Hoofdstuk 1 Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting W.H. BirkenhaÈger, P.W. de Leeuw en J.A. Staessen
INLEIDING
Over de kunst van het bloeddruk meten zijn boekdelen te schrijven1, zeker nu de ambulante automatische bloeddrukregistratie uitmondt in een aanzwellende stroom onderzoekspublicaties in tijdschriften als Journal of Hypertension. De beknoptheid van dit hoofdstuk legt ons desondanks een straffe beperking op onze keuze met betrekking tot een aantal praktische aspecten en consequenties van de bloeddrukmeting als zodanig. Het concrete beginpunt van het meten van de arterieÈle druk is terug te vinden in een opmerkelijke verrichting in 1773, toen de predikant Stephen Hales erin slaagde de druk in de a. carotis van een bedwelmd paard te laten resulteren in een waterkolom van ruim 2,5 m hoog. Na de vertoning van dit sterke staaltje van nieuwsgierigheid viel er een stilte van bijna een eeuw, totdat de exploratie van de arterieÈle druk ineens werd voortgezet door een reeks onderzoekers met klinkende namen als Poiseuille, Ludwig, Vierordt, Mahomed, Von Basch, Riva Rocci, Janeway, en ± last but not least ± Nicolai Korotkov, alias Korotkoff (figuur 1.1). Laatstgenoemde voltooide de state of the art van de onbloedige bloeddrukmeting bij de mens. Als legerchirurg (hij was dus feitelijk evenzeer een dilettant als destijds de eerwaarde Hales) bracht Korotkov voor het forum van de Keizerlijke Militaire Academie te Sint Petersburg in 1904 een zingeving aan in het toenmalige prototype van de kwikmanometer met zijn interpretatie van de arterietonen (Janeway) tijdens aflopende compressie van de a. brachialis. Zijn correlatie daarvan met de systolische en diastolische bloeddruk vond tijdens de zitting enthousiast gehoor, maar de verdere `marketing' van zijn vondst verliep aanvankelijk weinig voorspoedig. Dit viel vooral te wijten aan de obscuriteit van het verslag, verschenen in enkele Cyrillische alinea's van de notulen van de academie-
bijeenkomst.2,3 Door verdere praktische beslommeringen duurde het tot 1911 voÂoÂr zijn techniek in zwang raakte in klinieken als die van Franz Volhard.
Figuur 1.1 Nicolai S. Korotkov Bron: [1].
In principe zal onze bespreking van de bloeddrukmeting zich in dit hoofdstuk beperken tot deze `conventionele' sfygmomanometrie en tot het inmiddels wijdverbreide gebruik van de volautomatische (niet-invasieve) ambulante bloeddrukregistratie (ABPM). Voor minder courante varianten van bloeddrukmeting zoals directe (intra-arterieÈle) registratie, alternatieve signaalkeuzes en dergelijke dienen wij te verwijzen naar de betreffende literatuur.1
18 1
Hoofdstuk 1 CONVENTIONELE SFYGMOMANOMETRIE
Na bijna een eeuw praktische ervaring3 heeft de conventionele sfygmomanometrie zich de reputatie van `gouden standaard' verworven. Geheel in tegenspraak hiermee lijkt het gegeven dat de methode in de sleur van het dagelijks gebruik door onachtzaamheid dikwijls niet aan zijn trekken komt. De betreffende voetangels en klemmen zijn onlangs bestudeerd in een Nijmeegs proefschrift4 waarnaar wij de in zulke details geõÈnteresseerde lezer verwijzen, evenals naar aanbevelingen van de American Heart Association5 en de British Hypertension Society.6 Foutenbronnen zijn in principe toe te schrijven aan een ondeugdelijke staat van de apparatuur respectievelijk een onoordeelkundige uitvoering van de meting.
1.1 Kwaliteit en staat van onderhoud van de drukmanometer en toebehoren De manchet met de stugge buitenste en opblaasbare binnenste wand behoort ten minste 80% van de omtrek van de bovenarm te kunnen omsluiten met behulp van klittenband (geen beugels). De standaardafmetingen van 26 12 cm voldoen bij 80% van de populatie. Er resteren 10% met dikke, doorgaans conische armen, bij wie de standaardmanchet tot 10 aÁ 30 mmHg overschatting van de bloeddruk leidt (undercuffing), en eveneens 10% met smalle bovenarmen (voornamelijk kinderen) bij wie de bloeddruk in de orde van 3 aÁ 10 mmHg te laag geschat wordt (overcuffing). Het is dan ook zaak in deze afwijkende omstandigheden aangepaste manchetten ter beschikking te hebben in de orde van respectievelijk 40 15 en 18 12 cm. Het opblaas- en ontledigingssysteem dient uiteraard volledig functioneel te zijn. Poreuze slangen zijn een veelvoorkomend euvel. In ruststand hoort de aanwijsnaald op 0 mm te staan. Het luchtventiel is gevoelig voor zowel verstopping als lekkage. Men kan dit controleren door de snelheid te observeren waarmee de wijzer reageert op manipulatie van de blaasbalg (openen, pompen, sluiten, openen). Nu de kwikmanometer in Nederland is verboden, maakt men hier meestal gebruik van aneroõÈde of veermanometers. De onderliggende systemen zijn ingewikkelder en daarmee paradoxaal genoeg schokgevoeliger dan de simpele kwikstijgbuis en vereisen een gedisciplineerde periodieke ijking (ten minste eens per half jaar). Dan nog blijft er een
neiging tot onderschatting van de bloeddruk. Dergelijke bedenkingen golden tot voor kort a fortiori voor de reeks semi-automatische elektronische mini-apparaten, die zonder aanzien des fabrikaats erratische uitkomsten konden geven. Hoe daarmee om te gaan, kan hier moeilijk in detail worden aangegeven. Richtlijnen zijn verschaft door de British Hypertension Society (BHS)7 en in de Verenigde Staten door de Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI).8 De bewuste technologie lijkt geleidelijk te verbeteren en inmiddels is er een aantal goed gevalideerde meters beschikbaar.
1.2 Ambachtelijke uitvoering van de sfygmomanometrie Op papier bestaat er nauwelijks verschil van mening over de optimale stijl van bloeddruk meten. Papier blijkt evenwel geduldiger dan het dagelijks scenario vaak laat zien. Wij kunnen het ons dan ook niet veroorloven in dit hoofdstuk voorbij te gaan aan een ordentelijke procedure. De grondgedachte is, dat men in principe op zoek is naar de weergave van een zo realistisch en `basaal' mogelijke bloeddruk, en dat men de omstandigheden daaraan dan ook zo goed mogelijk dient aan te passen. De `patieÈnt' bevindt zich in een comfortabele zithouding in een rustige omgeving, met de arm waaraan gemeten wordt in rusthouding ondersteund op hartniveau. Iedere spierspanning kan namelijk de diastolische druk met circa 10% opdrijven. Het hartniveau weerspiegelt het best de centrale arterieÈle druk, waar het immers om te doen is. Een geruststellend inleidend woord is altijd op zijn plaats, vooral wanneer de meting door de arts gedaan wordt in plaats van door de praktijkassistente. Een eerste serie metingen behoort in successie aan beide armen plaats te vinden om foutief lage meetuitkomsten ten gevolge van eenzijdige vaatstoornissen uit te sluiten. Vanzelfsprekend wordt dan de meting aan de arm met de hoogste uitkomst aangehouden, ook bij verdere controles. Het aanleggen van de manchet is aan de volgende regels gebonden: ± knellende mouw verwijderen; ± de onderrand van de manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi; ± aansluiting van het slangenmateriaal lateraal-dorsaal.
Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting
De eerste bloeddrukmeting leidt tot orieÈntatie op de systolische druk door de a. brachialis bij de pols te palperen, dit om te vermijden dat men een silent gap mist bij de auscultatie. De auscultatoire metingen worden uitgevoerd door de manchetdruk circa 20 mmHg boven het niveau van verdwijning van de pulsaties op te voeren en de druk in rustig tempo te laten zakken. De auscultatoire metingen vinden in drievoud plaats of zo veel vaker als nodig wanneer een eventuele tendens tot dalen aanhoudt, met tussenpozen van circa een minuut, op 2 mmHg nauwkeurig afgelezen en ad hoc genoteerd met vermelding van rechter- of linkerarm. Zoals bekend wordt de systolische druk afgelezen in aansluiting aan de eerste toon (Korotkoff fase I) en de diastolische in aansluiting aan de laatste toon (fase V). De jarenlange controverse met betrekking tot de keuze tussen fase IV (het zachter en doffer worden van de tonen) en fase V is nu definitief ten gunste van de laatste beslecht, zelfs in geval van een hyperdynamische circulatie zoals tijdens graviditeit.3 Wanneer er vermoeden bestaat op orthostatische bloeddrukdaling, zoals bij ouderen met spontane klachten over duizeligheid bij opstaan (al dan niet onder invloed van medicatie), worden bovendien drie metingen in staande houding verricht. Ook dan moet de arm waaraan de meting wordt verricht op harthoogte worden ondersteund (en de meter op dezelfde hoogte worden geplaatst). Over de noodzaak tot aflezing op 2 mmHg nauwkeurig is er geen discussie meer. Een halve eeuw geleden werd een dergelijk `precies' meetresultaat door medici in de wandeling vaak met enig deÂdain afgedaan als `vroedvrouwentensie', maar dit vooroordeel is op grond van de huidige epidemiologisch-prognostische expertise (zie hoofdstuk 2) een gepasseerd station. Deze generale consensus weerhoudt overigens sommige hardnekkige solisten er nog steeds niet van om hun uitkomsten naar 0 of 5 mmHg af te ronden. Een dergelijke terminal digit preference kan soms ook verband houden met keuringscriteria en zal op dat punt waarschijnlijk moeilijk uitroeibaar zijn. Het streven naar objectivering van meetuitkomsten heeft in het verleden geleid tot experimentatie met `geblindeerde' kwikmanometers zoals de sfygmomanometers van de London School of Hygiene en de Hawksley random-zero sfygmomanometers, maar deze bleken zodanige systematische fouten (waaronder te lage waarden) aan te geven dat zij in
19
onbruik zijn geraakt. De objectiviteit is beter gediend met de ABPM-methode (zie verder).
1.3 Thuis meten van de bloeddruk Bloeddrukmeting in het medisch circuit, vooral indien uitgevoerd door de arts, maar in mindere mate toch ook bij meting door paramedisch personeel, houdt bijna onvermijdelijk een element van confrontatie in, ook na een geruststellende inleiding en zelfs wanneer de patieÈnt gewend is geraakt aan bloeddrukcontroles. Deze spanning leidt in meer of mindere mate tot escalatie van de bloeddruk (white coat effect).9 De betekenis hiervan is op unieke wijze gedemonstreerd door Mancia et al.10, die patieÈnten tijdens intra-arterieÈle bloeddrukmonitoring lieten bezoeken door een arts respectievelijk verpleegkundige voor conventionele bloeddrukmeting aan de andere arm. Zowel hartfrequentie als intra-arterieÈle druk bleken direct bij binnenkomst van de arts aanmerkelijk te stijgen en verhoogd te blijven gedurende een serie van drie bloeddrukmetingen. Dit effect bleef ook bij volgende bezoeken bestaan. Ook bij verplegenden deden zich wittejaseffecten voor, zij het minder uitgesproken. Op grond van dergelijke overwegingen zijn er al sinds tientallen jaren pogingen gedaan om beter geõÈnformeerd te raken over de best haalbare basale bloeddruk, met name via self-assessment in handen van de patieÈnt respectievelijk diens huisgenoten. Hierover is een volumineuze literatuur ontstaan, die kort geleden op verdienstelijke wijze is samengevat.11 Het gemiddelde van de referentiewaarden is 's ochtends en 's avonds praktisch gelijk: respectievelijk 136/85 en 139/86 mmHg. Het behoeft geen betoog dat er aan een dergelijke stijl van bloeddruk meten, als aanvulling op bevindingen tijdens spreekuurbezoek, voor gemotiveerde patieÈnten evidente voordelen verbonden kunnen zijn. Het gaat hierbij dan vooral om degenen die behept zijn met een uitgesproken wittejashypertensie en die op grond daarvan de dupe kunnen worden van zowel permanente ongerustheid als overmedicatie. Het introduceren van eigen bloeddrukmeting kan hiervoor een oplossing bieden, maar betekent overigens weÂl een ingreep in het huiselijk leefklimaat, met bovendien de noodzaak van degelijke instructie en keuze van een zo handzaam mogelijk meetapparaat.12 De nieuwere generatie van semi-automatische elektronische apparatuur, gebaseerd op een oscillometrisch principe,
Hoofdstuk 1
kan hierin (hopelijk ook in termen van betrouwbaarheid) wellicht uitkomst bieden13, zij het onder voorwaarden van regelmatige ijking. Hoewel er onzekerheden blijven, zoals de kans op subjectieve observer bias, blijken de uitkomsten toch van prognostische betekenis te zijn.14 Rest nog de vraag of men na een geslaagde introductie van deze methode bij daartoe ge(pre)disponeerde patieÈnten een permanent dan wel een periodiek steekproefsgewijs gebruikspatroon zou willen voorstellen. Geeft men op goede gronden de voorkeur aan het laatste, dan zou ABPM met een uitgeleend apparaat onzes inziens veruit de voorkeur verdienen, om redenen die hieronder worden uiteengezet.
2
AMBULANTE NIET-INVASIEVE AUTOMATISCHE 24-UURS BLOEDDRUKREGISTRATIE (ABPM)
Hoewel de arterieÈle bloeddruk reeds lang bekend was als een variabele parameter, is het werkelijke inzicht in de proporties van deze variabiliteit pas rond 1965 bekend geworden door de eerste toepassing van een draagbare intra-arterieel toegepaste bloeddrukrecorder onder leiding van Sir George Pickering in het Radcliffe Infirmary te Oxford.15 Deze nieuwe aanpak leverde een schat aan toegevoegde informatie op over het fysiologische dag- en nachtritme van de bloeddruk eÂn over het potentieel excessieve karakter van bloeddrukschommelingen onder invloed van allerhande stressfactoren (waaronder contacten met de medische professie) en sensuele prikkels. Voor de praktijk was deze invasieve methode van nature ongeschikt, maar er kon na verloop van tijd een goede vervanging worden gevonden in een voldoende frequente indirecte meting met behulp van eveneens aan het lichaam te fixeren apparatuur.
2.1
Methodologische aspecten
In de loop der jaren is voor ABPM een serie systemen beschikbaar gekomen, die door de BHS7 en/of de AAMI8 zijn goedgekeurd. Omtrent validatie en indicatiestelling met betrekking tot de apparatuur zijn uitvoerige studies verschenen. Tot de meest gangbare merken behoren momenteel de SpaceLabs 90202 en 90207. De bloeddruk kan met inbegrip van de polsfrequentie volgens instelbare intervallen worden gemeten en opgeslagen voor aflezing ± en,
zo nodig, bewerking. De gemiddelde referentiewaarden zijn inmiddels op basis van verscheidene met dergelijke apparatuur onderzochte populaties berekend. De gemiddelde bloeddruk (95% percentiel) bedraagt16,17: ± over 24 u 132/82 mmHg; ± overdag 138/87 mmHg (cf. 143/91 bij conventionele meting); ± 's nachts 123/74 mmHg. De 24-uurs bloeddrukcurve volgt, indien gemiddeld over grote groepen proefpersonen, een stereotiep patroon dat globaal goed reproduceerbaar is (zie figuur 1.2). Karakteristiek is een dal in de nachtelijke slaapperiode, gevolgd door een vrij sterke stijging rond het ontwaken (early morning rise). In aansluiting aan de lunch ziet men vooral bij ouderen nogmaals enige daling die enkele uren duurt. Patroonherkenning bij individuele observaties is aanmerkelijk minder eenvoudig. Het beloop is grilliger en bij sommige individuen kan de nachtelijke bloeddrukdaling zelfs geheel ontbreken (non-dippers). Laatstgenoemden worden geacht prognostisch
SYSTOLISCHE BLOEDDRUK
01 aug 93
PLACEBOGROEP N=112
170
160
BLOEDDRUK mmHg
20
150
140 Aanloopperiode Dubbelblinde periode
130
10 12 14 16 18 20 20 0
2
4
6
8 10
TIJD uren
Figuur 1.2 Reproduceerbaar dag- en nachtritme van de bloeddruk blijkens herhaalde ABPM tijdens placebo Met toestemming overgenomen uit het Syst-Eur archief.
Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting
in het nadeel te zijn, al bestaan nog de nodige twijfels over de specificiteit hiervan. De experts uit Dublin hebben ten einde raad gepoogd een fenomenologisch systeem in de chaos aan te brengen (zie figuur 1.3), om de interpretatie althans enigszins thuis te brengen.18 Op het puur descriptieve karakter van deze benadering valt de nodige kritiek te leveren. Floras19 vergeleek het concept op goede gronden wegens gebrek aan diepgang met een taxonomy of fauna (begrijpelijkerwijs afziend van de term flora), maar ging in zijn veroordeling onzes inziens nodeloos ver, waar het de auteurs immers vooral te doen was om een begin van ordening in de wirwar van patronen te creeÈren. Artefacten zijn gedurende een etmaal ongesuperviseerde registratie onvermijdelijk maar kunnen doorgaans goed worden onderkend. Een belangrijke bron van systematische meetfouten is gelegen in wisselliggingen gedurende de nacht, een fenomeen dat door Nederlandse onderzoekers is geeÈxploreerd.20,21 Hydrostatische dalingen in de a. brachialis van de manchetarm kunnen, indien deze bij zijligging boven ligt, met meer dan 20 mmHg (S/D) dalen ten opzichte van de omgekeerde ligging. Toch kunnen dergelijke bevindingen het dipping-verschijnsel niet volledig verklaren.21,22
21
ieder die op grond van conventionele metingen in aanmerking lijkt te komen voor medicamenteuze behandeling. Voorlopig is er echter nog sprake van een gerichte toepassing van ABPM, met name in de volgende situaties (cf. hoofdstuk 17): ± exploratie bij patieÈnten met verdenking op feochromocytoom respectievelijk wittejashypertensie; ± farmacologische studies bij (hypertensieve) vrijwilligers; ± prognostisch georieÈnteerde gerandomiseerde vergelijkende end point trials. 2.2.1 Verdenking op feochromocytoom respectievelijk wittejashypertensie
In de toekomst zal de hypertensiezorg waarschijnlijk gediend zijn met routinematige toepassing van een of meer 24-uurs bloeddrukregistraties bij een-
Een 24-uursregistratie kan een indruk geven van genoemde zaken, waarbij men speciaal let op een meevallend laag niveau van de `basale' bloeddruk en de hoogte en frequentie van daarop gesuperponeerde bloeddrukpieken. Het is nuttig de patieÈnt een logboek te laten bijhouden in het licht van een mogelijke correlatie met subjectieve ervaringen. Paroxismale hypertensie in geval van feochromocytoom zal doorgaans goed herkenbaar zijn, al hoeven dergelijke aanvallen uiteraard niet noodzakelijkerwijs ieder etmaal op te treden. Wat wittejashypertensie betreft, moet men zich niet de illusie maken dat deze als zodanig via ABPM vast te stellen is: er bestaat namelijk geen enkele correlatie tussen de gemiddelde bloeddrukwaarden overdag en het wittejaseffect.23 Toch kan men het optreden van een wittejaseffect respectievelijk het bestaan van wittejashypertensie (al dan niet tijdens
A
B
2.2 Gerichte indicaties voor toepassing van ABPM
Figuur 1.3 `Flora' van karakteristieke en representatieve ABPM-patronen Op de ordinaat staan de bloeddrukwaarden aangegeven, op de abscis de tijdstippen. De horizontale banden duiden de normotensieve grenswaarden bij de ABPM-methode aan, de verticale schaduwzone geven de reguliere slaapperiode weer. A Normotensieve curve, met nachtelijke dip gevolgd door early morning rise. B Borderline hypertensie met white coat window in aansluiting aan het inschakelen van de ABP-monitor en voorafgaand aan het afhaken.
22
Hoofdstuk 1
C
D
E
F
G
H
I
J
Figuur 1.3 Vervolg C Wittejashypertensie, kenbaar aan de excessieve dip tijdens het diepst van de slaap. D Borderline hypertensie bij een goede slaper. E Borderline hypertensie met hazenslaap. F Ernstige hypertensie met afwezigheid van dipping tijdens slaap. .. G Geõ soleerd systolische hypertensie met nauwelijks waarneembare dipping tijdens slaap. H Ernstige hypertensie, maar met (vermoedelijk prognostisch relatief gunstige) dip tijdens slaap. I Zeer ernstige hypertensie zonder enige respons tijdens slaap. J Paradoxale nachtelijke hypertensie, suggestief voor het bestaan van autonome disfunctie. Bron: [18]
Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting
medicatie) weÂl indirect afleiden uit een relatief lage ongeobserveerde bloeddruk overdag, vergezeld van proportioneel sterke reactieve bloeddrukstijgingen tijdens perioden van stress, bijvoorbeeld bij het initieÈren en beeÈindigen van de 24-uurs registratie (een white coat window in het bloeddruk-dagprofiel). 2.2.2 Farmacologisch onderzoek Het 24-uurs bloeddrukprofiel is onontbeerlijk gebleken voor de vaststelling van de in- en uitwerkingsduur van nieuwe antihypertensiva in het kader van registratie- en toelatingsbeleid. Dit element is al in een vroeg stadium geõÈntroduceerd door het Cardiovascular and renal drugs advisory committee van de United States Food and Drug Administration, de 24 FDA. De minimale werkingsduur van een te onderzoeken (enkelvoudig gedoseerd) antihypertensivum wordt uitgedrukt in de zogeheten trough-to-peak (T/P-)ratio, een bureaucratische vondst waarbij de netto (versus placebo) bloeddrukverlaging ultimo 24 uur na een gift ± de trough ± wordt gedeeld door het piekeffect in de eerste 2 tot 8 uur na toediening. Nogal liberaal geformuleerd: het netto T-effect op de bloeddruk moet ten minste 50% (maar liever 65%) bedragen van het P-effect. De universele farmaceutische horigheid aan de FDA kon tot weinig anders dan routinematige evaluatie van de T/P-ratio leiden. In de Italiaanse Lega Nord regio (Brescia, Milaan) werd onlangs echter toch tegengas geboden.25-27 Men vond het (onzes inziens terecht) zonde om energie te verspillen aan een volledige 24-uurs bloeddrukregistratie ter wille van slechts een tweetal momentopnamen. Bovendien geeft de T/P-tunnelvisie een groot risico op misinterpretatie van eventuele afwijkende 24-uurs bloeddrukritmes en vooral artefacten, waaruit bizarre en onbruikbare T/P-ratio's voortkomen. Als redelijk alternatief stelden de Italiaanse onderzoekers een meer integrale en daarmee trefzekerder interpretatie van de 24-uursresultaten voor, aangeduid met de bij uitstek Italiaanse term smoothness index. Deze wordt berekend uit het gemiddelde van de netto (versus placebo) uurlijkse bloeddrukdalingen gedurende de gehele rit, met inbegrip van de standaarddeviatie, volgens de formule: BP (uur)/SD. Hierbij komt weliswaar het tijdselement van de T/P-ratio te vervallen, maar dit wordt ruimschoots gecompenseerd door de meer integrale weergave en
23
betere reproduceerbaarheid van het bloeddrukverlagende effect. De formule bleek bovendien achteraf te correleren met zulke bloeddrukafhankelijke secundaire parameters als linkerventrikelhypertrofie27 en wanddikte van de a. carotis intima-media25, dit in tegenstelling tot de T/P-ratio. De betekenis daarvan wordt met dit alles duidelijk ondergraven, al zal de FDA-bureaucratie voorlopig nog wel aan het langste eind trekken. 2.2.3
Prognostisch georieÈnteerde end point trials
Hierboven is reeds melding gemaakt van een relatie tussen ABPM-resultaten en hun invloed op structurele veranderingen in het hart-vaatstelsel. Er zijn in dit verband legio onderzoekingen verricht, waarin onder andere aandacht is besteed aan de eventuele gevolgen van wittejashypertensie en de effecten van behandeling. Hierop wordt elders in dit handboek ingegaan. Op deze plaats beperken wij ons tot de voorspellende waarde van ABPM versus conventionele bloeddrukmeting voor wat betreft latere `harde' cardiovasculaire complicaties van hypertensie, en het daaruit voortvloeiende streven naar een zo trefzeker mogelijke indicatiestelling tot preventieve behandeling. De aanzet hiertoe is destijds gegeven door de groep van Sokolow28,29 met als resultaat dat ABPM een beter inzicht bood in de prognose dan conventionele bloeddrukmetingen als zodanig. Dit oordeel werd vervolgens bevestigd door Verdecchia en medewerkers.30 Kortgeleden stelde laatstgenoemde groep voorts vast dat ABPM eveneens meerwaarde heeft voor patieÈnten die onder behandeling zijn met antihypertensiva.31 Verdere studies zijn elders beschreven.32 De suprematie van ABPM als prognostisch navigatiemiddel is voorts hoogst overtuigend bewezen in het Syst-Eur onderzoek op basis van een ABPM-deelstudie bij een placebogroep van 392 patieÈnten.33 De kern van de uitkomsten is weergegeven in figuur 1.4. Hieruit valt af te lezen dat de systolische druk in beide cooÈrdinaten bij ABPM van groter gewicht is dan bij conventionele metingen. Dit geldt zowel voor de spanwijdte van de systolische druk als voor de incidentie van daarmee samenhangende cardiovasculaire complicaties na twee jaar observatie. (Een dergelijke correlatie bleek in de actief behandelde groep in deze studie niet meer aantoonbaar.) Opvallend in de figuur is vooral de dominante correlatie tussen nachtelijke systolische druk en toekomstige complicaties.
24
Hoofdstuk 1 0.20
Tweejaars incidentie van cardiovasculaire eindpunten
's Nachts 24-uur Overdag Conventioneel
0.16
0.00
0.08
0.04
0.00 90
110
130
150
170
190
210
130
Systolische bloeddruk, mm Hg
Figuur 1.4 Voorspellende betekenis van de systolische bloeddruk tijdens placebo bij ouderen met systolische hypertensie (Syst-Eur), respectievelijk gebaseerd op conventionele metingen en ABPM (gemiddelden over 24 uur, overdag en 's nachts) De getallen op de y-as geven de percentages cardiovasculaire complicaties aan na twee jaar op basis van Cox-regressie. .. Zo betekent 0.02 een aantal van 2 gebeurtenissen per 100 patienten. Ontleend aan [29].
Het lijkt waarschijnlijk dat dit het laatste placebogecontroleerde langetermijnonderzoek naar hypertensie zal blijken te zijn (tenzij wellicht in geval van borderline hypertensie). Er bestaat echter nu een overtuigende reden31 om de ABPM-techniek in te zetten voor het monitoren van het behandelingseffect en daarmee de prognoseschatting tijdens behandeling.
LITERATUUR
3
3
CONCLUSIE
Het momenteel beschikbare instrumentarium biedt blijkbaar voldoende aanknopingspunten voor adequate hypertensiediagnostiek en -behandeling, mits er de nodige verruiming van de indicatiestelling wordt nagestreefd. Het enige wat men zich daarnaast, om redenen van onderzoek van de continue bloeddrukvariabiliteit, meÂt de `kampioenen'27 nog zou kunnen wensen, is een meer algemene exploitatie van de Amsterdamse vingerplethysmograaf.34
1
2
4 5
6 7
O'Brien E, Fitzgerald D. The history of indirect blood pressure measurement. In: O'Brien E, O'Malley K, editors. Blood pressure measurement. Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV; 1991. p. 1-54. Franx A, Evers IM, Pant KA van der, Post JA van der, Bruinse HW, Visser GH. The fourth sound of Korotkoff in pregnancy: A myth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76(1): 53-9. Arabidze GG, Petrov V, Staessen JA. Blood pressure by Korotkoff's auscultatory method: End of an era or bright future? Blood Press Monit 1996; 1(4): 321-7. Netea RP. Blood pressure measurement: Practical aspects of the procedure. Nijmegen: University Medical Centre Nijmegen; 2002. Frohlich ED, Grim C, Labarthe D, Maxwell MH, Perloff D, Weidmann W. Report of a special task force appointed by the Steering Committee, American Heart Association. Hypertension 1988; 11: 209A-20A. Petrie JC, O'Brien ET, Littler WA, Swiet M de. Recommendations on blood pressure measurement. Br Med J (Clin Res Ed) 1986; 293(6547): 611-5. O'Brien ET, Petrie J, Littler WA. The British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices. J Hypertens 1993; 11 (suppl 2): S43-S63.
Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting 8
9 10
11
12
13
14
15 16
17
18
19 20
21
Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American National Standard of electronic or automated sphygmomanometers. Washington, DC: ANSI/AAMI SP 10-1992. Arlington (VA): AAMI; 1993. Owens P, Atkins N, O'Brien E. Diagnosis of white coat hypertension by ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 1999; 34(2): 267-72. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9(2): 209-15. Reims H, Fossum E, Kjeldsen SE, Julius S. Home blood pressure monitoring. Current knowledge and directions for future research. Blood Press 2001; 10 (5-6): 271-87. O'Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: Recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001; 322(7285): 531-6. Asmar R, Zanchetti A. Guidelines for the use of selfblood pressure monitoring: A summary report of the First International Consensus Conference. Groupe Evaluation et Mesure of the French Society of Hypertension. J Hypertens 2000; 18(5): 493-508. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikuchi N, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: A populationbased observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998; 16: 971-5. Bevan AT, Honour AJ, Stott FH. Direct arterial pressure recording in unrestricted man. Clin Sci 1969; 36(2): 329-44. Staessen J, Bulpitt CJ, O'Brien E, Cox J, Fagard R, Stanton A, et al. The diurnal blood pressure profile. A population study. Am J Hypertens 1992; 5(6 Pt 1): 386-92. Staessen JA, Beilin L, Parati G, Waeber B, White W. Task force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Participants of the 1999 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit 1999; 4(6): 319-31. Owens P, Lyons S, O'Brien E. Ambulatory blood pressure in the hypertensive population: Patterns and prevalence of hypertensive subforms. J Hypertens 1998; 16(12 Pt 1): 1735-43. Floras JS. Ambulatory blood pressure monitoring and the taxonomy of hypertension. J Hypertens 1998; 16(12 Pt 1): 1719-20. Steen MS van der, Pleijers AM, Lenders JW, Thien T. Influence of different supine body positions on blood pressure: consequences for night blood pressure/dipperstatus. J Hypertens 2000; 18(12): 1731-6. Cavelaars M, Tulen JH, Man in 't Veld AJ, Gelsema ES, Meiracker AH van den. Assessment of body posi-
22 23
24
25
26
27
28 29
30
31
32 33
34
25
tion to quantify its effect on nocturnal blood pressure under ambulatory conditions. J Hypertens 2000; 18(12): 1737-43. Parati G. Blood pressure reduction at night: Sleep and beyond. J Hypertens 2000; 18(12): 1725-9. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: Misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens 1996; 14(9): 1049-52. Lipicky RJ. Trough: peak ratio: the rationale behind the United States Food and Drug Administration recommendations. J Hypertens 1994; 12(8 Suppl): S178; discussion S18-9. Rizzoni D, Muiesan ML, Salvetti M, Castellano M, Bettoni G, Monteduro C, et al. The smoothness index, but not the trough-to-peak ratio predicts changes in carotid artery wall thickness during antihypertensive treatment. J Hypertens 2001; 19: 703-11. Rizzoni D, Castellano M, Muiesan ML, Porteri E, Agabiti-Rosei E. Beyond trough-peak ratio: A new index of the smoothness of the antihypertensive effect of a drug. High Blood Press 1997; 6: 110-5. Parati G, Omboni S, Rizzoni D, Agabiti-Rosei E, Mancia G. The smoothness index: A new, reproducible and clinically relevant measure of the homogeneity of the blood pressure reduction with treatment for hypertension. J Hypertens 1998; 16(11): 1685-91. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA 1983; 249(20): 2792-8. Perloff D, Sokolow M, Cowan RM, Juster RP. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: Further analyses. J Hypertens Suppl 1989; 7(3): S3-10. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24(6): 793-801. Verdecchia P, Reboldi G, Porcellati C, Schillaci G, Pede S, Bentivoglio M, et al. Risk of cardiovascular disease in relation to achieved office and ambulatory blood pressure control in treated hypertensive subjects. J Am Coll Cardiol 2002; 39(5): 878-85. Staessen JA, Asmar R, De Buyzere M. Task Force II: Blood pressure measurement and cardiovascular outcome. Blood Press Monit 2001; 6: 355-70. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, De Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999; 282(6): 539-46. Imholz BP, Langewouters GJ, Montfrans GA van, Parati G, Goudoever J van, Wesseling KH, et al. Feasibility of ambulatory, continuous 24-hour finger arterial pressure recording. Hypertension 1993; 21(1): 65-73.
