Hodnocení operační léčby kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement syndrom

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Hodnocení operační léčby kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement syndrom

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Doc. MUDr. Jakub Otáhal, Ph.D.

Praha, srpen 2013

Vypracoval:

Bc. Petr Zahradník

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracoval samostatně a že jsem uvedl všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze, dne

…………………………… podpis diplomanta

Evidenční list

Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.

Jméno a příjmení:

Fakulta / katedra:

Datum vypůjčení:

Podpis:

____________________________________________________________________

Poděkování: Rád bych poděkoval doc. MUDr. Jakubu Otáhalovi, Ph.D., MUDr. Petru Chládkovi a Mgr. Martinu Musálkovi, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, cenné praktické rady a hodnocení výsledků.

Abstrakt

Název: Hodnocení operační léčby kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement snydrom.

Cíle: Hlavním cílem této práce je zhodnotit efekt operace kyčelního kloubu u diagnózy femoro–acetabulárního impingementu kyčelního kloubu.

Metody: V naší práci jsme v rámci klinické studie spolupracovali se 103 pacienty, kteří podstoupili

operaci

kyčelního

kloubu

pro

diagnózu

femoro-acetabulárního

impingementu kyčelního kloubu (FAI). Využili jsme standardizované dotazníky WOMAC a NAHS, které hodnotí funkční sebeobslužnost, omezení v pohybu a bolestivost. Pacienti vyplnili dotazníky celkem dvakrát. Nejprve před operací a poté minimálně 1 rok po operaci. Vzory dotazníků pro náhled přikládám v příloze.

Výsledky: Zjistili jsme, že pooperační stav se signifikantně liší od stavu preoperačního ve smyslu zlepšení sebeobsluhy, zvětšení rozsahu pohybu a snížení bolestivosti.

Klíčová slova: femoro–acetabulární impingement, operace kyčelního kloubu, WOMAC, NAHS

Abstract

Title: The evaluation of surgical treatment of the hip in the diagnosis of femoracetabular impingement syndrome.

Objectives: The main objective of this work is to evaluate the effect of the surgery of the hip in diagnosis of femor-acetabular hip impingement.

Methods: In our work we have cooperated with 103 patients who have been operated on hip with the diagnosis of femor-acetabular hip impingement (FAI). We used standardized questionnaires of WOMAC and NaHS, which assesses functional selfcare, limitations in motion and painfulness. Patients completed questionnaires twice. For the first time before surgery and second time at least one year after the surgery. The specimens of questionnaire are attached in the Annex.

Results: We found out that postoperative condition is significantly different from the preoperative state in terms of improved self-care, increased range of motion and reduction of painfulness.

Keywords: Femor-acetabular impingement, hip surgery, WOMAC, NAHS

OBSAH ÚVOD  .......................................................................................................................................  9   TEORETICKÁ  VÝCHODISKA  ...........................................................................................  10   1.  

OBECNÁ  STAVBA  KYČELNÍHO  KLOUBU  ..........................................................  10  

1.1.   Pánev  ....................................................................................................................................  11   1.2.   Hlavice  femuru  ..................................................................................................................  13   1.3.   Acetabulum  ........................................................................................................................  13   1.4.   Acetabulární  labrum  .......................................................................................................  13   1.5.   Úhly  kyčelního  kloubu  ....................................................................................................  14   1.6.   Svaly  kyčelního  kloubu  ..................................................................................................  15  

2.  

KINETIKA  KYČELNÍHO  KLOUBU  ........................................................................  18  

2.1.   Vnitřní  kyčelní  svaly  .......................................................................................................  19   2.2.   Zevní  kyčelní  svaly  ...........................................................................................................  20   2.3.   Svaly  vnitřní  strany  stehna  ...........................................................................................  22  

3.  

Kinematika  kyčelního  kloubu  ...........................................................................  24  

4.  

KINEZIOLOGIE  KYČELNÍHO  KLOUBU  ..............................................................  27  

5.  

BIOMECHANIKA  KYČELNÍHO  KLOUBU  ...........................................................  30  

6.  

KLINICKÉ  VYŠETŘENÍ  KYČELNÍHO  KLOUBU  .................................................  35  

7.  

FEMORO–ACETABULÁRNÍ  IMPIGEMENT  .......................................................  37  

7.1.   Etiopatogeneze  ..................................................................................................................  38   7.2.   Klinický  obraz  ...................................................................................................................  40   7.3.   Diagnostika  ........................................................................................................................  40   7.4.   Terapie  .................................................................................................................................  42   7.4.1.   Konzervativní  terapie  ..............................................................................................................  42   7.4.2.   Operační  terapie  ........................................................................................................................  42   7.4.2.1.   SHD  ..........................................................................................................................................................  44   7.4.2.2.   AMIS  ........................................................................................................................................................  45  

8.  

HODNOCENÍ  FUNKČNÍHO  STAVU  –  DOTAZNÍKY  ..........................................  46  

8.1.   Western  Ontario  and  McMaster  Universities  Arthritis  Index  (WOMAC)  ......  46   8.2.   Non  –  Arthritic  Hip  Score  ...............................................................................................  47  

PRAKTICKÁ  VÝCHODISKA  .............................................................................................  48   9.  

Cíle  a  pracovní  hypotéza  .....................................................................................  48  

9.1.   Cíle  .........................................................................................................................................  48   9.2.   Hypotézy  .............................................................................................................................  48  

10.  

Výzkumné  metody  a  postup  řešení  .............................................................  49  

10.1.   Popis  zkoumaného  souboru  ......................................................................................  49   10.2.   Výzkumná  skupina  ........................................................................................................  49   10.3.   Způsob  hodnocení  .........................................................................................................  51  

11.  

Výsledky  ...............................................................................................................  52  

11.1.   Celkové  hodnocení  efektu  operací  FAI            metodami  SHD  a  amis  ..................  52   11.1.1.   Efekt  všech  operací  hodnocené  pomocí  dotazníku  WOMAC  ...............................  52   11.1.2.   Efekt  všech  operací  hodnocené  pomocí  dotazníku  NAHS  ....................................  53   11.2.   porovnání  HODNOCENÍ  OPERAČNÍ  metody  shd  ..................................................  54   11.2.1.   Hodnocení  metody  SHD  dotazníkem  WOMAC  ..........................................................  54   11.2.2.   Hodnocení  metody  SHD  dotazníkem  NAHS  ................................................................  55   11.3.   hodnocení  porovnání  metody  AMIS  ........................................................................  56   11.3.1.   Hodnocení  metody  AMIS  dotazníkem  WOMAC  ........................................................  56   11.3.2.   Hodnocení  metody  AMIS  dotazníkem  NAHS  ..............................................................  57  

12.  

shrnutí  ...................................................................................................................  58  

13.  

DISKUZE  ................................................................................................................  59  

14.  

ZÁVĚR  ....................................................................................................................  61  

SEZNAM  POUŽITÉ  LITERATURY  ..................................................................................  62  

ÚVOD Femoro–acetabulární impingement (FAI) syndrom kyčelního kloubu je relativně mladá diagnóza, u které je poměrně široké pole ke zkoumání. Dosud není zcela objasněna etiopatogeneze v souvislosti s určitými pohybovými vzory a funkční dopad na pohybový aparát. Současné studie, převážně v zahraničních časopisech, poukazují na značnou incidenci v populaci, zejména pak u sportovně aktivních jedinců. Předpokládá se, že jedinci, kteří aktivně či vrcholově sportují mnohonásobně více zatěžují kyčelní kloub, a to hlavně v rotačních pohybech. Tím pravděpodobně dochází k opotřebení kyčelního kloubu a jako možný následek může vznikat FAI. Diagnostický postup se skládá s klinického vyšetření, pro které je typické omezení pohybů a pozitivita impingement testu. Nález můžeme potvrdit pomocí zobrazovacích vyšetření. Nejrychlejší a nejsnadnější je sonografické vyšetření, dále RTG vyšetření. Důvody, proč jsem si téma práce vybral jsou jednak z důvodu relativně neprozkoumané oblasti medicíny, která by mohla být přínosná v další terapii FAI a jednak pro možné následné postgraduální studium, ve kterém bych se chtěl věnovat funkčním dopadům a časné diagnostice diagnózy FAI kyčelního kloubu. V naší práci jsme se snažili zhodnotit efekt operací kyčelního kloubu při diagnóze FAI u souboru 103 pacientů, což doposud v České republice nebylo hodnoceno.

TEORETICKÁ VÝCHODISKA V této práci není předmětem detailně anatomicky, biomechanicky nebo kineziologicky popsat kyčelní kloub a všechny jeho komponenty. V této kapitole uvádím několik pojmů o struktuře kyčelního kloubu v souvislosti s pouzdrem a ligamenty, o svalech podílejících se na pohybu v kyčelním kloubu a o samotných pohybech, které jsou v kyčelním kloubu možné. Tyto informace jsou důležité zejména pro orientaci v naší práci týkající se daného tématu.

1.

OBECNÁ STAVBA KYČELNÍHO KLOUBU Kyčelní kloub je spojení mezi širokou sférickou hlavicí femuru a hlubokou

zásuvkou, kterou tvoří acetabulum. Kyčelní kloub hraje dominantní kineziologickou roli v pohybech celého těla. Patologie nebo poranění kyčelního kloubu způsobuje širokou paletu funkčních omezení, které zahrnují poruchy chůze, oblékání, zvedání a nošení břemen a chůze do schodů (Neumann, 2010).

Obrázek 1: Kostěná stavba kyčelního kloubu (Zdroj: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00571)

Kyčelní kloub má mnoho anatomických prvků, které napomáhají ke stabilitě pro vzpřímený stoj, chůzi a běh. Hlavice femuru, která je zasazena a do určité míry stabilizována hlubokou jamkou, obklopuje bohatý a rozsáhlý set spojovacích tkání. Mnoho širokých a silných svalů generuje momenty potřebné ke zrychlení, zvednutí těla nebo jeho částí, pohyb vpřed nebo naopak zpomalování k pomalým kontrolovaným pohybům. Oslabení těchto svalů může mít zásadní význam pro mobilitu či stabilitu lidského těla jako celku. Poruchy kyčelního kloubu jsou relativně společné, zejména pak u mladých a starších pacientů. Abnormálně formovaná kyčel, neboli dysplastická, může být v dětství náchylná k dislokacím. Kyčelní kloub je ve staří na

náchylný degenerativní

onemocnění.

Zvyšující

se

osteoporotické

změny

skeletu

se vzrůstajícím rizikem pádů též způsobuje vyšší riziko zlomenin kyčle (Neumann, 2010). Kyčelní kloub obklopuje velké množství spojovacích tkání a svalů. Silné vrstvy kloubních chrupavek, svalů na proximální části femuru pomáhají rozložit síly, které vedou kyčelním kloubem, ať už směrem disto–proximálním nebo proximo– distálním. Porucha jakéhokoli z těchto stabilizačních či ochranných mechanismů, způsobených vrozenou nebo vývojovou vadou, nemocí nebo úrazem často vede k tomu, že se kloubní spojení funkčně decentruje a mechanicky poškozuje (Neumann, 2010).

1.1. PÁNEV Pánev je složena ze tří kostí: os ilium, os pubis a os ischium. Zpředu je pánev spojena symfýzou ossis pubis, kterou tvoří vazivová chrupavka a posteriorně je spojena os sacrum, tvořící sakroiliakální kloub, který je v rehabilitaci a fyzioterapii obecně často zmiňován. Tato spojení jsou nazývána jako kostně–vazivový kruh či oblouk. Pánev poskytuje tři důležité a velice odlišné funkce. V první řadě, pánev slouží jako úponový bod pro mnoho svalů dolních končetin a trupu. Dále pánev přenáší váhu z horní poloviny těla a trupu do sedacích hrbolů při sezení nebo na dolní končetiny během stoje či chůze. V neposlední řadě svaly pánevního dna slouží opora pro orgány jako střeva, močový měchýř a reprodukční orgány (Neumann, 2010).

1.2. HLAVICE FEMURU U průměrného dospělého člověka je průměr hlavice přibližně 17,5 cm. Hlavice femuru je přibližně ze dvou třetin zakryta jamkou. Celý povrch hlavice je pokryt kloubní chrupavkou mimo oblast fovei. Součástí hlavice je ligamentum teres, které spojuje střed hlavice, fovea s jamkou kyčelní, acetabulum. Dnes se upouští od jeho stabilizační funkce a přikláníme se spíše k funkci zásobujícího potrubí či pochvy pro malé arterie vedoucí z acetabula do hlavice. Tyto cévy poskytují pouze minoritní zásobení femuru (Neumann, 2010).

1.3. ACETABULUM Acetabulum je hluboká zásuvka, která tvarem odpovídá hlavici femuru, čímž je zajištěna naprostá kongruentnost styčných ploch hlavice femuru a jamky kyčelní. Hlavice a acetabulum se vzájemně dotýkají na styčných plochách tvořených facies lunate acetabuli. Zde je největší zatížení kloubu ve stoji a při chůzi, proto je zde chrupavka nejsilnější. Neumann (2010) uvádí, že vrozené nebo vývojové svalové působení může vést k abnormálně tvarovanému acetabulu. Malformované neboli dysplastické aceabulum neadekvátně zakrývá hlavici a může vést ke chronickým dyslokacím, zvyšováním opotřebení, degeneraci a osteoartróze.

1.4. ACETABULÁRNÍ LABRUM Acetabulární labrum je flexibilní kruh převážně z fibrózní chrupavky, která kruhově obepíná venkovní lem acetabula. Labrum poskytuje vyšší stabilitu přichycením hlavice femuru. Působí jako těsnění, které pomáhá udržovat v kloubu negativní

tlak

a tím zabraňuje distrakci kloubních ploch. Dále napomáhá udržet synoviální tekutinu uvnitř kloubu, a tak nepřímo vylepšuje lubrikaci kloubních chrupavek. Labrum přímo ochraňuje chrupavky zvyšováním plochy zatížení (Neumann, 2010).

1.5. ÚHLY KYČELNÍHO KLOUBU Pro stanovení míry zakrytí hlavice jamkou, které napomáhá chránit hlavici jsou konvenčně používány Wibergův úhel nebo C-E úhel (center–edge angle), který udává míru krytí hlavice femuru jamkou acetabula. Wibergův úhel je dán vertikální linií procházející středem hlavice femuru a linií, která protíná střed hlavice femuru a horní okraj acetabula. Tento úhel by neměl klesnout pod 10° u dětí mezí 1. a 4. rokem života a u dospělého jedince by měl dosahovat 20°. Pokud hodnota úhlu klesne pod 15°, jedná se již o patologický stav, který je označován jako kloubní decentrace (Kolář, 2009) A-A úhel (acetabular anteversion angle), který je vztažen od zadní hrany acetabula k přední. Fyziologický by měl být tento úhel okolo 20°. AC nebo Hilgenreinerův úhel je úhel sklonu stříšky acetabula, je tvořen spojnicí okrajů acetabula s horizontální linií. Tento úhel má velikost přibližně 35° u zralého novorozence, v prvním roce života dochází k jeho zmenšení na 25° a v 15 letech by mělo dojít ke zmenšení pod 15° (Kolář, 2009)

1.6. SVALY KYČELNÍHO KLOUBU Zde uvádím přehled svalů, které participují na pohybech kyčelního kloubu. Popis svalových funkcí bude popsán v následující kapitole.

Sval

Inervace

Biceps femoris

n.ischiadicus

Semitendinosus

n.ischiadicus

Semimembranosus

n.ischiadicus

Psoas major

n.femoralis

Psoas minor

n.femoralis

Iliacus

Fossa iliaca

Glutaeus maximus

Glutaeus medius

Glutaeus minimus

n.gluteus inferior

n. gluteus superior

n. gluteus superior

Začátek Tuber ischiadicum Tuber ischiadicum tuber ischiadicum Obratle Th 12 – L5 Obratle Th 12 – L1 Trochanter minor Linea glutea posterior

Úpon Caput fibulae

Pes anserinus

condylus medialis tibiae

Trochanter minor

Eminetia iliopectinea

Trochanter minor Trochanter major, tuberositas glutae, linea apera, tractus iliotibialis

Mezi linea glutea anterior et

trochater major

posterior linea glutea anterior et

trochater major

inferior os sacrum, facies

Piriformis

plexus sacralis

Gemellus superior

plexus sacralis

spina ischiadica

fossa trochanterica

Gemellus inferior

plexus sacralis

Tuber

fossa trochanterica

pelvina

trochater major

ischiadicum Obturatorius internus

plexus sacralis

Qudratus femoris

plexus sacralis

Sartorius

n.femoralis

Quadriceps femoris rectus femoris Quadriceps femoris vastus medialis Quadriceps femoris vastus lateralis Quadriceps femoris vastus intermedius Pectineus

n.femoralis

n.femoralis

n.femoralis

n.femoralis

n.femoralis

membrana obturatoria Tuber ischiadicum spina iliaca anterior superior spina iliaca anterior inferior labium mediale lineae asperae labium mediale lineae asperae přední plocha ossis femoris pecten ossis pubis

fossa trochanterica

crista intertrochanterica

Pes anserinus

tuberositas tibiae

tuberositas tibiae

tuberositas tibiae

tuberositas tibiae

linea pectinea

mezi tuberculum Adductor longus

n. obturatorius

pubicum a

labium mediale lineae

horním okrajem

asperae, střední část

symfýzy mezi ramus Adductor brevis

n. obturatorius

inferior et superior ossis pubis

labium mediale lineae asperae , proximálně od úponu m. adductor longu

oblast pod symfýzou Gracilis

n. obturatorius

kaudálně od začátku m. adductor longus et brevis

pes anserinus

tuber Adductor magnus

n. obturatorius

ischiadicum,

labium mediale lineae

ramus inferior

asperae

ossis pubis membrana Obturatorius externus

n. obturatorius

obturatoria, zevní plocha

Tabulka 1: Svaly kyčelního kloubu (Zdroj: Čihák, 2001)

Fossa trochanterica

2.

KINETIKA KYČELNÍHO KLOUBU Střední postavení kyčelního kloubu vypadá následovně: 55° flexe, 15°

abdukce, 15° zevní rotace. Toto postavení je antalgickou polohou pro kloub a též je vhodné její nastavení i při výpotku v oblasti kloubu. Pokud z tohoto středního postavení přetočíme kloub do základního postavení (ve stoji), kloubní pouzdro se přetočí a napne, což představuje mechanismus, který centruje hlavici kloubu do jamky (Dylevský, 2009). Rozsahy pohybů v kyčelním kloubu jsou 120-140° do flexe, do extenze 1020°, do abdukce 45°, do addukce 30° (omezena druhostrannou končetinou a přiblížením ke

stydké

a sedací

kosti),

do

vnitřní

rotace

30°

a do

zevní rotace

60°.

Jedná

se

o průměrné které

rozsahy,

se

mohou

individuálně

lišit

(Dylevský,

2009).

Obrázek 2: Centrace kyčelního kloubu v extenzi a flexi (Zdroj: Kolář, 2009)

2.1. VNITŘNÍ KYČELNÍ SVALY Musculus psoas major je vřetenovitý, protáhlý sval vedoucí podél bederní páteře a podél vchodu do malé pánve do tzv. lacuna musculorum. Začíná od meziobratlových plotének bederní páteře a od obratlových těl. Upíná se na trochanter minor. Jeho funkce jsou flexe bederní páteře (zvětšuje bederní lordózu a brání pádu trupu nazad při své bilaterální aktivaci), flexe, zevní rotace a addukce stehna. Jednostranná aktivace vyvolává rotaci trupu na opačnou stranu. Jedná se o tzv. sval chůze, vykročení a běhu. Je trvale zatížen při stoji i sedu, proto vykazuje tendence ke zkracování. Při zkrácení vyvolává zvětšení bederní lordózy, bolesti v oblasti bederní páteře, zkrácení kroku a zvýšení zátěže kyčelních kloubů (Dylevský, 2009). Musculus iliacus je plochý sval, ležící na vnitřní ploše kyčelní kosti. Začíná na vnitřní ploše kyčelní kosti, v lacuna musculorum se připojuje k musculus psoas major a společně se upínají na trochanter minor. Funkčně zajišťuje předklon pánve, flexi a addukci stehna a jednostranná aktivace rotuje pánev na opačnou stranu. Tyto dva svaly tvoří funkční celek neboli musculus iliopsoas, který ovlivňuje vztah mezi pánví a bederní páteří. Oboustranná aktivita komplexu balancuje trup při sezení a při stoji (Dylevský, 2009). Společná šlacha je hmatná v oblasti třísla, bříška svalu jsou palpačně přístupná pouze nepřímo přes břišní stěnu (Véle, 2006). Musculus psoas minor začíná na discus intervertebralis v rozsahu Th12/L1, upíná se na eminentia iliopectinea. Funkčně se jedná o pomocný flexor bederní páteře (Dylevský, 2009).

2.2. ZEVNÍ KYČELNÍ SVALY Zevní kyčelní svaly jsou početnější, anatomicky jsou uloženy na vnější straně pánve ve třech vrstvách (povrchová – m. glutaeus maximus, střední – m. glutaeus medius, hluboká – m. gluaeus minimus a pelvitrochanterické svaly). Musculus glutaeus maximus je masivní čtyřúhelníkový sval s hrubými svalovými snopci. Začíná od zevní plochy lopaty kyčelní kosti, okraje křížové a kostrční kosti, a ligamentum sacrotuberale. Upíná se do tractus iliotibialis (jeho horní snopce) a tuberositas glutaea na femuru (jeho dolní snopce). Funkčně zajišťuje extenzi v kyčelním kloubu (hlavně při zevně rotované kyčli, při vnitřní je téměř afunkční). Při fixované končetině vyvolává a udržuje záklon pánve, čímž udržuje vzpřímené postavení trupu, dále provádí addukci a zevní rotaci. Horní snopce abdukují DK v kyčli a extendují koleno. Musculus glutaeus maximus je tzv. sval chůze v terénu (Dylevský, 2009). Bez jeho funkce není možná chůze do schodů a v šikmém terénu, neboť fixuje opěrnou nohu. Nelze též provést výskok. Ve stoji zabraňuje pádu trupu dopředu. Tvoří součást řetězce probíhajícího šikmo od paže přes musculus latissimus dorsi, přes páteř na druhou stranu, přes fascia lata až ke koleni. Je partnerem pro musculus iliopsoas jako jeho antagonista a má tendenci k hypotonii a inhibici funkce při zkrácení musculus iliopsoas (Véle, 2006). Musculus glutaeus medius je plochý trojúhelníkový sval, částečně krytý pod musculus glutaeus maximus. Začíná od zevní plochy lopaty kyčelní kosti, upíná se na trochanter major na femuru. Funkčně abdukuje stehno a naklání pánev na stejnou stranu. Ventrální část svalu dále flektuje a vnitřně rotuje, dorzální část pak extenduje a zevně rotuje stehno. Má významný vliv na stabilitu pánve, výrazně se aktivuje při stoji na jedné noze a při stoji o úzké bázi. Svým uložením, stavbou a funkcí je jakousi obdobou musculus deltoideus na horní končetině (Dylevský, 2009). Musculus glutaeus minimus je plochý, vějířovitě upravený sval. Začíná na zevní ploše kyčelní kosti, upíná se na trochanter major. Jeho funkce je stejná jako u musculus glutaeus medius, pohyb je ovšem tvořen podstatně menší silou. Musculus glutaeus medius et minimus jsou tzv. svaly chůze po rovině (Dylevský, 2009).

Musculus tensor fasciae latae začíná na spina iliaca anterior superior, upíná se na zevní ploše stehna do zesíleného pruhu stehenní fascie. Jeho funkce je extenze kolenního kloubu, flexe, abdukce a vnitřní rotace kyčelního kloubu. Vykazuje větší tendence ke zkrácení (Dylevský, 2009). Musculus piriformis je plochý sval, mediálně zasahuje do malé pánve, laterální část je uložena mimo ní. Začíná na pánevní ploše kosti křížové, upíná se na hrot velkého trochanteru. Jeho funkce je zevní rotace stehna, proti odporu abdukuje flektovaný kyčel (Dylevský, 2009). Musculus obturatorius internus je mohutný vějířovitý sval uložený zčásti v malé pánvi, z části mimo ní. Začíná na membrana obturatoria a foramen obturatorium, upíná se do fossa trochanterica. Funkci má stejnou jako musculus piriformis (Dylevský, 2009). Musculus gemellus superior et inferior. Tyto dva svaly tvoří společně s m.obturatorius tzv. „m.triceps coxae“ a společně se podílejí na zevní rotaci v kyčelním kloubu (Dylevský, 2009). Musculus quadratus femoris je plochý čtyřúhelníkovitý sval začínající na tuber ischiadicum a upínající se na crista intertrochanterica. Funkčně jde o zevní rotátor stehna. Lokomoční a stabilizační význam skupiny zevních rotátorů je menší. Funkčně především dolaďují hybné aktivity větších svalových skupin. Zevní rotátory mají tendenci ke zkrácení (Dylevský, 2009). Dle Kapandjiho má při zevní rotaci femuru noha sklon k supinaci a podélná nožní klenba se zvyšuje. Při vnitřní rotaci je to opačně (Véle, 2006).

Obrázek 3: Gluteální svaly (Zdroj: www.glutes.com/muscles)

2.3. SVALY VNITŘNÍ STRANY STEHNA Svaly na vnitřní straně stehna jsou svým uložením stehenní svaly. Funkčně, z kineziologického hlediska, náleží ovšem kyčelnímu kloubu. Tato skupina svalů probíhá od pánve k femuru, jedná se o adduktorovou skupinu kyčelního kloubu. Adduktory kyčelního kloubu tvoří mohutný svalový komplex uložený na vnitřní straně stehna ve opět ve třech vrstvách (povrchové – m. pectineus, m. adduktor longus, m. gracilis, střední – m. adduktor brevis, hluboké – m. adduktor magnus a m. obturatorius externus) (Dylevský, 2009). Musculus pectineus začíná na hraně stydké kosti, upíná se na femur. Funkčně provádí addukci a flexi kyčelního kloubu. Musculus adductor longus začíná na stydké kosti, upíná se na linea aspera v její střední třetině. Funkčně se podílí na addukci, flexi a zevní rotaci stehna.

Musculus gracilis začíná na stydké kosti, pod symfýzou. Upíná se na vnitřním kondylu holenní kosti. Jeho funkcí je addukce kyčle, flexe bérce a flektovaný bérec rotuje dovnitř. Musculus adduktor brevis začíná na stydké kosti, dolní okraj foramen obturatum, upíná se na proximální třetině femuru. Funkčně se jedná o adduktor kyčelní. Musculus adductor magnus začíná na dolním ramenu stydké a sedací kosti, upíná se na femur. Mohutný adduktor stehna, přední snopce provádí flexi kyčle, hluboké snopce extenzi kyčle. Musculus

obturatorius

externus začíná

na

zevní

ploše

membrana

obturatoria, při obvodu foramen obturatum, upíná se do fossa trochanterica. Jeho funkce je zevní rotace, addukce, a flexe stehna. (Dylevský, 2009).

3.

KINEMATIKA KYČELNÍHO KLOUBU Flexe kyčelního kloubu: Provádějí m. iliopsoas, m. rectus femoris

a m. pectineus. Pomocné svaly jsou m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. glutaeus medius et minimus, mm. adductores a m. gracilis. Pohyb stabilizují břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizační svaly jsou m. pectineus, m. tensor fasciae latae, mm. glutaei a mm. adductores (Dylevský, 2009). Flekční pohyb v kyčli bývá často omezen. Flexory kyčle mají značnou tendenci ke zkrácení. Extenze kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus a m. semimembranosus. Pomocné svaly jsou m. adductor magnus, m. glutaeus medius et minimus. Pohyb stabilizují břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizační svaly jsou m. glutaeus medius, a mm. adductores. Hlavním extenzorem je musculus glutaeus maximus. Je to zdaleka nejsilnější sval, jeho moment síly dosahuje více než 30 kg. Musculus biceps femoris a semisvaly vyvinou sílu přes 20 kg. Hyperextenze kyčle vyvolává posturální instabilitu, kterou vyrovnává m. erector trunci. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: m. glutaeus maximus, homolaterální hamstringy, kontralaterální lumbální erektor, homolaterální lumbální erektor (Dylevský, 2009). Addukce kyčelního kloubu: provádějí m. adductor magnus, longus et brevis a m. gracilis. Pomocné svaly jsou m. glutaeus maximus, m. obturatorius externus, m. quadratus femoris, m. iliopsoas a m. pectineus. Pohyb stabilizují svaly fixující pánev. Neutralizační svaly jsou m. glutaeus medius et minimus. Hlavním adduktorem je musculus adductor magnus s momentem síly cca 13 kg. Musculus adductor longus vyvine cca 5 kg. Ostatní adduktory jsou silově velmi slabé. Adduktory kyčelního kloubu jsou činné především při stabilizaci polohy při stoji a chůzi, též ve sportu (lyžování a jezdectví). Mají také větší tendenci ke zkracování (Dylevský, 2009). U centrálních poruch, které jsou spojeny s výskytem hypertonu zaznamenávají vysokou aktivitu. Při stoji na jedné dolní končetině musí dojít k takové akci adduktorů, aby nedošlo k poklesu pánve ke kontralaterální straně, adduktory vyvinou sílu dvakrát větší, než je váha zbytku těla (Véle, 2006). Adduktory kyčelního kloubu jsou přímým pokračováním ventrálního břišního šikmého řetězce vedoucího přes m.

iliopsoas a m. obliquus abdominis internus homolaterálně. Abdukce kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus medius, m. tensor fasciae latae a m. glutaeus minimus. Pomocným svalem je m. piriformis. Hlavním svalem při abdukci kyčle je glutaeus medius s momentem síly cca 16 kg. Dále tensor fasciae latae se 6 kg a glutaeus minimus s cca 5 kg. Hromadná síla abdukce je dohromady cca 27 kg (Dylevský, 2009). Při oslabení abduktorů dochází při chůzi ke zvětšení vertikálních výkyvů, tzn. při oporné fázi končetiny, dojde na opačné straně k poklesu pánve, nastává tzv. „kachní chůze“. Při stoji na jedné noze dojde ke snížení druhé strany pánve (Trendelenburgova zkouška). Mm. glutei medii stabilizují pánev ve frontální rovině. Při jejich asymetrii nastává pokles pánve na opačné straně poruchy, který je kompenzován vychýlením trupu na opačnou stranu (Véle, 2006). Zevní rotace kyčelního kloubu: provádějí m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gemellus superior et inferior, m. obturatorius internus et externus, a m. glutaeus maximus. Pomocné svaly jsou mm. adductores, m. pectineus, m. glutaeus medius, m. biceps femoris (caput longum) a m. sartorius. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci (Dylevský, 2009). Zkrácením zevních rotátorů se omezuje rozsah vnitřní rotace kyčelního kloubu. Dle Cyriaxe je to projevem počínajících patologických změn na kyčelním kloubu (Véle, 2006). Zevní rotátory kyčelního kloubu jsou pokračováním dorzálního břišního šikmého řetězce vedoucího přes gluteální muskulaturu, m. quadratus lumborum a ischiokrurální svaly. Vnitřní rotace kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus minimus, a m. tensor fasciae latae. Pomocné svaly jsou m. glutaeus medius, m. gracilis, m. semitendinosus et semimemranosus. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizačním svalem je m. adduktor magnus (Dylevský, 2009). Narušení fyziologicky správných hybných stereotypů vede k přetěžování kyčelního kloubu, poruchám chůze a přetížení osového skeletu, zejména v oblasti ThL a L-S přechodů. Toto následně může vést k rozvoji funkční poruchy, která podle známého výroku „funkce formuje orgán“ může přecházet do strukturální patologie (Véle, 1997).

4.

KINEZIOLOGIE KYČELNÍHO KLOUBU Během evoluce člověka došlo ke dvěma charakteristickým změnám. První

byla specializace horní končetiny pro a úchop a manipulaci s předměty a druhou přizpůsobení dolní končetiny bipedální lokomoci, se kterou souviselo napřímení axiálního systému. Obě tyto změny se odrazily na anatomicko-biomechanickém uspořádání, které se tak stalo specifické pouze pro člověka. Ve vzpřímeném stoji tak u člověka není např. plně kryta hlavice femuru jamkou, kterou tvoří acetabulum. K maximálnímu kontaktu kloubních ploch, který je z biomechanického hlediska nejvýhodnější pro rozložení zátěže v kyčelním kloubu, dochází v postavení, které odpovídá postavení kvadrupeda, tj. při 90° flexi v kyčelním kloubu, mírné zevní rotaci a mírné abdukci (Kolář, 2009). V rámci této kapitoly bych rád stručně popsal vývoj z kineziologického hlediska. V novorozeneckém věku dítě drží kyčelní klouby v inertní flexi a abdukci. V šesti týdnech dochází k aktivaci zevních rotátorů po uvolnění iliopsoatů. Anteverze pánve postupně přechází z ventrální flexe pánve do neutrálního postavení, což je předpokladem pro budoucí postupné napřímení celého osového skeletu. Ve druhém trimenonu se zvětšuje rozsah hybnosti kyčelních kloubů, zejména zevní rotace, abdukce a flexe, které jsou důležité pro nakročení k otáčení. V první polovině třetího trimenonu se kyčelní klouby začínají zatěžovat vertikálně. Nastává šikmý sed, se kterým quadrupedální postura má velký formativní vliv na kyčelní kloub. Ve čtvrtém trimenonu nastává kompletní vertikální zatížení spojené s nástupem bipedální postury a lokomoce se zvýšením nároků na m. gluteus medius (Kolář, 2009). Kyčelní kloub je kloubem kulovým a omezeným. Oproti ramennímu kloubu jsou rozsahy pohybu ve všech rovinách menší (Kolář, 2009). Dolní končetiny zajišťují lokomoci, posturální aktivitu a oporu pohybové soustavě při přijímání nebo udílení kinetické energie. Kyčelní kloub je pak jedním z nejvíce namáhaných a zatěžovaných kloubů vzhledem k vzpřímenému držení zejména u osob s větší tělesnou hmotností a u osob nosících těžká břemena (Véle, 2006). Na dolní končetině rozeznáváme dvě základní osy – anatomickou a mechanickou. Anatomická osa femuru prochází osou diafýzy femuru a je odkloněna

asi 6° od mechanické osy, která je tvořena spojnicí mezi středem hlavice femuru a interkondylární eminencí. Hodnota úhlu mezi mechanickou osou a osou diafýzy je závislá na velikosti kolodiafyzárního úhlu (CCD). Mechanická osa je téměř vertikální a stává se kolmou k zemi, když člověk stojí s chodidly mírně rozkročenými (Kolář, 2009). Podíváme-li se na uspořádání proximální části femuru a jamky kyčelní v prostoru, je možné ve vztahu k jednotlivým anatomickým rovinám. V rovině frontální svírá krček femuru s diafýzou femuru tzv. Kolodiafyzární úhel, který je za fyziologického stavu u novorozence zhruba 150°. Během ontogenetického vývoje jeho varizaci a u dospělého člověka dosahuje úhlu přibližně 125°. Pokud je CCD úhel u dospělého jedince větší než 140°, hovoříme o coxa valga. Pokud je menší než 115°, jedná se o coxa vara. Na formování tohoto úhlu se podílejí hlavně svaly (adduktory a zevní rotátory kyčelního kloubu) svým tahem a gravitační síla (Kolář, 2009). V rovině transverzální (tj. při pohledu shora) vidíme, že hlavice a krček femuru jsou odkloněny ventrálně od frontální, resp. bikondylární roviny. Toto postavení popisuje úhel anteverze femuru. U novorozence tento úhel dosahuje asi 30-40°, do dospělosti dochází k jeho snižování až na 7-15°. Hodnoty anteverze v dospělém věku nad 35° je označován jako coxa anteverta (též antetorta). Při chůzi pak vídáme vnitřně rotační postavení dolní končetiny a výrazně omezenou zevní rotaci v kyčelním kloubu. Pacient má také potíže s pozicí v tureckém sedu, ale naopak se se mezi patami mu nedělá potíže. Zmenšení úhlu pod 5° je označováno jako coxa retroterta, toto uspořádání kyčelního kloubu vede naopak k omezení vnitřní rotace v kloubu (Kolář, 2009). Klinické příznaky postižení kyčelního kloubu se objevují v anamnestické údaji nesnášením delšího stání nebo nošení těžších předmětů a zkracováním kroku. Většinou udávají nemocní bolestivé a nepříjemné pocity připomínající „ischias“, které vzrůstají se zátěží a dobou stání. Pouzdro kloubu obsahuje množství diferencovaných receptorů a volných nervových zakončení, které jsou zdrojem silné proprioceptivní, ale i nociceptivní aferentace, mnohem intenzivnější než klouby uloženy distálněji. Proto participují

poruchy

kyčelního

kloub

velmi

často

na

tzv.

„reflexních

lumboischialgických pseudoradikulárních poruchách“, podobně jako klouby na páteři. Jeho segmentální inervace je z lumbálního a lumbosakrálního plexu, takže může

imitovat některé syndromy vznikající z iritace kořenů nebo nervů vycházejících z tohoto plexu, které se však od pravých kořenových syndromů odlišují a diagnostikují se jako pseudoradikulární syndromy. Vyznačují se tím, že

nemají

přesně vymezené poruchy čití v areae radiculares. Bolestivé iritace bývají jenom v části area radicularis a nebo přesahují areální oblasti. Prvními a důležitými příznaky porušené

funkce

ještě

před omezením svalové síly jsou známky hypertonu nebo zkrácení krátkých svalů působících přímo na kyčelní kloub (Véle, 2006) Dalším pomocným aparátem, který slouží pro lepší stabilitu ve stoji a v chůzi je trojice vazů: ligamentum iliofemorale, ligamentum pubofemorale a ligamentum ischiofemorale, které zároveň významně vyznačují rozsah pohybu v kyčelním kloubu.

5.

BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU Biomechanika se zabývá reakcemi živého organismu na fyzikální zákony,

studuje biologický systém prostředky mechaniky. Biomechanika je interdisciplinární obor mezi medicínou a technikou. První biomechanická pozorování uveřejnil Fick v roce 1850. Fischer byl první, kdo se zabýval analýzou chůze a publikoval v roce 1899 exaktní analýzu vojenského kroku. Biomechanika kyčelního kloubu se spjata se jménem Pauwelsovým, který v roce 1935 zveřejnil významné práce o mechanickém zatížení kyčle. Jeho dvojrozměrný model pánve s kyčelními klouby nesměl chybět v žádné ortopedické učebnici a silová výslednice R, procházející středem hlavice s vypočtenou inklinací 16° k vertikále a zatížení kyčle čtyřnásobkem tělesné hmotnosti

pří

stoji

na jedné končetině byla velmi impresivní (Dungl, 2005). Tuto orientaci spojil a následně dokumentoval na RTG snímku s orientací trabekul v hlavici femuru, které přímo odpovídají s výše zmíněnou inklinací (Pauwels, 1976).

Obrázek 4: RTG snímek kyčelního kloubu a probíhajících trabekul v souvislosti se zatížení kyčelního kloubu (Zdroj: http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm)

Pro lepší představu a ilustraci níže přikládám dva modely zatížení kyčelního kloubu dle Pauwelse. Vlevo vidíme působení sil při zatížení kyčelních kloubů ve vzpřímeném stoji na dvou DKK. Vpravo můžeme vidět působení sil kyčelním kloubem při stoji na jedné, v tomto případě pravé dolní končetině. Do této pozice (funkce) se v rámci udržení vzpřímené polohy těla zapojují svaly jako m. gluteus maximus, horní vlákna, m. tensor fascie latae, m. gluteus medius, m. piriformis a m. obturatoius internus a určují výsledný vektor sil, který je zde značen jako písmeno R (Resultant). CG (Centre of Gravity) značí těžiště těla, písmeno M (Muscles) představuje svalové síly, které napomáhají udržovat rovnováhu a vzpřímenou polohu těla.

Obrázek 5: Pauwelsovy modely zatížení kyčelních kloubů (Zdroj: http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm)

Při stoji na jedné dolní končetině se těžiště posunuje distálně a směrem od stojné nohy. Zároveň je elevovaná noha součástí tělesné hmotnosti působící na zatížení kyčelního kloubu. Zatímco opěrná část končetiny a hlavice femuru je oddálena od polohy těžiště, tělesná hmotnost působí otáčivým pohybem kolem středu hlavice femuru. Tento otáčivý pohyb musí být vyvážen v kombinaci se silami abduktorů. Pauwels (1976) popsal i zatížení obou končetin při vzpřímeném stoji. Uvádí,

že při symetrickém zatížení na obou dolních končetinách působí tlakové síly na každou hlavici femuru přibližně jednou třetinou tělesné hmotnosti. Dále popsal, že pokud těžiště leží v sagitální rovině přesně uprostřed nad hlavicemi femuru, tak téměř není potřeba svalové síly pro udržení vzpřímené polohy těla. Nicméně minimální svalové síly jsou potřeba k udržení rovnováhy (balance). Dále zmiňuje, že při lehkém vychýlení trupu dozadu dochází k posunu těžiště posteriorně vůči středům hlavic femuru a zároveň se kloubní pouzdro na přední straně napíná, a tak stabilita je zajišťována tzv. Y–ligamentem (ligamentum iliofemorale). Dolní končetiny jsou vystaveny silám, které jsou generovány přes opakující kontakty mezi chodidlem a zemí. V ten samý okamžik jsou dolní končetiny jsou odpovědné za oporu trupu a horní končetiny. Dolní končetiny jsou spojené s trupem pánevním pletencem (Hamill, 2009). Kyčelní kloub je kloub kulový omezený, sestávající se ze skloubení acetabula a hlavice femuru, který má tři stupně volnosti. Acetabulum má konkávní zakřivení a omezení je anteriorně, laterálně a inferiorně. Tři kosti pánve–os ilium, os ischium a os pubis zajímavě spojuje fibrózní spojení. Kloubní chrupavka je silnější po stranách jamky a tenčí směrem k vrcholu jamky, kde žádná chrupavka není. Celou jamku obklopuje kolem dokola fibrózní chrupavka – acetabulární labrum. Labrum slouží k lepšímu ukotvení hlavice v jamce a ke zvýšení stability kyčelního kloubu. Sférická hlavice femuru pohodlně padne do jamky kyčelní, to dodává styčným plochám maximální kongruenci při maximálním kontaktu kloubních ploch. Pro srovnání s ramenním kloubem, tak kloubní plochy obou komponent (zde acetabulum a hlavice : fossa glenoidale a hlavice humeru) tvoří 70% : 20-25% (Hamill, 2009). Charakteristické pro mechaniku kyčelního kloubu je kulový tvar kloubních ploch a jedinečné uspořádání proximálního konce stehenní kosti s do jisté míry variabilním kolodiafizárním úhlem i úhlem anteverze. Uzavřená stavba kyčelního kloubu tvoří spolu se silnou muskulaturou, danou rolí ve statice těla, funkční komplex, jehož biomechaniku formuloval Pauwels. Zatížení kyčelního kloubu se skládá ze statického tlaku tělesné hmotnosti (tzv. intermitentní statický tlak) a z dynamického tahu svalů (trvalý svalový tlak). Výsledná zátěž působí na nosné části

kloubních povrchů a je přenášena na hyalinní chrupavku, subchodrální zónu i vlastní kostěné komponenty. Normálně fungující kyčelní kloub předpokládá kongruenci kloubních ploch, vyjádřenou na RTG snímku koncentrickými povrchy jamky a hlavice (Dungl, 2005). Další podmínkou je normální rozsah pohybů a izodynamie, spočívající ve stejnosměrném uspořádání normálně silných svalů a stejnosměrném přenosu jejich síly na zatížení plochy, což vyžaduje normální směr i délku ramena síly i břemena dvojzvratného pákového mechanismu kyčle. Úhly silových vektorů a velikosti váhonosných kloubních povrchů doplňují tyto základní faktory. Druhotný význam má u kulového kyčelního kloubu zajištění kontaktu mezi hlavicí a jamkou (Dungl, 2005). Jak jsem již zmínil, ve stoji na obou končetinách působí na kyčelní kloub tělesná hmotnost. Pánev spočívá na obou hlavicích a ve frontální rovině nejsou třeba téměř žádné další síly. Chtěl bych dále navázat na zatížení, které nastane při stoji na jedné končetině nebo při chůzi ve stojné fázi kroku. Kyčelní kloub stojné končetiny nese celou hmotnost těla, svaly musí pracovat, aby zabránily poklesu pánve na švihové straně. K udržení rovnováhy je zapojen systém dvojzvratné páky a bod otáčení se nachází v centru hlavice. Síly, které na páce působí, jsou výrazně závislé na anatomických poměrech. Pauwels (1976) uvádí, že výslednice sil působících na kyčel dosahuje čtyřnásobku tělesné hmotnosti. Jiná situace nastává, pokud je proximální femur valgózní a rameno abduktorů je tím zkráceno, výslednice sil se zvětšuje. Opačná situace je u varózní kyčle – páka abduktorů je delší a výslednice sil menší. Toto mechanické pojetí má ovšem jen omezenou platnost a poskytuje je přibližné informace. V žádném případě nelze učinit závěr, že při zvětšením CCD úhlu musí nutně dojít k přetížení kyčelního kloubu. Na jedné straně čistá valgozita při funkci zřídkakdy existuje, spíše je výslednice projekce při zvýšené anteverzi, na straně druhé nelze zatížení kyčelního kloubu redukovat na jedinou působící sílu. V trojrozměrné realitě hrají významné role i další různé faktory. V minulosti byla na základě těchto výpočtů považována valgozita za něco velmi nepatřičného a byla masově indikována varozačně derotační osteotomie, která však pravidelně revalgizovala, a to zejména proto, že anatomické poměry a příslušný funkční vzorec jsou

individuálně

dané.

Je velmi zjednodušující převádět jednotkové zatížení podložky širokým a jehlovým podpatkem na distribuci tlaku v kyčelním kloubu (Dungl, 2005)

6.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ KYČELNÍHO KLOUBU Rád bych tuto kapitolu rozšířil o určité dva úhly pohledu. V první části této

kapitoly budu popisovat klinické vyšetření kyčelního kloubu spíše ortopedickým úhlem pohledu, tak jak ho ve své knize popsal Dungl (2005), které je komplexní a zahrnuje téměř veškeré možné příčiny bolestí kyčelního kloubu. Druhý část této kapitoly se bude týkat spíše fyzioterapeutického vyšetření nebo chceme–li úhlu pohledu, který ve své knize popsal Kolář (2009). Ten zde zmiňuje zejména funkční obtíže pacienta při poruše kyčelního kloubu s některými testy. Vyšetření kyčelního kloubu je velmi zodpovědným úkonem a nemůže být nahrazeno, byť sebelepší zobrazovací metodou. Základním úkolem je rozlišit mezi bolestí vycházející z kyčelního kloubu a mezi extraartikulárními příčinami, které mohou předstírat kyčelní patologii. Vzhledem k uložení kyčle to nejčastěji bývá lumbosakrální přechod, sakroiliakální kloub, postižení nervová, cévní, ale i afekce abdominální a z orgánů malé pánve. Po vyloučení těchto příčin musíme rozlišit bolest nitrokloubní od periartikulární. Příčinou periartikulárních bolestí mohou být burzitidy, tenditidy, záněty a tumory kostních i měkkých tkání. Nitrokloubní příčiny bolestí kyčle mohou pocházet z degenerativní artrózy, nekrózy hlavice, onemocnění synovialis, trhlin labra či disekující osteochondrózy mohou pocházet ze strukturálních abnormalit (kyčelní dysplazie, juvenilní epifyzeolýza, nebo právě z femoro– acetabulárního impingementu kyčelního kloubu, který v této práci popíši později, a který je jedním z hlavních předmětů této práce a to při abnormální femorální či acetabulární

verzi)

či vrozené systémové vady (achondroplazie, hypochondroplazie). Také systémové choroby metabolické, krevní, revmatické se mohou prezentovat postižením kyčelního kloubu. V anamnéze pátráme po abúzu alkoholu, užívání kortikoidů, profesionálních aktivitách a úrazech (Dungl, 2005). Klinické vyšetření zaměřené zvláště na FAI budu popisovat v kapitole Femoro–acetabulární impingement syndrom kyčelního kloubu níže. Bolesti kyčelního kloubu se promítají do třísla a do hýžďové krajiny, mohou být lokalizované nebo vystřelují do anteromediální části stehna nebo až do kolena. Mezi další důležité příznaky patří kulhání, pocit ztuhlosti s obtížným vstáváním ze sedu, obtíže při vystupování z automobilu, nemožnost přehodit nohu přes koleno

druhé nohy, obtíže při oblékání ponožky a při obouvání. Bolest sdružená se zatížením a aktivitou je typická pro koxartrózu, úraz či dysplazii. Klidová bolest je příznačná pro synovialitidu, tumorózní afekce či burzitidu. Typická je bolestivá krize u srpkovité anemie. Bolesti s blokádou mohou svědčit pro labrální léze a chondrální fraktury (Dungl, 2005). Kolář (2009) ve své knize popisuje klinické vyšetření, které zahrnuje vyšetření chůze, délek končetin, rozsahu pohybu, palpaci kyčelní krajiny, neurologické a cévní vyšetření končetiny. Pacient se signifikantní patologií stejnostranného kyčelního kloubu bude šetřit chorou stojnou končetinu, aby odlehčil nemocné straně. Některé manévry jsou u postižení kyčle patognomické: bolesti třísla ve flexi a vnitřní rotaci (Patrick), bolestivá elevace natažené končetiny (Stinchfield), bolest ve flexi, vnitřní rotaci a addukci v kyčli (labrum). Pacienti s koxartrózou v počátečních stádiích udávají bolest při flexi a vnitřní rotaci, při mediální artróze kyčle ve flexi a zevní rotaci. Bolesti z tendinitidy a burzitidy se vybavují při extenzi kyčle nebo při přímé palpaci. S pokročilostí degenerativních změn se stále více projevuje omezení pohybu, které může dlouho zůstat relativně nebolestivé. Zevně rotační postavení, omezení abdukce, nemožnost vnitřní rotace, flekční kontraktura a relativní zkrat jsou známkou pokročilé koxartrózy, stejně jako svalové atrofie v hýžďové oblasti.

7.

FEMORO–ACETABULÁRNÍ IMPIGEMENT Chládek (2007) ve svém článku zmiňuje femoro–acetabulární impingement

jako preartrotický stav kyčelního kloubu. Proto se zde budu zaobírat i pojmem artróza kyčelního kloubu. Artróza kyčelního kloubu je onemocnění, jehož příčiny jsou různorodé, výsledek v podobě degenerace postiženého kloubu je ale uniformní. Například u následků vrozené vývojové dysplazie kyčelní, tedy u mělkého, strméhodysplastického acetabula, je zřejmou příčinou sekundární koxartrózy nadměrná axiální zátěž a instabilita kyčelního kloubu (Chládek, 2007). Jsou známy i další příčiny vzniku koxartrózy, ale u tzv. idiopatické koxartrózy nebyla dosud příčina jednoznačně určena. Je však velmi pravděpodobné, že roli určitou roli hledané příčiny, hraje tzv. femoroacetabulární impingement syndrom (Ganz, 2003). Jedná se o postižení kyčelního kloubu, ke kterému dochází nikoli následkem statické zátěže, ale následkem pohybu. Příčinou je nesprávný tvar, resp. orientace kloubních ploch. V prvním případě je nesprávný tvar dán chybějící sféricitou

hlavice,

resp. produktivními změnami na okraji hlavice kyčelního kloubu (Chládek, 2007). V druhém případě je příčinou nesprávná orientace acetabula - kloubní jamka nemá obvyklou anteverzi, ale má v celé ventrální polovině nebo jen anterolaterální části nadměrné krytí a je tak obrácena směrem dozadu, do retroverze. Obě dvě odchylky tvaru, jak proximálního femuru, tak acetabula, vedou nejčastěji při flexi a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu k předčasnému kontaktu okraje jamky s okrajem hlavice. Tento opakovaný mechanický konflikt vede k postupné degeneraci kyčelního kloubu - nejdříve je postižena jamka, následně pak i hlavice (Leunig, 2006).

Pro lepší představu, jak se oba typy projevují přikládám obrázek č.6, který poměrně srozumitelně znázorňuje oba typy FAI, Pincer a Cam.

Obrázek 6: Pincer a Cam typ FAI (Zdroj: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00571)

7.1. ETIOPATOGENEZE Existují dva mechanismy vzniku, dva typy FAI. V prvním případě jsou změny tvaru na hlavici femuru, v druhém případě na acetabulu. Často však bývají patologické změny vyjádřeny na obou kloubních koncích. První typ se vyskytuje častěji u mužů, druhý typ je naopak častější u žen. FAI s postižením proximálního femuru se nazývá typ „cam“. Alterace spočívá v nedostatečné nebo chybějící sféricitě hlavice. Tvar hlavice může být změněn jako následek avaskulární nekrózy, ať již perthesovské

či

jiné,

dále

po fraktuře krčku femuru, u benigních tumorů proximálního femuru aj. Modelovou diagnózou, která typicky vede k FAI, je coxa vara adolescentium (CVA) (Chládek, 2007). U této choroby dochází zpočátku k depresi zadní části krčku, epifýza míří dorzálně a staví se tak do extenze. Zhojí-li se CVA v tomto postavení epifýzy, je pak

ventrální strana krčku rovná a chybí jí subkapitální konkavita, potřebná při flexi pro ventrální okraj acetabula. Pokračuje-li CVA skluzem epifýzy, způsobí prominující metafýza subkapitálně až konvexitu a ještě více tak vytvoří podmínky pro vznik FAI. Tato nadbytečná, často až prominující kostní tkáň nejčastěji na anterolaterálním obvodu přechodu hlavice a krčku může být způsobena i změnami pozánětlivými, dále posttraumatickými (ať již jednorázové trauma nebo opakovaná mikrotraumata). (Chládek, 2007). Při předčasném kontaktu krčku a okraje jamky tak vznikají střižné síly, které poškozují komplex chrupavka-labrum na anterolaterálním obvodu acetabula, současně je ale také poškozena chrupavka v protilehlé dorzomediální části jamky. Zpočátku zůstává labrum neodtrženo od kostěného okraje jamky a může dojít ke spontánnímu zhojení. Později labrum degeneruje, trhá se, vytváří se trvalý defekt chrupavky v anterolaterální části acetabula. V kontaktu se subchondrální kostí jamky pak degeneruje i chrupavka na hlavici. V této fázi onemocnění se na postupujících degenerativních změnách začíná podílet i axiální tlak, neboť hlavice je subluxována v defektu v anterolaterální části acetabula (Chládek, 2007). FAI, který je způsoben špatnou orientací jamky, se nazývá typ „pincer“. Malorientace může být způsobena postavením pouze části nebo celé jamky do retroverze. Jamka může být i správně orientována, ale může být hlubší (coxa profunda, protrusio acetabuli). K FAI typu „pincer“ může dojít i v normálních anatomických podmínkách, a to při suprafyziologickém rozsahu pohybů. Ten může být dán systémovou vadou - ligamentózní hyperlaxicitou nebo i nevhodným způsobem zátěže (některá cvičení: aerobik, bojová umění apod.) (Leunig, 2005).

7.2. KLINICKÝ OBRAZ První obtíže se mohou objevit již ve druhém deceniu, spíše však později, ve třetím deceniu. Obtíže bývají intermitentní, jejich nástup může být pomalý a nenápadný, jindy je vázán na jednorázové přetížení či drobný úraz. Někdy předchází delší chůze či dlouhé sezení. Pacient lokalizuje bolest nejčastěji do třísla, méně často do hýždě, objevit se může i bolest přenesená - ať již na zevní straně v trochanterické oblasti nebo v koleni, při ochranné blokádě bederní páteře i v kříži, vzácněji v podbřišku (Chládek, 2007). Později se dostaví kulhání, startovací obtíže, pocit ztuhlosti apod. U současně přítomné labrální léze může pacient pociťovat přeskakování, lupání v kyčli. Při klinickém vyšetření nacházíme omezený rozsah pohybů, nejčastěji vnitřní rotace, zejména ve flexi, omezena může být i samotná flexe či hyperaddukce. Vyvolá-li násilná vnitřní rotace dolní končetiny v kyčli při současné pasivní flexi asi 90 stupňů a addukci bolest, hovoříme o pozitivním impingement testu (Chládek, 2007).

7.3. DIAGNOSTIKA Diagnózu stavíme na klinickém vyšetření, pro které je typické omezení pohybů a pozitivita impingement testu. Potvrdit ji můžeme pomocí zobrazovacích vyšetření. Nejrychlejší a nejsnadnější je sonografické vyšetření. Na šikmém sagitálním řezu nad krčkem femuru dobře přehlédneme tvar přední plochy krčku a eventuální prominenci, zodpovědnou za obtíže, nebo jen snížený off-set hlavice. Při rentgenovém vyšetření vždy doporučíme kromě předozadní projekce i bočný snímek obou proximálních femurů (tzv. axiál). Na něm hodnotíme tvar hlavice a krčku. Pro diagnózu FAI typu pincer je rozhodující předozadní snímek kyčlí, musí však být kvalitní a přesný, se správným sklonem pánve a bez její rotace. Na snímku pak hodnotíme průběh předního a zadního okraje acetabula a jejich vzájemný vztah. Dále hodnotíme degenerativní změny - kalcifikace v labru, stupeň artrotických změn apod. (Chládek, 2007).

Vyšetření pomocí CT ve standardních příčných řezech neodhalí většinou prominenci na přední ploše krčku či snížený off-set hlavice a je tak pro diagnózu FAI vcelku nepřínosné. Významné je naopak vyšetření pomocí MRI. Kromě orientace jamky na příčných řezech můžeme přesně zmapovat tvar hlavice a krčku po celém obvodu, dále odhalit lézi acetabulárního labra. Je možné standardní vyšetření MRI, větší výtěžnost zejména v diagnostice labrálních lézí má ale kontrastní MRI. Při ní před vlastní MRI provedeme artrografii kyčelního kloubu s pomocí kontrastní látky (Chládek, 2007). Na obrázku č.7 níže bych rád přiblížil moderní zobrazovací metody, kdy z RTG snímku je možné pomocí počítačového softwaru upravit snímek na animaci, která deformitu ještě více zvýrazní. Zde se jedná o typ Cam.

Obrázek 7: RTG snímky a animace typu Cam (Zdroj: Lee, 2010)

7.4. TERAPIE Při diagnostikovaném FAI lze pro terapii využít konzervativní postup, který je zaměřen především na udržení stávající stavu a zabránění progrese impingementu nebo radikální operační léčbu. Konzervativní léčba je často kombinována s farmakoterapií.

7.4.1. Konzervativní terapie Možnosti konzervativní léčby jsou velmi omezené. Význam mají režimová opatření. V typickém případě doporučíme vyvarovat se současné flexe, vnitřní rotace, resp. addukce. Flexe v mírné zevní rotaci pak obtíže většinou nečiní (Chládek, 2007). V medikaci kromě symptomatické léčby nesteroidními antirevmatiky mají význam chondroprotektiva. V případě trvalého užívání analgetik však tato mohou maskovat symptomy probíhající postupné kloubní destrukce a mohou tak být kontraproduktivní, stejně tak i rehabilitační léčba, zejména pak snaha o zlepšení rozsahu pohybů (Chládek, 2007). Snaha rehabilitačních pracovníků může být často kontraproduktivní. Při snaze o zvětšení rozsahu pohybu se může dráždit acetabulární labrum, které se může postupem času natrhnout či zcela odtrhnout. Dalším možným kontraproduktivním efektem může být, při opakovaném dráždění horního okraje jamky a repetitivním drážděním kosti, postupné zvětšování stříšky hojením kosti a tím zvětšování FAI typu „pincer“.

7.4.2. Operační terapie Operační, nebo–li chirurgické řešení můžeme rozdělit na dva přístupy. Oba přístupy se řídí dle typu FAI. Chirurgická léčba FAI typu „cam“ spočívá v modelaci hlavice, tedy v odstranění veškeré nadbytečné tkáně v oblasti junkce hlavice a krčku, dále v ošetření eventuální léze acetabulárního labra. Toto lze v zásadě provést otevřenou cestou při artrotomii nebo miniinvazivně - artroskopicky. Má-li po modelaci hlavice zůstat jen její sférická část, je tuto část potřeba jasně definovat. To je zřejmě nejvhodnější provést pod kontrolou zraku, navíc je možné použít šablonu

odpovídající svojí velikostí průměru hlavice. K tomu je ovšem nezbytná luxace hlavice z jamky (Chládek, 2007).

Propagátor tohoto způsobu chirurgické léčby FAI prof. Ganz k řízené luxaci kyčelního kloubu doporučil méně obvyklý dorzo-laterální přístup s osteotomií velkého trochanteru. Tento přístup umožňuje kromě dokonalé vizualizace celé hlavice a krčku též inspekci většiny acetabula s možností ošetření labrální léze. Možné, ale obtížnější, je i ošetření ze zažitého předního přístupu. Ošetření labrální léze spočívá nejčastěji v odstranění odtržené části a srovnání jeho zbytku, v případě odtržení celého labra od okraje acetabula jeho refixace pomocí kotviček. Modelaci hlavice, obroušení prominující části junkce hlavice-krček, je možné provést též artroskopicky. Diskutabilní je ale přesnost resekce; stejně tak je možná i resekce či refixace acetabulárního labra (Chládek, 2007). Chirurgická léčba FAI typu pincer je méně častá a spočívá v redirekci acetabula periacetabulární osteotomií, při které je obnovena správná orientace jamky, v případě potřeby je též ošetřena labrální léze. Druhou možností, použitelnou v případě retroverze pouze části jamky, je resekce nadbytečné části anterolaterálního okraje

acetabula

s následnou refixací acetabulárního labra. Tyto záchovné zákroky je ale nezbytné provést včas, nejpozději v pátém deceniu. Pro dobrý dlouhodobý výsledek není věk pacienta v době operace limitující tolik jako stupeň degenerativních kloubních změn (Chládek, 2007). Chirurgická terapie zahrnuje extenzivní chirurgické zákroky - řízenou chirurgickou luxaci kyčelního kloubu s modelací hlavice a periacetabulární osteotomii, resp. redukci přední části acetabula. V případě prvně zmiňovaného zákroku

již

máme

k dispozici i výsledky střednědobé, ty nás opravňují k optimismu. Avšak teprve dlouhodobé výsledky ukážou zda a případně o kolik let dokáže odstranění FAI oddálit nutnost implantace TEP kyčelního kloubu (Chládek, 2007). Pro lepší orientaci v tématu ještě odděleně popíši operační přístupy, které jsme vzájemně hodnotili v této práci. Níže přikládám fotografii operačního přístupu SHD.

Obrázek 8: Obroušení hlavice femuru (Zdroj: Chládek, 2007)

7.4.2.1. SHD Jedním z velkých problému v operační léčbě kyčelního kloubu byl limitující přístup ke kloubu. Vzhledem z počtu svalů, které kyčelní kloub obklopují. Dislokace kyčelního kloubu je obvykle jediný přístup k ošetření vnitřní části kloubu. Nicméně řízená dislokace kyčelního kloubu může být poměrně nebezpečná vzhledem k malému krevnímu zásobení hlavice femuru arterií známou jako arteria femoralis circumflexus. Poškození tohoto krevního zásobení je hlavní rizikový faktor pro rozvoj avaskulární nekrózy hlavice femuru, a tím se stává i hlavním nebezpečím této operace.

R.

Ganz

a kolektiv vyvinuli a popsali ve své práci techniku operace s řízeným vykloubením hlavice femuru, kterému přecházelo studium mnoha anatomických studií krevního zásobení, která se detailně zabývají zmíněnou arterií femoralis circumflexus, jejím topografickým uložením a zásobením. Tato arterie, která je hlavní vyživující arterií hlavice femuru, prochází dorzálně od krčku femuru, vstupuje do kosti na pomyslné hranici krčku a hlavice femuru (Ganz, 2012). Řízená dislokace umožňuje přístup k přední části kloubu. Po osteotomii velkého trochanteru se dislokuje hlavice z jamky a tento přístup poskytuje poměrně snadnou možnost zasáhnout na hlavici, jamce nebo kloubní chrupavce (Ganz, 2012).

7.4.2.2. AMIS Metoda AMIS (Anterion Minimally Invasive Surgery) je charakterizována jako metoda s minimálním porušením kůže, svalů, vazů a šlach. Vychází z předního přístupu operací kyčelních kloubů. Někdy bývá doplněna ještě o artroskopický přístup, kdy pomocí optiky operatér vidí i dorzální část kyčelního kloubu, kterou pouhým předním nebo AMIS přístupem nevidíme. Proto pokud potřeba ošetřit kyčelní

jamku,

větší

nebo zadní plochu hlavice, využívá se metoda SHD (Leunig, 2012). Metoda AMIS se uvádí jako ideální metoda pro netraumatické operace kyčelního kloubu s krátkou dobou rehabilitace. U tohoto přístupu nedochází k přetnutí svalů, čímž se zkracuje doba hojení i pobytu v nemocnici, čímž se stává ekonomicky výhodnou (Chládek, 2007; Ganz, 2012). V naší práci hodnotíme klinické výsledky operací kyčelního kloubu. Metoda AMIS, která je šetrnější a není zařazena jako velký rekonstrukční zákrok, je indikována a prováděna u pacientů s počínající koxartrózou, kteří jsou ohroženi vyšším rizikem budoucí kloubní náhrady.

8.

HODNOCENÍ FUNKČNÍHO STAVU – DOTAZNÍKY 8.1. WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES ARTHRITIS INDEX (WOMAC) Dotazník WOMAC je standardně využíván, jak ve výzkumných, tak

klinických pracích. Využívají ho lékaři či rehabilitační pracovníci k hodnocení funkčního stavu pacienta, celkového efektu léčby, u kterého určují subjektivní míru bolesti, ztuhlosti, funkční sebeobslužnosti u pacientů s osteoartritidou kyčelního nebo kolenního kloubu. WOMAC se skládá ze 3 částí, kdy první hodnotí bolestivost ve stoji, chůzi, chůzi do/ze schodů, sezení nebo ležení. Druhá část se týká ztuhlosti na začátku a během dne. Poslední část dotazníku hodnotí funkční sebeobsluhu převážně v aktivitách denního života jako například: nakupování, ohýbání se, zvedání břemen, používání toalety apod. V naší studii jsme použili rozšířenou verzi dotazníku, kterou sestavili Klässbo a spol. (1999), kde autoři více zohledňují potíže u rozsahů pohybů a navíc zvukové projevy pohybu v kyčli, čímž dle našeho soudu dělají dotazník citlivější. Tuto verzi dotazníku přikládám v příloze č. IV pro ilustraci. Na internetových stránkách, které jsou v literatuře se přímo přepočítává kvocient na 100 bodovou škálu, přičemž 100 bodů znamená stav bez jakýkoliv obtíží. Jak ve svém závěru českého překladu uvádí Olejárová, česká verze dotazníku WOMAC prokázala dostatečnou spolehlivost při opakovaném měření, vnitřní integritu jednotlivých komponent i citlivost na terapeutickou intervenci. Zároveň ho doporučuje jako validizovaný a spolehlivý nástroj algonfunkční diagnostiky artrózy pro potřeby klinické praxe, klinického výzkumu a posudkového lékařství. Stejně tak ho doporučuje k hodnocení účinnosti a úspěšnosti chirurgické léčby coxartrózy a gonartrózy (Olejárová, 2005) Rovněž Pavelka (2009) zmiňuje, že WOMAC je nejpoužívanější dotazník s odkazem na validizaci v práci Olejárové aspol.

8.2. NON – ARTHRITIC HIP SCORE Jako druhý dotazník jsme použili též konvenčně používaný dotazník NAHS (Non Arthritic Hip Score). Tento dotazník je svými dotazy a otázkami velmi podobný WOMACu. Byl však sestaven pro mladší populaci s bolestmi kyčelního kloubu, bez artrotického nálezu na RTG, kteří zároveň mají vyšší nároky na pohybovou aktivitu. Jak jsem již uvedl, v ortopedické praxi je konvenčně používán a o jeho vypovídající validitu se pokusil ve své práci Christensen a kol. (2003) porovnávají NAHS s dalšími dotazníky Harris Hip Score a Short-From 12 pomocí Pearsonova korelačního koeficientu, kdy koeficient byl 0,82 respektive 0,59, což vypovídá o jejich vzájemně těsných až velmi těsných vztazích. NAHS obsahuje 20 otázek rozdělených do 4 částí. První část hodnotí aktuální bolestivost kyčelního kloubu při běžných denních činnostech jako je stoj, chůze, sed, apod. Další části obsahují otázky hodnotící míru obtíží nebo bolestí při činnostech jako jsou chůze do/ze schodů, uklízení, vstávání z postele, ztuhlost nebo obtíže při volnočasových aktivitách. Každá otázka má škálu 0-4 bodů. Celkově má tedy dotazník maximálně 80 bodů, které značí plné zdraví. Oba dotazníky jsou pro ilustraci přiložené v přílohách VI a VII na konci této práce.

PRAKTICKÁ VÝCHODISKA 9.

CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZA 9.1. CÍLE Naším cílem v rámci této práce bylo objektivně zhodnotit efekt operačního

řešení kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement kyčelního kloubu pomocí dotazníků WOMAC a NAHS hodnotící bolest a funkční zdatnost pacientů před a po operaci. Druhým cílem naší práce bylo stejnými dotazníky objektivně porovnat efekt zdravotního stavu u operačních přístupů AMIS a SHD

9.2. HYPOTÉZY Předpokládáme, že u pacientů trpící bolestmi kyčelního kloubu a potvrzeným FAI se po operaci zlepší zdravotní stav ve smyslu zmírnění bolestí a zlepšení sebeobsluhy v aktivitách denního života jako jsou chůze do/ze schodů, vstávání z postele atd. a při sportovních aktivitách. Dále předpokládáme, že skóre u pacientů operovaných metodou AMIS bude nižší než u metody SHD, a to jak před operací, tak i po operaci. Zároveň předpokládáme, že operace přístupem SHD bude efekt ve skoré vyšší, protože dochází k úplnému ošetření kloubní hlavice, pouzdra a případně i jamky kyčelní.

10.

VÝZKUMNÉ METODY A POSTUP ŘEŠENÍ Celá studie byla vytvořena na půdě FN Motol, kde pacienti před nástupem

jsou srozuměni s pojmem „fakultní nemocnice“ a podepisují informovaný souhlas. Všem pacientům, se kterými jsme spolupracovali, byly dodány dotazníky WOMAC a NAHS MUDr. Petrem Chládkem před operační léčbou a po operační léčbě.. Já, jakožto student FTVS - UK jsem se následně dotázal přednosty 2. Kliniky dětské a dospělé

ortopedie

a traumatologie 2. LF UK a FN Motol prof. MUDr. Tomáše Trče CSc., MBA o souhlas s vyhodnocením těchto dotazníků. Následně jsem intenzivně spolupracoval s MUDr. Petrem Chládkem na získávání, kompletaci a vyhodnocování všech dostupných dotazníků daného zkoumaného souboru.

10.1. POPIS ZKOUMANÉHO SOUBORU Naší klinické studie se zúčastnilo 103 pacientů, kteří podstoupili otevřenou operaci kyčelního kloubu pro diagnózu femoro–acetabulární impingement syndrom. 86 pacientů podstoupilo operaci kyčelního kloubu metodou SHD a 17 pacientů bylo operováno metodou AMIS. V rámci vylučovacích kritérií jsme se vyhranili, aby soubor zahrnoval mobilní jedince s různou intenzitou obtíží, aby byly do studie zahrnuty a hodnoceny pouze dotazníky, které byly zcela a správně vyplněny. Ve studii též nejsou zahrnuti pacienti, kteří měli kombinovanou diagnózu dysplastického acetabula či rozvinutou koxartrózu, stupeň 3 - 4. Ve studii též nejsou zahrnuti pacienti, kteří podstoupili konverzi na totální náhradu kyčelního kloubu.

10.2. VÝZKUMNÁ SKUPINA Do výzkumné skupiny byli zařazeni pacienti s diagnostikovaným FAI kyčelního kloubu. Bohužel jsme nezjišťovali míru pohybové aktivity, kterou pacienti vykonávali před operací. V rámci diskuze dále zmiňuji dosud známou incidenci mezi populací, zejména pak mezi aktivně či vrcholově sportujícími.

Jak později můžeme ověřit v hodnocení, pacienti trpěli různou intenzitou bolesti. Během anamnestického šetření pacienti udávali pouze léky typu NSA proti krajním bolestem. Po operaci byli pacienti farmakologicky též léčeni pouze při větších pooperačních bolestech. Pacienti byli poučeni o vhodnosti přípravy na operaci, která spočívá v nácviku chůze o francouzských holích, chůze z/do schodů a posilování svalů DKK. Součást pooperačního ošetření v rámci hospitalizace je brzká rehabilitace, která začíná první den po operaci prevencí tromboembolické nemoci, facilitací cévního oběhu. Již první nejdéle však druhý den po operaci je pacient vertikalizován a pozvolna se zařazuje chůze o francouzských holích. Pooperační hospitalizace zpravidla trvají 4 – 10 dnů. Pacienti podstupují standartní léčebná tělesná cvičení rehabilitačními pracovníky FNM po dobu hospitalizace a poté jsou propuštěni do domácí péče. Následná rehabilitační péče ambulantní formou je pacientům doporučena a předepsána. Měla by obsahovat zejména nácvik plnohodnotné chůze bez pomůcek, cvičení na obnovení rozsahu pohybu a posílení oslabených svalů DKK. Postupné zatěžování operované končetiny je nejprve 1/3 váhy po dobu čtyř týdnů. Postupně se zátěž zvyšuje až koncem šestého týdne jsou odloženy francouzské hole a končetinu je možné zatěžovat zcela. Pacienti byli ve věkovém rozmezí 18 – 60 let. Poměr mezi muži a ženami byl 58:45. Všichni pacienti byli minimálně jeden rok po operaci. Diagnostika se prováděla klasickým klinickým vyšetřením doplněné o RTG nebo MRI vyšetření a v některých případech i ultrazvukovým vyšetřením. Během studie nebyla stanovena žádná kontrolní skupina. Způsob dotazování Každý pacient dostal dotazníky až po určení a stanovení diagnózy FAI. Způsob předání byl osobně na závěr vstupního vyšetření, při předoperačním vyšetřením anebo korespondenčně. Po vyplnění pacienty byly předoperační dotazníky přiloženy k jeho zdravotní dokumentaci. Pro hodnocení pooperačního stavu byly pooperační dotazníky předány osobně při kontrolním vyšetření nebo opět korespondenčně rozeslán k vyplnění. Pacienti obdrželi a vyplnili dotazníky nejpozději do šesti měsíců od operace.

10.3. ZPŮSOB HODNOCENÍ Pro statistické vyhodnocení jsme s Mgr. Musálkem použili program NCSS 2007 (Hintze 2007), kde jsme využili statistických metod: Párový T-test neparametrickou formu hodnocení celkového efektu všech operací FAI a operačních metod. Dále dvou–výběrový T-test neparametrickou formou pro porovnání efektu mezi operačními metodami SHD a AMIS. Další hodnoty spojené s vypracováním grafů jsem využil programu Microsoft Excel 2007. Jako hladinu statistické významnosti jsme zvolili p˂0,05.

11. VÝSLEDKY 11.1. CELKOVÉ

HODNOCENÍ

EFEKTU

OPERACÍ

FAI

METODAMI SHD A AMIS 11.1.1. Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku WOMAC V následujícím grafu uvádím celkový efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku WOMAC, kdy průměrné skóre všech pacientů před operací bylo 72,0 bodů. Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 85,6 bodu. To znamená, že průměrné zlepšení dosahuje 13,7 bodů. Díky stobodové hodnotící škále dotazníku WOMAC můžeme procentuálně vyjádřit zlepšení o 13,6 %. Směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci je 11,5 bodu (%) až 11,3 bodu (%). Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 33,6 - 93 bodu (%) a 57 – 98 bodu (%). Medián hodnot před a po operaci je 74 bodu (%) a 92 bodu (%).

WOMAC   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

85,6%   72,0%  

PŘED  

PO  

Graf 1: Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku WOMAC

11.1.2. Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku NAHS Následující graf zobrazuje celkový efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku NAHS. U tohoto dotazníku uvádím hodnoty v procentech, které jsem přepočítal z osmdesátibodové škály dotazníku NAHS. Pro úplnost udávám body v závorce. Průměrné skóre u tohoto hodnocení všech pacientů před operací bylo 66,6 % (tj. 53,3 bodu). Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 82,4 % (tj. 65,9 bodu). Tzn., že průměrné zlepšení dosahuje 15,8 % (tj. 12,6 bodu). Další údaje v tomto hodnocení pro zjednodušení udávám v procentech. Zde je směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci jsou 13,9 bodu (%) až 14,5 bodu (%). Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 31,3 – 91,3 bodu (%) a 52,5 – 100 bodů (%). Medián hodnot před a po operaci je 67,5 bodu (%) a 89,4 bodu (%).

NAHS   100%   90%   80%  

82,4%  

70%   60%   50%  

66,6%  

40%   30%   20%   10%   0%   PŘED    

PO  

Graf 2: Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku NAHS

11.2. POROVNÁNÍ HODNOCENÍ OPERAČNÍ METODY SHD U metody SHD, hodnocení změny funkční sebeobslužnosti a bolesti zjišťované prostřednictvím dotazníku WOMAC a NAHS před a po operaci. Signifikantní změna, skóre po operaci bylo skóre signifikantně vyšší.

11.2.1. Hodnocení metody SHD dotazníkem WOMAC Následující graf zobrazuje efekt operací prováděné metodou SHD hodnocené pomocí dotazníku WOMAC, kdy průměrné skóre všech pacientů před operací bylo 73,8 bodu (%). Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 87,8 bodu (%). To znamená, že průměrné zlepšení dosahuje 14,0 bodu (%). Směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci jsou 10,9 bodu (%) až 10,2 bodu (%). Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 33,6 - 90 bodu (%) a 64,1 – 92 bodu (%). Medián hodnot před a po operaci je 78 bodu (%) a 92 bodu (%).

SHD  -­‐  WOMAC   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

87,8%   73,8%  

PŘED  

PO  

Graf 3: Hodnocení metody SHD dotazníkem WOMAC

11.2.2. Hodnocení metody SHD dotazníkem NAHS Následující graf zobrazuje efekt operací prováděné metodou SHD hodnocené pomocí dotazníku NAHS. U tohoto dotazníku opět uvádím hodnoty v procentech, které jsem přepočítal z osmdesátibodové škály dotazníku NAHS. Pro úplnost udávám body v závorce. Průměrné skoré u tohoto hodnocení všech pacientů před operací bylo 69,6 % (tj. 55,7 bodu). Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 85, 3 % (tj. 68, 2 bodu). Tzn., že průměrné zlepšení dosahuje 15,7 % ( tj. 12,5 bodu). Další údaje v tomto hodnocení pro zjednodušení udávám v procentech. Zde je směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci jsou 13, 2 % až 13 %. Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 31,3 – 87,5 % a 55 – 98,8 %. Medián hodnot před a po operaci je 75 % a 90 %.

SHD  -­‐  NAHS   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

85,3%   69,6%  

PŘED  

PO  

Graf 4: Hodnocení metody SHD dotazníkem NAHS

11.3. HODNOCENÍ POROVNÁNÍ METODY AMIS U metody AMIS, hodnocení změny funkční sebeobslužnosti a bolesti zjišťované prostřednictvím dotazníku

WOMAC a NAHS před a po operaci.

Signifikantní změna, skóre po operaci bylo skóre signifikantně vyšší.

11.3.1. Hodnocení metody AMIS dotazníkem WOMAC Následující graf zobrazuje efekt operací prováděné metodou AMIS hodnocené pomocí dotazníku WOMAC, kdy průměrné skoré všech pacientů před operací bylo 67,2 bodu (%). Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 75,7 bodu (%). bodu. Tzn., že průměrné zlepšení dosahuje 8,5 bodu (%). Směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci jsou 9, 76 bodu (%) až 11,0 bodu (%). Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 44,5 - 93 bodu (%) a 61 – 98 bodu (%). Medián hodnot před a po operaci je 65 bodu (%) a 70 bodu (%).

AMIS  -­‐  WOMAC   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

67,2%  

PŘED  

75,7%  

PO  

Graf 5: Hodnocení metody AMIS dotazníkem WOMAC

11.3.2. Hodnocení metody AMIS dotazníkem NAHS Následující graf zobrazuje efekt operací prováděné metodou AMIS hodnocené pomocí dotazníku NAHS. U tohoto dotazníku opět uvádím hodnoty v procentech, které jsem přepočítal z osmdesátibodové škály dotazníku NAHS. Pro úplnost udávám body v závorce. Průměrné skoré u tohoto hodnocení všech pacientů před operací bylo 56,9 % (tj. 45,5 bodu). Po operaci bylo celkově průměrné hodnocení 69,4 % (tj. 55,5 bodu). Tzn., že průměrné zlepšení dosahuje 12,5 % ( tj. 9,71 bodu). Další údaje v tomto hodnocení pro zjednodušení udávám v procentech. Zde je směrodatná odchylka v hodnotách před operací a po operaci jsou 11,4 % až 14,6 %. Variační rozpětí hodnocení před a po operaci je 41,2 – 91,3 % a 52,5 – 100 %. Medián hodnot před a po operaci je 53,8 % a 62,5 %.

AMIS  -­‐  NAHS   100%   90%   80%   70%   60%   50%   40%   30%   20%   10%   0%  

69,4%   56,9%  

PŘED  

PO  

Graf 6: Hodnocení metody AMIS dotazníkem NAHS

12. SHRNUTÍ V této kapitole bych rád shrnul výsledky, které jsme vyhodnotili pomocí dotazníků a následným zpracováním dat. Pro lepší orientaci ve výsledcích jsem vypracoval tabulku obsahující všechny hodnocené parametry. Pro vysvětlení, FAI znamená všechny operace femoro– acetabulárního impingementu kyčelního kloubu, které jsme v naší práci hodnotili. SHD a AMIS jsou operační metody, které jsme v naší práci též hodnotili pomoci dotazníků WOMAC a NAHS. Hladinu statistické významnosti jsme zvolili p<0,05.

DOTAZNÍK

PŘED

PO

ROZDÍL

SIGNIFIKANTNÍ ZLEPŠENÍ

WOMAC

72,0

85,6

13,6

ANO

NAHS

66,6

82,4

15,8

ANO

WOMAC

73,8

87,8

14,0

ANO

NAHS

69,6

85,3

15,7

ANO

WOMAC

67,2

75,7

8,5

ANO

NAHS

56,9

69,4

12,5

ANO

FAI

SHD

AMIS

Tabulka 2: Shrnutí výsledků

13. DISKUZE V závěrečné diskuzi této práce můžeme tvrdit, že operace výrazně zlepšují kvalitu života. Pomocí standardizovaných dotazníků WOMAC a NAHS, které se běžně používají k hodnocení funkčního stavu pacientů, jsme objektivně potvrdili signifikantní zvýšení skóre. Vyšší skóre znamená menší bolesti, lepší sebeobsluha, a tudíž i samotnou zmiňovanou kvalitu života. I přesto bych se rád v této kapitole pozastavil na samotnou objektivností výzkumu a použitých metod. Podle našeho názoru výsledné hodnoty závisí na více okolnostech. Protože pacienti vyplňovali dotazníky zcela sami, nemůžeme s naprostou jistotou tvrdit, že veškeré hodnoty jsou objektivní. Hodnotili jsme různé pacienty, kteří odlišně vnímají míru svých bolestí a obtíží. Určitým způsobem prožívají svou nemoc, proto bychom měli přihlédnout i k faktoru subjektivního hodnocení či vnímání. V mnohé literatuře jsou popisovány případy, kdy osoby s nižším prahem bolesti mohou míru svých obtíží „přehánět“ a na druhé straně jsou lidé

s vyšším

prahem

bolesti

a sklony k podhodnocování svých zdravotních obtíží. Dalším možným faktorem ve vyhodnocování může být vztah lékaře a jeho vlivu na pacienta. Pacienti podstupují operaci s očekáváním, že jim operační řešení pomůže od bolestí, lékaři je mohou motivovat argumenty o úspěšnosti operací nebo třeba z RTG snímků a pooperačním stavu o úspěšnosti operace atd. Dalším předmětem diskuze může být samotný výskyt FAI. V naší práci popisujeme, že FAI pravděpodobně vzniká chybným pohybovým vzorem. Avšak studie Hogervorsta (2012) poukazuje na to, že FAI se téměř nevyskytuje u Asiatů. Například Asiaté od Evropanů mají velmi vzácně „cam“ typ FAI. Nepředpokládáme, že pohybové vzory Asiatů a Evropanů se o mnoho liší. Proto bychom mohli uvažovat o určitých predispozicích, které vedou k FAI. Mezi predispozice můžeme zmínit genetickou výbavu, morfologii či mechanické faktory. Třeba Baker-LePainová (2012) ve své práci zkoumá vlivy kostní architektury a anatomie kosti na vznik osteoartrózy. Zdůrazňuje zde neustále působící síly na kyčelní kloub při vzpřímené poloze a poměrně interesantní je zmínka o statické struktuře kosti, která však je dynamická tkáň a podléhá stále remodelaci.

Dosud jsou známy práce, které se zabývají incidencí FAI mezi jednotlivými sporty jako fotbal (Gerhardt, 2012) nebo atletika (Keogh, 2008), které poukazují na vyšší incidenci mezi vrcholovými sportovci provozující daný sport. Diagnóza femoro-acetabulární impingement je relativně mladá. Přesto, nebo právě proto, je tento koncept vzniku časné artrózy kyčelního kloubu velmi zajímavý. Předpokládaná prevalence tohoto onemocnění je relativně vysoká (až 15 procent) a oddálení nutnosti implantace TEP kyčelního kloubu u koxartrózy jako následku FAI by mělo být přínosem nejen medicínským, ale též ekonomickým. Naše výsledky mohou naznačovat, že obtíže se mohou významně zmírnit a případně náhrada kyčelního kloubu oddálit či jí zcela předejít. Avšak teprve dlouhodobé výsledky ukážou, zda a o kolik let dokáže odstranění FAI oddálit nutnost implantace TEP kyčelního kloubu. V neposlední řadě bych rád zmínil menší diskuzi ohledně strategie operačního řešení, nebo-li pokud chceme management řešení FAI. Papalia (2012) ve své práci zmiňuje, že strategie závisí na třech faktorech. Na stavu chrupavky, artrózy a typu managementu léčby. Jako příklad uvádí, že k signifikantnímu zlepšení dochází u labrální refixace než u resekce labra. Dále zmiňuje, že miniinvasivní přístup umožňuje kratší dobu rekonvalescence a poměrně rychlé navrácení ke sportu, například k atletice.

14. ZÁVĚR V naší práci jsme zhodnotili 103 pacientů po operaci kyčelního kloubu pro FAI. Jako odpověď na naše hypotézy bych rád zmínil, že došlo k signifikantní změně stavu pacientů před a po operaci ve smyslu zlepšení sebeobslužnosti a zmírnění obtíží. Na první naší hypotézu, která se týkala efektu operací všech pacientů oběma metodami, SHD i AMIS, můžeme říci, že došlo ke zlepšení o 13,6% respektive 15,8% hodnocené dotazníky WOMAC respektive NAHS. Proto můžeme potvrdit, že všichni pacienti bez rozdílu použité metody vnímali v obou případech dotazníků WOMAC a NASH bolestivost signifikantně méně po operaci. Odpověď na naši druhou hypotézu můžeme též potvrdit. Jasně se prokázalo, že předoperační stav pacientů operovaných metodou AMIS je horší než metodou SHD. SHD vykazoval signifikantně nižší úroveň vnímání bolestivosti oproti metodě AMIS. Z vyhodnocení obou dotazníků WOMAC a NAHS dále můžeme tvrdit, že pacienti operováni metodou SHD vykazovali signifikantně nižší úroveň vnímání bolestivosti oproti pacientů operovaných metodou AMIS Proto můžeme říci, že dochází signifikantně výraznějšímu zlepšení u pacientů operovaných metodou SHD. Zároveň můžeme pozorovat větší rozdílové hodnoty u dotazníku WOMAC než dotazníku NAHS, i po přepočítání bodů na procenta. Větší rozdílnost WOMACu můžeme usuzovat jeho širší skórovací škálou a tedy i citlivostí v posuzování. Jak bylo již zmíněno, hladinu statistické významnosti jsme zvolili p<0,05.

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AGRICOLA, R., J. H. J. M. BESSEMS, A. Z. GINAI, M. P. HEIJBOER, R. A. VAN DER HEIJDEN, J. A. N. VERHAAR, H. WEINANS a J. H. WAARSING. The Development of Cam-Type Deformity in Adolescent and Young Male Soccer Players: A case-control study. The American Journal of Sports Medicine. 2012-04-30, vol. 40, issue 5, s. 1099-1106. DOI: 10.1177/0363546512438381. Dostupné z: http://journal.ajsm.org/cgi 2. AYENI, Olufemi R., Kevin CHAN, Jamal AL-ASIRI, Teresa CHIEN, Sheila SPRAGUE, Susan LIEW a Mohit BHANDARI. Sources and quality of literature addressing femoroacetabular impingement. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013, vol. 21, issue 2, s. 415-419. DOI: 10.1007/s00167-012-2236-7. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00167-012-2236-7 3. BAKER-LEPAIN, Julie C., Nancy E. LANE a LS LOHMANDER. Role of bone architecture and anatomy in osteoarthritis: a review of diagnosis and management. Bone. 2012, vol. 51, issue 2, s. 197-203. DOI: 10.1016/j.bone.2012.01.008. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S875632821200018X 4. BANERJEE, Purnajyoti, Christopher R. MCLEAN, Karen BRIGGS, David KUPPERSMITH, D. WATANABE a B. R. MANDELBAUM. Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2011, vol. 4, issue 1, s. 23-32. DOI: 10.1007/s12178-011-9073-z. Dostupné z: http://link.springer.com 5. BARDAKOS, N. V., R. N. VILLAR, A. Z. GINAI, M. P. HEIJBOER, R. A. VAN DER HEIJDEN, J. A. N. VERHAAR, H. WEINANS a J. H. WAARSING. Predictors of progression of osteoarthritis in femoroacetabular impingement: A RADIOLOGICAL STUDY WITH A MINIMUM OF TEN YEARS FOLLOW-UP. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2009-02-01, 91-B, issue 2, s. 162-169. DOI: 10.1302/0301-620X.91B2.21137. Dostupné z: http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/cgi

6. BECK, M., T. J. GILL, E. GAUTIER, K. GANZ, N. KRÜGEL a U. BERLEMANN. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT AS A CAUSE OF EARLY OSTEOARTHRITIS OF THE HIP. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2005-07-01, 87-B, issue 7, s. 1012-1018. DOI: 10.1302/0301-620X.87B7.15203. Dostupné z: http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/cgi/ 7. BILBAO, Amaia, José M QUINTANA, Antonio ESCOBAR, Carlota LAS HAYAS a Miren ORIVE. Validation of a proposed WOMAC short form for patients with hip osteoarthritis. Health and Quality of Life Outcomes. 2011, vol. 9, issue 1, s. 75-. DOI: 10.1186/1477-7525-9-75. Dostupné z: http://www.hqlo.com/content/9/1/75 8. ČIHÁK, Radomír. Anatomie. Praha: Grada, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5 9. DOHERTY, Michael, Philip COURTNEY, Sally DOHERTY, Wendy JENKINS, Rose A. MACIEWICZ, Kenneth MUIR a Weiya ZHANG. Nonspherical femoral head shape (pistol grip deformity), neck shaft angle, and risk of hip osteoarthritis: A case-control study. Arthritis. 2008, vol. 58, issue 10, s. 3172-3182. DOI: 10.1002/art.23939. Dostupné z: http://doi.wiley.com 10. DUNGL, Pavel. Ortopedie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2005, 1273 s. ISBN 80-2470550-8. 11. DYLEVSKÝ, Ivan. Kineziologie: základy strukturální kineziologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2009, 235 s. ISBN 978-80-7387-324-0. 12. DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 13. GANZ, R., PARVIZI, J., BECK, M., LEUNIG, M., NOTZLI, H.,SIEBENROCK, K. A.: Femoroacetabular Impingement: a Cause for Osteoarthritis of the Hip. Clin. Orthop., 424: 112–120, 2003 14. GANZ, R., T. J. GILL, E. GAUTIER, K. GANZ, N. KRÜGEL a U. BERLEMANN. Surgical dislocation of the adult hip: arthroscopy or open surgery?. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2012, vol. 83, issue 8, s. 1119-1124. DOI: 10.1302/0301-620X.83B8.11964. Dostupné z: http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/cgi/

15. GANZ, Reinhold, Michael LEUNIG, Katharina LEUNIG-GANZ, William H. HARRIS, R. A. VAN DER HEIJDEN, J. A. N. VERHAAR, H. WEINANS a J. H. WAARSING. The Etiology of Osteoarthritis of the Hip: A RADIOLOGICAL STUDY WITH A MINIMUM OF TEN YEARS FOLLOW-UP. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2008, vol. 466, issue 2, s. 264-272. DOI: 10.1007/s11999-007-0060-z. Dostupné z: http://link.springer.com 16. GERHARDT, M. B., A. A. ROMERO, H. J. SILVERS, D. J. HARRIS, D. WATANABE a B. R. MANDELBAUM. The Prevalence of Radiographic Hip Abnormalities in Elite Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine. 2012-03-05, vol. 40, issue 3, s. 584-588. DOI: 10.1177/0363546511432711. Dostupné z: http://journal.ajsm.org/cgi/ 17. HAMILL, Joseph a Kathleen KNUTZEN. Biomechanical basis of human movement. 3rd ed. Wolters Kluwer Health : Lippincott Williams and Wilkins, c2009, xi, 491 s. ISBN 978-0-7817-9128-1. 18. HOGERVORST, Tom, Wouter EILANDER, Joost T. FIKKERS, Ingrid MEULENBELT, Sheila SPRAGUE, Susan LIEW a Mohit BHANDARI. Hip Ontogenesis: How Evolution, Genes, and Load History Shape Hip Morphotype and Cartilotype. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2012, vol. 470, issue 12, s. 3284-3296. DOI: 10.1007/s11999-012-2511-4. Dostupné z: http://link.springer.com/ 19. CHLÁDEK, Petr a Tomáš TRČ. Femoroacetabulární impingement syndrom – preartróza kyčelního kloubu. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL. 2007, č. 74, s. 354-358. 20. Christensen CP, Althausen PL, Mittleman MA, Lee JA, McCarthy JC: The nonarthritic hip score: reliable and validated. Clin Orthop Relat Res 2003, (406):75-83. 21. JOHNSON, A. C., M. A. SHAMAN, T. G. RYAN, K. GANZ, N. KRÜGEL a U. BERLEMANN. Femoroacetabular Impingement in Former High-Level Youth Soccer Players: FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT AS A CAUSE OF EARLY OSTEOARTHRITIS OF THE HIP. The American Journal of Sports Medicine. 2012-06-01, vol. 40, issue 6, s. 1342-1346. DOI: 10.1177/0363546512439287. Dostupné z: http://journal.ajsm.org/cgi/

22. KAPANDJI, Adalbert Ibrahim. The physiology of the joints. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2008, xi, 335 s. ISBN 978-0-7020-2959-2. 23. KEOGH J. Michael, Mark E. Batt. A review of femoroacetabular impingement in athletes. Sports Medicine 02/2008. 2008;38(10):863-78. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18803437 24. KIVLAN, B.R., MARTIN R.L.: Functional performance testing of the hip in athletes: a systematic review for reliability and validity. Int J Sports Phys Ther. 2012, 7(4). DOI: PMC3414072. 25. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, xxxi, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 26. LEUNIG, M., BECK, M., DORA, C., GANZ, R.: Femoroacetabular Impingement: Trigger for the Developement of Osteoarthritis. Orthopaede, 35: 77–84, 2006.65 27. LEUNIG, Michael, Paul E. BEAULÉ a Reinhold GANZ. The Concept of Femoroacetabular Impingement: Current Status and Future Perspectives. Int J Sports Phys Ther. 2012, 7(4), s. 616-622. DOI: 10.1007/s11999-008-0646-0. Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s11999-008-0646-0 28. OLEJÁROVÁ, M.- ŠLÉGLOVÁ, O.- DUŠEK, L.- VENCOVSKÝ, J.PAVELKA K. Hodnocení funkčního postižení u pacientů s enartrózouvalidizace české verze dotazníku WOMAC. Česká Revmatologie, 2005, roč. 13, č.2, s. 47-53. ISSN 1210-7905 29. PAPALIA, Rocco, Angelo DEL BUONO, Francesco FRANCESCHI, Andrea MARINOZZI, Nicola MAFFULLI a Vincenzo DENARO. Femoroacetabular impingement syndrome management: arthroscopy or open surgery?. International Orthopaedics. 2012, vol. 36, issue 5, s. 903-914. DOI: 10.1007/s00264-011-1443-z. Dostupné z: http://link.springer.com/ 30. PAUWELS, Friedrich. Biomechanics of the normal and diseased hip: theoretical foundation, technique and results of treatment : an atlas. Berlin: Springer, 1976, x, 276 s. ISBN 3-540-07428-7. 31. PAVELKA, K. Bolest u artrózy.. Postgraduální medicína, 2009, roč. 9, č. 8,. ISSN 1212-4184 32. PHILIPPON, Marc, Mara SCHENKER, Karen BRIGGS, David KUPPERSMITH, D. WATANABE a B. R. MANDELBAUM.

Femoroacetabular impingement in 45 professional athletes: associated pathologies and return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2007-7-19, vol. 15, issue 7, s. 908-914. DOI: 10.1007/s00167-007-0332-x. Dostupné z: http://link.springer.com 33. ROOS, EM, KLÄSSBO a LS LOHMANDER. WOMAC osteoarthritis index. Reliability, validity, and responsiveness in patients with arthroscopically assessed osteoarthritis. Western Ontario and MacMaster Universities. Scand J Rheumatol. 1999, roč. 29, č. 4, s. 205-210. 34. RYCHLÍKOVÁ, Eva. Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 4., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, c2008, 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1. 35. RYLANDER, Jonathan, Beatrice SHU, Julien FAVRE, Marc SAFRAN a Thomas ANDRIACCHI. Functional Testing Provides Unique Insights Into the Pathomechanics of Femoroacetabular Impingement and an Objective Basis for Evaluating Treatment Outcome. Journal of Orthopaedic Research. 2013, n/an/a. DOI: 10.1002/jor.22375. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/jor.22375 36. VÉLE, František. Kineziologie pro klinickou praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 271 s. ISBN 80-7169-256-5. 37. VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšíř. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 8072548379.

Internetové zdroje: 1. Anterior Minimally Invasive Surgery in Hip Replacement. [online]. [cit. 201309-03]. Dostupné z: http://www.orthopaedicsurgeon.co.za/Anterior%20Minimal%20Invasive%20S urgery%20and%20Hip%20Replacement.html 2. Virtuální učebnice pro studium morfologie kostry člověka. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.exprow.jecool.net/

4. Kostěná stavba kyčelního kloubu. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00571 5. Surgical Hip Dislocation. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.hipandknee.net/SurgicalHipDislocation.htm 6. WOMAC Score. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/hip_disability_osteoarthritis_out come_score_womac.html 7. Gluteální svaly. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: www.glutes.com/muscles 8. Non Arthritic Hip Score. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://www.ganapathihipkneesurgeon.com/Non%20Arthritic%20Hip%20Scor e.pdf 9. Anatomy and Biomechanics of the Hip. [online]. [cit. 2013-09-03]. Dostupné z: http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm