Wat werkt in de hulpverlening aan pubermeisjes? Nederlands Jeugdinstituut
Ria Schouten Marjolein Oudhof Mariska Zoon Mariska van der Steege
Infolijn t (030) 230 65 64 e
[email protected] i www.nji.nl
Juli 2012
Op basis van het gevonden onderzoek kan geconcludeerd worden dat het antwoord op de vraag wat er werkt in de hulp aan pubermeisjes niet simpel is. Er kan slechts een globaal beeld geschetst worden. De behandeling van pubermeisjes lijkt zich te moeten richten op het bevorderen van empowerment en weerbaarheid. De behandeling zou seksespecifiek moeten zijn en het gezin dient betrokken te worden in de behandeling (systeemgericht werken). Cognitief gedragsmatig werken (in groepsverband) blijkt bij verschillende problemen effectief te zijn. Dit overzicht is geschreven in het kader van het project ‘doorlichting op effectiviteit van het Amsterdamse jeugdzorgaanbod’. In 2009-2010 werd de meisjeshulpverlening van Spirit doorgelicht, hulpverlening gericht op meiden van 12-18 jaar met verschillende problemen. Om de mate te kunnen bepalen waarin het programma theoretisch onderbouwd is, zijn de programmaonderdelen vergeleken met de beschikbare kennis over wat werkt bij pubermeisjes. Deze kennis is verkregen door middel van een uitgebreide literatuursearch. In verschillende internationale databanken als PsycINFO en Social Care werd gezocht naar overzichtsstudies die de effecten meten van hulp gericht op problemen die met name bij meiden voorkomen (bijvoorbeeld eetstoornissen en trauma’s als gevolg van seksueel misbruik). Ook is er gezocht naar overzichtsstudies die de effecten meten van hulp bij problemen die bij jongens én meisjes voorkomen en die specifiek aandacht besteden aan de effecten bij meisjes, vaak door de resultaten uit te splitsen naar sekse. Ook werd gezocht naar primaire studies van behandelprogramma’s. Aanvullend werd gekeken naar Nederlandse studies en interventies. In dit overzicht wordt eerst de problematiek van de doelgroep geschetst. Vervolgens worden werkzame ingrediënten voor hulp aan pubermeisjes en bestaande effectieve programma’s voor deze doelgroep beschreven.
1. Pubermeisjesproblematiek Jongens en meisjes verschillen niet alleen qua uiterlijk van elkaar, ze ontwikkelen zich ook op een verschillende manier. Deze verschillen in ontwikkeling krijgen in de puberteit grotere betekenis, door hormonale veranderingen maar ook vanuit de omgeving. Hierbij wordt het begrip gender geïntroduceerd: het verschil tussen jongens en meisjes vanuit maatschappelijke en culturele ontwikkelingen en de verschillen in de bejegening van jongens/mannen en meisjes/vrouwen (Slotboom, Wong, Swier & Van den Broek, 2011). Zo worden er vanuit de omgeving bepaalde verwachtingen opgelegd. Vanwege de vele veranderingen die jongens en meisjes in de puberteit doormaken op biologisch, psychisch en sociaal gebied, bestaat het risico dat op één of meerdere ontwikkelingsgebieden problemen ontstaan.
1
Er zijn verschillen in problematiek tussen jongens en meisjes aan te wijzen. Zo vertonen jongens meer externaliserend probleemgedrag en meisjes meer internaliserend probleemgedrag. ADHD komt beduidend vaker voor bij jongens (Multidisciplinaire Richtlijn, 2005) en uit de cijfers blijkt dat de eetstoornis anorexia nervosa vaker bij meisjes voorkomt (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie). In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen diverse theoretische benaderingen om deze verschillen in problematiek te verklaren. In deze tekst wordt hier verder niet op ingegaan, maar zal verder in gegaan worden op wat werkt in de hulpverlening bij pubermeisjes? In de search werd gezocht naar literatuur over verschillende problemen die voornamelijk voorkomen bij pubermeisjes, namelijk: Gebrek aan zelfvertrouwen, laag zelfbeeld; Problemen met het hanteren van emoties; Agressie (expressieve agressie en naar binnen gericht woede) en acting-out gedrag; Verlegenheid, bescheidenheid; (Openbaring van) psychiatrische problemen (automutilatie, suïcide, stemmen horen, angsten, dwangmatig gedrag, borderline); ADHD; Depressieve gevoelens; Slachtoffergedrag; Schuldgevoelens; Psychosomatische klachten; Eetstoornissen; Problemen als gevolg van seksueel misbruik; Problemen met positie in gezin; Wens onafhankelijk te zijn en met rust gelaten te worden door iedereen; Gepreoccupeerdheid met uiterlijk en verschijning; Roekeloos experimenteren met seks; Risicovol gedrag; Problemen met open communicatie (veel roddelen); Gebrek aan activiteiten, vrijetijdsbesteding, sociale contacten; Parentificatie (als kind ouderrol vervullen), symbiotische relatie moeder-dochter; Moeilijk te motiveren voor het ondernemen van nieuwe dingen; Moeite hebben met dingen door te zetten, vol te houden; Afwijkende normen en waarden (gebrek aan goede voorbeelden); Schoolproblemen (spijbelen, strijd met leerkrachten, gebrek aan toekomstplan). In de literatuur wordt vaak gesproken over ‘jongeren’ of ‘jeugdigen’ en wordt de scheiding jongens/meisjes veelal niet specifiek gemaakt. Bij bepaalde problematiek wordt dit in de literatuur echter wel gedaan. De beschrijving van de werkzame ingrediënten in dit document is daarom toegespitst op de volgende problemen: seksuele gezondheid, antisociaal en delinquent gedrag, ADHD, sociaal-emotionele problemen, depressie en eetstoornissen.
2. ‘Wat werkt’: werkzame ingrediënten voor pubermeisjes In deze paragraaf worden de resultaten van de literatuursearch naar werkzame werkwijzen voor hulp aan pubermeisjes gegeven. Deze paragraaf is onderverdeeld naar de problematiek die (gedeeltelijk)
2
typisch is voor pubermeisjes, zoals die naar voren kwam uit de literatuur. Werkzame ingrediënten voor hulp aan pubermeisjes en verschillende programma’s worden uitgelicht. Ook wordt, wanneer dat in de literatuur ter sprake komt, kort ingegaan op wat niet werkt. 2.1 Seksuele gezondheid Onder seksuele gezondheid wordt de staat van lichamelijk, emotioneel, geestelijk en maatschappelijk welbevinden met betrekking tot seksualiteit, verstaan. Seksuele gezondheid is meer dan de afwezigheid van ziekte of gebrek. Het gaat bij seksuele gezondheid eerder om de bevordering van prettige en gewenste seksuele contacten en relaties, vrij van dwang, discriminatie of geweld. Veiligheid, weerbaarheid en vrijheid zijn hierbij belangrijke randvoorwaarden, die in onze maatschappij breed gedragen worden (RIVM Centrum Gezond Leven). Voorbeelden van problemen met seksuele gezondheid zijn het weinig kennis hebben over seksualiteit, risicovol seksueel gedrag en het hebben van een lage weerbaarheid. 2.1.2 Seksueel gedrag, communicatie en weerbaarheid Amerikaans effectonderzoek naar The Future is Ours, een seksespecifiek groepscounselingprogramma voor jongvolwassen vrouwen waarin aandacht wordt besteed aan seksuele communicatie, het oefenen van onderhandelingstactieken en seksuele empowerment, laat goede resultaten zien. Het programma is getest in twee uitvoeringen. Een programma van vier bijeenkomsten en een programma van acht bijeenkomsten zijn vergeleken met een controlegroep die geen programma volgde. De versie met acht sessies bleek seksueel gezond gedrag en seksuele communicatie effectief te bevorderen, de versie met vier sessies liet geen duidelijke positieve effecten zien. Een kwalitatieve follow-up na een jaar maakte duidelijk dat het programma niet alleen seksueel gezond gedrag bevorderde maar ook een significante bijdrage leverde aan het bevorderen van risicobewustzijn (Höing, 2008). Een voor wat betreft opzet en intensiteit vergelijkbaar Amerikaans programma voor jongere meiden (12-13 jaar) gericht op empowerment is Go Grrrls (LeCroy, 2008). Dit programma met elf bijeenkomsten waarin gewerkt wordt aan het ontwikkelen van een positief lichaamsbeeld, een positief zelfbeeld, autonomie, sociale relaties en seksuele weerbaarheid is in twee afzonderlijke effectonderzoeken (waaronder een randomized controlled trial) effectief gebleken. Significante effecten werden gevonden voor: lichaamsbeeld, assertiviteit, perceptie van aantrekkelijkheid, de eigen effectiviteit, zelfbeeld, irrationele overtuigingen, sociale steun en status in vriendschapsrelaties. Een effectonderzoek (gematchte vergelijkingsstudie: interventiegroep versus standaard zorg voor jongeren) naar het in Engeland ontwikkelde programma Young People’s Development Programme dat onder andere gericht is op het bevorderen van de seksuele gezondheid en het tegengaan van tienerzwangerschappen en middelengebruik van jongeren tussen 13 en 15 jaar laat geen en op sommige punten zelfs een averechts effect zien (Wiggins et al., 2009). Gezondheidseducatie, het aanleren van vaardigheden en mentorschap zijn belangrijke elementen van de methodiek. De deelnemende meisjes in de interventiegroep waren vaker zwanger en vroeger seksueel actief, werden meer van school gestuurd en spijbelden vaker dan de meisjes in de vergelijkingsgroep. Wiggins et al. (2009) wijten de negatieve uitkomsten deels aan de onderzoeksmethode en deels aan het feit dat de deelnemende jongeren zich gestigmatiseerd voelden (ze werden bestempeld als problematisch) wat hun zelfvertrouwen en hun vorderingen negatief beïnvloedde.
3
Een groepscounselingprogramma voor meiden met problemen op het gebied van de seksuele gezondheid dat in Nederland beschikbaar is, is Girls’ Talk (Höing, 2008). De interventie is gericht op het bevorderen van de seksuele gezondheid van laag opgeleide heteroseksueel actieve meiden van 14 tot 18 jaar. Het programma bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten. Girls’ Talk is gebaseerd op een cognitief gedragstheoretisch model, dat zich richt op uit onderzoek relevant gebleken componenten van seksuele gezondheid en seksuele interactiecompetentie, namelijk het beschikken over kennis, vaardigheden en inzicht in normen, gedragsintenties en attituden. Aan het begin van het programma worden vooral oefeningen aangereikt op het niveau van feiten en kennis over seksuele gezondheid van jongeren en meisjes in het bijzonder. Geleidelijk wordt een overstap gemaakt naar opinievorming en betrokkenheid bij de eigen seksuele gezondheid. Hierbij worden oefeningen aangereikt waarmee meiden een mening leren vormen of stelling nemen ten aanzien van situaties over seksuele gezondheid en seksuele risico’s en waarmee zij concrete vaardigheden leren. Eigen cognities, waarden, normen en opvattingen komen hierbij aan bod en worden door middel van onderlinge discussie uitgedaagd. Naarmate het programma vordert komen de persoonlijke seksuele ervaringen en gebeurtenissen meer aan bod en wordt gewerkt aan kritisch inzicht, attitudevorming en interactieve vaardigheden ten aanzien van het realiseren van wensen en grenzen. Effectonderzoek (quasi-experimenteel onderzoek met een lange termijn nameting) laat een aantal positieve resultaten zien (Höing, 2008). In vergelijking met de controlegroep is er bij de testgroep sprake van een toename van de intentie om de pil te gebruiken, geen achteruitgang in de intentie om condooms te gebruiken, en een snellere toename van kennis over seksuele risico’s en veilig vrijen. Uit een procesevaluatie van het programma blijkt dat de interventie de bewustwording van meiden bevordert ten aanzien van de eigen seksuele wensen, rechten en grenzen en ten aanzien van risico’s. Ook stimuleert de interventie een open communicatie over seksualiteit tussen meiden onderling en tussen meiden en begeleiders. De interventie is door de Erkenningscommissie Jeugdinterventies erkend als theoretisch goed onderbouwd. Geconcludeerd kan worden dat programma’s gericht op empowerment, counseling, onderlinge uitwisseling en leren van elkaar in een groep (peer-learning) met een seksespecifieke aanpak (ofwel een aanpak gericht op de behoeften en problemen van pubermeisjes) veelbelovend zijn. Ook een cognitief gedragsmatige aanpak heeft een positief effect op de seksuele gezondheid van meisjes. Aandacht voor eigen cognities, waarden, normen en opvattingen over seksuele gezondheid, het ontwikkelen van kritisch inzicht, attitudevorming en het aanleren van vaardigheden spelen in deze aanpak een belangrijke rol. Verder is het van belang dat er aandacht is voor het gegeven dat deelname aan programma’s stigmatisering kan stimuleren en het zelfbeeld van meisjes juist negatief kan beïnvloeden waardoor positieve effecten van interventies deels teniet kunnen worden gedaan. 2.1.1 Seksueel misbruik Avinger en Jones (2007) beschrijven in een review acht internationale studies naar verschillende vormen van groepstherapie voor seksueel misbruikte meisjes tussen de 11 en 18 jaar. Bij alle studies werd gewerkt met een voor- en nameting, in vier studies werd gebruik gemaakt van vergelijkings- of controlegroepen. Twee vormen van groepsbehandeling - cognitieve gedragstherapie en een multidimensionaal model - laten een significante vermindering zien van symptomen van posttraumatische stress-stoornis (PTSS). De cognitieve gedragstherapeutische groepsbehandeling bevat elementen als het vertellen en delen van de traumatische gebeurtenis(sen) in de groep en de cognitieve herstructurering van de perceptie van oorzaak, gevolg en betekenis van het trauma. Het multidimensionaal model bestaat uit drie componenten. De eerste is het aanleren van vaardigheden
4
als ontspanning, omgaan met angst, assertiviteit, doelgerichtheid en sociale omgang. Het tweede component is psychotherapie en de derde is seksuele opvoeding. De reductie van PTSS-symptomen is volgens Avinger en Jones (2007) vooral te danken aan het element van gegradeerde blootstelling aan het trauma, een element waarop beide vormen van groepsbehandeling zijn gebaseerd. Drie vormen van groepstherapie – psychodramatherapie, cognitieve gedragstherapie en het multidimensionaal model - laten een significante afname van angstsymptomen zien. Basiselementen van de psychodramatherapie zijn het naspelen en opnieuw beleven van de traumatische gebeurtenis(sen) en het geven van een andere betekenis en wending aan het trauma. Opvallend is verder dat alleen de psychodramatherapie effect heeft op de vermindering van depressieve symptomen. De mogelijkheid om een gelukkiger einde te geven aan de gebeurtenissen die tot het trauma hebben geleid is hier waarschijnlijk een belangrijke werkzame factor. Tot slot concluderen Avinger en Jones (2007) dat groepstherapie in zijn algemeenheid een verbetering laat zien van het gevoel van eigenwaarde van de misbruikte meisjes. In Nederland is effectonderzoek gedaan naar één van de bovengenoemde vormen van groepstherapie voor seksueel misbruikte meisjes, namelijk de cognitief gedragtherapeutische behandeling. Deze vorm van groepstherapie wordt in ons land aangeboden onder de naam STEPS. Deze interventie is door de Erkenningscommissie Jeugdinterventies erkend als theoretisch goed onderbouwd. STEPS wordt toegepast bij meisjes van 13 tot en met 18 jaar met een posttraumatische stressstoornis als gevolg van eenmalig seksueel geweld, zoals een aanranding of verkrachting. Doel van de interventie is de PTSS-klachten te verminderen. Tevens is er een gedeeltelijk parallelaanbod voor hun ouders om hen in staat te stellen hun kind optimale steun te bieden bij de verwerking van de ervaring. De methodiek bestaat uit acht wekelijkse groepssessies. De volgende kenmerken van het aanbod kunnen worden beschouwd als werkzame ingrediënten: cognitieve gedragstherapeutische technieken, stapsgewijze blootstelling aan de traumatische ervaringen door erover te spreken en te schrijven, groepsgewijze behandeling in een veilige en ontspannen sfeer, een parallelaanbod aan ouders dat hen helpt te anticiperen op hun dochter. Uit het effectonderzoek (niet-experimenteel veranderingsonderzoek) naar STEPS (Swagers, 2007) komt naar voren dat de symptomen van PTSS significant afnemen, zowel op korte als op lange termijn. Direct na de behandeling neemt een aantal symptomen, zoals herbelevings- en vermijdingsreacties, af. Na zes maanden blijft deze afname behouden, waarbij ook symptomen als overprikkelbaarheid afnemen. Wat de psychische symptomen betreft rapporteren de onderzoekers een directe significante afname van denkproblemen, die tevens behouden blijft na zes maanden. Op langere termijn nemen ook symptomen als dissociatie, boosheid, angst, depressie, agorafobie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, delinquent gedrag, agressief gedrag en aandachtsproblemen significant af. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie en een multidimensionaal model bij de behandeling van meisjes met een posttraumatische stressstoornis als gevolg van seksueel misbruik in internationale studies goede resultaten laat zien. Psychodramatherapie laat een afname van angstsymptomen en depressieve klachten zien. Bovendien zijn er voor cognitieve gedragstherapie ook positieve resultaten naar voren gekomen in Nederlands effectonderzoek. Met name het element van stapsgewijze blootstelling aan de traumatische ervaringen kan worden beschouwd als werkzame factor in de behandeling.
5
2.1.3 Loverboy-problematiek In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport is door Verwijs, Mein, Goderie, Harreveld en Jansma (2011) onderzoek uitgevoerd naar de aard en omvang van het slachtofferschap van loverboys, de hulpbehoefte van slachtoffers en het aanbod van hulpverlening. Uit dat onderzoek blijkt dat er veel verschillende projecten in Nederland zijn, meestal rondom preventie van slachtofferschap zoals bijvoorbeeld voorlichting (op scholen). Wanneer naar hulpverlening voor slachtoffers gekeken wordt, blijkt dat er voor de meeste instellingen geen specifiek aanbod is voor slachtoffers van loverboys. Uit de praktijk wordt wel aangegeven dat terugkerende elementen in de behandeling, het versterken van de weerbaarheid, het onderhouden van gezonde relaties en gefaseerd werken, zijn. Vaak wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie en traumaverwerking. Uit het onderzoek blijkt dat de hulpvragen van slachtoffers als volgt zijn: het vergroten van de weerbaarheid, het vergroten van de zelfstandigheid, het herstellen van de relatie met de familie en het verwerken van het trauma (Verwijs et al., 2011). Een interventie in Nederland is Asja, een sterk gestructureerd 7x24 uursprogramma voor meisjes van 12 tot 23 jaar die via loverboys in de prostitutie terecht zijn gekomen of die het risico lopen daarin te belanden. Het zorgprogramma is zeer gestructureerd en is verdeeld in drie fasen: een stabilisatiefase, een verwerkingsfase en een integratiefase. In deze fasen worden diverse modulen aangeboden, toegesneden op het individuele meisjes. Er wordt gebruik gemaakt van systeemtherapie en individuele therapie (afhankelijk van het meisje en haar problematiek is dit traumabehandeling, cognitieve gedragstherapie, dramatherapie en dergelijke). Afhankelijk van de ernst van de problematiek duurt het programma zes tot twaalf maanden. Er is (nog) geen onderzoek naar de effecten van Asja (Van Dijke & Van den Berg, 2012). Asja is door de Erkenningscommissie Interventies erkend als theoretisch goed onderbouwd. 2.2 Antisociaal en delinquent gedrag In opdracht van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum is door Slotboom et al. (2011) onderzoek uitgevoerd naar de achtergronden en de aanpak van delinquente meisjes. Uit dit onderzoek is gebleken dat wanneer meisjes ernstig delinquent gedrag laten zien, zij over het algemeen een ernstiger en problematischer voorgeschiedenis hebben dan jongens. Er is bij meisjes sprake van een complexere problematiek. Ook zijn er een aantal risicofactoren aan te wijzen die wel van belang blijken bij meisjes en niet of in veel mindere mate voor jongens (Slotboom et al., 2011). Hulpverlening moet rekening houden met deze verschillen in risicofactoren en problematiek, de roep om seksespecifieke interventies voor delinquente meisjes wordt dan ook steeds luider. Er zijn in Nederland geen door de Erkenningscommissie goedgekeurde interventies specifiek gericht op delinquente meisjes. De bestaande erkende interventies zijn voor jongens ontwikkeld. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen voor delinquente meisjes. Uit onderzoek is gebleken dat er twee interventies in het buitenland effectief zijn in het verminderen van gedragsproblemen en recidive van meisjes, namelijk Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) en MultiSysteem Therapie (MST) (Leve, Chamberlain, Smith & Harold in: Miller, Leve & Kerig, 2012; Slotboom et al., 2011). MTFC is een interventie voor jongeren van 12 tot en met 17 jaar met ernstig antisociaal en delinquent gedrag én hun ouder(s). De behandeling bestaat uit een combinatie van individuele en gezinstherapie. De jongere volgt voor de duur van zes tot twaalf maanden een intensief gedragsgericht programma, waarvan plaatsing in een opvoedgezin deel uitmaakt. Aan MTFC ligt een gedragsmodel ten grondslag, waarin de focus ligt op het stimuleren van
6
positief gedrag, het vergroten van sociale vaardigheden en probleemoplossend vermogen en het aangaan van relaties met volwassenen en leeftijdsgenoten. MTFC is erkend door de erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie. MST is een intensieve, ambulante behandelingsmethode gericht op jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag, die op het punt staan om uit huis geplaatst te worden. MST richt zich vooral op ouders en andere sleutelfiguren uit de omgeving van de jongere, maar meestal wordt ook gewerkt aan het vergroten van vaardigheden van de jongere zelf, het functioneren op school en de omgang met prosociale leeftijdgenoten. De behandelduur is gemiddeld drie tot vijf maanden. Ook MST is erkend door de erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie. Werkzame factoren die uit de literatuur komen in de behandeling van delinquente meisjes zijn een brede aanpak die gericht is op meerdere risicodomeinen, aandacht voor specifieke problemen van meisjes en behandeling gericht op goede relationele vaardigheden, met name in het gezin (Slotboom et al., 2011). 2.3 ADHD Studies naar het effect van seksespecifieke behandeling van ADHD zijn niet voorhanden (Staller & Faraone, 2006). Wel is er een beperkt aantal effectstudies naar de behandeling van ADHD waarbij de effecten voor meisjes apart zijn beschreven. Deze effectstudies laten zien dat een combinatie van medicatie en gedragstherapie de meest effectieve behandeling is van jeugdigen met ADHD. Deze behandelingsvorm is even effectief bij meisjes als bij jongens. Bij jeugdigen waarbij sprake is van zowel ADHD als een andere stoornis, zoals angststoornissen en depressiviteit (wat meer voorkomt bij meisjes dan bij jongens) blijken enkel gedragstherapeutische interventies evenveel effect te sorteren als een combinatie met medicatie (Staller & Faraone, 2006). Ook de Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005) geeft aan dat er geen aanwijzingen zijn dat meisjes medicamenteus anders behandeld dienen te worden voor ADHD. Wel wordt aanbevolen bij meisjes in de puberteit en de adolescentie naar een zwangerschap(swens) te informeren en de kans op zwangerschap mee te wegen in het medicamenteus beleid. De richtlijn geeft wel aan dat het veel voorkomt dat bij meisjes met ADHD de problemen niet of pas laat herkend worden, zeker als een meisje zich rustig of teruggetrokken gedraagt. Men moet zich realiseren dat ADHD niet alleen een ‘jongensprobleem' is. 2.4 Sociaal emotionele problemen Voor pubermeisjes met sociaal emotionele problemen is het Amerikaanse Girls Circle een bewezen effectief programma (Hossfeld, 2008). Girls Circle is een gestructureerd groepsprogramma gericht op het vergroten van self-efficacy, oftewel het vermogen en de overtuiging om adequaat en efficiënt te handelen in een gegeven situatie, en op het ontwikkelen van positieve relaties met anderen en het tegengaan van sociale en interpersoonlijke krachten die de meisjes belemmeren in hun groei en ontwikkeling. De methodiek bestaat uit het aanbieden van verbale, non-verbale en creatieve activiteiten in een emotioneel veilige en gestructureerde omgeving. Tijdens wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf tot twee uur voor de duur van acht tot twaalf weken worden activiteiten aangeboden die erop zijn gericht de meiden hun ervaringen, opvattingen en interesses met elkaar te laten onderzoeken en uitdrukken. Een belangrijk aspect van de methodiek is de respectvolle manier van communiceren in de groep: ieder groepslid krijgt de beurt om iets te zeggen over een bepaald
7
onderwerp en van de groepsleden wordt verwacht dat ze elkaar laten uitspreken en aandachtig naar elkaar luisteren. Deze manier van communiceren is bedoeld om de empathie van de meisjes te vergroten en positieve onderlinge relaties te ontwikkelen. Er zijn tien verschillende modules over seksespecifieke thema’s beschikbaar zoals lichaamsbeeld, vriendschap, zelfbeeld, het uitdrukken van individualiteit, moeder-dochter-relatie en het omgaan met individuele verschillen. In drie studies naar het programma zijn significant positieve resultaten gevonden voor ontvangen sociale steun en ontwikkelde sociale relaties, lichaamsbeeld en self-efficacy (Hossfeld, 2008). Werkzame factoren in dit programma zijn empowerment en het bieden van een emotioneel veilige omgeving waarin de meisjes zichzelf kunnen zijn, kunnen oefenen en positieve relaties kunnen ontwikkelen. 2.5 Depressie Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie geeft aan dat depressie twee maal vaker voorkomt bij adolescente meisjes dan bij adolescente jongens. Zij geeft aan dat cognitieve gedragstherapie de methode van eerste keuze is bij behandeling van depressie. Dit wordt in de literatuur gesteund. Gillham, Chaplin, Reivich en Hamilton (2008) concluderen dat verschillende studies hebben laten zien dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is van depressiviteit in de puberteit. Van der Steege (2007) en Van Rooijen-Mutsaers (2012) komen op basis van een overzicht van studies tot dezelfde conclusie. In Amerika is effectonderzoek (Gillham et al., 2008) verricht naar het Penn Resiliency Program, een programma dat is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Het effect van de interventie werd gemeten voor een gemengde groep en een groep met alleen meisjes. In de groep meisjes bleek het effect voor meisjes groter dan in de gemengde groep. De verklaring van de onderzoekers is dat meisjes zich meer op hun gemak voelen en zich kwetsbaarder opstellen als ze in gezelschap van uitsluitend meisjes aan de problemen kunnen werken die hebben geleid tot hun depressie. Sommige risicofactoren voor een depressie zijn meer relevant voor meisjes dan voor jongens, zoals zorgen over het uiterlijk. Het bieden van een emotioneel veilige omgeving is ook bij depressie en depressieve klachten een werkzame factor. 2.6 Eetstoornissen Uit een meta-analyse van Stice, Shaw en Marti (2007) van 66 effectonderzoeken naar programma’s voor de preventie van eetstoornissen blijkt dat interventies die zich alleen op meisjes richten, effectiever zijn dan interventies voor zowel jongens als meisjes. Ook blijken programma’s gericht op meisjes voornamelijk in de leeftijd 15 tot 19 jaar en met een interactieve lessen het meest effectief. Verder komt uit deze meta-analyse naar voren dat psycho-educatie geen tot weinig positieve resultaten laat zien. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie geeft echter aan dat psychoeducatie een essentieel aspect is van de behandeling van eetstoornissen. Dit verschil kan verklaard worden vanwege enerzijds de preventie van eetstoornissen (Stice, Shaw & Marti, 2007) en anderzijds de behandeling van eetstoornissen (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie). Er is volgens het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie geen verschil in effectiviteit tussen klinische opname en ambulante behandeling. Zij geeft tevens aan dat voor de behandeling van boulimia nervosa, cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie bewezen effectief zijn. Er zijn sterke aanwijzingen dat gezinstherapie effectief is in de behandeling van anorexia nervosa, dit is echter nog niet effectief bewezen. Een interventie die effectief is als het gaat om het voorkomen van eetstoornissen is de in Amerika ontwikkelde dissonantie- interventie (Shaw & Stice, 2008). Dit is een groepsinterventie voor zes tot acht meiden die gedurende vier weken wekelijks een uur bijeen komen. Het theoretische
8
uitgangspunt van de dissonantie- interventie is dat de pubermeisjes en jonge vrouwen die het ‘slankheidsideaal’ onderschrijven, worden aangemoedigd tegen hun innerlijke ideeën in te gaan en dit ideaalbeeld te bekritiseren door middel van verbale, geschreven of gedragsmatige oefeningen. Deze activiteiten zouden cognitieve dissonantie veroorzaken. Omdat de meisjes zich ‘gedwongen’ voelen deze dissonantie op te heffen, gaan ze nieuwe ideeën onderschrijven waardoor hun ideaalbeeld van dun zijn vermindert. Naast het theoretische uitgangspunt van de cognitieve dissonantie bevat de interventie de volgende werkzame factoren: een uitgebreid aanbod aan oefeningen om de aangeleerde vaardigheden toe te passen; huiswerk om de geleerde vaardigheden te versterken en toe te passen in de praktijk en groepsactiviteiten om de sociale steun en groepssamenhang te bevorderen. Volgens de criteria van de American Psychological Association is er voldoende empirisch bewijs verzameld om de term effectief aan de interventie te verbinden. De volgende positieve significante resultaten zijn gevonden bij de interventiegroepen ten opzichte van de controlegroep: vermindering van het slankheidsideaal, meer tevredenheid over het eigen lichaam, minder negatief beïnvloedbaar en minder symptomen van boulimia. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat bij de behandeling van meisjes met eetstoornissen interactieve interventies, een seksespecifieke aanpak en cognitieve gedragstherapie (met name cognitieve dissonantie) positieve resultaten laten zien.
3. Conclusie Uit de literatuur kan algemeen geconcludeerd worden dat het lijkt dat de behandeling van pubermeisjes zich zou moeten richten op het bevorderen van empowerment en de weerbaarheid van de meisjes. De behandeling zou seksespecifiek moeten zijn en het gezin dient betrokken te worden in de behandeling (systeemgericht werken). Cognitief gedragsmatig werken (in groepsverband) blijkt bij verschillende problemen effectief te zijn. De problematiek die uit de search naar voren kwam is als volgt: seksuele gezondheid, antisociaal en delinquent gedrag, ADHD, sociaal-emotionele problemen, depressie en eetstoornissen. Op basis van de beschreven onderzoeksresultaten, kunnen de volgende werkzame werkwijzen onderscheiden worden bij pubermeisjes met verschillende problemen. Bij seksueel gedrag, communicatie en weerbaarheid Programma’s gericht op empowerment, onderlinge uitwisseling en leren van elkaar in een groep (peer-learning) met een seksespecifieke aanpak (ofwel een aanpak gericht op de behoeften en problemen van pubermeisjes) zijn veelbelovend. Ook een cognitief gedragsmatige aanpak heeft een positief effect op de seksuele gezondheid van meisjes. Aandacht voor eigen cognities, waarden, normen en opvattingen over seksuele gezondheid, het ontwikkelen van kritisch inzicht, attitudevorming en het aanleren van vaardigheden spelen in deze aanpak een belangrijke rol. Bij seksueel misbruik Samenvattend kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie en een multidimensionaal model bij de behandeling van meisjes met een posttraumatische stressstoornis als gevolg van seksueel misbruik in internationale studies goede resultaten laat zien. Psychodramatherapie laat een afname van angstsymptomen en depressieve klachten zien. Bovendien zijn er voor cognitieve gedragstherapie ook positieve resultaten naar voren gekomen in Nederlands effectonderzoek. Met name het element van stapsgewijze blootstelling aan de traumatische ervaringen kan worden
9
beschouwd als werkzame factor in de behandeling van meisjes wanneer sprake is van seksueel misbruik. Bij loverboy-problematiek Terugkerende elementen in de behandeling zijn het versterken van de weerbaarheid, het onderhouden van gezonde relaties en gefaseerd werken. Vaak wordt gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie en traumaverwerking. Bij antisociaal en delinquent gedrag Werkzame factoren die uit de literatuur komen in de behandeling van delinquente meisjes zijn een brede aanpak, gericht op meerdere risicodomeinen, aandacht voor specifieke problemen van meisjes en behandeling gericht op goede relationele vaardigheden, met name in het gezin. Bij ADHD In de behandeling van ADHD worden geen verschillende werkwijzen voorgeschreven voor jongens of meisjes. Studies laten zien dat een combinatie van medicatie en gedragstherapie de meest effectieve behandeling is van jeugdigen met ADHD. Bij jeugdigen waarbij sprake is van zowel ADHD als een andere stoornis, zoals angststoornissen en depressiviteit (wat meer voorkomt bij meisjes dan bij jongens) blijken enkel gedragstherapeutische interventies evenveel effect te sorteren als een combinatie met medicatie. Bij sociaal- emotionele problemen Voor pubermeisjes met sociaal emotionele problemen is het Amerikaanse Girls Circle een bewezen effectief programma. Werkzame factoren in dit programma zijn empowerment en het bieden van een emotioneel veilige omgeving waarin de meisjes zichzelf kunnen zijn, kunnen oefenen en positieve relaties kunnen ontwikkelen. Bij depressie Uit onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie de eerste keuze is bij behandeling van depressie, ook in de puberteit. Deze vorm van therapie lijkt bij meisjes een groter effect te hebben dan bij jongens, wanneer zij in een groep met alleen meisjes zitten. Zij zich meer op hun gemak voelen en zullen zich kwetsbaarder opstellen als ze in gezelschap van uitsluitend meisjes aan de problemen kunnen werken die hebben geleid tot hun depressie, dan wanneer de groep gemengd is. Het bieden van een emotioneel veilige omgeving is ook bij depressie en depressieve klachten een werkzame factor. Bij eetstoornissen Bij de behandeling van meisjes met eetstoornissen laten interactieve interventies, een seksespecifieke aanpak en cognitieve gedragstherapie (met name cognitieve dissonantie) positieve resultaten zien. Kanttekeningen Bij de onderzoeksresultaten moeten de volgende kanttekeningen worden geplaatst. Het beschikbare wetenschappelijk effectonderzoek richt zich meestal op de aanpak van één probleem, bijvoorbeeld delinquent gedrag of eetstoornissen. In de praktijk hebben de jonge meiden waar het hier om gaat zelden slechts één probleem. Vervolgens is er het probleem van de kwantiteit. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van interventies speciaal gericht op de
10
problematiek van pubermeisjes of naar het effect van interventies bedoeld voor beide seksen waarbij het effect voor meisjes apart is beschreven. Daarnaast is er het probleem van de kwaliteit. Bij veel onderzoeken is geen sprake van een gecontroleerd onderzoeksdesign. Wanneer de onderzoeksgroep niet aselect is toegewezen aan de interventie dan wel controlegroep is het niet met zekerheid te zeggen dat de effecten toe te schrijven zijn aan de interventie. Wanneer er wel sprake is van een gecontroleerd onderzoeksdesign én wanneer het onderzoek aantoont dat een programma effectief is, is niet altijd beschreven wat het programma precies inhoudt, van welke technieken gebruik wordt gemaakt en wat de werkzame ingrediënten zijn. Deze kanttekeningen geven aan dat het antwoord op de vraag wat er werkt voor pubermeisjes niet simpel is. Op basis van de beschikbare onderzoeksliteratuur kunnen we slechts een globaal beeld schetsen. Voor een antwoord met grotere zekerheid is er meer Nederlands gecontroleerd praktijkonderzoek nodig.
Literatuur Avinger, K., & Jones, R. (2007). Group treatment of sexually abused adolescent girls: A review of outcome studies. The American Journal of Family Therapy, 35(4), 315-326. Gillham, J.E., Chaplin, T.E., Reivich, K., & Hamilton, J. (2008). Preventing depression in early adolescent girls: The penn resiliency and the girls in transition programs. In C.W. LeCroy & J.E. Mann (Eds.), Handbook of prevention and intervention programs for adolescent girls (pp. 123-162). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc. Höing, M. (2008). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Girls' Talk'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 16/03/2010 van http://www.nji.nl > Databank effectieve jeugdinterventies. Hossfeld, B. (2008). Developing friendships and peer relationships: Building social support with the Girls Circle Program. In C.W. LeCroy & J.E. Mann (Eds.), Handbook of prevention and intervention programs for adolescent girls (pp. 41-80). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005). De Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos Instituut. LeCroy, C.W. (2008). Universal prevention for adolescent girls. In C.W. LeCroy & J.E. Mann (Eds.), Handbook of prevention and intervention programs for adolescent girls (pp. 11-39). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc. Leve, L.D., Chamberlain, P., Smith, D.K., & Harold, G.T. (2012). Multidimensional treatment foster care as an intervention for juvenile justice girls in out-of-home care. In S. Miller, L.D. Leve & P.K. Kerig (Eds.), Delinquent girls: Contexts, Relationships, and adaptation (pp. 147-160). New York: Springer. Shaw, H., & Stice, E. (2008). A dissonance-based intervention for the prevention of eating disorders and obesity. In C.W. LeCroy & J.E. Mann (Eds.), Handbook of prevention and intervention programs for adolescent girls (pp. 81-122). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc. Slotboom, A., Wong, T.M.L., Swier, C., & Van den Broek, T.C. (2011). Delinquente meisjes. Achtergronden, risicofactoren en interventies. Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. Staller, J., & Faraone, S.V. (2006). Attention Deficit Hyperactivity Disorder in girls. CNS Drugs, 20(2), 107-123. Stice, E., Shaw, H., & Marti, C.N. (2007). A meta-analytic review of eating disorder prevention programs: Encouraging findings. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 207-231.
11
Swagers, J. (2007). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'STEPS'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 16/03/2010 van http://www.nji.nl > Databank effectieve jeugdinterventies. Van der Steege, M., (2007). Basisschoolleerlingen met gedrags- en emotionele problemen. In C. Konijn (Red.), M. Van der Steege, E. Elderman, W. Bruinsma & J. Van den Braak. Werkzame werkwijzen. Verkenning van effectieve interventies in de jeugdzorg (pp. 91108). Utrecht/Woerden: Nederlands Jeugdinstituut/Adviesbureau Van Montfoort. Van Dijke, A., & Van den Berg, G. (2012). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Asja’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 26/06/2012 van http://www.nji.nl >Databank effectieve jeugdinterventies. Van Rooijen-Mutsaers, K. (2012). Wat werkt bij jeugdigen met depressie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Verwijs, R., Mein, A., Goderie, M., Harreveld, C., & Jansma, A. (2011). Loverboys en hun slachtoffers. Inzicht in aard en omvang problematiek en in het aanbod aan hulpverlening en opvang. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Wiggins, M., Bonell C., Sawtell, M., Austerberry, H., Burchett, H., Allen, E., & Strange, V. (2009). Health outcomes of youth development programme in England: Prospective matched comparison study. British Medical Journal, 339(7713), 148-155. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Informatie uit diverse themadossiers. Gedownload op 26/06/2012 van http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ RIVM Centrum Gezond Leven, definitie seksuele gezondheid. Gedownload op 03/07/2012 van http://www.loketgezondleven.nl/settings/gezonde-gemeente/seksuele-gezondheid/cijfersen-feiten/definitie/
12
