Voorwoord Voor u ligt de scriptie “Even stond het hart stil”, over de spoedeisende medische hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren. De scriptie is geschreven in het kader van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management, vierde leergang. Het bronnenmateriaal is verzameld door middel van een literatuurstudie en een empirisch onderzoek in Nederland, België en Duitsland, tijdens de (buitenland)stage. Ik heb met veel plezier aan deze scriptie gewerkt. Ik moet eerlijk zeggen dat ik niet gedacht had, dat ik de problematiek rondom de first responder zo interessant zou gaan vinden. Van tevoren leefden er bij mij vooroordelen wat betreft het inzetten bij de spoedeisende medische hulpverlening van “nieuwe” first responders, zoals politie en brandweer. Ik had veel begrip voor de redenen waarom in de Wet BIG1 bepaalde medische handelingen aan artsen of ambulanceverpleegkundigen zijn voorbehouden. Gaandeweg kwam ik er achter, dat het niet zo simpel ligt. Uit het literatuuronderzoek en de interviews is gebleken dat - in geval van een acute hartstilstand - minutenlang wachten op een ambulance of een arts, voor de patiënt fataal kan zijn. Tevens is gebleken dat de kwaliteit van de apparatuur inmiddels zo hoog is, dat het niet mogelijk is dat een “ongeoefende” door gebruik van de moderne automatische externe defibrillator (AED) een slachtoffer in gevaar brengt. Daarom dient - in het belang van de toekomstige patiënt - het defibrilleren met een AED als voorbehouden handeling uit de Wet BIG te worden geschrapt. Over de verantwoordelijkheid voor de praktische uitvoering van prehospitale defibrillatie zullen nadere afspraken moeten worden gemaakt. De oplossing van de problemen rond het inzetten van first responders zal met name in de sfeer van samenwerking tussen de betrokken organisaties gezocht moeten worden. Inmiddels zijn mijn vooroordelen weggenomen en is mijn beeldvorming bijgesteld. Ik hoop, dat u met net zo veel plezier van deze scriptie kennis neemt als ik deze scriptie heb gemaakt. Daarnaast hoop ik dat het mag bijdragen tot een goede beeldvorming over de problematiek rondom het defibrilleren met de AED en aan het daadwerkelijk implementeren van de AED in de organisatie van de spoedeisende hulpverlening. Ik wil de geraadpleegde deskundigen graag bedanken voor hun openhartige medewerking en het beschikbaar stellen van het benodigde bronmateriaal. 1
Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, december 1993.
Pagina 1
Een speciaal woord van dank gaat uit naar mevrouw Claudia Bernhardt, hoofdverpleegkundige Klinikum Coburg, de heer dr. Luc Beaucourt, hoofd van de afdeling Eerste Hulp in het Universitair Ziekenhuis van Antwerpen, en de heer prof. dr. J. Brachmann, Medizinische Klinik, Klinikum Coburg. Ook dank ik mijn scriptiebegeleider drs. Hans van de Kar hartelijk voor zijn raadgevingen, correcties en zijn geduld!
Pagina 2
Inhoud
pagina:
Voorwoord
1
1.
Inleiding
5
1.1
Aanleiding
5
1.2
Doel
5
1.3
Probleemstelling
5
1.4
Onderzoeksmethode
6
1.5
Leeswijzer
6
2.
Theoretisch kader: omgaan met risico’s
7
2.1
Inleiding
7
2.2
Omgaan met risico’s
9
2.3
Epiloog
12
3.
Acute hartstilstand
13
3.1
Een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren
13
3.2
De overlevingskans van een patiënt met een acute hartstilstand
14
3.3
Leken kunnen defibrilleren
16
3.4
Epiloog
20
4.
Het first respondersysteem
21
4.1
De first responder
21
4.2
Ontwikkelingen en taken ambulancezorg
23
4.3
Ontwikkelingen huisartsenzorg
29
4.4
Epiloog
30
5.
Wettelijke barrières
31
5.1
De Wet BIG
31
5.2
Toepassing van de Wet BIG
33
5.3
Epiloog
34
6.
First respondersysteem: een analyse
36
6.1
Voorbereiding is nodig
36
6.2
Maatregelen zijn meetbaar
36
Pagina 3
6.3
Interventiestrategieën
37
7.
Slotbeschouwing
41
Literatuuropgave
44
Pagina 4
1. INLEIDING 1.1 Aanleiding Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 15.000 personen2 in de prehospitale fase door een plotselinge hartstilstand getroffen, waarvan er ongeveer 13.500 aan de gevolgen daarvan komen te overlijden. De Nederlandse Hartstichting heeft in januari 2003 bij de start van haar landelijke inzamelingsactie aangegeven dat in meer dan de helft van alle gevallen een patiënt de gevolgen van een acute hartstilstand niet overleeft doordat de medische spoedhulp te laat ter plaatse is. Onder medische spoedhulp verstaat de NHS in dit verband de ambulancezorg en de huisartsenzorg. Vanuit mijn belangstelling voor dit vakgebied heb ik in het kader van de MCDM-opleiding besloten dit onderwerp nader te onderzoeken en hierover een scriptie te schrijven.
1.2 Doel Het doel van de scriptie is het informeren van de cursisten van de MCDM-opleiding en andere geïnteresseerden over een bestaande situatie binnen de spoedeisende medische hulpverlening in Nederland. De scriptie heeft een informerend en adviserend karakter en kan hierdoor mogelijk bijdragen aan de discussie over alternatieven om de kwaliteit van de spoedeisende medische hulpverlening in Nederland te optimaliseren.
1.3 Probleemstelling Centrale vraagstelling in deze scriptie is de vraag of het first respondersysteem in Nederland voldoende is voorbereid op het verlenen van spoedeisende medische hulpverlening aan een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren. Om een antwoord te kunnen geven op de centrale vraag is het eerst noodzakelijk een aantal deelvragen te beantwoorden. Deze deelvragen zijn: a. Hoe kan men zich op risico’s voorbereiden en wanneer is sprake van voldoende voorbereiding? b. Wat is een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, en binnen welk tijdsbestek moet de spoedeisende medische hulpverlening aanvangen om te voorkomen dat een patiënt hieraan overlijdt?
2
Konings-Dalstra J.A.A., Reitsma, J.B., “Hart- en vaatziekten in Nederland 1999. Cijfers over ziekte en sterfte”, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 1999.
Pagina 5
c. Schiet de kwaliteit van de ambulancezorg en de huisartsenzorg op dit punt ernstig tekort en zo ja, hoe kan dit worden verklaard en worden verbeterd? d. Waar liggen de barrières voor het inzetten van andere functionarissen dan ambulancehulpverleners en huisartsen als first responder in de spoedeisende medische hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand?
1.4 Onderzoeksmethode Binnen de context van mijn buitenlandstage heb ik via een aantal deskundigen op het gebied van de spoedeisende medische hulpverlening informatie verkregen. Daarnaast is op advies van hen kennis genomen en gebruik gemaakt van relevante literatuur en diverse andere bronnen, die vermeld staan in de lijst met geraadpleegde literatuur.
1.5 Leeswijzer Eerst wordt in hoofdstuk 2 aan de hand van de theorieën van Douglas en Wildavsky een kader en perspectief neergezet van waaruit de centrale vraagstelling kan worden beantwoord. Daarna wordt in de hoofdstukken 3, 4 en 5 antwoord gegeven op de subvragen. Vervolgens wordt in hoofdstuk 6 met behulp van de theorie van Wildavsky een analyse uitgevoerd van de huidige stand van zaken op het gebied van de medische hulpverlening aan een patiënt met een acute hartstilstand. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 in de slotbeschouwing een antwoord gegeven op de centrale vraagstelling.
Pagina 6
2. THEORETISCH KADER: OMGAAN MET RISICO’S 2.1 Inleiding Volgens Douglas en Wildavsky3 zijn risico’s een integraal onderdeel van ons leven. Risico’s zijn onvermijdelijk, maar ook relatief. Het ene risico is gevaarlijker en risicovoller dan het andere. Douglas en Wildavsky stellen dat de mens zijn vooruitgang te danken heeft aan risicovol gedrag. De voordelen van het spelen met vuur zijn evident gebleken uit de geschiedenis. “Trial and error” is daarom een belangrijke bron van informatie hoe bepaalde zaken wel of beslist niet moeten worden aangepakt. Zij zijn van mening dat bij onzekerheid de mens geen risicomijdend gedrag moet gaan vertonen, maar in die situatie juist vanuit zijn nieuwsgierigheid op onderzoek moet gaan. Risicomijdend gedrag leidt namelijk tot verstarring en dat kan fataal zijn bij veranderende leefomstandigheden, waaraan de mens zich moet aanpassen. Zij achten het van essentieel belang om ten aanzien van deze problematiek te streven naar kennis. Het uitsluitend waarnemen is naar hun mening onvoldoende. Bij het voorkomen of bestrijden van risico’s moeten prioriteiten worden gesteld. In het politieke debat daarover zijn volgens Douglas en Wildavsky drie ideaaltypische posities te onderscheiden: een hiërarchische, een individualistische en een oppositionele. De hiërarchische positie ziet rust, orde en veiligheid op internationaal en op nationaal niveau als de voornaamste waarde en de handhaving ervan als de belangrijkste taak voor overheid en burger. Binnen de individualistische positie geldt de vrije ontplooiing van hun capaciteiten door individuele mensen als de grootste waarde. Het zekerstellen van ieders burgerlijke vrijheden is de belangrijkste maatschappelijke taak. Zowel in politiek, sociaal als economisch opzicht kunnen mensen naar ontplooiing streven. De oppositionele positie beschouwt de bevordering van een leven op menselijke maat als het belangrijkste doel. Het ideaal is de kleinschalige en homogene gemeenschap die een vertrouwde en veilige omgeving vormt. Alleen dergelijke gemeenschappen kunnen in duurzame harmonie met de omgeving leven. Douglas en Wildavsky stellen voor om debatten over technologische risico’s te analyseren als een maatschappelijke strijd om de prioriteit van deze drie perspectieven op wat goed en gevaarlijk is. Daarbij geldt dat het bestrijden van het ene risico erop neer kan komen dat het andere risico bevorderd wordt. Tegen de achtergrond van het debat tussen aanhangers van deze perspectieven schetsen Douglas en Wildavsky de problematische samenhang van macht en kennis. 3
Douglas, M., Wildavsky. A., “Risk and Culture”, an Essay on the Selection of Technical and Environmental Dangers, University of California Press, Berkely, 1983.
Pagina 7
Zij zijn van mening dat het slechts onder bepaalde condities mogelijk is om van duidelijke risico’s en adequate oplossingen te spreken. Douglas en Wildavsky hebben hiertoe een model ontwikkeld, waarbij zij onderscheid maken tussen zekere en onzekere wetenschappelijke kennis en tussen een situatie waarin alle betrokkenen dezelfde normatieve prioriteiten hebben en een situatie waarin de overeenstemming over normen afwezig is. Vervolgens brengen zij deze met elkaar in verband, waardoor vier combinaties ontstaan waarin het kennisprobleem steeds een andere aard heeft. Bestaat er wetenschappelijke overeenstemming en geen normatieve dan is een politieke oplossing in de vorm van dwang of discussie geboden. Bestaat er normatieve overeenstemming maar geen wetenschappelijke dan is nader onderzoek geboden. Ontbreekt overeenstemming in beide opzichten, dan is de vraag of er wel gevaren bestaan die de moeite van nadere wetenschappelijke en normatieve inspanning waard zijn, volkomen open. Slechts indien er sprake is van (voldoende) wetenschappelijke en normatieve overeenstemming is het mogelijk risico’s aan te wijzen, optimale oplossingen te berekenen en efficiënte en effectieve maatregelen te ontwerpen en implementeren.
Volledige waardeovereenstemming: Omstreden waardeovereenstemming:
Kennis zeker: Probleem: technisch Oplossing: berekening
Kennis onzeker: Probleem: informatie Oplossing: onderzoek
Probleem: verschil van mening Oplossing: discussie of dwang
Probleem: kennis en waardering Oplossing: ?
Figuur 1: Vier problemen van risico’s (uit: Douglas, M., Wildavsky. A., “Risk and Culture”, an Essay on the Selection of Technical and Environmental Dangers, University of California Press, Berkely, 1983). Naar de mening van Douglas en Wildavsky staan wetenschappelijke kennis en politieke waardering niet los van elkaar. Wetenschappelijke feiten zijn resultaten van complexe interacties waaraan diverse partijen deelnemen. Wordt eenmaal onder die omstandigheden overeenstemming bereikt, dan zal het voor nieuwe deelnemers zeer moeilijk zijn opnieuw discussie los te maken. Een dergelijke uitkomst kan soms lang uitblijven maar is niet volledig afhankelijk van inhoudelijke overeenstemming. Diverse strategische overwegingen kunnen leiden tot brede aanvaarding van een dominant standpunt. Volgens Douglas en Wildavsky biedt het oppositionele perspectief, bij zaken die grote publieke belangstelling genieten, de gelegenheid om steun te vinden onder het grote publiek. Dat publiek moet gemobiliseerd worden, als burger tegenover politiek en bestuur.
Pagina 8
2.2 Omgaan met risico’s Wildavsky beschrijft in zijn boek “Searching for safety”4 zijn onderzoek naar de wijze waarop de samenleving omgaat met risico’s. Zelfs in onze relatief veilige wereld is er volgens hem veel te vrezen: misdaad, ziektes, verkeersongevallen en andere incidenten. Wildavsky ageert sterk tegen de Amerikaanse “sue-cultuur”, die onveiligheid vergroot, doordat er steeds meer energie gaat zitten in risicomijdend gedrag. In zijn ogen worden veiligheidsmaatregelen doorgaans contraproductief. Wildavsky geeft daarom de voorkeur aan een veelheid van kleinere experimenten boven unieke grote studies, omdat grote studies gezien de grote belangen niet mogen mislukken. In zijn boek legt hij onder andere uit dat “trial without error” niet bestaat. “De mens probeert nieuwe ontwikkelingen/producten, maakt fouten en leert van zijn ervaringen”. Veiligheid wordt niet alleen gecreëerd door oplossingen op papier te zetten, maar juist door het toetsen in de praktijk: “trial and error”. ’t Hart5 omschrijft dit begrip als volgt: beleid moet rijpen, uitvoeringsarrangementen moeten zich zetten en het gat tussen tekentafel en realiteit kan slechts door leren van ervaring in de uitvoeringspraktijk worden gedicht. Wildavsky stelt dat “the safe and the dangerous are intertwined”. Hij baseerde dit op zijn onderzoek naar het “joggersdilemma”. Het was hem opgevallen dat relatief veel joggers tijdens het joggen overleden aan de gevolgen van een acute hartaanval. De oorzaak daarvan was volgens Wildavsky een te zware belasting van de systemen van het menselijk lichaam. Toch bleek desondanks dat joggers minder kans lopen getroffen te worden door een hartaanval dan hun niet sportende collega’s. Hij stelt vervolgens vast dat hoewel joggen als een risicovolle activiteit aangemerkt kan worden, het toch leidt tot het terugbrengen van de gezondheidsrisico’s. Hetgeen volgens hem bevestigt dat veiligheid en gevaar zelden van elkaar te scheiden zijn. Zijn conclusie is dan ook “we must not seek a “safe” course but rather a “safer” course”. To make our lives safer, we must prudently accept the introduction of new risks”. Een andere analyse komt voort uit zijn onderzoek naar de potentiële gevaren voor het menselijk lichaam. Wildavsky richt zich hierbij op het vermogen van het lichaam tot een volledig herstel. Hij beschrijft in dit kader de veiligheidsketen van het lichaam en geeft aan dat het lichaam naast barrières beschikt over een reinigingssysteem, een afweersysteem en een opbouw- en herstelsysteem. Geen van de lichamelijke systemen blijkt in staat zelf volledig het lichaam te beschermen tegen invloeden van buitenaf.
4 5
Wildavsky A.B., “Searching for Safety”, Transaction Books, New Brunswick, 1988. Hart, P. ‘t, “De geur van zweet”, in Pluche, lente 2003, pag. 45, Gorter b.v., Steenwijk, 2003.
Pagina 9
Op grond hiervan concludeert Wildavsky dat de systemen op elkaar steunen: samen houden ze het lichaam gezond en sterk. Wildavsky is voorts van mening dat als gevaren niet uitgesloten zijn, je daarop voorbereid moet zijn met een onderzoeksinfrastructuur. Hier komt de epidemiologie om de hoek kijken. Uitgaande van bekende en onbekende risico’s onderscheidt Wildavsky twee verschillende scenario’s: het veerkrachtscenario en het anticipatiescenario6. Het veerkrachtscenario Bij het veerkrachtscenario stelt de samenleving zich open voor risico’s; de aanwezigheid daarvan wordt geaccepteerd. Doordat aard en omvang van de eventuele calamiteiten niet bekend zijn, en het onduidelijk is wanneer de risico's zich zullen openbaren, is het niet mogelijk concrete oplossingsgerichte maatregelen te definiëren. Wildavsky stelt dat in die situaties waarbij de voorspelbaarheid laag is, de samenleving niet moet investeren in eventuele oplossingen, omdat men niet weet of dat wel de oplossingen zijn voor de onbekende risico's. De samenleving kan hooguit investeren in basale voorzieningen opdat het enigszins mogelijk is, ten tijde van een calamiteit, doeltreffend en flexibel te reageren. Het treffen van specifieke voorbereidingen wordt dus niet mogelijk en ook niet zinvol geacht. De samenleving zal van zichzelf voldoende reserves en (veer)kracht hebben om te overleven en er weer bovenop te komen (survival of the fittest). Wildavsky merkt in dit kader op dat hoe welvarender de samenleving is, hoe gezonder de mensen zijn: “wealthier is healthier”. Dit komt doordat de mensen gezonder voedsel kunnen kopen, in een veiliger en gezondere woonomgeving wonen en vaker een dokter kunnen raadplegen. Een welvarender samenleving kent daardoor meer veerkracht, flexibiliteit en slagkracht om risico’s te overwinnen. Het anticipatiescenario Bij het anticipatiescenario probeert de samenleving zoveel als mogelijk is risico’s te vermijden. Voor alle bekende risico’s worden maatregelen getroffen om ze te vermijden (proactie), om ze te voorkomen (preventie/preparatie) of ze zo goed mogelijk te bestrijden (repressie). Dit brengt voor de samenleving aanzienlijke investeringen met zich mede. Wildavsky plaatst hierbij wel een kanttekening: teveel investeren in de voorbereidingen op calamiteiten maakt de samenleving armer en daardoor mogelijk (vanuit economisch oogpunt gezien) minder gezond. Wildavsky stelt daarom dat alle risicobeperkende maatregelen moeten voldoen aan een minimumeis: “they must save more people than they kill”.
6
Wildavsky A.B., “Searching for Safety”, pag. 77 e.v., Transaction Books, New Brunswick, 1988.
Pagina 10
Naar zijn mening voldoen veel van de duurdere voorzieningen in Amerika niet aan deze eis. Met name in de Westerse samenleving is het anticipatiescenario het geldende scenario. Zo zijn in Nederland bijvoorbeeld binnen de spoedeisende medische hulpverlening gewondenspreidingsplannen voorbereid, voor het geval dat de ambulancezorg bij een ernstig incident geconfronteerd wordt met een relatief groot aantal gewonden. Ook de ziekenhuizen hebben aan het anticipatiescenario invulling gegeven middels de opgestelde ziekenhuisopvangplannen. Hierin is een grootschalig aanbod van slachtoffers in beeld gebracht en is vervolgens aangegeven hoe de medische coördinatie plaatsvindt. In deze planvorming speelt het treffen van voorzieningen op het gebied van menskracht, materiaal en middelen een belangrijke rol. Deze voorbereiding lijkt te leiden tot een optimale hulpverleningsorganisatie; het is echter afwachten hoe deze organisatie reageert wanneer het incident anders is dan verwacht. Op het moment dat er sprake is van onverwachte situaties, waarop geen voorbereiding heeft plaatsgevonden, zal de veerkracht van deze organisatie moeten blijken. In het anticipatiescenario schuilt het gevaar van het terugbrengen c.q beperken van de mogelijkheden van flexibel reageren op onverwachte gebeurtenissen. Schematische weergave theoretisch model
KENNIS OVER INCIDENTIE: HOOG (voorspelbaarheid) KENNIS OVER INCIDENTIE: LAAG (voorspelbaarheid)
KENNIS OVER VOORVAL:
KENNIS OVER VOORVAL:
GROOT
KLEIN
ANTICIPATIE
V>A
V>A
VEERKRACHT
Figuur 2: schematische weergave theoretisch model: kennis over incidentie (voorspelbaarheid) versus kennis over voorval (uit: Wildavsky A.B., “Searching for Safety”, pag. 122, Transaction Books, New Brunswick, 1988). In het model van Wildavsky speelt in die gevallen dat of de kennis over de gebeurtenis of de voorspelbaarheid laag is, de strategie van de veerkracht een belangrijkere rol dan de anticipatiestrategie (V>A). Wildavsky geeft aan, dat in die situaties het niet zinvol is te investeren in sterk op anticipatie gerichte oplossingen.
Pagina 11
2.3 Epiloog De les die getrokken moet worden uit de theorie van Wildavsky, inzake de wijze waarop men zich op risico’s kan voorbereiden (deelvraag a) is dat in geval van een lage voorspelbaarheid van een gebeurtenis en enige duidelijkheid over wat dan te doen, er met name moet worden gekeken naar versterking van de veerkracht door ontwikkeling van slagkracht, zelfstandigheid, variëteit en flexibiliteit. Alleen bij duidelijke oplossingen is het noodzakelijk te investeren in anticipatie. Omdat het niet te voorspellen is waar en op welk tijdstip een patiënt wordt getroffen door een acute hartstilstand, is het voor het first respondersysteem noodzakelijk de slagkracht en de flexibiliteit te optimaliseren. In het kader van mijn onderzoek wordt daarom met name gekeken naar de veerkracht (inzetbaarheid) van de huidige first responders: ambulancehulpverpleegkundigen en huisartsen. Tevens worden mogelijkheden om de veerkracht te versterken door het inzetten van andere functionarissen, zoals brandweer- en politiefunctionarissen, bezien. Voorts wordt kennis genomen van de op anticipatie gerichte (technische) mogelijkheden, waarvan met name de nieuwe - niet medisch geschoolde - first responders gebruik kunnen maken bij de uitvoering van hun taak. De medische hulpvraag van de patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, is echter bepalend voor de aard en omvang van de eventuele aanpassingen van het first respondersysteem. Daarom wordt in het volgende hoofdstuk eerst de medische hulpvraag in beeld gebracht.
Pagina 12
3. ACUTE HARTSTILSTAND In dit hoofdstuk staat de acute hartstilstand centraal. Hierbij komen zowel de hulpverleningsmogelijkheden als de technische ondersteuning hiervan aan de orde. Aan de hand van de medische hulpvraag van een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, kan in het volgende hoofdstuk de effectiviteit van het first responderssysteem worden getoetst.
3.1 Een acute hartstilstand veroorzaakt door kamerfibrilleren Een acute hartstilstand wordt in 80-90% van alle gevallen7 veroorzaakt door een hartritmestoornis. Deze ritmestoornis gaat gepaard met het wegvallen van de pompfunctie van het hart8. Door het ophouden van de pompfunctie komt de bloedcirculatie tot stilstand en wordt geen zuurstof meer naar de vitale organen van het lichaam gebracht. De hersenen en het hart zelf horen daarbij. Doordat de hersenen geen zuurstof meer ontvangen, treedt binnen enkele seconden bewusteloosheid met ineenstorting (collaps) van alle functies op. De patiënt stort daardoor als het ware in elkaar. Palsma9 wijst erop dat nadat het hart is gestopt met pompen, de hartspier nog heftig ligt te trillen doordat talloze groepen van spiercellen in de ventrikels (kamers) zich ontladen en kleine gedeelten van de hartspier laten contraheren, zonder functie van de hartspier als geheel. Dit heftig trillen van de kamers noemt men kamerfibrilleren. Pas na enige minuten stopt het kamerfibrilleren en ligt het hart echt stil; het heeft dan geen zin meer de patiënt te defibrilleren. Het verschil tussen een correct werkend hart (figuur 3A) en een acute hartstilstand veroorzaakt door kamerfibrilleren (figuur 3B) wordt weergegeven in onderstaande cardiogrammen. Figuur 3B laat zien dat nadat het hart is gestopt met het pompen, de hartspier nog enige tijd trilt; in deze periode is het nog zinvol de patiënt te defibrilleren.
Figuur 3A: cardiogram van een hart met een normaal hartritme (uit: Opleiding Ambulanceverpleegkundige, “Module 2, Vitale functies”, pag. 16, SOSA, RBG Adviesgroep, Zwolle, 1992). 7
Nederlandse Reanimatie Raad, “Standpunt gebruik Automatische Externe Defibrillator”, april 2001, Den Haag. Waalewijn R.A., Vos R. de, Koster R.W., “Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST)”, Resuscitation 1988; 38, Amsterdam. 9 Palsma, H.J., “Implementatie van AED-reanimatie”, in Hartbrug, 24-08-2001. 8
Pagina 13
Figuur 3B: cardiogram van een hart waarvan als gevolg van kamerfibrilleren de pompfunctie is opgehouden (uit: Opleiding Ambulanceverpleegkundige, “Module 2, Vitale functies”, pag. 14, SOSA, RBG Adviesgroep, Zwolle, 1992).
3.2 De overlevingskans van een patiënt met een acute hartstilstand Hartmassage en beademing door de mond-op-mond-techniek zijn bij een hartstilstand van groot belang. Volgens Palsma10 kan met name hartmassage ervoor zorgen dat het kamerfibrilleren in gang wordt gehouden, waardoor het hart langer gevoelig blijft voor defibrilleren; de handelingen zijn op zich onvoldoende om het hart weer terug te krijgen in een normaal ritme. De enige nu bekende therapie voor het kamerfibrilleren is namelijk het toedienen van een stroomstoot aan de trillende hartspier, waardoor het hartritme weer in het normale ritme wordt gezet, met een volledige bloedcirculatie. Voogt en Nieuwendijk11 wijzen erop dat het acute karakter van de circulatiestilstand vereist dat er onmiddellijk wordt opgetreden: “eerst handelen en daarna denken”. Om te bepalen of het zinvol is de reanimatie voort te zetten, is het volgens Voogt en Nieuwendijk van groot belang vast te stellen hoe lang de circulatiestilstand bestaan heeft, voordat met reanimatie is begonnen. “De tijd die verloopt tussen de circulatiestilstand en de aanvang van de reanimatie is namelijk de meest bepalende factor ten aanzien van een eventuele cerebrale beschadiging”. Na vier tot zes minuten van volledige circulatiestilstand is herstel van de hersenfunctie niet meer mogelijk. Het kamerfibrilleren dooft na vier tot twaalf minuten, waarna ook het herstel van de hartfunctie niet meer mogelijk is (zie figuur 3B). Er bestaat dus een tijdvenster van enkele minuten waarin nog wel herstel van de hartfunctie mogelijk is, maar geen herstel van de hersenfuncties meer kan optreden. Als de hartfunctie weer op gang is gebracht op een moment dat de hersens al (grotendeels) onherstelbaar beschadigd zijn, is herstel van de normale levensfuncties niet meer mogelijk.
10
Palsma, H.J., “Implementatie van AED-reanimatie”, in Hartbrug, 24-08-2001 Voogt, W.G. de, Nieuwendijk, E.S., “Cardiovasculaire spoedgevallen”, in Spoedeisende geneeskunde, pag. 20 e.v., Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1990. 11
Pagina 14
De hersenbeschadiging kan in het algemeen pas na een aantal dagen van observatie op een intensive care-afdeling worden vastgesteld. Meestal overlijden deze patiënten in het ziekenhuis door ernstige verstoring van de vitale levensfuncties. Volgens Koster12 worden van de 15.000 personen die jaarlijks door een acute hartstilstand worden getroffen, er zo’n 7000 buiten het ziekenhuis gereanimeerd door de ambulancediensten. Volgens Palsma13 blijft de overlevingskans van een hartstilstand steken op gemiddeld zo’n 10% als gevolg van het te laat arriveren van de ambulance. De overlevingskans van een plotselinge hartstilstand wordt na het starten van de reanimatie, bijvoorbeeld door een omstander met een EHBO-diploma, volledig bepaald door de aanrijdsnelheid van de ambulance. De ambulance beschikt namelijk over defibrillatieapparatuur, waarmee het normale hartritme kan worden teruggehaald. Koster constateert naar aanleiding van zijn onderzoek14 het volgende: -
het aantal gevallen neemt met het stijgen van de leeftijd sterk toe;
-
mannen blijken vanaf de leeftijd van 45 jaar significant vaker te worden getroffen dan vrouwen;
-
de meeste incidenten zijn thuis (ongeveer 80%); voor de overige 20% is dit op het werk, op straat of elders;
-
ruim 50% van de personen, die door een hartstilstand werd getroffen, stond van tevoren reeds bekend als hartpatiënt, of heeft in de 24 uur voorafgaand aan de hartstilstand klachten gehad zoals pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid of hartkloppingen15;
-
niet meer dan 13% (1 op de 7) van de patiënten, die buiten het ziekenhuis wordt gereanimeerd, verlaat uiteindelijk levend het ziekenhuis.
Waalewijn e.a. hebben in hun onderzoeksrapport “Amsterdam”16 de volgende feiten, die van belang zijn voor de overleving, geformuleerd: -
belangrijk is het tijdsinterval tussen de plotselinge hartstilstand, de reanimatiepoging door leken en de aankomst van de ambulance te verkorten;
12
Koster, R.W., “Gebruik automatische defibrillator voor niet-medici toestaan”, in VWS Bulletin, 10, Den Haag, juni 1999. 13 Palsma, H.J., “Implementatie van AED-reanimatie”, in Hartbrug, 24-08-2001. 14 Nederlandse Hartstichting, Koster, R.W., Onderzoek in Maastricht onder 501 patiënten, (1991-1997) en in Amsterdam onder 1030 patiënten (1995-1997). 15 Nederlandse Hartstichting, “Cijfers en feiten: plotselinge hartstilstand en reanimatie”, Den Haag, uitgave april 1999. 16 Waalewijn R.A., Vos R. de, Koster R.W., “Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST)”, Resuscitation 1988; 38.
Pagina 15
-
als getuigen en omstanders direct kunnen aanvangen met reanimatie en de patiënt binnen vijf minuten gedefibrilleerd wordt, is de kans op overleven 72%;
-
als het defibrilleren later kan aanvangen stijgt de kans op overlijden dramatisch; voor elke minuut dat deze hulpverlening langer uitblijft daalt de overlevingskans met ongeveer 10%;
-
na 12 minuten is de overlevingskans geslonken tot 9%.
De resultaten van het onderzoek van Waalewijn e.a. betreffende overleving en het tijdstip van defibrillatie bij een acute hartstilstand door kamerfibrilleren zijn in figuur 4 weergegeven.
Figuur 4: De curve geeft aan hoe de kans op overleving daalt naarmate de eerste defibrillatieschok later wordt gegeven. De dungetrokken curves tonen hoe de overleving kan worden verbeterd door tijdig begonnen hartmassage (BLS). Als de hartmassage (BLS) pas later begint, bijvoorbeeld na vier minuten, is er sprake van effectverlies.17
3.3 Leken kunnen defibrilleren In het advies van de Gezondheidsraad over de “toepassing van de automatische uitwendige defibrillator (AED) in Nederland” wordt uitvoerig aandacht besteed aan de ontwikkeling en de
17
Waalewijn R.A., Vos, R., Koster, R.W., “Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST)”, Resuscitation 1988; 38.
Pagina 16
kwaliteitseisen van de AED18. De belangrijkste informatie uit dit advies wordt hieronder weergegeven. De Automatische Externe Defibrillator (AED) is een apparaat waarmee personen, die geen ervaring hebben in defibrilleren en er ook geen kennis van hebben, patiënten met een acute hartstilstand kunnen defibrilleren. Het apparaat zorgt er voor dat via het toedienen van een elektrische stroomstoot het hart weer in het normale ritme terugklapt. In de AED is een hartritmediagnosesysteem ingebouwd: het Shock Advisory Systeem (SAS). Dit systeem stelt vast of de patiënt getroffen is door een ritmestoornis die wel of niet gedefibrilleerd moet worden. Bij kamerfibrilleren wordt automatisch de condensator geladen, waarna het apparaat de hulpverlener opdracht geeft de patiënt een schok toe te dienen. Wanneer er sprake is van een ander soort ritmestoornis wordt de condensator niet opgeladen. Hierdoor kan geen schok worden toegediend, zelfs niet bij vergissing. Het apparaat geeft de hulpverlener telkens aan welke handeling moet worden verricht. De AED waarschuwt de hulpverlener ook als de elektroden niet goed zijn aangebracht. De thans beschikbare apparatuur voldoet aan de zeer strenge eisen en voorwaarden die door American Heart Association (AHA) in 1997 zijn opgesteld. Dit betreft onder andere de voorwaarden waaraan een herkennings- en beslisalgoritme minimaal moet voldoen. De vereiste zekerheid voor het vaststellen van een normaal hartritme moet liggen op meer dan 99%, voor abnormale maar niet levensbedreigende ritmes op meer dan 95%. Bij de productie van automatische defibrillatoren wordt in de Verenigde Staten het AHA-voorschrift als kwaliteitsstandaard gehanteerd. De tegenwoordig beschikbare AED’s voldoen volgens de AHA ruimschoots aan deze voorschriften. Hoe werkt de AED in de praktijk Dit onderwerp wordt nader uitgewerkt omdat daaruit kan worden afgeleid of de bediening van de Automatische Externe Defibrillator echt zo eenvoudig is als door de leveranciers wordt gesteld. Bij de beantwoording van de centrale vraag kan dit een rol spelen. Extra aandacht gaat daarom uit naar de vraag of de “hulpverlener” een basisopleiding moet hebben gevolgd en zo ja op welk niveau: Basic Life Support (EHBO-diploma met aantekening reanimatie) of uitsluitend gericht op het gebruik van de AED. Kappeyne van de Coppello en Brinkhof19 beschrijven in hun artikel het hulpverleningsproces, waarbij de “hulpverlener” wordt ondersteund door een AED. Zij zien als eerste taak van de 18
Gezondheidsraad, “Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag. 22 e.v., Den Haag, 2002. 19 Kappeyne van de Coppello P., Brinkhof J.C.M., “Medische achtergrond van de Automatische Externe Defibrillator”, NIBHV, Veiligheid, nr. 2, oktober 2000.
Pagina 17
hulpverlener het vaststellen dat het slachtoffer diep bewusteloos is, geen reactie geeft op de pijnprikkel en geen circulatie meer heeft. Hierna start de hulpverlener met de reanimatie en sluit hij/zij de patiënt aan op de AED. Zodra de patiënt, door middel van het aanbrengen van elektrodes, op de AED is aangesloten gaat het apparaat eerst een hartanalyse doen. De AED stelt vast of de patiënt inderdaad bewusteloos is. Vervolgens gaat het apparaat het hartritme bepalen. Daarna geeft het apparaat middels een elektronische stem duidelijke instructies (Nederlands gesproken) die de hulpverlener door de procedure leiden. De instructies verschijnen tegelijkertijd op een beeldscherm. Wanneer de AED tot de conclusie komt dat het om een hartritmestoornis gaat die gedefibrilleerd moet worden, laadt de stroomstootknop automatisch op. Zodra deze is opgeladen geeft de AED de hulpverlener opdracht de knop in te drukken en het slachtoffer niet aan te raken. Hierna zal de AED de stroomstoot toedienen met een sterkte van tweehonderd joules. Vervolgens gaat de AED opnieuw over tot analyse van het hartritme. Er zijn nu enkele mogelijkheden: -
Het hartritme is weer normaal; geen shockindicatie: de hulpverlener dient de halsslagader en de ademhaling te controleren en te handelen naar bevinden;
-
Het kamerfibrilleren is niet opgeheven; de AED adviseert opnieuw een stroomstoot. De AED zal opnieuw een stroomstoot toedienen met een sterkte van tweehonderd joules.
-
Na de tweede poging zal de AED opnieuw de hartslag analyseren. Is de stoornis nog niet opgeheven dan adviseert de AED nogmaals een stroomstoot toe te dienen, maar nu van driehonderdzestig joules.
-
Opnieuw analyseert de AED het hartritme; als de hartritmestoornis nog niet is opgeheven, dan geeft de AED opdracht om over te gaan tot reanimatie. Na één minuut reanimeren analyseert de AED het hartritme opnieuw en kan het apparaat weer een stroomstoot adviseren.
Wanneer de AED constateert dat de patiënt is getroffen door een acute hartstilstand zonder kamerfibrilleren (een A-systolie) geeft het apparaat een non-shockable advies met daaraan gekoppeld de instructie: start de reanimatie, controleer de ademhaling, controleer de pols. De hulpverlener kan in deze situatie de patiënt geen stroomstoot toedienen, doordat de AED de condensator niet zal opladen. Na één minuut reanimeren zal de AED opnieuw beoordelen of de patiënt inmiddels hartritme heeft. De AED kan dan concluderen dat er nog steeds sprake is van een A-systolie (advies: vervolg reanimatie) of dat er inmiddels sprake is van kamerfibrilleren (advies: defibrilleren). De AED detecteert ook bewegingen van het slachtoffer. Dit gebeurt onafhankelijk van de ritme-analyse. Hiervoor is een speciale bewegingsmelder ontwikkeld.
Pagina 18
Bewegingen kunnen veroorzaakt worden door de hartmassage, de hulpverlener en de patiënt zelf (gasping of epileptische trekkingen). Als de AED een beweging constateert, wordt de analyse van het hartritme onderbroken totdat de beweging ophoudt. De AED waarschuwt de hulpverlener onmiddellijk dat er sprake is van beweging tijdens de analyse. Er zijn twee redenen waarom een analyse van het hartritme wordt onderbroken als er beweging wordt gesignaleerd: -
Bewegingen kunnen een shockable rythm op een non-shockable rythm doen lijken of andersom, waardoor er verkeerd geïnterpreteerd wordt;
-
De hulpverlener kan de beweging veroorzaken door het aanraken of aanstoten van de patiënt. Als er geen bewegingsmelder zou zijn, bestaat de kans dat de hulpverlener een stroomstoot ontvangt. Daarom alarmeert het bewegingsalarm de hulpverlener om voldoende afstand te nemen.
Het is niet toegestaan een AED te gebruiken bij jonge kinderen (jonger dan acht jaar) omdat de te gebruiken hoeveelheid joules, om een elektrische stroomstoot te geven, voor deze kinderen te hoog is. Overigens worden deze kinderen meestal niet getroffen door hartziekten maar door ademhalingsproblemen (in het bijzonder verstikking). Omdat bovengenoemde werkwijze toch een aantal hulpverleningshandelingen bevat die behoren tot het Basic Life Support-niveau20 (primaire reanimatie en eenvoudige spoedeisende handelingen)21, is informatie ingewonnen bij de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR). Uit het ontvangen NRR-standpunt over het gebruik van de AED22 kon worden afgeleid dat de NRR het van groot belang acht dat in aanmerking komende hulpverleners een door de NRR goedgekeurde opleiding hebben gevolgd in het gebruik van de AED en jaarlijks een door de NRR goedgekeurde vervolgopleiding volgen. Tevens is de NRR van mening dat het ter beschikking stellen van een AED moet worden gekoppeld aan een training in het gebruik. Volgens de NRR kan de AED de technieken van de zogenaamde Elementaire Reanimatie niet vervangen. De NRR geeft dan ook alleen goedkeuring aan die opleidingen waar de technieken van de Elementaire Reanimatie een wezenlijk onderdeel van het programma zijn en elke keer afdoende worden getest. Omgekeerd zou het gebruik van de AED een onderdeel kunnen worden van de opleiding in de Elementaire Reanimatie.23
20
Opleiding Ambulanceverpleegkundige, “Module 2, Vitale functies”, pag. 12, SOSA, RBG Adviesgroep, Zwolle, 1992. 21 VVAA Nederlandse Vereniging van Artsen, “Leerboek der Spoedeisende Geneeskunde, deel 2, Traumatologie”, pag. 9, VVAA, Utrecht, 1993 22 Nederlandse Reanimatie Raad, “Standpunt gebruik AED”, Den Haag, 2001. 23 Nederlandse Reanimatie Raad, “Standpunt gebruik AED”, Den Haag, 2001.
Pagina 19
De Gezondheidsraad24 adviseert om in de bestaande cursussen voor primaire reanimatie “kennis van en oefening met de AED” op te nemen. Zij acht het wenselijk een centraal aanspreekpunt in te richten van waaruit adviezen voor de introductie van de AED kunnen worden gegeven25. De Gezondheidsraad denkt hierbij aan de Nederlandse Reanimatie Raad, een overlegorgaan van de Nederlandse Hartstichting, het Nederlandse Rode Kruis, het Oranje Kruis en de VVAA vereniging van Artsen.
3.4 Epiloog In dit hoofdstuk is antwoord gegeven op deelvraag b. In beeld is gebracht wat een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, is. Ook is de medische hulpvraag van een patiënt, die hierdoor is getroffen, helder gemaakt. Om een dergelijke gebeurtenis te kunnen overleven is het van belang dat de betreffende patiënt direct wordt gereanimeerd. Met name hartmassage kan ervoor zorgen dat het kamerfibrilleren langer in gang wordt gehouden, waardoor het hart gevoelig blijft voor defibrilleren. Deze BLS-handeling kan worden uitgevoerd door gediplomeerde EHBO-ers: zij zijn opgeleid en getraind in de technieken van de zogenaamde elementaire reanimatie. Vervolgens dient de patiënt zo spoedig mogelijk te worden gedefibrilleerd. Wanneer dit gebeurt binnen 5 minuten na het ontstaan van de acute hartstilstand, is de kans op overleven 72%. Voor elke minuut dat de defibrillatie langer uitblijft, daalt de overlevingskans met ongeveer 10%. Na 12 minuten is de overlevingskans geslonken tot 9%. Opvallend is dat ruim 50% van de personen, die door een hartstilstand werd getroffen, van tevoren bekend stond als hartpatiënt, of in de 24 uur voorafgaand aan de hartstilstand klachten heeft gehad, zoals pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid of hartkloppingen. Een ander opmerkelijk gegeven is dat ongeveer 80% van de patiënten thuis getroffen zijn door de acute hartstilstand. Dit zou kunnen betekenen dat “nieuwe" first responders met name in de directe omgeving van de patiënt moeten worden gezocht. In het volgende hoofdstuk wordt eerst de veerkracht van de huidige first responders (ambulancezorg en huisartsenzorg) behandeld. Met name wordt gekeken of de beschikbaarheid en de inzetbaarheid van deze hulpverleners voldoen aan de medische hulpvraag van genoemde patiënt.
24
Gezondheidsraad, “Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag.8, Den Haag, 2002. 25 Gezondheidsraad, “Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag. 38, Den Haag, 2002.
Pagina 20
4. HET FIRST RESPONDERSYSTEEM In dit hoofdstuk wordt het begrip “first responder” toegelicht. Op dit moment zijn ambulanceverpleegkundigen en huisartsen de belangrijkste first responders bij een acute hartstilstand. Daarom worden in vogelvlucht de ontwikkelingen binnen de ambulancezorg en de huisartsenzorg in beeld gebracht. Ik kijk daarbij ook naar de paraatheid van deze zorgsystemen en met name naar hun mogelijkheden om te voldoen aan de medische hulpvraag van een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, zoals deze in het vorige hoofdstuk is weergegeven.
4.1 De first responder De term first responder staat voor degene die als eerste acute hulp verleent aan een patiënt die zich in een levensbedreigende gezondheidssituatie bevindt. In Nederland is deze rol, bij patiënten met een acute hartstilstand door kamerfibrilleren, voorbehouden aan gekwalificeerde hulpverleners die zijn ingebed in de structuur van de spoedeisende medische hulpverlening: ambulanceverpleegkundigen en (huis)artsen26. Dit is een gevolg van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), waarin is bepaald dat defibrilleren uitsluitend door bekwame artsen en ambulanceverpleegkundigen mag worden uitgevoerd. Deze wet staat in het volgende hoofdstuk van de scriptie centraal. Voor de ambulancezorg geldt als zorgnorm, dat een ambulance in geval van een spoedopdracht binnen 15 minuten na de melding ter plaatse moet zijn. Voor (huis)artsen geldt geen zorgnorm. In het algemeen geldt dat de medische hulpverlening zo spoedig mogelijk moet aanvangen. In 1997 is in het rapport “Eindbeeld voor de Spoedeisende Medische Hulpverlening en de Geneeskundige Hulpverlening bij zware ongevallen en rampen”, als uitgangspunt opgenomen dat de eerste behandeling van levensbedreigend letsel aan ademweg, ademhaling en circulatie moet plaatsvinden binnen 7 minuten na een ongeval27. Voorafgaand hieraan werd in het najaar van 1996 een speciale validatiestudie uitgevoerd met betrekking tot de medische aspecten van deze gewenste situatie. Deze validatiestudie heeft in hoofdlijnen tot de volgende conclusies geleid: -
hoe sneller medische hulp in levensbedreigende situaties wordt gegeven, des te lager de kans op sterfte en restverschijnselen;
26
Minister van VWS, “antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Meijer over Basic Life Support Project”, (2020306540), Den Haag, 02-2003. 27 Ministerie van BZK, Ministerie van VWS, “Eindbeeld voor SMH en GHR”, pag. 9-11, Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, Den Haag, 1997.
Pagina 21
-
wetenschappelijke normonderbouwing wordt voor hartritmestoornissen gevonden in het dossier van Engelse besluitvorming. In Engeland dient de hulp in 90% van alle levensbedreigende situaties binnen 8 minuten na melding ter plaatse te zijn;
-
voor gevallen van hartstilstand levert deze Engelse normstelling naar schatting een zeer substantiële daling van de sterfte op.
Uit navraag bij het ministerie van VWS (november 2002) is mij gebleken dat het ministerie tot op heden geen invulling heeft gegeven aan genoemd rapport en dat, vanwege de financiële consequenties daarvan, ook niet voornemens is. Sinds 1998 hebben in Nederland, mede dankzij financiële middelen van de Nederlandse Hartstichting, enkele experimenten plaatsgevonden (Kennemerland, Zaanstreek-Waterland, Amsterdam, Amstelveen en Eindhoven), waarbij de functie van first responder werd ingevuld door brandweermensen of politiefunctionarissen28. Deze experimenten, die overeenkomen met de “trial by error”-gedachte van Wildavsky (zie hoofdstuk 2), hadden alle als doelstelling de eerste levensreddende hulp aan patiënten zo snel mogelijk te kunnen starten; eerst op het niveau van Basic Life Support, onmiddellijk gevolgd door professionele medische hulp op Advanced Life Support niveau binnen de kaders van verantwoorde ambulancezorg. De gedachte was dat politiewagens en brandweervoertuigen vaak eerder ter plaatse zijn dan ambulances29. De zorgnormen van de politie en de brandweer blijken inderdaad af te wijken van de zorgnorm voor de ambulancezorg. Door nagenoeg alle politieregio’s wordt voor de eerste eenheid de algemene norm van 15 minuten gehanteerd; in stedelijk compacte gebieden wordt die norm vaak teruggebracht tot 10 minuten30. De landelijke zorgnorm voor de eerste brandweereenheid bedraagt tussen de 7 en 12 minuten, afhankelijk van het soort korps (beroeps of vrijwilligers) en de aard van het object31. Het first responder systeem was in bovengenoemde experimenten uitsluitend bedoeld als een aanvulling op de reguliere ambulancezorg, dat in veel ogen kwalitatief tekort schoot door de vele overschrijdingen van de zorgnorm.
28
Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. 30 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, “Leidraad Operationele Prestaties”, versie 4.0, pag. 125, Rijswijk, 2001. 31 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, “Leidraad Operationele Prestaties”, versie 4.0, pag. 41, Rijswijk, 2001. 29
Pagina 22
Het experiment in de regio Eindhoven32, dat plaatsvond in de periode 2000-2001, werd door de initiatiefnemers stopgezet, nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) schriftelijk kenbaar had gemaakt het project onveilig, onverantwoord en onacceptabel te vinden33. Aan de reactie van de IGZ lagen zorginhoudelijke en juridische bezwaren tegen de vormgeving (invulling vanuit de brandweerorganisatie) ten grondslag. De minister van VWS heeft in haar reactie op de gestelde kamervragen enkele kwaliteitseisen geformuleerd34, die betrekking hebben op het invulling geven aan de functie van first responder door andere functionarissen dan ambulanceverpleegkundigen en huisartsen: -
personen die levensreddende handelingen moeten verrichten, moeten goed opgeleid en voldoende vaardig zijn om de handeling verantwoord te kunnen uitvoeren;
-
de handelingen moeten volgens protocol worden uitgevoerd;
-
de handelingen mogen uitsluitend verricht worden in geval van een noodsituatie, terwijl de bevoegde zorgverlener (arts, ambulanceverpleegkundige) nog niet ter plaatse is;
-
de opleidingen en trainingen dienen plaats te vinden onder regie van de Regionale Ambulance Voorziening;
De minister van VWS en de IGZ spreken een duidelijke voorkeur uit voor de bestaande organisatie: de inzet van gekwalificeerde ambulanceverpleegkundigen en huisartsen als first responder, onder regie van de Regionale Ambulance Voorziening35.
4.2 Ontwikkelingen en taken ambulancezorg In de vorige paragraaf is aangegeven dat de minister van VWS en de IGZ een duidelijke voorkeur hebben voor het inzetten van gekwalificeerde ambulanceverpleegkundigen en huisartsen als first responder, onder regie van de Regionale Ambulance Voorziening. Het lijkt echter gerechtvaardigd hierbij enige vraagtekens te plaatsen, omdat de zorgnorm van de ambulancezorg nog steeds sterk afwijkt van de medische hulpvraag van de patiënt met een acute hartstilstand. Tenzij de Rijksoverheid mogelijkheden ziet om de zorgnorm meer in overeenstemming te brengen met genoemde hulpvraag. Wanneer de overheid en de ziektekostenverzekeraars erin slagen het aantal overschrijdingen tot (bijna) nul te reduceren,
32
Dienst Brandweer en Rampenbestrijding van de gemeente Eindhoven, “projectplan”, Eindhoven, 2000. Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. 34 Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. 35 Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. 33
Pagina 23
mede door een toename van de capaciteit, zal dit een positief effect kunnen hebben op de veerkracht van de ambulancezorg. Om beter te kunnen inschatten of de knelpunten in de ambulancezorg en de huisartsenzorg opgelost kunnen worden, en zo ja binnen welke termijn, worden in deze paragraaf de ontwikkelingen in de ambulancezorg behandeld en komen in de volgende paragraaf de ontwikkelingen in de huisartsenzorg aan de orde.
In maart 2003 verscheen de vernieuwde versie van de nota “Verantwoorde Ambulancezorg”36. Het begrip verantwoorde zorg, waaraan alle zorginstellingen op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen invulling moeten geven, staat hierin centraal. In deze nota wordt onder ambulancezorg verstaan “de zorg die in opdracht van de Centrale Post Ambulancevervoer beroepsmatig of bedrijfsmatig wordt verleend om een zieke of een slachtoffer binnen het kader van zijn aandoening of letsel hulp te verlenen en waarnodig adequaat te vervoeren met inachtneming van datgene wat op grond van algemeen beschikbare medische en verpleegkundige kennis noodzakelijk is”37. In de nota is tevens het hoofddoel van de ambulancezorg beschreven: “het behalen van individuele gezondheidswinst op basis van de zorgbehoefte van de patiënt. Dit betekent dat de ambulancezorg gericht is op het voorkomen van de mortaliteit van patiënten, de morbiditeit van patiënten gunstig te beïnvloeden en vervolgens de patiënten te verwijzen of te vervoeren naar zorginstellingen waar een vervolgbehandeling kan plaats vinden”. Voorts wordt in de nota aangegeven dat in de ambulancezorg een viertal methodische functies in samenhang worden uitgeoefend38: -
preventie (dit is het voorkomen van complicaties en het voorkomen van verergering van aandoeningen en invaliditeit);
-
behandeling van aandoeningen (cure);
-
verpleging en verzorging van patiënten (care);
-
de begeleiding van patiënten en het uitvoeren van nazorg.
De op de ambulancezorg van toepassing zijnde zorgnormen zijn gekoppeld aan het soort vervoer. Het vervoer is te onderscheiden in spoedvervoer en besteld vervoer. Het besteld vervoer is in het kader van deze scriptie niet relevant en blijft daarom buiten beschouwing.
36
Beroepsvereniging ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland, “Nota verantwoorde ambulancezorg”, Zwolle, maart 2003. 37 Beroepsvereniging ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland, “Nota verantwoorde ambulancezorg”, pag. 5, Zwolle, maart 2003. 38 Beroepsvereniging ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland, “Nota verantwoorde ambulancezorg”, pag. 5, Zwolle, maart 2003.
Pagina 24
Het spoedvervoer kent twee gradaties: A1 en A239. Bij een A1-opdracht gaat het om spoedeisende zorg, waarbij de CPA-verpleegkundige verwacht dat het directe levensgevaar niet kan worden uitgesloten. In deze situatie wordt gebruik gemaakt van sirenes en zwaailichten en dient de ambulance, conform de door de ambulancesector vastgestelde landelijke norm voor spoedmeldingen, binnen 15 minuten op de locatie aanwezig te zijn. Bij een A2-opdracht, waarbij het gaat om spoedeisende zorg waarbij de CPAverpleegkundige het directe levensgevaar heeft uitgesloten, geldt als richtlijn dat ambulancezorg zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 30 minuten wordt verleend. Bij een A2-opdracht worden in beginsel geen optische en akoestische signalen gebruikt. Het ambulancevervoer wordt aangestuurd door 25 Centrale Posten Ambulancevervoer. Sommige meldkamers worden inmiddels gedeeld met brandweer en/of politie; in 2004 dienen alle CPA-en onderdeel uit te maken van een zogenaamde gecolokeerde meldkamer. Uit een onderzoek naar de doelmatigheid en de kwaliteit van de ambulancezorg40 en de analyse van de spreiding en beschikbaarheid van de ambulancezorg in Nederland41 blijkt dat er op dit moment nog teveel plekken in het land zijn waar ambulances niet op tijd (binnen 15 minuten) bij patiënten komen. Dit betreft gemiddeld 8% van de ruim driehonderdduizend spoedritten per jaar; dit komt neer op 27.800 ritten per jaar die niet aan de gestelde eis voldoen. In sommige regio’s ligt dit percentage zelfs aanzienlijk hoger. Met betrekking tot 21% van het totale aantal overschrijdingen is de vermoedelijke oorzaak bekend: onvoldoende spreiding van ambulancestandplaatsen, waardoor een gedeelte van Nederland niet binnen de vastgestelde normering bereikt kan worden. Het complement, 79% van de overschrijdingen, vindt echter plaats in het normaal te bereiken gebied. In het RIVM-rapport wordt uiteengezet dat een structurele kwaliteitsverbetering van de ambulancezorg haalbaar is door een combinatie van maatregelen, waaronder verplaatsing van een deel van de standplaatsen en extra standplaatsen. Hierdoor wordt bereikt dat 95% (in plaats van de huidige 87%) van de burgers op tijd bereikt kan worden door een ambulance.
39
Beroepsvereniging ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland, “Nota verantwoorde ambulancezorg”, pag. 9, Zwolle, maart 2003. 40 Rapport “Niet zonder zorg”, in opdracht van het ministerie van VWS uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), pag. 69, RIVM, Bilthoven, 2001. 41 Rapport “Ambulances binnen bereik”, in opdracht van het ministerie van VWS uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), pag. 33, Bilthoven, 2003.
Pagina 25
De minister van VWS heeft in januari 2003 toegezegd dat zijn ministerie éénmalig de kosten van deze reorganisatie op zich wil nemen, waardoor in de loop van 2003 de paraatheid van de ambulancezorg voor heel Nederland op het landelijke normniveau wordt gebracht. De minister heeft daarbij aangegeven dat hij van mening is dat een nieuw kabinet extra structureel geld ter beschikking moet stellen en besluiten moet nemen over de financiering van de ambulancezorg en de verantwoordelijkheidsverdeling in de ambulancesector42. De totstandkoming van de 25 Regionale Ambulance Voorzieningen wordt in de loop van 2003 gerealiseerd. De minister verwacht dat de RAV-en een belangrijke bijdrage kunnen leveren in het voorkomen van overschrijdingen van de zorgnorm. Toch is het opmerkelijk dat anno 2003 nog steeds een groot aantal overschrijdingen plaatsvindt van de vastgestelde zorgnorm, ondanks alle overheidsmaatregelen die gedurende de laatste tien jaar zijn getroffen. Daarom worden de belangrijkste ontwikkelingen rond de ambulancezorg, in de periode 1992 tot 2003, hieronder weergegeven, opdat een beter beeld kan worden verkregen van de complexiteit van deze organisatie. De vraag die daarbij naar boven komt is: waarom zouden de overschrijdingen van de zorgnorm nu in een half jaar tot nul gereduceerd kunnen worden, terwijl in de afgelopen tien jaar het aantal overschrijdingen van deze norm uitsluitend is toegenomen? In 1992 vond al een onderzoek plaats naar de preklinische spoedeisende hulpverlening in Nederland (PSHN), in het bijzonder naar de ambulance-hulpverlening43. Uit dat onderzoek bleek dat een groot aantal ambulancediensten niet voldeden aan de geldende eis van het binnen 15-minuten44 na een opdracht van de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) ter plaatse zijn. Diverse diensten bleken een gemiddeld overschrijdingspercentage van meer dan 10% te hebben. Teijink constateerde dat de overschrijdingen van de 15-minutengrens veroorzaakt worden door: -
een niet-optimale spreiding van ambulancestandplaatsen over Nederland;
-
onvoldoende capaciteit in de vorm van ambulances en/of personeel;
-
onvoldoende paraatheid omdat piketdiensten kunnen leiden tot langere uitruktijden;
-
overmacht, zoals onvoorziene verkeersproblemen en weersomstandigheden;
-
registratieonvolkomenheden, die een vertekend beeld kunnen geven.
42
Ministerie van VWS, “Speech van de minister van VWS bij het in ontvangst nemen van het RIVM-rapport Ambulances binnen bereik”, Den Haag, 16 januari 2003. 43 Het PSHN-onderzoek vond plaats in opdracht van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende en Rampengeneeskunde, en is uitgevoerd door Teijink, J.A.W., Amsterdam, 1992. 44 Nota van toelichting, Eisenbesluit Wet Ambulancevervoer, onder redactie van Berkemeier, B.L., Koninklijke Vermande b.v., Lelystad, 1971-1990.
Pagina 26
In 1997 verscheen de nota “Met zorg verbonden”45. Deze nota bevatte een uitwerking van de kabinetsvisie op de kwaliteit en de doelmatigheid van de spoedeisende medische hulpverlening. De te nemen maatregelen moesten leiden tot een aanzienlijke kwaliteitsverbetering binnen de ambulancezorg: -
de ambulancezorg werd per 1 januari 1998 anders gestructureerd;
-
per gebied (totaal 25) moest een Regionale Ambulance Voorziening gevormd worden, waarbinnen de ambulancediensten en CPA een integrale bedrijfsvoering moesten realiseren;
-
de besturingssystematiek voor de ambulancezorg onderging de nodige wijzigingen. De aansturing van de reguliere ambulancezorg werd overgedragen aan de zorgverzekeraars en de RAV;
-
de rol van de (Rijks)overheid werd beperkt tot het aangeven van randvoorwaarden waarbinnen de ambulancezorg moet plaatsvinden.
In de nota werd voorts het “regionaal ambulanceplan” (RAP) als nieuw element geïntroduceerd. In het RAP moest onder andere worden opgenomen een overzicht van de voorzieningen, waaronder begrepen het aantal ambulances dat nodig was om op elke plaats in de regio in geval van spoedeisende situaties zo snel mogelijk doch uiterlijk binnen 15 minuten na de melding ambulancezorg te verlenen. De minister van VWS heeft in 2000 aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) opdracht gegeven om in samenwerking met de IGZ en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) onderzoek te doen naar de kwaliteit en de doelmatigheid van de ambulancezorg in Nederland. In juni 2001 brachten de onderzoekers het rapport “Niet zonder zorg”46 uit. De onderzoekers concludeerden dat in het jaar 1999 van het totale aantal spoedritten 5,9% een overschrijding had van de 15 minuten bereikbaarheidsgrens. Dit betrof een totaal van 19.500 ritten op jaarbasis. Op basis van de aanbevelingen uit het rapport “Niet zonder zorg” heeft de minister van VWS vervolgens het beleidsstandpunt geformuleerd over de manier waarop de ambulancesector moest worden versterkt. Hiertoe behoorden47 het tot stand brengen van de eerder genoemde 25 Regionale Ambulance Voorzieningen, het verbeteren van spreidings- en paraatheidsplannen en het realiseren van een heldere besturingssystematiek voor de sector. In de periode 1997 – 2001 waren slechts 5 RAV-regio’s operationeel gemaakt.
45
Ministeries VWS & BZK, Rapport “Met zorg verbonden”, Den Haag, 1997. Rapport “Niet zonder zorg”, in opdracht van het ministerie van VWS uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), pag. 69, RIVM, Bilthoven, 2001. 47 Bron: Projectplan Versterking Ambulancezorg, Ministerie van VWS, 2001. 46
Pagina 27
De minister besloot de wet- en regelgeving aan te passen om de RAV te verankeren. Inmiddels was wel het aantal ambulancediensten teruggebracht van 200 naar 75. De minister van VWS besloot voorts een project “Versterking Ambulancezorg” in te zetten om de aanbevelingen uit “Niet zonder zorg” voor 2003 te kunnen realiseren en implementeren. In februari 2002 heeft de minister de Tweede Kamer geïnformeerd over de stand van zaken rond het project “Versterking Ambulancezorg”48. De minister van VWS geeft daarin onder andere aan hoe de besturingssystematiek wordt binnen de ambulancezorg. De regiefunctie komt in handen van de zorgverzekeraars.De overheid zal zich uitsluitend richten op die deelterreinen waar de markt niet of niet goed kan voorzien in een doelmatige voortbrenging van de producten of wanneer het publieke belang niet voldoende door marktpartijen kan worden geborgd.Verder geeft de minister aan dat de beschikbaarheid van goede en tijdige ambulancezorg van een zodanig publiek belang is, dat de verantwoordelijkheid daarvoor niet volledig aan marktpartijen kan worden overgelaten. De overheid zal de beschikbaarheid van goede en tijdige ambulancezorg daarom blijvend dienen te waarborgen. De wijze waarop de overheid deze verantwoordelijkheid borgt moet aansluiten op het sturingsmodel dat in de curatieve sector wordt ontwikkeld. De zorgverzekeraars zullen op lokaal/regionaal niveau afspraken maken met huisartsen en ziekenhuizen over samenwerking, taakverdeling en afstemming. De minister van VWS verwacht dat deze maatregelen op regionaal niveau zullen leiden tot maatwerk en het optimaliseren van de spoedeisende medische hulpverlening. In het projectplan Versterking Ambulancezorg49 preciseert de minister van VWS de besturingssystematiek, inclusief de regiefunctie van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars worden verantwoordelijk voor het in voldoende mate inkopen van verantwoorde ambulancezorg. Zij kopen deze zorg in bij de RAV, die de verantwoordelijkheid heeft voor het aanbieden van verantwoorde zorg. De kwaliteitseisen worden gebaseerd op de “Kwaliteitswet zorginstellingen”. De verantwoordelijkheid van de gemeenten en de provincies voor de organisatie van de ambulancezorg komt te vervallen. Het in het kader van het project “Versterking Ambulancezorg”, deelproject “Landelijke spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg”, uitgevoerde analyse van de spreiding en
48
Minister van VWS, “Brief aan Voorzitter van de Tweede Kamer, inzake de besturingssystematiek voor de ambulancezorg”, Den Haag, februari 2002. 49 Ministerie van VWS, “Projectplan Versterking Ambulancezorg”, Ministerie van VWS, Den Haag, 2001.
Pagina 28
beschikbaarheid van ambulancezorg in Nederland naar de situatie in 200150, is reeds besproken.
4.3 Ontwikkelingen huisartsenzorg Voor huisartsen gelden geen aanrijdtijden zoals die nu op de ambulancezorg van toepassing zijn. Inmiddels werken enkele politieke partijen (PvdA en CDA) aan een initiatiefwet die de huisarts ’s avonds en in het weekeinde dichter bij de patiënt brengt. PvdA-Kamerlid Luuk Blom en CDA-er Siem Buijs vinden dat de aanrijdtijden zoals die nu voor de ambulance gelden, ook op huisartsenposten moeten worden toegepast. Dit zal mogelijk gaan betekenen dat de huisarts na een melding binnen maximaal 15 minuten bij de patiënt moet zijn. De huisartsenposten, die de taken van de reguliere huisartsen tijdens de avonduren en in het weekeinde waarnemen, liggen dikwijls op nog grotere tijdsafstand van de buitengebieden. In sommige plaatsen lopen de reistijden op tot meer dan een half uur51. Volgens de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) zullen de problemen rond de huisartsenzorg de komende jaren toenemen52. Nederland heeft nu al een ernstig tekort aan huisartsen. Momenteel hebben naar schatting enkele honderdduizenden mensen geen vaste huisarts. Zowel in de grote steden als op het platteland is het tekort merkbaar. Maar de LHV verwacht dat over acht jaar één op de drie Nederlanders zonder huisarts zit. Dat zijn meer dan vijf miljoen mensen. Volgens LHV-voorzitter B.Vos wordt dit in belangrijke mate veroorzaakt door het beperkte aantal opleidingsplaatsen. Sinds 1995 zijn die opgevoerd van 290 naar 420; in 2004 zullen het er 650 zijn. Maar volgens de LHV moeten dat er zeker 700 zijn, en wel meteen. En dan is het probleem nog niet opgelost want de opleiding duurt drie jaar. Een andere oorzaak van het tekort is dat jonge artsen niet meer dag en nacht willen werken, zoals hun oudere voorgangers. Ze maken al snel werkweken van zo’n vijftig uur, zonder weekend- en beschikbaarheidsdiensten. Dat vinden de jonge huisartsen meer dan genoeg. Ook heeft vrijwel geen enkele nieuweling nog trek om in z’n eentje een nieuwe praktijk te runnen. Of deze gegevens moeten leiden tot extra opleidingsplaatsen (bovenop de reeds genoemde 700) is niet bekend; dit zal door de LHV binnen enkele jaren nader onderzocht worden.
50
Rapport “Ambulances binnen bereik”, in opdracht van het ministerie van VWS uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2003. 51 Hofland, D., “Volle wachtkamers, lege spreekkamers”, Focus-reportage, Utrechts Nieuwsblad, 17-8-2002, Houten. 52 Hofland, D., “Volle wachtkamers, lege spreekkamers”, Focus-reportage, Utrechts Nieuwsblad, 17-8-2002, Houten.
Pagina 29
Jonge artsen die wel een praktijk willen starten of overnemen worden geconfronteerd met het probleem dat geen enkele bank bereid is een nieuwe praktijk of de overname van een praktijk te financieren. De desinteresse met betrekking tot het starten van een eigen praktijk heeft ook te maken met het groeiende aantal vrouwelijke huisartsen, terwijl het aantal mannen fors afneemt. Nu vormen vrouwen ongeveer 25% van alle huisartsen; over zeven jaar zal dat 50% zijn. Het zijn vooral de vrouwelijke huisartsen die uitsluitend in deeltijd willen werken. Daartegenover neemt het beroep op de huisarts toe doordat de bevolking vergrijst en vooral ouderen het meest naar de huisarts gaan. In diverse regio’s in West-Nederland (Den Haag, Rotterdam-Rijnmond, Amsterdam, Utrecht) is het advies aan iedereen die wil verhuizen: houd je oude huisarts aan. In spoedeisende situaties krijgt men vanwege het tekort aan huisartsen het advies om overdag naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis te gaan, buiten kantooruren kan men proberen via een huisartsenpost in contact te komen met een huisarts. Het gevolg hiervan is dat diverse ziekenhuizen geconfronteerd worden met het volstromen van de wachtkamers van de afdeling Spoedeisende Hulp53. In de regio Eemland (totaal aantal inwoners 375.000) moet iedereen die ’s avonds of in het weekend ziek wordt eerst telefonisch contact opnemen met de regionale huisartsenpost Eemland, in Amersfoort54. Een doktersassistent beoordeelt of het nodig is dat de patiënt een huisarts aan de lijn krijgt of niet. De huisarts bepaalt vervolgens of de patiënt langs kan komen of de volgende ochtend naar de eigen huisarts moet gaan. De dienstdoende huisarts kan ook op huisbezoek gaan.
4.4 Epiloog Uitgaande van de medische hulpvraag van een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, zoals is beschreven in hoofdstuk 3, blijkt dat de huidige first responders (ambulanceverpleegkundigen en huisartsen) in veel gevallen niet op tijd bij de patiënt aanwezig zijn om de noodzakelijke specifieke handeling “het defibrilleren” uit te voeren. Dit is niet te wijten aan de kwaliteit van de ambulancezorg en de huisartsenzorg. Op een aantal overschrijdingen in de ambulancezorg na, voldoen deze zorgsystemen in belangrijke mate aan de geldende zorgnormen. Hiermee is deelvraag c beantwoord. Met de medische hulpvraag van genoemde patiënt als uitgangpunt moet nu naar alternatieven worden gezocht om de veerkracht van het first respondersysteem te vergroten. Het is echter onduidelijk of de Wet BIG dit toestaat. In het volgende hoofdstuk staat deze vraag centraal.
53
Hofland, D., “Volle wachtkamers, lege spreekkamers”, Focus-reportage, Utrechts Nieuwsblad, 17-8-2002, Houten. 54 Brouwer, N., Informatie verstrekt door Huisartsenpost Eemland naar aanleiding van vragen over beschikbaarheid van huisartsen in de regio Eemland, maart 2003, Amersfoort.
Pagina 30
5. WETTELIJKE BARRIÈRES In hoofdstuk 4 zijn de beperkingen van de ambulancezorg en de huisartsenzorg naar boven gekomen. Mede op grond van de Wet BIG zijn dit de belangrijkste first responders bij een patiënt met een acute hartstilstand, omdat uitsluitend zij bevoegd zijn de noodzakelijke handeling, het defibilleren, uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt onderzocht of de wet zich verzet tegen het inzetten van andere functionarissen, dan (huis)artsen en ambulanceverpleegkundigen, als first responder bij de spoedeisende hulpverlening aan genoemde patiënten.
5.1 De Wet BIG De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kwam op 11 november 1993 (Staatsblad 655) tot stand en is eind 1997 volledig in werking getreden. De wet BIG heeft als doelstelling55: -
het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg, dat betreft zorg die rechtstreeks gericht is op een persoon; onder deze zorg wordt verstaan het beoordelen, bevorderen, bewaken, beschermen of herstellen van iemands gezondheid;
-
de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren.
De Wet BIG regelt de zorgverlening door beroepsbeoefenaren. De grondgedachte van de Wet BIG is dat in beginsel iedereen alle geneeskundige handelingen mag verrichten. Wel noemt de Wet BIG een aantal voorbehouden handelingen. Dit zijn medische handelingen die alleen worden verricht door daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. De wet tracht hiermee te voorkomen dat door ondeskundig handelen onaanvaardbare gezondheidsrisico’s voor de patiënt ontstaan. In de wet is aan de vrijheid van medisch handelen een strafbepaling toegevoegd: het toebrengen van schade aan iemands gezondheid is strafbaar. De bevoegde beroepsbeoefenaren hebben de mogelijkheid een ander opdracht te geven een verboden handeling uit te voeren. Zo kan bijvoorbeeld een medisch directeur van een regionale ambulancevoorziening, mits hij arts is, ambulanceverpleegkundigen opdragen in voorkomende situaties de voorbehouden handeling “defibrillatie” uit te voeren.
55
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Brochure “de Wet BIG”, 1996, Den Haag.
Pagina 31
Deze ambulanceverpleegkundigen moeten dan handelen overeenkomstig de aanwijzingen en zij moeten beschikken over de bekwaamheid vereist voor het verrichten van de opgedragen handeling56. De minister van VWS is van mening dat het verrichten van voorbehouden handelingen door anderen dan ambulanceverpleegkundigen en artsen slechts verboden is wanneer het “buiten noodzaak” wordt gedaan57. Met andere woorden: indien de noodzaak aanwezig is, kunnen voorbehouden handelingen ook worden verricht door anderen. In het algemeen geldt dit als plotselinge hulpverlening noodzakelijk blijkt en die hulp niet meteen van een bevoegde is te verkrijgen. Volgens de Gezondheidsraad voorziet de wet op deze wijze in de mogelijkheid dat in geval van een circulatiestilstand ook anderen dan ambulanceverpleegkundigen en huisartsen mogen defibrilleren58. Toch schept de wet met het opnemen van voorbehouden handelingen verwarring. Vooral mensen met beroepen buiten de gezondheidszorg zijn geneigd ervan uit te gaan dat het hen verboden is een defibrillatie voor te bereiden c.q uit te voeren. Naar de mening van de Gezondheidsraad leidt in dit geval de reden van het opnemen van voorbehouden handelingen – het beschermen van de patiënt tegen medisch riskante handelingen uitgevoerd door onbevoegden – tot spanning tussen de medische en juridische uitwerking van het voorbehoud. Immers, de Wet BIG verbiedt het defibrilleren aan allen die geen terzake bekwaam arts of bekwaam ambulanceverpleegkundige zijn, omdat de handeling zou kunnen leiden tot complicaties. Dit verbod impliceert dat in zo’n geval vrijwel altijd uitstel van handelen optreedt, doordat artsen en (ambulance)verpleegkundigen buiten het ziekenhuis niet direct ter plaatse kunnen zijn, waardoor veel patiënten overlijden aan de gevolgen van een acute hartstilstand door kamerfibrilleren. Dit is uiteraard strijdig met het medisch beoogde effect en ook met het doel van de Wet BIG. De Gezondheidsraad59 stelt dan ook dat met betrekking tot deze materie de keuze is: “Ofwel de patiënt wordt snel door een ondeskundige gedefibrilleerd en blijft in leven, of er wordt gewacht tot een deskundige kan defibrilleren maar de patiënt overlijdt in de tussentijd. Beide mogelijkheden beogen de veiligheid en de gezondheid van het slachtoffer zo goed mogelijk te bevorderen”.
56
Opleiding conform het Landelijk Protocol Ambulancezorg 2000. Tweede Kamer, “antwoorden op kamervragen over het experiment First Responder”, Den Haag, 2001. 58 Gezondheidsraad, “Advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, Den Haag, pag. 35, januari 2002. 59 Gezondheidsraad, “Advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag. 35, Den Haag, januari 2002. 57
Pagina 32
5.2 Toepassing van de Wet BIG Het lijkt erop dat de Wet BIG een aantal barrières creëert voor hulpverleners die het beroep van arts of ambulanceverpleegkundige niet uitoefenen. Maar is dat in werkelijkheid ook zo? Zoals reeds beschreven moeten personen met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, altijd zo snel mogelijk – binnen vijf minuten - gedefibrilleerd worden. Elke minuut uitstel doet de kans op overlijden met ongeveer 10% stijgen. Er is daarom altijd een noodzaak tot defibrillatie zonder uitstel, zodra kamerfibrilleren bij de patiënt is vastgesteld. Defibrillatie is daarmee niet strafbaar indien deze voorbehouden handeling toch door een ander dan een arts of ambulanceverpleegkundige wordt verricht. Met toepassing van het Wetboek van Strafrecht zou zelfs gesteld kunnen worden dat het niet behandelen van de patiënt (dus niet defibrilleren) strafbaar is. In deze wet60 is namelijk vastgelegd dat men verplicht is om iemand die in levensgevaar verkeert, zo goed mogelijk te helpen indien die hulp voor de hulpverlener of anderen geen gevaar inhoudt61. De automatische externe defibrillator, die in het vorige hoofdstuk is behandeld, is ontwikkeld om - zonder tussenkomst van artsen, ambulanceverpleegkundigen en andere bekwame beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg - direct te kunnen worden gebruikt bij patiënten met een acute hartstilstand. Maar hoe ziet de Commissie van de Gezondheidsraad het gebruik hiervan bij deze patiënten? De Commissie van de Gezondheidsraad heeft in haar advies een aantal mogelijkheden besproken, waarbij ervan wordt uitgegaan dat er sprake is van een situatie waarbij een patiënt getroffen is door een acute circulatiestilstand en de automatische externe defibrillator aangeeft dat er kamerfibrilleren bestaat62: 1. Defibrillatie door een arts. Als een arts de defibrillator bedient, valt dit binnen de door de Wet BIG: hij is bevoegd, indien bekwaam, de voorbehouden handeling uit te voeren. 2. Defibrillatie door ambulancepersoneel.
60
Wetboek van Strafrecht, artikel 450. Gezondheidsraad, “Advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag. 32, Den Haag, januari 2002. 62 Gezondheidsraad, “Advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inzake de toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, pag. 31-32, Den Haag, januari 2002. 61
Pagina 33
Het personeel is geoefend en bekwaam bevonden. Het is daarom bevoegd deze handeling in opdracht van een arts uit te voeren. 3. Defibrillatie door een fysiotherapeut. Een fysiotherapeut is een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die niet bevoegd is tot de voorbehouden handeling. Indien hij een persoon met een acute hartstilstand defibrilleert zonder dat een arts hem daartoe een opdracht heeft gegeven, kan het zijn dat er een zodanige noodzaak bestond dat de fysiotherapeut niet strafbaar is. 4. Defibrillatie door een stewardess. Mogelijk is de stewardess opgeleid om in voorkomende gevallen te defibrilleren en wordt daarom van haar verwacht dat zij tijdens haar beroepsbezigheden een passagier, die getroffen wordt door een acute circulatiestilstand, defibrilleert. In dit geval wordt het defibrilleren beroepsmatig verricht, maar niet door iemand met een beroep in de individuele gezondheidszorg. Het is onduidelijk in hoeverre de handeling in dit geval voorbehouden is en dus niet mag worden verricht. Echter ook wanneer de defibrillatie onbevoegd zou zijn uitgevoerd, is op grond van de noodzaak tot handelen in een acuut levensbedreigende toestand de stewardess niet strafbaar. 5. Defibrillatie door een omstander. Een omstander begint met reanimeren en past defibrillatie toe met een ter plaatse aanwezige AED. De handeling is niet strafbaar omdat hij niet beroepshalve werd uitgevoerd. Bovendien bestond er een noodzaak van handelen zonder uitstel. 6. Defibrillatie door een familielid. De echtgenote van een man met een hartziekte schaft voor eventualiteiten een AED aan. In de situatie van een acute hartstilstand past zij defibrillatie toe met het apparaat. De handeling is niet strafbaar omdat zij niet beroepsmatig wordt verricht. Het betreft immers incidentele hulpverlening in gezinsverband.
5.3 Epiloog De Wet BIG creëert een juridische barrière voor het inzetten van andere functionarissen dan ambulanceverpleegkundigen en (huis)artsen als first responder in de spoedeisende medische hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand. Dit wordt veroorzaakt
Pagina 34
door de bepaling dat defibrillatie een handeling is die uitsluitend door bekwame artsen en ambulanceverpleegkundigen mag worden uitgevoerd. Hoewel de wet een ontsnappingsclausule heeft gecreëerd door op te nemen dat defibrillatie ook door anderen mag worden uitgevoerd indien de noodzaak daartoe aanwezig is (waarvan in het geval van een acute hartstilstand altijd sprake is) heeft deze bepaling naar de mening van de Gezondheidsraad tot veel verwarring geleid. De Gezondheidsraad stelt vast dat vooral mensen met beroepen buiten de gezondheidszorg geneigd zijn ervan uit te gaan dat het hen verboden is een defibrillatie voor te bereiden c.q. uit te voeren. Hiermede is deelvraag d beantwoord. Mede aan de hand van beantwoorde deelvragen wordt in hoofdstuk 7 het huidige first responder systeem geanalyseerd, maar eerst wordt in het volgende hoofdstuk de theorie van Wildavsky toegepast op verschillende interventiestrategieën.
Pagina 35
6. FIRST RESPONDERSYSTEEM: EEN ANALYSE Nu de medische hulpvraag van een patiënt met een acute hartstilstand (hoofdstuk 3), de mogelijkheden op het gebied van de spoedeisende medische hulpverlening aan deze patiënten (hoofdstuk 4) en de wetgeving met betrekking tot defibrillatie (hoofdstuk 5) in beeld gebracht zijn, wordt in dit hoofdstuk de theorie van Wildavsky toegepast op verschillende interventiestrategieën. Hieraan voorafgaand wordt antwoord gegeven op de vragen waarom voorbereiding nodig is en wanneer de voorbereiding voldoende is.
6.1 Voorbereiding is nodig In de vorige hoofdstukken is beschreven dat jaarlijks ongeveer 15.000 personen worden getroffen door een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren. Daarvan overlijden er ongeveer 13.500. De Nederlandse Hartstichting heeft aangegeven dat dit grote aantal sterfgevallen aanzienlijke maatschappelijke- en economische gevolgen heeft. Wetenschappelijk onderzoek heeft niet aangetoond welke (groepen van) personen in de toekomst door een acute hartaanval kunnen worden getroffen. Wel is uit het onderzoek van Waalewijn e.a. bekend dat door het treffen van een aantal voorzieningen de kans op het overleven van een acute hartstilstand significant kan toenemen. Volgens Wildavsky moet de samenleving zich bij bekende risico’s richten op passende oplossingen. Anderszijds stelt Wildavsky dat de samenleving bij onbekende risico’s meer moet vertrouwen op veerkracht. Feitelijk is deze strategie ook vaak van toepassing omdat het niet bekend is wanneer en waar het risico zich voordoet. Uit de voorgaande hoofdstukken wordt opgemaakt dat waarschijnlijk binnen het first respondersysteem een combinatie van op anticipatie en op veerkracht gerichte oplossingen de beste kansen geeft voor de betreffende patiënten, en dus ook voor de samenleving.
6.2 Maatregelen zijn meetbaar Momenteel overleeft slechts 13% van de ongeveer 7000 patiënten, die door de ambulancediensten gereanimeerd zijn, een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren. Uit de onderzoeken van Waalewijn, Vos en Koster blijkt dat als getuigen en omstanders direct kunnen aanvangen met reanimatie en de patiënt binnen vijf minuten gedefibrilleerd wordt, de kans op overleven 72% is. Volgens Douglas en Wildavsky zijn, wanneer sprake is van wetenschappelijke en normatieve overeenstemming, oplossingen te berekenen en effectieve maatregelen te ontwerpen en implementeren (zie figuur 1). Uitgaande van hun theorie leidt dit tot een model waarbij op grond van de beschikbare gegevens, de optimale oplossing gericht moet zijn op het behalen de genoemde 72%.
Pagina 36
Dit betekent dat de voorbereiding pas optimaal is wanneer uit onderzoek kan worden aangetoond dat de getroffen maatregelen ertoe leiden dat een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, daadwerkelijk 72% kans op overleven heeft.
6.3 Interventiestrategieën In deze paragraaf wordt de theorie van Wildavsky toegepast op de te onderscheiden interventiestrategieën. Bij elke strategie wordt aangegeven of deze gericht is op anticipatie, op veerkracht, of op een mix hiervan. Awareness en preparedness Wildavsky geeft aan dat risicobewustzijn en het voorbereid zijn op risico’s de veerkracht van de samenleving versterkt. De samenleving kent daardoor meer flexibiliteit en slagkracht om risico’s te overwinnen. Zowel bij het ministerie van VWS en de Inspectie Gezondheidszorg als bij de bevolking bestaat nu nog veel onbekendheid over de mogelijkheden om een acute hartstilstand te voorkomen of adequaat te bestrijden. Sinds 1999 trachten enkele wetenschappers, die zich verenigd hebben in de Stichting Medizon, regelmatig dit punt op de politieke agenda te krijgen, onder andere door publicaties in vakbladen. Diverse keren zijn naar aanleiding hiervan door leden van de Tweede Kamer vragen gesteld aan de minister van VWS. Telkenmale geeft de minister van VWS aan dat de voorkeur uitgaat naar de inzet van gekwalificeerde hulpverleners (huisartsen en ambulanceverpleegkundigen) als first responders. Zonder zich te realiseren dat de patiënt in veel gevallen reeds is overleden, wanneer deze hulpverleners ter plaatse komen. Ook de onderzoekers Waalewijn, Vos en Koster zoeken regelmatig de publiciteit met de resultaten van vervolgonderzoek. De politiek moet echter sterker gestimuleerd worden maatregelen te nemen, omdat de aanrijdtijden van ambulances en huisartsen, ook als ze voldoen aan de landelijke zorgnorm, over het algemeen te hoog zijn om te kunnen voldoen aan de medische hulpvraag van een patiënt met een acute hartstilstand, door kamerfibrilleren. Vooralsnog hebben de wetenschappers nog geen uitvoering gegeven aan het oppositionele perspectief: het mobiliseren van burgers, als burger tegenover politiek en bestuur. Early Warning System Volgens Wildavsky is dit ook een systeem waarmee de veerkracht van de samenleving kan worden versterkt. In feite is het een systeem dat nu al bestaat. De huisarts kan nu reeds vanuit zijn positie als spil van de eerstelijns gezondheidszorg worden aangemerkt als een Early Warning System.
Pagina 37
Er bestaat echter in Nederland een groot tekort aan huisartsen en de verwachting is dat dit alleen maar zal toenemen. Daardoor is de dekking van dit Early Warning System onvoldoende. Zowel in de fase voorafgaand aan een acute hartstilstand als na een acute hartstilstand. Het is twijfelachtig of dit systeem op korte termijn te verbeteren is; de Landelijke Huisartsen Vereniging gelooft er zelf niet in. Een alternatief is de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Dit geldt dan uitsluitend voor de klachten die vooraf gaan aan een acute hartstilstand. Uit de onderzoeken van Koster en Brachmann blijkt dat ongeveer 50% van de patiënten die door een acute hartstilstand worden getroffen, bekend stond als hartpatiënt of in de 24 uur die daaraan vooraf gingen lichamelijke klachten hebben gehad, zoals pijn op de borst, benauwdheid, hartkloppingen en kortstondige ritmestoornis. Veelal echter in een geringe mate, waardoor de patiënt zich niet in verbinding stelde met een huisarts. Goede voorlichting aan de samenleving, opdat de genoemde signalen die het lichaam afgeeft herkend kunnen worden door de potentiële patiënt, gecombineerd met een kwalitatief hoogwaardige en laagdrempelige huisartsenzorg en een direct uitvoerbaar medisch onderzoek in het ziekenhuis kunnen voorkomen dat een acute hartstilstand ontstaat. Medicatie Omdat medicatie direct gericht is op het voorkomen dan wel bestrijden van het risico wordt dit als een anticipatiestrategie aangemerkt. Er zijn op dit moment geen specifieke medicijnen beschikbaar die door een ieder kunnen worden ingenomen ter voorkoming van een acute hartstilstand. Voor de periode na een acute hartstilstand tot aan (volledig) herstel bestaan wel medicamenten. Zowel huisartsen als ambulanceverpleegkundigen beschikken hierover. Mede dankzij financiering door de Nederlandse Hartstichting wordt op beperkte schaal onderzoek gedaan naar preventieve middelen. Capaciteit De vormgeving van de hulpverleningscapaciteit is een mix van veerkracht en anticipatie. Het beschikbare potentieel heeft vooral kenmerken in zich om de veerkracht te vergroten. De hulpverleners beschikken echter ook over specifieke medicamenten of materialen: een anticipatiestrategie. Alle ambulanceverpleegkundigen in Nederland zijn opgeleid en toegerust voor de hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand. Zij zijn bekwaam in het defibrilleren van deze patiënten. De huisartsen beschikken niet over automatische externe defibrillatoren. De capaciteit van de ambulancezorg en huisartsenzorg in Nederland voldoet in belangrijke mate aan de gestelde zorgnorm, maar is echter niet voldoende om de hulpvraag van de patiënt met een acute hartstilstand adequaat te beantwoorden.
Pagina 38
In diverse regio’s is daarom in projectvorm geprobeerd de capaciteit te vergroten door politieen brandweerfunctionarissen, opgeleid en getraind in BLS (reanimatietechnieken) en in het gebruik van de AED, bij de hulpverlening te betrekken. De veerkracht werd hierdoor versterkt. De resultaten van deze kleinschalige experimenten zijn positief. Medio 2003 promoveert Anouk van Alem, cardioloog in opleiding in het Academisch Medisch Ziekenhuis in Amsterdam, op de uitkomsten van het experiment in Kennemerland, ZaanstreekWaterland, Amsterdam en Amstelveen63. Zij heeft reeds medegedeeld dat zij vanuit medisch oogpunt gezien er absoluut voorstander van is dat politieauto’s met AED’s worden uitgerust. Uitgaande van de stelling van Wildavsky dat veiligheid niet alleen gecreëerd wordt door oplossingen op papier te zetten maar juist door het toetsen in de praktijk, en lettend op zijn voorkeur voor een veelheid van kleinere experimenten, zou een voortzetting van proefprojecten de voorkeur hebben boven het in één keer landelijk invoeren van de AED in de politie- en brandweerorganisatie en andere diensten, instellingen, etc. Wanneer elk project invulling geeft aan een andere maatregel, kan onderzoek worden gedaan naar de meest effectieve maatregel: trial by error. Bij de invulling van deze projecten is het wenselijk aan te sluiten op Wildavsky’s conclusie “we must not seek a “safe” course but rather a “safer” course. Met andere woorden: de maatregelen moet wel reëel blijven; het is bijvoorbeeld op dit moment ondenkbaar dat ieder huis, klaslokaal, auto, kantoor, winkel, etc. standaard wordt uitgerust met een AED. Mede gelet op de kosten die een dergelijke invoering met zich mede zal brengen lijkt het verstandig te voldoen aan de door Wildavsky gestelde eis: “they must save more people than they kill”. Dit betekent dat het optimaliseren van het first respondersysteem nooit zoveel mag gaan kosten, dat daardoor op andere terreinen in de gezondheidszorg moet worden bezuinigd, waardoor daar slachtoffers vallen. Een andere mogelijkheid om de veerkracht te vergroten is het doen toenemen van het aantal burgers met een geldig EHBO-diploma. Zoals aangegeven is uit het onderzoek van Waalewijn, Vos en Koster gebleken, dat de reanimatiehandelingen de kans op overleven vergroten doordat het hart hierdoor langer ontvankelijk blijft voor defibrillatie. Prevention Deze scriptie beperkt zich tot de spoedeisende medische hulpverlening aan een patiënt na het ontstaan van een acute hartstilstand. Er is om deze reden geen onderzoek gedaan naar mogelijkheden om een acute hartstilstand te voorkomen. Maar in hoofdstuk 2 is het onderzoek van Wildavsky met betrekking tot het joggersdilemma aangehaald, waaruit bleek dat joggers minder kans lopen getroffen te worden door een hartaanval dan hun niet sportende collega’s. 63
Binnenlandsbestuur, “Politie beraadt zich over defibrillator”, week 20, bld. 14, Kluwer, Alphen aan den Rijn, 2003.
Pagina 39
Daarom is in dit kader zijdelings gekeken naar informatie van de Nederlandse Hartstichting (NHS). De NHS stimuleert en financiert onderzoek naar het voorkomen van een acute hartstilstand. Uit dit onderzoek komt naar voren dat bewegen goed is voor hart- en bloedvaten en dat ongezonde leefgewoonten vaak een oorzaak zijn van hart- en vaatziekten. De verkeerde leefgewoonten dienen naar de mening van de NHS te worden aangepast. De samenleving moet zich hiervan beter bewust worden. Landelijke voorlichting vanuit de betrokken koepelorganisaties en ministeries speelt hierbij een belangrijke rol. Betere leefgewoonten leiden dus tot een gezondere samenleving (zie ook Wildavsky: “we must not seek a “safe” course but rather a “safer” course”). De veerkracht van de samenleving wordt hierdoor versterkt. De activiteiten van de NHS met betrekking tot het ontwikkelen van specifieke medicijnen gericht op het voorkomen van een acute hartstilstand is een op anticipatie gerichte oplossing.
Pagina 40
7. SLOTBESCHOUWING First responders staan in deze scriptie centraal. In Nederland is deze rol, bij patiënten met een acute hartstilstand, veroorzaakt door de hartritmestoornis “kamerfibrilleren”, voorbehouden aan ambulanceverpleegkundigen en huisartsen. Dit is een gevolg van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet is bepaald dat defibrilleren uitsluitend door bekwame artsen en ambulanceverpleegkundigen mag worden uitgevoerd. Onder defibrilleren wordt verstaan het toedienen van een stroomstoot aan een patiënt met genoemde hartritmestoornis, waardoor het hart weer in het normale ritme komt. Deze handeling dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van een acute hartstilstand te worden uitgevoerd. Van beide groepen hulpverleners is in beeld gebracht of zij kunnen voldoen aan de medische hulpvraag van de patiënt. Uit het onderzoek van Koster is gebleken dat gemiddeld 13% van de patiënten, die buiten het ziekenhuis wordt gereanimeerd, een acute hartstilstand overleeft. Waalewijn e.a. stellen dat, wanneer defibrillatie binnen vijf minuten kan plaatsvinden, de overlevingskans van deze patiënten stijgt tot 72%. Uit onderzoeken van het ministerie van VWS en het RIVM is vastgesteld dat het voor de ambulancezorg in veel gevallen een onmogelijke opgave is om binnen 5 minuten na het ontstaan van een acute hartstilstand ter plaatse te zijn. In het algemeen heeft de ambulancezorg al moeite om te voldoen aan de vastgestelde zorgnorm, waarin is bepaald dat een ambulance in geval van een spoedmelding binnen 15 minuten na de melding ter plaatse moet zijn. In dit kader zijn vanuit het ministerie van VWS in de afgelopen jaren een aantal maatregelen genomen om de ambulancezorg te optimaliseren. Nu in januari 2003 de minister van VWS, naar aanleiding van het RIVM-rapport “Ambulances binnen bereik” besloten heeft extra financiële middelen beschikbaar te stellen voor het oplossen van de belangrijkste knelpunten, zal naar verwachting in de loop van 2003 in heel Nederland aan de gestelde zorgnorm worden voldaan. Desondanks zal de ambulancezorg in veel gevallen niet op tijd bij een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren, ter plaatse kunnen zijn. De huisartsenzorg kent nog geen zorgnorm. Vanuit de landelijke politiek wordt momenteel een zorgnorm voorbereid. Deze zal overeenkomen met de zorgnorm, die geldt voor de ambulancezorg. Als gevolg van het ernstig tekort aan huisartsen komt echter de rol van de huisarts in de spoedeisende medische hulpverlening onder druk te staan. Naar verwachting zal ook de huisarts moeilijk aan de medische hulpvraag van genoemde patiënt kunnen voldoen.
Pagina 41
In enkele regio’s hebben experimenten plaatsgevonden, waarbij de rol van first responder werd ingevuld door politie- en brandweerfunctionarissen. Deze functionarissen konden bij de uitvoering van hun taken beschikken over een automatische externe defibrillator, een apparaat waarmee leken patiënten met een acute hartstilstand kunnen defibrilleren. De gedachte was dat de politie- en brandweerfunctionarissen aanzienlijk sneller ter plaatse zouden kunnen zijn, dan de gealarmeerde ambulance. In de experimenten is dit bevestigd. Met name vanuit de Inspectie Gezondheidszorg zijn echter bezwaren gemaakt tegen deze experimenten, omdat deze in strijd zijn met de Wet BIG. De Gezondheidsraad, de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Reanimatieraad hebben de minister van VWS inmiddels verzocht de Wet BIG aan te passen. Zij stellen voor de bepaling dat defibrillatie uitsluitend mag worden uitgevoerd door bekwame artsen en ambulanceverpleegkundigen te schrappen. Hieraan heeft de minister van VWS nog geen gevolg gegeven. Uit het uitgevoerde onderzoek en het overleg met deskundigen, is mij gebleken dat de veerkracht van het first respondersysteem nog verder kan worden versterkt. De beschikbare apparatuur voldoet aan de eisen die door de American Heart Association zijn gesteld. Hieruit vloeit voort dat het niet mogelijk is dat een ongeoefende door gebruik van de automatische externe defibrillator een patiënt in gevaar brengt. Uitgaande van de resultaten van het onderzoek van Koster, waarin is geconstateerd dat de meeste incidenten thuis plaatsvinden (80%) en ruim 50% van de getroffen personen reeds vooraf bekend stonden als hartpatiënt, acht ik het van belang dat de zorgverzekeraars overwegen de AED beschikbaar te stellen aan hartpatiënten. Een voorwaarde die hieraan gesteld mag worden is, dat de directe omgeving (gezin, partner) van deze patiënten zich schoolt in de elementaire reanimatie en het gebruik van een AED. De Gezondheidsraad stelt in haar advies voor om in de bestaande cursussen voor primaire reanimatie “kennis van en oefening met de AED” op te nemen. Dit komt overeen met het standpunt van de minister van VWS: personen die levensreddende handelingen moeten verrichten, moeten goed opgeleid en voldoende vaardig zijn om de handeling verantwoord te kunnen uitvoeren. Om de veerkracht van het first respondersysteem nog meer te versterken is het noodzakelijk dat meer burgers de opleiding Eerste Hulp Bij Ongevallen, inclusief reanimatie, gaan volgen. Het belang hiervan wordt bevestigd door het onderzoek van Waalewijn e.a, waarin is vastgesteld dat het belangrijk is het tijdsinterval tussen de plotselinge hartstilstand, de reanimatiepoging door leken en de aankomst van de ambulance te verkorten, en de stelling van Palsma, dat met name hartmassage ervoor kan zorgen dat het kamerfibrilleren in gang wordt gehouden waardoor het hart langer gevoelig blijft voor defibrilleren.
Pagina 42
Het ideale hulpverleningsmodel voor een patiënt met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren ziet er dan als volgt uit: na de collaps wordt de patiënt direct gereanimeerd door een omstander/getuige, vervolgens wordt de patiënt binnen vijf minuten gedefibrilleerd door een first responder, waarna binnen vijftien minuten een ambulanceverpleegkundige ter plaatse is om de spoedeisende medische hulpverlening aan te vangen, onder andere door het toedienen van specifieke medicatie. De ontwikkelingen met betrekking tot de aansturing van de ambulance-, politie- en brandweerzorg zijn positief voor het implementeren van nieuwe first responders. In 2004 moeten de politiemeldkamer, de alarmcentrale van de brandweer en de Centrale Post Ambulancevervoer gezamenlijk invulling geven aan een zogeheten gecolokeerde meldkamer. Het inzetten van eenheden van politie en brandweer ten behoeve van een spoedeisende (medische) taak wordt hierdoor aanzienlijk vereenvoudigd. Antwoord op de centrale vraag Het first respondersysteem in Nederland is op dit moment onvoldoende voorbereid op het verlenen van spoedeisende medische hulpverlening aan patiënten met een acute hartstilstand, veroorzaakt door kamerfibrilleren. Conform het theoretisch kader van Wildavsky dienen op korte termijn maatregelen te worden genomen waarmee de veerkracht van het first respondersysteem wordt versterkt. In eerste instantie dienen nieuwe first responders (vanuit politie- en brandweerorganisatie), voorzien van automatische externe defibrillatoren, tot het systeem te worden toegelaten. De veerkracht van het first respondersysteem is verder te versterken door een toename van het aantal burgers met een (geldig) EHBO-diploma, inclusief reanimatie. Een andere veerkrachtverhogende maatregel is het opleiden van de omgeving van een hartpatiënt, op het gebied van EHBO, inclusief reanimatie, en het hieraan ter beschikking stellen van een AED.
Pagina 43
LITERATUUROPGAVE 1. Ambulancezorg Nederland, “Beleidskader 2002 – 2006”, Zwolle, 2002. 2. Berkemeier, B.L., “Nota van toelichting, Eisenbesluit Wet Ambulancevervoer”, Koninklijke Vermande bv., Lelystad, 1971-1990. 3. Beroepsvereniging ambulancezorg, Ambulancezorg Nederland, “Nota verantwoorde ambulancezorg”, Zwolle, 2003. 4. Brachmann, J., “Strategien gegen den plötzlichen Herztod”, Notfall-Symposium, Coburg, 28 september 2002. 5. Douglas, M., Wildavsky. A, “Risk and Culture”, University of California Press, 1983. 6. Frey, R., Safar,P., “Resuscitation and Life Support; Relief of Pain and Suffering”, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 1980. 7. Gezondheidsraad, “Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland”, Den Haag, 2002. 8. Kappeyne van de Coppello P., Brinkhof J.C.M., “Medische achtergrond van de automatische defibrillator”, NIBHV-Veiligheid, nr. 2, oktober 2000. 9. Keeman, J.N., Schadé, E., “Spoedeisende geneeskunde”, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Antwerpen, 1990. 10. Kerber R.E., Becker L.B., Bourland J.D., e.a., “Automatic external defibrillators for public access defibrillation: Recommendations for specifying and reporting arrhytmia analysis algorithm performance, incorperating new waveforms, and enhancing safety”, Circulation 1997; 95. 11. Konings-Dalstra J.A.A., Reitsma, J.B., “Hart- en vaatziekten in Nederland; Cijfers over ziekte en sterfte”, Nederlandse Hartstichting, Den Haag, 1999. 12. Mareno J.P., Wang P.J., Link M.S., e.a., “Improving survival from sudden cardiac arrest. The role of the automated external defibrillator”, JAMA 2001; 285. 13. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Eindbeeld voor SMH en GHR”, Den Haag, 1997. 14. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Met zorg verbonden”, Den Haag, 1997. 15. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg”, VWS, Den Haag, 1996. 16. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Projectplan Versterking Ambulancezorg”, Den Haag, 2001. 17. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Brief van minister van VWS aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer, inzake uiteenzetting over relatie tussen regiovisie, spreidingsplan en regionaal ambulanceplan”, Den Haag, 1997.
Pagina 44
18. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Brief van minister van VWS aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer, inzake inventarisatie knelpunten ambulancezorg”, Den Haag, 2000. 19. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Brief van minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, schriftelijke vragen n.a.v. rapport “Niet zonder zorg” inzake ambulancezorg”, Den Haag, 2001. 20. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Brief van minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, inzake de besturingsystematiek voor de ambulancezorg”, Den Haag, 2002. 21. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, “Speech van minister van VWS bij het in ontvangst nemen van het rapport “Ambulances binnen bereik”, Den Haag, 2003. 22. RIVM, “Niet zonder zorg”, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2001. 23. RIVM, “Ambulances binnen bereik”, RIVM, Bilthoven, 2003. 24. SOSA, “Opleiding Ambulanceverpleegkundige, module 2, vitale functies”, RBG Adviesgroep, Zwolle, 1992. 25. Stichting Medizon, Palsma, H.J., “Nieuwsbrieven”, Groningen, 1998-2003 26. Teijink, J.A.W., “Evaluatie van de preklinische spoedeisende hulpverlening in Nederland”, VU Uitgeverij, Amsterdam, 1992. 27. Togt, R. van der, “Als elke seconde telt”, VU Amsterdam, 2002. 28. Tweede Kamer, “Beleidsnota Spoedeisende medische hulpverlening bij ongevallen en rampen”, Den Haag, 1996-1997. 29. Tweede Kamer, “Brief van minister van VWS, inzake de besturingssystematiek voor de ambulancezorg”, Den Haag, 2002. 30. Tweede Kamer, “Kamervragen van het Kamerlid Meijer over Basic Life Support Project”, Den Haag, 2003. 31. VVAA Nederlandse Vereniging van Artsen, “Leerboek der Spoedeisende Geneeskunde, deel 2, Traumatologie”, VVAA, Utrecht, 1993. 32. Volckman, C.A.E., “Handboek ambulancehulpverlening”, 2e druk, De Tijdstroom, Lochem, 1982. 33. Voogt, W.G. de, Nieuwendijk, E.S., “Cardiovasculaire spoedgevallen”, in Spoedeisende geneeskunde, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Antwerpen, 1990. 34. Waalewijn R.A., Vos R. de, Koster R.W., “Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST)”, Amsterdam, 1988. 35. Wildavsky, A., “Searching for Safety”, Transaction Books USA, New Brunswick (USA) en Oxford (UK), 1988.
Pagina 45
