HYPOLIPIDEMIKA Magdalena Šustková
Hyperlipoproteinemie • Zvýšené riziko onemocnění • Typ průvodních onemocnění i výběr léčby (farmak i diety) – závisí na tom, který z různých lipoproteinů se u pacienta vyskytuje ve zvýšené koncentraci • ↑ koncentrace cholesterolu v krvi obvykle znamená vzestup VLDL – ↑ riziko onemocnění koronárních cév – je výrazem arteriosklerotického cévního onemocnění (chorobně zvýšený VLDL provázeno i ↑ rizikem pankreatitidy) • ↑ riziko arteriosklerózy je zvýšeno i při snížené hladině HDL (hladinu HDL snižují rizikové faktory – nadváha, kouření, hypertenze…)
Hyperlipoproteinemie • Primární formy (geneticky podmíněné, vzácné) • Sekundární formy (častější; např.při různých onemocněních – diabetes, hypotyreóza, při přejídání …)
Hyperlipoproteinémie - typy • Z lipidů je v plazmě hlavně cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy, volné MK • Hyperlipoproteinémie – tři základní typy (jinak I-V): – Hypercholesterolémie – Kombinované hyperlipidémie – Hypertriglyceridémie
• Zvýšený cholesterol (CH) a CH+triglyceridy – zvýšený rozvoj aterosklerózy, a tím zvýšené riziko ICHS; koncentrace celkového plazmatického CH = 5,0-6,0mmol/l – hraniční, nad 6,0mmol/l – vysoká • Samotné zvýšení triglyceridů – riziko pankreatitidy a steatózy jater a (při snížení HDL) má vztah k rozvoji ICHS
Lipoproteiny •
Transportní forma pro cholesterol a triglyceridy - elipsoidní částice – jádro lipid nepolární, obal polární lipidy a protein (=apoprotein) - čím více proteinu oproti lipidům, tím větší hustota (densita)
• Základní krevní lipoproteiny: – Chylomikrony – nejmenší densita; převážně triglyceridy z diety, tvorba v tenkém střevě, lymfou do krve (CH se tak dostává z diety do jater) – VLDL – druhá nejnižší hustota; vznik v játrech, transportuje triglyceridy tvořené v játrech, také transportují CH (degradací vznik IDL a ten může být konvertován na LDL) – LDL – obsahují nejvíce CH, vychytáván z oběhu specifickým LDL-receptorem – deficit tohoto receptoru = familiární hypercholesterolémie – HDL – prekursory tvořeny v játrech; úloha v metabolismu chilomikronů a VLDL, transportu CH zpět do jater = inverzní korelace mezi ICHS a HDL v plazmě (méně než 1mmol/l HDL=málo)
Dietní tuky
• Nasycené MK zvyšují plazmatický CH • polynenasycené MK snižují plazmatický CH, podobně i mononenasycené MK (ty zvyšují HDL = kardioprotektivní účinek) • Nejméně rizikové jsou rostlinné tuky (mají více mono- a polynenasycených MK); pak s velkým odstupem – živočišné tuky; naposledy máslo (ale to má zase ochranné látky, vitamíny, minerály…..) • Úprava koncentrací plazmatických lipidů – snížením vstupu lipoproteinů do plazmy nebo zvýšením rychlosti jejich úniku z plazmy • Důležitost diety!! (alespoň 3 měsíce) – minimum CH a tuků, ↓ alkohol, sacharidy, pohyb, životní styl; některé léky ↑ lipoproteinémii (neselektivní beta-blokátory bez ISA, velké D thiazidových diuretik, p.o.-kontraceptiva aj.), i nemoci - hypofunkce štítné žlázy aj.
Léčba hyperlipoproteinemie • 1. Léčit základní onemocnění (pokud hyperlipoproteinémie je sekundární • 2. Dieta + eventálně redukce hmotnosti – nejdříve po měsíci (resp. 3 měsících) – rozhodnout, zda nutná farmakoterapie; okamžitá farmakoterapie – jen u těžkých geneticky podmíněných hyperlipoproteinémiích, u ICHS (u sekundární prevence) • 3. Hypolipidemika + vždy dieta !! + pokud možno odstranit rizikové faktory (kouření, hypertenze…)
Hypolipidemika
• A) snížení plazmatických koncentrací cholesterolu – 1) snížení absorpce cholesterolu ze střeva (pryskyřice – colestipol, cholestyramin) – 2) snížení syntézy cholesterolu a VLDL (statiny – lovastatin, pravastatin, fluvastatin… - inhibice enzymu HMG-CoA-reduktázy; kys. nikotinová - niacin – více snižuje VLDL – tím sníží i LDL a cholesterol – 3) zvýšení clearance cholesterolu – např. probukol – vytváří změněný LDL – rychleji odtraňován – tím klesá i LDL ale bohužel i HDL)
• B) snížení plazmatických koncentrací triglyceridů – 1) fibráty – inhibují produkci VLDL játry + zvyšují aktivitu lipoproteinové lipázy – 2) snížení syntézy VLDL v játrech + snížení koncentrace triglyceridů niacinem (v ČR niacin a probukol nejsou registrovány)
A) Látky snižující plazmatický CH • 1) látky snižující absorpci CH ze střeva – Iontoměniče – pryskyřice cholestyramin a colestipol – výrazně vážou žlučové kyseliny (1g naváže 100mg ŽK); dlouhodobě ↓ fatalitu infarktu myokardu o 20%; p.o. se nevstřebávají– výměna Clza ŽK – ŽK se nevrací do jater a proto se zvýšeně tvoří z cholesterolu (katabolismus CH převládá nad syntézou); pryskyřice ↓ i koncentraci ŽK – u pruritu a obstrukce žlučových cest; užití: bezpečné ↓ CH (až o 20-25%) (=možno užít i u dětí a v těhotenství); výhodné kombinace se statiny (resp. niacinem); pozor – mají sklon ↑VLDL-CH (NE u hyperliporpoteinémie IV a V); NÚ: minimum – GIT - zácpa, steatorhea,↓ absorpce vitamínů A,D,K; interakce !
A) Látky snižující plazmatický CH • 2) látky inhibující syntézu CH – Statiny (někdy vastatiny) – lovastatin, pravastatin, fluvastatin, simvastatin, atorvastatin – současně nejúčinnější hypocholesterolemika; inhibitory E v biosyntéze CH –HMG-CoA reduktázy, zvyšují syntézu jaterních LDL-receptorů; statiny mají i různé nelipidové účinky – antiagregační, antiproliferativní úč., úprava endotelu atd.; lovastatin a simvastatin=proléčiva; asi 30% statinů absorpce a koncentrování v játrech – metabolizace a vyloučeny žlučí; užití: zvláště vhodné pro familiární hypercholesterolémii (IIa) – snížení LDL-CH o 40%, v kombinaci s iontoměniči – až 60%; NÚ: relativně málo, někdy jaterní poruchy, zřídka závažná myozitida až rabdomyolýza a selhání ledvin v některých kombinacích; katarakta; KI v těhotenství a při kojení
A) Látky snižující plazmatický CH • 2) látky inhibující syntézu CH – Kyselina nikotinová – niacin - ↓ koncentraci CH i triglyceridů ve vyšších D než u suplementace vitamínu (v ČR neregistrován); snižuje syntézu triglyceridů ↓VLDL – následkem toho se ↓ i LDL a CH (až za několik dní); užití: u chypercholesterolémie i triglyceridémie; CH se ↓ o 15-30%, triglyceridy ↓ o 60% + zvýšení kardioprotektivního HDL-CH; kombinace s iontoměniči; NÚ: kožní – zarudnutí, priritus (za 1-2h) mohou vymizet, GIT obtíže - lze zmírnit současně jídlem či antacidy; hyperurikémie, snížená tolerance glukózy, hyperglykémie, glykosurie, žloutenka, abnormální jaterní testy; KI u jaterních poruch, peptického vředu, dny, opatrně u diabetes
A) Látky snižující plazmatický CH • 3) látky zvyšující clearance CH – Probukol – i když lipofilní, špatně se resorbuje ze střeva - ↓ LDL-CH o 15-20% výrazně menší účinek než u iontoměničů či statinů; vytváří strukturně pozměněný LDL – rychleji vylučován + antioxidační úč. brání vzniku oxidovaných LDL a jejich ukládání – ALE také ↓ kardioprotektivní HDL; ukládá se v tucích – eliminace prodloužena až na několik týdnů; NÚ: GIT obtíže (průjem), CNS (bolest hlavy, závratě)(současně v ČR neregistrován)
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy • Normální hladina triglyceridů do 2 mmol/l; mírně vyšší hladiny při současné normální či vyšší HDL-CH není riziko pro ICHS • Závažná hypertriglyceridémie (nadprodukcí VLDL + malé odbourávání) • Léčba: pokud nedostatečná dieta (polynenasycené MK) – farmakoterapie – protože riziko pankreatitidy; pokud HDL pod 1 mmol/l nutno léčit i středně zvýšené triglyceridy – riziko ICHS
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy • 1) niacin – též účinné hypercholesterolemikum; velmi vhodný u hypertriglyceridémie způsobené nadprodukcí VLDL (viz dříve) • 2) fibráty – gemfibrozil, fenofibrát, bezafibrát, ciprofibrát, klofibrát – nejčastěji užívaná hypolipidemika, vedou i ke ↓celkového CH a LDLCH, také ↑ HDL – Klofibrát - nejstarší, v ČR už neregistrovaný; chronická toxicita! - ↑cholelithiáza, dlouhodobě ↑ mortalita; současné fibráty již minimální rizika!; fenofibrát – nejčastější i u ostatních fibrátů ↓ tiziko infarktu myokardu až o 35% + minimum akutních NÚ;
B) Látky snižující plazmatické trilgyceridy • 2) fibráty – pokračování – Snižují koncentrace VLDL-triglyceridů o 35%, inhibují produkci VLDL játry + zvyšují jejich eliminaci, mírně ↑ HDL; dále ↓ koncentraci fibrinogenu a kys. močové; silně se vážou na plazmatické bílkoviny, kinetika různá; užití: vhodné u mnoha typů hyperlipoproteinémií i jako prevence pankreatitidy a hypertriglyceridémií; významně ↓riziko infarktu myokardu u hypercholesterolémie; NÚ: GIT – někdy ↑ riziko žlučových kamenů (↑ CH ve žluči), myalgie, únava aj., interakce s antikoagulancii!, KI v graviditě, při laktaci, poškození jater a ledvin
Kombinovaná terapie hyperliporpoteinémií • Vhodné použít kombinace 2 i více látek – zvýšení účinku, snížení nepříznivého vlivu monoterapie (např. fibráty snižují koncentrace triglyceridů zvýšené podáváním pryskyřic), méně NÚ po menších D • Výsledkem – snížení produkce LDL-CH při současném zvýšeném odbourávání LDL v játrech – např. statiny (resp. niacin) + iontoměniče u familiární hypercholesterolémie; trojkombinace colestipol+statin+niacin • U hypertriglyceridémie – niacin + fibráty
