Bocskaikert Község Önkormányzata Képviselő-testületének a 6/2009. (III.25.) KT. számú rendelete a pénzben, természetben és a személyes gondoskodás keretében nyújtott szociális ellátások helyi szabályairól Bocskaikert Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. III. törvény (továbbiakban Sztv.) 32. § (3) bekezdésében, 37/D. § (5) bekezdésében, és a 92. § (1) (2) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján az alábbi rendeletet alkotja: I. fejezet ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK A rendelet célja 1. § A rendelet célja, hogy meghatározza a helyi sajátosságoknak megfelelő szociális rászorultságtól függő pénzben, természetben, illetve személyes gondoskodás keretében biztosított szociális ellátások formáit, az eljárási és jogosultsági szabályokat, azok igénybevételének és érvényesítésének módját, feltételeit, ellenőrzésének és a jogosulatlanul igénybevett ellátások megtérítésének szabályait, az aktív korú nem foglalkoztatott személyek együttműködési kötelezettségének szabályait. A rendelet hatálya 2. § A rendelet hatálya kiterjed Bocskaikert Község közigazgatási területén lakóhellyel rendelkező, az Sztv. 3. § (1), (2), (3) bekezdésében meghatározott személyekre, Bocskaikert illetékességi területén tartózkodó hajléktalan személyekre, amennyiben a hajléktalan személy az ellátás igénybevételekor nyilatkozatában Bocskaikert Község közigazgatási területét tartózkodási helyként megjelölte, továbbá az Sztv. 7. § (1) bekezdésében szabályozott ellátások tekintetében az ott megjelölt személyekre.
II. fejezet ELJÁRÁSI RENDELKEZÉSEK
A kérelmek beadása 3. § (1) Az e rendelet alapján adható pénzben és természetben nyújtott szociális ellátások iránti kérelmet a Polgármesteri hivatalnál lehet benyújtani, a vonatkozó jogszabályokban leírt tartalomnak megfelelően rendszeresített formanyomtatvány (1-13. sz. mellékletek) kitöltésével az alábbi mellékletekkel együtt: a) igazolások, nyilatkozatok az igénylő és vele közös háztartásban élő személyek jövedelmi-vagyoni viszonyairól;
b) a kért ellátás igényléséhez a jogszabályban előírt külön igazolások (pl. a tankötelezett korhatárt betöltők esetében tanulói, hallgatói jogviszony fennállásának igazolása, tartós betegség, fogyatékos állapotot igazoló okirat, a regionális munkaügyi központ kirendeltsége által kiállított igazolások az általa folyósított támogatások folyósításáról, az együttműködési kötelezettség teljesítéséről, OEP szakvélemény stb.) c) Az igénylő jövedelmi viszonyainak igazolásaként elfogadható bizonyítékok: - havi rendszerességgel járójövedelem esetén az igénylő és vele közös háztartásban élők nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (továbbiakban együtt: vállalkozás) a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló igazolás,- a postai átutalással érkező rendszeres jövedelmek, valamint rendszeres pénzellátások utolsó havi szelvénye, vagy utolsó havi lakossági folyószámla egyenlegértesítő,- vagyon hasznosításából származó jövedelmek esetén a hatályos szerződés,- a nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén, a kifizető által a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagára vonatkozó igazolás, - vállalkozásból származó jövedelem esetén a területileg illetékes APEH Regionális Igazgatósága által, a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagára vonatkozó igazolás,- alkalmi munkából származó jövedelem esetén igénylő és vele közös háztartásban élő személyek nyilatkozata az alkalmi munkából származó jövedelemről, d)
Ha a szociális támogatást megállapító szerv hivatalos tudomása, vagy környezettanulmány lefolytatása alapján az (l) bekezdés a) pontja szerinti igazolásban/nyilatkozatban foglaltakat vitatja az Sztv. 10. § (2) bekezdésében leírt szabálynak megfelelően a család jövedelmét vélelmezi.
(2) A nyilatkozatok, igazolások tartalmi kellékei: a) az igénylő által benyújtott nyilatkozat tartalmazza- az igénylő személyi adatait /név, szül. idő, anyja neve, lakcíme/;- az igénylő a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét havi jövedelem, egy havi átlagára vonatkozó nem rendszeres munkából /alkalmi munkából/ származó jövedelmét;- dátum, a nyilatkozó aláírása. b) A munkáltatói igazolás tartalmi követelményei: - a munkáltató adatai: név, telephely, adószám; - a munkavállaló adatai: neve (lánykori név), anyja neve, születési helye és ideje, lakcíme;- a munkavállalónak a munkáltatóval fennálló jogviszonya megnevezése, időtartama; - a munkavállaló munkaköre, előző havi nettó átlagkeresete;- dátum, aláírás, hivatalos bélyegző. (3) Ha a (2) bekezdés szerinti bizonyítékok nem szerezhetők be, azokat az ügyfél nyilatkozattal pótolhatja. (4) A jövedelemszámításnál irányadó időszak a havonta rendszeresen mérhető jövedelmeknél a kérelem beadását megelőző egy hónap, a rendszeresen nem mérhető jövedelmeknél kérelem beadását megelőző tizenkét hónap. Az elbírálásra és a folyósításra vonatkozó szabályok 4. §
(1) A pénzbeli és természetbeni ellátások iránti igények döntésre való előkészítését a Polgármesteri Hivatal végzi. Az ügyintézők feladatkörükben gondoskodnak a szociális támogatások iránti kérelmekkel kapcsolatos előkészítő eljárás lefolytatásáról, valamint a döntések határidőben történő végrehajtásáról. (2) A Polgármesteri Hivatal a szociális ellátásra való jogosultság megállapítása, az ellátás biztosítása, fenntartása és megszüntetése céljából az Sztv. 18. § szerinti nyilvántartást vezet. (3) A megállapított juttatások átutalásáról, kifizetéséről, a Polgármesteri Hivatal pénzügyi csoportja gondoskodik. (4) A támogatást átutalással, jogosult kérésére a jogosult által nyitott lakossági folyószámlára is lehet teljesíteni.
Hatásköri rendelkezések 5. § (1) A pénzbeli és természetbeni szociális alapellátásként biztosított szociális támogatások hatásköreit a (2)-(3) bekezdésekben foglalt szervek gyakorolják. A képviselő-testület az e rendeletben szabályozott szociális ellátásokkal kapcsolatos hatáskörét: a Képviselőtestület Szociális Bizottságára, illetve a Polgármesterre ruházza át. (2) A Szociális Bizottság gyakorolja az alábbi hatásköröket: a) helyi lakásfenntartási támogatás (Sztv. 38.§ (1) bekezdés c) pontja); b) átmeneti segély (Sztv. 45. § (1) bekezdés); c) méltányossági ápolási díj (Sztv. 43/B. § (1) bekezdés). (3) A Polgármester gyakorolja az alábbi hatásköröket: a) köztemetés (Sztv 48. § (1) bekezdés); b) temetési segély (Sztv. 46. § (1) bekezdés) c) normatív lakásfenntartási támogatás (Sztv. 38.§ (1) bekezdés a) pontja); (4) A Jegyző gyakorolja az alábbi hatásköröket a) időskorúak járadékának megállapítása, megszüntetése, felülvizsgálata (Sztv. 32/B. § (1), (4) bekezdés, 25. § (4) bekezdés) b) aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítása, (Sztv. 33. §, 34. §)
c) rendelkezésre állási támogatás megállapítása, megszüntetése, felülvizsgálata (Sztv. 37. §, 37/F. § (1) bekezdés, 25. § (4) bekezdés) d) rendszeres szociális segély megállapítása, megszüntetése, felülvizsgálata (Sztv. 37/B. § (1) bekezdés, 37/F. § (1) bekezdés c) pontja, 25. § (4) bekezdés) e) ápolási díj megállapítása, megszüntetése (Sztv. 41. § (2) bekezdés, 42. § (2) bekezdés, 43/A. § (1) bekezdés, 25. § (4) bekezdés) f) közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása (Sztv. 50. § (4) bekezdés) g) egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása (Sztv. 54. §) (5) Az eljárás lefolytatására hatáskörrel rendelkező szerv, a kérelemnek helyt adó ügyekben, ellenérdekű ügyfél hiányában egyszerűsített határozattal dönt.
Ellenőrzés 6. § (1) A Polgármesteri Hivatal dolgozói feladatkörükben a szociális ellátásra való jogosultság elbírálása céljából az előkészítő eljárás keretében, továbbá a támogatás folyósítása alatt: az időskorúak járadéka (Sztv. 32/B. § (1) bekezdés); a rendelkezésre állási támogatás (Sztv. 37. (1) bekezdés); a rendszeres szociális segély (Sztv. 37/B. § (1) bekezdés); az ápolási díj (Sztv. 41. § (1) bekezdés, 43/A. § (1) bekezdés, 43/B. § (1) bekezdés) ellátásoknál kétévente legalább egyszer felülvizsgálják a támogatásban részesülő személyek jogosultsági feltételeinek meglétét, ennek keretében: lakáson, munkavégzés helyszínén, helyszíni ellenőrzést végezhetnek, amelynek tapasztalatait környezettanulmányban (jegyzőkönyvben) rögzítik. (2) Ha az (1), bekezdésben szabályozott ellenőrzés során bebizonyosodik, hogy a támogatást igénylő, és a támogatásban részesülő személy a támogatásra nem jogosult, az ellenőrzést végző köteles a támogatás elutasítására, csökkentésére, megvonására, illetőleg visszatérítésére javaslatot tenni.
A jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítése 7. § (1) A jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett ellátás megtérítését a támogatást megállapító önkormányzati szerv rendeli el.
(2) Ha az (1) bekezdés szerinti önkormányzati szerv a hatáskörébe tartozó szociális ellátás megtérítését rendelte el, méltányosságból elengedheti, illetve csökkentheti: a) a jogalap nélkül felvett támogatást, illetve pénzegyenértékét; b) a kamat összegét. A méltányosság gyakorlására akkor kerülhet sor, ha a kötelezett személynek tartós betegség, elemi kár és haláleset miatt jövedelem kiesés következik be és a család egy főre eső jövedelme nem haladja meg a mindenkori nyugdíjminimum összegét. (3) A jogtalanul igénybevett támogatás megtérítésének elrendelése esetén a megtérítésre a képviselő-testület méltányosságból részletfizetést engedélyezhet. A részletfizetés engedélyezésére akkor kerülhet sor, ha a fizetésre kötelezett személy családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg a mindenkori legkisebb öregségi nyugdíjminimum összegét.
III. fejezet SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGTÓL FÜGGŐ PÉNZBELI ELLÁTÁSOK Általános szabályok 8. § Az Önkormányzat az ellátások megállapítása szempontjából szociálisan rászorultnak azt a kérelmezőt tekinti, aki ön maga és családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni, és a közös háztartásban élők egy főre eső havi jövedelme, valamint az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelme az egyes ellátásoknál meghatározott jövedelemhatárt nem haladja meg. Időskorúak járadéka 9. § (1) A jegyző Sztv.-nek az időskorúak járadékára vonatkozó rendelkezéseit alkalmazza. (2) Az időskorúak járadékának havi összege az Sztv.-ben kötelezően előírt minimális összeg. Aktív korúak ellátása 10. § (1) A Jegyző az aktív korúak ellátására való jogosultság, a rendelkezésre állási támogatás és a rendszeres szociális segély megállapítására az Sztv. rendelkezéseit alkalmazza. (2) Az aktív korú rendszeres szociális segélyre jogosult személy a támogatás megállapításának és folyósításának feltételeként az önkormányzat által kijelölt Bocskaikerti Humánszolgáltató Központ keretein belül létrejött, 4241 Bocskaikert, Gyöngyvirág u. 28. sz. alatt működő Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálattal (továbbiakban: Szolgálat) köteles együttműködni, amelynek keretében:
a) megjelenik a Szolgálatnál és nyilvántartásba veteti magát; b) a beilleszkedést segítő programról írásban megállapodik a Szolgálattal; c) teljesíti a beilleszkedését segítő programban foglaltakat. (3) Az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülő személy a Szolgálattal történő együttműködés keretében az alábbiak szerint köteles eljárni: a) nyilvántartásba vétele céljából a támogatást megállapító határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül megjelenik a Szolgálatnál és részt vesz az egyéni élethelyzetéhez igazodó beilleszkedést segítő program kidolgozásában; b) a nyilvántartásba vételtől számított 30 napon belül az egyéni élethelyzetéhez igazodó beilleszkedést segítő program megvalósítására megállapodást ír alá és betartja a megállapodásban foglaltakat; c) folyamatosan kapcsolatot tart a Szolgálat munkatársával a beilleszkedést segítő program megvalósítása érdekében. (4) Az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülő személy együttműködésére vonatkozó beilleszkedést segítő programok az alábbiak: a) csoportos önsegítő és képességfejlesztő foglalkozás b) életvitelt, életmódot formáló tanácsadás; c) munkavégzésre felkészülést segítő program; d) a felajánlott és az iskolai végzettségének megfelelő oktatásban, képzésben történő részvétel. (5) Az önkormányzat az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülő személyek együttműködése keretében előírt beilleszkedési programok feltételeinek biztosítása érdekében megállapodást köt a Szolgálattal. (6) Az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülő személy az együttműködési kötelezettségét megszegi ha: a) a (3) bekezdés a) pontjában előírt határidőben a Szolgálatnál; b) nem tartja be az együttműködés eljárási szabályait; c) nem teljesíti a beilleszkedési programban foglaltakat. (7) Ha az aktív korú rendszeres szociális segélyben részesülő személy a (6) bekezdésben szabályozott együttműködési kötelezettségét neki felróhatóan két éven belül ismételten megszegi a támogatást megállapító szerv intézkedik a segély folyósításának megszüntetéséről.
(8) A Szolgálat a (7) bekezdésben szabályozott együttműködési kötelezettség első ízben történő megszegéséről írásban figyelmezteti a rendszeres szociális segélyben részesülőt. (9) A Szolgálat a (7) bekezdésben szabályozott együttműködési kötelezettség második alkalommal történő megszegéséről 10 napon belül írásban értesíti a támogatást megállapító szervet. Ebben az esetben a támogatást megállapító szerv a rendszeres szociális segély folyósítását megszünteti. (10) A (9) bekezdésben szabályozott esetben a támogatás folyósítását az együttműködés megszegésének napjától kell megszüntetni. Lakásfenntartási támogatás 11. § (1) A Szociális Bizottság az Sztv. 38. § (2) bekezdésében szabályozott normatív lakásfenntartási támogatáson túl − önálló ellátásként − helyi lakásfenntartási támogatásban részesíti azokat a személyeket, akinek háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a mindenkori öregségi nyugdíjminimum 200 %-át, és a lakásfenntartás havi költsége a háztartás havi összjövedelmének a 30 %-át meghaladja. (2) A helyi lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az Sztv. 38. § (4) bekezdése szerint elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó helyben elismert havi költség szorzata. (3) A helyi lakásfenntartási támogatás vonatkozásában az egy négyzetméterre jutó helyben elismert havi költség 2009. évben 450,-Ft-nak a 70%-a, 2009. évet követően az egy négyzetméterre jutó elismert havi költség összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény − a várható energiaárak emelkedésére figyelemmel − határozza meg. (4) A helyi lakásfenntartási támogatás havi összege 2.500,-Ft, melyet az igényjogosultság esetén hat hónapra kell megállapítani. Ápolási díj 12. § A jegyző az Sztv. 41. § (1), az Sztv. 43/A. §-ában az ápolási díjra meghatározott szabályokat alkalmazza. Méltányossági ápolási díj 13. § (1) A Szociális Bizottság méltányosságból ápolási díjban részesítheti azt a Ptk. 685. § b) pontjában foglaltaknak megfelelő – jegyes kivételével – nagykorú hozzátartozót, aki a 18. életévét betöltött tartósan beteg személy ápolását, gondozását végzi; feltéve, ha a családjában az egy főre jutó jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át nem haladja meg.
(2) A méltányossági ápolási díj havi összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80%-a. (3) Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó, ha az ápolt személy élelmezéséről, személyi és környezeti higiéniájáról, egészségi állapotának megőrzéséről nem megfelelően vagy egyáltalán nem gondoskodik. (4) A Szolgáltató erre a feladatra kijelölt gondozónője szükség szerint, de legalább két havonta ellenőrzi az ápolást végző személy gondozási kötelezettségének teljesítését és az ápolási kötelezettség nem teljesítéséről soron kívül tájékoztatja a támogatást folyósító szervet.
Átmeneti segélyezés 14. § (1) A Szociális Bizottság a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gonddal küzdő személyek részére átmeneti segélyt nyújt. (2) Azokat a személyeket indokolt átmeneti segélyben részesíteni, akik létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe kerültek, családjuk létfenntartásáról más módon gondoskodni nem tudnak vagy alkalmanként jelentkező többletkiadások, különösen betegség, elemi kár miatt anyagi segítségre szorulnak. (3) Átmeneti segélyben csak azt a személyt lehet részesíteni akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élőnél a 150%-át nem haladja meg. (4) Az átmeneti segély mértéke: maximum 10.000 Ft. Egy naptári éven belül háztartásonként vagy egy lakásban lakók esetében lakcímenként - átmeneti segély egy alkalommal adható. (5) A kérelemben szereplő adatok valódisága környezettanulmány készítésével vizsgálható.
Temetési segély 15. § (1) A polgármester temetési segélyt nyújt annak, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott annak ellenére, hogy arra nem volt köteles; vagy tartására köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti. (2) Temetési segélyre jogosult az akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíjminimum mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150%-át nem haladja meg. (3) A temetési segély iránti kérelemhez mellékelni kell a temetés költségeiről a segélyt kérő nevére kiállított számlák eredeti példányát. (4) Amennyiben a halotti anyakönyvezés nem az illetékes települési önkormányzatnál történt a kérelemmel egy időben be kell mutatni az elhunyt halotti anyakönyvi kivonatát is.
(5) A segély összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 60%-a.
IV. Fejezet TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK
Köztemetés 16. § A Polgármester a közköltségen történő eltemettetésről az Sztv. 48. §-ában leírt szabályoknak megfelelően intézkedik. Közgyógyellátás 17. § (1) A Jegyző a közgyógyellátásra való jogosultságról a Sztv. 50. § (1), (2) bekezdésében leírt szabályoknak megfelelően dönt. (2) A Jegyző az Sztv. 50. § (3) bekezdése szerint a közgyógyellátásra való jogosultságot akkor állapítja meg, ha a szociálisan rászorult személy havi rendszeres gyógyító ellátásának költsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 25 %-át meghaladja, és családjában az egy főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 150 %-át, egyedül élő esetén a 200 %-át. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság 18. § A Jegyző rászorultsági alapon az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról az Sztv. 54. § (1), (2) bekezdésében leírt szabályoknak megfelelően dönt. 19. § Egyes pénzbeli ellátások egészben vagy részben természetbeni szociális ellátás formájában is nyújthaóak. Természetbeni ellátás elsősorban az élelmiszer, a tankönyv vagy gyermekintézmények térítési díjának kifizetése. V. Fejezet SZOCIÁLIS ALAPSZOLGÁLTATÁSOK
20. § (1) Az önkormányzat a szociálisan rászoruló személyek részére az általa fenntartott Bocskaikerti Humánszolgáltató Központ (székhelye: 4241 Bocskaikert, Gyöngyvirág u. 28.) intézményi keretei között biztosítja a személyes gondoskodást nyújtó, következő alapellátási formákat: a) tanyagondnoki szolgáltatás, b) étkeztetés,
c) házi segítségnyújtás, d) családsegítés, e) jelzőrendszeres házi f) g) segítségnyújtás, h) nappali ellátás. (2) Az önkormányzat a szociálisan rászorulók részére a Hajdúhadházi Mikrotérségi Társulási megállapodás alapján a Hajdúhadház Város Gondozási Központ (székhelye: 4242 Hajdúhadház, Kossuth u. 11.) intézményi keretei között biztosítja a következő alapellátási formákat: a) támogató szolgáltatás, b) közösségi ellátások. (3)Az Önkormányzat a szociálisan rászorulók részére a Hajdúhadházi Többcélú Kistérégi Társulásnak a Hajdú Gondoskodó KHT-val kötött feladatellátási szerződése alapján a következő alapellátási formákat biztosítja: a) szenvedélybetegek közösségi ellátása, b) utcai szociális munka. 21. § (1) Az ellátások igénybevételének módja: a) Az 20. § (1) bekezdés b), c), f) pontjaiban felsorolt ellátások iránti kérelmet az intézményvezető részére az intézmény székhelyén jelen rendelet 8. számú mellékletének megfelelő formanyomtatványon kell benyújtani az ellátásra való jogosultság elbírálásához szükséges mellékletekkel együtt. Az 56. § (1) bekezdés a) pontja szerinti ellátás megállapítása egyéni írásos kérelemre történik. b)
Az 20. § (1) bekezdés d) pontjában szereplő ellátás írásbeli kérelem nélkül önkéntes jelentkezés alapján vehetők igénybe a szolgáltatást nyújtó intézményben.
c)
Az 20. § (2) bekezdésében felsorolt ellátások iránti kérelmet a bocskaikerti intézményben, de az ellátást biztosító intézmény vezetőjének címezve kell benyújtani.
(2) Az ellátásra való jogosultságról és a szociális rászorultságról, az ellátást biztosító intézmények vezetői döntenek. Az igénylővel megállapodást kötnek az ellátás feltételeiről. (3) Ha az ellátást igénylő, illetve törvényes képviselője az intézmények vezetőinek döntését vitatja, az értesítést kézhez vétele után 8 napon belül az Önkormányzat Képviselőtestületéhez fordulhat jogorvoslatért. 22. § Az ellátás megszűnése, megszüntetése (1) Az intézményi jogviszony megszűnik az Sztv. 100. §-a és a 101. § (1), (2) bekezdésében foglalt esetekben.
(2) Az intézmény vezetője az ellátás (1) bekezdésben foglalt megszüntetéséről, valamint a megszüntetés ellen tehető panaszról írásban értesíti a jogosultat, illetve törvényes képviselőjét. Ha a megszüntetéssel a jogosult, illetve törvényes képviselője nem ért egyet az értesítés kézhezvételétől számított 8 napon belül a fenntartóhoz fordulhat jogorvoslatért. Ilyen esetben az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítani kell, amíg a fenntartó, illetve a bíróság jogerős és végrehajtható határozatot nem hoz. (3) A 21. § (3) bekezdésben, valamint a 22. § (2) bekezdésében leírtak esetében vonatkozó hatáskör gyakorlását a képviselő-testület a polgármesterre ruházza át. 23. § Térítési díjak (1) A 20. § (1) bekezdés a), d) pontjai, továbbá az 20. § (2) bekezdésének c) pontja, valamint a (3) bekezdés a), b) pontjai szerinti ellátások térítésmentesen vehetők igénybe. (2) A 20. § (1) bekezdés b), c) pontjai szerinti ellátásért térítési díjat kell fizetni. A térítési díjat: - az ellátást igénybe vevő jogosult, - a szülői felügyeleti joggal rendelkező törvényes képviselő, - a jogosult tartására bíróság által kötelezett személy (továbbiakban a jogosult tartására, gondozására kötelezett és képes személy ), - a jogosultnak az a házastársa, élettársa, egyenes ágbeli rokona, örökbefogadott gyermeke, örökbefogadó szülője, akinek családjában az egy főre eső jövedelem a tartási kötelezettség teljesítése mellett meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének kétszeresét, - a jogosult tartását szerződésben vállaló személy köteles megfizetni. (3) A térítési díj alapja az élelmezés nyersanyagköltségének, valamint az étkeztetéssel kapcsolatosan felmerült költségnek egy ellátottra jutó napi összege (a továbbiakban: élelmezési térítés). Az étkeztetésért fizetendő általános forgalmi adóval növelt személyi térítési díj, amely az élelmezési térítés és az igénybe vett étkezések számának szorzata, nem haladhatja meg az ellátást igénybe vevő rendszeres havi jövedelmének 25%-át. (4) Az intézményvezető a fizetendő személyi térítési díj összegéről legkésőbb az ellátás igénybevételétől, illetőleg a felülvizsgálattól számított 30 napon belül írásban értesíti a kötelezettet. (5) A térítési díjat havonta utólag, minden hó 10-ig kell megfizetni. (6) A házi segítségnyújtásért fizetendő személyi térítési díjat az intézményi térítési díj alapján az intézményvezető a (8)-(9) bekezdésben foglalt szabályok szerint állapítja meg. (7) A személyi térítési díj nem haladhatja meg a jogosult rendszeres havi jövedelmének 20 %át.
(8) Amennyiben az intézményi térítési díj alapján fizetendő személyi térítési díj a (8) bekezdésben foglalt mértéket meghaladja, az intézményvezető a személyi térítési díjat a jogosult rendszeres havi jövedelme figyelembevételével sávosan, 5 %-onként csökkentett mértékben, forintra kerekítve állapítja meg. (9) Az intézményvezető a személyi térítési díjat 50 %-kal mérsékelheti, amennyiben a jogosult jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét nem éri el, illetőleg rendszeres kiadásai miatt létfenntartása veszélyeztetett. Tanyagondnoki szolgáltatás 24. § (1) A tanyagondnoki szolgáltatás célja Bocskaikert lakott külterületein (Rákóczikert, Monostordűlő) élő lakosság intézményhiányból eredő hátrányának enyhítése, az alapvető szükségletekhez, közszolgáltatásokhoz való hozzájutás segítése, továbbá az egyéni és közösségi szintű szükségletek teljesítésének segítése:
a rászorult személyek szállítási problémáját megoldja; továbbá, hogy a település lakosságát érintő információk gyűjtését és továbbítását biztosítsa; a külterületen lakók életminőségét javítsa; egyéni, közösségi szintű szükségletek teljesítését segítse.
A tanyagondnoki szolgáltatás keretében kötelezően ellátandó alapellátási feladatok (2) Egyes szociális alapellátási feladatok biztosítása, így a) Házi segítségnyújtásban biztosítja a házi gondozó ellátotthoz való szállítását. b) Étkeztetésben biztosítja - az ellátott étkezési helyre, illetve onnan otthonába szállítását. c)
Családsegítésben biztosítja - a családgondozó ellátotthoz való szállításával, és/vagy - közreműködik a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 64. §-a alapján a családsegítő szolgáltatás egyéb feladataiként meghatározott tevékenységének ellátásában, ennek érdekében a lakossággal és a családsegítő szolgáltatással folyamatosan párbeszédet folytat, észrevételeit, tapasztalatait továbbítja. - a leírt feladatok közül a szállítási feladatot akkor kell és lehet ellátni, ha a vonatkozó, szociális ellátásra való jogosultságot előíró határozat ezt kifejezetten tartalmazza.
(3) Az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás biztosítása, így - a betegek háziorvosi rendelőbe, illetve egyéb egészségügyi intézményekbe szállítása az érintett személy tartózkodási helyéről intézményig, illetve onnan lakóhelyre, - egyéb egészségügyi intézménybe való szállítás, - A szállításkor figyelembe kell venni az igénylő egészségügyi állapotát, a kezelés jellegét (szükséges, ajánlott, rehabilitációs jellegű stb.).
-
-
Az egészségügyi állapot, a kezelés jellegének megítélése során szükség szerint ki kell kérni a háziorvos, a házi gondozó véleményét, illetve szükség esetén környezettanulmányt kell készíteni. gyógyszer és gyógyászati segédeszköz kiváltása.
(4) Helyi szociális szükségletek, egyéb szolgáltatási igények, információk közvetítése az önkormányzat és a lakosság között, így a) Önkormányzati rendezvények szervezésével és lebonyolításával kapcsolatos feladatok; önkormányzati rendezvénynek, összejövetelnek számít többek között: képviselő-testületi ülés, közmeghallgatás, falugyűlés, egyéb lakossági fórum, önkormányzat által szervezett egyéb rendezvények, pl. falunap, gyermeknap, idősek napja stb. b) önkormányzati információk közvetítése a lakosság részére hangosbemondás, írásos tájékoztató anyag terjesztése, egyéb tájékoztatás. A tanyagondnokok által ellátandó egyéb szolgáltatási feladatok 25. § (1) Művelődés, sport, szabadidős tevékenység segítése, megszervezésében, lebonyolításában való részvétel. (2) Közreműködés az önkormányzati feladatok megoldásában árubeszerzés önkormányzati intézmények részére irodaszerek, tisztítószerek, egyéb, az intézmények működéséhez szükséges eszközök beszerzése, intézménybe történő szállítása közhasznú munkák irányítása, önkormányzati hivatalos ügyek intézése, segítése önkormányzati feladathoz tartozó egyéb szállítási feladatok, egyéb nem részletezett, szolgáltatási jellegű feladatok (3) Egyéni és az önkormányzati hivatalos ügyek intézésének segítése környezettanulmány készítésében való közreműködés kapcsolattartás a kliens és a háziorvos, valamint egyéb egészségügyi intézmények és szociális szolgáltatatók között. (4) A tanyagondnokoknak elsősorban az alapellátáshoz kapcsolódó kötelező szolgáltatási feladatokat kell ellátnia. A többi kötelező feladatot úgy kell ellátnia, hogy az alapellátáshoz kapcsolódó feladatellátással ne ütközzön. Az egyéb szolgáltatási feladatokat csak akkor láthatja el, ha az a kötelező feladatok ellátását nem veszélyeztetik.
(5) A kötelezően ellátandó feladatok rangsorolását a tanyagondnokok végzik az intézményvezető iránymutatása szerint, míg a többi feladat esetében, amennyiben rangsorolni kell, az intézményvezető dönt. A rangsorolás szempontjait a 2. számú melléklet tartalmazza.
Étkeztetés
26. § (1) Az étkeztetés keretében azoknak a szociálisan rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkeztetéséről kell gondoskodni, akik azt önmaguknak és eltartottjaik részére tartósan vagy átmeneti jelleggel nem képesek biztosítani, különösen a) koruk, b) egészségi állapotuk, c) fogyatékosságuk, pszichiátriai betegségük, d) szenvedélybetegségük, vagy e) hajléktalanságuk miatt. (2) Szociális étkeztetésre jogosult az a szociális helyzete, vagy kora, vagy egészségi állapota miatt rászorult személy, aki önmaga, vagy eltartottja részére átmeneti, vagy tartós jelleggel a napi egyszeri meleg étkezésről gondoskodni nem tud, és családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíjminimum mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, egyedül élő esetén 150 %-át nem haladja meg. a) Szociális helyzete miatt rászorult: aki életkora miatt saját ellátásáról gondoskodni képtelen, - akinek ellátásáról közeli tartásra köteles hozzátartozója, vagy vele közös háztartásban élő családtagja önhibáján kívül gondoskodni nem tud. b) Egészségi állapota miatt rászorultnak kell tekinteni azt a személyt, aki: - tartós betegségben szenved, - mozgásában korlátozott, - fogyatékossága miatt önmaga fenntartásáról gondoskodni léptelen. (3) A településen élő fogyatékos személyek, pszichiátriai betegek, hajléktalan személyek vagy szenvedélybetegek részére lehetőséget kell biztosítani az étkeztetés igénybevételére, illetve segítséget kell nyújtani a saját lakóhelyükön történő étkezés biztosítására. (4) Ha e rendelet 26.§. (2) bekezdés b) pontja alapján kérik az ellátást, az egészségi állapotra vonatkozó háziorvosi igazolást is csatolni kell. Házi segítségnyújtás 27. § (1)
Házi segítségnyújtás keretében a szolgáltatást igénybevevő személy saját lakókörnyezetében kell biztosítani az önálló életvitel fenntartása érdekében szükséges ellátást. Gondoskodni kell: a) azokról az időskorú személyekről, akik otthonukban önmaguk ellátására saját erőből nem képesek és róluk nem gondoskodnak,
b) azokról a pszichiátriai betegekről, fogyatékos személyekről, valamint szenvedélybetegekről, akik állapotukból adódóan az önálló életvitellel kapcsolatos feladataik ellátásában segítséget igényelnek, de egyébként önmaguk ellátásra képesek, c) azokról az egészségi állapotuk miatt rászoruló személyekről, akik ezt az ellátási formát igénylik, d) azokról a személyekről, akik a rehabilitációt követően a saját lakókörnyezetükbe történő visszailleszkedés céljából támogatást igényelnek önálló életvitelük fenntartásához. (2) A házi segítségnyújtás keretébe tartozó gondozási tevékenység különösen az ellátást igénybe vevővel segítő kapcsolat kialakítása és fenntartása, az alapvető gondozási, ápolási feladatok ellátása, a segítségnyújtás a higiénia megtartásában, közreműködés az ellátást igénybe vevő háztartásának vitelében (különösen bevásárlás, takarítás, mosás, meleg étel biztosítása), e) segítségnyújtás az ellátást igénybe vevőnek a környezetével való kapcsolattartásában, f) segítségnyújtás az ellátást igénybe vevőt érintő veszélyhelyzet kialakulásának megelőzésében, a kialakult veszélyhelyzet elhárításában, g) részvétel az egyéni és csoportos szabadidős, foglalkoztató és rehabilitációs programok szervezésében, h) az ellátást igénybe vevő segítése a számukra szükséges szociális ellátásokhoz való hozzájutásban, i) az előgondozást végző személlyel való együttműködés (intézeti elhelyezésre várók esetén). a) b) c) d)
(3) Amennyiben a házi segítségnyújtás során szakápolási feladatok ellátása válik szükségessé, a házi segítségnyújtást végző személy kezdeményezi az otthonápolási szolgálat keretében történő ellátást. (4) A házi segítségnyújtás igénybevétele szempontjából szociálisan rászorult az, akinek egészségi állapota indokolja a szolgáltatás biztosítását. A feltétel fennállását a 11/2006. (XII.27.) SZMM rendeletben foglaltak szerint kell igazolni. . VI. fejezet ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
28. § (1) A rendeletben nem szabályozott kérdésekre a szociális törvény, valamint a végrehajtására kiadott kormányrendelet és más felsőbb szintű jogszabályok rendelkezéseit kell alkalmazni. (2) Az önkormányzat helyi szociálpolitikai kerekasztalt hoz létre, különösen a szolgáltatástervezési koncepcióban meghatározott feladatok megvalósulásának, végrehajtásának folyamatos figyelemmel kísérésére. A helyi szociálpolitikai kerekasztal évente legalább egy alkalommal ülést tart.
A kerekasztal képviselőit a 1. számú melléklet tartalmazza. (3) Ez a rendelet 2009. április 1-én lép hatályba, rendelkezéseit a folyamatban lévő ügyekre is alkalmazni kell. Ezen rendelet hatálybalépésével egyidejűleg hatályát veszti a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 9/2006. (VII. 01.) KT. sz. rendelet, valamint e rendelet módosítása tárgyában született 25/2006. (XII. 15.), 14/2007. (VI. 27.) KT., 3/2008.(II.13.) KT. sz számú rendelet. Bocskaikert, 2009. március 20. Szőllős Sándor polgármester
Szaniszló Tamás jegyző
Kihirdetési záradék: A rendeletet 2009. március 25.-én kihirdettem. Szaniszló Tamás Jegyző
1. számú melléklet
a rendelet 28. § (2) bekezdéséhez
A szociálpolitikai kerekasztal képviselői: - Bocskaikerti Község Önkormányzatának jegyzője; - Bocskaikerti Humán Szolgáltató Központ vezetője; - Bocskaikerti Humán Szolgáltató Központ családgondozói; - Tanyagondnok; - Házi szociális gondozó; - Szociális Bizottság elnöke; - Védőnő; - Háziorvos; - Általános iskola ifjúságvédelmi felelőse; - Óvoda ifjúságvédelmi felelőse; - Polgármesteri Hivatal szociális ügyintézői - Hajdúhadház Város Gondozási Központ vezetője - a helyi Pénzügyi és Községfejlesztési Bizottsága elnöke
2. számú melléklet
a rendelet 25. § (4) bekezdéséhez
A tanyagondnoki szolgáltatás által ellátandó feladatok rangsorolása 1) A tanyagondnoki szolgáltatási feladatok ellátásában abszolút elsőbbséget élveznek – körülményekre való tekintet nélkül (anyagi, szociális, egészségügyi,) – a krízishelyzetből adódó veszélyhelyzetek elhárítása vagy az abban való részvétel. Krízishelyzet: – – – –
közvetlen életveszély; közvetett életveszély; elemi kár; egyéb veszélyeztetettség.
2) Kötelezően ellátandó alapellátási feladatok. 3) Egyéb szolgáltatási feladatok.
Kérelem
3. számú melléklet Lakásfenntartási támogatáshoz
Kérelmező adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: …………………………………Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… Házastárs/élettárs adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: ………………………………….Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… A lakásban élő személyek adatai: neve
szül.ideje
helye
anyja neve
rokoni kapcsolat
jövedelme
a)…………………………………………………………………………………………… b)…………………………………………………………………………………………… c)…………………………………………………………………………………………… d)…………………………………………………………………………………………… A lakásra vonatkozó adatok: a.) a lakóház tulajdonosának neve, lakcíme: ………………………………………………….. b.) a lakóház nettó alapterülete: …………………………………………hivatal tölti ki! Összes jövedelem: ……………………………Össz.jövedelem 20 %-a: ……………………. Egy főre eső jövedelem: ……………………...Össz.jövedelem 30 %-a: ……………………. Elismert lakásméret: ………………………….Elismert költség: ……………………………. Javaslat: ………………………………………………………………………………………. A lakásfenntartási támogatást: *albérleti díj, áramdíj, víz- és csatornadíj, gázdíj, fűtési költség, lakáscélú pénzintézeti kölcsön enyhítésére kérem. Nyilatkozat
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a családom jövedelmi viszonyaiban bekövetkezett minden lényeges változást (béremelés, új kereső belépése, öröklés stb.) köteles vagyok 15 napon belül a támogatást megállapító hivatalnál bejelenteni. Tudomásul veszem, hogy a támogatás visszamenőleg visszakövetelhető annak kamataival együtt, ha az önkormányzat megtévesztésével, vagy bejelentési kötelezettség elmulasztásával jutottam hozzá. Kijelentem, hogy amennyiben a kérelmem kedvező elbírálásra került, abban az esetben a fellebbezési jogomról lemondok. Az igénylőlapon feltüntetett jövedelmen kívül egyéb forrásból származó jövedelmem sem nekem, sem a családban élő más személynek nincs. Tudomásul veszem, nyilvántartásába.
hogy adataim bekerülnek a szociális ellátásban részesülők
Tudomásul veszem, hogy – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. Törvény (Ket) 51. § (2) bek. alapján – a kérelem hiányos kitöltése és a mellékletek hiánya az eljárás megszüntetését vonhatja maga után. *kérelmemhez jövedelemigazolásokat csatolok / nem csatolok. *Az eljárás megindításáról szóló értesítésemet a Ket. 29. § (9) bek. alapján: KÉREM / NEM KÉREM Bocskaikert, 200……………………………
…………………………………….. kérelmező * Megfelelő rész aláhúzandó! A kérelemhez mellékelni kell: A saját, illetve az együtt élők jövedelemigazolását
Kérelem Átmeneti segély megállapításához
4. számú melléklet
Kérelmező adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: …………………………………Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… Házastárs/élettárs adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: ………………………………….Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… A közeli hozzátartozók adatai: neve
szül.ideje
helye
anyja neve
rokoni kapcsolat
jövedelme
a)…………………………………………………………………………………………….. . b)…………………………………………………………………………………………….. c)…………………………………………………………………………………………….. d)……………………………………………………………………………………………..
Alulírott kérem részemre átmeneti segély megállapítását az alábbi indokok alapján: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................ Nyilatkozat a család jövedelméről Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy gyermekeim után ……………..Ft. összegű családi pótlékban részesülök.
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy vállalkozásból származó havi nettó jövedelmem ………………..Ft. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyéb nem rendszeres, illetve alkalmi munkából származó havi jövedelmem: …………………..Ft. Az igénylőlapon feltüntetett jövedelmen kívül egyéb forrásból származó jövedelmem sem nekem, sem a családban élő más személynek nincs. Tudomásul veszem, nyilvántartásába.
hogy adataim bekerülnek a szociális ellátásban részesülők
Tudomásul veszem, hogy – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (Ket) 51. § (2) bek. alapján – a kérelem hiányos kitöltése és a mellékletek hiánya az eljárás megszüntetését vonhatja maga után. Kijelentem, hogy amennyiben a kérelmem kedvező elbírálásra került, abban az esetben a fellebbezési jogomról lemondok. *kérelmemhez jövedelemigazolásokat csatolok / nem csatolok. *Az eljárás megindításáról szóló értesítésemet a Ket. 29. § (9) bek. alapján: KÉREM / NEM KÉREM Bocskaikert, 20……………………………….. kérelmező A kérelemhez mellékelni kell: Az életvitelszerűen együttlakó hozzátartozó a benyújtást megelőző három havi jövedelméről az igazolásokat (munkahely, nyugdíj, családi pótlék, árvaellátás, GYES, GYED, GYET stb.) Ha valaki munkaviszonnyal illetve keresettel rendelkezik, vagy egyéb nem rendszeres ellátása van saját kezű nyilatkozatot kell becsatolni.
Kérelem
5. számú melléklet
Temetési segély megállapításához Kérelmező adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: …………………………………Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… Házastárs/élettárs adatai: Név: …………………………………………Leánykori név: ………………………………... Szül.hely: ……………………………………Szül.idő: ………………………………………. Anyja neve: ………………………………….Állampolgársága: ……………………………... Lakóhelye: …………………………………..Tartózkodási helye: …………………………… Jövedelme: …………………………………… A közeli hozzátartozók adatai: neve
szül.ideje
helye
anyja neve
rokoni kapcsolat
jövedelme
a)……………………………………………………………………………………………... b)……………………………………………………………………………………………... c)……………………………………………………………………………………………... d)……………………………………………………………………………………………... Az elhunyt neve: ……………………………………………..…Lakása:………………….…………………….. Haláleset helye: ………………………..Halotti anyakönyvi kivonat száma, kelte: …………… A temetés összes, számlával igazolt költsége: ………………………………………………Ft. Kérem részemre a temetési segély megállapítását. Nyilatkozat a család jövedelméről Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy gyermekeim után ……………..Ft. összegű családi pótlékban részesülök.
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy vállalkozásból származó havi nettó jövedelmem ………………..Ft. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy egyéb nem rendszeres, illetve alkalmi munkából származó havi jövedelmem: …………………..Ft. Az igénylőlapon feltüntetett jövedelmen kívül egyéb forrásból származó jövedelmem sem nekem, sem a családban élő más személynek nincs. Tudomásul veszem, nyilvántartásába.
hogy adataim bekerülnek a szociális ellátásban részesülők
Tudomásul veszem, hogy – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (Ket) 51. § (2) bek. alapján – a kérelem hiányos kitöltése és a mellékletek hiánya az eljárás megszüntetését vonhatja maga után. Kijelentem, hogy amennyiben a kérelmem kedvező elbírálásra került, abban az esetben a fellebbezési jogomról lemondok. *kérelmemhez jövedelemigazolásokat csatolok / nem csatolok. *Az eljárás megindításáról szóló értesítésemet a Ket. 29. § (9) bek. alapján: KÉREM / NEM KÉREM Bocskaikert, 20……………………………….. …………………………………………… kérelmező A kérelemhez mellékelni kell: Az életvitelszerűen együttlakó hozzátartozó a benyújtást megelőző három havi jövedelméről az igazolásokat (munkahely, nyugdíj, családi pótlék, árvaellátás, GYES, GYED, GYET stb.) Egyéb, nem rendszeres ellátás vagy alkalmi munkából származó nem rendszeres jövedelem esetén saját kezű nyilatkozatot kell becsatolni. Temetési számla eredeti példánya; A halotti anyakönyvi kivonat fénymásolatát, amennyiben a halálozás nem Bocskaikertben került anyakönyvezésre.
6. sz. melléklet Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez „A” 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:
Állampolgársága:
Leánykori név:
Bevándorolt:
Anyja neve:
Születési helye, időpontja:
TAJ száma: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
telefonszáma:
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) a.) neve: b.) lakóhelye:
telefonszáma:
Tartására köteles személy: a.) neve: b.) lakóhelye:
telefonszáma:
Az ellátást igénybevevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: 2. Milyen típusú ellátást igénybevételét kéri: a.) alapellátás: étkeztetés, házi segítségnyújtás,
jelzőrendszeres
seítségnyújtás,
tanyagondnoki szolgáltatás b.) nappali ellátás: idősek klubja, 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés esetén: -
milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:
-
milyen gyakorisággal:
-
az étkeztetés módja: helyben fogyasztja, elvitelre, diétás étkeztetés
___________________________________________________________________________ Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez /A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI.24.)SzCsM rendelet 1. számú melléklete alapján/ 3.2. Házi segítségnyújtás esetén:
-
milyen időponttól, és gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását:
-
milyen típusú segítséget igényel: házimunka, segítség a napi tevékenység ellátásában, bevásárlás, gyógyszerbeszerzés, személyes gondozás, egyéb, éspedig:
3.3. Tanyagondnoki szolgáltatás esetén: -
étkeztetés
-
házi segítségnyújtás
-
egyéb, éspedig:
3.4. Nappali ellátás esetén: -
milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:
-
étkeztetést igényel-e: igen-nem (diétás)
-
egyéb szolgáltatás igénylése
3. 5. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele estén: - milyen időponttól, és gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: Dátum: Bocskaikert, 20……év…………………hó……………nap Az ellátást igénybevevő (törvényes képviselő) aláírása: ………………………………………. ___________________________________________________________________________ Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez /A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI:24.)SzCsM rendelet 1. számú melléklete alapján/ „B” Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén: a.) Önellátásra vonatkozó megállapítások: 1. önellátásra képes,…………………………………………………………………… 2. részben képes: egyes tevékenységekhez segítséget igényel………………………... 3. részben képes: rendszeres időszakos ellátást igényel,……………………………… 4. önellátásra nem képes: folyamatos ellátást igényel, időszakosan fekvő…………… 5. önellátásra nem képes: 24 órás ellátást igényel, ágyban fekvő…………………….. b.) szenved-e krónikus betegségben:……………………………………………………... c.) szenved-e fogyatékosságban, ha igen milyen típusú és mértékű:…………………….. d.) rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:……………………………………………. e.) gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e:…………………………………. f.) egyéb megjegyzések:…………………………………………………………………. g.) szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: ………………………………….
2. Felülvizsgálat szükséges:……………………… igen…………………………….....nem Ha szükséges a következő vizsgálat időpontja……………………………………………. 3. A háziorvos egyéb megjegyzései: ………………………………………………………………………………………………… Bocskaikert, 20…..év …………………….. hó ……… nap Orvos aláírása: P.H. ___________________________________________________________________________ Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez /A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI:24.)SzCsM rendelet 1. számú melléklete alapján/ „C” Jövedelemnyilatkozat 1. A személyes gondoskodást nyújtó alap-, illetve szakosított ellátás esetén: a.) rendszeres (bruttó) havi jövedelem: aa.) munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: ab.) társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: ac.) nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű jövedelem: ad.) önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: ae.) egyéb jövedelem: 2. Személyi jövedelemadó, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, munkavállalói járulék összege: ba.) összes (nettó) jövedelem: 3. Az Szt. §-ának (4) bekezdése szerinti vagyona van: 4. Ha van tartásra kötelezett hozzátartozója annak adatai: Bocskaikert, 20… év ……………………….. hó ……… nap Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához: Az ellátást igénybevevő (törvényes képviselő) aláírása: ……………………………………………. ___________________________________________________________________________
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez /A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI:24.)SzCsM rendelet 1. számú melléklete alapján/
7 sz. melléklet
A Bocskaikerti Humán Szolgáltató Központ által működtetett ellátások térítési díja: Étkeztetés: A Kormány 339/2007.(XII.15.) Korm. rendelete alapján az Szt.115. §-ának (2) bekezdése szerinti minimális térítési díj étkeztetés-ide nem értve a népkonyhát- esetében 50 Ft/nap. Azon ellátott számára, akinek családjában a Szoctv. 119/C.§-a alapján megállapított egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-át nem haladja meg az étkezés térítési díja 220 Ft/nap. Azon ellátott számára, akinek családjában a Szoctv. 119/C.§-a alapján megállapított egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-a és 300% -a között van, az étkezés térítési díja 262 Ft/nap. Az étkeztetés térítési díja házhoz szállítás esetén 100Ft/adag Nappali ellátás: A Kormány 339/2007.(XII.15.) Korm. rendelete alapján az Szt.115. §-ának (2) bekezdése szerinti minimális térítési díj nappali ellátás esetében étkezés igénybevételével 70 Ft/nap, étkezés igénybevétele nélkül 20 Ft/nap. Házi segítségnyújtás: Azon ellátottnak, akinek családjában a Szoctv. 119/C.§-a alapján megállapított egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-át nem haladja meg a házi segítségnyújtásért térítési óradíja: 198 Ft/óra
Azon ellátott számára, akinek családjában a Szoctv. 119/C.§-a alapján megállapított egy főre eső jövedelem a nyugdíjminimum 150 %-át meghaladja a házi segítségnyújtás térítési óradíja 228 Ft/óra.
KÉRELEM 8. sz. melléklet az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ....................................................................................................................... .............................. Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. .......................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ............................ Tartózkodási hely: ................................................................................................................... ............. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................................. Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ....................................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: ....................................................................................................................... ............................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. .......................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ........................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem típusa
Kérelmező
Házastárs/élettárs
havi jövedelme (forint) Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... .......................................................................... kérelmező kérelmező aláírása házastársának/élettársának aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, rendelkezésre állási támogatás, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-
át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
9.sz. melléklet Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ....................................................................................................................... ................. Születési neve: .......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ....................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri.): ......................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A kérelmező iskolai végzettsége: □ 8 általánosnál kevesebb □ 8 általános □ középiskolai érettségi □ felsőfokú 5. A kérelmező szakképzettsége: □ szakképzettséggel nem rendelkezik □ szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése: 6. A házastárs/élettárs személyi adatai:
Neve: ....................................................................................................................... .................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. .............. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .............. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... 7. A kérelmező házastársa/élettársa □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül
8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen: ............ fő
Név
16. évet betöltött személy Születési hely, év, hó, esetén az oktatási nap intézmény megnevezése
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. II. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa
Kérelmező
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
Házastársa (élettársa)
Gyermekei
3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: □ egészségkárosodott Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet szakértői bizottságának szakvéleménye, - Magyar Államkincstár Területileg Illetékes Regionális Igazgatóságának igazolása. Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor a fogyatékossági támogatást vagy a vakok személyi járadékát folyósító szerv neve és címe: ................................................................................................................................................ ... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... □ állástalan Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a regionális munkaügyi központnak, illetőleg kirendeltségének igazolása Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a munkaügyi központnak (kirendeltségnek) a neve és címe, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: ................................................................................................................................................... - az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a 2009. január 1-jét megelőzően teljesített megelőző együttműködésről Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor annak a szervnek a neve és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött: ................................................................................................................................................... - a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása Amennyiben a hivatal általi beszerzését kéri, akkor az ellátást megszüntető szerv neve és címe: ................................................................................................................................................... - iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolata, illetve okirat hiányában - 35. életévét betöltött személy esetében - az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozat, - közoktatási intézményben tanulmányokat folytató gyermek esetén az intézmény igazolása arról, hogy a 14 éven aluli gyermek napközbeni ellátása nem biztosítható. Kérem az alábbi iratok hivatal általi beszerzését: 1. .......................................................................................................................... .................... 2. .......................................................................................................................... .................... 3. .............................................................................................................................................. 4. .......................................................................................................................... .................... Felelősségem tudatában kijelentem, hogy * kérelmező: - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - keresőtevékenységet nem folytatok, - gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök,
- közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, - vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és álláskeresési megállapodás megkötését, - vállalom az általános iskolai végzettség, illetve a szakképzés megkezdéséhez szükséges képzés megszerzését, - vállalom a beilleszkedést segítő programban való részvételt * házastárs/élettárs: - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ...................................................
.....................................................
.....................................................
kérelmező
nagykorú hozzátartozók aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. I. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. II. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és
járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Közfoglalkoztatásból származó jövedelem alatt a közmunkából, a közhasznú munkából vagy a közcélú munkából származó jövedelmet kell érteni. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak
értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Egészségkárosodott az a személy, aki a) munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette, illetve egészségkárosodásának mértéke legalább 50%os, vagy b) vakok személyi járadékában részesül, vagy c) fogyatékossági támogatásban részesül. A kérelemhez - az a) pontban meghatározott esetben mellékelni kell az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet szakértői bizottságának a munkaképesség legalább 67%-os mértékű csökkenéséről, illetve a legalább 50%-os mértékű egészségkárosodásáról készült szakvéleményét - a b) és c) pontokban meghatározott esetekben = vagy mellékelni kell a Magyar Államkincstár illetékes Regionális Igazgatóságának igazolását arról, hogy a vak személy vakok személyi járadékában, a súlyosan fogyatékos személy pedig fogyatékossági támogatásban részesül, = vagy meg kell adni a folyósító szerv nevét és címét, valamint ki kell tölteni az igazolás hivatal általi beszerzésére vonatkozó kérelmet. Állástalan az a személy: a) akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskeresési támogatás) folyósítási időtartama lejárt, és álláskeresést ösztönző juttatásban, illetve képzési támogatásként keresetpótló juttatásban nem részesül, vagy b) akinek az álláskeresési támogatás folyósítását keresőtevékenység folytatása miatt a folyósítási időtartam lejártát megelőzően szüntették meg, és a keresőtevékenységet követően az álláskeresési támogatásra nem szerez jogosultságot, vagy c) aki az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőző két évben a regionális munkaügyi központtal, illetőleg annak kirendeltségével (a továbbiakban: munkaügyi központ), vagy 2009. január 1-jét megelőzően a lakó-, tartózkodási hely szerint illetékes települési önkormányzat által kijelölt szervvel (a továbbiakban: együttműködésre kijelölt szerv) legalább egy év időtartamban együttműködött, vagy d) akinek az ápolási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, a rendszeres szociális járadék, a bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, az átmeneti járadék, rehabilitációs járadék, a rokkantsági nyugdíj, a baleseti rokkantsági nyugdíj, az ideiglenes özvegyi nyugdíj, továbbá az árvaellátás megszűnése miatt az özvegyi nyugdíj folyósítását megszüntették, és közvetlenül a kérelem benyújtását megelőzően a munkaügyi központtal, illetve annak kirendeltségével, vagy az együttműködésre kijelölt szervvel legalább három hónapig együttműködött, e) akinek az aktív korúak ellátására való jogosultság iránti kérelem benyújtását megelőzően fennálló aktív korúak ellátására való jogosultsága nem az együttműködési kötelezettség megszegése miatt szűnt meg, feltéve, hogy az aktív korúak ellátása megállapítását a kérelmező a korábbi jogosultság megszüntetésétől számított harminchat hónapon belül kérte. A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg kell adni azon szerv nevét és címét, ahonnan az irat beszerezhető. Ez utóbbi esetben az igazolás hivatal általi beszerzésére vonatkozó kérelem kitöltése is szükséges! - Az a) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központnak (kirendeltségének) az igazolása a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély folyósítás időtartamának lejártáról, valamint arról, hogy a nem foglalkoztatott személy álláskeresést ösztönző juttatásban nem részesül. - A b) pontban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni. - A c), d) pontokban meghatározott esetben: a munkaügyi központ (kirendeltség) vagy az együttműködésre kijelölt szerv igazolása a megelőző együttműködés teljesítéséről. - A d), e) pontokban meghatározott esetben: a korábban megállapított szociális ellátások megszüntetéséről szóló határozat, vagy a folyósító szerv igazolása, ha a korábbi ellátásokat nem a kérelmező jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. Minden esetben csatolni kell az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettség esetében okirat hiányában az erről szóló nyilatkozatot.
Amennyiben az igénylő 14. életévét be nem töltött, iskolában tanuló gyermekének a napközbeni ellátása nem biztosított, csatolni kell az intézmény erre vonatkozó igazolását. A kérelmet a kérelmezőn túlmenően a házastársának (élettársának) és a nagykorú gyermekeknek is alá kell írniuk. Ha az ellátást kérő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
10. sz. melléklet Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................. ................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ........... Lakóhely: ...................................................................................................................... ............... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m 2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m 2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ aláírásMegjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
11. melléklet
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ....................................................................................................................... ................. Születési neve: ............................................................................................................. ............ Anyja neve: .............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ...... Lakóhely: ................................................................................................................................. Tartózkodási hely: .................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... Adóazonosító jele: ................................................................................................................... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolat: ............................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................... Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ........................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ................................................................................ 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok a) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: □ súlyosan fogyatékos □ fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos □ 18 éven aluli tartósan beteg □ 18. életévét betöltött tartósan beteg
Ha a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegű ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. b) Kijelentem, hogy - keresőtevékenységet: □ nem folytatok □ napi 4 órában folytatok □ otthonomban folytatok - nappali tagozaton tanulói, hallgatói jogviszonyban nem állok - rendszeres pénzellátásban □ részesülök és annak havi összege: ..................... □ nem részesülök - az ápolási tevékenységet: □ a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen □ az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem. - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) c) Az ápolt személy: □ közoktatási intézmény tanulója, □ óvodai nevelésben részesül, □ nappali szociális intézményi ellátásban részesül, □ felsőoktatási intézmény hallgatója. II. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: ....................................................................................................................... ................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ............... Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Ha az ápolt személy nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ................................... A törvényes képviselő lakcíme: ............................................................................................... 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat □ Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. □ Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................
................................................................ .......... az ápolást végző személy aláírása
.................................................................................... ............ az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 42. § (1) bekezdése értelmében Nem jogosult ápolási díjra a hozzátartozó ha: - keresőtevékenységet folytat és munkaideje - az otthon történő munkavégzés kivételével - a napi 4 órát meghaladja, - szakiskola, középiskola, illetve felsőoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója, - rendszeres pénzellátásban részesül és annak összege meghaladja az ápolási díj összegét, ide nem értve azt a táppénzt, amelyet az ápolási díj folyósításának időtartama alatt végzett keresőtevékenységből adódó
biztosítási jogviszony alapján - keresőképtelenné válás esetén - folyósítanak, továbbá azt a saját jogú nyugdíjat, amelyet az ápolási díjban részesülő személy az Szt. 42. § (4) bekezdése alapján kap. Rendszeres pénzellátásnak minősül: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, valamint a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Fokozott ápolást igényel az a súlyosan fogyatékos személy, aki mások segítsége nélkül önállóan nem képes: a) étkezni, vagy b) tisztálkodni, vagy c) öltözködni, vagy d) illemhelyet használni, vagy e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével sem - közlekedni, feltéve, hogy esetében az a)-e) pontokban foglaltak közül legalább három egyidejűleg fennáll. A kérelem 2. c) pontját abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt személy közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsőoktatási intézmény hallgatója. Az erről szóló igazolást a kérelemhez csatolni kell. A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a háziorvos igazolását.
5. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolási díj megállapításához/kötelező felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.) I. Igazolom, hogy Neve: ....................................................................................................................... .................. Születési neve: ......................................................................................................................... Anyja neve: ................................................................................................................. ............. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ....... Lakóhely: ................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................... □ Súlyosan fogyatékos súlyos fogyatékosságának jellege: □ látássérült □ hallássérült □ értelmi sérült □ mozgássérült, vagy □ Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet ... fokú szakértői bizottságának .................... számú szakvéleménye, vagy a ...................... megyei gyermek szakfőorvos .................... számú igazolása, vagy ........................... fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ....................................................... szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .................... keltű igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértő Bizottság .................... számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy fogyatékossága/betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: □ 3 hónapnál hosszabb, vagy □ 3 hónapnál rövidebb.
Dátum: ................................................ ................................................ háziorvos aláírása munkahelyének címe P. H.
Tájékoztató a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. § (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a) segédeszközzel vagy műtéti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékű, hogy a beszédnek hallás útján történő megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodás miatt a hangzó beszéd érthető ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetőleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelőzően bekövetkező súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékű, továbbá aki IQ értékétől függetlenül a személyiség egészét érintő (pervazív) fejlődési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minősíthető (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetőleg funkciózavara olyan mértékű, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerű használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul. 2. Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.
6. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Igazolás az ápolási díj megállapításához Igazolom, hogy .............................................................................................................. ..... (név) Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ .......... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... „A” közoktatási intézmény tanulója, „B” óvodai nevelésben részesül, „C” nappali szociális intézményi ellátásban részesül, „D” felsőoktatási intézmény hallgatója. Az intézmény megnevezése: ....................................................................................................... Az „A” pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idő a kötelező tanórai foglalkozások időtartamát
meghaladja
nem haladja meg.
A „B”-„C” pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetőleg a „D” pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének időtartama átlagosan a napi 5 órát
meghaladja
nem haladja meg.
Az „A”-„D” pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végző személy rendszeres közreműködését
szükségessé teszi
nem teszi szükségessé.
Dátum: ................................................... P. H. ................................................ intézményvezető
7. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez SZAKVÉLEMÉNY a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot vizsgálatáról I. Az ápolt személy személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... .................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: ...................................................................................................... .... Ápolt személy lakóhelye: .................................................................................................... ........ Tartózkodási helye: ......................................................................................................... ............ II. A vizsgálat adatai A helyszíni vizsgálat helye: ........................................................................................................ időpontja: ........................................, időtartama: ............................................................ ........... A helyszíni vizsgálatot végző személy neve: ............................................................................... munkahelye: ..................................................., munkaköre: ................................................. ....... A szakértői vizsgálat megállapítása: Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan a) étkezni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... b) tisztálkodni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... c) öltözködni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... d) illemhelyet használni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. A vizsgálatot végző megjegyzése: ............................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos irat pontos megnevezése: .................................. kelte: ................................................ megállapítása: .................................................................... III. Szakértői vélemény A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény □ fennáll, indokolás: ................................................................................................................ □ nem áll fenn, indokolás: ...................................................,.............................................. ...... A szakértői vélemény érvényességi ideje: 200.... év......................... hó .... nap Dátum: ................................................
............................................................ a szakértő aláírása, munkahelyének címe P. H. Megjegyzés: - A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatot kitölteni. - A II. pontban foglaltakat a helyszíni vizsgálatot végző személy tölti ki!
8. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez SZAKVÉLEMÉNY a fokozott ápolást igénylő súlyosan fogyatékos állapot felülvizsgálatáról I. Ápolt személy személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... .................... Születési neve: ............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................ Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... .................. Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... II. A felülvizsgálatra vonatkozó adatok A helyszíni vizsgálat helye: ......................................................................................................... időpontja: .................................................................................................. A szakértői vizsgálat megállapítása: Az ápolt személy mások személyes segítsége nélkül önállóan a) étkezni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. b) tisztálkodni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... c) öltözködni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... d) illemhelyet használni: □ képes, indokolás: ......................................................................................................... ...... □ nem képes, indokolás: ....................................................................................................... e) lakáson belül - segédeszköz igénybevételével vagy anélkül - közlekedni: □ képes, indokolás: ............................................................................................................... □ nem képes, indokolás: ..................................................................................................... .. A vizsgálatot végző megjegyzése: ............................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... A szakértői véleményhez felhasznált hivatalos dokumentum pontos megnevezése ................... kelte ..................... megállapítása ................................................................................................. III. Szakértői vélemény A fent nevezett személy esetében a fokozott ápolási igény □ fennáll, indokolás: ....................................................................................................... ......... □ nem áll fenn, indokolás: .................................................................................................. ...... Dátum: ................................................
................................................ a vizsgálatot végző szakértő aláírása, munkahelyének címe Megjegyzés: A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.
12. sz. melléklet
KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve: ................................................................................................................................................ ..... Születési neve: ............................................................................................................. ......................... Anyja neve: ................................................................................................................. .......................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ........................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................................. II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő pontot kérjük bekarikázni!): a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök; (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.) □ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély □ hadigondozotti pénzellátás □ nemzeti gondozotti pénzellátás □ központi szociális segély □ rokkantsági járadék □ I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás □ magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják) Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról - a családtámogatási igényt elbíráló szerv igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: ..................................................................................................... b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek Csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe: ..................................................................................................... .................. c) jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot.) III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
a) A kérelmező családi körülménye: □ egyedülélő □ nem egyedül élő b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. c) Jövedelmi adatok
A jövedelem típusa Kérelmező 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
A családban élő közeli hozzátartozók
IV. Nyilatkozatok a) A II/a) pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel □ kérem □ nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: □ A közgyógyellátás igazolvány kézbesítését postai úton: ................................ címre kérem. □ A közgyógyellátási igazolványt .............................. területi egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) c) Kijelentem, hogy *- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... .......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának kérelmező aláírása aláírása TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ Jövedelmi adatok: Abban az esetben, ha a kérelmező a közgyógyellátást jövedelmi helyzetére és magas gyógyszerköltségére tekintettel kéri, a jogosultság megállapításához szükséges az egy családban élő közeli hozzátartozók jövedelmének vizsgálata. Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; - az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki = húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik, = huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, = huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, = korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott
pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi- gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
10. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Háziorvosi igazolás I. A kérelmező személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... ..................... Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................. ................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ ........... Lakóhely: ......................................................................................................................................
Tartózkodási hely: ........................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... A háziorvosi igazolás kiadására □ közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása □ egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata céljából kerül sor. (A megfelelő választ X-szel kell jelölni.) II. A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyító ellátási szükségletre vonatkozó adatok 1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:
GyógyHató- A hatószer A SzakGyógyGyógy- anyag anyag rendebetegség ATC TTT Napi orvos szer szer- meg- napi lésére Megjegyzés BNO kód kód adagolás pecsétmegnevezéseforma neve- mennyivonatkódja száma** zése sége kozó jelzés*
* **
Ebben a rovatban a 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet 2. § (2) bekezdése szerinti jelzést kell feltüntetni. Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a gyógyszert csak szakorvos rendelheti vagy a javaslatot a szakorvos tette.
A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni. A „Megjegyzés” rovatban kell jelezni: - ha a hatóanyagnak megfelelő készítmény rendelése indikációhoz kötött kiemelt vagy emelt támogatással történik, vagy - a hatóanyag valamely formájával vagy bármely összetevővel szemben esetleg fennálló érzékenységet. 2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások:
Szükséges eszköz, illetve kezelés A betegség BNO kódja
ISO kód/GYF Formája, szolgáltatás kód megnevezése
Rendelésének, ill. alkalmazásának Szakorvos gyakorisága pecsétszáma* (havi mennyisége)
* Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a javaslatot a szakorvos tette. Figyelem! Ha a közgyógyellátás iránti kérelmet az Szt. 50. § (1) bekezdése szerint nyújtják be (alanyi jogú közgyógyellátás), a 2. pontban foglaltakat nem kell kitölteni. III. Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata A háziorvos neve: ......................................................................................................................... Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: ....................................................................... Ágazati azonosító: ........................................................................................................................ ÁNTSZ engedély száma: ....................................................................................................... ...... Rendelő/munkahely neve, címe: .................................................................................................. Telefonszáma: ............................................................................................................... ...............
Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a közgyógyellátást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra. Dátum: ................................... P. H. ........................................... háziorvos aláírása
11. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Szakhatósági megkeresés ......... Területi Egészségbiztosítási Pénztár részére I. A kérelmező személyi adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................. ................ Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................ .......... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ...................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................ 1. Nevezett a közgyógyellátásra való jogosultság megállapítását az □ Szt. 50. § (1) bekezdésében □ Szt. 50. § (2), illetve (3) bekezdésében foglalt jogosultsági feltételek fennállására hivatkozással kérte. (A megfelelő választ X-szel kell jelölni.) 2. Nevezett a gyógyszerkerete felülvizsgálatát kérte. (Az 1. és 2. pont közül a megfelelő bekarikázandó.) II. A szakhatósági megkeresést benyújtó jegyző adatai Neve: ....................................................................................................................... .................... Székhelye: ................................................................................................................................... Címe: ....................................................................................................................... ................ Telefonszáma: ............................................................................................................................. Dátum: ........................................ P. H. ................................................ a jegyző aláírása Figyelem! A szakhatósági megkereséséhez zárt borítékban csatolni kell a háziorvosi igazolást.
12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Szakhatósági állásfoglalás a rendszeres gyógyító ellátás költségéről A közgyógyellátást kérelmező személyi adatai Neve: ....................................................................................................................... ..................... Születési neve: ............................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................... ..................
Tartózkodási hely: ...................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................ A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50/A. § (6)-(7) bekezdésében biztosított jogkörben eljárva, szakhatóságként fent nevezett személy □ közgyógyellátás iránti kérelmének elbírálásához □ gyógyszerköltségének felülvizsgálatához benyújtott háziorvosi igazolás figyelembevételével a rendszeres gyógyító ellátások költségét az alábbiak szerint állapítom meg:
Elismert költség (Ft)
Megnevezés
Összes gyógyító ellátás költsége [Szt. 49. § (2) bek. a)c) pont] Gyógyszerköltség [Szt. 49. § (2) bek. a) pont] Indokolás: A kérelmező által benyújtott háziorvosi igazoláson feltüntetett összes gyógyító ellátás költségeként a gyógyászati segédeszközöket (ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket, azok javítását és kölcsönzését), valamint az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vettem figyelembe, beleszámítva a gyógyszerköltséget is. Gyógyszerköltségként a közgyógyellátásra jogosult gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól szóló 25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet alapján - a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50/A. § (7) bekezdésében foglalt szabályok figyelembevételével - a fentiekben meghatározott összeget ismertem el, azzal, hogy a gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által (az Országos Gyógyszerészeti Intézet által Sz jelzéssel ellátott), illetve nem csak szakorvosi javaslatra (az Országos Gyógyszerészeti Intézet által J jelzéssel ellátott) rendelhető gyógyszerek. Az összes gyógyító ellátás költségének meghatározása alapjául szolgáló részletes adatokat (BNO kód, TTT kód, gyógyító ellátások megnevezése, mennyisége, adagolása, térítési díja) a „szakhatósági állásfoglalás közgyógyellátási jogosultság megállapításához” háziorvosi példánya tartalmazza. Dátum: ................................................ P. H. .............................................................. aláírás Ellenjegyezte: ............................................................. területi egészségbiztosítási szerv vezetője
12/A. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Szakhatósági Állásfoglalás közgyógyellátási jogosultság megállapításához háziorvosi példány A kérelmező adatai!
Születéskori neve:
Neve:
.......................................................................... .......................................................................... ........................... ........................... Anyja neve:
Születési hely, idő:
.......................................................................... .......................................................................... ........................... ........................... Lakcím: .......................................................................... .......................................................................... ........................... ........................... Tart. cím: .......................................................................... .......................................................................... ........................... ........................... TAJ: .......................................................................... .......................................................................... ........................... ...........................
Tartósan fennálló betegségek havi rendszeres gyógyító ellátási szükséglete!
BNO kód:
TTT kód:
Gyógyszer Gyógyító ellátás neve: rendelésre Térítési (gyógyszer, gyse, Mennyiség: Adagolás: vonatkozó díj: orvosi rehab.) jelzés: (V/SZ/J)
...................................................................................... ............... ............... ............... ............... ... ... ........ ... ... ... ... ...................................................................................... ............... ............... ............... ............... ... ... ........ ... ... ... ... ...................................................................................... ............... ............... ............... ............... ... ... ........ ... ... ... ... ...................................................................................... ............... ............... ............... ...............
...
...
........
...
...
...
...
...................................................................................... ............... ............... ............... ............... ... ... ........ ... ... ... ... ...................................................................................... ............... ............... ............... ............... ... ... ........ ... ... ... ...
Térítési díjak összesen: Ebből a gyógyszerek térítési díja összesen*:
* A gyógyszerköltség megállapítása során a térítési díjak összegéből legfeljebb 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által (SZ), illetve nem csak szakorvosi javaslatra (J) rendelhető gyógyszerek. 13. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez A közgyógyellátási igazolvány tartalmi elemei A közgyógyellátási igazolvány: Chip és mágnescsík nélküli, az ISO 7810 szabványnak megfelelő, ID-1 méretű, melegen laminált műanyag kártya Az igazolvány első oldalán a következők szerepelnek: KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNY (nyomtatott nagy betűkkel) A kiállított igazolvány egyedi adatai: A közgyógyellátási igazolvány száma (KGYSZ) A jogosult neve Születési idő Társadalombiztosítási Azonosító Jel A jogosultság kezdetének időpontja A jogosultság lejártának időpontja Az igazolvány másik oldalán a következők szerepelnek: A közgyógyellátásra jogosult személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott a) járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre, b) egyes gyógyászati segédeszközökre, c) az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra. Az a) pontban foglalt esetben a jogosult gyógyszerkerete összegéig, a b)-c) pontban foglalt esetben pedig a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vehető térítésmentesen igénybe a gyógyító ellátás. A kártya sorszáma A jogosult aláírása
13. sz. melléklet
KÉRELEM egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására I. Személyi adatok: Név:__________________________________________TAJszám:____________________ Születési hely, idő:_______________________________ An:________________________ Születési név:_______________________________________________________________ Lakóhely:_________________________________________________________________ Tartózkodási hely:___________________________________________________________ Kérelmező családi állapota: egyedülálló házas elvált özvegy II. Jövedelmi adatok:
Jövedelem típusa
Kérelmező Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)
Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Kereső tevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Egy főre jutó havi jövedelem:…………………Ft/hó Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................ ................................................ kérelmező aláírása
................................................ kérelmező házastársának/élettársának aláírása
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok
Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat. Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem. Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel. Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző három hónap - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
III. Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyi adatai Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: .............................................................................................................................. Anyja neve: ................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ......................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................. város/község ................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ............................ címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .......................... címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft B.. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
