hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 8
S A M E N VAT T I N G
hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 9
Niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus (NIADM) is een chronische ziekte die een belangrijke oorzaak vormt van mortaliteit en morbiditeit. De aandoening gaat gepaard met chronische complicaties zoals hart- en vaataandoeningen (macrovasculaire complicaties), nierfalen, blindheid en amputatie (microvasculaire complicaties). NIADM wordt dan ook gezien als een ziekte die kan leiden tot een verslechtering van de kwaliteit van leven van patiënten en tot kostenverhoging van de gezondheidszorg. Onlangs is aangetoond dat strikte glucoseregulatie bij NIADM-patiënten vertragend kan werken op het ontstaan van microvasculaire complicaties zoals nefropathie, neuropathie en retinopathie. Algemeen wordt aangenomen dat met strikte regulatie ook het ontstaan van macrovasculaire complicaties voorkomen of vertraagd kan worden. NIADM wordt doorgaans behandeld door middel van dieet en orale therapie overeenkomstig de diabetes mellitus standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG-standaard) uit 1989. Hierin staan evenwel geen duidelijke aanbevelingen voor insulinetherapie. De laatste tien jaar worden patiënten steeds vaker overgezet op insuline om een goede glucoseregulatie te bewerkstelligen. Hiertoe worden patiënten meestal verwezen naar de tweede lijn. Het is niet duidelijk of de gunstige resultaten van insulinetherapie (strikte metabole controle, vermindering van morbiditeit en hyperglykemische klachten) opwegen tegen de mogelijke nadelige gevolgen (zoals ingrijpende veranderingen van leefgewoonten, ernstige hypoglykemie, gewichtstoename en perifere hyperinsulinemie met mogelijke atherogene werking). Dit proefschrift behandelt een deel van deze problematiek. Het bevat een beschrijving van het gebruik van een behandelprotocol gericht op verbetering van glucoseregulatie en de invloed hiervan op biochemische factoren, (secundaire) eindpunten van microvasculaire en macrovasculaire complicaties en kwaliteit van leven. Een uitgebreid overzicht over deze problematiek is te vinden in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 worden de kenmerken beschreven van 495 NIADM-patiënten bij wie tussen 1970 en 1992 insuline therapie werd overwogen op de polikliniek van
hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 10
Ziekenhuis de Weezenlanden te Zwolle. De onderzoeksresultaten geven aan dat hogere leeftijd, langere duur van diabetes mellitus, een lagere Quetelet Index en slechte glucoseregulatie voorspellende factoren zijn voor het overzetten op insuline. Het verschijnen van de NHG-standaard in 1989 en het ‘Zwolse protocol’ uit 1990 hebben geleid tot een toename van het aantal patiënten dat vóór verwijzing behandeld wordt met orale therapie (van 89% tot 97%) en een verkorting van de behandelduur in de polikliniek (van 12 tot 8 maanden). In hoofdstuk 4 tot 8 worden de resultaten van een prospectief onderzoek gerapporteerd. De onderzoekspopulatie bestond uit NIADM patiënten die in 1993 en 1994 vanuit de eerste lijn doorverwezen waren naar de polikliniek voor beoordeling van instelling op insuline. Met behulp van een standaardprotocol, gebaseerd op de NHG-standaard en het Zwolse protocol, werd de invloed gemeten van verbeterde glykemische controle op de kwaliteit van leven en cardiovasculaire risicofactoren. Tevens is het behandelprotocol geëvalueerd en zijn de reacties gepeild van patiënten en huisartsen op de poliklinische behandeling. De onderzoekspopulatie bestond uit 99 NIADM patiënten. Deze patiënten werden behandeld door het diabetesteam in de polikliniek teneinde aanvaardbare glucoseregulatie te bereiken. De orale medicatie werd gemaximaliseerd overeenkomstig de NHG-standaard. De patiënten werden overgezet op insulinetherapie als dit geïndiceerd was (blijvende slechte glykemische controle, d.w.z. dagcurves met gemiddelde glucose > 10 mmol/l), en zij kregen informatie en voorlichting van de diabetesverpleegkundige en de diëtiste. Zodra de glucosedagcurves gestabiliseerd waren (geen verdere verlaging van het gemiddelde glucosegehalte) werden de (al of niet op insuline overgezette) patiënten terugverwezen naar de eerste lijn. De kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de Diabetes Health Profile (DHP) - een nieuwe ziektespecifieke vragenlijst - en de RAND 36-Item Health Survey 1.0 (RAND-36 of de SF-36), een generieke vragenlijst. Voor het follow-up-onderzoek na een jaar waren 94 patiënten beschikbaar. Achtenveertig mannen en 51 vrouwen werden in het onderzoek geïncludeerd (hoofdstuk 4). Twee derde van hen werd overgezet op insuline. Deze patiënten hadden bij aanvang van de studie een slechtere glucoseregulatie, langduriger OAD-gebruik en een lagere Quetelet Index dan de patiënten die niet overgezet waren. Bij de niet op insuline overgezette groep (n = 33) werd een aanvaardbare controle bereikt door optimalisering van de orale medicatie, het
hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 11
leren van zelfcontrole, adviezen over leefgewoonten en dieet en behandeling van een onderliggende afwijking. Bij een aantal patiënten, waaronder zowel patiënten mét als zonder hyperglykemische klachten, was de glucoseregulatie reeds aanvaardbaar ten tijde van de inclusie (n=10). Het bleek dat bij inclusie niet alle verwezen patiënten op maximale orale medicatie ingesteld waren. Hieruit kan geconcludeerd worden dat toepassing van de NHG-standaard voor verbetering vatbaar is. Twee-derde van de patiënten werd binnen een half jaar terugverwezen naar de huisarts. Hoofdstuk 5 bevat een beschrijving van de validiteit en betrouwbaarheid van de DHP, de ziektespecifieke vragenlijst die bij dit onderzoek is gebruikt. Deze heeft drie dimensies: ‘psychosociale klachten’, ‘belemmeringen in activiteiten’ (o.a. veel vragen over angst voor hypoglykemische klachten) en ‘problemen met eetgedrag’. Hoewel de DHP oorspronkelijk ontwikkeld is voor onderzoek bij patiënten met insuline-afhankelijke diabetes mellitus (IADM), werd deze toch vertaald en gebruikt voor dit onderzoek omdat de verwachting bestond dat verbetering van glykemische controle zou leiden tot een toename van hypoglykemische klachten. De gevonden factorstructuur was vergelijkbaar met maar niet identiek aan de resultaten uit eerdere studies. De interne consistentie werd evenwel ondersteund door de hoge correlatie tussen de in ons onderzoek gevonden factorstructuur en de oorspronkelijke factoruitkomst en Cronbachs alfa’s (0.72, 0.72, 0.79). Tweeëndertig procent van de variantie werd verklaard door de drie factoren, hetgeen eerdere bevindingen bevestigde. De dimensies ‘psychosociale klachten’ en ‘belemmeringen in activiteiten’ van de DHP en de voorspelde overeenkomstige schalen van de RAND-36 gaven sterke, significante correlaties te zien hetgeen de convergente validiteit ondersteunde. De dimensie ‘problemen met eten’ leek een ander kenmerk te meten dan de items van de RAND-36. De psychometrische eigenschappen van de DHP maken het een veelbelovend instrument voor onderzoek bij NIADM-patiënten. De longitudinale correlatie tussen verbeterde glucoseregulatie en kwaliteit van leven in de onderzochte groep wordt beschreven in hoofdstuk 6. Na een jaar was er in de gehele groep een verbetering in zowel het HbA1c als de kwaliteit van leven. Gemiddeld daalde het HbA1c met 2.6%. De verbetering in kwaliteit van leven, met name op de RAND-36 dimensies lichamelijk functioneren, sociaal functioneren, vitaliteit en verandering in gezondheidstoestand, bleek deels verklaard te kunnen worden door het verdwijnen van de hyperglykemische klachten. Er werd daarentegen geen verband gevonden tussen veranderingen in
hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 12
de kwaliteit van leven en het bereiken van een goede controle (HbA1c ≤ 8%) of een verandering in het HbA1c als zodanig. De verbetering in kwaliteit van leven bij de op insuline overgezette patiënten (65%) was vergelijkbaar met die bij de andere patiënten. Wel gaven de patiënten met insulinetherapie bij het laatste onderzoek aan meer problemen te hebben met sociaal functioneren en geestelijke gezondheidstoestand, en meer pijnklachten te ervaren. Wat betreft de geestelijke gezondheidstoestand kon dit verschil grotendeels verklaard worden door de aanwezigheid van meerdere hypoglykemische klachten. 12
In hoofdstuk 7 wordt de relatie beschreven tussen verbeterde glykemische controle en een aantal cardiovasculaire risicofactoren. Het HbA1c daalde van 10.4% tot 7.8%. Ondanks een hiermee samenhangende gewichtstoename, ging dit gepaard met een verlaging van het totaal serum cholesterol, het non-HDLcholesterol, de totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio en de factor VIII activiteit. Zoals te verwachten bij een onderzoek met een dergelijke korte follow-up periode was er geen substantiële verandering in de prevalentie van macrovasculaire complicaties. De prevalentie van albuminurie bleef ook vrijwel onveranderd. Er was evenwel een significante toename in de prevalentie van retinopathie, met name bij patiënten die insuline gebruikten. Deze patiënten hadden een significant grotere gewichtstoename dan de patiënten met orale medicatie. De insulinetherapie had evenwel geen nadelige invloed op het algemene risicoprofiel, al was er wel een onafhankelijk verband tussen insulinedosering (IE/kg lichaamsgewicht) en veranderingen in de diastolische bloeddruk. Of de gevonden nadelige bijwerkingen van de insulinebehandeling van voorbijgaande aard zijn, zoals anderen hebben gesuggereerd bij studies met insuline afhankelijke diabeten (IADM), kan alleen door onderzoek met een langere follow-up periode uitwijzen. Hoofdstuk 8 behandelt de tevredenheid van huisartsen en patiënten met het behandelprotocol (inclusief overzetting op insuline) en de invloed van terugverwijzing naar de huisarts op metabole controle. De meeste huisartsen en patiënten waren tevreden over het behandelprotocol en de patiënten gaven een gunstig oordeel over het overzetten op insuline. Tijdens de interventieperiode werd 63% van de patiënten binnen een half jaar terugverwezen naar de huisarts. Afgezien van een toename van het totaal serum cholesterol en de albumine/creatinine ratio bleven de waargenomen veranderingen in biochemische aspecten en kwaliteit van leven stabiel na terugverwijzing van de patiënt. Blijkbaar kan een aanvaardbare glucoseregulatie gehandhaafd worden, ongeacht de gezondheidszorgsetting waarin de behandeling plaatsvindt.
hfdst 1 ps
11-09-1997 11:17
Pagina 13
Samengevat (zie ook hoofdstuk 9) kan geconcludeerd worden dat er succes is geboekt met de toepassing van het behandelprotocol in de polikliniek ter verbetering van glykemische controle bij doorverwezen NIADM-patiënten. Er werd een verlaging van het HbA1c bereikt, de prevalentie van hyperglykemische klachten verminderde, er deden zich geen ernstige hypoglykemische episodes voor en de kwaliteit van leven van de patiënten verbeterde. Zowel het lipidenprofiel als de hemostatische factoren gaven verbetering te zien. De resultaten wijzen erop dat insulinetherapie als zodanig geen nadelige biochemische veranderingen veroorzaakt en slechts een beperkte nadelige invloed heeft op de kwaliteit van leven. Onderzoek met een langere follow-upperiode zal moeten uitwijzen of de mogelijke nadelige bijwerkingen bij insulinegebruikers, zoals gewichtstoename, een hogere prevalentie van retinopathie en een stijging van de diastolische bloeddruk, van voorbijgaande aard zijn. Over het algemeen zijn huisartsen en patiënten tevreden over het behandelprotocol en de meeste patiënten worden binnen een half jaar terugverwezen naar de eerste lijn. Wij zouden het een positieve zaak vinden wanneer de ontwikkeling van gestructureerde zorg met de huisarts als primaire zorgverlener gestimuleerd wordt. Om optimalisering van orale therapie in de eerste lijn te effectueren, dient aandacht besteed te worden aan de implementatie van behandelprotocollen en dient extra training van gezondheidszorgmedewerkers gestimuleerd te worden. Het is de moeite waard om te onderzoeken of het mogelijk is dat de eerste lijn gebruik maakt van het diabetes team zonder te hoeven verwijzen naar de tweede lijn.
13
