kotvy. Toto speciální zařízení s pojistkou je uchyceno v oblasti nohou ke skořepině monoski. Vypínání při jízdě na vleku je většinou 2x –3x jištěno.
Stabilizátory Stabilizátory jsou krátké francouzské hole s krátkými lyžičkami připojenými na konci. Pomáhají zajišťovat rovnováhu, mobilitu po rovině, stoupání do kopce, brždění a otáčení kolem osy. Délka stabilizátorů se určuje podle výšky lyžaře v sedu na monoski. Měli by dosahovat na sníh při středně pokrčených pažích. Pro začátečníky je lepší, nastavit je o něco delší. Měli by být tak dlouhé, aby, když jsou položeny vedle kyčelních kloubů, byl v ramenním a loketním kloubu pravý úhel.
Výstroj pro sledge hokej Výstroj hráčů sledge hokeje sestává ze standardní výstroje hráčů ledního hokeje s tím, že hráči mají povinnost používat chránič hrdla a obličejové masky. Výstroj hráčů se nejvíce odlišuje u bruslí (hráči hrají na speciálních saních „sledge“) a hokejek (slouží k vlastní hře a také k pohybu na ledové ploše).
Obr. Speciální sáně - SLEDGE (USSHA, 2005)
SLEDGE: Konstrukce speciálních saní procházela v nedávné minulosti bouřlivým vývojem, protože sledge hokej je relativně novým sportem a snaha o neustálé zlepšování se projevuje také v konstrukci saní. IPC (2004) v současnosti připravuje nová pravidla, která budou platná od roku 2006. Tyto pravidla upravují konstrukci sání následovně. w) Rám: Rám musí být z materiálu schváleného IPC SAEC pro sledge hokej s kulatým profilem a průměrem mezi 1,5 až 3 cm. Výška rámu od ledu musí být mezi 8,5, až 9,5,cm. Šířka rámu musí být minimálně 20 cm, ale nesmí přesahovat šířku sedačky. x) Nože: Nože nesmějí být delší než 1/3 celkové délky saní. Nože nesmějí přesahovat více než 1 cm od držáku nožů (blade carrier) y) Sedačka (seat): Musí být z materiálu schváleného IPC SAEC pro sledge hokej. Výška spodní strany sedačky od ledu nesmí přesahovat 25 cm. Podložka v sedačce nesmí být širší než 10cm. z) Přední klouzák (front skid) musí udržovat přední stranu rámu ve výšce 8,5-9,5 cm a musí být umístěn maximálně 3cm od přední strany rámu. aa) Držák a ochrana nohou (foot/gard/support): Musí být z materiálu schváleného IPC SAEC pro sledge hokej. Rám tohoto držáku musí směřovat minimálně 20 º dovnitř. HOKEJKY: Hokejky nesmějí přesahovat délku 100 cm. Čepel nesmí přesahovat délku 32 cm a šířku 7,5 cm. Bodce na konci hokejky nesmějí být delší než 4 mm. Každý bodec musí obsahovat minimálně 6 zubů o stejné délce (3 na každé straně). Obr. Hokejky dle pravidel IPC
11 Využití kompenzačních pomůcek ve sportu amputářů Amputace dolních končetin Amputace na končetinách je velmi drastickým zásahem do pohybových schopností, zvláště pak u dítěte. Důvody vedoucí k rozhodnutí o amputaci končetiny jsou: Při vážných devastujících poraněních, hlavně jsou-li zničeny důležité cévy. Amputace je indikována také tehdy, když nezvládnutelná infekce celkovými septickými projevy ohrožuje život, např. Plynatá sněť. Amputaci lze provést také při dlouhotrvajícím nevyléčitelném místním onemocnění. Zánět by například mohl omezovat osobu v životě víc než vyhovující protéza (Eis, 1986). Amputační pahýl v definitivním stavu musí být odolný, výkonný a dobře pohyblivý. Odolnost pahýlu je závislá hlavně na kvalitě a umístění operačních jizev. Eis (1986) uvádí, že ovládání protézy závisí na délce pahýlu. Čím je pahýl delší, tím lépe se ovládá protéza. Jeho délka však nesmí bránit, umístnění technického příslušenství protézy. Nesmírně důležitá je také správná péče o pahýl. „ Od samého počátku se provádí bandážování pahýlu, které napomáhá jeho tvarování a urychluje proces atrofie pahýlu. ....Co nejlepšímu tvarování pahýlu pomáháme bandážováním, masážemi a otužováním pahýlu“. (Jindrová, 1989) Pro osoby s amputacemi, které používají dlouhodoběji vozík (oboustranná amputace, jež neumožňuje užívání protéz) se doporučuje posunutí zadních os vozíku více dozadu. Často také užívají vozík bez stupaček, což jim umožňuje lepší manévrování v menším prostoru. Existuje široká škála protéz, které se vytvářejí přímo na míru klientům a jsou konstruovány se snahou umožnit svým uživatelům plnohodnotný život. U dolních končetin můžeme rozlišovat protézy podkolenní a nadkolenní. Současné protézy pracují na systému aktivních kloubů (např. FLEXFOOT), které poskytují potřebnou oporu, ale fungují i dynamicky, a mohou tak nahrazovat práci kotníku či kolena. Takovéto protézy můžeme vidět například u atletů či cyklistů. Ne všichni sportovci však k soutěžení používají protézy. Například skokani do výšky či cyklisté s vysokými nadkoleními amputacemi bojují o cenné kovy bez protéz. Někteří sportovci s amputacemi mohou také soutěžit ve „sportech v sedě“ (volejbal v sedě), s použitím vozíků (basketbal na vozíku) či speciálních saní (sledge hokej). Sportovci s protézami dolních končetin se dostali do povědomí světových médií díky příběhu jihoafrického sprintéra Oscara Pistoria, který se ucházel o kvalifikaci na posledních Olympijských hrách a snaží se neustále poměřovat své výkony s atlety bez postižení. Na tomto místě si tedy popíšeme základní složení a funkci protéz dolních končetin a popíšeme také speciální běžecké protézy „Cheetah“ (Gepard) firmy Össur, se kterými soutěží výše zmiňovaný sprintér. Protéza je náhrada končetiny, která se skládá z několika částí. První část tvoří návlek, který si narolujete na pahýl. Moderní návleky jsou vyrobeny například ze silikonu, který je měkký a elastický a slouží jako mezivrstva mezi tvrdým nosným lůžkem protézy a kůží na pahýlu. Návlek chrání amputační pahýl a slouží také k připevnění protézy. Silikonový návlek se naroluje na pahýl a vsune do nosného lůžka protézy.
Silikonový návlek Iceross Sport f. ‚Össur (www.ossur.cz) Lůžko protézy je individuálně vytvořeno podle pahýlu. Lůžko a může být vyrobeno z různých materiálů. U transtibiálních (bércových) protéz je protetické chodidlo připojeno k lůžku přímo nebo pomocí trubky (na základě délky pahýlu). K nosnému lůžku transfemorální (stehenní) protézy je připojen kolenní kloub. Pod ním je trubka (duralová nebo kompozitová), ke které je připojeno protetické chodidlo.
Sportovci využívající protézy f. Össur (www.ossur.cz) Sarah Reinertsen získala jako první žena s amputací titul „Ironman“ využívá protetické chodilo Flex-run. Oscar Pistorius závodí s protetických chodidlem Cheetah, které je ve tvaru písmene „j“ a jeho design byl inspirován zadní nohou geparda (www.ossur.cz).
Dva způsoby připojení protetického chodidla Cheetah (www.ossur.cz)
