het totale bedrijfsproces

150

jaargang 39

Tijdschrift voor Zorgadministratie en Informatie

aug 2013

een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Het online kanaal geïntegreerd onderdeel van het totale bedrijfsproces Nieuwe Opleiding tot zorgadministrateur geslaagd

Coderen van diagnoses nog veel te divers

Het nut van het voorgenomen zorgproduct

tijdschrift voor ZorgAdministratie en Informatie nr. 150 aug 2013 Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie, jaargang 39

redactie NTMA Hoofdredactie Han Runnenberg Redactie-secretariaat Erik Noordhuis Redactiemedewerkers Matthieu Dekker Pieter Hooftman Erik Noordhuis Frans van Tilburg Redactie-adres Erik Noordhuis Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden E-mail:

Succesvol gemeenschappelijk verwijsproject in Leidse regio

[email protected]

PAG.

10

PAG.

28

Aan dit nummer werkte mee Herman Pieterse Copyright 2013 Overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie Abonnementen Leden van de NVMA ontvangen NTMA ­gratis. Voor niet-leden bedraagt het ­abonnementsgeld €26,– per jaar, los ­nummer €9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. Lezersservice Opgave abonnement en adreswijziging bij: Bureau NVMA Alkmaar E mail: [email protected]

Het nut van het voorgenomen zorgproduct

Vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard Uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl Druk Marcelis Dékavé Alkmaar Fotografie Erik Gevaert advertentie-coördinatie Telefoon 072 - 5483916 Telefax 072 - 5482170 Telefoon Telefax

071 - 8906610 0252 - 531995

distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

Even voorstellen. Heden en toekomst opleidingen Zorgadministratie PAG.

31

bijeenkomsten over actuele onderwerpen Kennis delen over actuele onderwerpen, dat vindt Q-Consult belangrijk. Dit doen we bijvoorbeeld in bijeenkomsten. Daarin brengen we verschillende instellingen bij elkaar en geven we u de ruimte om eigen vragen, ervaringen en tips in te brengen. Naast een stukje kennis en ervaring vanuit Q-Consult, kunt u zo ook leren van ervaringen van collega-instellingen. Onlangs organiseerden we bijeenkomsten over: LBZ Ziekenhuizen leveren vanaf 1 januari 2014 informatie aan bij de LBZ. In het verslag van de bijeenkomst leest u hoe ver ziekenhuizen zijn, hoe de implementatie kan worden aangepakt en tips en trucs uit de praktijk. Beheersen juiste declaraties De juistheid van declaraties staat overal in de kranten en op social media. Het thema staat hoog op de publieke en politieke agenda en legt veel druk in uw zorginstelling om uw declaraties op orde te krijgen. In het verslag leest u hoe zorginstellingen de juistheid van declaraties beheersbaar houden. Uw interesse gewekt? De verslagen van deze bijeenkomsten kunt u opvragen via [email protected] of vindt u op onze website onder www.qconsult.nl/actueel/artikelen. Nieuwsbrief en aanmelden In onze nieuwsbrieven houden wij onze abonnees regelmatig op de hoogte over de nieuwste bijeenkomsten en andere belangrijke ontwikkelingen. Aanmelden voor deze nieuwsbrief kan via www.qconsult.nl. Voor meer informatie over bijeenkomsten kunt u ook terecht op www.qconsult.nl/actueel/events. Deelname is altijd kosteloos. Meer weten? [email protected] 026 383 05 65 www.qconsult.nl @QConsult www.facebook.com/QConsultBA

­­

inhoud ntma aug 2013 Het online kanaal geïntegreerd onderdeel van het totale bedrijfsproces Arjan Zuurbier, Martijn Hulst

4

Succesvol gemeenschappelijk verwijsproject in Leidse regio J.R.C. van Sambeek

10

Coderen van diagnoses nog veel te divers Cor Kalkman

14

Column: Waarom verbaast mij dit totaal niet? Sam Sterk

19

Rubriek Recht: Hoe ver reikt mijn professionele verantwoordelijkheid? Informed Concent en dossiervoeringen

20

Nieuwe opleiding zorgadministrateur is succes Jeanette van Sluijs, Marjolein de Vries- van Lunteren

22

Het nut van het voorgenomen zorgproduct Bas Vos, Olivia van Dorth

28

Even voorstellen. Heden en toekomst opleidingen Zorgadministratie Caroline van Vliet

31

NVMA –DHD 50 jarig jubileum

34

SKZB informatie

35

NVMA informatiepagina

36

Adverteerders

SKZB

Vossius Consultancy, Q-Consult (2), Studelta (12), MCH (17), Allgeier Scanfactory (18), Allgeier Medical Viewer (27), MarcelisDékavé (37), Jalema (achterzijde)

De Stichting bevordert de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zorgadministratieve functionarissen. Meer informatie op pagina 31.

Agenda Persbericht: 50 jarig jubileum NVMA en DHD 26 september 2013

30

3

Het online kanaal, geïntegreerd onderdeel van het totale bedrijfsproces

Ee

n

o

zi

d

vo

o

li

4

Ma

Een site, de inzet van sociale media als Twitter en Facebook, het digitaal kunnen plannen van afspraken; allemaal toepassingen die tegenwoordig bijna tot de standaard online dienstverlening van een ziekenhuis behoren. Inmiddels werken ook enkele ziekenhuizen aan digitale portalen waar patiënten inzage krijgen in bepaalde onderdelen van hun dossier.Andere ziekenhuizen bieden deze functionaliteiten juist weer voor hun verwijzers, zoals huisartsen. Ook wordt er gekozen voor de inzet van online vragenlijsten voor anamnese en dagboeken voor het volgen van de behandeling.Wie over een beurs als Zorg & ICT loopt, ziet vele verschijningsvormen.

Foto’s Richard Lotte

e l, d l e s

5 Martijn Hulst & Arjan Zuurbier, communicatie adviseurs, Zorgbroeders

Waar site, sociale media en portaal op de agenda staan van het management van de ziekenhuizen, slaat de einddoelgroep, de patiënt, langzamerhand al weer het vervolgpad in. Het persoonlijke zorgdossier is in opkomst. Zij vullen hun dossier niet alleen zelf, maar dit wordt voor hen ook automatisch gedaan door allerlei slimme apps op de smartphone of door met WIFI-werkende weegschalen, polsbandjes als Nike FuelBand en Fitbit en zelfs opzetstukjes voor de inhalers van astmamedicatie. Met de binnenkort op de markt komende Scanadu, een soort Star Trek tricoder, lijkt de patiënt zelfs zijn eigen onderzoeker te worden. Van communicatiemiddel tot strategische activiteit Was het online kanaal enkele jaren terug nog een communicatiemiddel en het ‘het speeltje’ van de afdeling Communicatie, inmiddels doorkruist het de gehele organisatie en maakt het steeds meer onderdeel uit van de totale bedrijfsvoering. Dit vraagt om een nieuwe benadering van het online kanaal. Een benadering waar online mogelijkheden strategische activiteiten worden, waar het hele ziekenhuis mee te maken heeft. Deze benadering vraagt aan een ziekenhuis antwoorden op een drietal vragen: - Op welke focusgebieden wil het ziekenhuis in welke mate en snelheid zich ontwikkelen? - Welke stappen in de klantreis wil het ziekenhuis online gaan ondersteunen? - Welke samenhang van inzet van online middelen kan gedefinieerd worden? Met de antwoorden hierop zet een ziekenhuis de eerste stappen tot het integreren van online in het totale bedrijfsproces. Focusgebieden voor online activiteiten De reikwijdte van het online kanaal wordt door ons vervat in een drietal focusgebieden (figuur 1). Elk gebied vraagt iets specifiek anders van het ziekenhuis en van haar medewerkers.

corporate sites, sociale media zoals Twitter, Facebook en YouTube, gepersonaliseerde digitale nieuwsbrieven, patiëntfolders en actieve deelname op beoordelingssites, zoals Zorgkaart Nederland. Het focusgebied online marketing en communicatie is het meest volwassen van de drie. Het heeft de afgelopen jaren een behoorlijke groei doorgemaakt, mede door de toenemende marktwerking in de zorg. Het is over het algemeen ook een relatief eenvoudig te ontwikkelen gebied. De verantwoordelijkheid is veelal belegd bij een afdeling Marketing & (Patiënten)Communicatie. Zij beheren in de offline communicatie al veel informatie en kunnen daarmee de omzetting en borging naar het online kanaal waar maken.

Figuur 1 De drie focusgebieden van online in de ziekenhuiszorg

Het eerste focusgebied is online marketing en communicatie. Hieronder wordt het informeren over en overtuigen van de keuze voor de zorgorganisatie en haar diensten verstaan. Concrete toepassingen die binnen dit focusgebied door ziekenhuizen worden ingezet, zijn bijvoorbeeld 6

Wel moet hierbij in ogenschouw genomen worden dat het online kanaal haar eigen kenmerken heeft. Zo is het één op één overzetten van de organisatiestructuur naar een website-structuur een klassieke misvatting. En juist in het op de klant hernieuwd structureren van de informatie ontstaat de impact voor de totale organisatie. Vraagstukken hierbij zijn bijvoorbeeld: welke behandelingen worden door welk specialisme uitgevoerd, in welke mate kunnen kwaliteitscijfers gepubliceerd worden en in hoeverre dienen specifieke specialismen uitgelicht te worden? Ook het toepassen van sociale en daarmee interactieve media vragen de organisatie verder te kijken dan het publicatieproces. Immers op

w z g v

O f s m v d V g e z D t e a h t v z v k d m w

A b i m o h b

alvorens dit wordt uitgerold voor meerdere afdelingen en uiteindelijk het gehele ziekenhuis. Dat dit ook betekenis heeft voor de zorgverleners zelf mag duidelijk zijn. Het bedrijfsproces wordt veranderd en dit gaat niet altijd zonder slag of stoot. Opvallend bij de initiatieven op het gebied van procesondersteuning is dat veel ziekenhuizen toch vooral kiezen voor het ontwikkelen van eigen toepassingen. Ook wordt er veel gekeken naar de leverancier van het ZIS/EPD en/of afsprakensysteem. Deze twee facetten zorgen ervoor dat initiatieven moeilijk van de grond komen. Dit staat in schril contrast met hetgeen al via websites van derden toegepast en geïmplementeerd kan worden. Juist door, zoals dat heet, bestaande mogelijkheden te ‘embedden’ of samenwerking met de makers ervan aan te gaan, kan een ziekenhuis de snelheid van ontwikkeling drastisch toe laten nemen. De stap naar online procesondersteuning vraagt dan ook op vele punten een verandering van de mind-set in de zorgorganisatie.

welke vragen en opmerkingen kan en mag een ziekenhuis reageren? Wat te doen als gereageerd wordt? En wat verwacht een organisatie van het aangaan van online connecties? Online procesondersteuning is het tweede focusgebied en maakt de laatste jaren een sterke groei door. We verstaan hieronder niet medisch-inhoudelijke zorgcommunicatie en services tussen de patiënt en het ziekenhuis, zonder directe betrokkenheid van de zorgverlener. Veel van de toepassingen die onder dit focusgebied geschaard kunnen worden, worden in een online portaal aan patiënten aangeboden en zijn gerelateerd aan het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) van de zorginstelling. Hierbij valt te denken aan het online maken en wijzigen van een afspraak, digitale vragenlijsten voorafgaand aan en na bezoek aan het ziekenhuis, maar ook het kunnen inzien van je eigen dossier. Naast de toepassingen van EPD-leveranciers worden tal van losse online services geboden. Voorbeelden zijn online bezoekmanagement voor familie en vrienden, verzenden van een digitale ansichtkaart, apps die ondersteunen bij de voorbereiding op een ziekenhuisbezoek en klantenservice met behulp van sociale media (zogenaamde webcare). Aangezien dergelijke toepassingen veelal betrekking hebben op de logistieke processen in een ziekenhuis is het belangrijk bij de implementatie de organisatie te betrekken. Uitrol van online mogelijkheden op enkele afdelingen is hierbij het passende advies. Via pilots wordt bijvoorbeeld online anamnese goed uitgewerkt

De overtreffende trap en het laatste focusgebied is online zorgverlening. Het gaat hierbij om medisch inhoudelijke zorgcommunicatie en services, met (a-)synchrone directe betrokkenheid van de zorgverlener. Mondjesmaat verschijnen er meer toepassingen binnen dit focusgebied. Hebben we al enige tijd het e-mail-consult, sinds enkele maanden kan hier het videobellen in een beveiligde omgeving, zoals Facetalk, aan worden toegevoegd. De verwachting is dat met het aanpassen van de vergoeding voor e-consulten (alhoewel deze nog steeds lager is dan een face-to-face consult), dergelijke toepassingen vaker ingezet gaan worden. Met name voor de steeds groter wordende groep chronische patiënten kan dit uitkomst bieden. Andere vormen van online zorgverlening zijn het actief online registreren van de gezondheidsstatus van de patiënt onder controle van de zorgverlener of webcare verzorgd door de zorgverlener. Dergelijke online toepassingen worden nog maar op zeer beperkte schaal in Nederland door zorg-instellingen ingezet. Het mag duidelijk zijn dat het echt zorg verlenen via het online kanaal een hoge mate van impact heeft voor de zorgorganisatie. Bijna iedereen in het bedrijfsproces is hierbij betrokken. De werkzaamheden veranderen, systemen moeten het aan kunnen en medewerkers komen anders in hun werk te staan. Juist door weinig aandacht voor de grote impact die online zorgverlening heeft, komen veel initiatieven niet tot uiteindelijke wasdom. Veelal wordt de online toepassing gezien als ‘iets erbij’ in plaats van iets wat als efficiëntere of kwalitatief beter substituut ingezet kan worden. Ook wordt nauwelijks gefocust op wat het online zorg verlenen kan bijdragen aan het nog steeds noodzakelijke offline zorg verlenen. Klantreis van de doelgroep centraal Met inzicht in de focusgebieden en de keuze die je als zorginstelling wilt maken, ben je er nog 7

het informeren, het afwegen, in belang toegenomen. Na bezoek aan de huisarts gaat de patiënt steeds vaker online om af te wegen naar welk ziekenhuis hij wil of om te beoordelen naar wie hij is doorverwezen. Ook hier speelt de naaste veelal een belangrijke rol. Sites als kiesbeter.nl en zorgkaartnederland.nl spelen hier actief op in. In toenemende mate zijn zorginstellingen zich hiervan bewust en publiceren zij kwaliteits- en toegangscijfers op hun site en maken pro-actief gebruik van genoemde beoordelingssites. Desalniettemin zijn er legio andere mogelijkheden het keuzeproces van de patiënt online te ondersteunen. Te denken valt bijvoorbeeld aan het bieden van specifieke informatie voor naasten, het verrijken van de specialistenprofielen en het duidelijk positioneren van allerhande services die bezoekers aan het ziekenhuis worden geboden.

niet. De patiënt staat immers centraal. En niet alleen hij. Ook zijn familie, vrienden en de daaruit voortkomende mantelzorgers zijn online (zie kader). Wanneer een ziekenhuis op de eerder benoemde focusgebieden echt toegevoegde waarde wil gaan leveren, is het goed de initiatieven te relateren aan de klantreis van de doelgroep. Oftewel: het bepalen bij welke stappen uit de klantreis van de klant online toepassingen toegevoegde waarde kunnen bieden. Wij hanteren een klantreis (‘patient journey’) van zeven stappen (figuur 2). Het begint bij het ontdekken van de klacht door de patiënt (of zijn naasten). Soms geschiedt dit wezenlijk doordat de klacht zich openbaart. Steeds meer zien we dat mensen met online tests, apps en speciale eigen meetmethoden (gekoppeld aan de smartphone) zoals strips voor urninewaarden, zelf tot bewustwording komt. Een app waarmee je moedervlekken met mogelijke huidkankergezwellen kan testen is een voorbeeld. Ook de eerder benoemde Scanadu en diverse bloedmeet-apparatuur zullen in de toekomst de patiënt sneller bewust maken van mogelijke medische problemen. Het is goed denkbaar dat een ziekenhuis bijvoorbeeld voor haar speerpunten online zelftests gaat ontwikkelen of hier tenminste naar verwijst op de site.

De keuze voor de zorginstelling is duidelijk. De volgende stap die een patiënt in zijn klantreis zal ondernemen is het opnemen van contact voor het maken van een afspraak. Voorheen gebeurde dit vooral telefonisch. In navolging van het online boeken van een vakantie, is eveneens het online maken van een afspraak meer en meer gemeengoed aan het worden. Helaas worden in de praktijk nogal wat drempels opgeworpen die het gebruik in de weg kunnen staan, zoals zware login-procedures, ellelange vragenlijsten of het ontbreken van duidelijke call to actions. Wil het aanslaan bij het grote publiek, dan geldt ook hier dat gebruiksgemak voorop moet staan, net zoals we verwachten bij het boeken van een vakantie.

Na de bewustwording van een mogelijk medisch probleem gaat men zich tegenwoordig uitgebreid online informeren. Opvallend hierbij is dat uit cijfers blijkt dat mensen zich eerder online informeren voor een ander dan voor zichzelf. Hier zien we al het groeiende belang van de mantelzorger in het totale zorgproces. Ook is het opvallend te noemen dat de online gevonden informatie nagenoeg hetzelfde wordt gewaardeerd als informatie geboden door zorgverleners. Voorbeelden van sites die op deze behoefte inspelen zijn thuisarts.nl en het onlangs gelanceerde kanker.nl. Ook patiëntenfora en sites van patiëntenverenigingen doen het goed. Het is voor een ziekenhuis natuurlijk ondoenlijk om alle informatie zelf aan te bieden. Een adequate verwijzing naar genoemde sites volstaat ook. Wel is het denkbaar dat voor speerpunten specifieke themasites worden ontwikkeld met verdiepende informatie.

De stappen diagnose en behandeling in de klantreis van een patiënt, kunnen onder andere online worden ondersteund met toepassingen die hierboven in het focusgebied online zorgverlening zijn beschreven. Gedurende deze stappen kan een patiënt behoefte hebben om zich weer te informeren over of een afweging maken ten aanzien van bijvoorbeeld een voorgestelde behandeling. De klantreis belandt hiermee in een loop. Ook deze loop kan online ondersteund worden door bijvoorbeeld online informatie op maat te bieden in een ‘Mijn omgeving’. Aan de laatste stap nazorg wordt online nog weinig aandacht besteed. Juist in deze stap liggen kansen om patiënten aan je organisatie te blijven binden. In deze stap liggen voor het online kanaal onder meer de kansen op het gebied van het ondersteunen van de therapietrouw, het laten begeleiden door het bijhouden van dagboeken en het bieden van uitleg over verzorgende handelingen die mantelzorgers moeten uitvoeren.

Met de toename van de marktwerking en het mondiger worden van de patiënt is de stap na

t

Figuur 2 De klantreis van de patiënt en zijn naaste(n), gebaseerd op: Mental Health Care Journey Map van Gianna Marzilli Ericson

We zien dat veel zorginstellingen nu de focus willen leggen op de inzet van het online kanaal ten bate van diagnose en behandeling. De ‘core business’ is leidend. Dit is niet vreemd, maar de 8

k o k k d g t

C W f k i s s v w j o p l v s d g h F s

S d

kansen liggen zoals beschreven dus ook in de overige stappen. Bij het integreren van het online kanaal in het bedrijfsproces is het dus goed te kijken naar de stappen in de gehele klantreis van de patiënt. Hiermee kunnen initiatieven beter gepositioneerd worden en afgestemd op de toegevoegde waarde voor de patiënt.

De patient is al online1 - Nederland heeft het hoogste percentage (96%) huishoudens met toegang tot internet - Internetgebruik in Nederland groeit nog steeds gestaag. De toegang tot internet in leeftijdsgroepen: - 15 – 25: 100% - 25 – 45: 99% - 45 – 65: 95% - 65 – 75: 81% - Geen toegang met name bij: - 65-plussers - niet werkzame mensen - lager opleidingsniveau - laagste inkomensgroepen - De groep 36 – 55 jaar zit gemiddeld 4,1 uur per dag op internet. Hun activiteiten online bestaan voornamelijk uit zoeken naar informatie en het afhandelen van transacties - De groep 55-plussers is gemiddeld 3,7 uur per dag online. Ook hun activiteiten komen overeen met de groep 36 – 55 jaar. Zij doen dit voornamelijk vanuit huis, in tegenstelling tot de groep 36 – 55 jaar die ook voor gebruik maakt van mobiele devices onderweg

Creëren van samenhang Wanneer een ziekenhuis weet waarop het de focus wil leggen in soort toepassingen en in de klantreis van de patiënt, is de laatste stap tot integratie in het bedrijfsproces het creëren van samenhang tussen de middelen. Succes ontstaat immers wanneer online middelen elkaar versterken. Zonder een duidelijke rode draad wordt wellicht geïnvesteerd in losstaande projecten die onvoldoende toegevoegde waarde opleveren voor de organisatie en haar doelgroepen. Samenhang voorkomt daarentegen zinloze, geld verspillende projecten. Een voorbeeld van samenhang is het delen van informatie tussen de website en het portaal. Andere voorbeelden zijn het actief toepassen van Twitter voor het genereren van leads richting je corporate site en het aanbieden van online services in een app op Facebook die hetzelfde zijn als op de corporate site. Samenhang kan worden aangebracht door de doelstellingen en positionering van het zieken-

huis te confronteren met de informatie- en interactiebehoeften van de doelgroepen (figuur 3). Hieruit ontstaan concrete online doelstellingen waaraan het ziekenhuis wil voldoen. De toegevoegde waarde voor én de patiënt én het ziekenhuis zijn hierbij benoemd en geborgd. Door de samenhang en versterkende werking tussen de middelen die binnen de online doelstellingen passen inzichtelijk te maken, ontstaat een zogenaamd online eco-systeem. Het eco-systeem biedt de organisatie handvatten om een concreet stappenplan voor het realiseren van de online ambities en doelstellingen uit te werken. Het is hierbij passend om het ecosysteem in de tijd te zetten. In elke periode ligt de focus op andere middelen, waar door in het verloop van tijd een steeds uitgebreider en afgestemd ecosysteem ontstaat. Het ziekenhuis heeft hiermee haar noodzakelijke roadmap, waarmee budget en personen ook gealloceerd kunnen worden.

Figuur 3 samenhang in online middelen

De start van een uitdaging We staan aan de vooravond van de verdere professionalisering van het online kanaal in de zorg. De toepassingen binnen het ziekenhuis groeien. Daarbuiten groeien ze nog sneller. Het is voor zorgorganisaties nu van belang online te gaan integreren in het bedrijfsproces. Daarbij past het kiezen van focus. Met plaatsbepaling creëer je helderheid in je bedrijfsproces, naar je organisatie en naar je IT-samenwerkingspartners. Bij deze bepaling helpen de hier beschreven modellen. Het model is hier echter nog maar het begin. De uitdaging bij de integratie in het bedrijfsproces is de gezamenlijke betekenisgeving aan de online koers van het ziekenhuis. En dat begint allereerst met de mind-set dat het online kanaal niet een communicatie-activiteit, maar een strategische activiteit is. Deze uitdaging startte gisteren al. Over Zorgbroeders Arjan Zuurbier en Martijn Hulst zijn de Zorgbroeders. Zij zijn beide al meer dan 10 jaar actief op het snijvlak van online en gezondheidszorg. De Zorgbroeders begeleiden met visie, inspiratie en creativiteit zorginstellingen uit de eerste en tweede lijn bij het formuleren van hun meer jaren online strategie, conceptontwikkeling en tijdens de realisatie van online middelen. www.zorgbroeders.nl 9

Ir. J.R

S g v in

Wan de h kenh de p ziek Leid

Het digitaliseren van dit proces zou voor drie partijen voordelen moeten opleveren: - De patiënt doorloopt het zorgproces sneller, kan met minder ziekenhuisbezoeken toe, komt direct op het juiste spreekuur en weet dat de juiste informatie bij de volgende zorgverlener aanwezig is. - De huisarts krijgt op een eenduidige manier toegang tot informatie over ziekenhuizen en kan hiermee gemakkelijker en beter een advies geven over welk ziekenhuis het beste gekozen kan worden. - Het ziekenhuis wint aan efficiëntie omdat de verwijsinformatie tijdig en volledig in hun informatiesysteem binnenkomt, informatie over de patiënt is vooraf bekend en er komt een betere workflow op de poliklinieken waarmee onnodige bezoeken worden voorkomen. Maar hoe krijg je dit nu voor elkaar? 10

Samenwerking tussen zorgaanbieders loont voor de patiënt Het verwijsproces van 1e naar 2e lijn verbeteren is alleen mogelijk wanneer er wordt samengewerkt. In de regio rondom Leiden, Zuid-Holland Noord, had men de ambitie om dit te realiseren voor de hele regio, dat wil zeggen voor circa 300 huisartsen, 3 ziekenhuizen (LUMC, Rijnland Zorggroep en Diaconessenhuis Leiden), 1 GGZ-instelling (Rivierduinen) en 1 diagnostisch centrum (SCAL). Voor de leesbaarheid worden deze laatste twee partijen in het vervolg van dit artikel onder de ziekenhuizen geschaard. Om dit type samenwerkingsprocessen te verbeteren

h a b w m m n v o g e H p d l N e

Ir. J.R.C. van Sambeek, Directeur Sleutelnet, Leiden

Succesvol gemeenschappelijk verwijsproject in Leidse regio Wanneer een patiënt in Leiden door zijn huisarts wordt verwezen naar het ziekenhuis, schrijft de huisarts een verwijsbrief, print deze en geeft deze mee aan de patiënt. De keuze voor welk ziekenhuis wordt meestal bepaald op basis van persoonlijke ervaring van de huisarts en soms van de patiënt. De patiënt maakt een afspraak met het ziekenhuis, neemt de verwijsbrief mee en in het ziekenhuis wordt deze brief ingetypt in het ziekenhuisinformatiesysteem. De zorgaanbieders in de Leidse regio waren er van overtuigd dat dit handiger zou kunnen.

hebben deze zorgpartijen (samen met nog 17 andere) zich verenigd in het samenwerkingsverband Sleutelnet. Onder de regie van Sleutelnet worden er naast de verwijzing nog meer informatiestromen tussen zorgaanbieders geoptimaliseerd, zoals de overdracht van ziekenhuis naar verpleeghuis of thuiszorg, de uitwisseling van radiologische beelden tussen ziekenhuizen onderling, de overdracht van medicatiegegevens tussen apothekers en artsen en veilig e-mailverkeer tussen zorgverleners. Het doel van deze samenwerking is dat de patiënt (er) beter (van) wordt. Vaak blijkt namelijk dat patiëntgegevens onjuist, onvolledig of te laat aankomen bij een volgende zorgverlener. Nu de zorg steeds complexer wordt, vaart een zorgverlener voor zijn behandeling steeds

meer op de informatie die hij beschikbaar heeft. En aangezien een patiënt met steeds meer zorgaanbieders te maken krijgt, wordt goede uitwisseling van informatie tussen deze zorgaanbieders steeds belangrijker. Een goed uitwisselingsproces bevordert niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar beperkt ook de hoeveelheid tijd die men besteedt aan het verzamelen van de relevante informatie, waardoor deze tijd besteed kan worden aan de zorg voor de patiënt. Tegemoetkomen van de verschillende belangen maakt breed draagvlak mogelijk Bij het verbeteren van uitwisseling tussen meerdere zorgaanbieders kan het lastig zijn dat de 11

NZT helpt bij het aantrekken van jonge, hoogopgeleide trainees in de zorg Dat er veranderingen in de zorg moeten plaats vinden is voor niemand een verrassing. We kunnen nu meer dan ooit grote stappen voorwaarts maken. Om zorginstellingen te ondersteunen bij deze noodzakelijke veranderingen is het Nationaal Zorgtraineeship (NZT) gelanceerd. Jonge hoogopgeleide trainees zijn namelijk als geen ander in staat om systemen, diensten, producten en opvattingen om te zetten naar, of te vervangen door, wat nu en in de toekomst nodig is. Het Nationaal Zorgtraineeship is een initiatief van talentenorganisatie Studelta in samenwerking met diverse zorginstellingen, kennispartners en brancheorganisaties waaronder DBC-Onderhoud, NZa, Universiteit van Tilburg en STG/HMF.

e a v h d m t -

-

-

Het Nationaal Zorgtraineeship bestaat uit drie onderdelen:

1. De trainee vult een functie in, voert opdrachten uit of realiseert een project binnen uw organisatie 2. Inhoudelijke ontwikkeling trainee door maandelijkse masterclasses met actuele thema’s uit de zorg 3. Persoonlijke ontwikkeling door het volgen van het Talent Development Program

Meer dan 40 trainees

Inmiddels zijn er al meer dan 40 trainees succesvol van start gegaan in het Nationaal Zorgtraineeship. Ze zijn werkzaam bij onder andere Altrecht, GGZ WNB, Valkenhof, HagaZiekenhuis en Universitair Medisch Centrum Utrecht. Alle partners, ambassadeurs en deelnemende organisaties zetten zich in om jong hoogopgeleid talent te enthousiasmeren en te betrekken bij eigentijdse en duurzame zorg. Hierdoor kunnen zorginstellingen nu profiteren van ambitieuze trainees. Geïnteresseerd? Zie voor aanmelden of voor meer informatie de website:

www.nationaalzorgtraineeship.nl

H H v w h v s i h z D a m w h i d r v k i r j d v k e b A B z h p s b

ene partij er vaak meer baat bij heeft dan de ander. Over het algemeen heeft de ontvanger van patiëntgegevens (in dit geval het ziekenhuis) een groter belang dan de verzender (hier de huisarts). Tijdens het project hadden wij te maken met relevante verschillen tussen deze twee partijen: - Ziekenhuizen zijn grote, centraal aangestuurde organisaties met een flink budget. De huisartsen zijn versnipperd, en vormen slechts kleine (gezondheidscentra) of erg kleine (praktijken) organisaties. Het moge duidelijk zijn dat besluitvorming namens ‘de’ huisartsen in de regio ingewikkelder is dan namens de ziekenhuizen. - Beide partijen staan in een interessante verhouding tot elkaar. Omdat huisartsen erg veel invloed uitoefenen op naar welk ziekenhuis zijn patiënten gaan, bestaat er een soort klant-leverancier-relatie. Hierdoor is er een ongelijke afhankelijkheid van elkaar en doen ziekenhuizen vaak hun best om huisartsen tevreden te stellen. - De voor de hand liggende gesprekspartner in de aanloop van het project is bij de huisartsen de huisarts zelf en bij de ziekenhuizen de Raad van Bestuur. Deze laatste gesprekspartner spreekt op zorginhoudelijk vlak namens de medisch specialisten. De extra schakel en dit verschil van perspectief kan ruis opleveren, mede omdat de specialisten vaak niet in dienst zijn van het ziekenhuis maar zelfstandige maatschappen vormen. Hier zijn wij als volgt succesvol mee om gegaan: Hoewel het belang van een optimale verwijzing voor de ziekenhuizen het grootst is, konden wij wel degelijk ook een groot belang voor de huisartsen dienen, namelijk: het optimaliseren van de terugverwijzing. De terugverwijzing (deze staat ook wel bekend als de specialistenbrief) is het bericht van de medisch specialist naar de huisarts met informatie over wat er zich in het ziekenhuis rondom de patiënt heeft afgespeeld. Deze specialistenbrief wordt dankzij Sleutelnet al meer dan 10 jaar digitaal verzonden door middel van een zogenaamd Edifact-bericht, waardoor de huisarts de informatie direct in het huisartsinformatiesysteem ontvangt. Deze vorm is volgens de wens van de huisarts maar zij hadden grote behoefte om de structuur te verbeteren. De structuur waarop de huisarts het bericht van de specialist ontving maakte allerlei bewerkingen nodig, om de voor de huisarts relevante informatie overzichtelijk in het patiëntdossier te registreren. Als tweede doelstelling van het project hebben we daarom het optimaliseren van de terugverwijzing gedefinieerd, zoveel mogelijk volgens de zogenaamde HASP-richtlijn (landelijke richtlijn voor communicatie tussen huisartsen en specialisten). Hiermee kwamen we aan beide belangen helemaal tegemoet. Aan de ziekenhuiskant waren de Raden van Bestuur de aanvankelijke gesprekspartners en zij konden het besluit nemen voor de start van het project en de aankoop van de verwijsapplicatie. Deze bestuurders hebben in een vroeg stadium de medisch specialisten bij het project betrokken. Dit deden ze onder meer door spe-

cialisten die ervaring hadden met de gekozen verwijsapplicatie in andere regio’s, hun positieve ervaringen te laten verspreiden onder hun collega’s. Aan de huisartsenkant was het bestuur van de regionale huisartsenvereniging de gesprekspartner. Zij hebben de belangen vertegenwoordigd, maar ook committent onder de achterban gepeild middels een enquête en op diverse manieren gezorgd voor draagvlak. Afgesproken werd dat de ziekenhuizen als grootste belanghebber de kosten voor de aanschaf van de verwijsapplicatie zouden dragen. Voor de terugverwijzing was een nieuwe applicatie niet nodig, daarvoor hoefden dus geen financiële afspraken te worden gemaakt. Beide partijen waren zelf verantwoordelijk voor de inzet van benodigde artsen en medewerkers op het project, dat ook tijdens de implementatie regionaal wordt gecoördineerd door Sleutelnet. ICT is bijzaak, samenwerken is de hoofdzaak Net als in alle Sleutelnet-projecten, die allemaal zijn gericht op het digitaliseren van informatiestromen, draait dit project niet primair om ICT, maar om samenwerken. En juist daarom zijn we trots op de aanvliegroute en de resultaten tot nu toe, want samenwerken is veel complexer dan ICT. Deze samenwerking hebben we onder meer als volgt vorm gegeven: - Vanaf de eerste bijeenkomst zaten de betrokken partijen aan tafel en werden ze allen even serieus genomen. - We hebben voor de selectie van een verwijsapplicatie een programma van eisen opgesteld met daarin criteria vanuit huisartsenperspectief en criteria vanuit ziekenhuisperspectief, die beiden even zwaar wogen. Het scoren van de criteria hebben we gezamenlijk gedaan. Dit heeft geleid tot de keuze voor de applicatie ZorgDomein. - De ziekenhuizen zorgen zelfstandig voor de implementatie van ZorgDomein binnen hun poliklinieken, maar opgedane kennis en ervaring wordt zoveel mogelijk gedeeld. Denk hierbij aan lokale projectplannen, communicatieformats en de regionale overleggen van de projectgroep en de stuurgroep. - Huisartsen en medisch specialisten vormen per specialisme werkgroepen waarin ze namens hun achterban afspraken maken over vernieuwd zorgaanbod ten behoeve van de verwijzing en de structuur van de terugverwijzing. In sommige gevallen worden deze werkgroepen gevormd door specialisten uit meerdere ziekenhuizen. Deze regionale aanpak bij de besluitvorming en implementatie van ZorgDomein is uniek in Nederland. Niet alleen de gemeenschappelijke aanpak, maar ook het gelijktijdig aanpakken van de heenverwijzing en de terugverwijzing. Dit heeft best even wat voeten in de aarde gehad, maar de geplande go-live datum van 28 mei is voor de hele regio behaald. En dan hebben we voor zowel de huisarts, als het ziekenhuis en de patiënt iets bereikt en daar zijn wij trots op. Want alleen gaat het sneller, maar samen kom je verder!

13

Coderen van diagnoses nog veel te divers bron: MEDISCH Contact

Cor Kalkman, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

14

Niemand verwacht dat de ziekenhuissterfte voor een patiënt met aorta-klepstenose hetzelfde is op de afdeling die de diagnose stelt als op de afdeling die de aortaklep vervangt. En een 80-jarige patiënt met diabetes en COPD die een colon-resectie ondergaat, heeft een twaalf keer grotere sterftekans (2,4 %) dan een gezonde 45-jarige (0,2%). Alle uitkomstindicatoren winnen aan betekenis als ze zijn gecorrigeerd voor het risicoprofiel van de patiëntenpopulatie. Daarvoor moeten we bij iedere patiënt vastleggen met welke diagnoses hij wordt opgenomen,

welke comorbiditeit al aanwezig is en welke nieuwe diagnoses tijdens de opname aan het licht komen. Een myocardinfarct zes weken voor de chirurgische ingreep is een belangrijke risicofactor, maar een infarct op dag één na de operatie is een complicatie van de behandeling. Alleen voor de eerste situatie mag worden gecorrigeerd. Op dit moment is de medische diagnosecodering nog niet goed ingesteld op het onderscheid tussen nevendiagnoses die bij opname aanwezig zijn en nieuwe diagnoses die tijdens opname ontstaan. Wel kan de codeur een zoge-

n t d I d c b k v b a B

Kwaliteitsmetingen pas waardevol bij eenduidige registratie. Wil de patiënt waar voor zijn geld krijgen, dan is betrouwbare meting van de zorgkwaliteit essentieel. Maar voor goede, risico-gecorrigeerde uitkomstmaten is het nodig veel preciezer codes toe te kennen aan hoofd- en nevendiagnoses, zeggen specialisten en andere betrokkenen.

naamde ‘c-code’ toekennen aan diagnoses die tijdens opname voor het eerst optreden, maar dit gebeurt nog niet overal consequent. In een internationaal benchmarkproject waarin de acht Nederlandse universitaire medische centra participeren (globalcomparators.com), bleek bij een aantal Nederlandse deelnemers de kwaliteit van de data onvoldoende voor de bouw van de predictiemodellen. Het betrof bijvoorbeeld ontbrekende unieke patiëntidentificatie of afwezige registratie van de opname-urgentie. Bij de presentatie van de Nederlandse HSMR

(Hospital Standardized Mortality Ratio) in 2011 bleek dat het CBS de datakwaliteit van vijf van de acht academische ziekenhuizen onvoldoende vond om een HSMR te kunnen berekenen. Hoofd- en nevendiagnoses Om een beter beeld te krijgen van de codeerproblemen en van mogelijke oplossingen vroegen we vijftien ervaren medische codeurs uit de acht academische ziekenhuizen en een medisch codeur van de Praktijk Index ieder een set van achttien geanonimiseerde ontslagbrieven van 15

Figuur 1

neurologische patiënten te coderen, met zowel het classificatiesysteem ICD-9 als het meer uitgebreide ICD-10. De gecodeerde data werden geanalyseerd wat betreft de overeenstemming in hoofddiagnose en de variatie in nevendiagnoses. De werkelijke hoofddiagnoses varieerden van ischemisch herseninfarct (7x) en subarachnoïdale bloeding (5x) tot intracerebraal hematoom, schedel-/hersentrauma, hersenvenetrombose en sinustrombose. Bij vier van de achttien brieven koos iedere codeur dezelfde ICD-9-code als hoofddiagnose. Voor de overige brieven varieerde het aantal verschillend gecodeerde hoofddiagnoses tussen twee en zeven. Soms waren dit naastliggende codes, minder vaak was er sprake van een onjuiste vertaling van de ontslagdiagnose naar een ICD-9-code (bijvoorbeeld arteriële trombose in plaats van trombose hersenvene). Het aantal vastgelegde nevendiagnoses fluctueerde zeer sterk: van nul tot tien per ontslagbrief (zie figuur). Veel gecodeerde nevendiagnoses spelen geen rol bij de risico-correctie (bijvoorbeeld ICD-9-code 274: jicht). Zowel de variatie in hoofddiagnose als de variatie in nevendiagnose nam toe bij ‘complexe’ brieven met een atypisch klachtenpatroon of beloop. Een voorbeeld: bij een bejaarde patiënt die met verwardheid en sufheid na een val wordt opgenomen, vindt men een subduraal hematoom en een intracerebrale bloeding. In overleg met de familie wordt een abstinerend beleid afgesproken en zij overlijdt de volgende dag. Conclusie uit de ontslagbrief: fatale intraparenchymateuze en subdurale bloeding links, zonder bekende oorzaak. Elf van de zestien codeurs gebruikten als hoofd-diagnose ICD-9-code 431 (intracerebrale bloeding), drie codeurs kozen voor code 430 (subarachnoïdale bloeding), één koos voor code 85220 (traumatische subdurale bloeding) en één koos voor code 432.1 (subdurale bloeding, niet traumatisch).

Sterke variatie De resultaten van onze inventarisatie van coderingsvariatie laten zien dat de vertaling van een ontslagbrief naar een code voor de ‘hoofddiagnose’ en eventueel een of meerdere nevendiagnoses niet vanzelfsprekend is. Zelfs in deze relatief homogene groep neurologische ontslagbrieven was er onverwacht sterke variatie in de vastgelegde ICD-9-codes voor de hoofddiagnose. De variatie in het aantal nevendiagnoses was nog veel groter. Betrouwbare risicocorrectie is met de huidige datakwaliteit dan ook niet mogelijk. Het effect van deze variatie op risico-gecorrigeerde uitkomsten is groot en ondermijnt het vertrouwen in gepubliceerde kwaliteitsindicatoren. Wij denken dat drie problemen verantwoordelijk zijn voor de waargenomen codeervariatie. Ten eerste is er in Nederlandse ziekenhuizen vrijwel geen stimulans om zorgvuldig te coderen. Er zijn nauwelijks afdelingsspecifieke maand- of jaarrapportages en coderen wordt vaak gezien als bureaucratische rompslomp. Ten tweede is voor medisch specialisten op dit moment noch het individuele prestige noch het inkomen afhankelijk van indicatoren voor de kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Amerikaanse ziekenhuizen blijken structureel veel meer nevendiagnosen vast te leggen dan de Nederlandse. In de VS heeft van alle patiënten ouder dan 65 jaar, opgenomen met een ischemisch herseninfarct, gemiddeld slechts 10 tot 18 procent geen enkele geregistreerde nevendiagnose. In Nederland is dit 50 tot 90 procent. In de VS heeft 15 tot 20 procent van deze patiënten drie nevendiagnoses, in Nederland 1 tot 4 procent. Deze volledige registratie is eenvoudig verklaarbaar: in de VS is de vergoeding die het ziekenhuis krijgt – en daarmee ook het honorarium van de specialist – direct gerelateerd aan de geregistreerde zorgzwaarte. Ten slotte is er een ondercapaciteit aan ervaren medisch codeurs, waardoor er minder gedetailleerd kan worden vastgelegd. Met de invoering van de nog uitgebreidere ICD-10-classificatie, zal de ondercapaciteit alleen maar toenemen. Kans Met een goede registratie kan niet alleen de buitenwereld worden voorzien van de gevraagde indicatoren, maar kan ook de afdeling zelf haar voordeel doen aan de hand van alle informatie die in de database ligt besloten. Moderne webtools kunnen tijdens patiënten-besprekingen de sterfte na een bepaalde procedure in de tijd volgen. Bij vrijwillige benchmarking kan men de prestaties van de eigen afdeling vergelijken met die van collega’s. Zo kan een afdeling die niet gelukkig is met haar cijfers contact zoeken met collega’s met een ‘best practice’ om te zien wat men daar nu precies anders doet. Alle ziekenhuizen doen er goed aan om het proces van dataregistratie van opname tot ontslag robuust te maken. Dat begint bij een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden: wie legt welke informatie wanneer vast? Vage diagnoses zoals ‘observatie hartklachten’ zijn niet zinnig en geven slechts ruis bij de analyse. Goede vastlegging is ook voor het primaire

16

z g d s d l e t O o p b v m v T w d z d u h o h r f a e o w v d

zorgproces cruciaal – ook daarvoor is een dergelijke vage omschrijving niet afdoende. Met de invoering van elektronische patiëntendossiers (epd’s) in ziekenhuizen ligt er een kans om diagnoses aan de bron eenmalig correct vast te leggen, bijvoorbeeld met slimme invulschermen en ‘Google’-technologie voor het herkennen van typefouten en ambigue tekst. Ook een doordachte heldere structuur van de ontslagbrief kan meehelpen het coderingsproces te ondersteunen. Ook hier kan het epd bijdragen door structuur te bieden en een aantal verplichte velden vast in te vullen, waarbij de medisch specialist aanvullende informatie toevoegt, corrigeert en valideert. Tot slot zal ieder specialisme moeten nagaan wat voor hun ‘top 20’ diagnoses en procedures de belangrijke elementen van de verslaglegging zijn en deze met de medisch codeurs moeten doorspreken. De koepels NFU (de federatie van umc’s) en NVZ (verenigde ziekenhuizen)kunnen het voortouw nemen om deze dialoog landelijk op gang te brengen, zodat niet iedereen lokaal het codeerwiel hoeft uit te vinden. Uiteindelijk is risico-gecorrigeerde vergelijking van sterftecijfers, ligduur of heropnames alleen betekenisvol als we erin slagen het codeerproces op het vereiste niveau te brengen. Dit proces komt alleen op gang als de gegevens ook daadwerkelijk worden gebruikt voor interne sturing en externe verantwoording. Het ziekenhuis kan haar voordeel doen met de schat aan informatie die hierin

ligt besloten en kan de buitenwereld ermee voorzien van de gevraagde indicatoren. Correspondentieadres: [email protected]; c.c.: [email protected] Over de auteurs Naast prof. dr. Cor Kalkman, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, hebben de volgende auteurs een bijdrage aan dit artikel geleverd: prof. dr. Gabriel Rinkel, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, dr. Yvo Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, prof. dr. Misa Dzoljic, vicedecaan, lid raad van bestuur, Academisch Medisch Centrum, Els Keesman en Pauline Heinen, adviseurs medische codering bij de Praktijk Index. De Praktijk Index levert informatieproducten voor de zorg en is partner van Dr. Foster, initiator van het project.

17

MEdIsCH COdEuR (M/V) MET VIsIE. De zorg in het MCH staat nooit stil. Iedere dag zijn er ontwikkelingen waar we als ziekenhuis op moeten reageren. Daarom geven we graag ruimte aan mensen met eigen initiatieven en creatieve ideeën. Zo verbeter je niet alleen de kwaliteit van de zorg, maar werk je ook aan je eigen loopbaan. Ben jij een medisch codeur met visie, die meer voor elkaar wil krijgen? Laat je dan inspireren door de succesverhalen van onze collega’s en solliciteer direct via werkenbijhetmch.nl.

BIJ HET MCH KRIJG JE MEER VOOR ELKAAR

ads133:Opmaak 1 28-09-08 16:58 Pagina 4

Het loggen en controleren van de toegang tot de dossiers vindt mondjesmaat plaats. In het verleden werd als argument gebruikt dat het tijd kost om opnieuw in te loggen in het systeem en dat daarom op de afdeling werd gewerkt met een afdelingswachtwoord. Afijn, indianenverhalen te over op dit gebied. Toch zijn deze misstanden te wijten aan het ‘gedoog’gedrag van de overheid. Er is nu weliswaar weer een rapport van het CBP, maar de kans is huizenhoog dat

Nee, neem dan de Amerikaanse overheid. De administratief medewerkster die in Los Angeles het medisch dossier van Farrah Fawcett, de echtgenote van Ryan O’Neal, voor de ouderen onder ons, Rodney Harrington uit Peyton Place, te verkopen aan de National Enquirer is ontslagen en heeft uiteindelijk een gevangenisstraf gehad van 9 maanden. We hebben veel kritiek op de Amerikaanse aanpak van problematieken, maar ze zijn wel recht door zee en dat kun je onze overheid niet op afrekenen. Wij zijn meer van het pappen en nathouden.Vooral niet optreden, want dan wordt de andere partij misschien wel verdrietig of in het uiterste geval boos. Daarom verbaast het mij voor geen meter dat inmiddels dit nieuws van 18 juni al weer volledig is achterhaald. De actualiteit is verdwenen en we modderen weer lekker door. O ja, en de conclusie is: het medisch dossier van een patiënt in een ziekenhuis is niet veilig voor inzage door onbevoegden. Het is maar dat u het weet. Sam Sterk, esq. P.S.Vanwege de immense aantallen reacties op vorige columns verzoek ik de lezer om alleen te reageren als er werkelijk wat te melden is. De redactie kan namelijk al die reacties nauwelijks aan.

s t e r k

de overheid voor de zoveelste keer weer overgaat tot de orde van de dag. Gelukkig er is weer een rapport en dan kunnen we nu weer de andere kant op kijken.

s a m

Op 18 juni concludeert het College bescherming persoonsgegevens (CBP) na onderzoek bij negen zorginstellingen dat zorginstellingen onvoldoende maatregelen treffen om ervoor te zorgen dat uitsluitend bevoegde medewerkers van ziekenhuizen, GGZ-instellingen of huisartsenposten toegang hebben tot digitale patiëntendossiers en andere medewerkers dus niet. Het bleek dat die instellingen onzorgvuldig omgaan met de medische gegevens van hun patiënten en zo de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) overtreden. Medewerkers van een zorginstelling mogen alleen dán toegang krijgen tot patiëntgegevens als zij een behandelrelatie met de betreffende patiënt hebben of als de toegang noodzakelijk is voor de beheersmatige afwikkeling van de behandeling. Zorginstellingen moeten volgens de wet technologische en organisatorische maatregelen treffen om onbevoegde toegang tot medische gegevens door medewerkers binnen een zorginstelling te voorkomen. Daarnaast moeten zij bijhouden (loggen) en controleren wie welke dossiers raadpleegt.Tot zover even de juridische kant van de zaak.

c o l u m n

Waarom verbaast mij dit totaal niet?

19

Rubriek Rec

Hoe ver reikt mijn professionele verantwoordelijkheid? ‘Als verpleegkundige heb ik enige tijd terug een patiënt verzorgd. De patiënt had een drain, die verwijderd had moeten worden. Dit was alleen niet opgedragen door de arts. In die week was ik niet scherp genoeg om op te merken dat de drain verwijderd moest worden (mijn vader was toen ziek). Het gevolg is dat de patiënt een ernstige ontsteking heeft opgelopen. De patiënt heeft tegen mij een klacht ingediend, maar ben ik daar eigenlijk wel op aan te spreken?’ Het antwoord op de vraag is dat in beginsel een medische behandeling tot de verantwoordelijkheid van de medische specialist behoort. Een arts is verantwoordelijk voor het op duidelijke wijze vastleggen van het medisch beleid in het medisch dossier. Naast de arts zal echter ook een verpleegkundige alert moeten zijn op het tijdig verwijderen van een drain, ook al ligt de primaire verantwoordelijkheid bij de arts. Tot de taken van de verpleegkundige behoort immers het volgen van het proces van behandeling van de patiënt en het in dat kader behouden van overzicht en controleren van het gevoerde medisch beleid. Van de verpleegkundige had dus mogen verwacht dat zij routinematig de vraag aan de arts had gesteld of de drain verwijderd kon worden. Daarnaast mag van de verpleegkundige verwacht worden dat zij op basis van haar kennis en kunde inschat of de drain verwijderd had moeten worden (RTC 29-1-2013).

20

riek Recht

Informed Consent en dossiervoering Rechterlijke uitspraken zijn van groot belang voor medisch specialisten. Aan de hand van een fictief voorbeeld de uitspraak van de tuchtrechter. Enige tijd geleden heb ik in mijn functie van chirurg een operatie verricht bij een patiënt. Er is bij hem een ernstige complicatie opgetreden, waardoor hij helaas is komen te overlijden. Nabestaanden hebben zich met een claim tot mij gericht. Zij zijn van mening dat er een fout bij de anesthesietoediening heeft plaatsgevonden en dat de patiënt niet wist dat ik de operateur zou zijn. Ben ik daar eigenlijk wel op aan te spreken? Antwoord van dr tuchtrechter van enige tijd terug is op beide vragen bevestigend. Het antwoord op de eerste vraag is dat in beginsel een anesthesiologische voorbereiding tot de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog behoort. Hier doet echter niet aan af dat de operateur toch een verwijt gemaakt kan worden als die anesthesiologische voorbereiding onvoldoende is geweest (MC. Nr 41, 14-10-2011). Over de tweede vraag heeft de tuchtrechter zich eveneens gebogen. In die zaak had een chirurg met een patiënt afgesproken dat hij hem zou opereren. Vervolgens liet hij zich door een collega vervangen, zonder dit expliciet met de patiënt te bespreken. Het feit dat de vervanger zich vlak voor de operatie netjes had voorgesteld aan de patiënt als de operateur, was niet voldoende voor het tuchtcollege (MC nr 27, 8 juli 2010). Laatstgenoemde is van mening dat de patiënt vooraf gewezen moet worden op de mogelijkheid dat iemand anders hem behandelt en moet daarvoor toestemming geven. Dit laatste vereist een goede dossiervorming, omdat die verkregen toestemming alleen op die wijze achteraf te bewijzen is.

21

Nieuwe opleiding zorgadministrateur is succes Marjolein de Vries- van Lunteren (links), stafmedewerker/zorgadministrateur, Delta Psychiatrisch Cetrum Jeanette van Sluijs (rechts), RZA zorgadministrateur, Delta Psychiatrisch Cetrum

22

Op 17 mei 2013 ontvingen tien studenten in Amsterdam het diploma Register Zorgadministrateur (RZA). Een diploma dat nooit eerder in Nederland is uitgereikt. Naast het post Hbo-diploma zijn de studenten tevens geregistreerd in het kwaliteitsregister van de Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen (SKZB). Deze opleiding bevat de nieuwe eindtermen die geformuleerd zijn door de Nederlandse Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie in samenwerking met VUmc Amstel Academie. Jeanette van Sluijs en Marjolein de Vries- van Lunteren, beide afgestudeerd zorgadministrateur en werkzaam bij Delta Psychiatrisch Centrum, blikken terug op hun opleiding.

r De opleiding tot zorgadministrateur is gestart in april 2012. Een eenjarige opleiding, ontworpen en bedacht door De Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), Dutch Hospital Data (DHD), de NVMA en de NVZ. Samen met een aantal inhoudsdeskundigen, zowel uit de algemene ziekenhuiswereld als de GGZ, zijn zij aan de slag gegaan om te bepalen welke kennis, vaardigheden en competenties de zorgadministrateurs in de hedendaagse praktijk en in de toekomst dienen te beschikken. Het klinkt vanzelfsprekend: Een ziekenhuis of GGZ instelling heeft een afdeling Zorgadministratie waar alle patiëntendossiers op orde worden gehouden, wijzigingen worden 23

doorgevoerd en het logistieke proces wordt gewaarborgd. Helaas toont de praktijk aan dat de administratie rondom het inschrijven van een patiënt tot en met het uitschrijven van een patiënt niet zo eenvoudig is. De afgelopen jaren zijn ziekenhuizen en GGZ- instellingen geconfronteerd met allerlei ontwikkelingen zoals prestatiebekostiging, DBC/DOT registratie, marktwerking, beleidsontwikkeling en zorgpaden. Van een Zorgadministratie wordt verwacht dat zij inspeelt op deze ontwikkelingen. In 2011 is gebleken dat in de zorgsector onvoldoende deskundigheid aanwezig was en een fors tekort bestond aan geschoold zorgadministratief personeel. De opleiding RZA geeft een goede basis aan de student om een goede zorgadministratie te bewerkstellingen binnen de instelling waar de student werkzaam is. Zowel voor de bedenkers als voor de studenten was de aftrap van deze opleiding in april 2012 spannend. Sluit het ontwikkelde lesmateriaal aan op het niveau van de studenten? Spreken de onderwerpen voldoende tot de verbeelding? Hoe is de samenstelling van de groep studenten? En hoe wordt er gereageerd op Fronter, de digitale leeromgeving? Tijdens de opleiding bleek dat sommige onderwerpen onvoldoende raakvlakken hadden met de studenten, of dat het aantal in te vullen formulieren te veel was. De opleiding bood voldoende ruimte om te evalueren en tevens werd hier en daar wat aangepast, zodat het tweede opleidingsjaar nog beter kan aansluiten op de praktijk. Opbouw opleiding De opleiding tot RZA is opgebouwd uit tien verschillende blokken. Onderwerpen zijn onder andere AO/IC, Functioneel Beheer, Statistiek, Wet- en Regelgeving en Medische Terminologie. Ieder blok wordt afgesloten met een schriftelijke toets (voor de meeste studenten een déjà vu aan het examenjaar…), waar de student een cijfer voor krijgt. De lesstof van deze blokken wordt via twee webinars van vier uur gegeven. Een nieuwe vorm van lesgeven: De docent zit een lokaal op de Amstel Academie, waar hij via een webcam in verbinding staat met de studenten. Zij volgen de webinar thuis, op het werk of zelfs vanaf hun vakantiebestemming! Zeer effectief omdat het reistijd scheelt. Aan de hand van een powerpointpresentatie geeft de docent les. Die presentatie staat vooraf Sheet uit een willekeurige webinar

op fronter, zodat de student zich hier goed op voor kan bereiden. Via de chat kunnen vragen gesteld worden, zowel door de docent als de student. Een nadeel is dat echte discussies uitblijven en studenten en docent elkaar niet zien. Elke webinar wordt afgesloten door een formatieve toets. Op deze manier beoordeelt de docent of de student de lesstof heeft begrepen. Naast de webinars en het toetsen van theorie, krijgt de student elk blok een praktijkopdracht, gebaseerd op realistische vraagstellingen uit de praktijk van de zorg. De studenten moeten voor het beantwoorden van deze vragen putten uit de eigen werkomgeving, omdat bij veel vragen informatie en data nodig zijn uit de praktijk. Het gaat dan over kennis verwerven, kennis verwerken en kennis toepassen. De student gaat hiervoor in gesprek met collega´s, studenten en andere ervaringsdeskundigen. Alle vorderingen van de student, het lesmateriaal, tips en trucs worden via Fronter in een portfolio bijgehouden. Dit is een persoonlijk document, waarin de student al zijn documenten opneemt, zoals een leerplan, reflectie, evaluatie, de competenties die hij wil behalen en de bewijsvoering hiervan. Tevens is op Fronter documentatie te vinden over webinars, oefenopgaven, presentaties & algemene mededelingen. Competentiegericht leren De opleiding RZA werkt met competentie gericht onderwijs en verstaat hieronder: Een competentie of bekwaamheid betreft het vermogen om op basis van aanwezige kennis, vaardigheden en houdingen adequaat te handelen in authentieke beroepssituaties en het vermogen om keuzes en beslissingen die tijdens dat handelen gemaakt worden te kunnen verantwoorden en er op te kunnen reflecteren. Er worden hierbij twee toevoegingen genoemd: 1 In relatie tot de in-, door- en uitstroom van beroepsbeoefenaren hanteert de opleiding het begrip competent zoals beschreven in het model van het verwerken van bekwaamheid naar Benner (1984 en 1992) 2 De verantwoording van het handelen (keuzes en beslissingen) moet passen binnen de beroepscode. Binnen de opleiding zijn 12 competenties geformuleerd die met de zorgadministratie te maken hebben. Een aantal voorbeelden is: uitvoeren, controleren en bewaken van zorgadministratieve handelingen, ondersteunen en informeren en meewerken aan kwaliteitsbevordering. Studenten kunnen vrijstelling krijgen voor eerder behaalde competenties. De opleiding is zo georganiseerd dat er sprake is van complex naar steeds meer complex. De competenties zijn geen doel op zich, maar geven de richting aan, zijn een raamwerk. Door een samenspel van kennis, vaardigheden en attitude wordt de mogelijkheid geboden tot professioneel functioneren in steeds complexere beroepssituaties.

24

W G w d a v z o d e v h T d g s e

P W z A d D v m h k e e g N c p l m i ( t

GGZ Z O A G i b a V m D D e A G d w g b

E A v D H e o o w n

Werkbegeleider Gedurende de opleiding heeft de student een werkbegeleider. De rol van een werkbegeleider is belangrijk. De werkbegeleider is onder andere verantwoordelijk voor het organiseren van een goed leerklimaat van de student. Hij of zij geeft feedback aan de student en beoordeelt opdrachten. Daarnaast vindt een tussenbeoordeling en een eindbeoordeling plaats aan het eind van een periode. Het invullen van reflectieverslagen helpt de student na te denken over het eigen handelen in bepaalde situaties. Tijdens het eerste opleidingsjaar is gebleken dat de werkbegeleider een te kleine rol heeft gespeeld in het begeleiden van de student. In september 2013 start het nieuwe opleidingsjaar en krijgt de werkbegeleider een prominentere rol. Praktijkdagen Wat de studenten vooral heeft aangesproken, zijn de maandelijkse praktijkdagen op de Amstel Academie. Door de afstandslessen, ontmoeten de studenten elkaar alleen tijdens deze dagen. Doordat de praktijkdagen volstaan met activiteiten, is er nauwelijks ruimte om ervaringen met elkaar te delen. Echter bieden de vaardigheidslessen uitkomst. De docenten die voor de klas staan, snijden alledaagse onderwerpen aan en door middel van (ingebrachte) casuïstieken en opdrachten wordt de student aan het werk gezet en is er tijd voor evaluatie en reflectie. Naast de vaardigheidslessen, spelen gastdocenten ook een belangrijke rol gedurende de praktijkdagen. Mensen uit het vakgebied vertellen over ontwikkelingen, de rol van de zorgadministratie en bijvoorbeeld de impact van het invoeren van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Op de praktijkdagen vindt ook altijd de toetsing plaats van het vorige lesblok. GGZ versus Algemene Ziekenhuizen Ondanks de inhoudelijke verschillen tussen Algemene- & Academische Ziekenhuizen en GGZ-instellingen is toch gelukt om een goede inhoudelijke opleiding neer te zetten, waarin alle belangrijke facetten van de zorgadministratie aan bod komen. Voorbeelden hiervan zijn zorglogistiek, verandermanagement en financiering van de zorg (DOT/ DBC’s/AWBZ). De onderwerpen van de opleiding waren in eerste instantie voornamelijk gericht op het Algemene Ziekenhuis, waardoor het voor de GGZ studenten een grote uitdaging was om deze onderwerpen te vertalen naar het eigen werkveld. Dit is in de evaluaties aan de orde gekomen en zal in het tweede opleidingsjaar beter in balans zijn. Eindopdracht Aan het eind van een periode (een half jaar), volgt een periode opdracht en een presentatie. De eerste periodeopdracht had als onderwerp Het EPD en periodeopdracht 2 Zorgpaden. Niet elke student kon zich hierin vinden, bijvoorbeeld omdat de organisatie nog geen EPD heeft, of omdat Zorgpaden nog niet zijn ingevoerd. Toch wisten alle studenten een goede presentatie neer te zetten en ze kregen positieve feedback

van de (externe) beoordelaars. In het komende leerjaar wordt dit anders opgezet. De studenten krijgen de opdracht om een actueel onderwerp uit hun praktijk te onderzoeken en uit te werken. De uitkomst van het onderzoek is een meerwaarde voor de organisatie waar de student werkt. Het geleerde uit de opleiding wordt op deze manier direct vertaald naar het werkveld, zowel de organisatie als de student hebben hier baat bij. Zorgadministratie op de kaart! Het afgelopen studiejaar was voor de meeste studenten een pittig jaar. Naast een baan en/of een gezin, was het zoeken naar de juiste balans. Van Sluijs vertelt: ‘Mijn motivatie om aan deze opleiding te beginnen was, dat ik geen specifieke vooropleiding voor de zorgadministratie had. Mijn vooropleidingen waren gericht op de zorg en het management daarvan. De laatste opleiding die ik had gedaan was de VO Management Organisatie & beleid. Deze opleiding heeft uiteraard ook wel aansluiting bij het managen van een afdeling met zorgadministratie. Ik vernam via het Centraal Werkoverleg van de GGZ (CWO) dat er een opleiding zou komen die specifiek gericht zou zijn op de zorgadministratie van de GGZ, opgezet door onder andere de NVMA. Het leek me een goed plan om daar aan deel te gaan nemen. Nu ik mijn diploma op zak heb zou ik in ieder willekeurig ziekenhuis aan de slag kunnen en dat is voor mij een grote meerwaarde!’ Daarnaast vergt het discipline en doorzettingsvermogen. De Vries-van Lunteren vertelt dat werken en leren veel tijd en energie kost: ‘De eerste maanden van de opleiding heb ik goed moeten zoeken naar de juiste balans tussen werk en opleiding. Dit waren ook wel onderwerpen die tijdens de vaardigheidslessen aan bod kwamen. Door met elkaar ervaringen uit te wisselen, lukte het mij steeds beter de juiste balans te vinden. Nu de opleiding is afgerond ben ik blij dat ik deze stap heb gezet. Ik heb veel geleerd over zorgadministratieve onderwerpen, welke ik goed kan gebruiken tijdens mijn dagelijkse werkzaamheden.’ Voor de eerste club afgestudeerden zit het erop. Moe maar voldaan kregen zij op 17 mei 2013 het felbegeerde papiertje overhandigd en mogen zij vanaf nu de titel geregistreerd zorgadministrateur voeren. Een verrijking voor ziekenhuizen en GGZ instellingen: Zorgadministratie is op de kaart gezet en wordt nu erkend in het kwaliteitsregister van de SKZB. De afgestudeerden van de eerste lichting van de RZA opleiding, zie pagina 26.

25

ads133

Nieuwe Opleiding tot zorgadministrateur

geslaagd EXTERNE OPSLAG

U wilt toch ook niet dat uw medische gegevens op straat liggen? EXTERNE ARCHIEFOPSLAG

KIES DAN VOOR VEILIGE, EXTERNE OPSLAG BIJ JALEMA ARCHIEFSPECIALIST

10 studenten halen felbegeerd diploma

• Tot 15 jaar zorgeloos bewaren in het kader van de WGBO. Bovenste rij, v.l.n.r.: P. Kok (Vumc), K. Snel(Vumc), R. Hulshof (Gelre Ziekenhuizen), S. Bots (Reinier de Graaf Gasthuis), J. van Sluijs, M. de Vries-van Lunteren, van den Heuvel (allen Delta Psychiatrisch Centrum). Onderste rij, v.l.n.r.: K. Overgaauw-van der Valk (MC Haaglanden), • In een pand dat aan de archiefwetC.voldoet. M. Pierik (RIBW Overijssel) en E. van Lammeren-Bonvie (Maartenskliniek) • Opslag minstens zo veilig als in het eigen archief. • Kostenbesparend. In samenwerking met de NVMA (Vereniging voor Zorgadministratie en informatie) heeft VUmc • Concurrerend opslagtarief. Academie de opleiding tot zorgadministrateur op HBO-niveau (RZA) ontwikkeld. Maart 2012 begon• Informatie blijft op afstand snel en makkelijk toegankelijk. ziekenhuizen aan deze opleiding. Zij kijken terug op een flinke nen 14 deelnemers uit verschillende • Gecertificeerde vernietiging. investering die zeker de moeite waard zal blijken te zijn. De diplomering werd 17 mei jl. gehouden waarbij 10 deelnemers op feestelijke wijze een diploma kregen uitgereikt. Een nieuwe en enthou-

Reeds velen gingen u voor. siaste groep die is opgeleid om als SKZB-gecertificeerd zorgadministrateur aan de slag te gaan! Gefeliciteerd namens de NVMA en VUmc Academie en heel veel succes in de toekomst!

Jalema heeft meer dan 60 jaar ervaring in archiefoplossingen en 14 jaar in de opslag voor derden.

26

www. archiefs pecialist.com

ads133:Opmaak 1 28-09-08 16:58 Pagina 3

Bas Vos, directeur, Vossius Consultancy Amstelveen

v Het nut v z

S Olivia van Dorth, consultant, Vossius Consultancy Amstelveen

p

d

9

n

p

w

Het registratieproces van het voorgenomen zorgproduct De DOT-systematiek werd per 1 januari 2012 geïntroduceerd als een vereenvoudigde financieringswijze van de gezondheidszorg. Het doel was om de financiering van zorg voor de patiënt, de zorgverzekeraar en voor het ziekenhuis te verhelderen. Binnen de DOT-systematiek wordt de prijs voor een behandeling bepaald door een onafhankelijke grouper. Deze grouper is een centrale webapplicatie, die op basis van de geregistreerde diagnose, de zorgactiviteiten en eventuele opnames het declarabele zorgproduct afleidt. Maar hoe kan worden gecontroleerd of het afgeleide zorgproduct juist is? En of 28

de prijs klopt die voor de uitgevoerde behandeling wordt betaald? Om grip te krijgen op de grouper zorgproducten hebben ziekenhuizen controlemechanismes gebouwd. Een belangrijk controlemechanisme is de registratie van het voorgenomen zorgproduct. Hierin leggen medisch specialisten in het Ziekenhuis Informatiesysteem (ZIS) vast welke behandeling zij verwachten uit te voeren. Om dit te kunnen realiseren, moesten medisch specialisten met de intrede van de DOT-systematiek wegwijs worden in de verschillende DOTzorgproductcodes. Toen het voorgenomen zorgproduct werd geïntroduceerd, werd in veel ziekenhuizen besloten

d m m o v z t D w d m z d d d

van het t voorgenomen zorgproduct Sinds de introductie van DBC’s op weg naar Transparantie (DOT) wordt in veel ziekenhuizen het voorgenomen zorgproduct geregistreerd. Het voorgenomen zorgproduct is een controlemechanisme voor DOT-zorgproducten, dat ingezet wordt voordat deze daadwerkelijk worden gefactureerd. Het voorgenomen zorgproduct bestaat uit een 9-cijferige code waarmee medisch specialisten de verwachte behandeling voor een patiënt vastleggen. Als deze code niet overeenkomt met het grouper zorgproduct, moet of de zorgactiviteit registratie of het voorgenomen zorgproduct worden aangepast. Aangezien het doorvoeren van deze correcties een arbeidsintensieve taak is, rijst de vraag: wat is eigenlijk het nut van het voorgenomen zorgproduct?

dat een DOT-zorgproduct pas gefactureerd mag worden als de codes van het voorgenomen zorgproduct en het grouper zorgproduct overeenkomen. Voor veel medisch specialisten vormde de introductie van het voorgenomen zorgproduct een grote administratieve zoektocht. Zij waren bekend met de codes van de DBC-systematiek, maar moesten opnieuw wegwijs worden in een nieuwe wereld, namelijk die van DOT. In de praktijk betekent dit voor medisch specialisten dat zij regelmatig in de zogenaamde zorgproductbomen moeten duiken om uit te zoeken welke combinatie van diagnose zorgactiviteiten tot welke zorgproductcode leidt. Iedere keer dat ze een nieuwe

patiënt zien, wordt een diagnose gesteld, een DBC geopend en het voorgenomen zorgproduct bepaald. En dat alles moet vaak binnen tien minuten zijn afgerond. Als later blijkt dat het voorgenomen zorgproduct onjuist is, of de behandeling wordt aangepast, dan moet het voorgenomen zorgproduct ook weer worden aangepast. In dit kader is het niet verrassend dat de registratie van het voorgenomen zorgproduct door veel medisch specialisten als arbeidsintensief wordt ervaren. Wat levert het voorgenomen zorgproduct concreet op? Zover lijkt het alsof het voorgenomen zorgpro29

duct alleen maar tijd en geld kost. Maar het is natuurlijk niet voor niets in het leven geroepen. Toch vinden veel ziekenhuizen het lastig om inzicht te krijgen wat het voorgenomen zorgproduct daadwerkelijk oplevert. Vossius Consultancy, een adviesbureau dat zich richt op financiële en administratieve vraagstukken in de gezondheidszorg, heeft voor een aantal ziekenhuizen het financiële nut van het voorgenomen zorgproduct in kaart gebracht. Een voorbeeld kan het voordeel van het voorgenomen zorgproduct concretiseren. Een middelgroot ziekenhuis met een jaarlijkse omzet van 275 miljoen euro heeft in juli 2013 ongeveer 235.000 DBC’s met een ingangsdatum in 2012 gesloten. Dit aantal behelst nog niet het totaal aantal DBC’s uit 2012, omdat nog niet alle DBC’s gesloten kunnen worden. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om een conservatieve, poliklinische vervolg-DBC met een ingangsdatum van 1 augustus 2012, die een verlooptijd heeft van een jaar. Vossius Consultancy heeft voor het ziekenhuis berekend dat in juli 2013 ongeveer 85 procent van de DBC’s uit het voorgaande jaar zijn gesloten, welke gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor ruim 90 procent van de omzet. Dit verschil is te verklaren doordat dure DBC’s (operatieve zorgactiviteiten en klinische opnamen) eerder gesloten mogen worden dan conservatieve, poliklinische DBC’s. Vervolgens bleek uit de analyse dat bij dertig procent (ruim 70.000 DBC’s) het voorgenomen zorgproduct niet overeen kwam met het grouper zorgproduct. Met andere woorden, in zeventig procent van de gevallen werd een DBC direct goedgekeurd en mag het DOT zorgproduct worden gefactureerd. Bij de 70.000 DBC’s waarvan het voorgenomen zorgproduct en het grouper zorgproduct niet overeenkomen, moet óf het voorgenomen zorgproduct worden aangepast aan het grouper zorgproduct, óf dient de registratie te worden aangepast. Een voorbeeld van het laatste geval is het aanpassen van de zorgactiviteiten registratie, omdat deze zijn gekoppeld aan de verkeerde parallelle DBC. Er is geconstateerd dat van de 70.000 DBC’s bij 97 procent van de gevallen het voorgenomen zorgproduct werd aangepast, en dat bij 3 procent van de gevallen de DBC-registratie werd aangepast. Wat levert het voorgenomen zorgproduct financieel op? In het voorbeeld is het financieel gezien interessant om de drie procent van de gevallen waarin de registratie is aangepast, nader te bekijken. In deze gevallen is er namelijk iets mis gegaan in de registratie en is deze fout naar voren gekomen door de voorgenomen zorgproductcontrole, zoals niet gekoppelde zorgactiviteiten of verkeerd gekoppelde opnames in geval van parallelliteit. Tijdens de analyse van de financiële consequenties van deze registratie aanpassingen bleek dat bepaalde DBC’s hierdoor soms duurder worden, en dat andere juist goedkoper worden. Als we naar het totaalplaatje van het voorbeeld kijken, is te zien dat de correctiewerkzaamheden een positief saldo hebben van 600.000 30

euro. Dit bedrag is ontstaan uit 1,6 miljoen euro extra opbrengsten (duurdere zorgproducten) en 1 miljoen euro verlies (goedkopere zorgproducten). Het is interessant om te bekijken hoeveel arbeidskosten, gepaard met de correctiewerkzaamheden, hier tegenover staan. Daarnaast dragen de voorgenomen zorgproduct controles ook bij aan een juiste, tijdige en volledige registratie van zorg. Hierdoor zal het aantal geretourneerde facturen van de zorgverzekeraar als gevolg van de materiële controles afnemen. Uiteindelijk is dat het doel waar ziekenhuizen naar streven: een juiste, tijdige en volledige registratie met zo min mogelijk dure en tijdrovende correctiewerkzaamheden. Correctie van registratiefouten Door data-analyse kan voor ieder specialisme worden achterhaald waar de structurele hiaten in de DBC-registratie liggen. Vossius Consultancy heeft bijvoorbeeld voor het specialisme Neurologie fouten gevonden bij de registratie van MRI’s, polysomnografie en trombolytica. Het achterhalen van de manco’s in DBC registratie is relatief eenvoudig. Veel lastiger blijkt het om vanuit praktisch oogpunt gezien registratiefouten in de toekomst te voorkomen. Om het aantal registratiefouten te reduceren is het belangrijk om de hiaten inzichtelijk te maken en duidelijk te communiceren naar medisch specialisten, secretaresses en andere ondersteuners. Aan deze registratiefouten liggen bijvoorbeeld gewijzigde beleidsregels ten grondslag, ingewikkelde constructies van gekoppelde interne zorgactiviteitcodes aan de landelijke CTG-codes die niet meer kloppen, verkeerde verwijzer registratie of zorgactiviteiten die helemaal niet of onjuist worden geregistreerd. In de toekomst moet het inzichtelijk worden wie wat registreert en in welk systeem dat gebeurt. Naar aanleiding van een registratie analyse dient vaak het gehele registratieproces van een afdeling onder de loep te worden genomen. Het nut Ziekenhuizen streven naar een juiste, tijdige en volledige registratie met zo min mogelijk correctiewerkzaamheden. Deze kosten tijd en geld en bovendien zit niemand erop te wachten. Zeker niet in een tijd waarin ziekenhuizen onder hevige financiële druk staan. Echter, om grip te krijgen op het registratiesysteem blijkt het voorgenomen zorgproduct een lucratief controlemechanisme, en dat komt niet alleen door het positieve saldo onder aan de streep. Het voorgenomen zorgproduct draagt ook bij aan een juiste, volledige en tijdige registratie en daardoor aan een vermindering van materiële controles van verzekeraars. En precies dat is het nut van het voorgenomen zorgproduct.

EVEN VOORSTELLEN Heden en toekomst opleidingen

Zorgadministratie Caroline van Vliet Junior Opleider Zorgadministratie

In dit artikel wordt het verleden, heden en toekomst van de opleidingen Zorgadministratie beschreven. In het verleden kwamen medewerkers grotendeels ‘per ongeluk’ terecht op de zorgadministratie.Vaak bleven ze daar jarenlang werken maar hebben ze onvoldoende scholing gehad in zorgadministratie. Kortom: een inhaalslag was gewenst.VUmc Academie en de NVMA hebben de handen ineen geslagen om nieuwe curricula te ontwikkelen voor de Opleiding tot Zorgadministrateur (Niveau A) en de Opleiding tot Zorgadministrateur (Niveau B). Een greep uit de lesstof: - medische terminologie en ziekteleer - administratieve organisatie - wet- en regelgeving in de patiëntenzorg - bekostiging en financiering van de zorg 31

De 1-jarige opleiding voor Niveau A heeft in 2012 gedraaid en 10 deelnemers hebben tijdens een feestelijke bijeenkomst op 17 mei 2013 hun certificaat ontvangen. Deze scholing is uitgebreid geëvalueerd, dit heeft geleid tot vernieuwingen en bijstellingen. Zo is er nu meer aandacht voor de werkbegeleiders, is het aantal formulieren verminderd, zijn opdrachten aangepast en is er geschoven in de volgorde van de lesblokken. Op 6 september 2013 zal de tweede groep met Niveau A starten. Er hebben zich al 12 deelnemers aangemeld en zijn er nog enkele plaatsen beschikbaar. Naast de opleiding Niveau A is ook een opleiding Niveau B ontwikkeld. Deze opleiding is bedoelt voor zorgadministratief personeel op een tussenniveau. Dit zijn medewerkers die de kwaliteit van de zorgadministratie bewaken en beheren en een vraagbaak zijn voor medewerkers van andere disciplines, denk aan leidinggevende en zorgverleners. De zorgadministrateurs kennen de ins en outs van het zorgproces en vertalen dit naar zorgadministratieve handelingen. Door de invoering van prestatiebekostiging en het elektronisch patiëntendossier (EPD), is dit niveau belangrijker geworden. De opleiding Niveau A en Niveau B wordt begeleid door Junior Opleider Zorgadministratie; Caroline van Vliet. Zij is verantwoordelijk voor het aanbieden van lessen met ‘webinars’ (afstandsleren) en bewaakt de inhoud van deze lessen. Daarnaast is zij bezig om een Kenniscentrum Zorgadministratie op te zetten waarin alle opleidingen en bij- en nascholingen voor zorgadministrateurs worden aangeboden. Geschiedenis De NFU en NVZ hebben in 2010 aangegeven dat ze de basisadministratie in de zorgsector van onvoldoende kwaliteit vinden. De oorzaak hiervan is onvoldoende deskundigheid van de zorgadministrateurs in de zorgsector. Geconstateerd wordt dat er een forst tekort aan goed geschoold zorgadministratief personeel bestaat en een gebrek aan opleidingscapaciteit is. De huidige curricula zijn verouderd of niet passend bij de praktijk. Algemene administratieve opleidingen zijn onvoldoende toereikend om een aankomend zorgadministrateur naar

32

behoren op te leiden voor deze functie. Daarom heeft de NVMA in samenwerking met VUmc Academie een compleet nieuw opleidingsaanbod ontwikkelt. In 2011 is gestart met de ontwikkeling van de opleiding Zorgadministrateur Niveau A (HBO variant). In april 2012 was het zover en startte 14 deelnemers met de opleiding. Na een heel druk en pittig jaar namen 10 deelnemers op 17 mei 2013 hun certificaat in ontvangst. Heden Opleiding tot Zorgadministrateur Niveau A In de periode na de diplomering is de opleiding tot Zorgadministrateur Niveau A geëvalueerd en bijgesteld. Verschillende aanpassingen en toevoegingen zijn aangebracht in het curriculum. Zo is de volgorde van de lesblokken aangepast. Er is meer aandacht voor de werkbegeleiders. Het aantal formulieren dat moet worden ingevuld is verminderd en de opdrachten zijn aangepast. Daarnaast is er voor de aankomende drie jaar accreditatie aangevraagd én verkregen bij de Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen (SKZB).

Opleiding tot Zorgadministrateur Niveau B De afdeling Zorgadministratie wordt steeds belangrijker binnen de zorginstellingen. Zeker met de mediabekendheid over de zorgfraude, de invoering van prestatiebekostiging en het elektronisch patiëntendossier (EPD). Dit vraagt om een verdere professionalisering van zorgadministratief personeel op een tussenniveau. Daarom heeft de NVMA in samenwerking met VUmc Academie een opleiding tot Zorgadministrateur Niveau B ontwikkelt. Deze MBO-variant wordt samengesteld om de de onderwerpen en opdrachten zoveel mogelijk aansluiten te laten sluiten op de praktijk. Hiervoor leveren diverse zorgadministrateurs vanuit verschillende instellingen input. Tijdens opleiding Niveau B leert de (zorg) administrateur die vaardigheden en kennis die nodig zijn om de functie van zorgadministrateur uit te voeren. Zowel in de opleiding Niveau A en Niveau B wordt aandacht besteedt aan de onderstaande onderwerpen:

-

N m n d

T N B o V d

K v Z

H m

p g G k l n m v

W

J d ‘ m A g n f

- - - - - - - - -

medische terminologie en ziekteleer informatietechnologie en systemen administratieve organisatie zorgfinanciering en control wet- en regelgeving in de patiëntenzorg classificatiesystemen en standaarden bekostiging en financiering van de zorg organisatie van de gezondheidszorg en privacy en ethiek in de zorg.

Niveau B is de opstap naar Niveau A. Het is mogelijk om vanuit Niveau B door te stromen naar Niveau A. Zie de tabel op pagina 28 voor de verschillen. Toekomst Nieuwe opleider Beide opleidingen (Niveau A en Niveau B) vallen onder de verantwoordelijkheid van Caroline van Vliet, sinds afgelopen april Junior Opleider van de Zorgadministratie. Kennismaking met Caroline van Vliet – Junior Opleider Zorgadministratie

Hoe ben je op deze functie terechtgekomen? – ‘Vanaf november 2011 viel ik in als

project-assistent bij onze cursus en congresorganisatie PAOG (Post Academisch Onderwijs Geneeskunde). Na 6 maanden stopte dit en kwam ik terecht bij de afdeling Bij- en nascholingen van VUmc Academie. Daar heb ik administratieve werkzaamheden verricht tot het moment kwam dat deze functie vrij kwam en ik er voor werd benaderd.’

Wat is je achtergrond? – ‘International

Hospitality Management (hbo) en Bedrijfskunde – Change Management (master). ‘

Wat is je streven? – ‘Het is voor mij een enorme

eer om een relatief ‘jonge’ opleiding te mogen begeleiden. Niet alleen procesmatig maar ook op het menselijke vlak: ‘het klaar staan voor de deelnemers’! Mijn streven is om de deelnemers van deze lichting 2013-2014 (en natuurlijk ook de volgende groepen) zo goed en zo probleemloos mogelijk door de opleiding heen te loodsen.’

Met de tijd mee? ‘In de ontwikkeling van beide opleidingen gaan we zeker met de tijd mee. Zo bieden wij ‘webinars’ aan; een college wat wordt gegeven via het ‘web’. Iedere deelnemer logt in via zijn/haar computer (vanaf thuis of werk) en volgt daar het college. ‘Afstandsleren’ wordt het ook wel genoemd. Ideaal voor deelnemers die van ver komen en niet het hele stuk hoeven te reizen naar VUmc Academie. Het lesmateriaal (zoals literatuur en opdrachten) is te vinden op een digitale leeromgeving (Fronter). Twee keer per maand wordt er een webinar gegeven van 4 uur en één keer in de maand komen de deelnemers naar VUmc Academie toe om de toets te maken van het afgelopen blok en om vaardigheidslessen en een gastcollege te volgen.’ Kenniscentrum Zorgadministratie, wat gaan jullie doen? ‘Waar we naartoe willen als VUmc Academie samen met de NVMA is om een kenniscentrum Zorgadministratie te creëren. Een centrum waarin alle onderdelen van de Zorgadministratie aan bod komen. Van een opleiding Medewerker Zorg Administratie tot een opleiding Zorgadministrateur niveau A. En alle Bij- en Nascholingen die hiervoor vereist zijn, geënt op de meest recent ontwikkelingen. Een mooie uitdaging!’

Je achtergrond heeft niet gelijk een link met deze functie, klopt dat? ‘Dat klopt gedeeltelijk. Enerzijds heb ik geen medische en zorgadministratieve achtergrond. Anderzijds het ‘organiserende’ en ‘hospitality’ gedeelte gecombineerd met een brede kennis van bedrijfskunde helpt mij enorm in deze functie!’

33

en

DH D

NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Nog steeds een actueeltie thema: Informa en de Landelijke DOT ondersteuning Medische Registratie (LMR) bestaan 50 jaa r Vanaf 1 januari 2012 moeten alle zorginstellingen hun administratieve en financiële

N V MA

systemen op DOT (DBC’s op weg naar Transparantie) hebben afgestemd. De bedoeling van DOT is om oorspronkelijke doelstellingen zoals transparantie, medische herkenbaarheid, hanteerbaarheid, stabiliteit en openheid voor innovatie te realiseren. Samen met Dutch Hospital Data (DHD) organiseert de NVMA

Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie een congres In deze periode blijkt dat veel organisaties alsnog ondersteuning nodig hebben bij het tijdig, volledig en juist afhandelen van DOT-zorgproducten. Deze ondersteuning rondom jubileum 50 jaar LMR . kan Studelta snel (op grote schaal) aanbieden tegen een scherp tarief!

Welke werkzaamheden?

J u bi l e um

50

j aa r

DHD eneen NVMA organiseren op 26 september 2013 een gezamenlijk congres. De redenen voor dit Studelta beschikt over grote talentenpool met diverse achtergronden. Hierdoor kan ons DOT-talententeam groot aantal werkzaamheden De meest congres zijn: heteen 50-jarig bestaan van de Landelijke Medischeuitvoeren. Registratie, het 50-jarig bestaan van de voorkomende activiteiten geven we graag als voorbeeld: NVMA, het 40-jarig bestaan van het Tijdschrift voor Zorgadministratie en Informatie (NTMA) en • Optimalisatie basisregistratie het 5-jarig bestaan van DHD. Een toepasselijke locatie wordt gezocht.Tijdens het congres zal de ˜ Volledige, juiste en tijdige registratie van diagnose ennog zorgactiviteiten ˜ Eenmalige registratie aan de bron 50-jarige geschiedenis van de LMR worden belicht, en de waarde van de LMR worden besproken. ˜ Herinrichting van ZIS & EPD LMRvan wordtpapier LBZ Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg. Wat wordt de rol van de LBZ? ˜ Reductie én doorlooptijd ˜ 24-uurs controle op bijvoorbeeld SEH • Wegwerken huidige uitval Ookvan de geschiedenis van classificatie, coderingen, definitie en standaardisatie en archivering, • Herinrichten van de AO/IC digitalisering en EPD zullen vogelvlucht aandacht krijgen. Natuurlijk ook de DBC systematiek die ˜ Beschrijving procedures eninwerkinstructies ˜ Vaststellen van de administratieve organisatie gestart is in 2003. DHD en NVMA spelen beide een belangrijke rol bij de registratie van diagnosen ˜ Herziening van interne controle en verrichtingen binnen de ziekenhuizen. DHD stelt diagnosen- en verrichtingensystemen • Functioneel applicatiebeheer ZIS & EPD beschikbaar en verzamelt deze data vanuit deopleidingsmateriaal) ziekenhuizen en de NVMA is de spil bij de opleidingen • Communicatie en werkinstructies (inclusief • Het opstellen van zorgprofielen op basis van DOT in de Zorgadministratie en informatievoorziening aan zorgadministrateurs, DBC deskundigen • Uitrekenen van kostprijzen op basis van DOT en medisch codeurs. • Opstellen managementinformatie op basis van DOT

Studelta?

Meer informatie over het congres is verkrijgbaar bij de NVMA:

[email protected] endie [email protected] Studelta is dé talentenorganisatie ambitieuze studenten en starters bemiddelt naar studiegerelateerd werk. Studelta heeft zich ontwikkeld tot de meest vooruitstrevende talentenorganisatie van Nederland. Hierdoor selecteren wij altijd het meest geschikte DHD: John van Heukelingen [email protected] talent voor uw organisatie. Het gaat hierbij om hbo’ers en academici vanaf het derde studiejaar en starters tot twee jaar werkervaring. Wij ondersteunen onder andere zorgorganisaties met de diensten: Recruitment, Tijdelijke inzet, Projecten en Ontwikkeling.

Kijk voor meer informatie op: 34

www.Studelta.nl/Zorg

Of bel met Inger Millenaar

020 - 3030 282

S

SKZB De Stichting KwaliteitSbevorDering ZorgaDminiStratieve beroepen

Wanneer u werkzaam bent als Zorgadministrateur of Medisch Codeur kunt u zich laten inschrijven in het register van de SKZB.

-

Een werkgever op zoek naar goed geschoold en ervaren personeel kan het register raadplegen op www.skzb.nl. Het doel van de SKZB is het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zorgadministratieve functionarissen. Om dit te bewaken wordt een register in stand gehouden en voorlichting gegeven. Ook wordt samengewerkt met organisaties in gezondheidszorg, onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. E.e.a. in nauwe afstemming met de NVMA. Daarnaast worden contacten onderhouden met instanties die bevoegd zijn tot het opleiden van zorgadministratieve medewerkers en erkent de stichting nieuwe opleidingen. De administratie van de SKZB wordt uitgevoerd door het Bureau SKZB en is per e-mail bereikbaar via [email protected] WAArom oPnAme in het register vAn de sKZb? - Inschrijving in het register, gevolgd door activiteiten voor behoud van registratie biedt waarborg voor de kwaliteit die nodig is voor de

-

De ingeschrevene toont zijn/haar deskundigheid op zorgadministratief gebied (bv. bij sollicitaties, in cv). Verhoging van de marktwaarde van de beroepsgroep bevordert de kwaliteit van de werkzame zorgadministrateurs / zorgcodeurs.

Informatie en in eventuele andere relevante organen, zoals de nieuwsbrief van DHD Dutch Hospital Data. Bij themadagen, congressen, etc. die door de NVMA of een verwante organisatie worden georganiseerd, verzorgen wij een stand. U kunt daar uw vragen en opmerkingen kwijt, maar ook de presentielijst tekenen, waardoor uw punten ‘automatisch’ in het register worden verwerkt.

mededeLingen vAn het bureAu - Het register van de SKZB bestaat inmiddels ruim 5 jaar. Inmiddels kunnen diegenen die in 2006 zijn ingeschreven hun registratie verlengen. - De NVMA transitiecursus ICD9/ICD10 is direct gekoppeld aan inschrijving bij SKZB, mits u verder qua opleiding en ervaring aan de voorwaarden voldoet. Uiteraard hebben we dan wel uw gegevens en handtekening nodig. Reeds geregistreerden ontvangen 12 PE punten. - Momenteel zijn wij bezig onze website geheel te vernieuwen.

uitoefening van het beroep van zorgadministrateur of zorgcodeur (zie reglement op www.skzb.nl). -

Tevens verzorgen wij regelmatig artikelen en vermeldingen m.b.t. het register in NTMA Tijdschrift voor Zorgadministratie en

Aandachtspunten zijn o.a. de puntenpagina en de puntenverwerking en het doorgeven van mutaties via de site. Suggesties en -

wensen zijn van harte welkom op: [email protected]. SKZB heeft 6 punten toegekend aan het DHD symposium van 12 april 2012 met de titel: ‘Met de registratie van verrichtingen op het goede spoor?’

-

SKZB beoordeelt opleidingen en nascholingen, geeft voorlichting -

-

en werkt samen met organisaties in gezondheidszorg, onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. De zorg heeft kwalitatief hoogwaardig personeel nodig i.v.m. de toenemende eisen aan de kwaliteit van de basisadministratie (DBC’s, DOT).

Gebruik van het verrichtingenbestand CBV heeft meerwaarde! Bureau SKZB is recentelijk actief geweest in de promotie van SKZB bij de voorlichtingsmiddag in het VU medisch centrum in Amsterdam t.a.v. de nieuwe opleiding voor zorgadministrateurs bij de Amstel Academie. Ook in het technisch overleg hebben wij promotie gemaakt voor registratie in ons kwaliteitsregister.

-

Bij accreditatie van zorginstellingen wordt steeds meer gekeken

-

Vergeet bij deelname aan congressen en symposia niet uw aanwe-

-

naar het percentage gekwalificeerd (lees geregistreerd) personeel. Met een goed register heeft Nederland meer internationale aansluiting.

zigheid bij SKZB te bevestigen via de presentielijsten bij de entree of in de zaal!

WAArom een bureAu sKZb?

Het Bureau SKZB wordt gevormd door mw. J.G. Muiselaar-Engel, RZA en mw. N.J. Wijnands. Postadres: Bureau SKZB, p/a VU

-

Het Bureau verwerkt alle verzoeken voor mutaties in de registerge-

medisch centrum t.a.v. N.J. Wijnands, ruimte PK 6X 192

gevens of aanvulling van punten en ook de nieuwe inschrijvingen en verlengingen van inschrijving.

Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam

35 35

NVMA i n f o r m a t i e Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies.

Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg.

Financiële commissie Mevr. H. Baars J.D.A. de Lange

Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. N. Steeman, secretaris Postbus 750 1782 GZ Den Helder M.J.G.M. Dekker P.P. van Kempen H. Pieterse, voorzitter J. Runnenberg, vice-voorzitter, penningmeester Mevr. N. Steeman, secretaris

E-mail: [email protected]

|

PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris J. Runnenberg, voorzitter Redactie NTMA E.Noordhuis Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, voorzitter P. Hooftman E. Noordhuis J. Runnenberg, hoofdredacteur F.W.J. van Tilburg

nvma-site: www.nvma.nl

|

Commissie informatiebeveiliging Mevr. A. Hulshof- Buurman J. van der Kamp, secretaris C. de Keizer H. Nabavi, voorzitter J.J.N. van der Palen, adviseur G. Stroeve J. van der Wel Congrescommissie M.J.G.M. Dekker P.J.M.M. Epping J. Runnenberg, voorzitter S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Basisadministratie i.o. P.P. van Kempen mevr. N. Steeman Commissie Opleidingen W.A. Dekker M.A.M. van der Haagen R. Klap H. Pieterse W. Tromp, voorzitter M.J.S.M. Verhoeven

Leden- en abonnementenadministratie: [email protected]

Nog geen NVMA lid? surf naar www.nvma.nl

36

Marcelis zelf plaatsen

Dé complete information management oplossing

one stop organIzIng fYsIek dIgItaal toekomstIg

vraag de gratIs QuIckscan aan InformatIe Is pas waardevol als het gevonden kan worden Met een goed doordacht archief kunt u klantgerichter en efficiënter werken. Of dit nu fysiek of digitaal of een combinatie van beide is. Jalema is al meer dan 65 jaar expert in het slim, veilig en vooral vindbaar opslaan van archieven. Met een allesomvattend product- en dienstenpakket kan Jalema u volledig ontzorgen op het gebied van al uw bedrijfsinformatie.

www.JALEMA.COM

de voordelen: • Eén aanspreekpunt voor het managen van al uw bedrijfsinformatie; • Gratis en vrijblijvende Quickscan, waarbij Jalema u adviseert wat voor u de meest optimale oplossing is; • Expertise op het gebied van zowel fysiek, digitaal en toekomstig Information Management; • Efficiënt en kostenbesparend.

Organize it