Neonatal Hypoglycemia: Expectant or Intensive Therapy? Coördinerend team: N. Boluyt - A. van Kempen - D. Nuytemans Emma Kinderziekenhuis AMC Amsterdam
Achtergrond • Hypoglycemie = meest voorkomende metabole probleem in de neonatale zorg • Ontbreken van eenduidigheid t.a.v. beleid: – – – –
Definitie Risicogroepen Hoe lang en hoe vaak screenen Behandeling
• Gevolg: zowel over- als onderbehandeling ondoelmatige zorg
Aanvraag Subsidie ZONMW Doelmatigheidsonderzoek Stuurgroep: Anne van Kempen L. Gunning-Schepers Anneloes van Baar Ron van Beek Nicole Boluyt Marcel Dijkgraaf Joke Kok Harry Lafeber Pien Offerhaus Martin Offringa Joris van der Post Ben Semmekrot Aleid van Wassenaer
projectleider, kinderarts-neonatoloog AMC bestuurlijk verantwoordelijke hoogleraar kinderpsychologie Tilburg kinderarts-neonatoloog Breda kinderarts-methodoloog AMC methodoloog AMC kinderarts-neonatoloog AMC kinderarts-neonatoloog VUMC verloskundige, afgevaardigde KNOV kinderarts-neonatoloog, epidemioloog AMC gynecoloog AMC kinderarts Nijmegen kinderarts (follow up) AMC
Ingrid Maas
Kwaliteitsbureau NVK
• 18 studies: 2 methodologisch ‘goed’: Lucas 1988 (661 prematuren) en Brand 2005 (75 LGA) • Conclusie: onduidelijk in welke mate neonatale hypoglycemie de psychomotore ontwikkeling beïnvloed • Voorstel voor een ‘optimale’ studie
Studie opzet • Multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie • Patiënten: >35 weken en >2000 gram die nu routinematig gescreend worden op hypoglycemie: – – – –
Prematuren 35-36 weken, AGA SGA:
P90 Kinderen van moeders met diabetes
Zonder ernstige co-morbiditeit
Screening • Screening op hypoglycemie: – (1) – 3 – 6 – 9 – 12 – 18 – 24 uur – vóór de voeding (mag dus iets eerder of later) – Gevalideerde bedside glucosemeter (dus verschillende methoden mogelijk) of laboratorium – Voor en tijdens de studie: regelmatige scholing van de ‘prikkers’ in bloedafname en verwerking
Studie opzet • Randomiseren bij matige hypoglycemie (plasma glucose 2.0 – 2.5 mmol/l of bloed glucose 1.7 – 2.2 mmol/l) • Vergelijking 2 behandelingsstrategieën: – Afwachtend: doel: plasmaglucose >2.0 mmol/l – Intensief: doel: plasmaglucose >2.6 mmol/l
Uitkomsten • Primair: psychomotore ontwikkeling op 18 maanden (Bayley) • Secundair: kosten voor medische behandeling en ziekenhuisopname tot 18 maanden (economische analyse)
Power berekening • • • •
Verschil van 7.5 punten (=1/2 SD) op de Bayley test Alfa = 0.025 en Power = 0.90 Uitval = 15% 100 pasgeborenen in elke behandelingsarm
4 groepen: 1. (near-) term SGA 2. near-term AGA 3. (near-) term LGA 4. maternale diabetes TOTAAL
afwachtend intensief 100 100 100 100 100 100 100 100 800 pasgeborenen
Participerende ziekenhuizen Intentie-verklaring: 1. Flevo Ziekenhuis Almere 2. Meander MC Amersfoort 3. Emma Kinderziekenhuis AMC 4. OLVG Amsterdam 5. VUMC Amsterdam 6. Gelre Apeldoorn 7. Rijnstate ZH Arnhem 8. Amphia Ziekenhuis Breda 9. J. Bosch Ziekenhuis Den Bosch 10. A. Schweitzer ZH Dordrecht 11. ZH Nij Smellinghe Drachten 12. MC Twente Enschede 13. Groene Hart Ziekenhuis Gouda 14. UMCG Groningen
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Atrium Med. Centrum Heerlen Elkerliek ZH Helmond/Deurne Westfries Gasthuis Hoorn AZ Maastricht St Antonius ZH Nieuwegein Canisius Wilhelmina ZH Nijmegen UMCN Nijmegen MC Rijnmond Zuid Rotterdam Sophia Kinderzh Rotterdam St Franciscus Gasthuis Rotterdam Mesos Medisch Centrum Utrecht UMCU Utrecht Maxima Med. Centrum Veldhoven St Lucas Ziekenhuis Winschoten Zaans Medisch Centrum Zaandam Isala Klinieken Zwolle
De praktijk
Candidates & Eligibility Candidates: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie* voor routinematige glucose-screening gedurende 24 uur *Indicatie voor screening:
Exclusie criteria:
-Prematuren, AGA -SGA: P90 -Maternale diabetes
-Ernstige co-morbiditeit -Overige Indien aanwezig: Geen toestemming vragen Data invoeren in database
Exclusie criteria afwezig: eligible! Toestemming vragen & Data invoeren (webbased database) Glucose controles afspreken volgens schema (plus 1x Hb/Ht) Voeding afspreken
Informed Consent Procedure: • Ouders zo vroeg mogelijk benaderen en informeren (folder/brief van gynecoloog) • Kinderarts / arts-assistent / research nurse vraagt toestemming • Uitleg studie; korte bedenktijd • Belangrijk: komt men voor follow-up?
Voedingsbeleid – Minimaal 8 voedingen (vaker mag) – Meeste kinderen krijgen borstvoeding – Bijvoeding volgens ziekenhuis-protocol – Wegen voor en na BV is niet zinvol (Savenije OEM, Brand PLP. Accuracy and precision of test weighing to assess milk intake in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91;330-2)
Glucose controles • Screening op hypoglycemie: – (1) – 3 – 6 – 9 – 12 – 18 – 24 uur – vóór de voeding (mag dus iets eerder of later)
Flow-schema PLASMA Eligible: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie voor routinematige glucose-screening; zonder exclusie-criteria
<1.9
2.0 – 2.5
>2.6
Behandelen; patiënt komt niet meer in aanmerking voor studie
Indien informed consent: Randomiseren
Afwachten; controleer glucoses
Afwachtend
Intensief
<1.9
>2.0
<2.5
>2.6
Verhoog koolhydraatintake
Afwachten; controleer glucoses
Verhoog koolhydraatintake
Afwachten; controleer glucoses
Flow-schema VOLBLOED Eligible: Pasgeborenen >35 weken en >2000 gram met indicatie voor routinematige glucose-screening; zonder exclusie-criteria
<1.6
1.7 – 2.2
>2.3
Behandelen; patiënt komt niet meer in aanmerking voor studie
Indien informed consent: Randomiseren
Afwachten; controleer glucoses
Afwachtend
Intensief
<1.6
>1.7
<2.2
>2.3
Verhoog koolhydraatintake
Afwachten; controleer glucoses
Verhoog koolhydraatintake
Afwachten; controleer glucoses
Oraal, sondevoeding of infuus? – Ter beoordeling van behandelend team: • Oraal als het kind goed drinkt • Per sonde als het kind slecht drinkt, maar niet spuugt • IV als het kind de voeding niet goed verdraagt
– Na elke interventie (=verhoging koolhydraatintake bij hypoglycemie): extra glucose controle na 1 uur
Vervolg glucose controles • Na randomisatie: Start schema opnieuw: (1) – 3 – 6 – 9 – 12 – 18 – 24 uur
• Totdat: de plasma glucose minstens 2 maal achtereenvolgens ≥ 2.6 mmol/l is (ook in de afwachtende groep!).
Vervolg glucose controles •
Aan het eind van het prikschema nog een lage plasma glucose (< 2.5 mmol/l) geconstateerd? • •
Blijf glucose à 3 uur controleren. De plasma glucose moet minstens 2 maal achtereenvolgens ≥ 2.6 mmol/l zijn voor ontslag naar huis (ook in de afwachtende groep!).
Vervolg glucose controles •
Aan het eind van het prikschema nog IV glucose? • •
• •
Blijf glucose à 12-24 uur controleren. Bouw de IV glucose-toediening af op geleide van de plasma glucose. Als tegelijkertijd de enterale voeding zodanig opgehoogd kan worden dat de koolhydraat-intake gelijk blijft (berekenen!), zijn extra glucose-controles niet nodig. Controleer de glucose na forse verlaging van de koolhydraat intake (> 1 mg/kg/min) en minimaal 1x na staken van de IV glucose-toediening. De plasma glucose moet minstens 2 maal achtereenvolgens ≥ 2,6 mmol/l zijn voor ontslag.
Symptomatische hypoglycemie? – Definitie: plasma glucose concentratie <2.5 mmol/l EN één of meer van de volgende symptomen: onrust, agitatie, fladderen, sufheid, somnolentie, slecht drinken, hypotonie, apneu, bleekheid, tachycardie, hypothermie, convulsies of coma – Behandeling: • Bolus glucose 10% 2.5 ml/kg (=0.25 g/kg) • Inname verhogen met 2 mg/kg/min • Minimale inname 6 mg/kg/min
– Noteer de symptomen en of deze verdwijnen na toediening van de bolus glucose – Controleer glucose concentratie na 1 uur – Vul adverse event formulier in (+melden aan AMC!)
Na ontslag • 3-maandelijkse vragenlijst voor medische consumptie: extra CB-bezoeken, huisarts, kinderarts, paramedici, ZH-opname • Bayley testen: op leeftijd van 18 maanden
Start studie AMC: 15 oktober 2007! Andere ziekenhuizen: daarna
Kinderen NIET in de studie Aanpassingen huidige protocol: • Indicaties routinematige controles: …………….. • Prikschema: ……………………….……………… • Behandeling: ………………………………………
