Hogyan növelhető a lombikbébi program hatékonysága? Dr Bálint Bálint László Prelife Kft Debrecen Bizonyára mindannyian ismerünk olyan házaspárt aki évek óta időt, pénzt és fáradtságot nem kímélve igyekszik minden megtenni a várva várt gyermek megszületéséért. A Prelife Kft az ÉAOP-1.1.3-12 „A régió innovációs potenciáljának fejlesztése innovatív start-up cégek létrehozásával” pályázatban „Genomika a magzatért” projektjével támogatásban részesült melynek keretében kidolgozott egy olyan molekuláris biológiai módszert ami javíthatja az embiró beültetés hatékonyságát. Becslések szerint hazánkban 150 ezer párt érint a meddőség problémája. A 30-as évek vége fele járó párok 33%-a meddőnek tekinthető. KSH adatok szerint a 15-49 év közötti nők száma az utóbbi 25 évben 10%-kal csökkent, míg az élveszületési arány 12-ről 8 és fél ezrelékre csökkent. Az utóbbi 20 évben hazánk népessége több mint 600 ezerrel csökkent. Népesedéspolitikai eszközök mellett a meddőség kezelése és az in vitro fertilizáció hatékonyságának növelése növelheti a megszületett gyermekek számát. Mai elfogadott meghatározás szerint egy pár akkor tekinthető meddőnek, ha védekezés nélküli rendszeres házasélet mellett egy év alatt nem fogan gyermek. Sajnálatos módon a gyermekvállalás időpontja folyamatosan későbbi időpontokra tolódik ki és az életkor előrehaldtával a teherbe esés esélye csökken(Armstrong & Akande, 2013). A társadalmi átalakulások miatt a késői gyermekvállalás egyre általánosabb, ezért sok pár esetében a lombikbébi program jelenthet a megoldást a gyermekvállalás területén. (Kamphuis, Bhattacharya, van der Veen, Mol, & Templeton, 2014) Gyakori probléma, hogy a lombikbébi programba, másnéven “In Vitro Fertilizációs” programba (IVF) a párok viszonylag későn kapcsolódnak be és az eredeti problémák mellett halmozottan vannak jelen a teherbeesés akadályai(Rooney & Domar, 2014). Sajnálatosan a beavatkozás, sokszor a legjobb szakmai háttér mellett sem hozza meg a kívánt fogantatást.
1
A cég küldetése Cégünk küldetése, hogy valós klinikai kérdésekre és problémákra a tudományos kutatások során felgyűlt nyilvánosan elérhető adatok újra elemzésével olyan jól körülhatárolt megoldási javaslatokat dolgozzon ki amelyek viszonylag gyorsan és könnyen tesztelhetőek és vezethetőek be a rutin kezelésekbe. Küldetésünk központi eleme, hogy a megoldások minden esetben a piaci lehetőségeknek megfelelő árakon kivitelezhetőek legyenek és minnél több beteghez eljussanak. A specifikus probléma Az in vitro fertilizáció hatékonysága életkorral csökken amely megfigyelést nemzetközi adatok is bizonyítják. „2010-es összesített adatok szerint saját petesejttel, nem fagyasztott embrióval végzett in vitro fertilizáció hatékonysága beültetésenként az élveszületésekre vonatkoztatva Nagy Brittaniában átlagosan, korcsoportonként a következő: 32.2% 35 év alatti hölgyek esetén 27.7% 35–37 év közötti hölgyek esetén 20.8% 38–39 év közötti hölgyek esetén 13.6% 40–42 év közötti hölgyek esetén 5.0% 43–44 év közötti hölgyek esetén 1.9% 45 év fölötti hölgyek esetén” (Forrás: Brit Nemzeti Fertilizációs http://www.hfea.gov.uk/ivf-success-rate.html)
és
Embriológiai
Hatóság
Az in vitro fertilizáció sikeressége nagyon sok paramétertől függ, amibe a klinika felszereltsége, a vezető klinikusok tapasztalata és odafigyelése, az embrio állapota és a házaspár általános egészségi állapota is beletartozik, a megtermékenyített petesejtből létrejött embrió beágyazódása minden erőfeszítés ellenére sem garantált(Hantak, Bagchi, & Bagchi, 2014). Az embrió beágyazódása nagyon leegyszerűsítve két tényezőtől függ: az embrió állapotától és endometrium állapotától. Amennyiben az embrió állapota ideális, az endometriumba való beágyazódásra egy viszonylag szűk, maximum néhány napos periódusban van lehetőség amit implantációs ablaknak nevezünk. Sem elötte sem utána az endometrium nem tudja befogadni az embiriót. Cégünk által kifejlesztett módszer a hagyományos megközelítésekhez képest egy molekuláris biológiai módszer segítségével vizsgálja meg az endometriumot(Almog, Shalom-Paz, Dufort, & Tulandi, 2010), hogy állapota megfelel-e a beágyazódás követelményeinek.
2
Hagyományos protokoll alapú megközelítéssel, az implantáció időzítése a következők szerint írható le: 1. az implantáció a petesejt levétele utáni 6-10 napon történik vagy 2. blasztociszta transzfer utáni 1-5 nap között, vagy 3. egy ideális 28 napos ciklusnak a 20-24-dik napja között. /Forrás: http://www.advancedfertility.com/ Az időzítés jelenleg protokollok szerint történik azaz spontán ciklus esetén a luteinizáló hormon csúcs utáni 1-4 napban. Az endometrium állapotának a monitororozása rutinszerűen ultrahanggal történik (Martínez et al., 2014).
Mi az implantációs ablak? A méhnyálkahártya ösztrogén stimulálás után a progeszteron szignál az endometriumban egy gyors átalakulást indít el, ami olyan állapotba hozza a méhnyálkahártyát, hogy rövid ideig, az úgynevezett implantációs ablak ideje alatt képes befogadni a blasztocisztát. A beágyazódás sem az implantációs ablak elött sem az implantációs ablak után nem valószínű, bár megtörténhet. Gyógyszeresen kontrolált ciklus esetén az implantációs ablak a ciklus 15-20 napja között van. Az implantációs ablak személyfüggő és jelenleg döntően ultrahangos jelekből lehet következtetni a megnyílására. Biokémiai jelek segítségével (vizelet LH csúcs) az implantációs ablak megjelenése valószínűsíthető. Az LH csúcs valószínűsíti az endometrium megfelelő állapotát de nem magát az endometriumot vizsgálja, a végső választ az endometrium állapotáról az endometrium vizsgálata tudja megadni. Jelenleg endometrium biopszia patológiai vizsgálata a legpontosabb módszer amivel megállapítható, hogy az endometrium milyen állapotban van. Hogyan működik a Prelife kft által kidolgozott módszer? Cégünk által kifejlesztett vizsgálati módszer az endometrium biopsziából génexpressziós módszerekkel képes meghatározni, hogy az endometrium elért-e a receptív, állapotba, azaz az implantációs ablakba. Mi a génexpresszió? A gének valamennyi sejtünkben jelenlevő, örökítő anyagban (DNS) kódolt információs csomagok. A gének kifejeződése alatt azt értjük, hogy milyen DNS szakaszokról mely időpontban mely gének íródnak át. Az átíródó gének
3
meghatározzák a szövet tulajdonságait. Bár nagy általánosságban minden sejtünknek azonos a génállománya, a kifejeződő gének szövetenként vagy időben eltérnek. A génkifejeződés során a DNS-ről RNS molekula íródik át mely rövid ideig meghatározza, hogy az adott szövetben milyen gének termékei azaz milyen fehérjék legyenek jelen. A gének kifejeződését a genomika vizsgálja, ezek a módszerek ma már hazánnkban is hozzáférhetőek. A méhnyálkahártya egy ciklus alatt hatalmas génexpressiós változásokon megy át, a sejtek átalakulnak a nyálkahártya megvastagszik, majd föllazul végül lelökődik. Ezen folyamat során a gének kifejeződése is markáns változásokon megy kereszül mely egy kis szövetmintából meghatározható. Az utóbbi években tudományos kutatásokból felgyült nagy mennyiségű genomikai adat összesített elemzésével sikerült kiválasztanunk 93 olyan gént amelyek jellemzi az endometrium állapotát. A kiválasztott 93 génre kidolgoztunk egy jól megbízható mérési módszert amelynek segítségevel egyszerre mind a 93 gén kifejeződésének mértékét mérni tudjuk, néhány óra alatt. A méréshez endometrium biopsziát használunk, melyből RNS-t izolálunk és ezen a mintán elvégezzük a mérést. A méréshez az úgynevezett valós idejű kvantitatív plimeráz láncreakciót használjuk. A módszer segítségével gének kifejeződését nagyon pontosan lehet mérni. A mérés eredménye egy számsor amit megfelelően feldolgozva összevethető korábbi adatbázisban és nyílvánosan elérhető eredményekkel melyből megállapítható, hogy az endometrium milyen állapotban van.
Kinek ajánlott? Kinek ajánlott az endometrium biopsziából implantációs ablak meghatározás a Prelife kft által kidolgozott módszerrel? A módszert elsődlegesen azon betegeknek ajánlott akik több sikertelen implantációs cikluson vannak túl. Azon betegek esetében akik három sikertelen beültetésen vannk túl vagy 35 évnél idősebbek és két sikertelen beültetésen vannak túl. Mikor kell az endometrium biopsziát végezni? 1. Hormonálisan kontrollált ciklus esetén a progeszteron szedését követően 5 nappal (12o óra). 2. Természetes ciklus esetén a LH csúcs utáni hetedin napon (168 óra).
4
3. Ovuláció ultrahangos monitorozás esetén az ovuláció utáni hatodik napon (144 óra)
Hogyan történik az endometrium biopszia? Endometrium biopszia egy vékony (néhány mm vastagságú) hajlékony, steril műanyag cső bevezetésével történik, melyet a méhüregbe vezetnek és vákum segítségével a méhnyálkahártyának egy kis mintáját eltávolítját. A módszer gyors és enyhe tüneteket okoz csupán. Megfelelően képzett orvos végezhet ilyen beavatkozást és a szakma szabályait követve a mellékhatások elenyészőek. Általánosságban a beavatkozást biztonságosnak tekinthetjük. Kismedencei görcs, enyhe fájdalom vagy enyhe vérzés előfordulhat. Véralvadás problémában szenvedő betegek számára nem ajánlott. Súlyos komplikációnak számít a méh perforáció, mely nagyon ritka esemény ezen beavatkozásnál. A beavatkozás fajdalmassága részben a méhnyak megnyitásával magyarázható mely helyi érzéstelenítéssel csökkenthető. Az endometrium biospszia menete: 1. A vizsgálathoz nőgyógyászati vizsgáló asztalra fekszik a beteg. Helyi érzéstelenítés opcionális. 2. Az orvos feltárja a hüvelyt 3. A méhnyakot fertőtlenítő oldattal letörli 4. A méh testet egy tompa fogóval rögzíti. 5. A tompa végű bioszia kanült bevezeti a méhüregbe és néhány mozdulattal eltávolít egy minimális szövet mennyiséget amit az előre elkészített mintavételi csőbe helyez. A vizsgáló orvos a mintavételi csövet a vizsgáló laboratóriumba juttatja ahol a szövetből RNS-t izolálunk és cDNS konverzió után meghatározzuk 93 gén expressziós szintjét. A biopszia vizsgálata, mintaizolálással és az adatok kiértékelésével együtt néhány munkanap alatt elkészül. A 93 gén mérési eredménye alapján megállapítható, hogy a beteg receptív állapotban van, vagy elötte esetleg már utána.
5
Értékelés A mérés eredménye megadja, hogy a mintavételkor az endometrium implantációs ablakban volt, vagy az előtt esetleg után. A mérés eredménye lehet nagyon kis százalékban értékelhetetlen, azaz az eredmények nem felelnek meg az álatlánosan megfigyelt génexpressziós mintázatnak.
A módszer előnyei: 1. gyors, minta beérkezésétől számítva 48 órán belüli eredmény közlés 2. a legmodernebb technológiák alkalmazásával lehetővé válik egyszerre 93 adatpont mérése ami nagyban javítja az értékelés megbízhatóságát. 3. az értékelés matematikai módszereket alkalmaz és minimalizálja a szubjektív elemeket 4. minőségi reagensek használatával garantált hosszú távű megbízható eredmények. Mennyibe kerül a vizsgálat? A vizsgálat jelenleg klinikai kutatásnak minősül ezért a beteg részére költségvonzata nincs. Hozzáfér-e a laboratórium személyes adatokhoz? Nem, a laboratóriumba kódolt számú minta érkezik, a kódolás feloldása csak a vizsgáló orvos által lehetséges. Névvel, TAJ számmal, vagy egyéb személyi azonosításra alkalmas adatokkal ellátott mintavételi csövet a vizsgálatból KIZÁRUNK. Milyen adatokat kell megadni a laboratóriumnak a minta értékeléséhez? A minta azonosító kódja:__________________________________ Beküldő orvos neve: __________________________________ Beküldő orvos elérhetősége: __________________________________ Mintavétel helye: __________________________________ Mintavétel időpontja: év:_______ hó:__________ dátum:______ óra:__________ perc:_________ Beteg születési éve:__________________
6
Beteg testtömeg indexe kifejezve):____________________
(kg/
magasság
négyzete
méterben
Hány sikertelen beültetési ciklus történt:______________ Volt-e korábban endometrium biopsziája:________________ Milyen nőgyógyászati betegsékkel kezelték korábban:____________________ Hány éves a partnere:_____________________ Milyen embrióbeültetésben vesz részt: FRISS/FAGYASZTOTT Kapott-e tájékoztatást az elvégzendő beavatkozásról:_____________________________ Beleegyezik-e, hogy mintáját kutatási célból feldolgozzák:___________________________
Ciklus: 1. természtetes IGEN/NEM 2. gyógyszeresen kontrollált IGEN/NEM Természetes ciklus esetén: 1. ha volt LH csúcs pontosan mikor:__________________ 2. ha volt HCG beadás, mikor történt:__________________ 3. lagutolsó menses első napjának dátuma:____________ Gyógyszeresen kontrollált ciklus esetén: 1. Milyen progeszteron készítéményt szed:______________________ 2. Mikor vette be az első adagot:____________________
7
Irodalomjegyzék
Almog, B., Shalom-Paz, E., Dufort, D., & Tulandi, T. (2010). Promoting implantation by local injury to the endometrium. Fertility and Sterility, 94(6), 2026–9. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.12.075 Armstrong, S., & Akande, V. (2013). What is the best treatment option for infertile women aged 40 and over? Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 30(5), 667–671. doi:10.1007/s10815-013-9980-6 Hantak, A. M., Bagchi, I. C., & Bagchi, M. K. (2014). Role of uterine stromal-epithelial crosstalk in embryo implantation. The International Journal of Developmental Biology, 58(2-4), 139–46. doi:10.1387/ijdb.130348mb Kamphuis, E. I., Bhattacharya, S., van der Veen, F., Mol, B. W. J., & Templeton, A. (2014). Are we overusing IVF? BMJ (Clinical Research Ed.), 348, g252. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24472708 Martínez, F., Clua, E., Devesa, M., Rodríguez, I., Arroyo, G., González, C., … Barri, P. N. (2014). Comparison of starting ovarian stimulation on day 2 versus day 15 of the menstrual cycle in the same oocyte donor and pregnancy rates among the corresponding recipients of vitrified oocytes. Fertility and Sterility, 102(5), 1307–11. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.07.741 Rooney, K. L., & Domar, A. D. (2014). The impact of lifestyle behaviors on infertility treatment outcome. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 26(3), 181–5. doi:10.1097/GCO.0000000000000069
8
