Igor Klimíček, Důležité aktuality a nové metody v portfoliu HetIA Pracovní dny pro centralizovanou diagnostiku

Igor Klimíček, 20.5.2016

Důležité aktuality a nové metody v portfoliu HetIA Pracovní dny pro centralizovanou diagnostiku

Agenda

• Predikce a diagnostika preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu • Přínos hs TnT pro diagnostiku akutních koronárních syndromů + Entresto® • Elecsys® SCC

České zkušenosti s vyšetřováním poměru sFlt-1/PlGF • https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/praxe/laboratorni-medicina/praktickevyuziti-placentarniho-rustoveho-faktoru-a-rozpustne-tyrozinkinazy-1-pr/

Markery sFlt-1 a PlGF od 1.1.2016 v číselníků výkonů VZP!

• PlGF = 930 bodů, sFlt-1 = 932 bodů

• Světová prevalence PE je 3-8%1 a incidence 3-5%2, s vyšší incidencí v rozvinutých zemích3 • PE je jednou z hlavních příčin maternální a fetální morbidity a mortality2 • PE/eklampsie způsobuje14% všech úmrtí matek2

Poměr k 100,000 těhotenství

Preeklampsie je jednou z nejčastějších přímých příčin maternální mortality Míra maternálních úmrtí (přímá příčina) UK (2006-2008)4 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

n = 26

Brown, M.A., et al. (2001). Hypertens Pregnancy 20(1), IX-XIV; Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstet Gynecol 202 (161), e1-11; 3 Dolea, G.B.P. (2000). WHO. http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_hypertensivedisordersofpregnancy.pdf; 4 Cantwell, R., et al. (2011). BJOG 118 (suppl 1), 1-203

n = 19

n = 18

n = 13

1 2

Bars show 95% confidence interval

PROGNOSIS:

Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected Preeclampsia Study PROGNOSIS:

využití hodnoty poměru sFlt-1/PlGF pro krátkodobou předpověď preeclampsie

New Engl J Med 2016; 374: 13–22

PlGF = placental growth factor; sFlt-1 = soluble fms-like tyrosine kinase 1

Studie PROGNOSIS publikována v The New England Journal of Medicine dne 6.ledna 2016! • První multicentrická, mezikontinentální(30 míst ve 14 zemích celého světa), prospektivní a dvojitě zaslepená studie na velkém objemu těhotných s vysokým rizikem preeklampsie(1270 žen) • Validace klinické prognostické hodnoty naměřeného poměru

Elecsys® sFlt-1/Elecsys® PlGF pro: • Predikci absence preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu pro období 1 týdne • Predikci rozvoje preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu v období následujících 4 týdnů

Poměr sFlt-1/PlGF

Pomůcka pro krátkodobou predikci preeklampsie - PROGNOSIS

Rule-out

Krátkodobá predikce PE „Rule-out“ – 1 týden (n = 1050) sFlt-1/PlGF poměr

< 38

NPV (95% CI)

99.1% (98.2-99.6)

Sensitivita (95% CI)

85.7% (72.8-94.1)

Specifičnost (95% CI)

79.1% (76.5-81.6)

AUC (95% CI)

88.4% (82.9–92.4)

Package Insert for Elecsys sFlt-1 and PlGF version November 2014. Hund, M., et al. (2014) BMC Pregnancy and Childbirth 14, 324; Zeisler, H.,. et al. (2014) XX COGI World Congress 2014

Poměr sFlt-1/PlGF


Rule-in

Krátkodobá predikce PE „Rule-in“ – 4 týdny (n = 1050) sFlt-1/PlGF poměr

> 38

PPV (95% CI)

38.6% (32.6-45.0)

Sensitivita (95% CI)

70.3% (61.9-77.8)

Specifičnost (95% CI)

83.1% (80.5-85.5)

AUC (95% CI)

84.2% (80.3–87.4)

Package Insert for Elecsys sFlt-1 and PlGF version November 2014. Hund, M., et al. (2014) BMC Pregnancy and Childbirth 14, 324; Zeisler, H.,. et al. (2014) XX COGI World Congress 2014

Poměr sFlt-1/PlGF


Poměr sFlt-1/PlGF

Pomůcka pro diferenciální diagnostiku PE/HELLP

• Ženy s PE nebo HELLP syndromem mají signifikantně vyšší poměry sFlt-1/PlGF (p < 0.001) než ženy s: • Gestační hypertenzí (GH), • Chronickou hypertenzí (chrHTN) nebo • Non-hypertenzní poruchy (kontroly)

1000

sFlt-1/PlGF poměr [log]

• Poměr sFlt-1/PlGF je možné využít k odlišení PE/HELLP od jiných hypertenzních a nonhypertenzních poruch

sFlt-1/PlGF poměr u PE/HELLP syndromu, GH, chrHTN a zdravých kontrol

500 200 100 50 20 10 5 2 1 0.5 0.0

Kontroly

PE/HELLP syndrom

< 34.týden Verlohren, S., et al. (2012). Am J Obstet Gynecol 206, 58.e1-8

GH

≥ 34.týden

chrHTN

Poměr sFlt-1/PlGF

Pomůcka pro zhodnocení závažnosti preeklampsie sFlt-1/PlGF1

• Diagnostická hodnota poměru sFlt-1/PlGF je vyšší u žen se závažným onemocněním, vč. závažné PE a HELLP sy.2 • Poměr sFlt-1/PlGF lze použít pro zhodnocení závažnosti PE. Poskytuje klinikům cenné informace pro volbu péče o ženy.

1400

sFlt-1/PlGF (mean ± SD)

• Poměr sFlt-1/PlGF roste se závažností

PE.1

1200 1000 800 600 400 200 0

Leaños-Miranda, A., et al. (2013). Hypertension 61, 1118-1125 2 Engels, T., et al. (2013). Hypertens Pregnancy 32, 459-473 1

N = 501

mild PE

severe PE

severe PE

+ HELLP sy /eklampsie

Doporučení pro predikci a diagnostiku preeklampsie

DGGG guidelines doporučují stanovení sFlt-1/PlGF 1. trimestr

2. / 3. trimestr

Screening

Predikce ve 2. trimestru

Biofyzikální a Biochem. stanovení (vč. PlGF, PAPP-A)

Pulzatilní index je nejlepší prediktivní marker sFlt-1/PlGF mohou být použity pro potvrzení rizika

Doporučené použití stanovení sFlt-1/PlGF

Monitoring

Diagnóza

Zahrnuje chemické a hematol. testy (vč. sFlt1/PlGF > 85)

Gestační hypertenze: ≥ 140/90 mmHg Proteinurie:≥ 300 mg/24h

Indikace pro hospitalizaci Mírná hypertenze nebo proteinurie +sFlt-1/PlGF > 85 nebo jiné rizikové faktory

Monitoring po stabilizaci PE vč. sFlt-1/PlGF pro: prognózu a diferenciální diagnostiku

Využití poměru sFlt-1/PIGF pro redukci nákladů organizace

• Využití poměru sFlt-1/PIGF zlepšuje stratifikaci rizika PE a signifikantně snižuje počet falešně pozitivních a falešně negativních hodnocení1

• Byla zjištěna úspora na pacienta pohybující se mezi 540 –1 215 USD1

Standard approach

400 000 300 000 200 000 100 000 0

1 Schnettler,

W.T., Dukhovny, D., et al. (2013). BJOG 2013;120:1224–1232

Novel approach

500 000

Celkové náklady (USD)

• Klinické využití poměru sFlt-1/PlGF pro management PE vede k redukci přímých nemocničních nákladů a spotřebu zdrojů1

Vliv na rozpočet nemocnice po zavedení nového postupu s poměrem sFlT-1/PlGF

True False Positive

True False Negative

Total

Poměr sFlt-1/PlGF je užitečný pro klinický management pacientů s rizikem preeklampsie • sFlt-1 a PlGF hrají důležitou roli v patogenezi PE • Poměr sFlt-1/PlGF je klinicky užitečnou pomůckou při: • Krátkodobé predikci PE • Diagnostice PE, včetně diferenciální diagnostiky • Hodnocení závažnosti PE

Máme již hrazení a PROGNOSIS!

Agenda


• https://www.mojemedicina.cz/pro-lekare/praxe/laboratorni-medicina/prinos-hs-tntpro-diagnostiku-akutnich-koronarnich-syndromu-novinky-r-2014/

3 studie nyní podporují TnT-hs 0/1-hodinový protokol cTnT-hs hodnoty u pacientů s akutní bolestí na hrudi přijatých na ED 0 h <12 ng/L and ∆1 h <3 ng/L

Others

0 h ≥52 ng/L or ∆1 h ≥5 ng/L

Rule out

Observational zone

Rule in

60% of patients (n=259), NPV: 100% Sensitivity: 100%

23% of patients (n=101) Prevalence of AMI: 8%

17% of patients (n=76) PPV: 84% Specificity: 97%

60% of patients (n=786), NPV: 99.9% Sensitivity: 99.6%

24% of patients (n=318) Prevalence of AMI: 19%

16% of patients (n=216) PPV: 78.2% Specificity: 95. 7%

63.4% of patients (n=813), NPV: 99.1% Sensitivity: 96.7%

22.2% of patients (n=285) Prevalence of AMI: 22.5%

14.4% of patients (n=184) PPV: 77.2% Specificity: 96.1%

APACE-2012

Proposed algo1, 2 countries, late presenters (pain onset <12 hours) n= 436

APACE-2015

Prospective trial2, 3 countries, late presenters (pain onset <12 hours) n=1320

TRAPID-AMI

Prospective trial3, 9 countries, early presenters n=1282 NPV, negative predictive value PPV, positive predictive value

1. Reichlin T et al. (2012). Arch Intern Med 172:1211-8 2. Reichlin T et al. (2015). CMAJ 187: E243–E52 3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press

Multicenter Evaluation of a 0h/1h-Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction Using HighSensitivity Cardiac Troponin T Christian Mueller, Evangelos Giannitsis, Michael Christ, Jorge Ordóñez-Llanos, Christopher R. deFilippi, James K. McCord, Richard Body, Mauro Panteghini, Tomas Jernberg, Mario Plebani, Franck Verschuren, John K. French, Robert H. Christenson, Silvia Weiser, Garnet Bendig, Peter Dilba, Bertil Lindahl, for the TRAPID-AMI Investigators High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction

Ann Emerg Med. 10.1016/j.annemergmed. 2015.11.013

http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(15)01501-2/fulltext.

TRAPID-AMI: celkem 1282 pacientů

12 center na 3 kontinentech Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press

Studie TRAPID AMI publikována 13.1.2016 v Annals of Emergency Medicine • TRAPID-AMI (High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction) je vůbec první multicentrickou mezikontinentální studií, která prospektivně validuje rychlý 1-hod. algoritmus u tzv. „early presenters“(tj. osob, kde trvá bolest na hrudi méně < 6 hod.) • Tento cTnT-hs algoritmus funguje jak pro rychlý rule-out, tak pro rule-in AMI, a redukuje tak konvenční observační čas na 1 hod. u více než 77% pacientů s akutní bolestí na hrudi • Více než 63 % pacientů bylo „ruled-out“ pro AMI do 1 hod. s excelentní NPV=99,1% • Bezpečnost tohoto algoritmu je konfirmována 30-denní mortalitou „rule-out“ pacientů (0.1%)

1. Mueller C et al. (2015). Ann Emerg Med. In Press 2. Reichlin T et al. (2012). Arch Intern Med 172:1211-8 3. Roffi M et al. (2015). Eur Heart J in press.

Benefit 1: Klinická hodnota pro pacienty Time is Life  TRAPID-AMI cTnT-hs 1 h algoritmus je rychlejší než 3-6 hod. v konvenčním diagnostickém přístupu1  T0/-1hod. koncept s absolutní změnou koncentrací je podpořen guidelines 2015 ESC pro management AKS. TRAPID-AMI definuje standard pro použití hs-cTn pro rychlou diagnózu AMI.2  Každých 30 min. zpoždění zahájení léčby od vzniku symptomů zvyšuje relativní riziko 1-roční mortality o 7,5% u pacientů s AMI3

Konvenční troponin test4

4 TRAPID-AMI1,2 High sensitivity troponin test

s 2. cTnT-hs

1.

0 1. 2. 3. 4.

Redukce času diagnózy

1 Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press Roffi M et al (2015). Eur Heart J in press. De Luca G et al (2004). Circulation 109:1223-5. Hamm CW et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054.

2.

Rychlejší rule-in Rychlejší rule-out

3 Doba od přijetí(hod.)

2. Rychlejší zahájení terapie Redukce čekání na Emergency

6 cTn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram; ED: Emergency department; ESC: European Society of Cardiology

Benefit 2: Klinická hodnota pro lékaře

Time is Myocardium

Ve spojení s ECG & jinými klinickými informacemi  TRAPID-AMI s cTnT-hs umožní:  rychlý rule-out s bezpečným rozhodnutím propustit pacienty  rychlý rule-in pro rychlejší zahájení příslušné terapie «The beauty of the 1 hour algorithm is that we can accelerate our diagnostic procedure»

(Prof. C. Mueller, University Hospital Basel) Konvenční troponin test


s 2. cTnT-hs

1.

0 1. 2. 3.


1

Hamm CW et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. Roffi M et all (2015). Eur Heart J in press. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press

2.





Benefit 3: Klinická hodnota pro systém zdravotní péče Time is Money  Rychlejší diagnóza s využitím algoritmu TRAPID-AMI:  Redukuje nutnost dlouhodobého pozorování a opakovaného testování  Optimalizuje zdroje úsporou nákladů za pobyt v nemocnici “This is a critical help in the allocation of resources in the ED”

(Prof. C. Mueller, University Hospital Basel) Konvenční troponin test


s 2. cTnT-hs

1.

0 1. 2. 3.


1

Hamm C et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. Roffi M et al. (2015). Eur Heart J in press. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med .In press

2.





Hodnota stanovení Roche Elecsys® cTnT-hs je široce validována u pacientů s mnoha klinickými stavy a indikacemi 120

98

100 80 60 40

64 28

20 0

70

61

41 12 11 0

20 20 7 3

2

7

33 6

28 34 29 21 17 10 6 2 2

Roche cTnT-hs Up to August 2015

Abbott hs-cTnI

Léková skupina „ARNI“

Schéma účinku LCZ696 (Entresto®)

AT = angiotensin; ARNI = angiotension receptor neprilysin inhibitor; X= inhibice

Nová skupina léčiv ARNi – Novartis Entresto®

Studie PARADIGM-HF

• PARADIGM-HF: klinická studie s 8 442 nemocných (47 zemí) s chronickým srdečním selháním. Entresto® hodnocený proti standardní léčbě lékem enalaprilem. • Entresto® : blokuje odbourávání BNP enzymem neprilysinem a blokuje receptory pro angiotensin v systému RAAS

• Zvýšené koncentrace BNP v krvi

• 1. Falešně pozitivní výsledky BNP 2. Koncentrace NT-proBNP nejsou ovlivněné!!!

Kardiologický kongres, Brno, 16.5.2016; Prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D.

Nová skupina léčiv ARNi – Novartis Entresto®  ARNi – inhibitory receptorů pro angiotensin & inhibitory neprilysinu představují zcela novou řadu léčiv pro srdeční selhání s velkým potenciálem nahradit ACE inhibitory v první linii léčby  Entresto® schválen EMA(European Medicines Agency), FDA EMA, autorita pro zdravotní péči v Evropě schválila tzv. „Summary of Product Characteristics“ léčivého přípravku Entresto® s těmito omezeními, v originále:  “BNP is not a suitable biomarker of heart failure in patients treated with Entresto® because it is a neprilysin substrate.”  “Entresto® decreased plasma NT-proBNP and increased plasma BNP and urine cGMP compared with enalapril. BNP is not a suitable biomarker of heart failure in patients treated with Entresto® because BNP is a neprilysin substrate. NT-proBNP is not a neprilysin substrate and is therefore a more suitable biomarker.”

Agenda


Doing now what patients need next

Igor Klimíček, Důležité aktuality a nové metody v portfoliu HetIA Pracovní dny pro centralizovanou diagnostiku

Recommend Documents