Artikelasli
HUBUNGAN PENYAKIT GINJAL KRONIS PREDIALISIS DENGAN BEBERAPA PARAMETER PENYAKIT ATEROSKLEROSIS ARTERI KAROTIS 1 NyomanSutarka1, KetutSuwitra1, JodiSLoekman1, WayanSudhana1, YennyKandarini , 2 2 ElysantiDwiM art adi ani , NyomanM argi ani 1 DivisiGi njaldanHi pert ensi,Bagian/ SM FIl muPenyaki tDalam FK Unud/RSUPSanglah 2 BagianRadiologiFK Unud/RSUPSangl ahDenpasar Email :nsut arka@ yahoo.com
ABSTRACT Carot i dart eryintimamediathickness(cIM T)i sval i dmarkerofsubcl i ni calat heroscl erosi sbecausei tgivessignofearl y at heroscl erosi sprocess. Weconductthisstudytoknow t herel ati onshipbetweenpredial ysischroni cki dneydi sease(CKD)wit h severalparamet ersofcarotidarterialatherosclerosi s. A crosssectionalstudy wasdone in patient swi t h predi al ysi sCKD who came t o out pat i entCli nic ofNephrol ogy i n Sangl ahGeneralHospitalfrom M ay2009. CKD cri t eri aisbasedonKDQQI2003. Esti mat edGlomerul arFi lt rat ionRat e(eGFR) wascal cul at edwi thCockroft-Gaultformula. M easurementof cIM T isdonebyUSG B-M odewit hUSG Logig-5. Therewere30 patients(20 with eGFR < 60 ml / mntand 10 wi t h eGFR ≥ 60 ml / mnt ). M ean ofcIM T in eGFR < 60 ml / mnt :ri ght / l eftcIM T1 0.24445± 0.3096/0.3210± 0.4006mm;IM T2 0.2405± 0.3138/ 0.2825± 0.3971 mm;IM T3 0.2315± 0.3026/ 0.2820±0.3672 mm;bifurkatioIM T 0.3115±0.4069/ 0.3515±0.4991 mm;t otalIM T 0.6350±0.1738/0.6938±0.1912 mm. ForeGFR > 60 ml/mnt:right/leftIM T1 0.1120 ± 0.1722/ 0.1030 ± 0.1398 mm;IM T2 0.0880 ± 0.1103/0.1130 ± 0.1718 mm;IM T3 0.1010± 0.1408/0.1170± 0.1700mm; bi furcat i oIM T 0.1920± 0.3545/ 0.1980± 0.3527 mm, t otalIM T 0.6250± 0.1269/ 0.6750±0.1124 mm. Therewassigni Þcantdi fferencei neGFR <60ml /mntt heleftIM T1 (M D:0.21 CI95% 0.01 –0.42; p= 0.038). Fi veoutof20patientswitheGFR < 60ml / mntand6among10pat i ent sofeGFR ≥ 60ml / mntwerefoundplaques. Thereareno si gni Þcantdifferenceofplaquelocati on, pl aquewi dt h, and l umen diameterbet ween carot i d art eri alwit h and wi t houtpl aque. Asaconclusionwefoundthereisnosi gni Þcantdi fferencebet weenpredi al ysi sCKD wi t hseveralparamet ersof carot i dart eri alat herosclerosisbutcIM T tendstobet hi ckeronpredi al ysi sCKD pat i ent swi t heGFR < 60ml / mnt. Keywords:carot i darteryintimamediathickness, predi al ysi s, chroni cki dneydi sease
LATAR BELAKANG Komplikasikardiovaskulermerupakanpenyebab utamakematian padapenderit apenyaki tginj alkronis (PGK).1 Kematian penderi ta PGK tampaknya lebih sebagaiakibatdaripenyakitkardiovaskulerdaripada akibat berkembangnya penyakit ginjal it u sendiri . Kurang lebih 50% penderita PGK stadi um akhir meninggal akibat kelainan kardiovaskuler dengan
angkakemat iankardi ovaskul er15–30kalilebihtinggi daripadakemati anpadapopulasiumum karena proses trasiglomerulus penuaan.2 Tingkatpenurunan laju Þl merupakan faktor risiko yang i ndependen terhadap outcome daripenyakitkardiovaskul eraterosklerosis.3 Risi ko kardiovaskul erpada penderi ta penyakitginjal sebenarnya t erj adi mul ai st adium awal ketika laju Þl trasiglomerul usyangdi ukurdenganbersihaninulin masi h normal . Ki elstei n, mendapat kan peningkatan
HubunganPenyakitGi nj alKroni sPredi al i si sdenganBeberapaParamet erPenyaki tAt eroskl erosi sArteriKarot is Nyoman Sutarka, Ketut Suwitra, Jodi S Loekman, Wayan Sudhana, Yenny Kandarini, Elysanti Dwi Martadiani, Nyoman Margiani
171
konsentrasiasymmetric dimethyl-L-arginine (ADM A) suatu penghambatnitric oxide syntesase (NO)pada penderita dengan kelainan ginj al walupun bersihan 4 inulinmasihnormal. ADM A iniberhubungandengan penebalan dari intima-media thickness (IM T) art eri 4,5 karotisdanateroskl erosi sart erikoroner . Ada 2 tipe kalsi Þkasivaskulerpada penderi ta PGK yaitu kalsi Þkasiaterosklerotik dit andaidengan kalsi Þkasi pada int ima dan t erbent uknya plak aterosklerotik sertakalsi Þkasimediaskleroti k di tandai dengankalsi Þkasilinearpadalapisanmedialyanglebi h 6,7 berhubungandengangangguanmetabolismemineral . IM T dariarterikarot isekst rakranialdianggap sebagai penanda yang valid dari aterosklerosis subkli nis karena dapatmenggambarkan t ahap dinidariproses aterosklerosis,merupakanindikat ort erhadapt erj adinya prosesaterosklerosi spada pembul uh darah ditempat lain serta sebagai prediktor terhadap t erj adinya an IM T pada stroke dan infark miokard.8,9 Peningkat arterikarotisdapatdi evaluasimenggunakan B-mode ultrasonograÞ.9 Belum banyak dat a tentang hubungan PGK predialisisdengan IM T. Apakah adahubungan ant ara PGK predialisisdenganIM T maupunplakpadaarteri karotis? Penelitian ini dibuat dengan tuj uan untuk mengetahuihubungan ant ara PGK predi ali sisdengan beberapaparameterdaripenyakitat eroskl erosi sarteri karotis.Diharapkanmel aluidet eksiprosesat eroskl erosi s subklinis pada penderita PGK predi ali sis, maka usaha pengobatan dan pencegahan t erhadap penyakit kardiovaskuler bisa lebi h awal di lakukan sehingga angkakematiankardi ovaskulerbisadi turunkan. BAHAN DAN CARA Penelitian ini merupakan penel it ian pot ong lintangterhadappenderi taPGK predial isi syangdat ang berobat ke poliklini k gi njal dan hipert ensi RSUP Sanglah Denpasarmulaibulan M ei2009. Di agnosis PGK dibuatsesuaikri teriaNational Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)2002 yai tu adanya kerusakan ginj alyang 172
t erj adil ebi hdari3 bul anberupakel ai nanstrukturatau petandakerusakangi nj aldenganataut anpapenurunan l aj u Þl trasigl omerulus, at au adanya nilailaju Þltrasi gl omerulus < 60 ml /mnt / 1,73m2 dengan atau tanpa kerusakan ginjal.10 Laju Þl trasigl omerulus dihitung berdasarkan perki raan menurutrumusdariCockcroftGaul t . Berdasarkan perki raan laju Þl trasiglomerulus, PGK dikl asi Þkasi kanmenjadi5stadium yaitustadium 1 denganEstimated Glomerulus Filtration Rate (eGFR) ≥ 90ml /mnt / 1,73m2, st adium 2:60–89 ml/mnt/1,73m2, st adi um 3:30–59 ml/mnt /1,73m2, st adium 4:15–29 2 ml / mnt/ 1,73m , danstadium 5:< 15ml/mnt/1,73m2. PGK predial isi s yai tu penderita PGK stadium 1 sampai5 yang bel um memerlukan dialisis dalam penanganannya. PGK predi ali sis dengan riwayat diabet es mel l itus, disl ipidemia, merokok, penyakit arteri koroner, penyakit art eri perifer, dan stroke ti dak di masukkan dal am peneli t ian ini. Penderita yang sebel umnya pernah menjal anidialisis ataupun operasi/radiasididaerah l eher juga tidak diikutkan dal am peneli ti an. Penderit a yang memenuhi syarat kemudian diberipenj elasan tentang penelitian inidan dimi ntakan kesedi annya untuk berpartisipasidengan menandatangani l embar persetuj uan atau informed consent. Penderi t a yang memenuhi syarat kemudian di lakukanpemeri ksaanUSG daerahleher . Pengukuran IM T arteri karotis di lakukan dengan USG B-mode menggunakanpesawatUSG Logig-5denganfrekuensi t ransduser li near 7,5 M Hz oleh dokter spesialis radi ol ogi. Visual i sasidi ndi ng art erikarotisdikatakan adekuatapabil amampumenunjukkangambaran2 jenis ekogeni kparal elyangdi pisahkanol ehstrukturanekoik diantaranya, dimana gari s-gari st ersebutmerupakan perbatasanant aradarahdenganint imadanperbatasan antarat unikamediadenganadventisia. Jarakdiantara kedua garis ekogeni k t ersebut mempresentasikan ketebal an dari kompl ek i nti ma media (IM T).9 Plak dideÞni sikansebagaiareafokalyangmenonjolkearah lumenpembuluhdarahdenganketebal anmelebihi50% dariket ebalant epidi ndingsekit arnya. J Peny Dalam, Volume 11Nomor 3September 2010
Data yang terkumpul kemudi an di anali sa menggunakan SPSS 16. 0 for Windows dimana hubunganPGK predi ali sisdenganparameterpenyakit aterosklerosisarterikoronerinidi anali sismenggunakan compare mean independent t test.
0.635 0.6 625 mm mm m
0.7 0.6 0.5
0.3
0.2405 mm
0.2445 m mm
0.2
HASIL
0.3115 mm
0.4
0.112 mm
0.1
0.2315 mm
92 0.19 mm m 0.101 mm
0.088 mm
0
Selama periode M ei 2009 sampai dengan September 2009, didapatkan 30 penderit a PGK predialisis yang memenuhi kri teria dan bersedia berpartisipasi dalam penel it ian i ni. Sebanyak 26 penderitaadalahlaki-lakidan4 perempuan. Berdasarkan eGFRnya, didapatkan 20 penderi ta dengan eGFR < 2 a dengan eGFR ≥ 60 ml/mnt/1,73m dan 10 penderit 60 ml/mnt/1,73m2. Tidak ada perbedaan bermakna karakteristik penderita PGK antara eGFR < 60 ml/ i mnt/1,73m2 denganeGFR ≥ 60ml/mnt/1,73m2 sepert terlihatpadaTabel1.
IMT 1
IMT 2
IMT 3 IMT Bifurkattio eG FR < 60 ml/mt eG FR ! 60 ml/mt
IMT Totaal
Gambar 1. Rerat a IM T art eri karot is kanan pada PGK predi al i si s Ket erangan: p> 0,05 IM T 1 = IM T 1 cm bi furkat i oproksi mal IM T 2 = IM T 2 cm bi furkat i oproksi mal IM T 3 = IM T 3 cm bi furkat i oproksi mal 0.6938 0.67 75 mm mm m
0.8 0.7 0.6
Tabel 1. Karakt eristik penderita penyakit ginj al kroni s predi al i si sberdasarkaneGFR Umur(t ahun) BM I(kg/ m2) Si st ol i k(mmHg) Di ast ol i k(mmHg)
eGFR < 60
eGFR ≥ 60
p
55,6±5,8 22,9 ±2,9 136,7 ±20,4 77,6±14,4
52,2 ±65 26,4 ±3,9 136,9 ±20,7 77,4 ±13,5
0,16 0,10 0,98 0,97
TidakadaperbedaanbermaknarerataIM T arteri karotiskananantarapenderit aPGK predial isi sdengan 2 eGFR < 60 ml/mnt/1,73m dan eGFR ≥ 60 ml/ mnt / 2 1,73m , sepertiterli hatpadaGambar1. Untuk IM T arteri karoti s ki ri , perbedaan bermakna hanya di dapatkan pada IM T 1 dengan t 2,182;df26,114;M d0,218;p0,038;danC1 95% 0,01 – 0,42. Sedangkan pada pengukuran yang lai nt idak menunjukkanperbedaanbermaknasepert it erl ihatpada Gambar2. IM T totalarterikaroti s kanan dan kirit idak berbedabermakna ant araeGFR < 60 ml /mnt/ 1,73m2 2 dan eGFR ≥ 60 ml/ mnt/1,73m , sepertiterlihatpada Gambar3.
0.5 0.4
0.3 321 m mm
0.2825 m mm
0.3 0.2
0.103 mm
0.3515 mm
0.282 mm 0.117 mm
0.113 mm
8 0.198 mm
0.1 0 IMT 1
IMT 2
IMT 3
IM MT 1 P<< 0,038
IMT Bifurkatio
IMT Total
eG FR < 60 ml/mt eG FR ! 60 ml/mt
Gambar 2. Rerat a IM T art eri karot i s kiri pada PGK predi al i si s
0.70 003 0 0.6503
eG FR < 60 ml/mt
eG FR R ! 60 ml/mt
Gambar3. IM T t ot alart erikarot i spadaPGK predi ali sis
HubunganPenyakitGi nj alKroni sPredi al i si sdenganBeberapaParamet erPenyaki tAt eroskl erosi sArteriKarot is Nyoman Sutarka, Ketut Suwitra, Jodi S Loekman, Wayan Sudhana, Yenny Kandarini, Elysanti Dwi Martadiani, Nyoman Margiani
173
Sebanyak 5 penderita dengan eGFR < 60 ml/ mnt/1,73m2 didapatkan adanya pl ak dan pada eGFR 2 ≥ 60 ml/mnt/1,73m , 6 diantaranyadengan plak. Dari 11 penderita dengan plak ini , 3 penderita di dapatkan plak pada bifurkati o kanan, 3 pada bifurkatio kiri , 2 pada bifurkatio kanan dan kiri, 2 pada art erikarotis komuniskiridan 1 padaarterikarotisinternalkanan. Dari13 lokasiplakini,5diantaranyaberupaplakyang kalsi Þkasidan8tanpakalsi Þkasi.Tidakadaperbedaan bermaknatebalplaksepertiterlihatpadaGambar4. 10
8.36 mm
9
8.85 mm
8
6.24 mm
7
7.05 mm
6 5 4 3 2
2.1 mm
1.82 1 mm
1 0 Tebal plak p>>0,05
D ameter lumeen tanpa plak Diameter lumen dengan plak Di
eG FR < 60 6 ml/mt
eG FR ! 60 ml/mt
Gambar4. TebaldandiameterplakpadaPGK predi al isi s
PEM BAHASAN IM T arteri karotis kanan maupun kiri pada penelitian inididapatkan lebi h tebalpada penderi ta PGK denganeGFR < 60ml/ mnt /1,73m2 dibandingkan dengan penderi t a yang eGFRnya ≥ 60 ml / mnt / 1,73 m2 walaupun secara statistik t idak bermakna, kecual i padaIM T 1 (1 cm proksimalbifurkatio)arterikarot is kiri. Halinimungkindisebabkanjumlahsampelyang sedikit. Derajatpenurunan fungsigi njalkemungki nan berpengaruh terhadap IM T i ni. ChoncholM , dkk.11 mendapatkan bahwa peni ngkatan IM T art erikarot is secara langsung berhubungan dengan peningkat an risiko terjadinya penyakitginj alkronik pada orang tua. Namun ShunSzeto C, dkk.12 pada penelitiannya terhadap203 penderitaPGK predialisisst adium 3 dan 4 mendapatkan IM T arterikarotistidak berhubungan denganpenurunanfungsiginjal . Padapenelitiantersebut disimpulkan bahwa IM T arteri karoti s merupakan 174
prediktoryang kuatterhadap penyakitkardiovaskuler . Hodis HN dan kawan-kawan dalam penelitiannya dengan rerat a follow-up 8,8 tahun mendapatkan pada set iap peningkat an 0,03 mm pert ahun IM T arteri karot i s, relative risk unt uk nonfatal infark miokard atau kemat ian koroneradalah sebesar2,2 dan relative risk untukkejadi ankoroneryanglai nsebesar3,1.13 Pada penel iti an ini IM T arteri karotis (total) didapat kansebesar0,7003 mm padapenderitadengan eGFR < 60ml/ mnt /1,73m2 dan0,6503 mm padaeGFR ≥ 60ml/ mnt /1,73 m2. Hasi linijauhlebihrendahdaripada penel iti an yang didapatkan oleh Kast arinen H14 pada 247 laki-l akidan 258 perempuan umur40 – 62 tahun yang mendapat kan rerata IM T arterikarotis adalah 0,92 mm padalaki -l akidan0,82 padaperempuan. Hal ini mungkin karena perbedaan karakteristik ukuran tubuhsampeldi manaorangAsiaumumnyalebihkecil daripadaorangEropa/Amerika. Peningkatan kal si Þkasi aterosklerosis seri ng didapatkan pada penderita PGK. Penelitian menunjukkan 40% penderit aPGK dengan rata-rata GFR 33 ml / mnt menunj ukkan adanya kalsi Þkasi arterikoronerdibandi ngkan13% padapenderitatanpa 2 kel ai nanginjal. Kalsi Þkasibi sadi dapatkanpadaplak ateroskl erosis, l apisan medi a vaskul ar, selototpolos danl ain-lain. Padapeneli ti ani nidi dapatkan11 (36%) di ant aranya dengan pl ak pada 13 l okasidariarteri karot i sdi mana5 l okasidiant aranyaberupaplak yang kalsi Þkasi . Tidakdi dapatkanperbedaanyangbermakna antaraplakpadapenderit adenganeGFR < 60ml/mnt/ 2 1,73m di bandi ngkandenganpenderi tayangeGFRnya 2 ≥ 60ml/mnt /1,73 m . KESIM PULAN Tidak di dapatkan hubungan yang bermakna ant ara penyakit ginj al kroni s predialisis dengan beberapaparameterdaripenyakitat erosklerosisarteri karotisnamundidapat kanadanyakecenderunganratarataIM T art erikaroti syanglebiht ebalpadapenderita PGK predial isi s dengan eGFR < 60 ml/mnt/1,73m2 J Peny Dalam, Volume 11Nomor 3September 2010
dibandingkan dengan PGK yang eGFRnya ≥ 60 ml / mnt/1,73 m2 .
8.
DAFTAR RUJUKAN 9. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Foley RN, Partrey PS, Sarnak M J. Cl ini cal epidemiology of cardiovascular di sease in chronic kidney di sease. Am J Ki dney Di s 1998;32(3):112-9. Schiffrin EL, Lipman M L, M ann JFE. Chroni c kidney disease: effects on t he cardi ovascular system. Circulat ion2007; 116: 85-97. M anjunathG, Ti ghiovartH, Ibrahim H. Levelof kidneyfuncti onasariskfactorforatherosclerosis cardiovascularoutcomesi nthecommuni ty. Am CollCardiol2003;41: 47-55. Amann K, Ritz C, Adamczak M , Ri tz E. W hy is coronary heart disease of uremi c pati ents so frequentand so devast ati ng? NephrolDial Transplant2003;18:631-40. AmannK, WannerC, Rit zE. Cross-tal kbetween thekidneyandthecardi ovascularsystem. JAm SocNeprol2006;17: 2112-9. AdragaoT, PiresA, LucasC. A si mpl evascular calci Þcationscorepredi ctscardiovascul arri skin hemodialysispatients. NephrolDi alTransplant 2004;19:1480-8. M izobuchi M , Tovul er D, Slat opolsky E. Vascular calci Þcation: the kil ler of pati ents withchronickidneydisease. JAm SocNephrol 2009;20:1453-64.
10.
11.
12.
13.
14.
O’Leary DH, Polak JF, KronmalRA. Carotidarteryint i maandmedi at hi cknessasariskfactor for myocardiali nfarcti on and stroke in older adul ts. N EnglJM ed1999; 340:14-32. Bal dassarreD, Amat oM , Bondi oloA, SirtoriCR, TremoliE. Carot idart eryint i ma-mediathickness measuredbyult rasonographyi nnormalclinical pract i cecorrelat eswel lwi that heroscleroticrisk fact ors. Stroke2000;31:2426-30. Nat ional Ki dney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quali t y Ini tiative (K/DOQI) advi sory board: K/DOQI clinical practice guidelinesforchronickidneydi sease:evaluation, cl assi Þcat ion, and strati Þcat ion. Am J Kidney Dis2002; 39:s1-246. ChoncholM , Gnahn H, SanderD. Impactof subcli ni calcarot id atherosclerotic on incident chronic kidney di sease i n the elderly. Nephrol DialTransplant2008;23(8): 2593-8. Chun Szet o C, M i ng Chow K, Song Woo K. Caroti d int ima medi at hickness predicts cardi ovasculardiseases in Chi nese predialysis pat ient swi th chronickidney di sease. JAm Soc Nephrol2007;18:1966-72. Hodis HN, M ack W J, Labree L. The role of carot i d art eri al int i ma-medi a thickness in predict ingcl ini calcoronaryevents. AnnIntM ed 1998;128: 262-9. KastarinenH, UkkolaO, AnteroKY. Glomerular Þl trati on rateisrelat ed t o carotid intima-media thi ckness in mi ddle-aged adul ts. NephrolDial Transpl ant2009; 24(9):2767-72.
HubunganPenyakitGi nj alKroni sPredi al i si sdenganBeberapaParamet erPenyaki tAt eroskl erosi sArteriKarot is Nyoman Sutarka, Ketut Suwitra, Jodi S Loekman, Wayan Sudhana, Yenny Kandarini, Elysanti Dwi Martadiani, Nyoman Margiani
175
