Hoofdhals Tumoren. Ledenlijst "werkgroep Hoofd-Hals" : (klik hier voor een mail naar alle leden van de werkgroep)

Hoofdhals Tumoren Verantwoordelijke contactpersoon: Philippe Clarysse, Sidney Kunz, Walter Sneyers, Laurence Goethals. Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun lokatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te gebeuren door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een hoofd- halschirurg, kaak & aangezichtchirurg, KNO chirurg, radiotherapeut, patholoog, medisch oncoloog, radioloog, fysiotherapeut, logopedist, dïetist, mondhygiënist en een tandarts-prothetist

1 Verwijzingen Verwijzing voor patiënten die niet in onze ziekenhuizen behandeld kunnen worden of voor wie de voorkeursbehandeling niet in onze ziekenhuizen kan plaatsvinden: Zij worden verwezen naar een ander ziekenhuis - naargelang expertise van een referentieziekenhuis in het betreffend domein, - naargelang van een klinisch onderzoek op dat ogenblik in een bepaald ziekenhuis - volgens voorkeur van patiënt en verwijzende arts

2 ledenlijst Ledenlijst "werkgroep Hoofd-Hals" : (klik hier voor een mail naar alle leden van de werkgroep) Busschaert Marc

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

Clarysse Philippe

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

Debruyne Philip

Oncologie

AZ Groeninge

[email protected]

De Clercq Ali

Stomatologie

AZ Groeninge

[email protected]

De Keyzer Eric

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

D'Haeseleire Patricia

Stomatologie

AZ Groeninge

[email protected]

Kunz Sidney

Stomatologie

AZ Groeninge

[email protected]

Lemayeur Jan

Stomatologie

AZ Groeninge

[email protected]

Thielens Paul

Stomatologie

AZ Groeninge

[email protected]

Vandeputte Philippe

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

Vercruysse Bernard

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

Vierstraete Kathie

ORL

AZ Groeninge

[email protected]

Derycke Sylvie

Radiotherapie

AZ Groeninge

[email protected]

Lambrecht Antoon

Radiotherapie

AZ Groeninge

[email protected]

Stellamans Karin

Radiotherapie

AZ Groeninge

[email protected]

Richtlijnen Hoofdhals Oncozuidwest 16.11.2009

Goethals Laurence

Radiotherapie

AZ Groeninge

[email protected]

Borms Marleen

Radiotherapie

AZ Groeninge

[email protected]

Geldhof Kurt

Oncologie

AZ Groeninge

[email protected]

Van Eygen Koen

Oncologie

AZ Groeninge

[email protected]

Vanrietvelde Frederik

Radiologie

AZ Groeninge

[email protected]

Brabant Peter

Stomatologie

Kliniek O.L.V. van Lourdes

[email protected]

Goethals Herwig

ORL


herwig.goethals@ziekenhuiswaregem

Joniau Sander

ORL


[email protected]

Sneyers Walter

ORL


[email protected]

Demuynck Edwin

ORL

Jan Yperman ziekenhuis

[email protected]

Matthys Evert

ORL


[email protected]

Stoffels Griet

ORL


[email protected]

Van Haverbeke Paul

ORL


[email protected]

Verhelst Carlos

Stomatologie


[email protected]

Geachte Dokter, Indien uw gegevens niet correct zijn of indien U ten onrechte wel of niet op deze lijst staat, gelieve dit door te geven aan Annelies Dewanckel, secr. Zorgprogramma, [email protected] Met dank, Annelies Secr. MOC

3 Historiek - multidisciplinair overleg 16/11/200920091116 verslag.pdf - multidisciplinair overleg 16/11/2009 20091116 uitnodiging.pdf - multidisciplinair overleg 16/06/2008 20080616 verslag.pdf - multdisciplinair overleg 16/06/2008 20080616 uitnodiging.doc - tekst handboek 15/12/2007 - tekst handboek 3/5/2007 - multidisciplinair overleg 3/5/2007 : verslag. - multidisciplinair overleg 15/12/2005 : verslag

4 Externe Links 1. Cancernet - lip en mondholte - orofarynx - larynx 2. NCCN (National Comprehensive Cancer Network)


Gratis registratie nodig om toegang te krijgen. Richtlijnen NCCN-Head and Neck 2. Website Belgische ORL vereniging www.orl- nko.be 3. Voor patiënten patienteninformatie van het NKI-AVL te Amsterdam Nederlandse lotgenoten contactgroep nuttige andere links graag melden aan de webmaster

5 Hoofdhals diagnostiek mondholte en ORL regio Etiologische factoren: - alcohol, nicotine en vooral de combinatie - HPV virus infectie - Slechte mondhygiëne, irritatie door slecht passende protheses - UV straling (lip en huid) 1. Anamnese: mogelijke presenterende symptomen - zwelling in de hals ? - pijn uitstralend naar de oren - heesheid, slikklachten - trismus 2. Uitwerking van een tumor in het hoofdhalsgebied. T- classificatie: - Volledig NKO- onderzoek Inspectie + palpatie tumorproces - nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen: een tekening van de klinische lokalisatie/uitgebreidheid meegegeven. Deze SJABLOON kan hiervoor gebruikt worden en meegegeven met dossier/patiënt. - biopt - Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding, en screening tweede primaire tumoren biopt). - Aanvullende oesophagososcopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumorenen larynxtumoren - Afhankelijk van lokalisatie: OPG CT- scan/MRI van de tumorregio N- classificatie: - Inspectie + palpatie van de hals - Cytologie van palpabele klieren - Echo hals + cytologie (FNAC) bij verdachte adenopathieën. - CT- scan/MRI halsregio. - PET-CT is geen routineonderzoek, enkel op indicatie M- classificatie: - RX- thorax


- Echo- lever - Gericht andere beeldvormende diagnostiek - labo (algemeen oriënterend onderzoek met schildklierfunctie; voor H&N tumoren zijn er geen bruikbare tumormerkers) Referentie-artikel over dit onderwerp, ook op de website van www.orl- nko.be terug te vinden:

"Initial work-up in head-and-neck squamous cell carcinoma" 3. Onderzoek en sanering door tandtarts en rookstopadvies => zie topic "tandsanering"

5.1 Hoofdhals tandsanering Een optimale mondhygiene en de eliminatie van dentogene foci of potentiele dentogene foci dragen in een belangrijke mate bij aan de kwaliteit van leven na de behandeling. Een zorgvuldige dentale inventarisatie met een evaluatie van de toestand van de gebitselementen, het parodontium, de aanwezigheid van strategische gebitselementen, de gebitsprothese, de orale mucosa met onderliggend kaakbot is noodzakelijk. Ook het niveau van de mondhygiëne en de motivatie van de patiënt moet kritisch worden beoordeeld. Op basis van deze factoren, en een aantal maligniteit-gerelateerde risicofactoren, wordt besloten welke foci verwijderd dienen te worden. Voor de gebitselementen grenzend aan de maligniteit, zeker deze aan de tong, mondvloer en wangen, bestaat een sterke indicatie voor extractie om bijv de wondsluiting te vereenvoudigen, de preventie van cariës op plaatsen van maximale bestraling, en vermijden van traumatisatie van bestraalde weefsels met ulceratie. Belangrijk is dat men geen extracties zal uitvoeren in een tijdspanne van minder dan twee weken voor de start van de bestraling, gezien het grote risico op osteoradionecrose (ORN). Fluocaps : tekst door Dr. Kunz nog te versturen SAMENGEVAT: Mondholte: een focusonderzoek! - Tong en gingiva - Tanden; parodontium, periapicale regio, pathologische processen, pathologie in de regio - Onderzoek van restauraties - Onderzoek van prothetische voorziening - Processus alveolaris - RX-foto's: Orthopanthotomogram, occlusale opname, solo foto's - Indicaties tot tandextracties: Gebitselementen dicht bij de tumor. Molaren in het bestralingsveld. extracties uiterlijk 14 dagen voor start radiotherapie.

6 hoofdhals algemene inleiding 6.1 Indeling van de hals Niveau 1: submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyoïd) en submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyoïd en de musculus digastricus) driehoek. Niveau II: lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en de nervus accessorius gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyoïd (carotis- bifurcatie), achterrand van de musculus sternohyoïdeus en van de musculus sternocleidomastoïdeus. IIa: onder boven de N. accessorius, IIb: bovenonder de N. accessorius. Niveau III: dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoïd) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoïdeus.


Niveau IV: laag- jugulaire lymfklieren. Grenzen: musculus omohyoïdeus (of onderrand cricoïd), de musculus sterno- hyoïdeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus. Niveau V: klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus sternocleidomastoïdeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de lymfklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en de supraclaviculaire lymfklieren. VIIa: boven niveau cricoïd onderrand. VIIb: onder niveau cricoïd onderrand. Niveau VI: bevat de lymfklieren tussen hyoïd, jugulum en de mediale begrenzing van de carotisschede.

6.2 histologische types Plaveiselcelcarcinoom (meest frequent voorkomende type) Tumoren uitgaande van de speekselklieren Basocelulair carcinoom Melanoom Sarcoom Metastase van elders Maligne lymfomen Overige zeldzame tumoren


7 TNM Stagering Stadiëring volgens TNM- classificatie (UICC- 2002) T- classificatie: afhankelijk van de primaire tumor (larynx, pharynx, mondbodem, ....) zie voor elke topografie NCI Cancer Database N- classificatie (niet voor schildklier of nasopharynx carcinomen): NO: geen klieren palpabel. N1: metastase in ipsilaterale solitaire klier kleiner of gelijk aan 3 cm. N2a: metastase in solitaire ipsilaterale klier groter van 3 cm, doch kleiner of gelijk aan 6cm. N2b: metastasen in multipele ipsilaterale klieren kleiner of gelijk aan 6 cm. N2c: metastasen in bilaterale of contralaterale lymfklieren kleiner of gelijk aan 6 cm. N3: metastase in een lymfklier groter dan 6 cm. M- classificatie: M0: geen aantoonbare metastasen op afstand. M1: metastasen op afstand. STAGE GROUPING

T

N

M

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0,N1

M0

Tx

N1

M0

T4

N0,N1

M0

Tx

N2,N3

M0

Tx

Nx

M1

Stadium IV

8 Hoofdhalstumoren: algemene behandelingsprincipes De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het tumorproces, uit - primaire chirurgie - CO2 laser behandeling - radiotherapie - chemotherapie - een combinatiebehandeling van deze modaliteiten Doel: een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud.


Andere behandelingsvormen zoals fotfodynamische therapie nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling van hoofdhalstumoren.

8.1 Hoofdhals: inductiechemotherapie Bij inoperabele tumoren stadium III/IV (T3-4 en/of N+) bij fitte en jonge patiënten (PS WHO = 0 of 1, < 65 jaar ) Bij lokaal gevorderde tumoren (grote tumorbulk)is dit individueel te bespreken tot er meer gerandomiseerde gegevens beschikbaar zijn over de indicaties. * Behandelinssequentie - Preoperatief: 4 cycli chemotherapie TCF (taxotere 75 mg/m², cisplatinum 75 mg/m², 5FU 750 mg/m², om de drie weken x 4) (ref: Vermorken et al. N Eng J Med 2007; 357(17)). - Herevaluatie met overwegen indicatie nekdissectie. - Radiotherapie zonder gelijktijdige chemotherapie. - Herevaluatie met overwegen indicatie nekdissectie.

8.2 Hoofdhals concomittante chemoradiotherapie 1. Fitte patiënten: cisplatinum 40 mg/m²/week voor de duur van de radiotherapie. Een totaaldosis van > 200 mg/m² dient te worden nagestreefd. 2. Minder fitte / oudere patiënten: gezien terugbetalingsmodaliteiten opgesplitst in twee groepen: - mondboden tot en met nasopharynx: cisplatinum 25 mg/m²/w gedurende de gehele radiotherapie. - vanaf oropharynx tot meer distaal in ORL gebied (hypopharynx, larynx) : cetuximab, te starten 1 week voor de radiotherapie 400 mg/m², daarna wekelijks 250 mg/m² gedurende de gehele radiotherapie (maximum 7 x 250 mg/m²). Patiënt moet op de MOC worden voorgesteld om terugbetaling te bekomen !

8.3 Hoofdhals: indicaties halsevidement Indien een operabel klier(pakket) met diameter van meer dan 3 cm aanwezig is, dient voor eventuele radiotherapie een halsklierevidement te gebeuren.

8.4 Hoofdhals: indicaties postop radiotherapie Majeure indicaties: - Afhankelijk van lokalisatie en T- stadium (per tumorsoort apart vermeld).pT3-T4 - pN2-N3 (meer dan 1 klier positief) - Onvolledige of marginale resectie, positieve sectievlakken (indien technisch mogelijk ook reëxcisie overwegen). - Perineurale of vaso- invasieve groei. - Positieve klier met kapseldoorbraak - Extranodale tumorlocalisatie Relatieve indicaties: - Krappe sectievlakken (≤ 5 mm) - KapseldoorbraakPerineurale-, bloedvat- of lymfevatinvasie …


Dit alles rekening houden met patiëntgerelateerde factoren zoals leeftijd, algemene toestand en levensverwachting Combinatie met chemotherapie: Postoperatieve radiotherapie standaard niet concomitant met chemotherapie, tenzij individueel af te wegen bij zeer grote kans op locaal recidief: bij pT3-4 of N1 bij patiënten in goede conditie (Performance Status WHO 0 of 1, jonger dan 70) als: - R1 (positief sectievlak. Definitie positief sectievlak ? < 5 mm ? nog te bespreken). - Kapseldoorbraak. - Individueel te bespreken bij bloed - en/of lymfevatinvasie. .

8.5 Hoofdhals: indicaties salvage heelkunde Indien bij herevaluatie drie maand na afloop van de radiotherapie nog actieve tumor kan worden aangetoond, is er een indicatie voor salvage heelkunde.

8.6 Hoofdhals: behandeling locoregionaal recidief Bij recidief tumor in het gebied van de primaire tumor of de regionale klierstreken: - Na primaire chirurgie: Indien mogelijk reëxcisie gevolgd door radiotherapie. - Na primaire radiotherapie: Indien mogelijk chirurgie. - Na combinatiebehandeling: Individueel te beoordelen. Indien mogelijk reëxcisie, chemotherapie

8.7 Hoofdhals: behandeling van metastasen De therapeutische opties voor gemetastaseerde tumoren uit het hoofdhalsgebied zijn relatief beperkt: 1. Eerstelijns systemische therapie: Palliatieve chemotherapie cisplatinum / 5FU 2. Tweedelijns systemische therapie: methotrexaat lage dosis (bijv. 30 mg/m² wekelijks) 3. Palliatieve radiotherapie op symptomatische geïsoleerde lokalisaties 4. Behandeling in studieverband

9 Larynx 9.1 Begrenzing De craniale begrenzing is de epiglottisrand en caudaal de onderzijde van het cricoïd. Er worden drie gebieden onderscheiden: 1. Supraglottis: de laryngeale zijde en de linguale zijde en de vrije rand van de epiglottis, aryepiglottische plooi, arytheoïd, valse stembanden, infrahyoïdale deel van de epiglottis en sinus van Morgagni. 2. Glottis: (stembanden, voorste en achterste commissuur). 3. Subglottis: (0,5 cm vanaf de vrije rand van de stemband) tot onderste begrenzing van cricoïd.

9.2 Histologie Plaveiselcarcinoom (> 90%). Differentiatie met de relatief vaak voorkomende pre- maligne afwijkingen (lichte/matige/ernstige) dysplasie en hyperplasie. Bij andere histologie zoals het kleincellig anaplastisch carcinoom, speekselkliertumoren en sommige sarcomen moet de behandeling worden geïndividualiseerd. Bij tumoren van de larynx komen relatief frequent (15- 40%) tweede primaire tumoren voor.


9.3 Anamnese 1. symptomen - Heesheid > 3 weken - Slikklachten > 6 weken - Oorpijn (uitstralend) - Stridor - Prikkelhoest - Foetor ex ore - Zwelling in de hals - Vermagering 2. risicofactoren - Roken - Alcohol

9.4 Diagnostiek 1. Indirecte laryngoscopie, volledig NKO- onderzoek en halspalpatie (+biopsie?) 2. Radiografie: - CT- scan hals - Echo- geleide punctie (FNAC) van N+ - Soms PET (in geval van verdenking recidief) - RX- thorax, CT- thorax (wanneer? Bij T3-4 of N+) - Stroboscopie - Echo abdomen (wanneer? Bij adenoca, T3-4, N+) 3. Directe laryngoscopie - Preferentieel excisionele (fotochirurgische) biopsie door middel van CO2 laser voor diepe biopten. Ook panendoscopie andere lokalisaties (secundaire metachrone tumoren) met eventueel preventief plaatsen PEG-sonde. 4. Consult tandarts/stomatoloog indien radiotherapie.

9.5 Stagering TNM- classificatie

Actuele en online staging informatie voor Larynxcarcinoma: Cancer.gov Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

9.6 Behandeling 9.6.1 N0 (Kliernegatief) Supraglottis Tis CO2 laser. T1 CO2 laser excisie of radiotherapie. T2 CO2 laserresectie, radiotherapie of supraglottische horizontale laryngectomie (ook voor T1? Cfr nccn).


T3 Radio(chemo)therapie tenzij indicatie voor tracheotomie bestaat, dan totale laryngectomie + ipsilateraal selectief (II-IV) halsevidement. T4a wanneer niet door het kraakbeen en/of er weinig invasie is in de tongbasis; radiochemotherapie of heelkunde Totale laryngectomie in het geval van aanzienlijke extralaryngeale uitbreiding + ipsilateraal selectief (II-IV) halsevidement.. Glottis Tis CO2 laser of radiotherapie. T1 CO2 laserbehandeling of radiotherapie. T2 CO2 laserresectie of radiotherapie. T3 Radio(chemo)therapie tenzij indicatie tot tracheotomie bestaat, dan totale laryngectomie met halsevidement T4 Totale laryngectomie. met selectief (II-IV) halsevidement Of radiochemotherapie als inoperabel Subglottis T1 Radiotherapie. T2 Radiotherapie. T3 Radio(chemo)therapie tenzij indicatie tot tracheotomie bestaat dan totale laryngectomie. T4 Totale laryngectomie + ipsilateraal selectief halsevidement (II-IV).

9.6.2 N+ (klierpositief) Zo mogelijk wordt de primaire tumor behandeld als bij N0. Supraglottis

Indien primair radiotherapeutische behandeling: N1 Locoregionale radiotherapie. N2-3 Halsklierdissectie (niveaus II tem. V) met locoregionale radio(chemo)therapie. Indien primair chirurgisch behandeling: N1-2a/b Ipsilaterale halsklierdissectie (niveaus II tem V). N2c-3 Bilaterale (evt. 1 kant selectieve) nekdissectie (niveaus II tem V). Glottis en subglottis Indien primair chirurgische behandeling: Halsklierdissectie niveaus II tem V met postoperatieve radio(chemo)therapie. Indien primair radiotherapeutische behandeling: N1 Locoregionale radiotherapie. N2-3 Halsklierdissectie (niveaus II tem V) met locoregionale radio(chemo)therapie

9.6.3 Recidief Na CO2 behandeling van het carcinoma kan bij een beperkt recidief deze herhaald worden of moet in geval van een uitgebreider recidief radiotherapie volgen. Na radiotherapie: indien mogelijk chirurgie (CO2 laserresectie, partiële laryngectomie, totale laryngectomie, halsklierdissectie). Zoniet indien mogelijk herbestralen of chemotherapie. Na chirurgie: zo mogelijk heroperatie met (palliatieve) radio- (chemo)therapie. Bij laryngectomie ook halsklierdissectie indien initieel N+, anders alleen selectief (II-IV). Eventueel chemotherapie.


10 Hypopharynx 10.1 Begrenzing De hypopharynx is dat deel van de pharynx dat craniaal begrensd is met het hyoïd en met als ondergrens het cricoïd. Er worden 3 gebieden onderscheiden: - Sinus piriformis - Postcricoïd regio - Hypopharynxachterwand

10.2 Histologie Meest plaveiselcel carcinoom. Bij tumoren van de hypopharynx komen relatief frequent (tot 40 %) secundaire tumoren voor in andere delen van de mond- keelholte, in de longen en in de oesophagus.

10.3 Diagnostiek zie "diagnostiek larynxtumoren" nb: Bij tumoren van de hypopharynx komen relatief frequent (tot 40 %) secundaire tumoren voor in andere delen van de mond- keelholte, in de longen en in de oesophagus.

10.4 Stagering TNM- classificatie Actuele en online staging informatie voor Hypopharynx carcinoma: Cancer.gov Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

10.5 Behandeling 10.5.1 N0 en N+ - T1 Radiotherapie, (soms CO2 laser). Bij N1 ook radio(chemo)therapie hals. - T2-4 Radio(chemo)therapie. - T4 Met een afunctionele larynx/hypopharynx (blijvende tracheotomie): totale laryngo- pharyngectomie met ipsilaterale halsklierdissectie (niveaus II tem V) met reconstructie van de voedselweg met behulp van een pectoralis myocutane lap indien er onvoldoende slijmvlies overblijft om de pharynx primair te sluiten. Indien een totale pharyngectomie noodzakelijk is, kan de voedselweg worden gereconstrueerd met een gastric pull- up procedure of colon interpositie. Postoperatieve radio- (chemo)therapie. Bij inoperabele tumoren op basis van tumorproces en/of algemene gronden (leeftijd, algemene conditie) of bij weigeren operatie: radio(chemo)therapie

10.5.2 Recidief Na radiotherapie (totale laryngectomie, halsklierdissectie). Na chirurgie en radiotherapie: meest palliatief, chemotherapie. Metastasen:meest palliatief, bvb. chemotherapie.


11 Mondholte en Oropharynx 11.1 Begrenzing De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en onderlip worden beschouwd als huidtumor. De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt door de vallecula.

Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx: - Achterwand - Laterale wand (tonsil, tonsilloge, pharynxbogen) - Voorwand (tongbasis, vallecula) - Bovenwand

11.2 Diagnostiek 1. Volledig NKO- onderzoek. Inspectie + palpatie tumorproces. 2. Beeldvorming: OPG, MRI (of CT?), echo hals met punctie, RX thorax, routine lab. 3. Meestal onderzoek onder narcose (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire tumor). 4. Consult tandarts.

11.3 Stagering TNM- classificatie Actuele en online staging informatie voor Mondholte en lipcarcinoma: Cancer.gov Actuele en online staging informatie voor oropharyngeaal carcinoma: Cancer.gov Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

11.4 Behandeling 11.4.1 Mondholte Lipcarcinoom N0 - T1

< 1 cm: bij voorkeur chirurgie (wigexcisie) 1-2 cm: brachytherapie/radiotherapie.

- T2

Brachytherapie/radiotherapie. Geen electieve behandeling van de hals.

- T3-4 Chirurgische behandeling Electieve behandeling van de hals. (resectie? zone?) Indien inoperabel: chemoradiatie. N+ - De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor. - Chirurgische therapie van de primaire tumor: halsklierdissectie bij suspecte klieren. - Radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie..


Wangcarcinoom N0 - T1-2 Lokale resectie (evt. door CO2 laser) of radiotherapie of brachytherapie. - T3-4 Chirurgie met zo nodig marginale of segmentale resectie mandibula/maxillectomie. Electieve halsklierdissectie (I-III). Chemoradiatie indien inoperabel. N+ Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I tem V).. Palatum durum carcinoom N0 - T1-T2 Uitwendige radiotherapie of heelkunde - T3-T4 Bovenkaakresectie (partiële of totale) met afsluitende tandheelkundige klos in dezelfde zitting, indien operabel. Indien niet chemoradiatie. N+ - Resectie van primaire tumor en halsklieren niveau I tem V.

11.4.2 Oropharynx Tonsilcarcinoom N0 - T1-2 Locoregionale radiotherapie of HK. - T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I tem IV (anterolateraal) tot (gemodificeerd) radicale nekdissectie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie. N+ - T1-2 locoregionale radio(chemo)therapie;. - T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met halsevidement). Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie Palatum molle carcinoom N0 - T1 Locoregionale radiotherapie in combinatie met brachytherapie (als boost). bij Tis/T1: CO2 laser. - T2

Locoregionale radiotherapie of heelkunde.

- T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I tem IV (anterolateraal) tem (gemodificeerde) radicale nekdissectie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie. (voorkeur…) N+ - T1-2 locoregionale radio(chemo)therapie. - T3-4 Locoregionale chirurgie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie Tongbasis tumoren N0 - T1-2 Locoregionale radiotherapie.


- T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure), waarbij de behandeling van de hals kan variëren van een selectieve halsklierdissectie bijvoorbeeld niveaus I tem IV (anterolateraal) tem (gemodificeerde) radicale nekdissectie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie. N+ -T1-2 N2-3 locoregionale radiotherapie na nekdissectie (I tem V). N1 locoregionale radiotherapie. - T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) met postoperatieve radio- (chemo)therapie. Indien (functioneel) inoperabel: chemoradiatie. Pharynxachterwand tumoren N0 - T1-2 Radiotherapie. Bij Tis/T1: evt. CO2 laser. - T3-4 Meestal functioneel inoperabel: chemoradiatie. N+ - Bij T1-2/N2-3 oropharynxcarcinomen eventueel eerst halsklierdissectie niveaus I tem V gevolgd door locoregionale radio- (chemo)therapie. -T3-4 Meestal functioneel inoperabel: chemoradiatie.

12 Nasopharynx 12.1 Begrenzing De nasopharynx wordt gevormd door dat gedeelte van de pharynx dat zich uitbreidt van het niveau van het palatum molle tot de schedelbasis en dat aan de voorzijde begrensd wordt door de choanae, aan de onderzijde door het palatum molle, aan de zijkant door de laterale pharynxwand en aan de achterzijde door de achterste pharynxwand. Er worden drie gebieden onderscheiden: - Dak en achterwand. - Laterale wand (fossa van Rosenmüller) - Onderwand (dorsale zijde van palatum molle)

12.2 Histologie - Ongedifferentieerd carcinoom van het nasopharyngeale type (WHO 3). - Plaveiselcelcarcinoom (WHO 1 en 2). - Maligne lymfomen

12.3 Anamnese - Neusverstopping. - Afscheiding uit de neus. - Epistaxis. - Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa). - Pijn. - Zwelling (vaak zijn zwellingen aan de hals door metastasen eerder waarneembaar dan zwellingen door de primaire tumor). - Craniale zenuwuitval (met name niveaus V en VI). - Foetor ex ore. - Spraakvermindering. - Trismus.


- Ras (Chinees, Noord- Afrikaans). - Geboorteplaats en/of streek waar jeugd is doorgebracht (waar EBV virus endemisch is).

12.4 Diagnostiek - Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen. - Tumoruitbreiding aangeven op schema. - Endoscopisch onderzoek door middel van nasopharynx- optieken. - Otoscopie. - Beoordeling functie hersenzenuwen. - Epstein Barr virus serologie. - Biopsie onder algehele narcose. - Radiologie: CT/MRI- scan. Echo hals + punctie (FNAC). RX- thorax. Uitgebreidere stagering (NCCN richtlijnen): thorax, lever, bot staging indien N2-3 of performance status WHO 2-3

12.5 Stagering TNM- classificatie Actuele en online staging informatie voor Nasopharynx carcinoma: Cancer.gov Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

12.6 Behandeling 12.6.1 Primaire Tumor - T1-2N0 Locoregionale radiotherapie inclusief hals (niveaus I tem. V beiderzijds). - T3-4N0-3 Locoregionale radiotherapie, in combinatie met chemotherapie. (cisplatinum…) Bij onvoldoende regressie van de kliermetastase(n) 6-8 weken na radiotherapie en complete remissie van primaire tumor, indien mogelijk halsklierdissectie. - M1: Chemotherapie, zo complete remissie: RT primaire tumor + hals (NCCN)

12.6.2 Recidief Er is geen standaard behandeling. Eventueel chemotherapie, halsevidement.

13 Neus en sinussen 13.1 Begrenzing Onder de “neus en sinussen” wordt de bekleding van het inwendige van de neus en de sinussen verstaan. Aan de achterzijde gaat het slijmvlies ter hoogte van de choanae over in dat van de nasopharynx

13.2 Histologie - Plaveiselcelcarcinoom. - Adenocarcinoom in België meest voorkomend (meubelindustrie).


- Adenoïd cystic carcinoom. - Melanoom. - Maligne lymfomen

13.3 Anamnese 1. Symptomen - Neusverstopping. - Rhinorea. - Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa). - Pijn. - Foetor. - Spraakverandering. 2. Risicofactoren Contact met hardhout, leer en zware metalen.

13.4 Diagnostiek - Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen. - Tumoruitbreiding aangegeven op schema, eventueel klinische foto. - Endoscopisch onderzoek met behulp van optieken. - Beoordeling orbita en functie hersenzenuwen. - Beoordeling palatum. - Bioptie: tangbiopt van endonasaal letsel zonder anaesthesie meestal mogelijk. - Röntgendiagnostiek: CT-scan. MRI-scan. RX-thorax.

13.5 Stagering TNM- classificatie Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

Sinus ethmoïdalis tumoren - T1 Tumor beperkt tot het ethmoïd met of zonder boterosie. - T2 Tumor breidt uit tot de nasale caviteit. - T3 Tumor breidt uit naar anterieure orbita, en/of maxillaire sinus. - T4 Tumor met intracraniële uitbreiding, orbitale uitbreiding met aantasting van de apex, aantasting van het sfenoïd, en/of frontale sinus en/of huid van de uitwendige neus. Sinus maxillaris tumoren - Tis Pre- invasief carcinoom = carcinoma in situ. - T1 Tumor beperkt tot de mucosa van het antrum zonder erosie of destructie van bot. - T2 Tumor met erosie of destructie van de infrastructuur inclusief palatum durum en/of de middelste neusgang. - T3 Tumor met uitbreiding in de volgende structuren: huid van de wang, achterwand van sinus maxillaris, bodem of mediale wand van de orbita, voorste deel van sinus ethmoïdalis. - T4 Tumor met uitbreiding in de orbita inhoud en/of de volgende structuren: lamina cribosa, achterste deel sinus sphenoïdalis, nasopharynx, palatum molle, fossa pterygomaxillaris of fossa temporalis, schedelbasis.


Vestibulum nasi tumoren (TNM- classificatie volgens plaveiselcelcarcinoom van de huid) - T1 Tumor < 2 cm in grootste diameter, oppervlakkig of exophytisch groeiend. - T2 Tumor > 2 cm maar < 5 cm in grootste diameter of minimale infiltratie van de huid, ongeacht de grootte. - T3 Tumor > 5 cm of diepe infiltratie van de huid, ongeacht de grootte. - T4 Tumor met ingroei in kaakbeen, spier of bot.

N- en M- classificatie: Zie inleiding.

13.6 Behandeling 13.6.1 N0 (Kliernegatief) Neusbijholten tumoren Combinatie radiotherapie – chirurgie. Volgorde individueel te overleggen (meestal eerst chirurgie). Verschillende type operaties al naargelang de uitbreiding: 1. Tumoren uitgaande van de sinus maxillaris: maxilectomie. Deze wordt gevolgd door een klos of prothese. 2. Tumoren waarbij uitbreiding aanwezig is in de ethmoïden. Hierbij wordt via een benadering volgens laterale rhinotomie, Denker procedure of facial degloving de tumor verwijderd, tenzij duidelijk aantasting van de schedelbasis met intracraniële uitbreiding bestaat. 3. Cranio- faciale resectie met medeneming van de orbita is soms geïndiceerd bij uitbreiding in schedelbasis of orbita. 4. Endoscopische resectie in geselecteerde gevallen, wat de postoperatieve morbiditeit belangrijk vermindert. Bij adenocarcinomen wanneer de operatie niet curatief is of bij recidief wordt de operatieholte middel 5-FU oplossing en tetracycline gazen, volgens Sato, nabehandeld. Postoperatief gedurende 4 weken: 2 maal per week necrotomie + appliceren 5- FU oplossing en tetracyclinegazen. Na 2-3 maanden: inspectie operatieholte in narcose. Vestibulum Nasi Tumoren - T1 Brachytherapie, externe radiotherapie. - T2-4 Uitwendige radiotherapie. Geen electieve behandeling van de hals. Wel nauwgezette stagering en follow up. Chirurgie voor recidieven.

13.6.2 N+ (klierpositief) In principe identieke behandeling van de primaire tumor als bij N0 tumoren. Behandeling van de hals

Neusbijholte tumoren Halsklierdissectie niveaus I tem V aan aangedane zijde. Bij inoperabele halsklieren: chemoradiatie. Postoperatieve radiotherapie van de hals: zie inleiding.


Vestibulum nasi carcinoma Halsklierdissectie niveaus I tem V plus parotidectomie.

Neusbijholten tumoren - Bij adenocarcinoom: herhalen debulking met 5- FU of RxT. - Radiotherapie na chirurgie. - Chirurgie na radiotherapie. - Chirurgie (meerstal palliatieve debulking) na radiotherapie. Eventueel cytostatische therapie lokaal (5- FU) of systematisch bij voorkeur in onderzoeksverband. - Cranio- faciale resectie.

Vestibulum nasi tumoren Chirurgie na radiotherapie, indien mogelijk. Eventueel met partiële maxillectomie.

13.6.3 Recidief

14 Speekselklieren 14.1 Begrenzing Speekselklier tumoren komen voor in de glandula parotis, submandibularis, sublingualis en de kleine mucosale speekselklieren in mondholte en pharynx. Speekselklierweefsel is het weefsel met het grootste aantal histologische tumordiagnosen. Derhalve wordt in deze richtlijn niet specifiek op iedere diagnose ingegaan

14.2 Histologie Een algemene regel is dat hoe kleiner de speekselklier waar de tumor van uitgaat hoe groter de kans op maligniteit. Parotis tumoren zijn in 80% beninge, glandula submandibularis tumoren in 50% terwijl 80% van de overige speekselkliertumoren maligne zijn.

1. Adenomas: - Pleiomorf adenoma (gemengd gezwel). Meest voorkomende benigne tumor van de parotis (70-80%), meestal in de oppervlakkige kwab. (parotis: submandibularis: sublingualis = 10 : 10 : 1). Heeft een langzaam progressief verloop en kan (10%) maligne ontaarden. Kom op alle leeftijden voor, met een piek tussen de 40 à 60 jaar. Multipele lokalisaties komen vrijwel uitsluitend bij een recidief voor. Na adequate chirurgische resectie treken lokale recidieven bij 1-4% op, vaak pas na 10 tot 20 jaar. Vrij groot gevaar voor ent- metastasen bij tumor spilling. Metastasen zijn beschreven, doch zeer zeldzaam. Maligne ontaarding (carcinoom ex pleiomorf adenoom) is zeldzaam en komt vaker voor als de tumor langer bestaat (10% bij > 15 jaar). - Myoepithelioom. - Basaal cel adenoom. - Whartin (adenolymfoom). Tweede meest voorkomende benigne tumor van de parotis (5-10%). Zeldzaam in de andere lokalisaties. Komt vooral bij mannen voor. Heeft een langzaam progressief verloop doch kan, door infectie, plots in grootte toenemen. In 10-15% zijn multipele lokalisaties aanwezig (in ipsi/contra laterale parotis). Maligne ontaarding komt vrijwel niet voor. Lokale recidieven zijn zeldzaam na adequate excisie. - Oncocytoom.


- Zeldzaam: Canaliculair adenoom, Sebaceous adenoom, Ductaal papilloom, Inve? Papilloom, Intraductaal papilloom, Sialadenoma papilliferum, Cystadenoma, Papi? Cystadenoma, Mucinous cystadenoma. 2. Carcinomas - Acinic cel carcinoom. Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%) soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang. - Mucoepidermoïd carcinoom. Meest voorkomende maligne tumor. Er zijn meerdere graderingssystemen om binnen deze tumoren hooggradige en laaggradige tumoren te onderscheiden. Gradering van Mucoepidermoïd carcinomen zegt alleen iets over de tumoren uitgaande van de parotis. Mucoepidermoïd carcinomen van de kleine speekselklieren moeten altijd als hooggradig beschouwd worden. Overheersen van mucineuze cellen of > 10% cysten wijzen in de parotis op lage tumor graad (lage graad: 6-12% recidief en geen metastasen vs hoge graad: recidief 50%, metastasen 70- 80%). De stagering en radicaliteit van de operatie is ook bepalend voor lokale recidivering en prognose. - Adenoïd cystic carcinoom. Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%) soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang. Adenoïd cystic carcinoom Er zijn drie typen van groeiwijzen (glandulair, tubulair en solide) met neiging tot infiltratieve perineurale groei en een slechte begrenzing. Met name de adenoïd cystic carcinomen met een solide groeiwijze hebben een ongunstiger klinisch beloop. Het beloop is meestal langzaam progressief en hoewel locoregionale controle vaak mogelijk is, metastaseren 30-50% van deze tumoren op de lange duur, zelfs na vele jaren, naar longen en bot. Het tumor stadium en de radicaliteit van de operatie zijn prognose bepalend. - Polymorf low- grade adenocarcinoom (Terminale duct adenocarcinoom). - Carcinoom-ex-pleiomorf carcinoom. - Epitheliaal-myoepitheliaal carcinoom. - Basaalcel adenocarcinoom. - Zeldzaam: Sebaceous carcinoom, Papillair cystadenocarcinoom, Mucineus adenocarcinoom, Oncocytisch adenocarcinoom, Salivary duct adenocarcinoom, Adenocarcinoom, Maligne Myoepithelioom, Plaveiselcel carcinoom, Kleincellig Ongedifferentieerd carcinoom. Overige carcinomen 3. Lymfomen Dit kunnen zowel lokalisaties van de ziekte van Hodgkin (15%) als van een non- Hodgkin lymfoom (85%) betreffen. Patiënten met de ziekte van Sjogren hebben een hogere kans op een NHL van de parotis (40x). 4. Niet- epitheliale tumoren: sarcomen, fibromen e.d. 5. Metastasen van tumoren buiten de speekselklieren. 6. Niet- neoplastische zwellingen: Cystische lymfoïde hyperplasie (AIDS), cysten, necrotiserende sialometaplasie, oncocytosis, sialoadenosis, chronische scleroserende sialoadenitis.

14.3 Diagnostiek 1. Klinisch verloop Benigne tumoren hebben vrijwel altijd een langzaam progressief verloop van een zwelling zonder bijkomende klachten. Zelden is sprake van een snelle progressie (Warthin). Bij een ligging in de diepe kwab is de tumor vaak minder mobiel en/of is een parapharyngeale zwelling zichtbaar. Maligne tumoren kunnen eveneens langzaam progressief zijn en klinisch niet te onderscheiden van een benigne proces. Snelle groei (NHL), fixatie van de


tumor, pijn, parese/paralyse van de nervus facialis, ulceratie en/of verdachte klieren in de hals zijn suggestief voor een maligniteit. 2. Cytologisch onderzoek Het cytologisch onderzoek dient ter uitsluiting van laesies die niet chirurgisch behandeld hoeven te worden zoals een reactieve klier, infectie, lymfoom of metastase. Tevens is het onderscheid benigne – maligne speekselklier tumor van groot belang. De accuraatheid van cytologisch onderzoek voor dit onderscheid ligt rond de 80-90%. Bij een kleine of cysteuze laesie kan echogeleid (FNAC) een meer betrouwbare aspiratie worden verricht. In een groot aantal gevallen kan cytologisch het precieze tumor type worden herken. 3. Beeldvorming De indicaties van MRI en CT zijn: - Maligne tumor: onderzoek naar lymfklier metastasen - Cytologisch bevestigde maligne tumor. - Vermoeden van diepe lob tumor (minder mobiel, parapharyngeale zwelling). - Recidief of residu na eerdere excisie. 4. Histologisch onderzoek Wanneer er cytologisch sprake is van een maligne tumor (en geen metastase) is een chirurgische resectie vrijwel altijd nodig. Bij een lymfoom om de exacte classificatie mogelijk te maken, bij andere primaire tumoren als onderdeel van de behandeling. Omdat er bij benigne tumoren meestal onvoldoende zekerheid bestaat omtrent de diagnose, deze tumoren langzaam progressief zijn en bovendien kunnen ontaarden is ook hier een chirurgische resectie meestal aangewezen. Een true- cut biopt levert frequent te weinig materiaal om een NHL te classificeren en heeft risico op ent- metastasen bij een carcinoom en pleiomorf adenoma. Een open biopt heeft een groter risico op kwetsen van de N. facialis en tumor spilling en is derhalve gecontraïndiceerd (uitzondering: ulcererende tumoren). Zowel voor het verkrijgen van histologisch materiaal al voor therapie is een (partiële) oppervlakkige of totale parotidectomie geïndiceerd.

14.4 Stagering TNM classificatie (AJCC 2002) T1 Tumor < 2 cm diameter. T2 Tumor > 2 cm en < 4 cm diameter. T3 Tumor > 4 cm en < 6 cm diameter (zonder facialisuitval). T4 Tumor > 6 cm diameter of invasie in de schedelbasis of aantasting van de facialis. LET OP! Alle T- categorieën worden onderverdeeld in: Ta : Geen lokale uitbreiding. Tb :Met aanwijzingen voor lokale uitbreiding. Onder lokale uitbreiding wordt verstaan klinische of macroscopische aanwijzing voor tumoruitbreiding in de huid, weke delen, botten en/of zenuwen. Microscopische aanwijzing alleen geldt voor deze classificatie niet als lokale uitbreiding

14.5 Behandeling 14.5.1 Benigne tumoren Indien klinisch onderzoek en cytologie op een benigne tumor wijzen - (partiële) oppervlakkige parotidectomie voor oppervlakkig gelegen parotis tumoren - totale parotidectomie met sparen N. facialis voor diepe tumoren.


Het doel is de tumoren volledig te verwijderen bedekt door een laagje normaal weefsel indien mogelijk. Hierbij wordt de N. facialis (of enkele takken) antegraad opgezocht vanaf de hoofdstam, vrij geprepareerd en gespaard. De N. Auricularis Magnus kan soms deels worden gespaard, doch het nut hiervan is omstreden. Een benigne tumor van de overige lokalisaties wordt eveneens chirurgisch behandeld (resectie glandula submandibularis …). Na macroscopisch en microscopisch volledige resectie is er geen plaats voor radiotherapie. Bij een onvolledige resectie of contaminatie van het operatieveld bij een pleiomorf adenoom is reëxcisie meestal geïndiceerd.

14.5.2 Maligne tumoren Indien klinisch onderzoek en/of cytologie wijzen op maligne tumor is de verdere behandeling afhankelijk van de TNM- classificatie. - Indien operabel is een chirurgische resectie altijd geïndiceerd (oppervlakkige parotidectomie – totale parotidectomie). - De behandeling van tumoren van de accessoire speekselklieren moet van geval tot geval bekeken worden. Deze worden geclassificeerd volgens de criteria van plaveiselcel carcinomen van sublokalisaties (UICC 2002). - Bij ongestoorde functie van de N VII altijd proberen zenuw te sparen. Indien de zenuw verantwoord uitgeprepareerd kan worden is microscopische irradicaliteit acceptabel. Bij preoperatieve parese of paralyse zullen de betrokken zenuwtakken meestal moeten worden opgeofferd. Bij opofferen van de N VII, dient zo mogelijk primaire reconstructie plaats te vinden. Hiervoor kan frequent de N Auricularis Magnus/Suralis worden gebruikt. - Secundaire statische reconstructie (blepharoplastie, sling procedure kunnen nuttig zijn voor esthetische revalidatie). - Bij een resectie van de huid, kan dit gereconstrueerd worden met een split-skin graft, een fullthickness skin graft, een lokale rotatie flap of een vrije gevasculariseerde lap, afhankelijk van de grootte en de lokalisatie

Indicaties voor postoperatieve bestraling - Positieve sectievlakken en geen verdere heelkunde mogelijk - Adenoïd cystic tumoren - Intermediaire of hooggradige tumoren - (peri)neurale invasie - Lymfevatinvasie - Positieve lymfeklieren

15 Halsklieren onbekende origine Er kunnen metatatische halsklieren worden aangetroffen zonder dat een primaire tumor in het Hoofdhalsgebied of elders (slokdarm, maag, ....) kan worden teruggevonden. Deze presentatie heeft een eigen aanpak met een curatiekans van ongeveer 30%.

15.1 Metastasen van plaveiselcelcarcinoma Men spreekt van halskliermetastase(n) van een onbekende primaire tumor, indien na uitgebreide diagnostiek, inclusief panendoscopie en gerichte biopten van de ring van Waldeyer, geen aanwijzingen gevonden worden voor een primair tumorproces. Diagnostiek - Uitgebreid klinisch NKO onderzoek. - Cytologische punctie onder echografie (FNAC). - RX- thorax.


- MRI of CT. - PET. - Echo abdomen. - CT thorax op indicatie. - Virus serologie. - Panendoscopie onder narcose van het hoofdhalsgebied met gerichte biopten van de ring van Waldeyer en hypopharynx en eventueel tonsilectomie. Behandeling Halsklierdissectie niveaus I tem V gevolgd door postoperatieve radiotherapie van de hals. Mogelijke lokalisaties van de primaire tumor in rest hoofdhalsgebied worden op geleide van histologie en lokalisatie van kliermetastasen meegenomen in het bestralingsgebied. NB: Als de kliermetastase inoperabel is, alleen radiotherapie of chemotherapie Zie ook Cancernet.gov

15.2 Metastasen van adenocarcinoma Bij het adenocarcinoom is, met uitzondering van de primaire speekselklieren schildkliertumoren, de primaire tumor vaak buiten het hoofdhalsgebied gelokaliseerd. Onderzoek naar de primaire tumor dient zich in dit geval te beperken tot die lokalisaties, waarbij zinvolle (eventueel palliatieve) therapie mogelijk is (bijvoorbeeld mamma, schildklier, prostaat). Indien geen primaire tumor bekend is, wordt wat de halskliermetastase betreft geïndividualiseerd, uitgaande van de richtlijnen van het plaveiselcel carcinoom van onbekende primaire origine. Preoperatief wordt de hals door palpatie FNAC en CR geëvalueerd. Indien dit onderzoek positief is wordt een halsklierdissectie verricht met postoperatieve radiotherapie. De waarde van chemotherapie is niet bewezen

16 Schildklier 16.1 Histologie - papillair schildkliercarcinoma - folliculair schildkliercarcinoma - medullair schildkliercarcinoma

16.2 Diagnostiek Geen jodiumhoudende contrastvloeistoffen gebruiken wanneer aan de mogelijkheid van schildkliercarcinoma wordt gedacht. - Bloedonderzoek (hematologie, stolling, lever- en nierfunctie, TSH, T4, Tg, calcitonine). - Schildklierscan. - FNAC. - Echo schildklier. - CT/MRI hals - RX thorax.

16.3 Stagering TNM- classificatie Actuele en online staging informatie voor Schildkliertumoren: Cancer.gov


Vaststelling op grond van klinisch onderzoek, CT- scan en laryngoscopisch onderzoek.

16.4 Behandeling 16.4.1 Folliculair en Papillair Chirurgie 1. Definities Hemithyroïdectomie: lobectomie, isthmusresectie en resectie van pyramidale lob. Bijna- totale thyroïdectomie: totale thyroïdectomie en isthmusresectie, resterend schildklierweefsel contralateraal maximaal 2 g. Totale thyroïdectomie: resectie van beide schildklierlobben en isthmus. (Bijna) totale thyroïdectomie is superieur aan lobectomie voor de behandeling van gekende schildkliercarcinomen wegens hoge incidentie (20-80%) voor multicentrische aantasting van de beide schildklieren. 2. Primaire tumor (Bijna) totale thyroïdectomie. Hemithyroïdectomie alleen in geval van: kleine tumoren (< 1cm) en very low risk. a. vrouwen < 45 j. b. unifocaal. c. geen kapselinvasie. d. geen halsklieren. e. papillair type. OPMERKING: Indien na een hemithyroïdectomie wegens veronderstelde benigne tumor toch de diagnose van schildkliercarcinoom wordt vastgesteld (toevallige vondst), dan volstaat deze ingreep uitsluitend indien voldaan wordt aan de factoren genoemd onder 2. In alle andere gevallen dient binnen 8 dagen een heringreep in de vorm van een (bijna) totale thyroïdectomie plaats te vinden. 3. Lymfeklieren Geen profylactische heelkunde. Selectief halsklierevidement bij aangetaste klieren.

Nabehandeling Na de ingreep dient een ablatiesosis Iood te worden toegediend

16.4.2 Medullair 1. Heelkunde Totale thyroïdectomie. Bij aangetaste lymfeklieren: bilateraal selectief halsklierevidement. 2. Radiotherapie Geen plaats voor I-131. EBRT: palliatie voor lokale recurrente tumoren. MIBG: te bespreken bij positieve octriotidescan (100 mCi MIBG). 3. Chemotherapie Occasionele respons beschreven. OPMERKING:


Bij behandeling van medullaire schildkliercarcinomen dient men te denken aan een genetische aandoening in het kader van het MEN syndroom. Voor bijschildkliertumoren en het MEN syndroom: zie het protocol Endocrinologische tumoren

17 Follow-up Frekwentie: - 1ste jr om de 1-2 maand - 2de jr om de 2-3 maand - 3de jr om de 3-4 maand - 4de jr om de 5-6 maand - 5de jr om de 6 maand na 5 jr om het jaar

Onderzoeken in follow-up: - Anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of nieuwe tumorgroei - klinisch en endoscopisch onderzoek, eventueel controle biopsie. Gewicht, perfomance status - inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (aandacht voor mogelijk 2de primaire tumor) en kliergebieden - Echogeleide fijne-naald punctie op indicatie - schildkliertesten (TSH) zeker als uitgebreide chirurgie of radiotherapie gehad thv lage hals - Timing PETCT na chemoradiotherapie voor Diff Diagnose Inflammatie/Recidief of restletsel: vanaf ongeveer 4 maand na einde chemoradiotherapie. Referenties: 1. Nodal disease: Head Neck. 2011 Jan 14. [Epub ahead of print] Results of a prospective study of positron emission tomography-directed management of residual nodal abnormalities in node-positive head and neck cancer after definitive radiotherapy with or without systemic therapy. Porceddu SV et al 2. Localised disease: Porceddu SV et al. Head Neck 2005;27:175–81 : 1 maand na de RCT nog 28% vals positieven, na 4 maand was dat gereduceerd naar 0%. De equivocals (deze met zeer weining FDG uptake) maakten ze negatief en dat bleek achteraf pathologisch bevestigd Î Bij twijfel over restletsel/recidief PET CT na 4 maand) - Radiologische lokale evaluatie enkel indien mogelijkheid van rescue behandeling (hetzij chirurgie, hetzij radiotherapie) of indien symptomen. Echografie hals en eventuele punctie op indicatie.

Begeleiding Articulatie- en slikoefeningen bij logopedist. Fysiotherapie: drainage lymfe oedeem, spierregulerende ondersteuning van het HH gebied en flap donor zone. Rookstopkliniek

18 Gemetastaseerde tumoren De therapeutische opties voor gemetastaseerde tumoren uit het hoofdhalsgebied zijn relatief beperkt:


1. Eerstelijns systemische therapie: Palliatieve chemotherapie cisplatinum/5FU 2. Tweedelijns systemische therapie: methotrexaat lage dosis (bijv. 30 mg/m² wekelijks) 3. Palliatieve radiotherapie op symptomatische geïsoleerde lokalisaties


Hoofdhals Tumoren. Ledenlijst "werkgroep Hoofd-Hals" : (klik hier voor een mail naar alle leden van de werkgroep)

Recommend Documents