Hoe werkt ADHD bij volwassenen ? Leiden, NVAB en NVVG kring, 9 januari 2007
Dr. J.J. Sandra Kooij, psychiater Programma ADHD bij volwassenen
Programma ADHD bij volwassenen PsyQ Den Haag:
Nu 4 jaar: 1000 patiënten, 35 medewerkers, alleen regio Den Haag …
Inhoud • • • • • • • • •
Wat is ADHD? Feiten Klinisch beeld Signaleren/ diagnostiek Disfunctioneren ADHD en werk Behandeling: psycho-educatie, medicatie, coaching Verwijzing in Nederland Conclusies
Wat is ADHD? Attention Deficit / Hyperactivity Disorder
• een stoornis die alleen bij kinderen voorkomt? • een modediagnose? • een stoornis die ten onrechte niet bij volwassenen werd onderkend? • een erfelijk bepaalde ontwikkelingsstoornis?
Wat is ADHD? • een controversiële diagnose omdat iedereen de symptomen wel eens bij zichzelf herkent • afbakening normaal - afwijkend is dus cruciaal om spraakverwarring te voorkomen • ADHD is een stoornis met vroeg begin, levenslang beloop en disfunctioneren, niet tijdelijk
FEITEN OVER ADHD • • • •
Prevalentie kinderen 4-8%, volwassenen 1-5% Comorbiditeit is regel ADHD bij volwassenen nog vaak gemist Onderbehandeling ADHD: stagnatie ontwikkeling, en chroniciteit van comorbiditeit • Diagnose is keerpunt • ADHD is ook op volwassen leeftijd goed te behandelen
ADHD symptomen in hoge mate erfelijk Boomsma 2003 Martin 2002 Kuntsi 2001 Coolidge 2000 Thapar 2000 Willcutt 2000 Hudziak 2000 Nadder 1998 Levy 1997 Sherman 1997 Silberg 1996 Gjone 1996 Thapar 1995 Schmitz 1995 Stevenson 1992 Edelbrock 1992 Gillis 1992 Goodman 1989 Matheny 1980 Willerman 1973
0
0.2
0.4
Heritability
0.6
0.8
1
Ontwikkelings-trajecten hersenvolumes: Hersenen kleiner bij ADHD Castellanos Castellanos et et al, al, JAMA, JAMA, 2002 2002
Hersenen onderactief bij ADHD!
Klinisch beeld ADHD bij volwassenen Levenslang patroon, vanaf kindertijd: • Snel afgeleid, chaotisch, te laat, niet kiezen/plannen/prioriteren (A) • Innerlijke, uiterlijke onrust, druk praten, overmatig sporten (H) • Flapuit, in de rede vallen, spanning opzoeken, vreetbuien, korte relaties/banen (I) • Stemmingswisselingen • Woedebuien/ prikkelbaarheid
Klachten kunnen variëren Bij spanning, uitdaging, iets nieuws, consult arts :
• minder concentratieproblemen en onrust • door ‘arousal’ tijdelijk toename aandacht • mogelijk reden voor ‘sensation seeking’ bij ADHD • met Methylfenidaat afname sensation seeking
Diagnostiek van ADHD met DSM-IV 1. Begin voor 7e jaar, met enkele symptomen 2. Minimaal 6/9 criteria als kind (5-12 jr) 3. Significant disfunctioneren op school en thuis 4. Continu patroon van symptomen in de tijd 5. Nu nog 4-5/9 criteria en significant disfunctioneren op minimaal twee terreinen Murphy & Barkley, 1996; Biederman ea, 2000; Kooij ea, 2005
3 subtypen ADHD • ADHD: hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort: ‘gecombineerde type’ • ADHD: alleen hyperactiviteit/impulsiviteit: ‘hyperactief/impulsieve type’ • ADHD: alleen aandachtstekort: ‘onoplettendheid type’ (ook wel ADD)
Leerproblemen bij ADHD ADHD adolescenten vergeleken met controles: – – – – – – –
25–35% blijft zitten 60% geschorst (vs. 18%) 13% van school gestuurd (vs. 5%) Lagere rangorde in klas (49e vs. 69e percentiel) Lagere gem. cijfers (1.7 vs. 2.6) 20% naar middelbare school (vs. >41%) 5% diploma (vs. 35%)
Mannuzza. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1222–1227 Mannuzza. Arch Gen Psychiatry 1993;50:565–576 Weiss, Hechtman. Hyperactive Children Grown Up. 2nd ed. New York: Guilford Press; 1993
Wat is disfunctioneren bij ADHD? • • • • • • • • • • •
Leerproblemen als kind, niet tgv IQ Sociale aansluiting missen Te laag niveau van opleiding en werk, tov IQ Relatieproblemen Veel wisselen van baan/ functie of van partner Financiele problemen/ gokken Veel ongelukken door spanning zoeken (5x) Veel conflicten door woedebuien Demoralisering/ laag gevoel van eigenwaarde Steeds burn-out raken op werk Geen verandering verdragen (werk, prive)
Comorbiditeit bij ADHD • • • • • • •
Depressie Bipolaire stoornis Angststoornissen Middelenmisbruik Roken Cluster B persoonlijkhst. Slaapproblemen
25-50% 8% 20-30% 25-45% 40% 5-25% 70%
(Biederman e.a. 1991,1993;Weiss e.a. 1985; Wilens e.a. 1994, Kooij ea. 2001, 2004)
ADHD en slaapproblemen • vaak slaapproblemen vanaf kindertijd • veel voorkomend patroon: 1. overactief ‘s avonds, te laat naar bed 2. onrustig/beweeglijk slapen 3. ‘s ochtends veel moeite met opstaan • Slaapfasestoornis? • Melatonine 1-5 mg is effectief… Smits ea, 2004
Waarschijnlijkheid
Substance Use Disorder: Aanvang bij volw. met ADHD 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
ADHD Controles
p<0.05
0
10
20
30
40
Begin leeftijd Wilens et al. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 475-82
50
60
ADHD en autorijden Rijbewijs afgenomen Andere snelheidsovertredingen Totaal overtredingen Schuldig Letsel opgelopen Auto ongelukken
0
2
4
6
Toename waarschijnlijkheid tov leeftijdgenoten van zelfde lfd. en geslacht Barkley. Pediatrics 1993;92:212–218; Cox. J Nerv Ment Dis 2000;188;230–234 Barkley. Pediatrics 1996;98:1089–1095; Murphy & Barkley. Comp Psychiatry 1996;37:393–401
8
Nieuwe Ontwikkelingen:
Rijgedrag van ADHD-er is beter met medicatie
ADHD en delinquentie ADHD
*
Gebruik / bezit wapen
Controls * p<0.001 vs. controls
Gedragsproblemen Vandalisme
*
Aanslagen
*
Diefstal 0
10
20
30
% adolescenten (zelfrapportage) Barkley. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546–557
40
50
ADHD en inkomen Epidemiologisch onderzoek (n=1800): • ADHD: neg. correlatie met inkomen • M.n. aandachtsproblemen en impulsief gedrag Kooij ea, 2005
Welke banen bij ADHD? • Onregelmatige diensten (door verstoord dag/nachtritme) • Werk buiten, met dieren, (top)sport • Veel onderweg / afwisseling (vertegenwoordiger) • Liefst geen administratie en organisatie, mits goede ondersteuning (topmanagers) • Korte deadlines en externe structuur werken goed (journalistiek, muziek, cabaretiers) • Lange termijn projecten vervelen snel, worden niet afgemaakt (administratie, routinematig werk)
ADHD en werk • • • • • • • • • •
Kooij, 2003 (N=54)
Psychiatrische populatie, 18 - 56 jr Gemiddeld 15 jr gewerkt 20% ZW, 7% WW Kortste baan bij 70% < 1 jr Langste baan bij 50% < 5 jr 40% > 9 banen/functies: door snel uitgekeken, disfunctioneren door conc. problemen, conflicten 40% ontslagen 50% zelf opgestapt Leidt tot onderpresteren, inkomstenderving, pensioenbreuk VG: 60% leerproblemen als kind, 30% doublure(s)
ADHD en werk: 12 ambachten, 13 ongelukken Aantal banen in 15 jaar, N=54 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
aantal banen, n=54
1 tot 2 3 tot 5 6 tot 8
9 of meer
Kooij, 2003
ADHD en werk: 12 ambachten, 13 ongelukken Aantal keren ontslagen door disfunctioneren of conflicten: 39% (N=54) 60 50 40 30
keren ontslag
20 10 0
1x
2x
>4x
Kooij, 2003
ADHD en werk: 12 ambachten, 13 ongelukken Aantal keren zelf opgestapt ivm problemen: 52% (N=54) 60 50 40
Zelf opgestapt
30 20 10 0
1x
2x
> 4x
Kooij, 2003
ADHD en werk: 12 ambachten, 13 ongelukken N=54. Werk onder, op, of boven opleidingsniveau 50 45 40 35 30 25
werkniveau tov opleidingsniveau
20 15 10 5 0
onder
op
boven
Kooij, 2003
Impact ADHD kind op werk ouders Aangepast werkschema 21% Gestopt met werk 10% Overig 11% Van baan veranderd 14% Minder gaan werken 44%
Noe. Presented at the American Academy of Family Physicians Annual Scientific Assembly, Dallas, USA, September 20–24, 2000
Onderzoek Bouwsema 2006 (n=105) • • • • • • • • •
Via Impuls, internet 60% vrouw, gem. 42 jaar 46% hbo of wo 55% comorbiditeit 76% medicatie 2/3 ernstige ADHD Diagnose vanaf 2001 40% kan niet rondkomen Inkomsten bij 80% minder dan 2000 netto/mnd
vervolg • 55% werkt (mannen 63%, vrouwen 52%) • Gem. 33 uur/wk • 35% beneden opleidingsniveau Geen werk (45%): • Studie/werkzoekend 14% • WIA 19% • ZW 6% • Huisman/vrouw 5% • Pensioen 1% Geen werk: correlatie met slechte kwaliteit leven
Impact ADHD op maatschappij • Lager beroepsniveau, minder werken • Gebroken gezinnen • Lager opleidingsniveau • Meer criminaliteit • Hogere sterfte • Meer eerstehulp bezoeken: meer ongelukken, hondebeten, brandwonden • 2x hogere kosten verzuim, van beroep op gezondheidszorg…
Diagnostiek van ADHD mbv DSM-IV 1. 2.
Begin voor 7e jaar, met enkele symptomen Minimaal 6/9 criteria als kind (5-12 jr)
3.
Significant dysfunctioneren op school en thuis
4. 5.
Continu patroon van symptomen in de tijd Nu nog 4-5/9 criteria en significant disfunctioneren op twee terreinen Murphy & Barkley, 1996; Biederman ea, 2000; Kooij ea, 2005
Diagnostiek: levenslang beloop Drie uur: • Anamnese en hetero anamneses • Semi-gestructureerd interview ADHD en comorbiditeit Adviesgesprek Start behandeling (1-2 jr)
ADHD bij volwassenen = chronisch • Vroeg begin • Altijd zo geweest • Nog steeds last
4 kernvragen Signaleren ADHD bij volwassenen: 1. Bent u doorgaans onrustig? 2. Bent u doorgaans snel afgeleid of chaotisch? 3. Doet u doorgaans dingen voordat u nadenkt? Indien 1 vd 3 vragen = ja: • Heeft u dit altijd gehad? Verdere diagnostiek ADHD, zelftest www.psyq.nl
Jongens en mannen vaker ADHD? Kinderen
Volwassenen
Klinisch
2-9x
1-2x
Epidemiologisch
2-3x
=
Verschil in gender kk & volwassenen Kindertijd M>>V
Volwassenheid M=V ADHD begint per definitie in jeugd
Onderdiagnostiek meisjes
Jongens vaker diagnose ADHD • Vaker ADHD, gecombineerde type • Hyperactiviteit erger bij jongens • Vaker oppositioneel/opstandig of agressief gedrag naast ADHD Jongens zijn lastig voor omgeving: Jongens krijgen dus hulp!
Prevalence (%)
ADHD bij meisjes: vaker ADD 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Combined Hyperactive/ impulsive Inattentive
Girls with ADHD (n=140)
Boys with ADHD (n=140)
Meisjes zijn niet lastig … • Verwijzingsbias (‘ADHD alleen bij jongens’) • Subtype ADD (rustig, traag, verlegen, afhankelijk, leerproblemen) • Internaliserende comorbiditeit (angst,depressie) ONDERDIAGNOSTIEK!
ADHD bij vrouwen Kathleen Nadeau Patricia Quinn
Harcourt Book Publishers 2004
Behandeling A. B. C. D. E. F.
Psycho-educatie patiënt en partner Afbouwen ev. alcohol of drugs Medicatie Coaching individueel en groep Lotgenotencontact (Balans en Impuls) Relatietherapie
Volgorde behandeling bij ADHD en comorbiditeit • Eerst behandelen angst, depressie (SSRI) en verslaving afbouwen • dan ADHD (Mph) • dan persoonlijkheidsstoornis (psychotherapie)
Medicatie voor ADHD in NL Alleen geregistreerd voor kinderen Bewezen effectief voor alle symptomen: 1. Methylfenidaat (Mph)(Ritalin, Concerta) 2. Dextro-amfetamine 3. Atomoxetine (Strattera) (Bupropion (Zyban) (Modiodal (Modafinil)
Alleen effectief voor HI gedrag: Niet bewezen effectief:
- Imipramine (Pertrofran) - Clonidine (Catapressan,Dixarit) - Venlafaxine (Efexor)
ADHD medicatie in VS • 17 verschillende medicijnen voor ADHD: bijvoorbeeld: Cylert (pemoline), Adderall (combinatie amfetamines), Metadate (Mph pleister), Equasym, Ritalin SR (langwerkende Mph’s), Focalin (d-isomeer Mph), Nicotine pleister (exp.), MAO-IRR
• In aantocht: Nicotinerge middelen
Synaps in normal subjects
dopamine
Dopamine receptors
Synaps in ADHD
dopamine
dopamine receptors
Synaps in ADHD with methylphenidate
methylphenidate dopamine
dopamine receptors
Stimulantia bij volwassenen? Wek-amine, stimulans (opiumwet) • •
bij 50-70% effect op aandacht, onrust, impulsief en agressief gedrag effectiever voor aandachtsproblemen dan overige medicatie
Bijwerkingen: • minder eetlust en slaap • bloeddruk omhoog / omlaag • tachycardie /hartkloppingen • reboundverschijnselen Spencer e.a. 1995, 2005; Buitelaar e.a. 1995; Kooij e.a. 2004
Rebound bij kortwerkend methylfenidaat • werkt 2 - 3 uur, dan rebound: • = toename onrust, impulsiviteit, prikkelbaarheid en afname concentratie • rebound voorkomen : 6x/dag of vaker met timer doseren, of Concerta
Wanneer geen Mph? Is Mph verslavend? Methylfenidaat • Contra-indicaties: zwangerschap, psychose (hyperthyreoidie, hypertensie, epilepsie, glaucoom, tics)
• Kans op verslaving : Mph is niet lekker! Geen aanwijzingen na 40 jr gebruik bij kinderen en 10 jr bij volwassenen, tenzij i.v. of intranasaal toegediend Volkow e.a. 1995
Dosering kortwerkend methylfenidaat Startdosis 4 x 10 mg, van 8.00 - 20.00 uur • • • •
Vaste tijden, om de 2 - 4 uur Met GSM, horloge of pillendoos met alarm Na 1 en 2 weken evaluatie dosis, en tijden bijstellen Gemiddeld: 60 mg/dag (4 – 6 x 10-20 mg, om de 3 uur, met timer, pillendoos en waterflesje) • Max. dosis : 1 mg / kg / dag Kooij e.a. 1999
Therapietrouw ? • ADHD patiënten kunnen niet 6x daags op tijd doseren • Ze zijn te chaotisch en vergeetachtig • Behandeling mislukt daardoor of is onvoldoende effectief • Langwerkende medicatie is voorwaarde dat medicatie ook binnenkomt
Langwerkend methylfenidaat: Concerta • Werkt 8 - 12 uur • Eenmaal s’ochtends doseren, 36 -108 mg • Ev. nog avonddoses Ritalin • 5x minder kans op vergeten! • Minder rebound, meer effect… • Veiliger in verkeer • Veiliger in verslavingszorg • Kosten: € 50 - 150/mnd Vergoeding: • Aanvullend pakket Agis (collectief met Impuls), ONVZ • Basispakket FBTO (coulance)
CONCERTA - OROS ® Methylphenidate Capsuleshaped Trilayer Tablet Orifice/Exit Port
Drug Overcoat
Drug Compartment #1 Water Drug Compartment #2
Rate Controlled Membrane
Water Push Compartment
Plasmaspiegels 3 dd kort- en 1dd langwerkend methylfenidaat Methy lphenidate Concent rat ion (ng/mL)
9 OROS High Fat (n=15) Ritalin Fasting (n=15) OROS Fasting (n=15)
6
3
PK Profiles Normalized to 18mg QD for CONCERTA and 5 mg
0 0
2
4
6 Time (h)
8
TID for Ritalin
10
Swanson, Gupta, Lam et al., AGP, Feb 2003
12
Dextro-amfetamine • 2e keus, want minder onderzocht dan Mph • even effectief, ook bij non-respons op Mph • met Mph of D-amfetamine totaal 90% respons bij kk • tabletten 5 mg • dosis is 1/2 van Mph (bv 30 mg/dag) • werkingsduur 4-5 uur, iets minder vaak doseren dan Mph • minder heftig uitwerken en rebound
Atomoxetine (Strattera) • adrenerge heropname remmer, geen stimulans • 24 uur werkzaam • dosis volwassene 2 x 40 mg/dag • kosten 180 euro/mnd • nog nauwelijks ervaring ivm kosten Vergoeding: • aanvullend pakket Agis (collectief met Impuls), ONVZ • basispakket FBTO (coulance)
Behandeling A. B. C. D. E. F.
Psycho-educatie patiënt en partner Afbouwen ev. alcohol of drugs Medicatie Coaching individueel en groep Lotgenotencontact (Balans en Impuls) Relatietherapie
Coaching? • • • • • • •
Praktische begeleiding Voorlichting Steun Lotgenotencontact in groep Doelgericht leren werken Gestructureerd Thema-gewijs
Thema’s coaching – Organisatie en planning van tijd en geld – Opleidingsmogelijkheden herbezien (ADHD en studeren) – Heroriënteren op werk – Impulscontrole – ADHD bij vrouwen – Negatief zelfbeeld – Omgaan met ADHD in het gezin – Omgaan met gevoelens van verlies of alles ineens willen inhalen
Meer informatie: www.psyq.nl • • • • • •
Online zelftest & aanmelding (Den Haag) FAQs Diagnostische instrumenten/protocollen Netwerk behandelaars in NL Europees Netwerk Kenniscentrum: onderzoek/publicaties
