IDS 2011 chystá se další rekordní dentální veletrh

T N A L P M I

T

E N BU I R

www.dental-tribune.com

ročník. 7, č. 1/2011, LEDEN/ÚNOR

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Vhodná technika vypracování apikální části kořenového kanálku

Klinické použití Er,Cr – YSGG laseru při endodontickém ošetření

Dr. Karen Vallaeys, Dr. Delphine Maret, Dr. Jean-Philippe Mallet, Dr. Franck Diemer strana

Justin Kolnick, USA

Vážení dentální odborníci, držíte v rukou první vydání mezinárodních dentálních novin Dental Tribune s podtitulem Czech & Slovak Edition, které vydává redakce časopisu StomaTeam. Je nám ctí předložit vám, po více než roční odmlce, kdy Dental Tribune přestaly v našich zemích vycházet, obnovenou premiéru tohoto dnes již proslulého

7

odborného periodika novinového formátu, které vychází v mnoha zemích světa. Noviny Dental Tribune Czech & Slovak Edition budou vycházet čtyřikrát ročně se střídajícími se speciálními přílohami Implant Tribune (naleznete v tomto vydání), Endo Tribune, Ortho Tribune a Hygiene Tribune. Tyto odborné noviny budou

strana 10

v nadcházejícím roce 2011 distribuovány společně s časopisem StomaTeam a to zdarma na všechny nám známé adresy českých a slovenských stomatologických ordinací, klinik a vzdělávacích institucí. Dental Tribune Czech & Slovak Edition včetně příloh budou vycházet pouze v českém jazyce. Doufáme, že nám slovenští čtenáři prominou, ale

Endodonticko–implantologický algoritmus založený na důkazech; rozvázání gordického uzlu Kenneth S. Serota, DDS, MMSc

z ekonomických a organizačních důvodů nejsme schopni vydávat dvě jazykové verze, respektive slovenskou verzi těchto novin. Příležitosti vydávat Dental Tribune v ČR a SR jsme se chopili velice rádi: StomaTeam je koncipován především jako odborné médium zaměřené převážně na problematiku české a slovenské dentální praxe, i když

strana 15

samozřejmě pravidelně přinášíme i zahraniční příspěvky. Výběr z mezinárodní databáze článků Dental Tribune nám umožní více rozšířit obsah našich periodik o zajímavé články od autorů z celého světa. - vaše redakce -

IDS 2011 – chystá se další rekordní dentální veletrh Autor: Daniel Zimmermann, DTI

COLOGNE & LEIPZIG/Německo: Návštěvníci příštího IDS v Německu by si měli na nejnovější pokroky ve stomatologii naplánovat více času. Po rekordní výstavě v roce 2009 se počet vystavovatelů hlásících se k účasti na příštím ročníku v roce 2011 opět zvýšil, a to především díky zájmu většího počtu zahraničních firem o možnost stát se součástí největšího světového dentálního veletrhu, sdělili redakci Dental Tribune ONLINE zástupci organizátora veletrhu – společnosti Koelnmesse. Celkově společnost očekává, že se výstavy zúčastní více než 1800 dentálních firem z 56 zemí světa. Pro vysoký zájem bude firmám a návštěvníkům poprvé otevřena Hala 2. Žádosti o účast na veletrhu přicházejí zejména z firem působících na poli implantologie a digitalizace. Ve srovnání s IDS 2009, vzroste například počet firem vystavujících CAD/ CAM systémy o více než 40 %. „Vysokou míru účasti z celého světa lze přičíst skutečnosti, že se International Dental Show stala v povědomí odborné veřejnosti přední mezinárodní výstavou dentálního světa,“ uvedl Oliver P. Kuhrt, výkonný viceprezident Koelnmesse GmbH. „Žádná jiná akce není schopna nabídnout tolik výzev a trendů v tak unikátním rozsahu, co do šíře i hloubky.“ Podle viceprezidenta Kuhrta budou mít návštěvníci a vystavovatelé IDS, díky on-line obchodním službám, možnost dostat se vzájemně do kontaktu již v březnu 2010, tedy ještě dlouho před zahájením veletrhu. Bude také zpracován nový katalog produktů, web získá novou podobu a lepší možnosti vyhledávání. Vzhledem k rostoucí popularitě mobilních

služeb bude zdarma nabízena aplikace IDS pro iPhone, Blackberry a další mobilní operační systémy. Dr. Martin Rickert, předseda Association of the German Dental Manufacturers (Asociace německých dentálních výrobců) řekl, že navzdory současnému nárůstu počtu vystavovatelů, zůstává IDS stále akcí, která přivádí zubní lékaře, zubní techniky a všechny další dentální odborníky, jejichž hlavní prioritou je zachovávat a zlepšovat orální zdraví a kvalitu života pacientů po celém světě. Výzkum ukázal, že stomatologie má také rostoucí potenciál pro včasnou diagnostiku orálních nebo systémových onemocnění, jako je diabetes nebo rakovina. „Stejně jako výrobci v oblasti dentálního průmyslu, i my zde cítíme výzvu poskytnout zubním lékařům a zubním technikům vše, co potřebují k tomu, aby dosáhli svého cíle,“ dodává Rickert. 34. mezinárodní dentální veletrh IDS se bude konat na výstavišti v Cologne, v Německu, od 22. do 26. března 2011. Kromě dentální výstavy bude připraven bohatý program odborných přednášek podporovaný výrobci, German Dental Association (Německou stomatologickou asociací) a Association of German Dental Technicians’ Guilds (Asociací společenství německých zubních techniků). DT

Informace Předprodej vstupenek je stále k dispozici on-line na webových stránkách Koelnmesse. (www.koelnmesse.de)

2

Leden/Únor 2011

Frenektomie – Srovnání konvenčních technik a diodového laseru Dr. M. L. V. Prabhuji, Prof. Dr. S. S. Madhu Preetha, Dr. Ameya G. Moghe, Indie

Úvod: Pojem frenum je odvozen od latinského slova „fraenum“. Frena jsou trojúhelníkové záhyby nacházející se v alveolární sliznici horní a dolní čelisti, mezi velkými řezáky a v oblasti mezi špičákem a premolárem.

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Frenum je možné klasifikovat podle jeho tvaru jako: – dlouhé a tenké – krátké a široké Podle druhu úponu lze frenum klasifikovat jako: (Placek et al. 1974) – mukózní – gingivální – papilární – pronikající papilou Je-li místo úponu frena na okraji gingivy, může to představovat problém (Corn, 1964). Tento druh abnormálního úponu frena může být příčinou recese okraje gingivy. Abnormální úpon frena se může rozpínat a při napnutí rtu odtahovat okraj gingivy nebo papily od zubu. Frenum, které zasahuje k okraji gingivy, může překážet při odstraňování zubního plaku a napětí takového frena může vést k otevření sulku.

Obr. 5

Obr. 7

Schéma 2

Schéma 1 Obr. 1: Abnormální úpon frena – Obr. 2: Umístěná svorka a provedení řezu – Obr. 3: Šití – Obr. 4: Dva měsíce po zákroku – Obr. 5: Úpon papilárního frena – Obr. 6: Provedení horizontálního řezu – Obr. 7: Náznak „Z“ plastiky – Obr. 8: Šití Tyto podmínky mohou výrazně přispět k hromadění plaku a bránit řádné orální hygieně.

Obr. 6

Obr. 8

Anomálii frena je možné odstranit frenektomií nebo frenotomií. Termíny frenektomie a frenotomie označují zákroky, které se liší ve stupni chirurgického zásahu. Frenektomie je úplné odstranění frena, včetně jeho úponů ke kosti pod ním, a je potřebná k úpravě abnormálního diastema mezi horními velkými středními řezáky (Friedman, 1957). Frenotomie je odříznutí a přemístění úponu frena. Indikace pro frenektomii zahrnuje: – odstranění pnutí na okraji gingivy (průvodním jevem je napnutí frena s

nebo bez recese gingivy) – umožnění ortodontické léčby – umožnění domácí péče Techniky frenektomie: – konvenční technika – použití laserů na měkké tkáně KONVENČNÍ TECHNIKA: využívá tradičních nástrojů, jako jsou skalpely a parodontální nože. Pro techniku konvenční frenektomie jsou uváděny různé postupy. Patří mezi ně postupy podle Dieffenbacha, Schuchardta a Mathise. Nejpoužívanější jsou postupy podle Dieffenbacha, plastika ve tvaru „V“ a Schuchardtova plastika ve tvaru „Z“. DT

strana 4

Problematika kalcifikovaných kanálků, kazuistika Richard E. Mounce, DDS Preetha, Dr.

Obr. 1 Pacient, jehož snímek je na obrázku 1, byl odkázán na endodontistu, protože prvnímu lékaři se nepodařilo lokalizovat kořenové kanálky. Pacient trpěl bolestmi zubu 25 při žvýkání a mírnou spontánní bolestí, což vedlo před postoupením případu specialistům k diagnóze nevitální dřeně. Lékař před odesláním pacienta zub otevřel, aniž by lokalizoval kanálek. Poté pacienta předal specialistům. Tato kazuistika se zabývá klinickými nálezy, postupem a potenciálními komplikacemi ošetření případu z pohledu plánování ošetření a pojednává o klinickém postupu a použitých materiálech. Po předání specialistům byl pacient asymptomatický a bez otoků. Zub byl mírně citlivý na poklep, vyšetření pohmatem, pohyblivost a vyšetření sondou bylo v normě. Z rentgenového snímku byly na zubu 25 zřejmé otevřené okraje korunky a kalcifikované kanálky.

Před zahájením ošetření by zde mělo být určeno hlavní apikální zúžení a hlavní apikální průměr – bylo předpokládáno hlavní apikální zúžení .08 a apikální průměr pro hrot typu ISO #40 nebo možná #50. Pokud je trepanační otvor příliš široký, může být ohrožena rezistence keramického pláště korunky – na rtg snímku je patrné, že zub 25 je opatřen metalokeramickou korunkou. Obr. 1: Klinický případ (zub 25) před zákrokem praktického zubního lékaře Obr. 2

Rizikové faktory při endodontickém ošetření zubu 25: V případě, že by se trepanační vstup v korunkové části odklonil od apikální linie, je u zubu 25 mírné riziko cervikální perforace. Dokud nebudou kanálky lokalizovány, je nutné vynaložit veškeré úsilí na to, aby byl dentin odstraňován ve směru skutečného kanálku. Odstranění příliš velkého množství dentinu v cervikální oblasti zubu by

mohlo, kromě rizika perforace, narušit strukturu korunkové části zubu natolik, že by byla náchylná k prasknutí v koronální a nakonec i kořenové oblasti.

Obr. 2: Klinický případ po zákroku specializovaných zubních lékařů

Z důvodu získání větší optické a taktilní kontroly při endodontickém ošetření je nezbytné použití vizualizace a zvětšení. Optimální je chirurgický operační mikroskop (SOM) (Global Surgical, St. Louis, Mo.). U tohoto případu bude vhodnou alternativou lupa 4,8x Class IV HiRes Plus s osvětlením (Orascoptic, Middleton, Wis.). Vyčerpávající pojednání o použití SOM nebo lupy není v možnostech tohoto článku, je ale třeba zmínit, že po vyjmutí provizorní výplně je možné vyhodnotit strukturu a barvu dentinu, podle čehož lze určit správný směr preparace do ústí kořenového kanálku. Velice důležitá je hloubka odstranění dentinu při zákroku. Postoupí-li lékař při zavádění kořenového nástroje o 7 až 8 mm a nelokalizuje kanálek, je velice pravděpodobné, že se od linie ka-

nálku odklonil a riziko perforace je velmi vysoké. Jakmile je kanálek lokalizován a jeho rozšiřování je vedeno špatným směrem, čelí lékař riziku zablokování kanálku. Pronikače (.12, .10 nebo .08) nebo vrtáčky Gates Glidden (jako první kořenové nástroje) jsou kontraindikovány, protože při jejich použití by mohlo snadno dojít k zablokování kanálku dentinem nebo úlomky dřeně. Daleko vhodnější a velice důležité je věnovat čas práci s malými ručními K-file kořenovými nástroji a kanálek pročistit od ústí k apexu. Před použitím RNT kořenových nástrojů je nutné upravit počáteční rozměr kanálku z #6 na #15. U tohoto klinického případu byly lokalizovány dva kanálky a byl zaveden zahnutý ruční K-file kořenový nástroj #6 natolik, až hmatatelně zarazil v malém zúžení foramen apicale (MC). Poté byl ke zjištění skutečné pracovní délky kanálku (TWL) použit elektronický apexlokátor, potvrdila se délka naměřená jako rozdíl mezi zavedením prvního RNT kořenového nástroje do apexu a zavedením posledního RNT kořenového nástroje do apexu. Systém RNT použitý u tohoto klinického případu byl Twisted File* (SybronEndo, Orange, CA, USA). Břity na TF se vyrábí kroucením nikl-titanu ve fázi rhomohedrického krystalického uspořádání. Trojhranný průřez nástroje dosažený speDT

strana 3

3

Leden/Únor 2011 Skiny s hroty Navi (Ultradent, South Jordan, Utah) byl do kanálku aplikován RealSeal.

Obr. 4 Obr. 3, 4: Případ po zákroku

Obr. 5

Obr. 8: Sada malých kořenových nástrojů (25/.08/23 mm, 30/.06/23 mm, 35/.06/23 mm) (SybronEndo, Orange, Calif.)

Obr. 5: Lupa Orascoptic, 4.8x HiRes Class IV (Orascoptic, Middleton, Wis.)

Obr. 10: Obturátory RealSeal One Bonded Obturators (SybronEndo, Orange, Calif.)

Obr. 6

Vaše navigace ve světě vzdělávání

Na žádost předávajícího lékaře byla na zubu zhotovena provizorní výplň. Na dno dřeňové dutiny byla nanesena vrstva zatékavého kompozita Permaflo Purple (Ultradent, South Jordan, Utah), které má chránit vstup do kanálku, dokud nebude na zub zhotovena výplň definitivní. Po přizpůsobení konusu a obturaci skončilo rozpínání sealeru. Rozpínání sealeru je známkou toho, že byla v průběhu celého ošetření udržena průchodnost apexu. I když to není známka prvotřídního ošetření, značí to, že vyčištění a vytvarování odpovídá cílům tvarování kanálku, a že Foramen Apicale byl udržen ve své původní velikosti a pozici, a současně byla zachována původní pozice kanálku. Klinický postup kalcifikovaného horního premoláru je detailní. Aby nedošlo k iatrogenním příhodám, byl důraz kladen na plánování zákroku. Zub byl do hlavního apikálního konusu .08 a hlavního apikálního průměru #40 vytvarován pomocí Twisted Files – čtyř kořenových nástrojů a při zhruba sedmi úplných zavedeních do každého kanálku. DT

Více informací a řadu dalších vzdělávacích akcí naleznete na www.dentalniakademie.cz O autorovi Dr. Richard Mounce je autorem populárně naučné knihy „Dead Stuck“, která nabízí „příběhy ze života, rodičovství a manželství jednoho muže vyprávěné bez politicky korektních otřepaných frází“, vydáno nakladatelstvím Pacific Sky Publishing. Více informací na www.DeadStuck. com. Mounce přednáší po celém světě a jeho práce jsou často publikovány. Pracuje jako soukromý zubní lékař specializující se na endodoncii ve Vancouveru, Wash.

dáno o 2x 50

DT

KONFERENCE

ZUBNÍCH LÉKAŘŮ ZUBNÍCH TECHNIKŮ ZUBNÍCH SESTER DENTÁLNÍCH HYGIENISTEK NA TÉMA

pokračování ze strany 2

ciální výrobou umožňuje vytvořit s pomocí TF. 08 zúžení v takovém kořeni, jako je u zubu 13. Takto preparované zúžení je větší než zúžení dosažené běžnými RNT kořenovými nástroji, které se vyrábí broušením. Díky technologii kroucení nikl-titanu v R fázi a trojhrannému tvaru průřezu vznikají přizpůsobivé a vysoce účinné nástroje. U tohoto klinického případu nástroj TF.08 dosáhl apexu zhruba po 4 zavedeních. Poté co TF.08/25 dosáhl apexu, byly do rozdvojené apikální části kanálku zavedeny TF.06/30/35 a .04/40 – každá velikost jedenkrát. Kónické kořenové nástroje TF.06 a .04 snadno dosáhly apexu, protože dentin probrousily pouze svým hrotem. Po dokončení přípravy byl kořenový

8

kreditů

Forum Obr. 9: Stříkačka Skiny s hrotem Navi (Ultradent, South Jordana, Utah)

ude zažádáno o –b

it 4 kred y

10 0 kreditů

k

2x

ZL – b u

á zaž

itů red

de

Obr. 6: Chirurgický operační mikroskop (SOM) (Global Surgical, St. Louis, Mo.)

systém zubu 25 zaplněn materiálem RealSeal* pomocí techniky SystemB využívající Elements Obturation Unit*. Byl použit hlavní konus .06/20. 3 mm od hrotu .06/20 je hlavní konus zhruba .38 mm. Hlavní konus .06/20 byl zredukován o 3 mm a byla vytvořena zarážka. Stříkačkou

Ze vzdělávacích akcí mnoha pořadatelů si jistě vyberete!

DH

Obr. 7: Twisted Files (TF) (.12/25, .10/25, .08/25, .06/25), (SybronEndo, Orange, Calif.)

Vaše internetový navigace Navštivte portál ve světě vzdělávání www.dentalniakademie.cz

ZT, ZS,

Obr. 3

Zaplnění kanálku bylo u tohoto případu možné snadno zajistit materiálem RealSeal One Bonded Obturators (Sybron Endo, Orange, Calif.)*, verze vycházející z RealSeal. RS1 má konusové .04 RealSeal obturátory, které se injekčně formují přes polysulfonové nosiče ve hrotu o velikosti 20-90. Ve studiích in vitro a in vivo bylo prokázáno, že RealSeal vytváří statisticky významnou bariéru proti mikroskopickým netěsnostem, přisuzovaným gutaperčovým čepům.

O čem se dnes mluví aneb co nás aktuálně tíží nejvíce

1.–2. 4. 2011 Praha

KONGRESOVÉ CENTRUM U HÁJKŮ

(nové a příjemné prostory v centru Prahy – Na Florenci 29, Praha 1)

DVA D NY – T ŘI KON FE RE N Č N Í S ÁLY – DE S ÍT KY P ŘE DNÁ Š E JÍ C Í C H – MNO H O Z A JÍ MAV ÝC H I NF O R MAC Í

Více informací naleznete na www.stomateam.cz. Přihlásit se na můžete prostřednictvím e-mailu Program konference a více informací naleznete www.stomateam.cz. [email protected], telefonicky na +420 222 250 367, +420 724 954 996, se zaregistrujte Přihlásit se můžete prostřednictvím e-mailu [email protected], telefonicky na +420 222nebo 250 367, +420 724 954 996, na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu. nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu. Partneři: Cenově výhodná alternativa rotačních nástrojů

4

Leden/Únor 2011 DT

pokračování ze strany 2

NÁSTROJE: Rukojeť Bard-Parker č. 3, skalpel č. 15, svorka, šití. POSTUP: „V“ plastika podle Dieffenbacha. CHIRURGICKÝ POSTUP: Oblast se znecitliví injekčním podáním lokálního anestetika (2 % lidokainu s adrenalinem 1:200 000). Jakmile začne anestezie účinkovat, zachytí se frenum v celé své šířce do svorky. Skalpelem č. 15 nasazeným v rukojeti Bard-Parker se vede řez podél horní části svorky v celé hloubce frena zasahujícího do vestibula. Podobně se řez vede pod spodní částí svorky, takže se svorka oddělí a tkáň frena zůstane ve svorce. Odkryje se tak oblast ve tvaru kosočtverce, v níž se nachází vazy úponů. Hluboké vazy se pomocí jemných nůžek oddělí od periostu. Aby nedošlo k opětovnému připojení vazů, udělají se chirurgickým nožem rýhy na periostu. Je odebrána také sliznice rtu, aby bylo možné přiblížit okraje. Krvácení se kontroluje přikládáním tlakových obvazů. Šití: Rána ve tvaru diamantu se šije hedvábnou nití buď 4-0 nebo 5-0, jednoduchým přerušovaným stehem. Je zajištěno odpovídající přiblížení okrajů. Oblast se zakryje parodontálním obvazem. Po frenektomii prováděné „V“ plastikou vznikne jizva, která může zabránit meziálnímu posunu středních řezáků (West, 1968). Jedná se o typický bezpečný chirurgický zákrok bez významných komplikací. „Z“ plastika podle Schuchardta: Hlavní výhodou této metody je, oproti „V“ plastice, vznik minimální jizvy. Metoda vyžaduje zkušeného chirurga, protože je poměrně náročná. Frenektomie pomocí laserů na měkké tkáně: LASER (zesilování světla stimulovanou emisí záření) je založen na teorii Alberta Einsteina zabývající se spontánní a stimulovanou emisí záření. První prototyp laseru předvedl v roce 1960 Maiman, který jako aktivní prostředí použil krystal rubínu. Krátce nato, v roce 1961, předvedl Snitzer prototyp Nd:YAG laseru. První použití laseru na tkáně dutiny ústní zaznamenali Golman et al., Stern a Sognnaes, jejichž články popisovaly účinky rubínového laseru na sklovinu a dentin. Lasery určené pro chirurgii působí na tkáně koncentrovanou a regulovatelnou energií. Aby byl laser účinný, musí se energie vstřebat. Stupeň absorpce ve tkáních se liší v závislosti na funkci vlnové délky a vlastnostech cílové tkáně. Protože teplota v místě chirurgického zákroku stoupá, jsou měkké tkáně vystaveny: – zahřívání (37 °C až 60 °C) – svařování (60 °C až 65 °C) – koagulaci (65 °C až 90 °C) – denaturaci proteinů (90 °C až 100 °C) – vysoušení (100 °C) – karbonizaci (nad 100 °C) CO2 LASERY mají vlnovou délku 10 600 nm. Paprsek těchto laserů je

v infračerveném spektru a je tedy neviditelný. Díky tomu byl CO2 laser poměrně nešikovný. Později proto byl jako zaměřovací paprsek v násadci používán koaxiální He-Ne laser 630 nm s krystalovým vláknem. V roce 1976 byl CO2 laser komisí FDA schválen jako bezpečný pro použití v chirurgii na měkkých tkáních. Při použití CO2 laseru dochází uvnitř buněk k rychlému nárůstu teploty a tlaku, což vede k prasknutí buňky a uvolnění „laserových výparů“ (pára a zbytky buněk). CO2 laser je rychle absorbovatelný vodou. Měkké tkáně se skládají ze 75–90 % z vody, 98 % dopadající energie se přemění na teplo a na povrchu tkáně se vstřebá s velmi malým rozptylem nebo penetrací. Pro maximální účinnost je důležitý vlhký povrch. CO2 laser se tkání nedotýká a nedochází tedy k narušení dotykem. ND:YAG LASER má vlnovou délku 1 064 nm a využívá, stejně jako CO2 laser, infračerveného spektra. Nd:YAG laser proniká až do 60 mm vodou, přičemž se jeho původní účinnost snižuje o 10 %. Energie se tedy spíše rozptýlí v měkkých tkáních, než by se vstřebala do povrchu. Vlnová délka Nd:YAG laseru je přitahována barvami a následkem toho se rozptýlí ve výrazně zabarvených měkkých tkáních, jako je kůže, která záření vstřebá až dvojnásobně. Účinek ohřevu Nd:YAG laserem je ideální k odstranění potenciálně hemoragických abnormálních tkání a k zástavě krvácení malých žilek a kapilár. V roce 1990 schválila FDA pulzní Nd:YAG laser k odstraňování měkkých tkání. V roce 1997 schválila FDA pulzní Nd:YAG laser k sulkulárnímu debridementu. ER:YAG LASER byl představen Zharikovem et al. v roce 1974 jako pevnolátkový laser generující světlo

Typ laseru Excimerové lasery

Současné/Potenciální použití ve stomatologii Argon fluorid (ArF) Xenon chlorid (XeCl)

Argon (Ar) Plynové lasery

Helium-Neon (HeNe) Oxid uhličitý (CO2)

Odstranění tvrdých tkání, odstranění zubního kamene Vytvrzování kompozitních materiálů, bělení zubů, intraorální chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě a zánětu v okolí implantátu) Analgezie, ošetření hypersenzitivity dentinu, ošetření aftů Intraorální a implantologická chirurgie na měkkých tkáních, ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené gingiválním melaninem, ošetření hypersenzitivity dentinu, analgezie Detekce kazů a zubního kamene

Diodové lasery

Indium Galium Arsenid Fosfor (InGaAsP) Galium Hliník Arsenid (GaAlAs) Galium Arsenid (GaAs) Indium Galium Arsenid (InGaAs)

Alexandrit se zdvojenou frekvencí Neodym:YAG (Nd:YAG) Pevnolátkové lasery

Skupina erbiových laserů Erbium, Chrom (Er,Cr: YSGG) Erbium:YSGG (Er:YSGG) Erbium:YAG (Er:YAG)

o vlnové délce 2 940 nm. Absorpce ve vodě je u Er:YAG laseru ze všech laserů fungujících v infračerveném spektru největší, protože jeho vlnová délka 2 940 nm se shoduje s pásmem absorpce pro vodu. Koeficient absorpce vody u Er:YAG lase-

Intraorální obecná a implantologická chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě a zánětu v okolí implantátu), analgezie, ošetření hypersenzitivity dentinu, pulpotomie, dezinfekce kořenových kanálků, ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené gingiválním melaninem. Výběrové odstranění zubního plaku a zubního kamene. Intraorální chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě a zánětu v okolí implantátu), analgezie, ošetření hypersenzitivity dentinu, pulpotomie, dezinfekce kořenových kanálků, odstranění kazů ve sklovině, ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené gingiválním melaninem. Odstranění zubních kazů a preparace kavity, úpravy povrchu skloviny a dentinu, intraorální chirurgie na měkkých tkáních, sulkulární debridement (subgingivální kyretáž při parodontitidě a zánětu v okolí implantátu), odstraňování zubního kamene z povrchu kořenů, kostní chirurgie, analgezie, ošetření hypersenzitivity dentinu, pulpotomie, ošetření a dezinfekce kořenových kanálků, odstranění kazů ve sklovině, ošetření aftů, odstranění pigmentace způsobené gingiválním melaninem/kovem.

ru je teoreticky 10 000krát vyšší než u CO2 laserů a 15.000–20.000krát vyšší než u Nd:YAG laserů. Protože je Er:YAG laser dobře vstřebatelný všemi biologickými tkáněmi, které obsahují molekuly vody, je tento laser indikován nejen pro ošetření

měkkých tkání, ale také pro odstraňování tvrdých tkání. V roce 1997 schválila FDA pulzní Er:YAG laser k ošetření tvrdých tkání, jako je odstraňování zubního kazu a preparace DT

Dovolená se vzděláváním na Českomoravské vrchovině Chcete si odpočinout, nechat se hýčkat masážemi či protáhnout tělo při cvičení a pohybu na čerstvém vzduchu?

Načerpejte nové síly

v Resortu Svatá Kateřina ... v krajině, kde harmonie našla své jméno.

24.–29. 7. 2011

Praha

Brno

Při přihlášení do 11. 3. 2011 – BONUS Aroma masáž! Při včasném přihlášení je možné si rezervovat za stejnou cenu lux. pokoje.

Organizuje: www.katerinaresort.cz

K účasti na vzdělávacím pobytu se můžete přihlásit prostřednictvím e-mailu na adrese [email protected] nebo na tel. čísle +420 222 250 367. Více informací můžete získat na uvedených kontaktech či na www.katerinaresort.cz

strana 5

5

Leden/Únor 2011 Obr. 12

Excimerový laser

Argon fluorid (ArF) Xenon chlorid (XeCl)

193 nm 308 nm

Plynový laser

Argon Helium-Neon (HeNe) Oxid uhličitý (CO2)

488 nm 514 nm 637 nm 10 600 nm

Diodový laser

Indium Galium Arsenid Fosfor (InGaAsP) Galium Hliník Arsenid (GaAlAs) Galium Arsenid (GaAs) Indium Galium Arsenid (InGaAs)

Pevnolátkový laser

Alexandrit se zdvojenou frekvencí Draslík Titan Fosfát (KTP)

Lasery

Neodym:YAG (Nd:YAG) Holmium:YAG (Ho:YAG) Erbium, Chrom (Er,Cr: YSGG) Erbium:YSGG (Er:YSGG) Erbium:YAG (Er:YAG)

Obr. 14

Obr. 15

Obr. 16

Obr. 11: Frenum pronikající papilou – Obr. 12: Použití diodového laseru – Obr. 13: Pohled ihned po zákroku – Obr. 14: 2 dny po zákroku – Obr. 15: 1 týden po zákroku – Obr. 16: 2 měsíce po zákroku DT

Vlnová délka

pokračování ze strany 4

kavit, v roce 1999 pak také k chirurgii na měkkých tkáních a sulkulárnímu debridementu a v roce 2004 ke kostní chirurgii.

ARGONOVÝ LASER využívá jako aktivního média plynu s ionty argonu a působí pomocí optických vláken kontinuálním zářením v pulzním režimu. Tento laser má dvě vlnové délky, 488 nm (modrá) a 514 nm modrozelená), ve spektru viditelného světla. Argonový laser absorbuje voda jen omezeně, a proto nepůsobí na tvrdé zubní tkáně. Velice dobře jej ale absorbují zabarvené bakterie a tkáně, včetně hemoglobinu a melaninu. Argonový laser schválila FDA k chirurgii na měkkých tkáních a k vytvrzování kompozitních materiálů v roce 1991 a v roce 1995 také k bělení zubů. Vzhledem k výhodám zahrnujícím zničení zabarvených 2x 6 dele kr pri

ed

EXCIMEROVÉ LASERY jsou lasery využívající ke generování záře-

olo pridelených

10

kreditov

Forum

KONFERENCIE

ZUBNÝCH LEKÁROV ZUBNÝCH TECHNIKOV ZUBNÝCH SESTIER DENTÁLNYCH HYGIENIČIEK NA TÉMU

O čom sa dnes hovorí alebo čo nás aktuálne najviac ťaží

17.–18. 3. 2011 Žilina Hotel SLOVAKIA

D VA DNI – TRI SÁLY – DESI ATKY P RE DN Á Š A J ÚC IC H – M N OHO ZAUJ ÍMAV ÝC H I NF O R MÁC I Í

Viac informácií nájdete na www.stomateam.sk. Na konferencie StomaTeam Fora sa môžete prihlásiť Program konferencií a viac informácií nájdete na www.stomateam.sk. prostredníctvom e-mailu [email protected], telefonicky na +421 911 577 +420 222 250 367. Na konferencie StomaTeam Fora sa môžete prihlásiťprostredníctvom e-mailu 259, [email protected], telefonicky na +421 911 577 259, +420 222 250 367. Organizuje:

Partneri:

㔀

S LO VA K I A

　

677–830 nm 840 nm 980 nm

ALEXANDRITOVÝ LASER je pevnolátkový laser využívající drahokamu zvaného Alexandrit, legovaného chromem: Beryllium-HliníkKyslík chrysoberyl (Cr+3; BeAl2O4) a je jedním z mála dichroických minerálů. Rechmann a Henning jako první zaznamenali, že zdvojená frekvence Alexandritového laseru (vlnová délka 337 nm, trvání pulzů 100 ns, dva hroty, q-zapnutý) umí ve zcela volitelném režimu odstraňovat zubní kámen, aniž by pod ním narušil sklovinu nebo cement. Díky vynikající schopnosti odstranit ze zubu nebo povrchu kořene zubní kámen bez narušení struktury zubu, je širokou odbornou veřejností očekáván vývoj tohoto laseru pro klinické použití.

dito 5 kre v

kreditov

–b

655 nm

ných bakterií, je tento laser užitečný k ošetření parodontálních chobotů.

2x

12

itov

ZL – b o lo

DIODOVÝ LASER je pevnolátkový polovodičový laser, který při přeměně elektrické energie na energii světelnou obvykle využívá kombinace galia (Ga), arsenu (Ar) a jiných prvků jako je hliník (Al) a indium (In). Vlnová délka se pohybuje mezi 800–980 nm. Laser vyzařuje kontinuální vlny v pulzním režimu a obvykle se používá kontaktním způsobem pomocí systému pružného vývodu s optickými vlákny. Záření o 800–980 nm se špatně vstřebává ve vodě, ale dobře jej vstřebává hemoglobin a další pigmenty (ALD 2000). Protože dioda není účinná na

tvrdé zubní tkáně a je vynikající jako chirurgický laser na měkké tkáně (Romanos G, 1999), je laser indikován k řezání a koagulaci gingivy a sliznic dutiny ústní i ke kyretáži měkkých tkání nebo sulkulárnímu debridementu. FDA schválila diodový laser (Ga AlAs 810 nm) pro chirurgii na měkkých tkáních a k sulkulárnímu debridementu v roce 1995. Diodový laser má teplotní účinky díky účinku „horkého hrotu“ způsobené akumulací tepla na konci vlákna a na ošetřovaném povrchu (ALD 2000) vytváří relativně tenkou koagulační vrstvu. Použití je trochu podobné elektrokauterizaci. Pronikání tkáněmi je u diodového laseru menší než u Nd:YAG laseru, ale generace tepla je vyšší (Rastegar S 1992), což vede k hlubší koagulaci a většímu povrchovému spálení. Šířka koagulační

vrstvy byla při řezu hovězí měkké tkáně z dutiny ústní in vitro zjištěna jako více než 1 mm (White JM 2002). Výhodami diodových laserů jsou menší rozměry jednotky a nižší finanční náklady.

DH

Obr. 13

Typ laseru

ZT, ZS,

Obr. 11

337 nm 532 nm 1 064 nm 2 100 nm 2 780 nm 2 790 nm 2 940 nm

Barva Ultrafialová Ultrafialová Modrá Modrozelená Červená Infračervená Červená Červená-Infračervená Infračervená Infračervená Ultrafialová Zelená Infračervená Infračervená Infračervená Infračervená Infračervená

ní plynových-molekulárních halogenidů, které jsou nestabilní, obvykle ultrafialového spektra. Frentzen et al. ukázal, že excimerový laser ArF o vlnové délce 193 nm, může účinně odstranit zubní kámen, aniž by poškodil povrch pod ním. Povrch cementu byl čistý a po ozáření bylo možné nalézt pouze mírné zdrsnění, což hovoří pro použití excimerových laserů k odstraňování zubního kamene. Folwaczny et al. zaznamenal, že excimerový laser XeCl vlnové délky 308 nm může účinně odstranit zubní kámen bez termálního poškození nebo vzniku smear layer. Frenektomie pomocí diodových laserů: Pro zákrok byl vybrán diodový laser (A.R.C. Fox™) o vlnové délce 810 nm. Pacientovi nebyla aplikována žádná lokální anestezie. Frenum se napnulo, aby bylo dobře vidět jeho rozsah. Diodový laser byl použit v kontaktním režimu se zaměřovacím paprskem pro excizi tkání. Odstraňovaná tkáň byla průběžně potírána vlhkým kusem gázy. To zajišťuje péči o spálené tkáně a brání nadměrnému termálnímu poškození měkkých tkání pod ošetřovanou oblastí. S laserem se na tkáních pracovalo tak dlouho, až byla oddělena všechna svalová vlákna. Na konci ošetření se rána nezašívala. Pacienti byli požádáni, aby analgetika užili pouze v případě potřeby. Výhody laseru oproti konvenčním technikám: – Není nutná aplikace lokální anestezie. Jedná se tedy o bezbolestnou proceduru. Pacient má díky tomu ze zákroku menší obavy. – Lepší přehled o pracovním poli, bez krvácení – Není nutný parodontální obvaz a pacient nezažívá nepohodlí způsobené podrážděním obvazem – Lepší hojení a menší zjizvení – Menší časová náročnost DT

Kontakt Dr. M. L. V. Prabhuji MDS Oddělení parodontologie, Krishnadevaraya College of Dental Sciences Hunasamaranhalli, Via Yelahanka Bangalore, 562157, Indie E-mail: [email protected]

6

Leden/Únor 2011

Osvědčené Křeslo A-dec 500® bylo vyvinuto po mnohaleté spolupráci s dentisty po celém světě a nabízí tedy nejen jedinečná vylepšení, ale i promyšlený design a trvalou celistvost. Spolupráce s odborníky vedla k vytvoření křesla, ve kterém se pacienti cítí pohodlně a lékařům jsou k dispozici snadno dostupné násadce. Křeslo je navrženo tak, aby se minimalizoval pohyb při odkládání a výběru nástrojů. Hlavním ovládacím prvkem systému je dotykový panel. Ve světě, kde je spolehlivost nutností, představuje křeslo A-dec nekompromisně osvědčené řešení.

DentAll Záhradná 30 080 01 Prešov Tel.: +421 051 758 2006 E-mail: [email protected] Web: www.dentall.sk

KK Dent Duchovičovo nám. 1 080 01 Prešov Tel.: +421 051 772 3449 E-mail: [email protected] Web:www.kkdent.sk

Dent Unit Obvodní 23 503 32 Hradec Králové +420 495 454 394 Email: [email protected] Web: http://www.dentunit.cz

Chcete-li se dozvědět více, kontaktujte společnost A-dec na telefonním čísle 1.503.538.7478 nebo navštivte internetové stránky a-dec.com.

Puro- Klima All Dent Štěchovická 2266/2 100 00 Praha 10 +420 224 322 468 Email: [email protected] Web: www.puro-klima.cz

©2011 A-dec® Inc. Všechna práva vyhrazena.

7

Leden/Únor 2011

Vhodná technika vypracování apikální části kořenového kanálku Vypracování apikální části kořenového kanálku zajistí optimální podmínky jeho zaplnění. Tým autorů v čele s dr. Karen Vallaeys a dr. Delphine Maret z Toulouse v následujícím článku osvětlují cílený postup vypracování pomocí příslušných nástrojů, který povede k úspěšnému endodontickému ošetření.

ří foramen physiologicum. V jeho nejzazším místě přechází do anatomického apexu. Tento bod se často nachází mimo osu hlavního kanálku (podle studií v 50 až 93 %).4, 8, 12, 19, 21 Bázi anatomického apexu tvoří foramen apicale. Apex se s přibývajícím věkem ztlušťuje neustálým ukládáním cementu. Přechod mezi oběma místy tvoří cementodentinová hranice, která z histologického pohledu tvoří hranici mezi pulpální tkání a periodonciem (místo průchodu nervově cévního svazku). Tato konfigurace apikální oblasti se v průběhu života mění. Může podléhat přeměnám v důsledku fyziologické nebo patologické tvorby dentinu nebo cementu, což vede k zúžení kanálku a rozšíření foramina. Za určitých podmínek může dokonce dojít k destrukci, například u periapikálních lézí.

Faktory ovlivňující úspěšnost ošetření: Zásadní význam pro úspěšnost endodontického ošetření má apikální zakončení preparace a výplně. Statistické údaje z dlouhodobých studií svědčí o tom, že nejlepších výsledků se dosáhne, pokud výplň bude končit 1 mm před rentgenologickým apexem.9, 15, 16 Pomocí rotačních NiTi nástrojů, u kterých zpravidla používáme techniku crown-down, máme možnost dosáhnout kónického tvaru preparace od vstupu do kanálku až po jeho apikální zakončení.18, 20 Minimalizují pravděpodobnost odchylky od osy preparace a ledgingu a pomáhají transportu detritu ven z kanálku.14, 20

SC1 zavedení do hloubky 1 mm (nástroj nr. 10)

Rotační nástroje nám tak umožňují rychlé a efektivní vypracování kónického tvaru preparace, přičemž zůstane zachován původní průběh kanálku.

Velikost a tvar preparace kořenového kanálku: Na optimální velikost a tvar kořenové preparace, zvláště její apikální části, jsou v zásadě dva pohledy.1, 9

Podle Shupinga et al. lze za použití rotační NiTi nástrojů a chlornanu sodného ve formě roztoku dosáhnout vyššího antibakteriálního účinku.18 Toto však platí až u preparací svým průměrem přesahujících rozměr ISO 30–35.1 V mnoha studiích tak bylo doloženo, že průměr preparace nad 30 snižuje počet bakterií a zvyšuje antibakteriální účinek medikamentózních vložek a po vyčištění a vypracování tvaru preparace brání pozdějšímu rozmnožení bakterií.2, 11, 20

Podle Wu et al. závisí doporučená velikost apikálního zakončení preparace na druhu zubu.22 Podle Albrechta et al. v kanálku zůstane při vypracování na průměr 20 vyšší obsah konkrementů než při průměru preparace 40, bez ohledu na danou kónicitu (4, 6 nebo 8 %). Zdá se, že toto tvrzení je v souladu s ostatními studiemi, ve kterých bylo doloženo, že u větších rozměrů preparace je možné dosáhnout lepšího vyčištění kořenových kanálků.1, 2, 20 DT strana 16

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Stanovení PD SC 2 na PD

Pro správné provedení endodontického ošetření je zásadní podmínkou solidní znalost anatomie. Existují individuální rozdíly vycházející z věku pacienta, druhu zubu a škodlivých vnějších vlivů. Nejužší místo hlavního kořenového kanálku tvo-

Cílem vypracování kořenového kanálku je debridement, tedy odstranění detritu, a dezinfekce systému kořenových kanálků a též vypracování do tvaru, který je vhodný pro plnohodnotné zaplnění. To musíme provést bez iatrogenního poškození integrity struktur kořenového kanálku.1

SU na PD AS 30 na PD Rozměr apikální konstrikce je-li menší nebo rovna 25/100 mm

je-li větší než 25/100 mm

AS 35 na PD – 0,5 mm

AS 35 na PD

AS 40 na PD – 1 mmv

AS 40 na PD

Obr. 6

Obr. 1: Doporučení pro sekvenci nástrojů Revo-S v závislosti na apikální konstrikci – Obr. 2: Rtg snímek před ošetřením prvního horního moláru (zub 16) s indikací pulpektomie – Obr. 3: Po opracování vestibulárních kořenů technikou step-back v intervalech 0,5 mm pomocí AS 30 až 40 a v palatinálním kořenu pomocí AS 40 na PD, rtg snímek během plnění (konec fáze preparace apikálním směrem, System B). – Obr. 4 a 5: Rtg snímek po výkonu v centrické (4) a excentrické (5) projekci (zaplnění: System B a termoplastická gutaperča). – Obr. 6: Doporučení pro tvar preparace Doporučuje se však pouze minimální rozšíření apikální krajiny, abychom zachovali strukturu kořene a předešli přetlačení výplňového materiálu přes apex. Schilder v tomto ohledu doporučuje kontinuální rozšíření kořenového kanálku při zachování nejmenšího možného foramen apicale.1 Minimální rozměr apikálního zakončení preparace, který dovoluje odstranění detritu a optimální účinek výplachu v apikální třetině, tedy evidentně při kónicitě 6 % činí 30.2, 11 Zdá se, že není nutné apikální preparaci rozšiřovat nad tento rozměr, pokud adekvátně vypracujeme koronální oddíl.11 Obecně můžeme říci, že apikální ㄰ 　 oddíl v žádném případě nevyčistíme úplně, a to bez ohledu na použitou 㤵 techniku. Ani kombinace použití nástrojů a výplachu nestačí na to, aby㜵 chom z kořenového systému odstranili veškeré mikroorganismy.2, 5 Siqueira et al. zjistili, že kompletní ㈵ debridement kořenového systému není možný ani po použití pěti růz㔀 ných technik preparace včetně ultrazvukové aktivace výplachu.20 　

Role bakterií: V četných studiích se prokázala role bakterií a produktů jejich metabolismu při patogenezi onemocnění pulpy a periapikálních tkání.6, 7, 11, 17, 18, 19, 23 Jedním z klíčových faktorů je důkladné vypracování, zvláště apikální krajiny, které je podpořeno využitím techniky crowndown. Právě v této krajině dochází ke zvýšenému množení bakterií, z čehož vyplývá, že uzdravení bude o to rychlejší a bezproblémovější, čím účinnější bude vyčištění. Tento fakt obvykle vede k tomu, že i v apikální třetině kořenového kanálku bude velikost preparace větší tak, abychom eliminovali tkáně stěny kořenového kanálku.10 Ačkoliv je rozšíření apikální části nevyhnutelné, postup jeho provedení je však stále předmětem kontroverze. Dosud není k dispozici žádná evidence-based publikace, ve které by byla prokázána jednoznačná souvislost mezi rozšířením apikálního zakončení a klinickým úspěchem, resp. neúspěchem, endodontického ošetření. Zdá se, že použití EDTA na nástroji neopracovaných částech stěn kořenového kanálku před DT

䥏

⁒

呇

‭

⁃

娫

卋

⁁

㔠

ⴠ

呉

㐮

⃺

湯

牡

′

〱

ㄠ

ㄸ

㨰

㔺

㈳

卋

strana 9

8

Leden/Únor 2011

S čepem nebo bez čepu – otázka míry destrukce zubních tkání Dr. Marcelo Balsamo, DDS, MS, PhD. zubní lékař a profesor na Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD) v Sao Paulo v Brazílii, popisuje v následující kazuistice přímou adhezivní kořenovou nástavbu v průběhu jedné návštěvy.

Velká míra destrukce v oblasti klinické korunky hovoří pro zesílení retence a zpevnění nástavby pomocí čepu. U malých defektů často dostačuje fixace nástavby k okolním zubním tkáním. K dispozici máme čepy z různých materiálů (kov, keramika s vysokou pevností, čepy ze skelných vláken). Čepy ze skelných vláken se vyznačují modulem elasticity podobným zubní tkáni, což vede k omezení rizika fraktury kořene v důsledku zatížení střižnými silami. V našem případě se dostavil pacient s významnou destrukcí zubních tkání na zubu 34 (obr. 1–3). Litá kořenová nástavba by vyžadovala preparaci objímky (Fassreifen, ferrule), což by zub dále oslabilo. Z důvodu očekávaného zatížení pahýlu se zdálo, že dostavba s čepem s čistě retenčním účinkem podle tradičního vzoru by nebyla dostačující. Proto jsme v tomto případě dali přednost čepové nástavbě adhezivní technikou. Použití systémů na bázi adhezivní techniky umožňuje minimálně invazivní postup se zachováním zubních tkání využívaných pro vazbu. V tomto případě jsme zvolili systém kořenových čepů, který umožňuje adhezi mezi kořenem, fixačním cementem, čepem a materiálem samotné nástavby (Rebilda Post systém, VOCO). U tohoto systému slouží dostavbový materiál zároveň jako fixační cement pro čep, což umožňuje fixaci čepu a zhotovení dostavby v jednom kroku (obr. 4). Systém obsahuje čepy ve třech velikostech i s vrtáky odpovídajících velikostí a reamer na předvrtání (obr. 5). Po odstranění veškerých zbytků kořenové výplně (obr. 6) jsme stanovili délku kořenového kanálku, abychom určili hloubku vrtání. Je třeba dát pozor na to, aby apikálně zbylo cca 4 mm kořenového výplňového materiálu (obr. 7), aby byl zajištěn apikální uzávěr. Během dostavby zub izolujeme kofferdamem nebo gingivální bariérou (obr. 8). Kořenovou výplň odstraníme vrtákem až do stanovené hloubky, čímž kanálek zároveň preparujeme na správný průměr (obr. 9). Kontrolu přesnosti dosazení čepu provedeme prostřednictvím rtg snímku. Čep je jasně rentgenkontrastní (obr. 10). Poté jej diamantem zkrátíme na požadovanou délku. Na obr. 11 je patrný kanálek po opracování a před aplikací bondu. Poté na stěny kanálku a do okolí jeho vchodu naneseme samoleptací a duálně tuhnoucí adhezivum (Futurabond DC, VOCO), ale nesvítíme polymerační lampou (obr. 12). Tím zajistíme, aby přebytky materiálu, které později vytlačíme při zavádění čepu, měly také dobrou vazbu na zub. Použité adhezivum obsahuje speciální katalyzátor a můžeme ho používat spolu s duálně nebo samo-

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 5

Obr. 9

Obr. 6

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

Obr. 14

Obr. 15

Obr. 16 Obr. 19

Obr. 17

Obr. 18

Obr. 20

Obr.: 1: výchozí stav zubu 35 – Obr. 2: výchozí stav: větší ztráta tkání zubu 35 ve viditelné oblasti – Obr. 3: výchozí stav zubu 35 z koronálního pohledu – Obr. 21 Obr. 22 Obr. 23 Obr. 4: Rebilda Post systém (VOCO) – Obr. 5: Čepy a vrtáky – Obr. 6: Po odstranění zbytků staré výplně – Obr. 7: Stanovení délky – Obr. 8: Gingivální bariéra – Obr. 9: Preparace kanálku – Obr. 10: Přesnost dosazení čepu – Obr. 11: Preparovaný kanálek – Obr. 12: Bonding na zubu – Obr. 13: Bonding v kanálku – Obr. 14: Vysušení bondu – Obr. 15: Silanizace čepu – Obr. 16: Aplikace dostavbového materiálu do kanálku – Obr. 17: Zavedení čepu – Obr. 18: Polymerace čepu, dostavbového materiálu a adheziva – Obr. 19: Pokračování v dostavbě – Obr. 20: Polymerace dostavby – Obr. 21: Nástavba před preparací – Obr. 22: Preparace nástavby – Obr. 23: Preparovaný pahýl

h ěc e p s m ý ú uje k l k ve opa o pr kci a

tuhnoucími kompozity (obr. 12). Adhezivum do kořenového kanálku (obr. 13) jsme zavedli pomocí endoaplikátoru (Endo Tim, VOCO). Ani tady jsme na adhezivum ještě nesvítili polymerační lampou. Poté jsme jej důkladně vyfoukali a vysušili čistým vzduchem (obr. 14). Po silanizaci čepu (obr. 15) jsme aplikační kanylou přímo do kořenového kanálku nanesli dostavbový materiál (Rebilda DC) (obr. 16). Ihned po nanesení dostavbového materiálu jsme čep lehce zašroubovali do kořenového kanálku (obr. 17). Až poté jsme použili polymerační lampu. Takto jsme čep fixovali v dostavbovém materiálu (obr. 18). To umožňuje okamžitou další dostavbu bez toho, abychom čekali na dotuhnutí. Pahýl jsme pak dostavěli přímým nanesením Rebilda DC do okolí čepu (obr. 19) a osvítili polymerační lampou (obr. 20). Čepovou nástavbu můžeme pak ihned dále opracovat (obr. 21). Odstranili jsme gingivální bariéru a pahýl nabrousili. Dostavbový materiál má stejnou tvrdost povrchu jako dentin a je tak v oblasti přechodu na dentin dobře preparovatelný (obr. 22). Na obrázku 23 pak vidíme hotový pahýl nabroušený na korunku. DT

Kontakt Dr. Marcelo Balsamo IOP Odontologia Rua Albion 229 cjs. 32 e 34 Sao Paulo – SP Brasil 05077-130 Brazil [email protected]

Spojené arabské emiráty – Ras Al Khaimah – Hotel Cove Rotana Resort****

Termín: 9.–16. 4. 2011 Odlet z Prahy(Fly Emirates) 7 nocí

Více informací www.stomateam.cz

K účasti na vzdělávacím pobytu se můžete přihlásit prostřednictvím e-mailu na adrese [email protected] nebo na tel. čísle +420 222 250 367 – zde také můžete získat další informace

9

Leden/Únor 2011 DT

pokračování ze strany 7

koncem ošetření, po kterém bude následovat výplach roztokem chlornanu sodného, povede k čistému povrchu prostého detritu. Nabízí se tak otázka, zda je vůbec nutné mechanicky opracovat veškerý povrch stěn kořenového systému apikální části. Je zřejmé, že postačí více konzervativní tvar preparace apikální třetiny za předpokladu, že jsme schopni do této oblasti dopravit dostatečné množství výplachu.1, 6, 20 Nástroje na opracování a vypracování konečného tvaru: S tímto způsobem cílené preparace bychom měli začít po minimálním počátečním opracování za pomoci speciálních nástrojů. Elektronické určení přesené polohy apikální konstrikce umožní změřit její nejmenší průměr, pokud je tato anatomická struktura plně vyvinuta. V případě, že nemáme k dispozici žádný elektronický nebo mechanický měřicí přístroj, můžeme toto měření provést pomocí kořenového nástroje.3 Toto měření nám poskytne výchozí údaj pro určení požadového rozměru apikálního zakončení preparace, který bude přesahovat minimální obvykle volenou velikost ISO 25 nebo 30 při kónicitě 6 % (obr. 1). Nástroje Revo-S systém se hodí zvláště pro konečné vypracování apikálního zakončení preparace. Po crown-down preparaci použijeme dva nástroje tohoto systému s asymetrickým průřezem a jedním malým apikálním průměrem ISO 25, po kterých následuje nástroj na čištění (SU, ISO 25 a 6 %) a nakonec prvním rotačním nástrojem pro apikální krajinu (AS 30 ISO a 6% na prvních 5 mm nástroje). Před zakončením preparace můžeme nyní za optimálních podmínek změřit apikální konstrikci pomocí nástroje typu FlexoFile (Maillefer) nebo NiTi.3 Poté stanovíme postup požadovaného opracování apikální části. Pokud apikální konstrikce dovoluje detailní opracování (obr. 2–5), použijeme nástroje AS 30, 35 a 40 v rámci techniky step-back (obr. 6) s odstupy 0,5 mm (tj. AS 30 na pracovní délku, AS 35 na PD -0,5 mm a AS 40 na PD –1 mm). Je-li apikální konstrikce vyznačená jen málo (což je častý případ u mladých zubů (obr. 7–11), horních středních řezáků, palatinálních kořenů horních molárů nebo distálních kořenů dolních molárů), použijeme tyto nástroje na plnou pracovní délku. Závěrem: Vypracování apikální části kořenového kanálku je jednou ze zásadních fází endodontického ošetření. Představuje ukončení vypracování tvaru kořenového kanálku a optimalizuje asepsi tím, jak ulehčuje kontakt mezi výplachovými roztoky a odřezávanými dentinovými pilinami a bakteriemi. Zaručuje navíc také to, že zaplnění provedeme za optimálních podmínek a předejdeme přeplnění. Jsou-li všechny tyto podmínky splněny, jsme schopni vytvořit takový apikální uzávěr, který se slučuje se zachováním funkčního zubu v zubním oblouku. Dotisk s přátelským svolením L‘Information Dentaire, ve kterém tento příspěvek ve vydání 35/2009 vyšel poprvé.

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 11

Seznam literatury se nachází na www.zwp-online.info/fachgebiete/ endodontie zur Verfügung DT

Autoři Obr. 7: Postranní řezák 17letého pacienta, poškozeného před několika lety úrazem a bez vitální pulpy, s chronickou progresivní zánětlivou lézí endodontického původu. – Obr. 8: Zavedení nástroje AS 30 bez tlaku, apikální průměr přesahující ISO 25 vyžaduje preparovat AS 40 na PD. – Obr. 9: Zavedení hlavního čepu (6 %, Nr. 40) – Obr. 10 Rentgenový snímek bezprostředně po výkonu (laterální apikální kondenzace a termoplastická technika plnění ve střední a koronální třetině kanálku). – Obr. 11: Kontrolní rtg snímek po třech měsících: je patrné počínající hojení periapikální krajiny

Dr. Karen Vallaeys Dr. Delphine Maret Dr. Jean-Philippe Mallet Dr. Franck Diemer Stomatologická fakulta a klinika Toulouse

SLOVAK DENTAL DAYS 12th EXHIBITION OF STOMATOLOGY AND DENTAL TECHNICS

22. - 24. 9. 2011 INCHEBA, a.s., Viedenská cesta 3-7, 851 01 Bratislava T +421-2-6727 2138 • F +421-2-6727 2201 • E [email protected] www.incheba.sk

SLOVENSKÁ KOMORA ZUBNÝCH LEKÁROV

10

Leden/Únor 2011

Klinické použití Er,Cr:YSGG laseru při endodontickém ošetření Justin Kolnick, USA

Nejdůležitějším cílem endodontického ošetření stále zůstává odstranění bakterií z infikovaných kořenových kanálků. Navzdory rostoucímu množství nových produktů a technik se ale dosažení tohoto cíle naší profesi stále vyhýbá. Z historického pohledu se endodontické ošetření zaměřilo na dezinfekci kořenových kanálků se zbývajícími bakteriemi uvnitř dentinových tubulů a v nepřístupných oblastech systému kořenových kanálků. Ačkoli bylo do etiologie selhání endodontického ošetření zahrnuto mnoho faktorů, prokázalo se, že tyto „pohřbené“ bakterie hrají Obr. 1

dosáhnout expanze a rozkladu vody uvnitř dentinových tubulů až do hloubky 1000 µm a více. Tato mikropulzně indukovaná absorpce byla schopná produkovat akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly intratubulárně lokalizované bakterie. Tyto objevy jsou důležité, protože bakterie byly objeveny v hloubkách 1000 µm (Kouchi a kol. 1980) a E. faecalis v hloubce 800 µm (Haapasalo a Orstavik 1987). Irigační roztoky, jako hypochlorit sodný, byly limitovány hloubkou proniknutí k těmto bakteriím, a to pouze do 100 µm (Berrutti et al. 1997). Bylo zjištěno, že penetraci NaOCl zlepObr. 2

venční kónické kořenové nástroje tohoto nemohou dosáhnout, aniž by došlo k transportaci kanálku, vytvoření strippingu, oslabení zubu nebo zalomení nástroje. Kořenový nástroj LightSpeed LSX (Discus Dental) je unikátní, extrémně pružný, nekónický, nikl-titanový nástroj vhodný pro vyčištění v celé PŠ. Konečný apikální rozměr (FAS) odpovídá velikosti nástroje, kterým se preparace v celé PŠ dokončí a určuje se, jakmile z kořenového nástroje LSX zbývá 4 mm (nebo více) pracovní délky (PD) a k dosažení PD je nutné pevné vtlačení. Individuálně provedené apikální preparace jsou pro úspěšné endoObr. 3

dontické ošetření rozhodující a skýtají podstatné výhody: – Účinné odstranění infikovaného materiálu, preparační drti, zánětlivých a nekrotických tkání z apikální oblasti – Umožňují umístění irigační jehly v celé PŠ za účelem podtlakové apikální irigace – Usnadňují umístění medikamentů hlouběji do kořenového kanálku – Usnadňují umístění radiálního hrotu laseru v celé WL bez 1 mm Podtlaková apikální irigace: Existují dva hlavní důvody, proč irigační roztoky nedosáhnou do kritických

Obr. 4

posledních 3 mm kořenového kanálku. Za prvé, při použití tlakové irigace pomocí jehly s postranním otvorem dochází pouze k výplachu omezenému délkou jehly (Chow 1983). Většina irigačních roztoků postupuje cestou nejmenšího odporu a z kořenového kanálku se vytratí, přičemž apikálně pronikne pouze 1–2 mm od konce jehly. Aby bylo možné apikální oblast účinně vypláchnout, je nutné hrot jehly zasunout v celé PD bez 1 mm, čímž se ale výrazně zvyšuje riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného. DT

strana 11

Obr. 5

Obr. 1: Srovnání různých vlnových délek záření laserů a hloubka jejich pronikání vodou/tkáněmi. Čím vyšší absorpce, tím větší schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně – Obr. 2: Energie laseru je vyzařována jako široký kužel, což umožňuje lepší pokrytí stěn kořenového kanálku – Obr. 3: Hroty laserů RFT2 (žlutý) a RFT3 (modrý) ve srovnání s ručními kořenovými nástroji – Obr. 4: Hlavní hrot dopravuje irigační roztok do dřeňové dutiny a odsává jeho veškeré přebytky. – Obr. 5: Pravá negativní tlaková apikální irigace a odsávání pomocí makro a mikro kanyl zásadní roli u přetrvávajících endodontických onemocnění (Siqueira & Rocas 2008). Přestože in vitro byly získány působivé výsledky, samotná energie laseru není u extrahovaných zubů schopna bakterie zcela zlikvidovat. Z klinického pohledu je zřejmé, že pro sterilizaci systémů kořenových kanálků je nutná kombinace různých způsobů ošetření. Kromě toho existuje mnoho klinických překážek, které zubnímu lékaři dosažení tohoto cíle komplikují. Patří mezi ně, ale nejedná se pouze o ně: omezený endodontický přístup, složitá anatomie kořenového kanálku, omezení technik výplachu a opracování kořenového kanálku, neschopnost ve struktuře zubu dosáhnout dostatečně hluboko a bakterie zničit. Ačkoli záměrem tohoto článku je zaměřit se na klinické použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálně vyzařujícím hrotem, je před použitím laseru na místě celý postup endodontického ošetření, který současně sníží množství bakterií uvnitř kořenového kanálku a umožní přístup energie laseru k nejkritičtějším oblastem kořenového kanálku, k jeho apikální třetině. Erbium, chrom:yttrium-skandiumgalium-granátový (Er,Cr:YSGG) laser uvolňuje záření o vlnové délce 2.780 nm, které je vysoce absorbováno vodou. Čím nižší je hloubka proniknutí vodou nebo tkáněmi (nebo čím vyšší absorpce), tím větší je schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně (obr. 1). Protože je tato vlnová délka velice podobná maximální absorpci vody v hydroxyapatitu, k ablaci zářením dochází tam, kde se voda okamžitě odpařuje, čímž se odstraňují okolní tkáně. Gordon a kol. (2007) objevil, že bylo možné

šuje vyšší koncentrace, delší doba působení a teplota (Zou a kol. 2010). U extrahovaných zubů byla při použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálními hroty zaznamenána slibná likvidace bakterií. Dezinfekční redukce E.faecalis dosáhla v dentinu 99,7 % do hloubky 200 µm (Gordon a kol., 2007) a 94,1 % (1 log) do hloubky 1000 µm (Schoop et al. 2007). Vývoj radiálně vyzařujícího laserového hrotu (Biolase Technology, Inc.) s tvarem, který uvolňuje energii laseru v širokém kuželu, umožňuje lepší pokrytí stěn kořenových kanálků než běžné hroty (obr. 2). Usnadňuje tak přístup uvolňované energie laseru do dentinových tubulů a dosažení bakterií, které pronikly hluboko do dentinu. Postup ošetření: Současné techniky využívající ruční a/nebo rotační nástroje, pozitivní tlakovou irigaci s nebo bez sonických nebo ultrazvukových vzruchů, jsou na úplnou dezinfekci kanálků krátké. Postup ošetření prezentovaný v tomto článku využívá tří hlavních složek: péči o celou pracovní šířku kořenového kanálku, negativní tlakovou apikální irigaci a ošetření nitra kanálku pomocí laseru. Péče o celou pracovní šířku kořenového kanálku: Pracovní šířka kořenového kanálku (PŠ) je průměr kanálku těsně před dosažením apikální konstrikce. Allen (2007) objevil, že 97 % kanálků nevyčištěných v celé PŠ má v kritické apikální oblasti zbytky detritu, zatímco u 100 % kanálků vyčištěných v celé PŠ nebyla 1 mm od apikálního zúžení žádná preparační drť. Studie prokázaly, že k odstranění bakterií a preparační drtě je nutné vyčištění ve větším rozsahu (Kerekes 1977, Wu 2000). Kon-

P. O. Box. 6, 810 05 Bratislava, infolinka: 0907 918 933

11

Leden/Únor 2011

Obr. 6

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 6: Odstranění smear layer laserem v apikální třetině kanálku (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje) – Obr. 7: Jeden z dentinových tubulů po vyčištění laserem (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje) – Obr. 8: Akcesorní kanálek po vyčištění laserem (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje) – Obr. 9: Technika pro polohování hrotu laseru v kanálku. DT

pokračování ze strany 10

Za druhé, přítomnost apikálních výparů uzavřených v kanálku společně se vzduchem, amoniakem a oxidem uhličitým uvolňujících se během rozkladu hypochloritu sodného v tkáních dřeně, brání proniknutí irigačních roztoků do apikální třetiny kořene. Tyto výpary nelze odstranit ručními nebo rotačními kořenovými nástroji, akustickými nebo ultrazvukovými vzruchy. Podle současných studií mají tyto výpary za následek „zvýšenou retenci preparační drti a zbytků smear layer“ 0,5–1,0 mm v apikální části uzavřených kořenových systémů (Tay et al. 2010). EndoVac (Discus Dental) je ten pravý apikální podtlakový systém irigace, který umožňuje vysoce účinnou kontinuální irigaci celého kanálku čerstvými tekutinami zároveň s odsáváním. Skládá se z hlavního hrotu (obr. 4), který dopravuje tekutinu do dřeňové dutiny a z makro a mikro kanyl (obr. 5), které odsátím dostanou tekutinu z dřeňové dutiny až na dno kanálku. Díky tomuto systému nedochází k uzavření výparů v kanálku a je možné perfektní vyčištění, dezinfekce a odstranění smear layer, a zároveň je prakticky odstraněno riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného (Schoeffel 2008). Ve srovnání s pozitivní tlakovou irigací s jehlou ProRinse, byly kanálky vyčištěné pomocí EndoVac 1 mm od WL o 366 % a 3 mm od WL o 671 % čistější (Nielsen & Baumgartner 2007). Použil-li se EndoVac v kombinaci s nástroji LightSpeed LSX, byl z kanálků 1 mm od PD z 99 % a 3 mm od PD z 99,5 % odstraněna preparační drť (Prashant & Shivanna 2008). Ošetření kanálku laserem: Poslední fází preparace a dezinfekce kořenového kanálku bylo použití laseru Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) s radiálními hroty (Biolase Technology Inc.). Hroty na laser se vyrábí ve dvou velikostech: RFT2 a RFT3 o průměrech 275 µm a 415 µm, v tomto pořadí (obr. 3). Hrot RFT2 se vkládá 1 mm od PD a je pro něj nutná preparace kanálku o rozměru ISO 30 nebo větším, zatímco hrot RFT3 se vkládá k přechodu střední a apikální třetiny kanálku, přičemž kanálek musí mít rozměr ISO 45 nebo větší. Tyto rozměry dobře odpovídají tyDT

strana 12

12 DT

Leden/Únor 2011 pokračování ze strany 11

pickým pracovním šířkám preparací provedených pomocí kořenových nástrojů LSX. Ošetření kanálku laserem probíhá ve dvou fázích, fáze čištění od smear layer a preparační drti a fáze dezinfekce odstraňující tkáně a bakterie. Fáze čištění (1,25 W;v 50 Hz; 24 % vzduchu; 30 % vody): V této fázi se používá voda bez chemických irigačních roztoků a odstraňuje se smear layer a preparační drť. Fáze trvá v každém kanálku 2–3 minuty a k vytvoření silného účinku mikrovzruchů v celém systému kanálku se používá Hydrophotonics™.

Všeobecně se uznává, že odstranění smear layer usnadňuje čištění a dezinfekci dentinových kanálků a napomáhá těsnému uzavření kořenového kanálku. Porovnáme-li výsledky dvou studií, Er,Cr:YSGG laser s radiálními hroty odstraňuje smear layer v apikální, střední a koronální části výrazně lépe než dvě použité techniky využívající rotační nástroje (Sung et al. 2007, Peters & Barbakow 2000). Tento extrémně účinný postup otevírá při přípravě na dezinfekci dentinové tubuly, laterální kanálky a úžiny (obr. 6, 7 a 8).

Technika fáze čištění: po uvolnění přístupu, preparaci v celé pracovní šířce a negativní tlakové irigaci: – K vyčištění apikálních a částečně koronálních 2/3 použijte RFT2. – Zvolte nastavení laseru doporučené pro vlhký režim. – Kanálek naplňte sterilním roztokem. – Vložte hrot RFT2 na délku o 1 mm kratší než je PD. – Aktivujte laser s posunem hrotu koronálně zhruba při 1 mm/s. Během celého posunu z apikální části do části koronální udržujte hrot v kontaktu s postranní stěnou kanálku.

– Kroky 4 a 5 jednou nebo dvakrát opakujte, aby byl důkladně vyčištěn celý vnitřek kanálku (obr. 9). – Ke konečnému vyčištění koronálních 2/3 vložte do násadce hrot RFT3 . – Kanálek naplňte sterilním roztokem. – Hrot vložte do oblasti přechodu apikální a střední třetiny kořenového kanálku. – Opakujte kroky 5 a 6. Fáze dezinfekce (75 W; 20 Hz; 10 % vzduchu; 0 % vody): Jak již bylo zmíněno výše, energie laseru

vyzařovaná z Er,Cr:YSGG laseru je vysoce absorbována vodou v tkáních a mikroorganismech, což má za následek okamžitou ablaci vlivem záření. Výsledná mikropulzní expanze a rozklad vody uvnitř kanálků navíc vytváří akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly bakterie uvnitř dentinových tubulů. Tento účinek je nejsilnější v suchém režimu, protože energie laseru není absorbována vodou z chlazení a může tak svojí celou silou působit na bakterie. Toto prokázal Gordon a kol. (2007), který v suchém režimu DT strana 13

Obr. 10

“Potřebuji

kompozitum, které bude fungovat stejně jako zub!” Dr. Arne Kersting

Obr. 11

SO

NEJPODOBNĚJŠÍ ZUBU

Obr. 12

Díky všem svým fyzikálním vlastnostem je Grandio®SO jediným výplňovým materiálem, který se nejvíce podobá přirozenému zubu.* Co to znamená pro Vás: odolné, spolehlivé výplně a především spokojené pacienty.

NOVÉ

• Uspokojuje i ty nejnáročnější požadavky, je univerzálně použitelný ve frontálních i laterálních úsecích chrupu • Díky přirozené opacitě lze zhotovit výplně podobné zubu pouze pomocí jediného odstínu • Inteligentní systém barev s novými užitečnými odstíny VCA3.25 a VCA5

Obr. 13 Obr. 10: Horní premolár ošetřený postupem s využitím laseru – Obr. 11: Dolní molár ošetřený postupem s využitím laseru – Obr. 12: Dolní premolár ošetřený postupem s využitím laseru – Obr. 13: Dolní molár ošetřený postupem s využitím laseru

• Hladká konzistence, vysoká světelná stálost, snadné leštění do vysokého lesku

* Prosíme, neváhejte a vyžádejte si podrobné informace o produktu.

Navštivte stánek VOCO na výstaveě Kolín nad Rýnem, 22.-26.03.2011 Stánek R8/S9 + P10, Hala 10.2

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Německo · Tel. +49 (0)4721 719-0 · Fax +49 (0)4721 719-140 · www.voco.com

92&2B'7&=BB*UDQGLR62B[LQGG

8KU

13

Leden/Únor 2011 DT

pokračování ze strany 12

dosáhl vyhubení 99,7 % E. faecalis. Při fázi dezinfekce se používá stejná technika jako při fázi čištění, pouze s odlišným nastavením laseru pro suchý režim. Klinické použití: Přestože je tento postup doporučován pro všechny typy endodontických ošetření (obr. 10, 11, 12 a 13), je nejcennější v následujících klinických situacích: – Případy infekcí s projasněním v oblasti apikální, laterální a/nebo v oblasti furkace.

– Reendodontická ošetření s periodontitidou. – Případy akutních zánětů, zejména s diagnózou „Syndrom popraskaného zubu“. – Interní a externí resorpce. – Přetrvávající infekce nereagující na konvenční endodontické ošetření. – Nevysvětlitelné, dlouhodobé obtíže po zákroku. Resumé: Byl popsán postup čištění, tvarování a dezinfekce kořenových kanálků, který umožňuje maximální odstranění tkání, preparační drtě, smear layer a bakterií ze systémů

kořenových kanálků. Využitím kombinace úpravy pracovní šířky pomocí nástrojů LightSpeed LSX, vysoce účinné apikální podtlakové irigace, odsávání pomocí systému EndoVac a ošetření nitra kanálků laserem s radiálními hroty WaterlaseMD, nám může být brzy na dosah schopnost úplného odstranění bakterií z infikovaných systémů kořenových kanálků.

Použitá literatura: 1. Allen F: In vivo study of apical cleaning. General Dentistry 449–456 (2007). 2. Berutti E, Marini R, Angeretti A: Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endod 23:725–727 (1997). 3. Chow TW: Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod 9:11:475–478 (1983). 4. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: The antimicrobial efficacy of the erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial emitting tips on root canal

dentin walls infected with Enterococcus faecalis. JADA 138:7: 992–1002 (2007). 5. Haapasalo M, Orstavik D: In vitro infection and disinfection of dentinal tubules. J Dent Res 66:8:1375–9 (1987). 6. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations on root canals of human molars. J Endod 3: 114–8 (1977). 7. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriyama T, Okamoto H: Location of streptococcus mutans in the dentinal tubules of open infected root canals. J Dent Res 59:2038– 2046 (1980). 8. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparison of the EndoVac System to Needle Irrigation of Root Canals. J Endod 33:5:611–615 (2007). 9. Peters O, Barbakow F: Effects of Irrigation on Debris and Smear Layer on Canal Walls: A Scanning Electron Microscopic Study. J. Endod 26:1:6–10 (2000). 10. Prashanth, Shivanna V: Evaluation of New System for Root Canal Irrigation to Conventional: An Ex Vivo Study. Discus Dental, Culver City, CA: The EndoFiles Newsletter (2008). 11. Schoeffel J: The EndoVac Method of Endodontic Irrigation, Part2 – Efficacy. Dentistry Today 27:1 (2008). 12. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A: The impact of an erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial-firing tips on endodontic treatment. Lasers Med Sci 24:1:59–65 (2007). 13. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical Implications and Microbiology of Bacterial Persistence after Treatment Procedures. J Endod 34:11: 1291–1301 (2008). 14. Sung E, Rankin DD, Rizoiu I, Chueh P: Biolase Technology, unpublished study (2008). 15. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ: Effect of Vapor Lock on Root Canal Debridement by using a Side-vented Needle for Positivepressure Irrigant Delivery. J Endod 36:4:745–750 (2010). 16. Wu MK, R’oris A, Barkis D, Wesselink P: Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 89:6:739–743 (2000). 17. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of Sodium Hypochlorite into Dentin. J Endod 36:5:793–796 (2010). DT

Kontakt Justin Kolnick DDS 222 Westchester Avenue, Suite 402, White Plains, NY 10604, USA Tel.: + 1 914 946 2218 Fax: + 1 914 946 2232 E-mail: [email protected]

14

Leden/Únor 2011

Atraumatické extrakce s Luxator Periotome Dr. Simon Jones Preetha, Dr. Ameya G. Velká Británie

Extrakce zubu je bezesporu jedním z nejvíce traumatizujících zákroků, které může pacient v zubní ordinaci zažít a neprobíhá-li extrakce hladce, může být celkem stresující i pro zubního lékaře. Při použití určitého jednoduchého chirurgického nástroje může být proces extrakce snazší pro pacienta i zubního lékaře. Ke svému překvapení jsem zjistil, že pro mnohé zubní lékaře není nástrojem první volby Directa Dental Luxator. Chcete-li porozumět tomu, jak nejlépe extrahovat zub, je třeba vyhodnotit struktury a síly, které jej drží na místě. Extrakce zubu spočívá v překonání těchto sil.

Opatrné a uvážlivé použití Luxatoru pomůže zubnímu lékaři rozložit a zdolat síly držící zub, čímž se extrakce stane výrazně kontrolovatelnějším a méně stresujícím zákrokem.

Jako doplněk řady Luxator nyní firma Directa vyrábí pod názvem Luxator Forte také elevátor. Po dosaženém rozšíření lůžka pomocí Luxatoru, je v případě nutnosti použití větší elevační síly k dalšímu potřebnému rozšíření lůžka možné použít Luxator Forte. Forte je snadno rozpoznatelný podle černé rukojeti (obr. 4). Tento sled luxace následovaný elevací obecně znamená, že kleště se používají vždy pouze při konečném snadném vytažení zubu.

Vhodnou velikost Luxatoru vybíráme podle průměru kořene a úhel břitu volíme tak, aby umožnil co nejlepší přístup. Hrot Luxatoru se jemně zasouvá do okraje gingivy, s břitem mírně šikmo k povrchu kořene. To je zárukou, že Luxator vstoupí

Řadu špičkových nástrojů Luxator k dokonalosti vyvinula Švédská dentální firma Directa. Výsledkem kombinace vysoce kvalitních chirurgických ocelových břitů a speciální technikou vyráběné ergonomické plastové rukojeti je vysoce kvalitní

koní tahajících polokoule od sebe. Není tedy divu, že při použití kombinace kleští a brutální síly může dojít ke zbytečné ztrátě alveolární kosti, zlomení kořene, a následně k daleko více stresujícímu zážitku jak pro pacienta, tak i pro zubního lékaře.

Obr. 2

Obr. 1 Obr. 4

Obr. 3 Obr. 5

Obr. 1: Luxator Periotome – Obr. 2: Luxator přeruší parodontální vlákna a rozšíří lůžko – Obr. 3: Správné použití Luxator Periotome – Obr. 4: Luxator Periotome vs. Luxator Forte – Obr. 5: Dokončená atraumatická extrakce První, co je třeba vzít v úvahu, je struktura kosti v okolí kořenů. Protože kost těsně obklopuje povrch kořene – všechny nepravidelnosti, podsekřiviny nebo zakřivení kořene samozřejmě vytvářejí mechanickou retenci. Tuto retenci je možné překonat rozšířením lůžka, a to v takovém rozsahu, aby kost neomezovala odstranění kořene. Druhým faktorem, který brání extrakci zubu, je parodontální vazivo složené z kolagenových vláken. Podobně jako miliony malých kotevních lan, společná síla těchto vláken odolává i největším žvýkacím silám – překonat jejich odpor při „pouhém tahání“ zubu z jeho lůžka vyžaduje opravdu značné úsilí. Třetí silou, kterou je třeba překonat, je atmosférický tlak. Při vytahování zubu z lůžka se v apexu vytváří vakuum a dokud se tento prostor nezaplní krví nebo vzduchem, velmi účinně působí na zub atmosférický tlak a „snaží“ se jej udržet na místě. Každý, kdo si z fyziky vzpomíná na experiment Magdeburských polokoulí ví, že pouhý atmosférický tlak nepřekonaly ani dvě skupiny osmi

do parodontálního vaziva mezi kostí a kořenem. Jakmile Luxator projde parodontálním vazivem, posouváme jej dále v celé délce kořene kývavým pohybem ze strany na stranu za stálého axiálního tlaku (obr. 2). Za tohoto pohybu se nejprve přeruší parodontální vlákna – poté břit posouváme dále, až rozšíříme lůžko tak, aby byla extrakce snadnější. Jakmile je přerušeno parodontální vazivo, průnik krvácení a vzduchu překoná vakuum, které brání vytažení zubu. Aby bylo lůžko rozšířeno rovnoměrně, měli bychom Luxatorem uvolnit kořen zubu v maximálně možné délce jeho obvodu. Poté je již možné zub vytáhnout kleštěmi, kterých u zubů s jedním kořenem není často ani zapotřebí. Při použití Luxatoru by měla unikátně navržená rukojeť pěkně sedět v dlani – měli bychom ji uchopit prsty a palcem, s ukazováčkem nataženým směrem k hrotu nástroje (obr. 3). To umožňuje přesné ovládání hrotu a snižuje riziko sklouznutí. Neměla by se používat nadměrná síla; Luxator je chirurgický nástroj a měl by se tak i používat – nejedná se o elevátor.

nástroj, který spolehlivě slouží mnoho let a vydrží nespočet cyklů dezinfekce a sterilizace v autoklávu. Protože Luxatory používám již více než dvacet let, neumím si představit provedení extrakce jakéhokoli zubu bez předchozího přerušení parodontálních vláken pomocí tohoto skvělého pomocníka. Bylo by to jako „zouvat boty se zavázanými tkaničkami“. DT

Autor Dr. Simon Jones je předním britským zubním lékařem s ordinací v severovýchodní části Anglie. Kvalifikaci získal v roce 1985 a od té doby pracoval převážně v britské NHS. V posledních šesti letech také působil jako odborný školitel na Northern deanery of Newcastle University Dental School.

IMPLANT TRIBUNE ročník. 7, č. 1/2011, LEDEN/ÚNOR

www.dental-tribune.com

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Endodonticko–implantologický algoritmus založený na důkazech; rozvázání gordického uzlu Kenneth S. Serota, DDS, MMSc

Obr. 1a

Obr. 1b

Chceš-li předpovědět budoucnost, prozkoumej minulost. Confucius Endodonticko-implantologický algoritmus poskytuje nejdůležitější informace při stanovování rozhodujících faktorů vedoucích k selhání endodontického ošetření, přičemž pomáhá při procesu rozhodování, zda je či není vhodné použít některý z nových způsobů endodontického ošetření nebo provést extrakci a zavést dentální implantát. Úvod (pozn. jde o slovní hříčku – Confucius x Confusion = zmatek) Po léta se endodoncie sama omezovala na základě předpokladu, že zahrnuje pouze úzce definované spektrum výkonů; ošetření kořenového kanálku údajně začíná u apexu a končí u jeho vstupu.

Obr. 1c Obr. 1a, 1b: Dřívější endodontické ošetření na zubu 26 nebylo úspěšné; ošetřující lékař zvolil nápravu problému pomocí mikrochirurgického zákroku na mesiobukálním kořeni. I tento způsob ošetření po čase selhal (průběh kanálku). Při rentgenovém a klinickém vyšetření byla zjištěna vyvíjející se periapikální léze. Byl znovu otevřen přístup do systému kořenových kanálků, nalezen neošetřený kanálek, celý systém kanálku byl vyčištěn, vydezinfikován a po provizorním ošetření hydroxidem vápenatým byla provedena obturace. O rok později byla léze zhojena. Ačkoli na konci kořene zůstal retrográdní amalgám, byla jeho předpokládaná schopnost účinného zapečetění komplexu apikálního zakončení vyhodnocena jako nedostatečná. Vše ukáže čas; kde je to možné, je vždy první možností řešení neúspěšného endodontického ošetření opětovné ošetření. – Obr. 1c: „Vyslechnutí obou verzí příběhu vás přesvědčí, že příběh má více než dvě verze“ (Frank Tyger). Endodonticko-implantologický algoritmus se stará o to, aby filozofie nezastínila pragmatismus a osobní prospěch nenarušil míru přizpůsobivosti. Obr. 2a

Obr. 2b

Nic nemůže být pravdě vzdálenější. Endodoncie je katalyzátorem a předchůdcem dalších postupů, potenciálně i základním pilířem všech fází veškerých léčebných postupů (obr. 1a–1c). Pro úspěšný výsledek ošetření je rozhodující včasná diagnóza zubů určených k endodontickému ošetření, pokud možno před tím, než se vytvoří periapikální léze.1 Proměnnými v rovnici optimálního orálního zdraví jsou estetika, funkce, struktura a morfologie. Intervenční endodoncie, záchovná endodoncie, reendodoncie, dočasná endodoncie a chirurgická endodoncie poskytuje široké možnosti léčebných postupů ještě před rozhodnutím/bodem zlomu pro náhradu přirozeného zubu. Vše, co jako zubní lékaři děláme, je „přechodné“ – kromě extrakcí. Žádný výsledek není věčný, žádný není trvalý; plány ošetření by tedy měly s touto skutečností počítat. Rekonstrukce přirozeného stavu umělými prvky není všelékem přinášejícím vždy úspěšný výsledek ošetření (obr. 2a–2d). V roce 1992 získalo Cochrane Center založené v Oxfordu (Velká Británie) dotaci od Cochrane Collaboration umožňující zpracování systematických přehledů randomizovaných pokusů ve zdravotnictví.2 Cochrane Systematic Review je procesem, který zahrnuje vytyčení, hodnocení a syntézu důkazů z vědeckých studií a poskytuje tak informativní empi-

Obr. 2a, 2b: Zub 15 nebylo možné zachránit. Byl extrahován, lůžko bylo stimulováno k regeneraci a během čtyř měsíců byl zaveden implantát ANKYLOS®, nasazen vhojovací váleček a sliznice ze stran uzavřena, aby mohlo dojít k osseointegraci. rické odpovědi na otázky vědeckých zkoumání. V roce 1952 vytvořil podnikavý syn vynálezce jménem Ron Popeil 30 až 120sekundové informativní televizní spoty, aby prodal své nedrahé sady užitečných produktů, včetně kráječů potravin Pocket Fisherman a Veg-OMatic. Jediným cílem těchto spotů bylo diváky ihned přitáhnout k telefonu a získat jejich objednávku. Bez týdnů, měsíců nebo roků čekání na jiné vyšší marketingové cíle. Kdesi na této cestě se ve stomatologii zformovaly dvě koncepce. Nikde to není zřejmější, než v diskuzi o algoritmu endodoncie a implantologie. „Srazili jsme se s nepřítelem … a jsme jím my sami“ (The Pogo Papers).

Základním kamenem endodontických ošetření jsou vědecké teorie. Z pozdějších neoficiálních důkazů se ale stal standard pro vytyčení nových přístupů ospravedlňujících způsoby endodontického ošetření a vychvalování technologického pokroku. Síla k překlenutí této nebo jakékoli zvláštní integrity a relevance musí vycházet z podstaty randomizovaných klinických testů a výsledků ošetření založených na důkazech. Odborné posudky vyjádřené na pozadí obchodních sdělení nebo globální cestou nemohou nahradit přísně kontrolované klinické testy získané z přesných nezávislých výzkumů. Vědu nelze uplatňovat na pozadí technologií. Obojí musí symbioticky vyplňovat stejný prostor, nezávisle na tom, že se jedná o prin-

cip protikladný k Pauliho vylučovacímu principu, jednomu z nejuznávanějších fyzikálních zákonů; žádné dva předměty nemohou současně vyplňovat stejný prostor. V prosinci 2004 zveřejnili Salehrabi a Rotstein 3 epidemiologickou studii výsledků endodontického ošetření u velké skupiny pacientů. Po dobu osmi let byly vyhodnocovány výsledky počátečního endodontického ošetření u běžných stomatologů a u endodontistů spolupracujících s Delta Dental Insurance, celkem se jednalo o 1.462.936 zubů u 1.126. 288 pacientů z 50 států USA. Během této doby bylo 97 % zubů po nechirurgickém endodontickém ošetření v dutině ústní udrženo. S ošetřením spojený výskyt nežádoucích jevů,

jako je potřeba opětovného ošetření, chirurgie v oblasti apexu a extrakce, byl ve 3 % a tyto jevy se objevily v průběhu tří let od provedení ošetření. Analýza extrahovaných zubů odhalila, že 85 % zubů nemělo úplné krytí korunkou. Statisticky významný rozdíl byl objeven mezi krytými a nekrytými zuby u všech testovaných skupin zubů, což odpovídá nálezům mnoha jiných výzkumů. 4–6 Účelem tohoto článku je zhodnotit aktuální trendy a přístupy, které jsou součástí standardů endodontické péče, jejichž relevantnost a použití je založeno na důkazech. Část II je věnována algoritmu, kterým je možné zjistit rozsah přirozených IT

strana 16

IMPLANT TRIBUNE

16 IT

pokračování ze strany 15

Obr. 2c

Leden/Únor 2011 Obr. 2d

struktur potřebných pro ortobiologickou náhradu a technickým principům a postupům, které nejlépe vyhovují klinickým požadavkům. Evoluční posuny v nových přístupech: Od konce 70. let byly americkou asociací endodontistů (American Association of Endodontists) provedeny tři výzkumy. První se zabýval tím, co nyní nazýváme anachronickým pohledem na ambulantní postupy a standardem péče definujícím v té době nechirurgické ošetření; druhý, provedený před nástupem technického pokroku v posledním desetiletí 20. století, byl charakteristický překvapivě méně častým ponecháním otevřených zubů bez pulpy v akutních případech a výrazným poklesem použití kultivace před obturací.8 Zpráva uvedla, že koncepce „vyčištění a dezinfekce“ versus „vyčištění a úprava tvaru“ je zaměřena na biologicko-terapeutická pravidla ošetření a vrcholně důležitou byla shledána nutnost zavedení expanzivních mikrobiálních strategií (obr. 3). Primární patofyziologičtí původci onemocnění dřeně a složitá spletitost systému kořenových kanálků byli vždy jasnými faktory; na konci století získali zubní lékaři nové nástroje a technologie rozšiřující hranice a omezení postupů endodontického ošetření (obr. 4a, 4b). Infekce kořenových kanálků jsou polymikrobiální, typické jsou pro ně převážně fakultativní a obligatorní anaerobní bakterie.9 Nekrotická dřeň se stává ložiskem patogenů s toxickým účinkem a jimi způsobená infekce je chráněná před imunitní reakcí organizmu pacienta. Časem může mikroflóra a její vedlejší produkty vyvolat zánětlivou reakci v okolí kořene. Z mikrobiální invaze tkání v okolí kořene se může vytvořit absces nebo zánět pojivové tkáně. Výsledná zánětlivá reakce vyvolá buď obrannou a/nebo imunopatogenní reakci; kromě toho může dojít k narušení okolní tkáně, což má za následek pět klasických příznaků a projevů zánětu: teplo, bolest, zarudnutí, zduření a porucha funkce. Nejdůležitější tady je zhodnocení stavu pacienta a řádná diagnóza/ošetření zdroje infekce. U pacientů s projevy a příznaky souvisejícími s vážnou endodontickou

Obr. 4b

Obr. 2c, 2d: Mocnou silou při plánování stomatologického ošetření bude stále častěji volba mezi přirozeným zubem a ortobiologickou náhradou. Svádění k výběru jednoho nebo druhého na základě osobního prospěchu versus komplexnosti, marketingu versus vědy začíná být sine qua non standardu celkové péče. Obr. 4a

Obr. 3 Obr. 3: Stupni komplexnosti systému kořenových kanálků rozumíme již téměř po celé minulé století. Neschopnost zvládnout větvení labyrintu systému kořenového kanálku byla údajně spíše než vlivem nepochopení způsobena vlivem technických omezení a přesto bylo do poloviny 70. let uznáváno, že teplotně nestálá kondenzace obturačního materiálu může mít v systému větší míru než jakýkoli jiný postup. – Obr. 4a: Vzory anatomických preparací z klasické práce profesora Waltera Hesse z Curychu, „The Anatomy of the root canals of teeth of permanent dentition,“ Londýn, 1925, John Bale, Sons & Danielsson. infekcí (Tabulka I) je třeba systém kořenových kanálků vyplnit hydroxidem vápenatým a přístup do kanálků zapečetit. V případě silného prosakování je možné nechat přístup otevřený, ne ale déle než 24 hodin, poté zub izolovat pomocí kofferdamu, kanálky propláchnout, vysušit, naplnit je hydroxidem vápenatým a přístup k nim zapečetit.10 Antibiotikem vhodným k léčbě abscesů v okolí kořene zůstává Penicilin VK; ačkoli současné studie uvádějí, že amoxicilin v kombinaci s klavulanátem (1 gm dávka o 500 mg po 8 hodinách, po dobu 7 dní) je při léčbě ještě účinnější.11 V případě, že je infekce rozšířená tak, že se projevuje porucha lokální obranyschopnosti zabraňující šíření dráždivých bakterií, nebo jsou-li

Obr. 5a

v anamnéze pacienta podmínky nebo choroby snižující jeho obranyschopnost nebo je-li pacient rizikový z hlediska systémových onemocnění, je třeba zvážit podání systémových antibiotik. Léčba antibiotiky se obecně nedoporučuje u zdravých pacientů s ireversibilní pulpitidou nebo lokalizovanými endodontickými infekcemi (Tabulka II). Mnohé studie s dobře popsanou diagnózou a kritérii pro zařazení do studie selhaly při dokazování zvýšené bolestivosti vlivem placebo efektu.12, 13 Od doby druhého výzkumu se neustále testují a inovují přístroje, materiály a techniky používané v endodoncii. Mikroskop, kolem roku 1950 původně určený pro otorhinolaryn-

gologii, v 60. letech pro neurochirurgii, je nyní standardním prostředkem ke zkoumání světa bakterií sídlících v systému kořenových kanálků. Rekurze v technologiích mikroskopicky pracujících elektronických lokátorů vstupů do kanálků dosáhly nebývalé přesnosti, vylepšené digitální rentgenové snímače a diagnostické nástroje vybavené softwarem a ultrazvuky s různými koncovkami navrženými pro specifické použití při nechirurgickém a chirurgickém endodontickém ošetření minimalizují při lokalizaci průběhu dřeně poškození koronální a kořenové struktury zubu. Výsledek nechirurgického ošetření kořenového kanálku je v tuto chvíli mnohem předvídatelnější než kdykoli předtím.

Diagnóza: Ze všech technologických inovací využívaných v endodoncii, by měl mít největší vliv digitální rentgen; jeho přínos je ale omezen na diagnostiku, plánování ošetření, kontrolu průběhu zákroku a analýzu výsledku. Aby bylo možné lépe stanovit hloubku a prostorovou orientaci kostních a zubních tkání, je při použití plochého snímače stále nutné vytvořit snímky dané oblasti ze tří až čtyř úhlů. Tyto nedostatky v trojrozměrné informaci, tvarové deformace a zakrytí zkoumaných oblastí jinými anatomickými prvky nebo vlivem jimi způsobených ruchů jsou strategicky významné při plánování ošetření obecně a obzvláště u ošetření endodontického (obr. 5a, 5b).14 Cone–beam CT (CBCT) vytváří až 580 jednotlivých promítnutí snímků v izotropním méně než milimetrovém prostorovém rozlišení a je vylepšena o pokrokové snímače; skvěle se hodí k dento-maxillo-faciálnímu CT snímkování. V kombinaci s nástroji softwaru pro specifické použití může CBCT nabídnout kompletní řešení při stanovení diagnózy a chirurgických zákrocích. Snímky je možné skládat ze všech úhlů, čímž vznikne nová sada snímků sestávající z kolmých úhlů a studie prokázaly, že snímky přesně zachycují rozsah anatomických defektů. Nejvhodnější CBCT přístroje pro endodoncii, vyžadují dávku účinného záření srovnatelnou se dvěma až třemi periapikálními rentgeny a jako takové jsou pro endodoncii revolučními (obr. 6).15, 16 Při plánování ošetření je před vlastním chirurgickým zákrokem nezbytná trojrozměrná analýza vzdálenosti hrotu kořene od mandibulárního kanálu, foramen mentale a maxilárního sinu. Schopnost CBCT pomocí mnoha snímků napomoci při diagnóze a zvládnutí dento-alveolárního poškození, zjištění tvaru kořenového kanálku a počtu kanálků, zjištění skutečné povahy a přesného umístění resorpčních lézí a odhalení existence vertikálních a horizontálních fraktur převažuje nad znepokojením z účinku ionizačního záření a s ním souvisejících rizik.17 Za předpokladu, že se CBCT používá v situacích, kde je informace poskytnutá konvenčními systémy pro snímkování nedostatečná, je jeho přínos pro optimalizaci standardní péče nezpochybnitelný. IT

strana 17

Obr. 5b

Obr. 4b: Vertucci FJ, 1984. Dva tisíce čtyři sta lidských stálých zubů bylo dekalcifikováno, bylo do nich vstříknuto barvivo a byly vyčištěny, aby bylo možné určit počet kořenových kanálků a jejich rozdílnou morfologii, větvení hlavních kořenových kanálků, umístění apikálních ústí a osy napojení a četnost apikálních ústí. – Obr. 5a, 5b: Ploché senzory poskytují snímky rozsahu kostních patologií; periapikální rentgenový snímek ale odpovídá dvourozměrnému pohledu na trojrozměrnou strukturu. Periapikální léze ohraničené spongiózní kostí se obvykle neodhalí. Lézi určité velikosti je takto možné odhalit v oblasti zakryté tenkou kůrou, kdežto stejně velkou lézi nelze v oblasti s tenčí kůrou odhalit.

IMPLANT TRIBUNE Tabulka I

Obr. 7

Tabulka II

Indikace pro podání antibiotik

Podmínky nevyžadující podání antibiotik

Horečka > 38 °C

Bolest a projevy infekce

Nevolnost

Symptomatická ireverzibilní pulpitida

Lymfadenopatie

Akutní periodontitis

Truismus

Zuby s nekrotickou dření a periapikálním projasněním na RTG snímku

Nadměrný otok

Zuby se zahnutým kanálkem (chronický absces v okolí kořene)

Zánět pojivové tkáně

Lokalizované měnící se otoky

Osteomyelitida Tabulka I a II: Pochází z Antibiotics and the Treatment of Endodontic Infections, Summer 2006, American Association of Endodontics, Colleagues for Excellence. IT

17

Leden/Únor 2011

Obr. 6 Obr. 6: Všechny CBCT tomografy poskytují korelované axiální, koronální a sagitální víceplošné objemové reformace. Základní zlepšení představuje vedle možnosti přidat popis a kurzorem řídit měření také přiblížení nebo zvětšení a vizuální úpravy zužující rozsah šedého pole. – Obr. 7: Strategické rozšíření obvodu přístupu je příliš často ve spojení s úspěšnými výsledky endodontického ošetření nedoceněno. Tvar dutiny musí být uveden do původního stavu, aby byl potlačen axiální přenos tlaku nástroje v celé délce prostoru kořenového kanálku. Obr. 8b

pokračování ze strany 16

Patel zaznamenal, že periapikální lézi je možné pomocí CBCT ve srovnání s tradičními intraorálními snímky odhalit dříve a přesněji, přičemž lze přesně určit skutečnou velikost, rozsah, původ a umístění periapikálních a resorpčních lézí.18 Pomocí periapikálního indexu k identifikaci periodontitidy založeného na CBCT, byly při rentgenování zjištěny pariapikální léze u 39,5 % a při použití CBCT u 60,9 % případů (P < ,01). Simon a kolektiv porovnával diferenciální diagnózy velkých periapikálních lézí pomocí tradiční biopsie. Výsledky naznačily, že CBCT je rychlejší metoda než diferenciální diagnóza pevných látek z tekutinou zaplněných lézí nebo kavit, navíc bez nutnosti invazivní chirurgie.19, 20 Navzdory artefaktům, učení souvisejícímu s manipulací se snímky a nákladům, bude ve velice blízké budoucnosti CBCT v diagnostice a plánování endodontického ošetření vždy akceptovaným standardem. Přístup: Nevhodně vytvořený přístup do kavity bude překážkou při optimálním ošetření kořenového kanálku. Nejsou-li směr, rozsah, sklon a hloubka přesné, je oblast díky retenční schopnosti přirozené anatomie kořenového kanálku náchylná na vznik kazu. Požadavkům na tvar přístupu do kavity lze vyhovět pomocí koncepční a technické regrese stávajícího stavu do stavu takového, který by člověk logicky očekával, že uvidí před poškozením náhrady, funkce a stárnutí. V případě, že je terciární dentin vnímán jako reaktivní dentin nebo terciární dentin vzniklý na podkladě kazivého procesu považovaný za dystroficky kalcifikovaný, je možné kontury dutiny použít k naplánování tvaru přístupu jako pro inlej, což doslova kopíruje „panenský“ zub (obr. 7). Při odstranění stávající výplně v celém rozsahu a/nebo předběžná preparace koronální struktury zubu pro následnou náhradu se odhalí zubní kaz, fraktury, dentinem nepodložená struktura zubu a odkryje se anatomie vstupu do kořenového systému, což napomůže zjištění prostorové orientace a morfologie kořenů. Za účelem určení místa hlavního vstupu do kořenového kanálku je možné strop dřeňové dutiny a její stěny odstranit kulatým diamantovým brouskem.

Mikro-leptání (materiály Danville; San Ramon, Calif.) dna dutiny, možná jeden z nejméně používaných způsobů, je neocenitelné díky odkrytí struktury spodiny dřeňové dutiny, čímž lze určit místa dalších vstupů. Obroušení ultrazvukovými hroty jakéhokoli tvaru se používá pouze k úpravě hranic leptání, nikoli k hrubému obroušení. Použití ultrazvuku k „odsbíjení“ dřeně je zkrátka příliš riskantní, stejně jako přiblížení se dnu dutiny, zejména nejsou-li hroty chlazené vodou. Prodloužení a rozšíření ústí umožňuje přímý průběh sestupové dráhy až do apikální třetiny. Strategickým cílem je nezdržovat se použitím kořenových nástrojů, nerezových nebo nikl-titanových rotačních nástrojů v celé délce axiálních stěn za minimálního odstranění dentinu (obr. 8a, 8b). V době plnění systému kořenových kanálků je rovněž důležité zhotovit vysoce kvalitní korunkovou náhradu.21, 22 Navzdory výzkumu podporujícímu efektivitu korunkových bariér a nutnost jejich okamžitého umístění coby součásti fáze dokončení ošetření kořenového kanálku, univerzálně přijatelný postup neexistuje. Schwartz a Fransman popsali klinický postup zaplnění koronální části přístupu po trepanaci, který sestává z následujících úvah: je preferováno použití bondů 4. generace (tříkrokové) adhezivních pryskyřičných systémů, protože vytvářejí lepší vazbu než adheziva, která vyžadují méně kroků; při použití sealeru nebo provizorního materiálu obsahujícího eugenol je před „samo-leptacími“ adhezivními systémy preferován postup „leptání a oplach“; „samo-leptací“ adheziva by se neměla používat ve spojení se samo-tuhnoucími nebo duálně tuhnoucími výplňovými kompozity. Při zhotovování výplně trepanačního otvoru dosáhnete nejlepších estetických a vazebných vlastností pomocí techniky vrstvení kompozitní pryskyřice. Ještě efektivnější technikou, která umožňuje vytvoření přijatelné estetiky, je nanášení velkých 2 až 3mm vrstev skloionomerního materiálu do výdutí okraje, poté se nanesou dvě vrstvy světlem tuhnoucího kompozita a, je-li třeba po ošetření kořenového kanálku vytvořit retenci pro korunku, umístění čepu retenci zesílí více, než byl původní stav 23 (obr. 9).

Obr. 8a

Obr. 9

Obr. 8a: Dystrofická kalcifikace zmate dokonce i ty nejzkušenější stomatology. Klíčem k identifikaci ústí kanálků je obnovit vnitřní prostor pomocí spojitého, ostrého hrotu, rohu dřeňové dutiny a vstupu kanálku. Namísto hrotu ultrazvuku, který má sklon odštípávat kámen a rozprašovat detritus, se hrubé opracování nejlépe provádí pomocí diamantového brousku ve vysokorychlostním násadci. Jemné opracování je možné provádět vícebřitými karbidovými vrtáčky vedenými v původní linii. – Obr. 8b: Udržení vlhkosti v dutině pomocí alkoholu zlepšuje vizuální kontrolu a barevná zvýraznění. Nejdůležitějším nástrojem k nalezení ústí kanálku je kromě barviv také mikro-leptadlo. Hladké dokončení zvýrazní rozdíly mezi strukturou přirozeného zubu na dně dutiny a sekundárním nebo terciárním dentinem kalcifikovaného ústí. – Obr. 9: Mikro-leptáním se odstraní oleje a buněčný odpad a současně se odstraní i zbytky ulpívající v okrajích leptání a ve fisurách. Poté se provede běžné bondování dentinu. Kompozitum vybrané pro tento případ je Permaflo ®Purple (UPI, South Jordan, Utah), které umožňuje odlišení výplně a struktury zubu pro případné opětovné odkrytí ústí kanálku.

Výplach, aktivační techniky a zařízení ruční

výplachy stříkačkou jehly/kanyly

s otvorem na konci s otvorem po straně

brushe

endobrush NaviTip FX

strojové

ručně–dynamická aktivace

ruční aktivace gutaperčovým čepem

zařízení s proměnným tlakem

Rotační brushe Sonické

EndoVac RinsEndo

Ruddle brush CanalBrush Ripisonic EndoActivator Zařízení Nusstein Continuous

Ultrasonické Irrisafe, Sonofile

Obr. 10: Na trhu je k dispozici široká řada vybavení optimalizujícího postupy irigace. Na obzoru může být radikální změna; ve výzkumu a vývoji biologicky aktivních obturačních materiálů by nicméně mohla být určující proměnnou úplná asepse. Irigace: Komplexní anatomie prostoru kořenového kanálku představuje pro stomatologa, který aby zajistil úspěšný výsledek ošetření, musí absolutně vyčistit a dezinfikovat všechny zdroje infekce, skličující úkol (obr. 10). Kromě toho absence obranyschopnosti buněk (fagocytóza, funkční obranná reakce hostitele) v nekrotických zubech znamená, že zbytky mikroorganismů zůstávajících v kanálcích, ve slepých místech a větvení jsou ovlivněna nejvíce redoxním potenciálem (redoxní potenciál vyjadřuje oxidačně-redukční stav pro-

středí – aerobní mikroflóra může být aktivní pouze při pozitivních hodnotách redoxního potenciálu, zatímco obligátní anaeroby mohou být aktivní pouze při negativních hodnotách redoxního potenciálu) a dostupností živin v různých částech kořenového kanálku.24 Ačkoli již víme mnohem více o perzistentních bakteriích, dezinfekčních prostředcích a chemickém prostředí nekrotického kořenového kanálku, je bezpochyby nutné provést další klinické testy, které by napomohly k optimalizaci použití stávajících metod a materiálů a vyvinutí nových,

které by byly prevencí a léčbou periodontitidy. Mechanickým odstraňováním, chemickým působením a dynamikou kapalin (irigačních roztoků) a jejich zavedením do prostoru kanálku se docílí v kořenovém kanálku různého stupně sterility; v současné době užívané postupy ale neumí zajistit skutečně sterilní kanálky. Protože žádná ze složek endodontického ošetření (obranný systém hostitele, léčba systémovými antibiotiky, použití nástrojů a irigace, léčiva působící mezi IT

strana 18

IMPLANT TRIBUNE

18 Obr. 12

Gutaperču ve stomatologii představil Edwin Truman v roce 1847.36 Koncepci teplotně nestálé vertikální kondenzace gutaperči původně popsal Dr. J. R. Blaney v roce 1927.37 Obturaci, klasické vyplnění prostoru kořenového kanálku ve třech dimenzích, definoval o 40 let později ve svém článku Dr. Schilder.38 Obr. 13

Obr. 11 Obr. 14b

Obr. 14a Obr. 11: Mnoho výzkumníků prokázalo, že koncepce zachování nejmenšího prakticky možného apikálního ústí neznamená velikost kořenového nástroje 20 nebo 25. Schilderova koncepce v tomto směru znamená co Obr. 15 nejméně upravit apikální morfologii, ale dostatečně na to, aby byl možný volný průtok irigačního roztoku až do konce apexu umožňující lepší vyčištění apikální části prostoru kořenového kanálku. – Obr. 12: Umělec/lékař chápe, že negativní prostor obklopující předmět zájmu je stejně důležitý jako předmět samotný. V případě ošetření kořenového kanálku je možné pozitivní prostor upravit, ale aby byla morfologie celistvá, musí být úprava v rovnováze s okolním negativním prostorem.. – Obr. 13: Ačkoli žádná metaanalýza tuto věc neobjasnila, výskyt fraktur meziálního kořene molárů dolní čelisti se ukázal mít významný vztah s frakturami hrbolků. – Obr. 14a: Vlevo, pracovní délka má dva referenční body, koronální a apikální. Při neudržení průchodnosti v místě nejmenšího apikálního průměru dojde následkem zablokování ke ztrátě apikálních referenčních bodů nebo změně tvaru ústí na elipsu. – Obr. 14b: Objem irigačního roztoku potřebného k zabránění vzniku zablokování apexu je nezjistitelný. Ačkoli použití rotačních NiTi nástrojů zablokování výrazně minimalizuje, preparační drť z obroušeného dentinu je vždy rizikovým faktorem, který je třeba sledovat. – Obr. 15: Reologie je věda zabývající se deformací a tokem hmoty. Biochemie výplňových materiálů, pokles jejich viskozity, lubrikační účinek pečetidel a optimální teplotní použití jsou pouze tak účinné jako vlastnosti vytvořeného tvaru a úroveň jejich čistoty. IT

pokračování ze strany 17

ošetřeními, definitivní výplň kořene, korunková náhrada) nemůže sama zaručit úplnou dezinfekci, je nanejvýš důležité se v každé fázi ošetření zaměřit na jeho maximální možnou kvalitu. V klasické studii vedené Sjogrenem a kol., bylo 55 jednokořenových zubů s periodontitidou opracováno nástroji, byla použita irigace chlornanem sodným a zhotoveny výplně kanálku. Hojení okolí apexu bylo sledováno po dobu pěti let. K úplnému zhojení došlo u 94 % případů s negativní kulturou. Tam, kde byly vzorky před zhotovením výplně kořene pozitivní, byla úspěšnost ošetření 68 % – statisticky významný rozdíl. Tato zjištění zdůrazňují důležitost úplného odstranění bakterií ze systému kořenových kanálků před provedením obturace. Tohoto cíle nelze spolehlivě dosáhnout při jednorázovém ošetření zubu s nekrotickou dření, protože nelze odstranit veškerou infekci z kanálku bez podpory antimikrobiálních látek působících mezi ošetřeními.25 Nejčastěji používaným irigačním roztokem je NaOCl. Jedná se o účinný antimikrobiální prostředek a lubrikant, který účinně rozpouští zbytky dřeně a organické složky dentinu, čímž brání hromadění infikovaných tvrdých a měkkých tkání v apikálních oblastech. Aktivní složkou způsobující rozklad bakterií je kyselina chlorná (HClO). NaOCl se používá v různých koncentracích od 0,5 % po 5,25 %; studie in vitro a in vivo se výrazně liší ve smyslu účinnosti jednotlivých koncentrací, zatímco pokusy in vitro umožňují přímý přístup k mikrobům, používá se větší objem a ve srovnání s pokusy in vivo chybí složité che-

mické prostředí přirozené pro oblast kanálku. Studie, kterou provedl Siqueira a kol.26 (in vitro) neprokázala, co se týče snížení počtu bakterií, rozdíl mezi účinkem 1%, 2,5% a 5% NaOCl. Prokázalo se ale to, že účinky rozpouštění tkání přímo souvisí s použitou koncentrací.27 Asi nejvíce nepochopeným aspektem irigace pomocí NaOCl je potřeba určitého množství irigačního roztoku vztahující se k morfologickým a anatomickým rozdílům ve velikosti objemu kořenového kanálku. Siqueira objevil, že pravidelná výměna a použití velkého množství irigačního roztoku může udržet antibakteriální účinek roztoku NaOCl a kompenzuje tak účinek koncentrace.28 V endodontickém instrumentáriu se v reakci na to objevila řada přístrojů: – EndoVac (Discus Dental) – podtlakový přístroj navržený pro aplikaci velkého objemu irigačního roztoku za použití apikálně negativního tlaku skrze ordinační vysokoobjemový systém odsávání – Negative Pressure Safety Irrigator (Vista Dental, Racine WI) – přístroj je podobný EndoVac – Rinsendo (Air Techniques; Corona, Calif.) využívá technologii tlakového sání; 65 ml irigačního roztoku se automaticky čerpá z připojené stříkačky a nasává do kanálku (vzniklý tlak je nižší než při manuální irigaci) – Vibringe (Bisco Canada, Richmond, BC), u kterého umožňuje technologie akustického toku zdokonalenou irigaci ve všech složitých systémech kořenových kanálků (obr. 11) NaOCl neumí rozpouštět anorganické složky dentinu a při práci tak nepředchází vzniku smear layer.29 Jako pomocné látky se při ošetření kořenového kanálku doporučují cheláty jako je EDTA a kyselina citronová. Je možné, že biofilm se uvolňuje po-

Leden/Únor 2011

užitím chelátů; mají ale pouze malý, pokud vůbec nějaký, antibakteriální účinek. Několik studií prokázalo, že kyselina citronová v koncentracích pohybujících se kolem 50 % byla účinnější při rozpouštění anorganických složek smear layer než EDTA. Kromě toho má kyselina citronová antibakteriální účinky. Technologie a inovace nepotlačí nutnost optimální preparace (vyčištění a dezinfekce), která redukuje přítomnost mikrobů a oslabuje jejich vliv na nekrotický systém kořenových kanálků. My, jako vědní obor, potřebujeme být lepší; musíme ale také připomenout, že endodoncie přijala závazek nekonečné vynalézavosti. Časem budou v popředí zájmu stomatologie opět přirozené zuby, které jsou nyní zastíněny tržními silami implantologie. Klinické testy stále častěji prokazují, že ortobiologická náhrada není tak univerzálním léčebným prostředkem; závažnost periimplantitid poukazuje na významnou nestálost a žádný způsob ošetření se neprokázal jako nadřazený. Kyvadlo se bude dále kývat podle toho, jak se bude stále více měnit algoritmus endodoncie a implantologie. Mikrostrukturální replikace – obturace: Steven Covey se proslavil svojí knihou „The Seven Habits of Highly Effective People“ (Sedm návyků skutečně efektivních lidí). Návyk nejlépe aplikovatelný na endodoncii je ten druhý: „Začínejte s myšlenkou na konec“. Význam této vize, z pohledu idealizace konečného tvaru systému kořenového kanálku znamená to, že obturace představuje celek, je zásadní. Kořenový kanálek je negativní prostor a k obnově jeho původní nezasažené formy je nezbytně nutná obturace

nebo popisněji – mikrostrukturální replikace. Možná nejvýznamnějším příkladem obnovy negativního prostoru je Michelangelovo sousoší k náhrobku papeže Julia II. Čtyři nedokončené sochy hovoří o tomto procesu výmluvně: obrys postavy byl naznačen na přední straně kusu mramoru a poté Michelangelo vytrvale pracoval z této strany směrem dovnitř, jeho vlastními slovy „osvobození postavy uvězněné v mramoru“. Toto je také přesný popis odstranění nekrotických tkání a použití nástrojů v prostoru kořenového kanálku před vyplněním kořene poté, co nesčetné patologické nosiče bakterií narušily zubní dřeň a změnily morfologii/reliéf systému (obr. 12). Neúplné vyplnění vyčištěného a vypracovaného prostoru kořenového kanálku je jednou z hlavních příčin neúspěšnosti endodontického ošetření. Až dosud byly k vyhodnocování účinnosti pečetění endodontickými výplňovými materiály a technikami používány testy in vitro (prosakování barviva, přenos tekutin, pronikání bakterií, prosakování glukózy), u nichž se hodnotil stupeň penetrace/absorbance těchto stopových látek.31–33 Studie zabývající se prosakováním jsou ale bohužel omezeny statikou modelů, které nesimulují skutečné podmínky v dutině ústní (teplotní změny, vliv stravovacích návyků, tok slin). Vzhledem k dlouhodobé převaze testů prováděných in vitro, musí být stomatolog při přenášení nálezů studie na klinický případ velice opatrný a nespoléhat na prohlášení výrobce.34 Důvěra v zavádějící výsledky testů znevažuje jednostranné výroky směřované k nové generaci adhezivních obturačních materiálů navržených jako „náhradní materiály“ za gutaperču.35

Logicky vzato, kořenový kanálek nelze fyzicky vyplnit ve dvou dimenzích; lze ale kořenový kanálek vyplnit špatně ve třech dimenzích. Nejde o kritiku výkladu Dr. Schildera, ale znamená to, že slova si často můžeme vyložit špatně nebo nepochopit jejich význam, jak říká Kipling, „nejúčinnější droga lidstva“. Ironicky řečeno, Schilderův článek vyšel sedm let před jeho pojednáním o čištění a tvarování systému kořenových kanálků, který je dodnes až ikonickým standardem. Washingtonská studie provedená Inglem uvedla, že 58 % neúspěšných ošetření bylo zapříčiněno neúplnou obturací.39 Důsledky jsou jasné; zuby s nedostatečnou obturací jsou vždy nedostatečně vyčištěny a dezinfikovány. Chyby v postupu, jako je ztráta pracovní délky, transportace kanálku v oblasti apexu, perforace, ztráta těsnosti v koronální části a vertikální fraktury kořene mají nepříznivý vliv na celistvost apikálního uzávěru.40, 41 Torontská studie hodnotící úspěšnost a neúspěšnost endodontického ošetření čtyři a šest let po jeho dokončení prokázala, že u zubů ošetřených pomocí rozšíření kanálku a vertikálně kondenzující gutaperči bylo ošetření, ve srovnání s technikou preparace step-back a laterální kondenzace, úspěšnější. Upozorňuje na to, že vertikálně kondenzační techniky obturace gutaperčou za tepla, coby faktoru ovlivňujícího úspěšnost a neúspěšnost jednoduše potvrdila to, co bylo většině specialistů na endodoncii zřejmé z let klinického empirismu. Na trhu se objevuje nekonečná řada obturačních materiálů, aplikačních systémů a sealerů. Každý je charakteristický patentovanými modifikacemi a každý je ohlašován jako v obturaci ještě účinnější než předchozí výrobek; dnes pracujeme se smutnou pravdou – trh neúprosně směruje vědu. Přesto zůstává gutaperča v kombinaci s nesčetnými sealery a rozpouštědly hlavním endodontickým obturačním materiálem. Většina systémů zachovává obturaci založenou na nosiči (Thermafil – Tulsa Dental Specialties; Tulsa, Okla.); technice stlačení netlumených vln (Elements Obturation – Sybron Endo; Orange, Calif.); a termoplastické injektáži (Obtura III Max – Obtura Spartan; Earth City, Mo.). Resilon (RealSeal – SybronEndo Corp., Orange, Calif.), vysoce účinný průmyslový polyuretan, byl vyvinut jako alternativa gutaperči. Existují studie, které prokazují, že Resilon vykazuje ve srovnání s gutaperčou menší mikrobiální průsak 42 a vyšší IT

strana 19

IMPLANT TRIBUNE IT

pokračování ze strany 18

pevnost vazby k dentinu kořenového kanálku, 43 redukuje periapikální zánět 44 a zvyšuje odolnost proti zlomení endodonticky ošetřených zubů 45 (obr. 13). Další studie zaznamenaly v souvislosti s Resilonem nežádoucí vlastnosti, jako je nízká pevnost vazby v tahu 46 a nízká přilnavost a neohebnost.47 Kromě toho Resilon kanálky neuzavřel zcela hermeticky.48 Tyto výsledky ukazují na to, že je pro obturaci stále třeba vyvinout ještě vhodnější materiál. Stále neexistuje obturační metoda nebo materiál, který by vytvořil naprosto těsný uzávěr. Materiál, který je biologicky induktivní a napomáhá regeneraci, „chytrý“ nano-materiál, který se přizpůsobí stále se měnícímu mikro-prostředí systému kanálků, by byl třeba, ale dosud nám uniká. Všechny polymery mají určitou teplotu tání a rychlost toku. Jak gutaperča, tak Resilon vykazují viskózně elastický sklon, který se v modelovatelném stavu projevuje jako dynamický reologický dvojlom. V závislosti na molekulární hmotnosti zdrojového materiálu (bez kalidel, vosků a modifikátorů) je možné vytvořit diagram gravimetrických měření času-teploty-přeměny jakékoli modelovatelné složky. V dnešním světě termoplastiky tak došlo k navýšení hmotnosti obturačního materiálu a zlepšení jeho schopnosti zapečetit bakterie. Toto se týká technik obturace založené na nosiči, Continuous Wave Compaction Technique a Obtura III obturace bez umístění kónusu. Používání nástrojů: Kroky potřebné k vyčištění a dezinfekci prostoru kořenového kanálku jsou postupné a vzájemně na sobě závislé. Odchylka v jakémkoli bodu postupu má vliv na další postup a vede k iatrogennímu poškození a potenciálně i k neúspěchu celého ošetření. Nejčastějším narušením přirozeného tvaru kanálku je ledging; zakřivení kanálku přesahující 20 stupňů se ukázalo být u 56 % skupiny vysokoškolských studentů příčinou ledgingu u molárů v dolní čelisti.49 Odštěpky dentinu stlačené prací s nástroji k apexu se budou spolu s částmi tkáně dřeně hromadit v apikální třetině a v oblasti foramen apicale a způsobovat blokaci, díky ztrátě průchodnosti měnit pracovní délku kanálku (obr. 14a, 14b). Apikální průchodnost je technika, při níž se menší apikální průměr kanálku udržuje bez buněčného odpadu opakovaným použitím malého kořenového nástroje v apikálním ústí.50 Nejlépe předvídatelnou metodou je řádné použití k tomu určeného pronikače po celou dobu čištění a tvarování kanálku, společně s vydatnou irigací. Nejúčinnější je K-file #.08 pasivně posunovaný až na konec apexu, aniž by jej rozšiřoval. Bohužel, ztráta pracovní délky zůstává častým nepříznivým jevem endodontického ošetření, zejména u méně zkušených lékařů. Hlavní příčinou je nahromadění dentinu v oblasti apexu. Při ošetření kanálků s vitální dření se proto doporučuje nejprve zprůchodnění kanálku.51

Historicky vzato se k preparaci kanálků používaly různé techniky (technika balancované síly, anti-zakřivení, double-flare, modifikované double-flare); nicméně nejuniverzálněji akceptovanými technikami jsou step-back 52 a crown-down.53 Zkušenosti ukázaly, že při preparaci crown-down dochází k menšímu počtu procedurálních chyb (transportace v apikální části, elbow efekt, ledging, stripping, zalomení nástroje). Úvodní odstranění koronálního dentinu (úvodní rozšíření – ošetření apexu na závěr) minimalizuje blokaci a umožňuje proniknutí většího objemu irigačního roztoku a tím pracovní délku zachovává v průběhu celého postupu.54 Filozofie techniky balancované síly tvoří celek s pojetím crown-down. Jejím předpokladem je to, že nástroje jsou vedeny strukturou kanálku za použití rotačního a anti-rotačního (proti směru chodu hodinových ručiček) pohybu. Změnou směru rotace se předchází přetížení nástroje a zároveň se tak zajišťuje větší účinnost preparace.55 Endodontisté uznávají to, co bylo vědecky dokázáno, že pomocí ručních nástrojů a techniky balancované síly lze apikální část kanálku preparovat čistěji než pomocí jiných technik (obr. 15). 56, 57 Jak bude krátce zmíněno níže, tento autor zůstává věrný ruční preparaci, při níž se apikální třetina lépe vytvaruje a docílí se lepší kontroly nad oblastí apikálního zúžení. K preparaci kanálků pomocí nikltitanových rotačních kořenových nástrojů (NiTi) jsou zapotřebí dvě různé fáze. Nezávisle na používaném postupu je důležité zachovat zásobu NaOCl a oblast preparace jím v průběhu rozšiřování opakovaně naplňovat. Koronální část prostoru kanálku se sonduje nástroji K-file malých rozměrů a určuje se tak sestupová dráha pro následně použité rotační nástroje. Nezávisle na výrobci způsobuje zúžení NiTi kořenových nástrojů v rovné části kanálku efekt „crowndown“. Poté, co jsou otevřeny úseky koronální a střední třetiny kanálku a opakovaně vypláchnuty NaOCl, mohou apikálně postupovat malé kořenové nástroje K-file, zajišťující definitivní průchodnost a potvrzující reliéf zpřístupněného prostoru kanálku a úroveň jeho zakřivení. Poté nastupuje druhá „vlna“ NiTi rotačních kořenových nástrojů tvarujících kanálek hlouběji v pracovní délce a jejich použití závisí na uspořádání apikální třetiny, kanálek by měly rozšířit až na konečnou naměřenou velikost apexu a umožnit kontrolu nad oblastí apikálního zúžení.58 Toto je základní koncepce. Základem všech odvozených postupů je to, že každý zub je jiný a vždy jsou nutné úpravy postupu související s morfologií zubu. Apikální kontrolní zóna je popsána jako matrici podobná oblast vytvořená na konci apikální třetiny prostoru kořenového kanálku. Oblast vykazuje z pohledu prostoru větší zúžení určené apexlokátorem, a je to také nejmenší apikální průměr.

19

Leden/Únor 2011

ření tak, aby určil, zda použít postup endodontického ošetření nebo zub extrahovat a nahradit jej implantátem zavedeným do kosti. Je největším dělitelem mezi úrovní narušení korunky nebo sousedních zubů, kvalitou a kvantitou podpůrné kosti a stavu sliznic, zpracování požadavků na dotyčný zub nebo zuby a hodnotí průběh okluze a pacientova estetická a funkční očekávání od ošetření.

Obr. 16a

Důvody pro extrakci zubu mohou zahrnovat, ale nemusí být omezeny pouze na ně, poměr korunky vůči kořeni, zbývající délku kořene, kvalitu závěsného aparátu, stav furkace, stav parodontu zubů sousedících se stranou navrhovanou pro upevnění a neošetřitelné poškození zubním kazem. Kromě toho musí stomatolog vzít v úvahu problematické zuby, které je třeba endodonticky ošetřit, zuby vyžadující amputaci kořene, částečné nebo rozsáhlé parodontologické postupy s nejistou prognózou a zuby bez dřeně zlomené v gingiválním okraji s kořeny kratšími než 13 mm. Tyto zuby vyžadují endodontické ošetření, prodloužení korunky, čepy/ dostavby a korunky; jejich životnost je ale vzhledem k těmto parametrům velice pochybná.60

Obr. 16b

Obr. 16a: Systém Pro Taper Universal se skládá ze dvou kořenových nástrojů pro tvarování, které odpovídají geometrickým rovinám koronální a střední třetiny prostoru kořenového kanálku. Obsahuje 5 kořenových nástrojů pro dokončování s hroty velikosti 20, 25, 30, 40 a 50. Sada má konus od .06 po .09. Pro preparaci různých odchylek ve vnitřní mikro-morfologii prostoru kořenového kanálku a jistotu minimálního iatrogenního poškození je nezbytná důkladná znalost jednotlivých rozměrů. – Obr. 16b: Modifikace zúžení v posledních mm konce apexu, zvětšují konstrikci nebo nejmenší apikální průměr. Ukázalo se, že vertikální kondenzace za tepla napomáhá úspěšným endodontickým výsledkům. Matrix efekt oblasti apikální kontroly zvyšuje gravitometrickou hustotu potřebného hermetického zapečetění apexu a současně umožňuje většímu množství materiálu zatéci do oblasti uzavřených větvení, slepých zakončení, ústí a laterálních arborizací. Ať lineární nebo bodový, je nález funkcí histopatologie. Větší zúžení konce kanálku způsobuje větší odolnost vůči kondenzačnímu tlaku obturace a působí preventivně při nadměrném vytlačení výplňového materiálu během teplotně nestálého vertikálního stlačení. Všechny NiTi systémy jsou upraveny na poměr jednoho či více zúžení na milimetr délky kořenového nástroje. Obr. 16a zobrazuje rozměry kořenových nástrojů pro dokončování systému Pro Taper Universal F1, F2, F3 (autorových oblíbených nástrojů). Tyto kořenové nástroje mají běžné zúžení na posledních 4 mm, což ve valné většině případů odpovídá délce apikální třetiny prostoru kořenového kanálku. Jak bylo ukázáno, je-li postup crown-down součástí tohoto systému postupných velikostí kořenových nástrojů, vytváří zúžení .07 nástroje F1 (hrot .20), zúžení .08 nástroje F2 (hrot .25) a zúžení .09 nástroje F3 (hrot .30) odpovídající vždy o milimetr menšímu průměru než je konec apexu. Pokud byl tvar vnitřní mikro-morfologie kořenového komplexu epidemiologicky podobný, pak bude logicky podobná i preparace kanálku. To, bohužel, není tento případ.59

Na obr. 16b je vidět, jak může použití ručních kořenových nástrojů v apikální třetině změnit původní tvar vytvořený NiTi kořenovými nástroji. Ruční nástroje mají zúžení .02 (podél dříku nástroje, průměr se zvyšuje o .02 mm na každý mm délky – nástroj .20 s 16 mm břity má na koronálním konci břitů .52 mm). Na vyobrazeném příkladu je kořenový nástroj .20 umístěn v místě nejmenšího apikálního průměru. Pečlivé použití série kořenových nástrojů do posledního mm může vytvořit 2mm nebo 20% zúžení bez nepatřičných narušení původní anatomie. Schilderovo pravidlo preparace bylo takové, že je třeba ústí apexu preparovat na co nejmenší prakticky možnou velikost. Jakkoli se kořenový nástroj ve spojení s ručním broušením přiblíží nejmenšímu apikálnímu průměru, kontrola nad apikální oblastí posílí těsnost apexu, protože reologické působení stlačení a kondenzace mají větší vedlejší sílu na svém konci. Algoritmus hodnocení rizik: Jsou-li dodrženy biologické parametry, které jsou určující pro úspěšnost endodontického ošetření, bude výsledek v naprosté většině případů úspěšný. Endodonticko-implantologický algoritmus pracuje s řadou souvisejících faktorů vedoucích k neúspěchu ošet-

Etickým závazkem lékařů je informovat pacienta o všech dostupných možnostech ošetření. Součástí algoritmu hodnocení rizik je také postoj pacienta, jeho hodnoty a očekávání. Chabá motivace k zachování zubu je určující pro extrakci, nikoli klinický zákrok, zatímco velká motivace je přímluvou za chirurgický nebo nechirurgický zákrok. Proces plánování, prezentace a přijetí stomatologického ošetření je vždy ovládán dualitou emocí a pragmatismem spojeným s náklady. Klamné může být srovnání nákladů na rekonstrukci přirozeného zubu nebo na umístění fixního můstku apod. oproti ortobiologickým náhradám oslabených zubů. Příliš často jsou srovnání údajných procent výsledků ošetření založena na vztahu k určitým společnostem a/nebo předsudkům, nebo jsou příliš blízká jiným možným alternativám. Při možnostech ošetření, které mají zkušení endodontisté k dispozici je extrakce nutná pouze u velice malého počtu zubů se zdravou strukturou. Benjamin Disraeli řekl: „Osobní prospěch je zákonem přírody. Velbloud je podivuhodné zvíře, ale to poušť stvořila velblouda“. Endodonticko-implantologický algoritmus pokládá otázku, „Řídí věda trh nebo řídí trh vědu?“. „Všem skutečnostem je možné porozumět, jakmile jsou objeveny; pointou je objevit je“, řekl Galileo. Čas a tolerance přinesou svědectví o objevení význačných a významných skutečností, které provází algoritmus endodoncie a implantologie. I T

IT

pokračování v příštím vydání Implant Tribune (9/2011)

20

Leden/Únor 2011

www.indent.cz

Dentální veletrh & konference

19. – 21. května 2011 Výstaviště Černá louka Ostrava

6. ročník ODBORNÉ KONFERENCE PRO: zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry Záštita odborných konferencí

VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ: odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy live zákroky v prosklené ordinaci InDent party 20. 5. 2011 Generální partner

Marketingový partner

Partneři

Mediální partneři

Organizátoři

Vydáva Dental Tribune International Group Editor DANIEL ZIMMERMANN [email protected] +49 341 48 474 107 Editors CLAUDIA SALWICZEK ANJA WORM

© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.

Director of Finance & Controlling DAN WUNDERLICH Marketing & Sales Services NADINE PARCZYK License Inquiries JÖRG WARSCHAT

Editorial Assistant YVONNE BACHMANN

Accounting MANUELA HUNGER

Copy Editors SABRINA RAAFF HANS MOTSCHMANN

Business Development Manager BERNHARD MOLDENHAUER

Publisher/President/CEO TORSTEN OEMUS Sales & MarketingPeter Witteczek ANTJE KAHNT

Project Manager Online ALEXANDER WITTECZEK Executive Producer GERNOT MEYER

International Editorial Board

Regional Offices

Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics Dr Karl Behr, Germany – Endodontics Dr George Freedman, Canada – Aesthetics Dr Howard Glazer, USA – Cariology Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology

Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199 The Americas Dental Tribune America 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185 © 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.

Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com | [email protected]

Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 250 367, [email protected] www.stomateam.cz Jednatel Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D. +420 728 577 258 [email protected] Account & Project Manager Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD. +420 602 322 143, +421 911 577 258 [email protected] Marketing &Account Manager LIBOR KOKŠAL •  +420 603 541 965 [email protected]

Editor-in-chief Dr. STEFAN MEYER [email protected] Editor DAVID MONDOK • +420 724 568 780 [email protected] Grafická úprava TOMÁŠ SABOL [email protected] Odborné korektúry HANA KUKAČKOVÁ [email protected]