297
Samenvatting Het doel van deze studie is te onderzoeken wat de rol is van sociaal-economische factoren in de verklaring van doodsoorzaakspecifieke sterfteverschillen in Europa. Samen met twee andere studies, die de andere demografische componenten vruchtbaarheid en migratie op vergelijkbare wijze behandelen, maakt dit onderzoek deel uit van het overkoepelende NWO aandachtsgebied: “Naar een scenariomodel voor economische determinanten van Europese bevolkingsdynamiek”. Dit overkoepelende project stelt een geïntegreerde modelmatige benadering voor op macroniveau die Europese economische scenario’s verbindt met demografische scenario’s. De resultaten van dit proefschrift zullen voor een deel bepalen welke indicatoren gebruikt kunnen worden voor de sterfteprojecties van het overkoepelend project. Het onderzoek is een macrostudie op het niveau van landen en regio’s. Dit betekent dat alle variabelen gemeten zijn op geaggregeerd niveau. Als we naar de achtergronden kijken van de verbeteringen die in de West Europese levensverwachting zijn gemaakt in de twintigste eeuw, dan is de eerst helft van de eeuw gekenmerkt geweest door een daling van de sterfte op jonge leeftijd, terwijl in de tweede helft van de twintigste eeuw de levensverwachting vooral is gestegen door snel dalende sterftecijfers op hoge leeftijd. Epidemiologen bestempelen deze periode van verandering als de vierde fase in de epidemiologische transitie, die ze “het tijdperk van uitgestelde degeneratieve ziekten” (age of delayed degenerative diseases) noemen. Ook vond er een verschuiving in deze periode plaats binnen de groep van de degeneratieve ziektes, van sterfte als gevolg van ziektes aan het hart- en vaatstelsel naar sterfte aan kanker. De afname in het risico door gedragsfactoren en de verbeteringen in de gezondheidszorg zijn de meest belangrijke determinanten voor deze epidemiologische veranderingen. In Oost Europa bleven deze ontwikkelingen grotendeels achterwegen. Daar stagneerde de levensverwachting bij geboorte tussen begin jaren zeventig en in de landen van de voormalige Sovjet Unie daalde die zelfs aan het eind van de jaren negentig. Het gevolg hiervan is dat deze landen zich nu nog in de derde fase bevinden, oftewel, in “het tijdperk van de degeneratieve en door de mens veroorzaakte ziekten” (age of degenerative and man-made diseases). De huidige Oost-West sterfteverschillen worden dan ook weerspiegeld in hart- en vaatziekten en externe doodsoorzaken. Terwijl de derde en vierde fase van de epidemiologische transitie fungeren als het algemene kader waarin de huidige Europese sterftepatronen zijn geplaatst, wordt in Hoofdstuk 2 een specifieker theoretisch kader uiteen gezet om de belangrijkste verklarende factoren vast te stellen die verantwoordelijk zijn geweest voor sterfteverschillen tussen landen en regio’s in Europa. Hierin speelt de levensloop-benadering een grote rol. Dit is niet alleen omdat daarin veel van de belangrijkste factoren worden geïdentificeerd die in de analytische hoofdstukken worden getoetst, maar ook vanwege de tijdsdimensie. De invloed van sociaal-economische en andere variabelen op
298
SAMENVATTING
sterftepatronen zijn vaak het resultaat van vele jaren van blootstelling. Een belangrijke aanname voor de gebruikte aanpak in het proefschrift is dan ook dat levensloopgerelateerde gezondheidsdeterminanten kunnen worden geïdentificeerd op macroniveau. Zo wordt er voor alle natuurlijke doodsoorzaken een tijdsvertraging op onderwijs toegepast van 10 tot 20 jaar. Het analyseren van sterfte naar doodsoorzaak wordt beschouwd als een eerste stap in de verklaring van sterfteverschillen. Dit type onderzoek is mogelijk omdat alle relevante gegevens naar leeftijd, geslacht en doodsoorzaak worden verzameld in internationaal verband. Aangezien het onmogelijk is om alle doodsoorzaken te analyseren wordt er in Hoofdstuk 3 een selectie gemaakt. Vanwege het hoofddoel van het proefschrift is het criterium niet alleen het aandeel van de doodsoorzaak in de totale sterfte van belang, maar ook de vraag of de doodsoorzaak samenhangt met sociaaleconomische determinanten. In dit hoofdstuk wordt ook de kwaliteit van de doodsoorzaakstatistiek besproken. Hoofdstuk 4 past in de brede context van de Europese demografische ontwikkelingen in het laatste deel van de 20e eeuw. Hier wordt de doodsoorzaakspecifieke sterfte van Europese landen sinds circa 1980 beschreven en verklaard. Door de verschillende sociale, politieke en economische achtergronden tussen West- en Oost-Europa worden er twee typen analyses uitgevoerd. Bovendien wordt gepoogd om aspecten van de levensloop hierbij te betrekken, door het berekenen van een tijdsvertraging voor diverse variabelen. Afhankelijk van de doodsoorzaak en de lengte van de tijdreeksen, lopen die uiteen van geen vertraging tot een vertraging van 20 jaar. Hierin bestaan overigens wel verschillen tussen West- en Oost-Europa. Terwijl bijvoorbeeld veranderingen in het gemiddelde bruto binnenlands product per hoofd van de bevolking (GDPc) een onmiddellijk effect hebben op sterfte aan hart- en vaatziekten en chronische leverziekten en -cirrose (LDC) in Oost Europa, is de associatie het grootst in West Europa na een substantiële tijdsvertraging. Het grootste deel van de analyses betreft gestandaardiseerde sterfte naar doodsoorzaak onder mannen voor alle leeftijden, maar ook worden een aantal analyses uitgevoerd voor afzonderlijke leeftijdsgroepen en vrouwen. Dit gebeurt enerzijds om te onderzoeken of de resultaten voor mannen ook geldig zijn voor specifieke leeftijden en voor vrouwen, en anderzijds omdat er leeftijds- en geslachtsverschillen zijn in de blootstelling aan gezondheidsbevorderende of -belastende factoren. De meeste variabelen worden getoetst op basis van hypothesen. Resultaten laten zien dat GPDc vaker significant is in Oost- dan in West-Europa en dat de elasticiteit voor totale sterfte daar ook hoger is. Dit betekent dat het effect van GDPc groter is in het armere oosten dan in het rijkere westen. Met andere woorden, een gelijke toename van de welvaart levert grotere gezondheidswinsten op in Oost-Europa. Daarentegen is de associatie tussen GDPc en verkeersdoden in Oost Europa positief, wat waarschijnlijk kan worden verklaard door het feit dat in deze landen een hoger GDP wel leidt tot meer verkeer, maar waar de infrastructuur geen gelijke tred mee kan houden. Hierdoor neemt de onveiligheid toe. In de analyse blijkt inkomensongelijkheid
SOCIOECONOMIC DETERMINANTS OF REGIONAL MORTALITY DIFFERENCES IN EUROPE
299
vaker significant te zijn in de “West” analyse. De reden dat in Oost-Europa deze variabele nauwelijks een rol speelt is dat er tijdens het socialisme geringe inkomensverschillen waren. Bovendien wordt het effect van inkomensongelijkheid vertraagd in de tijd, met als gevolg dat de huidige verschillen weinig invloed hebben op de huidige sterfte. In beide Europa’s is het percentage industriële arbeiders een belangrijke verklarende factor voor sterfteverschillen, ook wanneer andere risicofactoren, zoals roken of alcoholconsumptie in het model zijn toegevoegd (mogelijke effecten van blootstellingen aan beroepsrisico’s kunnen niet worden getoetst). Wanneer de industriële sector niet significant is komt dit vooral door het effect van GDPc (in West-Europa) of onderwijs (in OostEuropa), oftewel de welvaarts- of onderwijsverschillen die mede tot stand zijn gekomen door economische structuurverschillen (in tijd en ruimte). Een aantal andere sociaal-economische indicatoren zijn ook getoetst op hun belang voor sterfteverschillen. Het effect van het niveau van de werkloosheid in een land is klein. In OostEuropa is de invloed van onderwijs vooral te interpreteren als een onafhankelijke factor die de gezondheid bevordert. Veelal wordt deze variabele gebruikt als een indicator voor economische ontwikkeling, maar in bijvoorbeeld de modellen van totale sterfte en hartziekten (IHD) worden beide variabelen meegenomen (economische ontwikkeling in de vorm van GDPc) en dat levert voor beide variabelen een significant effect op: hoe hoger het onderwijsniveau, hoe lager de sterfte, en hoe hoger de economische ontwikkeling, hoe lager de sterfte. In West Europa kan dit alleen voor minder belangrijke doodsoorzaken worden geconstateerd. Het effect van sociale factoren wordt getest door de variabele echtscheiding, dat een steeds belangrijker fenomeen is, en dus ook in de meeste doodsoorzaakspecifieke modellen alsmede totale sterfte, een deel van de sterfteverschillen verklaart. Het feit dat het effect groter is in Oost Europa heeft wellicht te maken met het hogere niveau van algemene psychosociale stress aldaar. Met betrekking tot de gedragsfactoren staat alcohol bekend als beschermend tegen IHD op de lange termijn, maar dit lijkt alleen te gelden voor West Europa. Wel heeft alcohol nadelige korte/middellange termijn gevolgen voor de meeste overige doodsoorzaken, en voor Oost-Europa geldt dit zelfs voor alle doodsoorzaken, inclusief hartziekten. Een verklaring voor dit verschil met West Europa is de vorm van de alcoholinname: in West-Europa is dat gematigd, terwijl in Oost-Europa regelmatig grote hoeveelheden alcohol worden achterover geslagen (binge-drinken), wat de kans op een plotselinge dood vergroot. De effecten van roken en van de consumptie van groente en fruit, kunnen alleen worden getoetst voor West Europa. Significante effecten werden gevonden voor totale sterfte, de drie categorieën van kanker, en ziekten aan de ademhalingswegen. Ofschoon de meeste landen hun hoogste rookprevalentie al rond 1980 bereikten, waren de verschillen tussen de landen tegen het eind van de vorige eeuw net zo groot als in 1960. Omdat het lang duurt voordat op bevolkingsniveau de gevolgen van roken op gezondheid maximaal zijn, zal roken nog een belangrijke factor blijven spelen in de sterfteverschillen tussen de Europese landen tot ver in de 21e eeuw. Wat de consumptie van groente en fruit betreft, houdt het in dat in het westen en noorden van Europa nog steeds winsten in de gezondheid kunnen worden gemaakt, omdat hun consumptie nog steeds achter ligt op Zuid-Europa.
300
SAMENVATTING
De volgende drie analytische hoofdstukken bestaan uit casestudies die zich op regionale sterfteverschillen richten, ieder met een speciale nadruk. Hoofdstukken 5 en 6 zijn studies over regionale sterfteverschillen in Tsjechië (CR) en Hoofdstuk 7 kijkt naar Nederland. Een reden om ecologisch onderzoek te doen op regionaal niveau in vergelijking met het nationale niveau is dat de interpreteerbaarheid van de resultaten minder onderhevig zijn aan aggregatie vertekeningen. Regio’s zijn in de regel homogener dan landen omdat vele relevante factoren die een rol spelen op nationaal niveau, zoals het economische systeem, het onderwijssysteem, het gezondheidsbeleid, en allerlei culturele factoren, waaronder dieetpatronen, niet of minder relevant zijn in de regionale context. Dat betekent dat regionale sterfteverschillen verklaard moeten worden door die factoren die wel regionaal variëren, zoals economische structuur. Het hoofddoel van de Tsjechische studies is om vast te stellen of en in hoeverre regionale verschillen in sociaal-economische ontwikkeling in een ex-communistisch land geassocieerd zijn met regionale verschillen in sterfte, waarbij –vanwege het communistische verleden met haar van een markteconomie afwijkende doelstellingen– werd verondersteld dat er in de CR andere verbanden kunnen bestaan tussen economische kenmerken en sterfte dan waargenomen in WestEuropa. Zo werd een hogere opleiding niet beloond met een hoger inkomen of andere materiële privileges. Daarentegen werden arbeiders die zwaar handarbeid verrichtten, zoals mijnwerkers, wèl hoger beloond. Hoofdstuk 5 begint met een overzicht van de sociaal-economische situatie in de CR voor en na de periode van de economische en sociale transitie, waarna vervolgens regio’s door middel van een multivariate analyse worden geclusterd aan de hand van een selectie van sociaaleconomische variabelen rond het jaar 1992. Hierop werden doodsoorzaakspecifieke analyses gedaan voor de perioden 1987-90, 1991-93 en 1994-97. De hoofdstedelijk regio Praag geldt daarbij als de referentieregio omdat Praag het politieke, culturele en economische centrum van het land is, met van de overige regio’s sterk afwijkende sociaal-economische karakteristieken. In totaal werden vijf clusters gevonden, waaronder, naast Praag ook Brno/Plzen, een cluster met regio’s die steden bevatten die als regionale centra fungeren, een industriële cluster, een mijncluster, en twee rurale clusters. De sterfteanalyse onderzocht de positie van Praag ten opzichte van de overige clusters, of deze positie verandert in de tijd, en of er regionale verschillen in sterfte tussen mannen en vrouwen en tussen leeftijdsgroepen zijn. Een vraag die vervolgens werd gesteld, is of de regionale sterftepatronen zich hebben verspreid van de belangrijkste culturele en economische centra, naar de periferie. Met andere woorden, of er sprake is van “leidende” en “achterblijvende” (leading en lagging) regio’s zijn op het gebied van sterfteontwikkelingen. De resultaten laten zien dat gedurende elk van de drie perioden clusterverschillen in levensverwachting het grootst waren tussen Praag en het mijncluster, namelijk ongeveer 3 jaar voor mannen en 1,5 jaar voor vrouwen. Omdat beide clusters de hoogste gemiddelde salarissen genoten, kan de materiële verklaring voor sterfteverschillen hier niet op worden toegepast. Wel was onderwijs hoger in Praag, alsook in Brno/Plzen dat een vergelijkbare levensverwachting had.
SOCIOECONOMIC DETERMINANTS OF REGIONAL MORTALITY DIFFERENCES IN EUROPE
301
Tussen de eerste en de laatste periode steeg de Tsjechische levensverwachting met respectievelijk 2,1 en 1,7 jaar, voor respectievelijk mannen en vrouwen. Dit was in tegenstelling met de meeste andere landen van Oost Europa gedurende deze transitieperiode, waar de toename van de levensverwachting stagneerde of zelfs negatief was. De transitie veroorzaakte geen forse toename in sterfteverschillen tussen de clusters. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak die de stijging van de levensverwachting alsmede de regionale verschillen verklaren. Sterfte onder mannen aan externe doodsoorzaken steeg wel tussen de eerste en laatste periode. De clusterverschillen bleken het grootst voor vrouwelijke 65-plussers, en voor de werkende mannelijke bevolking. Tenslotte werden verbeteringen ook geconstateerd bij zuigelingensterfte, vooral in Praag, waar jongens een winst boekten van 0,55 jaar. Hoofdstuk 6 onderzoekt in twee delen de tijd- en ruimtestructuren van leeftijd- en geslachtspecifieke sterfte in de CR op een detailleerde manier voor een aantal doodsoorzaken. Als eerste werd er gekeken of afzonderlijke doodsoorzaken of totale sterfte moeten worden geanalyseerd. In een tweede stap werd onderzocht in hoeverre sociaal-economische en andere factoren een verklaring vormen voor regionale sterfteontwikkelingen, naar leeftijd en geslacht. Hierbij is ook getoetst of het effect van sociaal-economische variabelen verschilt met leeftijd, of naar geslacht. Deze interacties kunnen een indicatie vormen voor het effect van de levensloop op sterfte. Als bijvoorbeeld het effect van een factor groter wordt met de leeftijd zou dit, binnen het kader van de levensloop, een accumulatie-effect kunnen suggereren. Dit zou erop wijzen dat toekomstige veranderingen in deze factor pas later een verandering in de sterfte teweeg zouden brengen dan wanneer een variabele een vergelijkbaar effect over alle leeftijden zou hebben. Resultaten laten zien dat vooral ziekten aan de ademhalingswegen gevoelig zijn voor accumulatieeffecten van de primaire arbeidssector, zware industrie en urbanisatie. Daarentegen zijn de effecten van vooral sociaal-economische variabelen het grootst bij jongere leeftijden, vooral wat betreft de hart- en vaat- en spijsverteringsstelsels. Sociaal-economische factoren spelen een belangrijker rol in de verklaring van sterfte dan andere regionale factoren: regionaal salarisniveau was de belangrijkste verklaring in het model voor sterfte door hart- en vaatziekten, alsmede voor externe en overige doodsoorzaken, terwijl regionale werkloosheid de voornaamste bijdrage levert aan het verklaren van regionale sterfteverschillen in ziekten aan het spijsverteringsstelsel. Het percentage arbeiders in de landbouw is de belangrijkste variabele die samenhangt met sterfte als gevolg van ziekten aan de ademhalingswegen. Regionaal onderwijsniveau is de meest belangrijke variabele in het model voor kanker. Gegeven het belang van de mijnindustrie in een aantal regio’s, is het niet verrassend dat de mannelijke industriële arbeidsector ook een belangrijke rol speelt, vooral met betrekking tot de ziekten aan het hart- en vaatstelsel, ademhalingstelsel en overige doodsoorzaken. Het niveau van echtscheidingen is vooral belangrijk in het verklaren van een deel van de regionale verschillen en veranderingen over tijd in sterfte aan externe oorzaken. De associatie tussen exogene variabelen en sterfte in de CR was over het algemeen in dezelfde richting als wat
302
SAMENVATTING
normaliter gevonden wordt in andere ecologische studies. Een uitzondering is het model van de ziekten aan de spijsverteringsorganen omdat de associatie met inkomen positief is, in plaats van negatief. Echter, wanneer we in ogenschouw nemen dat de economie van de regio’s met een hoog gemiddeld arbeidsloon vaak gedomineerd waren door industrie is dit een verwacht resultaat. De gevonden verbanden zijn meestal groter voor mannen dan voor vrouwen. Daarnaast zijn er ook kruislingse effecten: het aandeel vrouwelijke arbeiders in de industrie heeft een negatief effect en het aandeel mannelijke industriële arbeiders een positief effect op het sterfteniveau van beide geslachten. Dit suggereert dat bepaalde aspecten die de levensstijl rondom genderspecifieke beroepen betreffen ook een invloed hebben op de gezondheid van (significante) anderen. Hoofdstuk 7 is het laatste analytische hoofdstuk en onderzoekt of de daling in de man-vrouw sterfteverschillen in Nederland die in het begin jaren tachtig begon, en ook in andere West Europese landen plaatsvond, kan worden gerelateerd aan genderspecifieke veranderingen in rookgedrag, arbeidsparticipatie, emancipatie en gender rol modernisatie. Dit was al eerder voor de VS gedaan door Waldron (2000) en past goed binnen de levensloopbenadering. Regionale sterftegegevens voor Nederland werden gebruikt voor de perioden 1980-83 en 1996-99, waarmee de sekseverschillen in levensverwachting naar leeftijd en doodsoorzaak berekend werden. Resultaten tonen aan dat vooral leeftijdsgroep 45-74 verantwoordelijk was voor de compressie in sekseverschillen in sterfte tussen de twee perioden. In termen van doodsoorzaken kan deze afname vooral worden toegeschreven aan IHD, longkanker en verkeersongevallen. Deze doodsoorzaken werden, samen met totale sterfte, vervolgens geanalyseerd op hun samenhang met verschillende genderverwante factoren. Geslachtspecifieke analyses werden ook uitgevoerd om de resultaten te kunnen valideren wanneer dat noodzakelijk was, vooral wanneer de samenhang tussen een variabele en sterfte verschilde tussen mannen en vrouwen. Tegen de verwachtingen in, duiden de resultaten van de mulitvariate analyse aan dat regionale genderverschillen in roken niet groot genoeg zijn om een significante contributie te kunnen maken in de verklaring van de sekseverschillen in sterfte. Aan de andere kant laten arbeidsparticipatie en werkloosheid een significant effect zien in de periode 1980-83 wat betreft, respectievelijk, totale sterfte en longkanker. In het geval van longkanker is de richting van de associatie tegenovergesteld dan verwacht, maar de geslachtspecifieke analyse toont aan dat mannen gezondheidsvoordelen halen uit arbeidsparticipatie en vrouwen niet. Alleen wat de totale sterfte betreft kunnen de zogenaamde gender rol modernisatie variabelen, echtscheiding en het gemiddelde kindertal, niet worden afgewezen. Voor de periode 1996-99, zijn in ieder model een of beide variabelen significant en met betrekking tot totale sterfte en IHD laten de geslachtspecifieke analyses zien dat de veranderende vrouwelijke gender rollen schadelijk zijn voor de gezondheid van mannen maar niet voor die van vrouwen. Dat de gender rol modernisatie variabelen meer van de sekseverschillen in sterfte verklaren in de late jaren negentig dan rond 1980, wijst op een verschuiving van economische naar sociale verklaringen voor het verschil in sterfte tussen mannen en vrouwen. Verder is het voor toekomstige scenario’s belangrijk te weten dat, samen met het gat
SOCIOECONOMIC DETERMINANTS OF REGIONAL MORTALITY DIFFERENCES IN EUROPE
303
van 20 à 30 jaar tussen de sterftetrends van mannen en van vrouwen, de aanvang van de daling in de man-vrouw sterfteverschillen regionale variatie vertoont, die lijken te beginnen in de culturele centra, waarna het zich naar de periferie verspreidt. Dit wordt ook bevestigd wanneer gekeken wordt naar de patroon van doodsoorzaken. Hoofdstuk 8 is het afsluitende hoofdstuk dat de belangrijkste resultaten samenvat en tevens naar de belangrijkste theoretische overwegingen kijkt waar sterfteprojecties rekening mee moeten houden, zoals de maximale levensverwachting van een bevolking, de positie van een land in de epidemiologische transitie, het integreren van aspecten van de levensloopbenadering in ecologische analyses, en hoe het idee van “leidende” en “achterblijvende” regio’s en landen het maken van scenario’s kunnen bevorderen, vooral met betrekking tot de epidemiologische transitie of de rookepidemie. Empirische overwegingen worden ook kort besproken: waarom doodsoorzaken worden geanalyseerd en nuttig zijn in (korte-termijn) sterfteprojecties; het clusteren of poolen van landen en regio’s op basis van de verschillende politieke en economische verledens tussen Oost- en West-Europa (Hoofdstuk 4) en sociaal-economische eigenschappen (Hoofdstuk 5); en het concept van concurrerende doodsoorzaken en het geassocieerde probleem van onnauwkeurige doodsoorzaakstatistieken. Ter conclusie wordt er geopperd dat het effect van veranderende normen en waarden in de samenleving wordt onderschat in huidige sterfteprojecties, vooral met betrekking tot het effect op sterfte onder vrouwen. Nu al is onder de jongste Europese cohorten roken of matig tot zwaar alcoholgebruik niet meer uitsluitend een gewoonte voor mannen, terwijl arbeidsparticipatiecijfers ook convergeren. Door de vertraging in de effecten van roken wijst dit erop dat toekomstige sekseverschillen in sterfte in een stabiel sociaal-economisch klimaat zullen blijven afnemen, dat het wellicht zelfs een stagnatie in de verbeteringen in levensverwachting van vrouwen zal veroorzaken in sommige landen, zoals dit het geval is geweest in Nederland.
