Hulpverlening. ver. aan. slaafden

Hulpverlening ver

aan

slaaf

den

2

‘Verslaving’ is waarschijnlijk het beste woord om het gevoel van verloren zijn, dat in onze hedendaagse maatschappij zo vaak voorkomt, duidelijk te maken. Door onze verslaving klampen we ons vast aan dingen die we beschouwen als middelen tot zelfontplooiing: rijkdom en macht , status en aanzien, overvloedige consumptie, eten en drinken, seksueel genot waarbij het eerder gaat om lust dan om liefde. We verwachten van deze dingen dat zij onze diepste behoeften zullen bevredigen, maar dat kunnen ze nooit. Zolang we echter in deze waan leven, zijn we verslaafd en dolen we rond in ‘het verre land’, op zoek naar iets wat daar nooit te vinden zal zijn. Wij krijgen een eindeloze reeks teleurstellingen te verwerken en ons verlangen naar zelfontplooiing blijft onvervuld. In deze tijd, waarin het aantal verslavingen steeds toeneemt, zijn we ver afgedwaald van ons vaderhuis. Leven in een ‘ver land’, dat is leven als een slaaf van de dingen van de wereld, met altijd die innerlijke hunkering naar vrijheid. Uit: Henri Nouwen, Eindelijk Thuis Nederland kent voor haar verslaafden aan drugs, alcohol en gokken een rijke schakering aan aan hulpverleningsmogelijkheden. Die mogelijkheden nemen nog steeds toe, al is het de vraag of alles als ‘hulpverlening’ gekwalificeerd zou moeten worden. Een verslaafde kan hulp op maat krijgen: een opname voor één jaar of alleen af en toe eens een gesprek; misschien alleen maar hulp bij het regelen van praktische zaken zoals schulden, et cetera, al deze mogelijkheden zijn aanwezig. In Nederland wordt de verslaafde primair gezien als iemand met een gezondheidsprobleem (1). De verslaafde wordt dus niet in eerste instantie als een crimineel beschouwd. Deze zienswijze verschilt van de zienswijze zoals we die in veel andere landen kunnen aantreffen. Toch kent ook Nederland de laatste jaren een meer justitiële invalshoek waar het gaat om behandeling van verslaafden.

Breed gedragen kiest de verslavingszorg haar koers en visie op de toekomst. Die koersbepaling hangt sterk samen met de door mij van harte onderschreven keuze door GGZNederland voor de kerncompetentie van de verslavingszorg: het verlenen van zorg aan mensen met verslavingsproblematiek. Minister dr. E. Borst-Eilers, in: brief (d.d. 19 juni 1998) aan de voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Ontwikkelingen Vanaf het moment dat drugsverslaving haar intrede deed, werd in Nederland gezocht naar de meest effectieve wijze om deze problematiek aan te pakken. In de hulpverlening werd voortgebouwd op de ervaring die er al was in de alcoholhulpverlening (2).Het laatste decennium zijn er in de verslavingshulpverlening een aantal ontwikkelingen vast te stellen: • er is sprake van een proces om de verslavingshulpverlening meer te structureren. De overheid streeft naar het tegengaan van versnippering en een grotere doelmatigheid van de hulpverlening. Schaalvergroting is daarbij een belangrijk element. De verschillende instellingen dienen daarbij hun takenpakket goed op elkaar af te stemmen om te voorkomen dat een verslaafde aan cliëntshopping gaat doen: het tegelijkertijd of achtereenvolgens gebruik maken van verschillende instellingen, waarbij de verslaafde de aandacht van de verschillende instellingen uitbuit zonder ergens werkelijk een behandelingsrelatie aan te gaan. Een actueel voorbeeld van een goede afstemming tussen verschillende instanties is het zogeheten trajectmanagement. Daarbij is een cliënt niet gebonden aan de mogelijkheden die één kliniek biedt, maar wordt per hulpvrager een pakket samengesteld van behandelonderdelen die hij of zij nodig heeft. De CAD’s maken nu allemaal

3

4

onderdeel uit van grotere zogenaamde verslavingscentra. In die centra zijn op regionaal niveau diverse kleinere en grotere instellingen, zowel ambulant als intramuraal, samengegaan; • De scheiding van de verslavingszorg en de sector geestelijke gezondheidszorg (GGZ) c.q. de psychiatrie begint langzamerhand te verdwijnen. Er is sprake van intensieve samenwerking tot en met, in een enkel geval, het opgaan van de verslavingsinstelling in een grotere GGZ-instelling; • De scheiding tussen zorg (hulpverlening) en straf begint langzamerhand te verminderen. Met name in de jaren negentig is de verslavingsproblematiek een overlastproblematiek geworden. Heel veel Nederlanders ervaren directe overlast door verslavingsproblematiek in hun directe omgeving. Er is dan ook steeds meer oog voor afname van de overlast die iemand bezorgt. Tekenend voor deze ontwikkeling is, dat diverse hulpverleningsprojecten worden opgezet vanuit overlastgelden. Daarbij gaat het om initiatieven, zoals de Intramurale motivatiecentra (IMC’s), de Verslavingsbegeleidingsafdelingen (VBA’s) en de Vroeghulp Interventie Systematiek- (VIS-) projecten. Deze worden gefinancierd vanuit Justitie. Niet iedereen, met name in de hulpverlening, waardeert dit even positief. Men vindt dat hierdoor de justitiële benadering van de verslavingsproblematiek te zwaar benadrukt wordt; • De verslavingszorg verandert haar aanbod vanwege de lange wachttijden, maar ook vanwege de veranderende hulpvragen en hogere eisen op het gebied van kwaliteit, effectiviteit, flexibiliteit en klantgerichtheid. De overheid stelt immers in het kader van de kwaliteitswet uit 1996 globale eisen waaraan instellingen moeten voldoen. Het gaat om het leveren van verantwoorde zorg aan cliënten. Deze zorg dient, zo is gesteld, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht te zijn. Ook worden in de Wet eisen aan personeel en materieel gesteld en moet kwaliteit van de zorg systematisch beheersd, getoetst en verbeterd worden. De overheid zoekt daarbij ook naar een zo effectief mogelijke inzet van

middelen. Doelstelling van de hulpverlening is daarbij in Nederland al lang niet meer een verslavingsvrij leven. Als iemand door behandeling weer een normaal dag- en nachtritme en wat structuur in het leven krijgt maar niet definitief zijn verslaving beëindigt, wordt dat als een legitieme doelstelling beschouwd. Dergelijke hulp is er meer op gericht om het leven van de verslaafde draaglijk te maken voor zichzelf en voor zijn omgeving. Naast afname van het druggebruik is er aandacht voor verbeteringen op het gebied van onder andere wonen, werken, sociale relaties en delinquentie. De verslavingshulpverlening houdt veel nadrukkelijker dan vroeger rekening met de wensen van de hulpvragers. Cliënten zijn veel mondiger geworden. De vraag: wat is effectief? is moeilijk te beantwoorden. Bij effectiviteitsmeting zou er bovendien een controlegroep nodig zijn van mensen die ook verslaafd zijn en niet in behandeling zijn. Dat is praktisch gezien nauwelijks te realiseren. Gedegen satisfactie-onderzoek is nog schaars goed in Nederland. Om over het aantal effectiviteitsmetingen maar niet te spreken. Het Trimbosinstituut is in de afrondende fase van een vooronderzoek naar de effectiviteit van de verslavingszorg. En daaruit blijkt dat er maar bar weinig bekend is. Dat is niet zo vreemd, want diverse hulpverleningsvormen zijn nog vrij nieuw en effectiviteitsonderzoek is niet eenvoudig. We hebben wel registratiesystemen van wat er in- en uitgaat maar er wordt geen oordeel gegeven over het rendement van de activiteiten die hebben plaatsgevonden. Dat is toch van groot belang. Om programma’s bij te kunnen sturen of te zeggen: dit heeft geen zin meer. Op zich moet je er vanuit gaan dat mensen binnen de instellingen proberen te werken met programma’s waarvan zij overtuigd zijn dat die enig rendement opleveren, maar grosso modo kennen we het rendement niet. drs. A.F.W. Kok, inspecteur verslavingszorg VWS

5

De aanbevelingen naar aanleiding van het vooronderzoek richten zich dus op nader onderzoek en op de verdere ontwikkeling van gegevensregistratie. De kwaliteit van de verslavingshulpverlening heeft ook te maken met zaken als de (ook letterlijke) toegankelijkheid van de instelling, het werken met behandelplannen, een goede dossiervorming en behoorlijke registratie. Ook moet er een goede klachtenregeling zijn. • Het aspect van maatschappelijk herstel binnen de verslavingszorg, krijgt steeds meer aandacht. Kortere programma?s en transmuralisering - oftewel het bieden van behandeling aan mensen die inmiddels weer op zichzelf wonen - zijn ook landelijke trends.

Aantallen hulpvragers

6

Kijkend naar het aantal hulpvragers in de verslavingszorg, kan vastgesteld worden dat het aantal hulpvragen nog altijd toeneemt. Alleen bij alcoholverslaafden is er sprake van een afname van het aantal aanmeldingen. De afname geldt evenwel alleen de mannen, de aanvragen van vrouwen nemen zelfs toe. Overigens, er is geen enkele indicatie dat het totaal aantal alcoholverslaafden afneemt. Waarom alcoholverslaafden zich in veel mindere mate aanmelden bij de verslavingszorg, is onbekend. Het aantal hulpvragende cannabisgebruikers neemt toe. Hetzelfde geldt voor drugsverslaafden. Hoewel het aantal heroïnegebruikers in de verslavingszorg afneemt c.q. de gemiddelde leeftijd steeds hoger wordt, is er aan de andere kant sprake van veel meer poly-druggebruikers. Ook de cocaïneproblematiek is de laatste jaren sterk toegenomen, onder andere als gevolg van de vervuilde XTC-markt. Bij de gokverslaafden is, na jarenlang sterke toename, eindelijk sprake van een lichte daling van het aantal inschrijvingen. Dit wil dus niet zeggen, dat het aantal gokverslaafden afneemt! De Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg (IVV) in Utrecht stelde eind 1997 dat de hulpverlening aan alcohol- en drugverslaafden voor 2006 zal moeten verdubbelen. Uit een onderzoek in

samenwerking met Centrum voor Verslavingsonderzoek van de Universiteit Utrecht, blijkt dat er aanwijzingen zijn dat de omvang van de hulpvraag bij drugsproblematiek in Nederland in het jaar 2006 met ongeveer zeventig procent zal zijn toegenomen ten opzichte van 1996. Bij cocaïne en cannabis wordt een bijna verdubbeling van het beroep op de hulpverlening verwacht. Volgens de IVV zal ook de nieuwe trend van het gebruik van stimulerende middelen leiden tot een nieuwe, veelal jonge groep die een groeiend beroep op de hulpverlening zal gaan doen. Door de grote aandacht voor drugsproblematiek zal, zo vreest de IVV, de aandacht voor alcoholproblematiek meer en meer verdrongen worden. De aandacht voor problematische drinkers is al sinds vele jaren op een gelijk niveau gebleven. De vrees is dat de alcoholisten als groep steeds verder buiten beeld zullen raken (3).

Indeling Hoe ziet de verslavingszorg er aan het einde van het tweede millenium uit? De hulpverlening kent een grote verscheidenheid aan mogelijkheden. Het gemakkelijkst is de indeling waarbij de verblijfplaats van de cliënt bepalend is. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: • extramurale (of ambulante) hulpverlening: hulpverlening waarbij een hulpvrager niet wordt opgenomen, maar in zijn of haar eigen woon- en werkplaats blijft; dit betreft het overgrote deel van de Nederlandse verslavingszorg; • semi-murale (of semi-residentiële) hulpverlening: voorzieningen, die mensen voor een dagdeel opnemen; • intramurale (of residentiële) hulpverlening: de hulpvrager is 24 uur per dag aanwezig in gespecialiseerde alcohol- en drugsklinieken of specifieke afdelingen van het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis.

7

Extramurale hulpverlening

8

Vanzelfsprekend staan voor verslaafden dezelfde medische diensten ter beschikking als voor elke andere Nederlander. De huisarts is het bekendste voorbeeld. Hij is van oudsher de centrale figuur in deze extra-murale hulpverlening. Hij heeft met name een rol bij het signaleren van problemen en het doorverwijzen. Ook kan hij besluiten tot het geven van medicijnen, bij voorbeeld bij sterke onrust- of angstgevoelens van de cliënt. Extra-murale voorzieningen voor verslavingszorg bieden op werkdagen, meestal tussen 9.00 en 17.00 uur, hulp die voor in principe alle verslaafden toegankelijk is. Hulpverlening vindt plaats op een van te voren afgesproken tijdstip. Voor een groot gedeelte gaat het hierbij om primaire zorg en psycho-sociale begeleiding. De hulp die deze instanties bieden, bestaat meestal uit het in kaart brengen van problematiek, het bieden van hulp bij voorbeeld bij het aflossen van schulden en het maken van geldplanningen en eventueel doorverwijzen naar andere instellingen. Onder de extramurale voorzieningen horen verder de meer gespecialiseerde instellingen die zich bezighouden met psychosociale begeleiding en behandeling van mensen met alcohol- en/of drugsproblemen. Te noemen vallen de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg) en het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD). Het Riagg biedt hulp bij uiteenlopende problemen, met name problemen die tot uiting komen in de omgang met anderen, bij voorbeeld relatieproblemen in het gezin of met partner of met kinderen. De doelgroepen van haar hulpverlening zijn jongeren, jongvolwassenen en ouderen. De hulp aan verslaafden kan bestaan uit gezins- of relatiegesprekken. Ook wanneer de verslaving is ontstaan door neurotische of psychiatrische problemen (bijv. fobieën), kan het Riagg in sommige gevallen hulp bieden. In het algemeen worden drugsverslaafden doorverwezen naar gespecialiseerde verslavingsinstellingen. Verdere taken zijn: sociaal-psychische begeleiding, crisisopvang, advisering van ouders bij opvoedingsproblemen, relatieproblemen en bemiddeling en advies bij uithuisplaatsing. De hulp is kosteloos, alleen bij psychotherapie moet een eigen

bijdrage per zitting betaald worden. Werkzaam bij het Riagg zijn gespecialiseerde maatschappelijk werkers, psychiaters, sociaal-psychiatrische verpleegkundigen, psychologen, welzijnswerkers, artsen, pedagogen en psychotherapeuten. Vrijwel iedere grote en middelgrote plaats heeft een CAD, een Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs. Een verslaafde kan zich bij een CAD aanmelden voor consult, voor raad. Hulpvragers worden niet opgenomen maar worden ambulant begeleid. De hulp die verleend wordt, is gratis. De consultatiebureaus begeleiden inmiddels ook gokverslaafden. De taken van het CAD zijn: hulpverlening, bij voorbeeld door middel van regelmatige groepsgesprekken om zicht te krijgen op eigen verslavingsproblematiek en hulp in praktische zaken, zoals financiën, huisvesting en werk of opleiding. Vele CAD’ s hebben ook een methadonprogramma waar verslaafden komen voor hun dagelijkse dosis methadon, een vervangingsmiddel voor heroïne. Verder doet het CAD aan preventie en voorlichting. Een verslaafde kan zich op verwijzing van een huisarts of via de reclassering aanmelden bij een CAD of hij doet dat op eigen initiatief. Bij het CAD zijn diverse deskundigen aanwezig: een dokter, een psychiater, een verpleegkundige, een maatschappelijk werker en een psycholoog. Samen met een verslaafde wordt een behandelplan opgesteld. Een CAD is vrij toegankelijk. Er is de laatste tijd sprake van toenemende bundeling van CAD’s en verslavingsklinieken: samen vormen ze zogenaamde ‘verslavingscentra’ waar ook plaats is voor intramurale functies. De CAD’s hebben ook een reclasseringsfunctie. Het CAD heeft het eerste contact met verslaafden die vast zijn komen te zitten en geeft verdere begeleiding tijdens en na het verblijf in de gevangenis. Als cliënten in contact komen met justitie, bij voorbeeld door inbraken om hun gebruik te financieren, komen zij automatisch in contact met een reclasseringsmedewerker. De reclassering moet in zo’n geval rapporteren aan de rechtbank en zal in geval van verslaving in gesprekken met de cliënt ook wijzen op behandelmogelijkhe-

9

den of de aanmelding bij een kliniek regelen. Deze instellingen geven een behandeling die gericht is op maatschappelijk herstel van de drugsverslaafden. Kenmerkend is de laagdrempeligheid en het doelgroep-gericht werken. Hierbij valt te denken aan: methadonverstrekking, straathoekwerk, begeleid wonen, woon/werk- projecten, dag- en crisisopvang, spuitomruil, condoomverstrekking, et cetera.

Semi-murale hulpverlening

10

Deze instellingen bieden deeltijdbehandeling. Deze vorm van hulp wordt aangewend als er meer hulp nodig is dan ambulante voorzieningen kunnen bieden en als intramurale hulp niet zinvol of haalbaar is, omdat dan alle contacten met het dagelijkse milieu worden verbroken. Voorbeelden van dit type hulp zijn de dagcentra, waarbij de verslaafden wordt geleerd te leven zonder verslavende middelen door: het opdoen van werkervaring, groepstherapie, creatieve expressie en onderwijs. Een aantal keren per week wordt er urinecontrole gedaan om bijgebruik uit te sluiten. Andere voorbeelden: huiskamerprojecten en aanloopcentra. Deze laatste voorzieningen zijn minder gericht op behandeling maar meer op het geven van zorg en maatschappelijke dienstverlening.

Intra-murale hulpverlening Tot de intra-murale hulpverlening behoren de zogenaamde klinische voorzieningen. Te denken valt hierbij aan categoriale (voor een specifieke categorie) instellingen voor verslaving en aan speciale afdelingen van algemeen psychiatrische ziekenhuizen. In Nederland zijn er in totaal tien categoriale psychiatrische ziekenhuizen en tien categoriale afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen ten behoeve van verslaafden. Een aantal van deze klinieken is met CAD’s ondergebracht in één organisatorisch verband. Intramurale hulpverlening wordt gekenmerkt doordat het vrijwel uitsluitend behandeling betreft. Hierbij valt onderscheid te maken tussen instellingen die kortdurend opnemen (korter dan drie maanden) en instellingen die langdurend opnemen (langer dan drie maanden). In de voorzienin-

gen die langdurend opnemen is er na ontslag veelal nog de mogelijkheid om nazorg te ontvangen. Voorbeelden van intramurale hulpverlening zijn de therapeutische gemeenschappen (TG’s). Drugs, alcohol en andere bewustzijnsveranderende stoffen worden afgewezen. Er wordt groepsgericht gewerkt, er is een hiërarchische structuur en er wordt gewerkt met zogenaamde encounters, de groepsconfrontaties waarbij via die confrontaties de eigen problematiek ontdekt moet worden. Ook meditaties vinden soms plaats. Afbouw met methadon is bij bepaalde TG’s mogelijk.

Christelijke verslavingshulpverlening Voor een specifiek christelijke hulpverlening is in Nederland ook plaats, al wordt daar vanuit paars Den Haag enigszins kritisch naar gekeken. Kernpunt bij alle verslavingszorg, ook de christelijke, is verantwoordelijkheid. De verslavingsproblematiek is heel specifiek en complex. Om verslaafden als het ware uit hun patronen te ?weken?, is er nogal wat nodig. Er zijn globaal twee manieren: (1) een verslaafde cliënt kan gedragstherapeutisch benaderd worden. Voor een minderheid van de verslaafden is dit een reële optie. Verslaving evenwel tast in hoge mate de motivatie aan; er zijn weinig stimuli bij de verslaafde zelf of in zijn omgeving om een verslaving te doorbreken. Een andere mogelijkheid is (2) de zingeving; zingeving op zich is niet iets specifieks christelijks. Het duidt op de basale motivatie van iemand om elementen van zijn leven te willen veranderen. Een verslaafde moet een duidelijke visie krijgen op wat (zinvol) leven is. Juist daar kan de christelijke (verslavings-)hulpverlening haar kracht tonen. Grote geïnspireerdheid en de kracht van de professie is in de christelijke hulpverlening aan verslaafden een sterke combinatie. Een verslaafde heeft behoefte aan een leefmilieu, een cultuur, waar mensen een geloofwaardige identiteit laten zien, een omgeving waarin hij zich als persoon geaccepteerd weet. Verslaving kan heel goed gezien worden als een substituutreligie die aan de verslaafde zin en inhoud moet geven. Bij behandeling van verslaafden dient goed bekeken te worden welke vicieuze cirkels

11

12

daadwerkelijk functioneren, inclusief de spirituele vicieuze cirkel. Daarna moet voor elke functionerende vicieuze cirkel een oplossing gevonden worden. In het geval van de spirituele vicieuze cirkel kan in een christelijke hulpverlening aan de religieuze behoefte tegemoet gekomen worden doordat een andere, maar dan gezonde, nietdestructieve vorm van godsdienst wordt aangeboden. Achter de cirkels van Van Dijk gaat het bij verslaafden ten diepste om zingeving: de innerlijke leegte, de geestelijke droogte die alleen maar veranderd kan worden als daar een krachtig instrument voor ingezet wordt. In de hulpverlening dringt steeds meer het besef door van het belang van zingeving. Het is dan ook van groot belang dat de overheid weet dat levensbeschouwing van grote invloed is in de hupverlening. De kracht van de prikkel die nodig is om de gevoelens van leegte en zinloos ongedaan te maken, zegt iets over de diepte en de kracht van de achterliggende existentiële problematiek. In de verslavingshulpverlening zoals bijvoorbeeld evangelisch centrum voor verslavingszorg De Hoop in Dordrecht die geeft, blijft voorop staan dat het gaat om een integrale benadering van de verslaafde als eenheid. In het Bijbelse denken gaat het om totaal-aandacht voor de mens: lichaam, ziel en geest als eenheid. Of anders gezegd: een fysiek-psychische-sociale en spirituele eenheid. De totaalvisie op de mens impliceert een totaalaanpak. Het gaat om een aanpak waarbinnen de behandeling is ingebed in een breder kader, waardoor het voor cliënten een wezenlijke meerwaarde krijgt. Een integrale benadering van de verslaafde vereist dat ook pastoraat een mogelijkheid is, indien daarnaar gevraagd wordt. Het christelijke van De Hoop zit hem in de integrale visie op de werkelijkheid, waardoor een verslaafde perspectief krijgt op alle aspecten van zijn leven. Hij weet zich aanvaard en gaat zich realiseren dat voor hem een ander leven mogelijk is. Dat bijvoorbeeld voor zaken die misgegaan zijn, er vergeving is. Dat wanneer hij zijn verantwoordelijkheid neemt, er perspectief is op een gezonde terugkeer in de maatschappij. De kenmerkende karakteristieken van een centrum als dat van De Hoop zijn volgens de cliënten (4): de onvoorwaarde-

lijke acceptatie, de individuele begeleiding, het geloof, de liefde en het geduld van de medewerkers, de menselijkheid en de betrokkenheid van de medewerkers, de werkelijke interesse in en respect voor de persoon en het serieus nemen van schuld en vergeving.

Zelfhulp Een heel speciale vorm van hulpverlening zijn de zelfhulpgroepen. Het bekendste voorbeeld zijn de Anonieme Alcoholisten (A.A.). Daarnaast zijn er inmiddels ook zelfhulpgroepen voor gokkers, de Anonieme Gokkers (A.G.). Deze zelfhulpgroepen gaan uit van het principe: ‘eens verslaafd, altijd verslaafd’. Er wordt gewerkt met de 12-stappen methode. De twaalf stappen van de A.A (verkorte versie ) 1. Wij erkenden dat wij tegenover de alcohol machteloos stonden en dat daardoor ons leven stuurloos was geworden; 2. Wij kwamen ertoe te geloven dat een Macht groter dan wijzelf ons weer gezond kon maken; 3. Wij besloten onze wil en ons leven over te geven in de hoede van God, hoe ook ieder van ons persoonlijk Hem aanvaardt; 4. Wij maakten een diepgaande en onbevreesde morele balans van ons leven; 5. Wij beleden God en bekenden tegenover onszelf en tegenover een ander mens die ons vertrouwen won, de juiste aard en omvang van onze misstappen; 6. Wij waren volkomen bereid, al onze karakterfouten door God weg te laten nemen; 7. Wij vroegen Hem ootmoedig onze tekortkomingen op te heffen; 8. Wij maakten een lijst met namen van allen, die door ons schade en leed hadden ondervonden en verklaarden ons bereid om dit aan hen allen goed te maken; 9. Wij hebben waar het mogelijk was dit rechtstreeks weer bij zulke mensen goed gemaakt, behalve wanneer dit hen of anderen zou kwetsen;

13

10. Wij maakten er een gewoonte van, onszelf te onderzoeken en erkenden terstond de fouten die wij hadden gemaakt; 11. Wij trachtten door gebed en overdenking ons contact met God, hoe ook ieder van ons Hem persoonlijk aanvaardt, te verdiepen en baden Hem enkel ons zijn wil te doen kennen en om de kracht die te volbrengen; 12. Sinds deze stappen ons tot geestelijke bewustwording hebben geleid, hebben wij geprobeerd deze boodschap aan alcoholisten door te geven en bij al ons doen en laten deze principes na te streven. Door het volgen van de stappen, probeert de alcoholist een staat van soberheid te bereiken en die te handhaven. Overigens, wie God is, is aan de persoon zelf om te bepalen! Waar het om gaat is dat de alcoholist moet leren om een leven te leiden zonder alcohol maar zich daarbij bewust is dat hij nooit echt zal genezen. 14 Deelnemers aan de A.A. (en dat geldt net zo goed voor de anonieme gokkers, anonieme overeters, etcetera) blijven zichzelf zien als verslaafd. Nooit meer kunnen zij op een normale manier omgaan met alcohol. Begeleiding bestaat uit regelmatige groepsgesprekken waarbij personen die het langst ‘clean’ zijn, een nieuw lid in de groep begeleiden. Het doel van de bijeenkomsten is het inzicht geven in de verslavingsproblematiek van die nieuwe leden; hen in staat stellen hun leven opnieuw op te bouwen met behulp van suggesties van leden die dezelfde problemen hebben ervaren en overwonnen; het ondersteunen van nieuwe leden bij het hervinden van hun zelfvertrouwen en zelfrespect. Vanuit de anonieme gokkers is in Rotterdam een Buro voor Gokproblemen gestart. De hulpverlening die wordt geboden, bestaat uit individuele gesprekken en/of groepswerk. Deelname is anoniem. Als is besloten tot deelname, dan verplicht de cliënt zich ertoe de eerste vier bijeenkomsten aanwezig te zijn, waarna een evaluatiegesprek volgt.

Andere hulpverleningsvormen Er zijn nog een aantal instellingen die niet in de bovenstaande structuur ingepast kunnen worden. We kunnen hierbij denken aan AlAnon, een zelfhulporganisatie, gericht op de omgeving van de alcoholverslaafde, zoals partners, ouders en vrienden. Wanneer iemand in zijn directe omgeving geconfronteerd wordt met een alcoholverslaafde, is het vaak moeilijk om een standpunt te bepalen. Bij AlAnon treffen ‘lotgenoten’ elkaar om hun ervaringen te delen en elkaar goede tips te geven. Al-Ateen is vergelijkbaar met Al-Anon, alleen is deze zelfhulporganisatie bedoeld voor kinderen van alcoholverslaafde ouders. Dan is er ook nog de Landelijke Stichting voor Ouders van Drugsverslaafden (LSOVD). Deze stichting organiseert ontmoetingen tussen de ouders van drugsverslaafden die op die manier hun ervaringen kunnen uitwisselen. Het Trimbos Instituut is een dienstverlenende instelling en richt zich op onderzoek, voorlichting en deskundigheidsbevordering. De junkiebond, tenslotte, is de belangenvereniging van de druggebruikers die streeft naar aanvaarding van verslaving en legalisering van drugs.

Psychiatrische verslaafden Een aparte categorie vormen de psychiatrische verslaafden. In Nederland zijn er naar schatting zo’n vijftienhonderd mensen die verslaafd zijn en daarbij ook met ernstige gedragsstoornissen te kampen hebben. Het is vaak moeilijk vast te stellen of de psychiatrische aandoeningen het gevolg dan wel de oorzaak van de verslaving zijn. Voor de hulpverlening zijn zij een moeilijke doelgroep. Voor psychiatrische behandeling zijn ze te verslaafd maar als ze zich aanmelden bij een verslavingskliniek zijn het juist weer hun psychische stoornissen die te groot bevonden worden. Ze vallen als het ware tussen wal en schip. Toch komt er langzaamaan een kentering in de geestelijke gezondheidszorg. Er komt meer visie op behandeling van deze mensen met een zogenaamde dubbele diagnose: met een verslaving èn met psychiatrische problemen. Boven gaven we al aan dat de scheiding van verslavingszorg en psychiatrie in sommige gevallen

15

verdwijnt. Juist voor de categorie psychiatrische verslaafden is dat een goede en noodzakelijke ontwikkeling.

Actuele items Zoals in het begin van dit hoofdstuk al werd gezegd, zijn er de laatste jaren binnen de verslavingszorg in Nederland enkele nieuwe initiatieven ontplooid.

Dwang en drang

16

Verplicht afkicken was jarenlang een besmet woord. Nederland ziet verslaving in eerste instantie als een volksgezondheidsprobleem. Dwang staat haaks op een gezondheidszorgbenadering. Altijd is het idee geweest dat verslaafden zelf gemotiveerd moeten zijn om iets te gaan doen aan hun verslavingsproblematiek. Als ze dat niet zijn, is al het getrek en gesjor verloren moeite, zo was de redenering. Ook in de hulpverlening is men de laatste jaren wat meer gewend geraakt aan het idee van het aanwenden van drang bij drugsverslaafden. Motivatie bij verslaafden is immers een wisselend fenomeen. Nu wel, de volgende minuut niet meer. Tegelijkertijd moet je vaststellen dat motivatie iets is dat kan gaan groeien mits de juiste randvoorwaarden gegeven zijn. Langzamerhand is in de afgelopen jaren het besef gegroeid dat voor bepaalde groepen verslaafden een meer verplichte vorm van afkicken, bijvoorbeeld via dwang- en drangprojecten, toch een reële optie zou kunnen zijn. Bepaalde verslaafden komen blijkbaar niet op eigen kracht en door eigen motivatie uit de vicieuze cirkel van verslaving, criminaliteit, gevangenis in, gevangenis uit, etcetera. Al in 1988 vroegen de ministeries van (toen nog) WVC en Justitie bij monde van de beleidslieden Dees en Korthals Altes om dwangen drangmaatregelen bij verslaafden. Zij vonden dat binnen de bestaande wetgeving verslaafden meer gestimuleerd moesten worden om af te kicken. Maar dan wel op basis van vrijwilligheid: de verslaafde moet de keuze kunnen maken: gevangenis of hulpverle-

ning. In datzelfde jaar adviseerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) dat verslaafden door de strafrechter gedwongen moesten kunnen worden om in de gevangenis af te kicken. Er zouden daarvoor speciale gevangenissen moeten komen met een volledig behandelingsgericht regime. Begin 1991 adviseerde de commissie Kortmann de regering over een nieuwe bijstandswet. Daarin stond dat verslaafden, als ze een uitkering krijgen, de verplichting kunnen krijgen om een afkicktherapie te ondergaan. In de drugsnota ‘continuïteit en verandering’ uit 1995 geeft de regering aan dat het beleid om de overlast te verminderen volop voortgezet wordt. Kernprincipe daarbij is de integrale benadering die zowel aandacht heeft voor preventie, zorg en detentie als resocialisatie. Alle betrokkennen (verslavingszorg, politie, justitie, reclassering, gemeentelijke diensten en penitentiaire inrichtingen) hebben in deze benadering een verantwoordelijkheid bij het terugdringen van de overlast. Voor de criminele verslaafden is er bij deze projecten een justitiële stok achter de deur plus er wordt hulpverlening op maat geboden. Verslaafden mogen niet eindeloos teren op de tolerantie van de maatschappij, die moet worden beschermd tegen onveiligheid en overlast. In recente jaren is er al enige ervaring opgedaan met dwang- en drangprojecten, waarbij verslaafden, in ruil voor strafvermindering, verplicht afkicken. De resultaten zijn bemoedigend. De Jellinekkliniek kwam in 1995 met een plan voor een aparte drugsvrije gevangenis: een behandelgevangenis voor verslaafden. Het initiatief is echter door de overheid afgewezen. Een ander initiatief is de zogenaamde Forensische Verslavingskliniek (FVK) waarbij verslaafden worden geplaatst via schorsing van voorlopige hechtenis of via artikel 47 van de Gevangenismaatregel. In 1998 is deze voorziening gaan draaien. De FVK betreft een gesloten voorziening met een strengere beveiliging dan in reguliere verslavingszorg normaal is. In FVK zal meer met taakgerichte therapie worden gewerkt. De regering heeft in de drugsnota voorgesteld naast deze initiatieven ook het aantal cellen in gevangenissen en het aantal sociale pen-

17

18

sions uit te breiden evenals de zogenaamde vroeghulpinterventieprojecten bij de Reclassering (VIP). Hierbij krijgt de opgepakte druggebruiker de keuze: celstraf of hulpverlening. Hij wordt bezocht door een reclasseringsmedewerker. Wanneer de verslaafde kiest voor hulpverlening, kan de preventieve hechtenis geschorst worden door de rechtbank. Vervolgens kan hij (of zij) naar een kliniek. In de drugsnota ‘Continuïteit en verandering’ uit 1995 geeft de regering aan dat het beleid om de overlast te verminderen volop voortgezet wordt. Om dit ook daadwerkelijk te kunnen realiseren, heeft zij de de interdepartementale Stuurgroep Vermindering Overlast (SVO) opgericht. Op lokaal niveau moeten er initiatieven van de grond komen die overlastbeperking tot doel hebben. Kernprincipe daarbij is de integrale benadering die zowel aandacht heeft voor preventie, zorg en detentie als resocialisatie. Alle betrokkennen (verslavingszorg, politie, justitie, reclassering, gemeentelijke diensten en penitentiaire inrichtingen) hebben in deze benadering een verantwoordelijkheid bij het terugdringen van de overlast. Voor de criminele verslaafden is er bij deze projecten een justitiële stok achter de deur plus er wordt hulpverlening op maat geboden. Verslaafden mogen niet eindeloos teren op de tolerantie van de maatschappij, die moet worden beschermd tegen onveiligheid en overlast. De overheid wil verder taakstraffen voor verslaafden ontwikkelen en het aantal verslavingsbegeleidingsafdelingen (VBA’s) in penitentiaire inrichtingen uitbreiden. Gemotiveerde verslaafden zouden zich gedurende (delen van) hun detentie in een VBA actief moeten voorbereiden op behandeling en maatschappelijk herstel. Dwang- en drangprojecten vormen geen wondermiddel voor alle verslavingsproblematiek. Het is echter wel een goede zaak dat de waterscheiding tussen Volksgezondheid en Justitie wordt opgeheven. Voor een gedeelte van de doelgroep, criminele verslaafden, zal het zeker helpen op de weg naar gezondheid. Zijn de eerder genoemde dwang- en drangprojecten met name bedoeld voor verslaafden die betrekkelijk ernstige delicten hebben gepleegd, sinds een aantal jaren draait er als experiment in Rotterdam het project

Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV) waarbij de doelgroep die verslaafden betreft die bij herhaling lichte delicten plegen maar wel een zeer negatieve invloed uitoefenen op de leefomgeving. Het zijn niet zozeer moordenaars, of plegers van geweldsmisdrijven, maar meer degenen die zich bezondigen aan ‘kleine’ criminaliteit zoals diefstal, woninginbraak, tasjesroof en autokraak. Achtergrond van het project is dat deze verslaafden voor de aard van de door hen gepleegde delicten maximaal negen maanden achter slot en grendel gezet kunnen worden. Maar ze zijn inmiddels immuun geworden voor de gevangenis dus zodra zij hun straftijd voltooid hebben zijn ze binnen de kortste keren weer bezig met criminaliteit en veroorzaken ze enorme overlast. Er verandert niets fundamenteels bij hen. Deze groep zou eigenlijk langer opgeborgen moeten worden om de maatschappelijke overlast te verminderen én om hen een programma te bieden dat hen op weg kan helpen naar een werkelijk goede terugkeer in de maatschappij. Het project vindt plaats in het kader van zogenaamde zorgdetentie, opvang die het midden houdt tussen hupverlening en gevangenisstraf. Het begeleidings- en behandelingsprogramma valt te vergelijken met de gang van zaken zoals men die aantreft in een TBS-kliniek. Twee jaar zal een verslaafde hier moeten doorbrengen. In die tijd moet het mogelijk geacht worden om in ieder geval een deel van de groep te motiveren om echt iets met hun leven te doen. Er wordt aan gewerkt om het verplicht plaatsen van deze verslaafden via de rechter mogelijk te maken. De eerste resultaten met deze vorm van opvang lijken positief.

Afkicken onder narcose In diverse andere landen, zoals Israël, Spanje, Italië, de Verenigde Staten, Duitsland, Groot-Brittannië, Porto Rico en Mexico, gebeurde het al eerder: afkicken waarbij de verslaafde onder narcose is en gedurende die narcose lichamelijk wordt ‘schoongemaakt’. Afkicken onder narcose zou een goede aanvulling kunnen betekenen op het palet aan hulpverleningsmogelijkheden in Nederland. In Nederland is inmiddels voorzichtig het eerste begin met deze methode gemaakt.

19

20

Doelgroep van deze afkickmethode zijn verslaafden aan opiaten (heroïne, morfine, codeïne, methadon en/of opium) én om polydruggebruikers die ook aan heroïne verslaafd zijn. Doel van de behandeling is om de negatieve gevolgen van het druggebruik voor de hersenen teniet te doen. Als een verslaafde langdurig drugs gebruikt, raken zijn hersenen als het ware ingesteld op de voortdurende aanwezigheid van bewustzijnsveranderende stoffen. Het normale functioneren van de hersenen wordt hierdoor belemmerd en verandert zelfs. Concreet komt dat tot uiting in een voortdurend enorm verlangen naar drugs en een vermindering van de zintuiglijke functies. Het gevoelsleven van de verslaafde raakt ontregeld en daaruit vloeien vervolgens weer gedragsstoornissen voort (5). Wanneer een verslaafde zonder ondersteuning van medicijnen afkickt, wordt het lichaam weliswaar drugsvrij maar kunnen opiaatresten wel vijf tot vijftien jaar in de hersenen aanwezig blijven. En dat zorgt er weer voor dat het verlangen naar drugs langdurig aanwezig is. Maar ook wordt de natuurlijke aanmaak van endorfinen niet gestimuleerd omdat er nog altijd opiaatresten in de hersenen zitten. Afkicken onder narcose lijkt hierin nu een oplossing te bieden. Eerst wordt een verslaafde die onder narcose wil afkicken grondig medisch ?gescreend?. Dit kan betekenen dat iemand de boodschap krijgt dat behandeling bij hem niet mogelijk is. Dat kan te maken hebben met psychiatrische problemen, met lever- en nier-functies die niet optimaal zijn of met de sociale achtergrond van de persoon. Wanneer iemand wèl geschikt is, gaat hij naar de kliniek toe. Daar gaat hij vervolgens gedurende zes tot acht uur onder narcose. Tijdens de narcose wordt aan de verslaafde een mix van medicijnen toegediend. Die medicijnen verwijderen de ?opiaatresten? van de receptoren in het lichaam. De medicijnen die worden toegediend nemen de plaats in van de opiaten en passeren de diverse systemen van het lichaam. Uiteindelijk wordt de urine van de verslaafde opgevangen die de afvalproducten van de opiaten bevat. De totale

behandeling wordt uitgevoerd door gekwalificeerd medisch en verpleegkundig personeel. Van de cliënt wordt verwacht dat hij of zij gedurende zes tot negen maanden na de afkick nog het middel naltrexone gebruikt. Naltrexone is een zogenaamde antagonist, dat wil zeggen, deze stof neutraliseert heroïnegebruik bij een eventuele terugval van de exverslaafde waardoor de kick uitblijft. De ervaring tot nu toe is dat naltrexone de effecten van de ontwenning onder narcose verder ondersteunt. Bovendien is een verplicht onderdeel van de behandeling dat de inmiddels lichamelijk afgekickte cliënt nog zes tot negen maanden nabegeleiding krijgt om zijn psycho-sociale problemen aan te pakken. De voordelen van de methode lijken duidelijk: door deze ?pijnloze? behandeling van afkicken, wordt voor veel verslaafden die er nu nog voor terugschrikken om met hun drugs te moeten breken, de drempel veel lager. De totale afkickduur is ook veel korter: in plaats van een tot twee weken, is het lichamelijk afkicken nu een kwestie van ongeveer 36 uur! Ook, en dat niet in de laatste plaats, lijkt de methode de zucht naar het middel aanmerkelijk te verminderen tot zelfs te laten verdwijnen. “Ik ben tien jaar verslaafd geweest. Daarvan ben ik de laatste vijf jaar alleen maar bezig geweest om af te kicken. Ik heb diverse pogingen gedaan, maar iedere keer mislukte het weer. Of ik kwam niet door de afkick heen of als dat wel lukte, liep ik zo tegen mezelf aan dat ik na een maand al weer gebruikte. Nu is dat totaal anders. Ik weet gewoon niet wat ik meemaak, het verlangen naar de heroïne is bij mij totaal verdwenen.” Peter (31), afgekickt onder narcose

Verstrekking van heroïne Het experiment om aan langdurig, zogenaamd therapie-resistente verslaafden, gratis heroïne te verstrekken is in 1998 in Nederland van start gegaan. Eerst is er in twee steden, Amsterdam en

21

22

Rotterdam, gedurende drie maanden een pilotproject met ongeveer vijftig verslaafden. Als dat positief wordt geëvalueerd wordt door de onderzoekers, volgt een grootschalig experiment met 750 proefpersonen. Doel van de verstrekking is medisch-wetenschappelijk. De verslaafde wordt gezien als patiënt en heroïne als een geneesmiddel. De vragen die beantwoord moeten worden zijn: Wat is het medicamenteuze effect van heroïne op verslaafden? Heeft het een positief effect op de gezondheid van de verslaafde (fysiek, psychisch en/of sociaal) of niet? Er is geen sprake van vrije verstrekking, het gaat om een geselecteerd aantal verslaafden die aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen. Het onderzoek gaat terug op een advies van de Gezondheidsraad aan de minister om te onderzoeken wat het effect is van gratis heroïne. De minister stelde, nadat de Kamer akkoord ging met het voorstel, vervolgens de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) in. Deze commissie kwam uiteindelijk met een onderzoeksvoorstel waarin sprake was van 750 proefpersonen, waarvan er 650 gedurende een periode van een jaar gratis heroïne verstrekt krijgen. Dat waren aantallen waarbij een aantal politieke partijen toch op z?n minst de wenkbrauwen fronsten. De onderzoekers benadrukten dat, wilde sprake zijn van statistisch verantwoorde uitkomsten, deze aantallen echter het absolute minimum waren. Zij verwachten geen problemen. Zij zien een positief effect op de gezondheid van de verslaafde in het vooruitschiet: een verbeterde voedingstoestand, minder infectieziekten, minder spuitabcessen en andere huidziekten en psycho-sociale verbeteringen. Hun optimisme baseren ze onder meer op de resultaten die in juli bekend werden van de heroïne-experimenten in Zwitserland. Bezwaren tegen het experiment betreffen met name de angst voor de ongewenste aantrekkingskracht op verslaafden die allemaal in aanmerking willen komen voor de gratis heroïne. Daarnaast leven er bij diverse (politieke) partijen en instellingen principiële bezwaren omdat de doelstelling van het experiment niet is om verslaafden op weg te helpen naar een verslavingsvrij leven. Het kwalificeren van

bepaalde groepen verslaafden als “therapie-resistent” en “uitbehandeld” is in hun optiek onjuist.

Gebruikersruimten Sinds begin 1998 functioneren formeel de eerste ‘gebruikersruimten’ in Nederland. Doel van deze ruimten is de door verslaafden veroorzaakte overlast op straat te beperken. In de ruimten kunnen de verslaafden op vaste tijden onder begeleiding hun drugs gebruiken. Er mag niet worden gedeald en er zal extra toezicht van de politie komen om ook overlast voor omwonenden door rondhangende verslaafden te voorkomen. Om te voorkomen dat andere verslaafden binnenkomen, krijgen de deelnemers een pasje. Het gaat om een groep verslaafden die zwerven en een slechte gezondheid hebben. De verblijfsruimte beoogt volgens de voorstanders een eerste stap te zijn naar een stukje zelfrespect. Daarna kunnen de deelnemers eigen verantwoordelijkheid nemen om hun leven op orde te brengen. Noten (1) De maatschappij wordt geconfronteerd met mensen die een afwijkend gedrag vertonen. Hoe moet de maatschappij daar tegenover staan? Ten aanzien van verslaafden zijn er globaal drie houdingen: 1. de verslaafde is een crimineel en moet met alle mogelijke juridische middelen aangepakt worden; 2. de verslaafde heeft een gezondheidsprobleem en dient passende gezondheidszorg aangeboden te krijgen; 3. de verslaafde is gewoon nders, maar daarom nog niet mínder. Hij moet gewoon aanvaard worden in de manier waarop hij zijn leven invult, mits dat anderen geen overlast bezorgt. De drie houdingen worden vaak gekoppeld aan drie modellen: respectievelijk het juridisch model, het medisch model en het aanvaardingsmodel. Met name het laatste model is een typisch Nederlandse ?uitvinding?. Hulpverlening aan verslaafden in Nederland oriënteert zich uit de aard van haar doel op de laatste twee modellen.

23

24

(2) De hulpverlening aan verslaafden zoals wij die nu kennen is, historisch gezien, voortgekomen uit de hulpverlening aan alcoholverslaafden aan het eind van de vorige eeuw. Die hulpverlening was op haar beurt weer voortgekomen uit het werk van geheelonthoudingsverenigingen. Onderdeel van die hulpverlening was de reclassering, omdat alcoholisten nogal eens met de rechter in aanraking kwamen. In de periode na de tweede wereldoorlog zien we dat de verslavingshulpverlening meer het karakter van ambulante geestelijke gezondheidszorg krijgt en dat de reclasseringstaak vermindert. Toch komt nog altijd een kwart van de cliënten via justitie bij een Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) terecht. In de jaren zeventig veroorzaakte de toenemende soft- en harddrugsproblematiek een (wild)groei van het aantal hulpverleningsinstellingen: instellingen die zich richtten op de medische zorg van de verslaafden, instellingen die de maatschappelijke dienstverlening aan jongeren en jongvolwassenen verzorgden en verder nog de gespecialiseerde verslavingsklinieken. Daarnaast ontstonden her en der, vaak op particulier initiatief, instellingen die zich met de opvang van verslaafden bezighouden. (3) In het rapport van de IVV wordt ook geattendeerd op speciale items rond de hulp aan verslaafden: 1. allochtonen verlaten veelal vroegtijdig het hulpverleningsproces en lijken dus in de huidige opzet van de hulpverlening minder goed hun aansluiting te vinden; 2. vrouwen blijken een steeds groter deel van de hulpzoekende verslaafden te gaan uitmaken. (4) Regelmatig worden bij cliënten van De Hoop zogenaamde satisfactiemetingen verricht. De cliënten kunnen aangeven op welke gebieden wèl en op welke gebieden zij níet tevreden zijn. (5) Door opiaatgebruik worden de eigen pijnstillers van het lichaam, de zogenaamde endorfinen, afgebroken. En daar waar endorfinen gemakkelijk worden afgebroken in het lichaam, geldt voor opiaten dat deze juist veel langzamer door het lichaam worden verwijderd. En dat zorgt er in feite voor dat de verslaafde een con-

tinue zucht kent, een voortdurend verlangen naar die drug. Bovendien zorgen die opiaten in de hersenen voor vermindering van de zintuiglijke en emotionele functies.

25

26

27

Deze katern bevat de tekst van hoofdstuk 9 van het boek ‘Vraagbaak bij verslavingen’ (auteur: Frans Koopmans, uitgeverij: J.J. Groen, Heerenveen 1999, ISBN 90-5030-962-3, prijs 5 euro)

Evangelische verslavingszorg en hulpverlening Copyright 1999 Uitgegeven door Public Relations De Hoop Voor meer informatie en/of vragen kunt u bellen of schrijven naar: Provincialeweg 70, 3329 KP Dordrecht Telefoon: (078) 6111 111 Fax: (078) 6111 110 Email: [email protected] Website: www.dehoop.org Voor giften: giro 38.38.38