MODEL BB.1 KWK
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama b. NIK c. Jenis kelamin d. Pekerjaan
e. f.
:
HIDAYAT ARSANI,S.E
1971032108630002 Laki-laki Wakil Gubernur
Tempat dan tanggal lahir/umur Alamat tempat
tinggal
PANGKAL PINANG, 21-Aug-1963
l:
/
53 tahun
JALAN SALEH ZAINUDIN RT 003/RW 002 KELUMHAN AIR
SALEMBA KECAMATAN GABEK-KOTA PANGI(AL PINANG,
AIR
SALEMB& GABEK KOTA
PANGKALPINANG, KEPUI-AUAN BANGKA BELITUNG
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya": A. UMUM
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepacia Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republk Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Bupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk mencalonkan seluEai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, sefta Walikota KEPUISUAN BANGKA BELITUNG;
4.
5.
c.
6. B.
KHUSUS
Beri centang oada kolom ini
Uraian Status Khusus ferpidana karena
kealpaar ,;an (culpa
levis).
ferpidana karena alasan politik l-erpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dar ujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidal li dalam penjara vlantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singka (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidant randar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak
i
rtan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belu ampaui paling singkat 5 (tima) tahun sebelum jadwal pendaftaran di an ['lantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahati ;ual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepar lik bahwa sava adalah:
Publik bahwa saya adalah: mantan terpidana; dan
a. b.
bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;
3ersedia berhenti
dari jabatan saya sebagai
Gubernur/waki 3ubernur/Bupati/wakil Bupati/walikora/wakil walikota dari daerah lain. Sersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bag :etahana yang mencalon[,:;,,r diri di daerah yang sama atau provinsi yang ;ama.
relah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat
Bupati/penjabal sebaga
ffalikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri )egawai Negeri Sipil seiak ditetapkan sebaqai Pasanoan Calon.
3ersedia mengundurkan diri sebagai DPR/DPD/DpRD sejak ditetapkan sebaga )asangan Calon. 3ersedia mengundurkan diri sebagaiAnggota Tentara Nasional Indonesia seja! iitetapkan sebagai Pasangan Calon.
3ersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesir ;ejak ditetapkan sebagai Pasc;rgan Calon. Sersedia rnengundurkan ;ebagai Pasangan Calon.
diri sebagai Pegawai Negeri sipil sejak ditetapkar
Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lair ;ejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebaga Pasangan Calon.
lersedia berhenti dari jal' Jsaha Milik Daerah sejak r
*n pada Badan Usaha Milik Negara atau
Badar
pkan sebagai Pasangan Calon
lersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/K[P Aceh, KPU/KII
(abupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelun rembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyataan mestinya.
PANGKAL PINANG, 21-09-2016
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
HIDAYAT ARSANI, S.E
ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DI REKTORAT JENDERAL PAJAK KANWIL DJP SUMATERA SELATAN DAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA PANGKALPINANG JALAN ICAN SALEH NO.75 TAMANSARI, PANGKALPINANG 33121 TELEPON (0717) 42297si FAKSIMILI (0717) 421935; SITUS wwwpajak.go.id LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAKO2l 15OO2OO EMAIL
[email protected]
A/VPJ.03/KP.06/2016
Nomor Sifat
Hal
:
L7 September 2016 S.PILKADA- 0@i Sangat segera Keterangan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan Bakal Calon Kepala Daerah
Yth. Hidayat Arsani Jl Saleh Zainudin RT 003/ RW 002 Kel. Air Salemba, Kec. Gabek Pangkalpinang Sehubungan dengan permohonan Saudara sesuai surat nomor - tanggal 26 September 2016 yang diterima Kantor Pelayanan Pajak pada tanggal 27 September 2016, dengan ini diterangkan bahwa: ldentitas Wajib Pajak Hidayat Arsani 08.457.092.8-304.000 telah terdaftar sebagai Wajib Pajak sejak tanggal: 23 Agustus 2007
l.
ll.
ilr.
Nama : NPWP :
Penyampaian SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi (5 tahun pajak terakhir terdaftar Tanggal Penyampaian SPT
atau
Pa
No
Tahun Pajak
1
2011
17-12-2013
S-020 1 3954/PPTOPA/VPJ. 03/KP. 0603/20
2
2012
17-12-2013
s-020 1 3955/ppTOPA//PJ.03/KP. 0603/20 1 3
Nomor Tanda Terima / Bukti Pengiriman SPT Tahunan 1
3
3
2013
10-03-2014
s-02002798/PPTOPA//PJ.03/KP. 0603/20 1 4
4
2014
31
-03-201 5
s-0200658 1 /PPTOPA/VPJ.03/KP. 0603/20 1 5
5
2015
30-03-201 6
s-0500444 1 /PPTOPA/VPJ. 03/KP. 0603/20 1 6
Data No
kan Pa P Nomor Ketetapan NIHIL
Keteran gan
Nilai Utanq Paiak
Jatuh Tempo
Keterangan
NIHIL
NIHIL
NIHIL
Demikian keterangan ini disampaikan sesuai dengan data pada sistem informasi Direktorat Jenderal Pajak dan dokumen yang disampaikan oleh Wajib Pajak sampai dengan saat diterbitkannya surat keterangan ini, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Julianto4 161 995031 001
Kp. ; KP.06/KP0607
PHhmrHill lt0il PltGll[lPilnilE Drilffi PllllllDllilll
sillt lrtGlnl t PfflGltnlPlll[llG Atamat : Jl. Merdeka No. 90 Pangkalpinang 33126 Telp (0717) 4228t0
Fa><
(0717) 438372 email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH
Nomor :4221418lUPT.SMK N{/ DU 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 1 Pangkalpinang, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
: :
TempaVTanggal lahir Nama Orang iua
:
HIDAYAT Pangkalpinang,21 Agustus 1963 Arsani
Adalah benar siswa Sekolah Menengah Ekonomi Tingkat Atas ( SMEA ) Pangkalpinang dengan nomor induk 1799 telah LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Evaluasi Belajar Tahap Akhir Nasional Tahun 1984 serta telah memgnuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan memiliki Surat Tanda Tamat Belajar noltt OC os 0038060 Jurusan TATA BUkU dengan daftar niiai sebaj'ai berikut:
A.
dalam Evaluasr
Mata
MATA PEI AJARAN
NO
1
2 3
4 5 6 7 8 o 10 11
Pendidikan Agama Pendidikan Moral Pancasila Bahasa lndonesia Olahraga dan Kesehatan Ekonomi Umum, Ekonomi Perusahaan Koperasi Bahasa lnggris Umum dan Niaga Matematika Statistik Manajemen Kewirasryastaan Tata Buku/ Akuntansi Praktik Pembukuan Praktik Kerja Nyata Pembukuan
Jumlah
B.
1
I
NILAI Elenuan huruf Dengan Angka 6
enam tujuh enam enam enam enam lima enam
7
e 6 6
6 5
6 7
tujuh
6
enam
7
tuiuh
68
enam puluh delapan
di
Mata
MATA PELAJARAN
NO
2 3 4 5 6 7
Akhir
Hitung Dagang
Surai Menyurat Bahasa lndonesia Mengetik, Mesin-mesin Kantor Steno llmu Menjual, Pemasaran Pengetahuan Dagang, Hukum Perdata dan Dagang, Pajak Praktik Administrasi Perkantoran Praktik Pemiagaan/ Pertokoan
Jumlah
NILAI Dengan Angka
Dengan huruf
7 6 6 6 6
tujuh enam
6 6
enam enam enam tujuh enam enam
50
lima puluh
7
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengganti STTB aslinya yang hilang berdasarkan berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan dari Kepolisian Negara Republik lndonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Pangkalpinang Nomor : LP /C- 3988/1X2016/SPKT/RES PKP tanggal 16 September 2016.
FCI{GESAHAN Telah diPariksa k'cbenarannya cerrq:n aslinYa,
tiesuai
17 September 2016
,iii:' g- i: tl
VAil
1
rr.-T.;;'/r{N1/
20"
ala gel.c,.lt'
ry 121995122401
122001
ptttlttfiAH rora DAtct(ArDtf,Atc DTHAT ITEFE]IDUDUI(Ail DltI DETIGAIATAil ItmrD r S
krilm|l
'IEIL
l*(orr).l8r&
hrhblnell Brlr
IUn T NEtrENATCIH Nomor z 47o I 3OtL/ DISDUKCAPIL / lX / 2ot6
Ysnc b€trffddffgpn
ffiaroh inf, t(€potr firsr
Sipil Koto Pongholpinong d€ngon lni
o. Nsmo b. lenh
Keffir
c.
TempotlTorggol
e.
Stctus
d NIK
metlerwgfut bohurcr
: llEllllltlllll : Lqhi-lohi Lohir : Pqnghqlpincng, A-08-1963
Moutinon
treherjcon g. Agqrnu h. Keunruonegorwn i. Gol. Dsrsh t, Alsmqt f.
l(wendrdlrhqr dsn penccfatcn
:ffi
r
Kcnr*n
: Wrsswa$o ; l$sm : WNI : lL M. SolehZoinudn i(ec Cc6*,
KoGa
RTIRI,. ooyoot lfuL Ah Sahmbc, Forgfuqlpfrrsrg.
Telcfi meffiscmohwr p€rehorvton Ksrtu Tsnds Muduk Elektronih (KTp-eL). Berdororhan Surd Edorsn Mcnteri Ddam Negsi Namor 4n.€t5!e4/5t tgnggs! t3 Desember 2or2 dcrr Surct Edoron Wo$hoto Nomor OSJSE.IDISDUKCA PIL/lllZOl3 tonggol tt Februqri 2Ol3 bqlT,o bsgi penduduh tnng teloh melohuhon perehomcm e'KTP, nulao Surot Keterwgron lni meruqqfut ps!Sqcm1111111111i rusmi KTP non #trunih, ber*gktr *clytpci dengon llone be$sphr^ton menedmo Kcrtu Tordo pen*dsh Elektronk (ltTP-eL).
1s60310@
Pemohon (Asll)
2 1 StP 2010
_tEf*__*:"
N{flllUl' {iirl*
'f "r' I ri l.i ii il.i f' t'l -' lii ii r l'' l( r Fl i l 'r l: r ' :r {i iil:i:r;i' i.iiii.iili t'cEF.' i 9;)f:iriii: '; . li
ftir4 /:itJ /,:1* rlrti'
ltl P Utl P
rrs, .!r*!s
9!
,\t1/r
trriir rrutw
NAMA n
A LA
MAT:
Y,js ililr{g:+ N,i,;t AFTAR
eiINF{ s a.4 il tl
I
p$H*F,At
$rtAlt
FAHfffriL !p .iliauf] Jll^il s
a!i
J
r\,: AtnA i-!rF.litil ! ! rV V
r
I
PENGADILAN NEGERI / NIAGA / HAM / TPKOR DAN HUBUNGAN INDUSTRIAL JAKARTA PUSAT JALAN BTINGIJR BE S AR RAYA
N O .24,26,28,
KEMAYORAN
JAKARTA PUSAT - 10610
Nomor
:
SURAT KETERANGAN W1O . Ut 7 rrs6t /pdt . o2 / rx/ 2oL6 / a7
Ketua Pengadilan Negeri/Nlaga Jakarta Pusat, ciengan ini menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian didaiam register yang berlaku ternyala bahwa : HIDAYAT ARSANI,
Nama
Tempat
/fgt Lahir
Jenis Kelamin Pekerj aan
Alamat Tempat Tinggal
SE
Pangkalpinang, 2I Agustus 7963 Laki-laki Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Jln.M. SaIeh Zainudin Rt. 003/Rw. 002 Kelurahan Air Salemba Kecamatan Gabek
Pangkalpinang
Bangka
Sejak Tahun 20L3 hingga dikeluarkannya surat keterangan
terdaftar sebagai pihak (baik Pemohon atau Termohon) dalam register Kepailitan/Penunciaan Kev;a j iban Kepaniteraan Pengadi ian Pembayaran Utang (PKPU) di Negeri/Niaga Jakarta Pusat. ini
tidak
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permohonan dari : HII-.,AYAT ARSANI , SE, untuk memenuhi Persyaral-an Ca-lon Kepala Daerah/Wakif Kepala Daerah/ sesuai dengan suratnya tertanggal L1 September 20t6, Aqar Dapat Dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, s :$EP_ZO6uA \i I i!i. \t,,jr
September
pENGaD
..,f
".
I
ASu,s,,il
101 98s12 MH
201.6
-
PENGADILAN I{EGERUTIPTKORI HUBUNGAN II{DUSTRI AL PAI{GKALPINANG Jln. Jenderal $rdirrnan No. 0$ PAITIGKALPIIT{AHG
Telp. (0717) 4?24l8,Fax: (0717\ 422418
\Uebsite.pr@ go-id"huh@.
Emaihumm@pn-pangkalpinang.
go"id
,suRAT KETEFAbTGAN
Nomor I W7,Ul 6111ffi/uaa /092016.PN.PSp Ketua Pengadilan Negeri Pangkalpinang, menerangkan bahwa
S.E.
:
Nama
HIDAYAT ARSANI,
Tempat/Tgl. Lahir
Pangkalpinang, 21 Agustus
.lenie Kehmin
Laki-laki;
Kebangsaan
lndonesia;
Agama
Islam
Tempattinggal
Jln. Sahh Zainudin Rt003/Rsr.002 Kelurahan Air
.]
tg63;
;
$alemba, Kecamatan Gabek, Pangkalpinarg
;
BerdasErkan $unat Pemyataan Pemohon tcnggal 19 $epternber 20tS dan hasil
perneriksaen Register Perkara Perdatia
di
Kepaniterean Fengdilan Negeri
fflPlKORyHubungan lrdustial Pangkalpinang, bahwa yang bersangkutran
dang
memillki tanggungan utang secara Frs€orangan dan
I
: Tidak
atau seoara badan
hukum yang menjadi tanggung jaurabnya yang merugikan keuangan Negara.
Dernkien Surat Keterargan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapatd(lunaltan sebagai Pemenuh*n peruyamtan Calon Gubernur Provinsi Kepulauan Bangilta Belitung Periode 2A17-2A22;
Pangkalpinang
tse2{2 I 00{
PENGADILAN T{EGERI/TIPIKORI HI]BUNGAN INDUSTRTAL PAII{GKALPINANG Jllt. J€Nr&ral Sudirman No. 09 PAIIGKALPINAI{G TeIp, (071Q 422418,Fa:c: {071} 422418
IHebsiteryrpgkalpineg.gD.idt
Email :umum@pn-pangkalpinang. go.
.
id@,
go.id
SURATKETERANGAN
Nomor: [tW.Ul /]1K.00/
let
l08/?:Q'l6.PN.Pgp
Ketua Pergadilan Neged Panglelpinang, manerangkan bahwa
: Tempat/Tgl- Lahir : Nama
Jenis Kelamin Kebangsaan Agama
Tempattinggal
: : : :
:
HIDAYAT ARSANI, S.E. Panglcalpinang, 21 Agrstus
Laki{aH
t*i3
;
;
lndonesia; lslam
;
Jln. $aleh Zainudin Rt003/Rw.fil2 Kelurahan Air $alernba, Kecamatan
Gab*,
Pengkalpinary
;
Bedasarkan hasil pemeriksaan Register Per*am Pidana Pengadilan Negeri mPKORfHubungan lndustrial Pangkalpinang, bahwa yang ber*angkr"rtan
: Tidak Sedang Dicabut Hak Pilih berdasarkan PutuEan Pengadihn yang telah me{T}punyai kekuatan hukum tetep.
Dsrnikian $urat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan
s*agai Pamenuhan persyaratan Calon Gubemur Prsvinsi Kepulauan
Bangka Belitung Periode 2O17 -2A?2
;
Dlkeluarlondi
:
Pengkalpinarg
**,i t*r*tr,.*rft{
: 196,{(H10
l98tzlzl lFt
LJS;_tf{J\fi Kb},*i 1l-&{J,r{l! ffi.[r*{*?(fl
latan
Pu
lau
Sti-i
I 1".}ttt3
"t
Bangka&1rgh{pqegt43l_
,i::
.ii;6'*ffdFb':4,.
;{id.
W
il.':-;\l' 1n
TdT FOLICE RLCORD ,"1{=,,\.,-
l{$rrx. : S{CK I YAI'IMIN i1ltfl I X
*!*emngletr bergarrra it',whwF : This is to certifu that the person
'
Dl;$'l Ji rc
i!tr\.Y,i
AT
L!|'rN
i. { &iltF-rt
,.-i(:
;.r:;::.iiG';utS A6l"tFtlS tCit? iCrt f !ilj i;r.:ir1 ::;:!:', : i'; :",::rt-K-*"i!
.:yffiH
Itarned Jq.'lir Keja${{r
:
I
I
i
Set"#:$?t.l1l$i1 l--i..' ' '
laki - l#
Kebangsaan
ii; ;hi
_
ZOterr'/liil'trqeitah,
ruuAtAt At(}Atrt
S€x
.
. -.-- ^ rrr-:+ q i.i lri\l"${.*-'g;
IrdqeeH
Naticnality
As$r'g
Ida{rr
!!r'-'r;Utiri i
I
::1 rp'.'r!r':gr
dilahirkan
Pargl{alp{ffi nq,
Fiace crrii date of hitth I empat t&]a$al-!S {ndor.lFsig
2t
"08*l$j
:t. fi" $@,l,trrydt$
Address PeFp*qgp
Kota
6r&{beslla.
Rt"
S03l(d" Air Satsllb*&c. ga*etr
*ccilpstio* Kortu Tamta Fenduduk ii(iFt Resident Indentity Card Nurnber
NpmslPasport 1 KTAS i KTTAP Pas$wt ltumber I KITAS Numb*r
Rumw gdih
lari
.,. ../ .,..ir:ii...
.:trr:.,
$ $':'l':* l*t
i
FingerBrints furmula
r-urt.lcead3*l
After havinE investigation ur,li llre a. Catatan Kriminal v:t'r& $jia-
Pol*eRffo$,
r,lilrt,t".:]ih,,'i
&chre thdt' pers(h",S#{iliimed.afrc* : sf the perscn ffinterf haveiiw*iv* i* anr srir$ft$; aeUri$'or in any- banfled organizatisn$ { Fel*ra dihluuka* satat*n t*drait dengrar* *irti1*itns kr{minatita* hfere wfth we tVs recard
*rs
)1:1,;vg
:.ailnai
}
hii
i
tr*i rtay
denqan
*
/
rnc.vernertr
r
inOo*esr:a
fr"*t
:
.
r.Jntil
Ketera-ngg!-rnj- drbed&A6- bethUfu noan deruEn p€tmehonan This ce(ffication tetter is rnade ai ttrc request of the applicant
u.rtL$Lkesssueni.re1Ers For the purpose
fferlaEu_sar-b$Sssl {q*qae
Valid from $ampai
until
; : ;
FG*5YA*slAl{,p9fiffi,*RAil clLon euffiRtrt{Jn BRsv
KEp
EffiEL
16 ffFIEltBm 2016
16 t'l.A*f,Tl$t? Dikeiuarkan di
P&seffiFsl*"--
F;ingkaipinang
"l-{e,*pt*mhnr-*?Sl$
T}AERAI{
$TLITUI{G
IHTAU(*H u,b
,
b/utlir55l
B Lembat untu4 Penyelenggara Negara
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUALIK INSONESIA
folal
Pos 575 Jakarta 10900
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NFGAR,A {MOOEL KPK-B} Atas Nama
:
HIDAYATARSANI
Jabatan
:
wAKrL GUSERNUR
Bidang
:
Eksekutiif I Legislatif / Yudikatif / BUMN-0
Lembaga
:
PEMERINTAH DAERAH
Tingkat
: I-l
Unit Keda
:
lcgO*l6rF[r^lt- Is,lsE tOR-tG
pusat lT-loaeratr
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
,
'"""J"'."r""."".'.'... !
g4ni1 r*enyerahkan i
Alamat Kantor:
No. Telepon
:
*) Coret yang tidak pertu
PENGADILAN NEGERUTIPIKOR/ HUBLTNGAN INDUSTRIAL PANGKALPINANG Jln" Jenderal SudirmanNo. 09
PANGKALPINANG
Telp. (0717) 422418, Fax : (0717) 422418 Website pn-pangkalpinang-goidl Email :umum@pn-pangkalpinang. go.id,hukum@pn-pangtalpinang. go.id :
SURAT KETERANGAN Nomor : \M.U1 /HK.00/ lez l1Ol2O16.PN.Pgp Ketua Pengadilan Negeri Pangkalpinang, menerangkan bahwa
: Tempat/Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Kebangsaan : Agama : Tempat tinggal : Nama
:
HIDAYAT ARSANI, S.E. Pangkalpinang, 21 Agustus 1963 Laki-laki
;
;
lndonesia; lslam
;
Jln. Saleh Zainudin Rt.003/Rw.002 Kelurahan Air
Salemba, Kecamatan Gabek, Pangkalpinang
;
Berdasarkan hasil pemeriksaan Register Perkara Pidana Pengadilan Negeri /TIPIKOR/Hubungan lndustrial Pangkalpinang, bahwa yang bersangkutan : Tidak pernah Dihukum Penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai Pemenuhan persyaratan Calon Wakil Gubernur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Periode 2017-2022;
Dikeluarkan di
4
Wakil Ketua .-,- t
':i:
-."i.4
_'
:;:J
. j "r .l '1r:: i':ii;'1,,-"' i l.---: -i 'i
iJt
r...'
', ,
1.'.
,i
:
Pangkalpinang
Negeri Pangkalpin"nU,{
"l .':l,r: '
_i ',4
tri d r\'. q.t
-l
::i
H.,M.Hum.
tl$fP:"l 9640410 199212 1 001
pE ilERINTAH pROVll'lSl I{EPUI-AI S{ EAilgl(A BEUTUI{6 SEKRETARIAT DAERAH Komd€k
Manbran
Kelurahan Air
dan Pemukman Terpadu Per€rintah Provimi Kepulauan Eangka B€litung
ltam Kec. Bukit lfitan Telp. (0717) 422155 Fax. (0714 438855
Pangkaipinang,
Jl
PANGI(ALPIF,IANG
September 2016
Kepada
Yth.
l.
Menteri DalarnNegeri RI 2. Direktrn Jenderal Otonomi Daerah Kementerian
DalamNegeri Ri 3. Dir*trrr Fa*ilitas* Kepala Da$ab.dail DPRD Ditje*d. Otonomi Daerab Kementerian Dalam Negeri RI
diJakarta
TANDA TERIMA SURAT
NO.
PERITIAI,
BAI{YAKNYA
t.
Penyampaian Surat Gubemw Kepulauan Bangka Belitung Nomor :120/l$62ll Tanggal 20 September 2016
2 (dua) set
KETERANGAN
Disampaikan unark di rindak lanjut.
Psiitral : Izin Cuti Krfnpanye Per:nilihati Guttsmur dan Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung a.n. H.Rustam Effendi, S.E. 2.
Penyampaian Surat Gubemur i(epulauan Bangka Belitrmg Nomor : 120127 lI Tanggal 20 September 2016 Perihal : Izin Cuti Kampmye Pemilihau Gubemur dan Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belinrng a.n. Hidayat
fusani.
rvdflv', Vowa
Awt
7$l-Ytfra ,
''i:''
Kasubbng Pemerintahan Umum Biro Pemcrintahan Setda Prov. Kep. Babel'
/ffilu"iJ
NURRELA PEMILUWA{I, s.Sos., M.Si. NrP.197007t2 r998ffi 2 ms
