1. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez
Igényl lap a távh - vagy gázártámogatás megállapításához I. Alapadatok 1. A kérelmez személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ........................................................................................................................................... Születési neve: ............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakcíme: ...................................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... 2. A kérelmez vel együtt él személyek adatai: Név
Születési id
Rokonsági kapcsolat
3. Jövedelmi adatok: A jövedelem típusa 1. Keres tevékenységb l származó jövedelem 2. Gyermekgondozási támogatásból származó jövedelem 3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 5. Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Kérelmez
A kérelmez vel együtt él személyek
4. Kérjük jelölje X-szel, hogy milyen támogatást kíván igénybe venni! távh -szolgáltatási támogatást kívánok igénybe venni gázártámogatást kívánok igénybe venni II. A gázártámogatás igénylése esetén kitöltend adatok A támogatás igénylésének jogcíme: nagycsaládosként részesülök családi pótlékban magasabb összeg családi pótlékban részesülök fogyatékossági támogatásban részesülök A gázszolgáltató megnevezése: A gázmér azonosító száma: ........................................................................................................ Önálló gázmér vel nem rendelkez társasházi fogyasztó esetén a közös költséget megfizet személy neve: ............................................................................................................................... III. A távh támogatás igénylése esetén kitöltend adatok A támogatás igénylésének jogcíme:
nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesülök nagycsaládosként részesülök családi pótlékban magasabb összeg családi pótlékban részesülök fogyatékossági támogatásban részesülök Nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesül személy esetén, a nyugdíjfolyósítási törzsszáma: .................................................................................................... Nagycsaládos, magasabb összeg családi pótlékban vagy fogyatékossági támogatásban részesül személy esetén a folyósító szerv: a családtámogatási kifizet hely / a Magyar Államkincstár ............................... Területi Igazgatósága (a megfelel aláhúzandó). Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri, és a családi pótlékot a családtámogatási kifizet hely folyósítja): ................................................................... A folyószámlát vezet pénzintézet neve: ..................................................................................... IV. Nyilatkozatok Tudomásul veszem, hogy amennyiben a gázfogyasztás a háztartásban 2006. évben a 170 000 MJ-t meghaladja, a gázártámogatást vissza kell fizetnem. A jogosultság elbírálásához szükséges adatkezeléshez hozzájárulok. Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ......................év ...........................hó ..........nap ................................................ kérelmez
Tájékoztató az igényl lap kitöltéséhez A megfelel választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. Az igényl lap I. pontja azokat az adatokat tartalmazza, amelyeket minden kérelmez nek ki kell töltenie, függetlenül attól, hogy milyen támogatást igényel. Az I/4. pontban kell megjelölni, hogy a kérelmez gázárvagy távh támogatást kíván-e igénybe venni. A két támogatás közül csak az egyik igényelhet . A továbbiakban gázártámogatás megjelölése esetén a II. és a IV. pontot, távh támogatás esetén pedig a III. és a IV. pontot kell kitölteni. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldr l vagy külföldr l származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek min sül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem min sül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevel szül k számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A lakásban együtt él személyek jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelemként a kérelem benyújtását megel z hónapban szerzett jövedelmet kell feltüntetni.
A jövedelem típusai 1. Keres tevékenységb l származó jövedelemnek min sül minden olyan bevétel, amely munkavégzésb l származik például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. 2. Gyermekgondozási támogatások: terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.
díj,
3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szül i nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, bányásznyugdíj, a korengedményes nyugdíj, egyes m vészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíja, a szolgálati nyugdíj, el nyugdíj, a mez gazdasági szövetkezeti járadék, a mez gazdasági szakszövetkezeti járadék és a mez gazdasági szakszövetkezeti tagok növelt összeg járadéka; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, nemzeti gondozási díj, nemzeti helytállásért pótlék, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, hadigondozotti pénzellátások. 4. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az id skorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 5. Egyéb jövedelem: például a táppénz, az ösztöndíj, nevel szül i díj, szociális gondozói díj, végkielégítés, illetve minden olyan jövedelem, amely az el z sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szerepl jövedelmekr l a jövedelem típusának megfelel másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
iratot vagy annak
A támogatás igénylésének jogcíme: - nagycsaládosként családi pótlékban részesül személy: aki három vagy több gyermek után részesül családi pótlékban, ideértve a családi pótlék összegének számításakor beszámító gyermekeket is, továbbá azt a nevel szül t, illetve hivatásos nevel szül t, aki legalább három gyermeket nevel, - magasabb összeg családi pótlékban részesül személy: aki, tizennyolc év alatti tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermekére tekintettel emelt összeg családi pótlékban részesül, illetve az a tizennyolcadik életévét betöltött személy, aki magasabb összeg családi pótlékban részesül, - fogyatékossági támogatásban részesül személy: aki a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl ségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény szerinti fogyatékossági támogatásban részesül. Távh támogatás esetén továbbá: - nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, nyugdíjszer ellátásban részesül személy: aki az alább felsorolt ellátások valamelyikében részesül: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szül i nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, bányásznyugdíj, a korengedményes nyugdíj, egyes m vészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíja, a szolgálati nyugdíj, el nyugdíj, a mez gazdasági szövetkezeti járadék, a mez gazdasági szakszövetkezeti járadék és a mez gazdasági szakszövetkezeti tagok növelt összeg járadéka; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, nemzeti gondozási díj, nemzeti helytállásért pótlék, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, hadigondozotti pénzellátások. A kérelemhez mellékelni kell az ellátás folyósítását igazoló iratot vagy annak fénymásolatát.
2. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Értesítés a gázártámogatásra jogosultakról
(............ hónap) Megye: .......................................................................................................................................... Település: ..................................................................................................................................... Név: .............................................................................................................................................. Születési hely: .............................................................................................................................. Születési id : ................................................................................................................................ Lakcím (fogyasztási hely): ........................................................................................................... A jogosultság kezd id pontja: .................................................................................................... A gázmér azonosító száma: ........................................................................................................ Dátum: ...................... év ........................... hó .......... nap P. H. ................................................ a jegyz aláírása Az értesítésen azon jogosultakat kell feltüntetni, akiknek a támogatása az értesítés hónapját megel z hónapban került megállapításra. Az értesítést a 2. § (1) bekezdése szerinti jogcímek (fogyatékossági támogatás, magasabb összeg nagycsaládosként igénybe vett családi pótlék) szerinti bontásban kell megküldeni.
3. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Értesítés a távh -szolgáltatási támogatásra jogosultakról (............ hónap) Megye: .......................................................................................................................................... Település: ..................................................................................................................................... Név: ............................................................................................................................................. Születési hely: ............................................................................................................................. Születési id : ............................................................................................................................... Lakcím: ....................................................................................................................................... Nyugdíjtörzsszám: ....................................................................................................................... A jogosultság kezd id pontja: .................................................................................................... Dátum: ...................... év ........................... hó .......... nap P. H. ................................................ a jegyz aláírása
vagy
4. számú melléklet a 138/2006. (VI. 29.) Korm. rendelethez Értesítés a távh -szolgáltatási támogatásra jogosultakról (............ hónap) Megye: ......................................................................................................................................... Település: .................................................................................................................................... Név: ............................................................................................................................................. Születési hely: ............................................................................................................................. Születési id : ............................................................................................................................... Lakcím: ....................................................................................................................................... Bankszámlaszám: ........................................................................................................................ A jogosultság kezd id pontja: ................................................................................................... Dátum: ..................... év ........................... hó .......... nap P. H. ................................................ a jegyz aláírása Az értesítést a 2. § (2) bekezdés b) pontjában szerepl jogcímek szerinti bontásban kell megküldeni.
