Hypoglycemia is associated with intensive care unit mortality Hermanides J, Bosman RJ, Vriesendorp TM, Dotsch R, Rosendaal FR, Zandstra DF, Hoekstra JB, DeVries JH. Crit Care Med 2010; 38: 1430-1434
Dr Filip Vanstechelman Journal Club Intensieve Zorgen 14 juli 2010
Inleiding (enkele data) • Hyperglycemie is frequent op IZ (ook bij niet-diabeten) en gaat gepaard met slechte outcome • 2 “Leuven” trials: intensieve insuline therapie en strikte glucose controle (target: 80-110 mg/dl) gedurende minstens 3 en 5 dagen is gunstig op mortaliteit
Inleiding (enkele data) • 2 grote RCT’s om deze resultaten te bevestigen zijn vroegtijdig gestopt wegens hoog aantal hypoglycemiën en omdat de targetglycemie niet werd bereikt • NICE-SUGAR trial: hogere mortaliteit bij nastreven van glycemie tss 81-108 mg/dl in intensieve insulinegroep tov controlegroep (target glycemie ≤ 180 mg/dl) • Verhoogd risico op ernstige hypoglycemie in intensieve insulinegroep
Inleiding
(enkele data)
• NICE-SUGAR: intensieve insulinetherapie gaat gepaard met 6 x meer risico op hypoglycemie • Onduidelijke causaal verband tussen hypoglycemie en ICU mortaliteit • Hypoglycemie is mogelijks een risicomerker voor ernst van ziekte eerder dan risicofactor voor mortaliteit belangrijk om te corrigeren voor ernst van ziekte om rechtstreeks effect van hypoglycemie te kunnen inschatten op mortaliteit
Inleiding
(enkele data)
• Vroegere studies gebruikten de APACHE II score als parameter voor ernst van ziekte • APACHE II voorspelt mortaliteit in de eerste 24 uur IZ opname • Nood aan optimale correctie voor ziekteernst op de dag van hypoglycemie om het onderscheid te kunnen maken tss hypoglycemie als risicomerker (ernst van ziekte) of risicofactor (voor mortaliteit)
Doelstelling • Belang van hypoglycemie op IZ begrijpen • Effect van glucosecontroleprotocols op hypoglycemie • Effect van hypoglycemie op IZ mortaliteit Relatie tss. hypoglycemie op IZ en mortaliteit gecorrigeerd voor ernst van ziekte op de dag van hypoglycemie
Materialen en Methodes Design and Setting
• • • • • •
Cohorte studie Single center Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam SICU en MICU patiënten Nurse-Patiënt: 1-2 Informed consent
Materialen en Methodes Glucose Regulation Protocol • Computerised glucose regulation algorithm (target 72-126 mg/dl) • Computer bepaalt insuline infusierate (afh. van laatste 5 metingen, vorige infusiesnelheid en bolussen), bepaalt bolussen en bepaalt tijdstip van controle (tss. 15 min en 4 uur) • < 63 mg/dl: stop INF en 20 cc gluc. 30% -> na 15 min euglycemie: herstart aan 50% -> na 15 min < 63 mg/dl: 20 cc gluc. 30% en stop pomp voor 2 uur
Materialen en Methodes Glucose Regulation Protocol
• 63 - 81 mg/dl: rate verminderd met % cfr. verschilpercentage tss. laatste en voorlaatste glycemiewaarde • 24 uur na opname: start enterale voeding (doel 1500 kcal/d) • Bij maagresidu: sonde dieper tot in duodenum • Van zodra normaal eten: stop glucose regulatiealgoritme
Materialen en Methodes Hypoglycemia
• Glycemiemeting op arterieel bloed (A lijn) • Accu-check • Hypoglycemie gedefinieerd als glyc ≤ 45 mg/dl (van den Berghe: ≤ 45; NICESUGAR: ≤ 40) • De cutoff voor hypoglycemie in studies ligt tss 40-81 mg/dl hier bepalen van risico op ICU overlijden geassocieerd met verschillende cutoffwaarden (≤ 25, 35, 55, 65, 75, 85, 95 en 105 mg/dl)
Materialen en Methodes Data Collection
• 1 Jan 2004 – 1 jan 2008 • Zelfde protocol over de tijd • Exclusie: heropnames, informed consent weigering en hypoglycemie (≤ 45 mg/dl) bij opname • Bij opname: voorgeschiedenis, demografische variabelen, diagnose bij opname • Dagelijks: SOFA score berekening
Materialen en Methodes Statistical Analyses • Bepalen van incidence rate van ICU overlijden per 1000 ICU dagen (in hypo, niet hypo-groep) • Berekenen van incidence rate ratio • 2 groepen: blootgestelde en niet-blootgestelde patiënten (aan hypoglycemie) • Zo patiënt hypo deed blijft deze de rest van IZ opname als blootgesteld beschouwd • SOFA score in 3 groepen (0-4, 5-6, >6) • Bepalen van mortaliteit in bootgestelde en nietblootgestelde groep per SOFA groep
Materialen en Methodes Statistical Analyses
• Correctie voor dagelijkse SOFA score, leeftijd, geslacht, cardiothoracale heelkunde, sepsis, diabetes mellitus • Sepsis kan hypoglycemie veroorzaken en is gerelateerd aan verhoogde mortaliteit • Diabetespatiënten hebben meer kans op hypoglycemie • Cardiothoracale heelkunde heeft lagere sterfte tov andere patiënten
Resultaten • 6725 patiënten (incl. 5961; excl. 656) • Bij exclusie: 22 patn met glyc. ≤ 45 mg/dl, 86 geen informed consent, 548 heropnames • 154.015 glycemiemetingen (mediaan 11/pat/d) • Mediaan van 42% van de tijd dat patiënt in target range zit (72 – 126 mg/dl) • 4.8% (288) van patiënten: ≥ 1 episode van hypo • 20.737 SOFA scores
Resultaten • Gemiddelde incidence ratio van ICU overlijden: 19 overlijdens per 1000 ICU dagen • Incidence ratio van ICU overlijden na een hypoglycemie: 40/1000 ICU dagen (vs. 17/1000 ICU dagen zonder hypoglycemie) incidence rate ratio 2,3 • Incidence ratio’s van ICU overlijden is na hypoglycemie verhoogd in de 3 SOFAgroepen (fig. 1)
Resultaten • Na correctie voor leeftijd, geslacht, opname na cardiothoracale heelkunde, sepsis, SOFA score, ICU dagen en interactie tss. SOFA score en ICU dagen: gecorrigeerde IRR 2,1 • Incidence ratio bij 1 episode van hypo: 36 overlijdens/1000 ICU dagen tov 42/1000 ICU dagen bij meer dan 1 hypo • Bij gebruik van APACHE II om te corrigeren voor ernst van ziekte: IRR voor ICU overlijden 1,6 (vs. 2,1 bij gebruik SOFA score) • Significant verhoogd risico op overlijden tot cutoff van 85 mg/dl (fig. 2)
Discussie • Hypoglycemie ≤ 45 mg/dl geeft 2,1 maal verhoogde IZ mortaliteit aangepast voor dagelijkse SOFA score • Exclusie van hypoglyc. bij opname (is merker voor ernst van ziekte en niet gevolg van strikte glycemiecontrole) • Sterkte van studie: correctie voor ernst van ziekte als veranderlijke variabele in de tijd (SOFA ipv APACHE II) • Beter onderscheid maken tss. hypoglycemie als risicofactor (voor mortaliteit) of risicomerker (voor ernst van ziekte)
Discussie • Na blootstelling aan hypoglycemie blijft patiënt de volgende dagen in de overweging blijvend blootgesteld (gezien van mening dat blijvende schade wordt veroorzaakt) • Hypoglycemie: neuronenverlies, coma, ischemie bij vasculair belast patiënten, plaatjesactivatie, inflammatie hypoglycemie: toename van bestaande ziekte • Huidige studie: hoger % patiënten binnen de doelrange van glycemie en lagere incidentie van hypoglycemie (agv gecomputeriseerd en intensiever protocol)
Discussie • Hoogkwalitatieve en computergestuurde data collectie • Analyse op verschillende cutoffwaarden toont dat tot hypoglycemie ≤ 85 mg/dl er een significante mortaliteitstijging is op IZ • Verdere studies nodig om aan te tonen dat hypoglycemie ≤ 85 mg/dl bij strikte glycemiecontrole schadelijk is • Hogere target ranges voor glycemie verminderen kans op hypoglycemie en lijken meer verantwoord te zijn
Besluit • Hypoglycemie is gerelateerd met hogere ICU sterfte • Hypoglycemie is ook gerelateerd met ICU sterfte zo correctie voor ernst van ziekte op moment van hypoglycemie • Een rechtstreeks causaal verband tss. hypoglycemie en mortaliteit is waarschijnlijk (risicofactor) • Overwegen om strikte glycemieprotocols te verlaten • Nadelig effect op survival door hypo onder 85 mg/dl gecorrigeerd voor ernst van ziekte op moment van hypo
Dank voor Uw aandacht
