Het signaleren en aanpakken van kindermishandeling

Klinische les

K L I NI SCH E PR AK TI JK

Het signaleren en aanpakken van kindermishandeling Waarde van een team Kindermishandeling Els Nadort, Barbara Stam en A.H. (Rian) Teeuw

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Team Kindermishandeling: E. Nadort, algemeen lid en student geneeskunde, drs. A.H. Teeuw, voorzitter en kinderarts. Biomedical Engineering and Physics: drs. B. Stam, onderzoeker in opleiding. Contactpersoon: drs. A.H. Teeuw ([email protected]).

Dames en Heren, Het signaleren en gericht aanpakken van kindermishandeling is zeer belangrijk en kan levensreddend zijn. Toch schieten professionals in ziekenhuizen hierin nog tekort. In 2008 was slechts 6,01% van de meldingen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) afkomstig uit een ziekenhuis (http://www.mogroep.nl/ scrivo/asset.php?id=381949). Ook op huisartsenposten is de herkenning van kindermishandeling laag.1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een prestatie-indicator ‘Kindermishandeling’ opgenomen in de basisset 2010 (http://www.igz.nl/zoeken/download. a spx?dow n load=Ba si sset _ prest at ie _ i nd icatoren _ ziekenhuizen_2010.pdf; bl. 114). Onderdeel hiervan is de aanwezigheid van een multidisciplinair team Kindermishandeling (TKM) in ieder ziekenhuis, met het verbeteren van de signalering als doel. Een aantal experts, verzameld in een TKM, kan medewerkers adviseren bij een vermoeden op kindermishandeling. Dit TKM zou minimaal moeten bestaan uit: een kinderarts, een maatschappelijk werker, een verpleegkundige van de Spoedeisende Hulp (SEH), een verpleegkundige van de kinderafdeling, een vertrouwensarts van het AMK en een chirurg of kinderchirurg, SEH-arts of orthopeed. Een gynaecoloog, een jurist en een radioloog op afroep zijn aanbevelenswaardig.2 In het Academisch Medisch Centrum (AMC) is in 2004 een TKM opgericht van vergelijkbare samenstelling, met als extra vaste teamleden: een kinderradioloog, een gynaecoloog, een jurist, psychologen van de afdelingen Kindergeneeskunde en Verloskunde en van de Bascule (academisch centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie), en een vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbescherming. Een basisarts en kinderarts verzorgen respectievelijk de coördinatie en het voorzitterschap en zijn dagelijks te benaderen voor advies. Het TKM komt maandelijks bijeen om alle nieuwe en lopende casuïstiek anoniem te bespreken, intervisie te bieden aan medewerkers en de follow-up te waarborgen. Hiernaast geven leden van het TKM onderwijs, zowel intern als extern, en wisselt men informatie uit met elkaar over onderwijs, opleiding, protocollen, literatuur en symposia.4 In deze klinische les illustreren wij de waarde van een TKM, aan de hand van drie casussen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450

1


Patiënt A, een 1,5 jaar oud meisje, werd verwezen naar de polikliniek Kinderreumatologie van het Emma Kinderziekenhuis van het AMC, vanwege zwelling aan beide ellebogen verdacht voor artritis. De moeder van het meisje vertelde dat ze de zwellingen 1,5 maand geleden had opgemerkt, na het ophalen van haar dochter bij het oppasgezin. Zij was diezelfde avond naar de huisartsenpost gegaan en de volgende dag werd in een perifeer ziekenhuis een röntgenfoto gemaakt om een fractuur uit te sluiten. In het radiologisch verslag werd specifiek vermeld dat er géén fracturen zichtbaar waren. Vanwege aanhoudende zwelling van beide ellebogen werd deze patiënt een maand later in hetzelfde ziekenhuis gezien door een kinderarts, die haar doorverwees naar de afdeling kinderreumatologie van het AMC, onder verdenking van juveniele idiopathische artritis. Bij beoordeling in het AMC zagen wij een verzorgd en vrolijk meisje zonder koorts, maar met duidelijk pijnlijke zwellingen van de ellebogen met een flexie- en extensiebeperking beiderzijds. Klinisch dacht men aan een artritis. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek werden geen verhoogde infectieparameters gevonden. Er werd gestart met een NSAID waarop de klachten verminderden. Bij de diagnose ‘juveniele idiopathische artritis’ werden volgens protocol uitgangsfoto’s van de gewrichten gemaakt om eventuele schade in de toekomst te kunnen vervolgen. Hierop werden periostreactie en toegenomen sclerose van de humerusmetafyse gezien, passend bij een bacteriële artritis. Het klinisch beeld pleitte echter tegen deze diagnose. Bij herbeoordeling in het AMC van de eerste röntgenfoto’s bleek er toch wel sprake te zijn van fracturen: een distale humerusfractuur links met enige callusvorming en een metafysaire hoekfractuur aan de laterale zijde van de proximale humerus links (figuur 1). De laatste fractuur is op deze leeftijd nagenoeg pathognomonisch voor fysieke kindermishandeling. De verdenking op kindermishandeling werd besproken met de moeder en er werd, volgens het AMC-protocol kindermishandeling, een gedetailleerde radiologische skeletstatus bepaald, welke werd beoordeeld door een kinderradioloog verbonden aan het TKM. Hierop werden, naast de afwijkingen aan beide ellebogen en schouder, ook oude fracturen in de handen zichtbaar. Deze bevindingen werden met de moeder besproken en zij gaf als mogelijke verklaring dat een 2,5-jarig kind uit het oppasgezin haar dochter door de spijlen van de box heen aan haar armen zou hebben getrokken. Aan de moeder werd uitgelegd dat dit geen verklaring kon zijn voor deze fracturen. Na intercollegiale toetsing door de voorzitter van het TKM werd besloten een melding bij het AMK te doen. In het onderzoek van de AMK werd de verdenking van mishandeling door de moeder verworpen; onderzoek naar het voormalig oppasgezin loopt nog. 2

Patiënt B, een jongen van 5 maanden oud, werd op de SEH gepresenteerd met een trauma capitis en meerdere verspreide hematomen na een val de dag ervoor. Zijn vader was gevallen met de jongen in zijn armen, waarbij patiënt op zijn hoofd terechtkwam en vader bovenop hem viel. De vader was op dat moment alleen thuis met 4 kinderen. De klachten vielen aanvankelijk mee, maar de volgende dag presenteerde een zus van de moeder het jongetje op de SEH in verband met persisterend huilen en hematomen. Bij lichamelijk onderzoek zag men een alert jongetje met enkele hematomen op zijn voorhoofd en een brilhematoom, passend bij het uitzakken van een voorhoofdshematoom. In zijn rechter oog werd een bloeding van de conjunctiva gezien. Tevens waren er hematomen zichtbaar op zijn onderbuik, bij zijn rechter scapulapunt en enkele vage rode plekken op zijn thorax, abdomen en onderrug. De patiënt werd op de SEH door de SEH-verpleegkundige, en tevens aandachtsfunctionaris van het TKM, met de SEH-arts besproken omdat de verklaring niet leek te passen bij de letsels en gezien de late presentatie van de patiënt. De SEH-verpleegkundige had ook het zogenaamde ‘SPUTOVAMO’-formulier ingevuld. Dit is een letselregistratielijst die is ontwikkeld om kindermishandeling eerder te herkennen (http://www.nvshv.nl/seh/ modules/wflinks/visit.php?cid=12&lid=100, bl. 49). De kinderarts werd in consult gevraagd en de patiënt werd opgenomen vanwege een verdenking op lichamelijke mishandeling. Conform het protocol kindermishandeling werden een CT van de hersenen, skeletfoto’s, foto’s van het hele lichaam en de blauwe plekken en een stollingsonderzoek uitgevoerd. Bij de huisarts van het gezin werd geïnformeerd naar risicofactoren voor kindermishandeling. Er bleek een overbelaste gezinssituatie te zijn. De beide ouders ondersteunden de aanvullende diagnostiek, omdat zij kindermishandeling uitgesloten wilden hebben. Tijdens de opname spraken zowel kinderneurologen, zaalartsen als kinderartsen met de ouders waarbij de anamnese over de toedracht zeer consistent bleef. Het aanvullend onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Na beoordeling door experts in het TKM werd vastgesteld dat het beschreven ongevalsmechanisme de letsels kon verklaren. Zorgen rondom de vertraagde presentatie werden weggenomen doordat de ouders consistent verklaarden dat de klachten aanvankelijk mee leken te vallen. De diagnose ‘kindermishandeling’ werd verworpen. In verband met zorgen over overbelasting van het gezin volgde wel inschakeling van jeugdzorg en follow-up door de kinderarts en het maatschappelijk werk. Patiënt C, een 14-jarig meisje, werd wegens een tiener-

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1450


a periostale reactie

metafysaire hoekfractuur

intra-articulaire fractuur

periostale reactie

b

FIGUUR 1 Röntgenfoto´s van de linker humerus van patiënt A: (a) opname in laterale richting met periostale reactie langs de humerusschacht en een distale intraarticulaire fractuur; (b) opname in anteroposterieure richting met periostale reactie langs de humerusschacht en een metafysaire hoekfractuur van de proximale humerus.

zwangerschap intensief begeleid door een maatschappelijk werker verbonden aan het TKM en de afdeling Verloskunde. Het meisje zou niet met haar aankomend kind bij haar moeder kunnen blijven wonen, maar wilde ook niet in een tienermoederopvang worden opgenomen. Ze werd in het TKM besproken wegens een gebrek aan initiatief voor het oplossen van dit probleem en vanwege een gebrekkige voorbereiding op de komst van de baby en het moederschap: er dreigde verwaarlozing van het, nu nog ongeboren, kind. Het TKM adviseerde de maatschappelijk werker te informeren bij alle betrokken hulpinstanties en zowel voor patiënte als de nog ongeboren baby beschermende maatregelen te overwegen. Patiënte trof geen concrete voorbereidingen voor de

komst van de baby en liet een niet-coöperatieve houding zien. Dit werd vastgesteld tijdens wekelijkse gesprekken bij programma’s van de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst en Bureau Jeugdzorg, die steun en advies bieden aan tienermoeders. De vertrouwensarts van het AMK was door haar positie binnen Bureau Jeugdzorg in staat de effecten van de aangeboden hulpverlening te monitoren. Door alle partijen gezamenlijk werd vastgesteld dat plaatsing in een tienermoederopvang noodzakelijk was. De maatschappelijk werker van het TKM diende een aanvraag voor ondertoezichtstelling in bij de Raad voor de Kinderbescherming voor patiënte zelf, gezien haar minderjarigheid. De Raad voor de Kinderbescherming diende op zijn beurt een aanvraag in bij de rechtbank


3


voor voogdij over de op komst zijnde baby. In crisissituaties of als het ouderlijk gezag in het geheel ontbreekt, kan een kinderrechter een kind onder voorlopige voogdij van een voogdij-instelling plaatsen, meestal Bureau Jeugdzorg. Zonder deze voorlopige voogdij zou een gezagsvacuüm ontstaan aangezien de minderjarige moeder onder toezicht was gesteld en de toekomstige vader geen formeel gezag had. Bij Bureau Jeugdzorg werd door de, aan het TKM verbonden, vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbescherming aangedrongen om haast te maken met de indicatiestelling voor de tienermoederopvang. Tegelijkertijd benadrukte de vertrouwensarts de noodzaak hiervan binnen Bureau Jeugdzorg. Inmiddels was het meisje 32 weken zwanger, was er nog geen gezinsvoogd en had ze voortdurend conflicten met haar moeder. Het TKM drong nu sterk aan op een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming en plaatsing van de moeder in een tienermoederopvang. Bij een zwangerschapsduur van 39 weken werd de baby geboren en werd direct een voorlopige voogdij over het kind uitgesproken. De voogdij werd toegekend aan Bureau Jeugdzorg en 3 dagen later werden moeder en kind ontslagen naar een tienermoederopvang. Vóór dit ontslag was contact geweest met de verloskundigenpraktijk, de tienermoederopvang, de kraamzorg, het consultatiebureau, de huisarts, de gezinsvoogd en het Mobiel Crisisteam van de spoedeisende psychiatrie. Verzorging en moeder- en kindbinding waren aandachtspunten tijdens de opvang. De moeder vertoont inmiddels een liefdevolle en betrokken houding ten opzichte van haar nu 6 maanden oude kind.

Beschouwing Het bevorderen van signalering

Een van de doelstellingen van het TKM is verbetering van signalering van kindermishandeling. Dit wordt op de SEH onder andere bereikt door onderwijs en het bevorderen van de structurele inzet van signaleringsinstrumenten. Bij elke patiënt onder de 18 jaar wordt een toptot-teenonderzoek verricht, waarbij het hele lichaam wordt onderzocht op tekenen van mishandeling. Daarnaast wordt er bij deze patiënten ook een SPUTOVAMOformulier ingevuld door een SEH-verpleegkundige. Bij patiënt B wezen de antwoorden op het formulier richting kindermishandeling waarna opname volgde. Er was namelijk een vertraagde presentatie van de letsels bij het kind, de veroorzaker was niet mee naar de SEH gekomen en de letsels leken bij oppervlakkige analyse niet te passen bij het beschreven ongevalsmechanisme. Bij signalen die kunnen passen bij kindermishandeling wordt, volgens protocol zoals bij patiënt B, een kinderarts in consult 4

gevraagd. Maandelijks worden alle SPUTOVAMO-formulieren nogmaals doorgenomen door twee SEH-verpleegkundigen die door het TKM zijn aangesteld als aandachtsfunctionarissen kindermishandeling. Casuïstiek waarbij kindermishandeling een rol zou kunnen spelen wordt ter bespreking ingebracht in het TKM. Volgens het kindermishandelingbeleid van de SEH van het AMC ontvangen de SEH-artsen en -verpleegkundigen jaarlijks een verplichte bijscholing door het TKM. Hierin komt onder andere communicatietraining aan bod. Dit is van belang voor het wegnemen van weerstanden bij het uitvoeren van het top-tot-teenonderzoek en het bespreken van vermoedens met ouders. Deelname aan de ‘e-learning’-module: ‘Signaleren Kindermishandeling SEH’ is daarnaast voor alle SEH-personeel verplicht (www.thenextpage.nl). Bovendien wijst het TKM ook andere hulpverleners op de e-learning ‘Meldcode Kindermishandeling’ van de KNMG, die voor iedereen toegankelijk is (http://medischcontact.artsennet.nl/ medischcontact.tv/kindermishandeling.htm). Eerder is in dit tijdschrift gepubliceerd over de toename van zowel het aantal vermoedens, als het aantal bevestigde gevallen van kindermishandeling in het VU Medisch Centrum nadat een TKM actief werd.3 De toegenomen aandacht voor kindermishandeling door participatie van verschillende disciplines in de werkgroep, de opgestelde richtlijnen en het SPUTOVAMO-formulier werden voor de toename verantwoordelijk gehouden. In het AMC wordt een vergelijkbare toename gezien sinds de oprichting van het TKM (figuur 2). Coördinatie en ondersteuning

Een andere waarde van het TKM is het bieden van intervisie bij een vermoeden van kindermishandeling. Tijdens vergaderingen wordt advies gegeven over diagnostiek en behandeling van somatische en psychische schade, zoals traumabehandeling voor het kind. Noodzakelijke behandelingen en interventies om een recidief te voorkomen worden besproken en de casus wordt net zo lang vervolgd tot naar de mening van het TKM voldoende veiligheid en behandeling aanwezig is. De voortgang en afhandeling worden teruggekoppeld aan alle medewerkers betrokken bij de casus. Via het TKM vindt centrale registratie plaats van alle casussen en de aanpak daarvan. Tevens biedt het TKM morele ondersteuning aan medewerkers die in aanraking komen met kindermishandeling. Het TKM kan een jurist consulteren bij onduidelijkheden, bijvoorbeeld met betrekking tot het uitwisselen van patiëntgegevens bij onduidelijke vermoedens, of het wel of niet inlichten van de ouders over een melding. De casus van patiënt A illustreert de waarde van intervisie door experts. Doordat de kinderradioloog via het TKM bij deze casus betrokken werd, kwam de mishande-


120

aantal gevallen

100 80 60 40 20 0 2004

2005

2006

2007

2008

2009* jaar

FIGUUR 2 Jaarlijkse aantal vermoedens van kindermishandeling ( ) in het Academisch Medisch Centrum sinds de oprichting van het team Kindermishandeling, met het aantal bevestigde vermoedens ( ) en het aantal vermoedens waarvan het onduidelijk was of er sprake was van kindermishandeling ( ). * Het aantal meldingen in 2009 is geschat en gebaseerd op de cijfers tot en met september, het hoge aantal onbekende en het lage aantal bevestigde gevallen is te verklaren door de nog lopende casuïstiek.

ling aan het licht. De prestatie-indicator van de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt naar onze mening terecht dat de vertegenwoordiging van een, met betrekking tot kindermishandeling kundige, radioloog aanbevelenswaardig is. Door kennis die bij de teamleden aanwezig is, kunnen alarmsymptomen in de juiste context worden geplaatst en ook onterechte vermoedens worden herkend, eventueel achteraf zoals bij casus B. Uit een eerdere studie blijkt dat het hebben van een multidisciplinair team onnodige onderzoeken en zelfs uithuisplaatsingen kan voorkomen.4 De casus van patiënt C illustreert het belang van de multidisciplinaire en transmurale samenstelling van het TKM. Door participatie in het TKM van de vertrouwensarts van het AMK en de vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbescherming kon de gewenste hulp snel worden geëffectueerd. Het TKM verzorgt een up-to-date en online protocol waarin alle medewerkers informatie kunnen vinden over het beleid en de samenwerking tussen ketenpartners, zoals de Raad voor de Kinderbescherming en het AMK, bij een vermoeden van kindermishandeling.

Een andere waarde van het TKM is het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek en onderwijs op het gebied van kindermishandeling. Zo participeert het TKM in studies naar de waarde van spectroscopie bij de leeftijdsdatering van hematomen, de waarde van beeldvormende diagnostiek na overlijden verdacht voor kindermishandeling, en de waarde van signaleringsinstrumenten op de SEH. De herziene meldcode van de KNMG geeft artsen een handelingsplicht bij een vermoeden op kindermishandeling (http://knmg.artsennet.nl/dossiers/Dossiersop-thema/arts-en-recht-1/Kindermishandeling.htm). Het herkennen en aanpakken van kindermishandeling is niet eenvoudig en vereist specifieke kennis. Kindermishandeling zou dan ook een structurele en gedegen plaats in elke artsopleiding moeten krijgen. In het curriculum geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam wordt hierin geïnvesteerd door het TKM. Het TKM houdt zich ook bezig met meerdere interne onderwijsactiviteiten voor ziekenhuismedewerkers en de leden ervan verzorgen onder andere externe workshops en lezingen en werken mee aan landelijke bijscholing voor kinderartsen. In 2009 heeft het congres ‘Kindermishandeling aanpakken is weerstanden overwinnen’ plaatsgevonden, dat een terugkerend karakter zal krijgen. Binnen het TKM wordt informatie uitgewisseld over relevante literatuur, symposia, werkbezoeken en projecten elders. Tevens is er op de interne website van de medische bibliotheek van het AMC een dossier ‘Kindermishandeling’ gerealiseerd waarin naast het protocol kindermishandeling, ook adressen van betrokken instan-

▼ Leerpunten ▼ • In 2008 was slechts 6,01% van de meldingen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) afkomstig uit een ziekenhuis. • De prestatie-indicator ‘Kindermishandeling’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat vanaf 2010 in elk ziekenhuis een team Kindermishandeling (TKM) actief moet zijn. • Naast interne experts moet een vertrouwensarts van het AMK zitting hebben in dit TKM. • Dit transmurale karakter staat garant voor inhoudelijk professionele intervisie en bevordert de samenwerking tussen de ketenpartners. • Een TKM bevordert de signalering en de aanpak van (vermoedens op) kindermishandeling onder andere door: het bieden van deskundige intervisie, het geven van morele en juridische steun, het verzorgen van scholing, het waarborgen van de follow-up en het voorkomen van recidieven.


5


Onderzoek en onderwijs

140


ties, relevante literatuur en nieuws is te vinden. Voor anderen is het protocol op te vragen bij de coördinator van het team Kindermishandeling. Dames en Heren, kindermishandeling is een grootschalig probleem met ernstige gevolgen voor zowel kind als maatschappij.5-7 Diagnostiek en beleid bij een vermoeden van kindermishandeling zouden op dezelfde systematische en doortastende manier moeten plaatsvinden als bij elke andere chronische of potentieel fatale aandoening. De prestatie-indicator ‘Kindermishandeling’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat vanaf 2010 in elk ziekenhuis een TKM actief moet zijn. Het TKM dient minstens vier keer per jaar bij elkaar te komen ter bespreking van patiëntencasuïstiek. Naast interne experts moet een vertrouwensarts van het AMK zitting hebben in dit TKM. Dit transmurale karakter staat garant voor inhoudelijk professionele intervisie en bevordert de samenwerking tussen de ketenpartners. De

casussen van de besproken patiënten tonen de waarde van een multidisciplinair en transmuraal TKM aan. Deze waarden liggen op het gebied van het bevorderen van signalering, coördinatie, ondersteuning, onderzoek en onderwijs. De volgende personen leverden commentaar op het manuscript: dr. Rick R. van Rijn, kinderradioloog; drs. Mira van Veenendaal, kinderarts en kinderreumatoloog; Sylvia G.C.M. Brons-Kieft, maatschappelijk werker verloskunde; drs. Chris C. de Kruiff, kinderarts; drs. Jolande Schoonenberg, vertrouwensarts AMK; drs. Tessa Sieswerda-Hoogendoorn, basisarts en coördinator TKM. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 13 januari 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1450

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

Literatuur 1

Goren SS, Raat AM, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, van Stel

5

Maltreat. 2010;15:5-17.

huisartsenpost: Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. 6

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:222-7. 2

4

Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V,

Broekhuijsen-van Henten DM, Bosschaart AN, Nijs HGT. Een blauwe

et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many

plek bij een zuigeling dient altijd verklaard te worden. Ned Tijdschr

of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14:245-58.

Geneeskd. 2009;153:B378. 3

Euser EM, van Ijzendoorn MH, Prinzie P, Bakermans-Kronenburg MJ. The Prevalence of Child Maltreatment in the Netherlands. Child

HF, Schrijvers AJ. Kindermishandeling vaak niet herkend op

Bleeker G, Vet NJ, Haumann TJ, van Wijk IJ, Gemke RJ. Toename van het

7

Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB. Overlijdensgevallen onder

aantal gemelde gevallen van kindermishandeling na een gestructureerde

0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in

aanpak in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, 2001/’04. Ned Tijdschr

1996 gebaseerd op een enquete onder huisartsen en kinderartsen. Ned

Geneeskd. 2005;149:1620-4.

Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2515-8.

Wallace GH, Makoroff KL, Malott HA, Shapiro RA. Hospital-based multidisciplinary teams can prevent unnecessary child abuse reports and out-of-home placements. Child Abuse Negl. 2007;31:623-29.

6


Het signaleren en aanpakken van kindermishandeling

Recommend Documents