Hoe geïntegreerde zorg voor mensen met claudicatio intermittens realiseren? Workshop Jaarcongres ClaudicatioNet 13 maart 2014 te Den Bosch Cor Spreeuwenberg en Henk Giessen Platform Vitale Vaten / Hart & Vaatgroep
Wat is geïntegreerde zorg? Tot één geheel brengen en verbinden van context en doelen van patiënt en zorgverlener(s) (shared decision making and shared practice) onderdelen noodzakelijk voor goed functioneren en kwaliteit van leven preventie, curatie en care zorgverlening, werk en welzijnsvoorzieningen alle betrokken zorgverleners
The patient is the centre of our universe’
Health care workers are (just) facilitators
Productieve interactie
Geïnformeerde geactiveerde patiënt
Productieve Interacties
Voorbereid, deskundig en pro-actief team zorgverleners
Verbeterd functioneren Verbeterd kwaliteit van leven
Facilitatie van gezamenlijke besluitvorming -
aansluiten bij competentie en kennis patiënt (tailoring) motiverende gespreksvoering individueel zorgplan * structurering, * niet praten maar vragen * stapsgewijs handelen (prioritering) * concrete haalbare taken benoemen en monitoren * (laten) ervaren dat iets werkt * technologische ondersteuning (app, DIEP) * vaste aanspreekbare persoon (centrale zorgverlener) * rust en tijd
Taak zorgverleners/artsen voor werkelijk productieve interactie • dia-gnose: door hebben wat er aan de hand is - medisch - sociaal - psychologisch - vaardigheden - risicoprofiel geïntegreerd beeld hiervan
• geïntegreerde aanpak - gezamenlijke verantwoordelijkheid - stimuleren, ondersteunen, bewaken - goede organisatie, delegatie en rapportage
MIJN VITALE VATEN: - het perspectief vanuit een patient -
De noodzaak van een individueel, op mij toegesneden, individueel zorgplan
Mijn risico’s • • • • • • • •
roken overgewicht lichamelijk inactief stress hoog cholesterol hoge bloeddruk diabetes verhoogde homocysteine
De vooruitzichten voor iemand zoals ik in 1982 • 10 jaars overleving minder dan 40% • 15 jaars overleving minder dan 20% • 20 jaars overleving minder dan 10% • 30 jaars overleving nadert tot 0%
1982-2014 • • • •
toenemend inzicht bij artsen betere medicijnen tegen te hoog cholesterol en bloeddruk patiënt ontdekt zijn eigen rol kansen voor patiënt groeien
Mijn aanpak: eerste fase • looptraining (1982) -> pijnloos lopen (ook grote afstanden 30 km ) -> klachten waren verdwenen -> echter: geen aandacht voor de ziekte • Uiteindelijk: de kwaal woekerde voort!!
Mijn aanpak: de tweede fase • na 10 jaar: alles wat mis kan gaan was ook misgegaan: - overal vernauwingen en aneurysmata - in het jargon: ”diffuus vaatlijden”
Mijn aanpak: de derde fase Dank zij goede en betrokken artsen en een actieve patiëntenvereniging kwam het inzicht: 1/ de kwaal moet systematisch worden bestreden 2/ sPAV is een generieke aandoening van gehele hart- en vaatstelsel 3/ Dit vraagt een plan van aanpak op alle aangrijpingspunten: (mijn zorgplan)
Mijn zorgplan • stoppen met roken (eenmalige maar verschrikkelijke actie) • overgewicht aanpakken van twee kanten (calorie inname beperken en extra verbranden) • bewegen inbedden in dagelijks leven • stress herkennen en vermijden • medicijnen trouw en bewust innemen
20.000 KM • aanleiding
• 5x 365 x15=>27375 - voor de zekerheid 25% minder • de effecten
Prognosis of patients with peripheral arterial disease (G.M.J.M. Welten)
“Ondanks het feit dat Hippocrates geen weet kon hebben van atherosclerose, is zijn stelling, dat lopen het beste medicijn voor de mens is, nog steeds actueel”
Bewezen effekten
Peripheral arterial occlusive disease:clinical course and effectiviness of aspirin (Victor Kaiser)
”Ik heb de notie dat bij de looptrainers (van de claudicanten) de morbiditeit en mortaliteit gunstig afsteekt bij die van de niet looptrainers’’
Zelfmanagement
•
alleen mogelijk bij voldoende kennis
•
alleen mogelijk bij voldoende motivatie
•
alleen mogelijk bij voldoende discipline
bij de gratie van een goede coach!!
Huiswerk • • • •
Opdrachten eenduidig formuleren. Maak de opdracht heel concreet Controleer de opdracht Bespreek de opdracht
“Looptraining in de thuissituatie verbetert het algemene activiteitenniveau meer dan de looptraining in een instituut” (Thesis Ellen Hoogeveen-Ritec
Time management
Hoe dit alles te bereiken: Institute of medicine (USA) 1. 2. 3. 4.
‘’The current care systems CANNOT do the job’’ “Trying harder will not work’’ “Changing care systems will” “It needs a network to achieve change”
Principes voor verandering • • • • • •
‘The patient is the centre of our universe’ ‘pamper’ niet maar ondersteun indien noodzakelijk verantwoordelijkheid van patiënt én zorgverlener kwaliteit, kwaliteit, kwaliteit……………… alle lagen en alle onderdelen bepalen het resultaat iedereen is op het te behalen resultaat aanspreekbaar
Eén aanpak: iedereen is op het te behalen resultaat aanspreekbaar
Stelling 1
Preventie gaat te veel tijd en dus ook geld kosten. De meeste mensen zijn daar toch niet voldoende voor gemotiveerd.
Stelling 2
Voor informatie over de ziekte moet de patient zich toch echt tot de huisarts of vaatchirurg wenden, want dat is niet mijn terrein
Stelling 3
Bewegen is het specialisme van de fysiotherapeut. Dus houd ik me alleen bezig met looptraining bij de patient
Stelling 4
Een individueel zorgplan is alleen zinvol als er sprake is van een zeer complex probleem
Stelling 5
Het is niet de taak van de fysiotherapeut om zich bezig te houden met zaken als stoppen met roken, op tijd innemen van medicijnen en het letten op gewicht
Stelling 6
Alle middelen zijn geoorloofd om de patient van de ernst van de ziekte te overtuigen. Duidelijke cijfers en grafieken over de overlevingskansen zijn daarbij uitermate helpend.
