Het leek voor anderen
Het leek voor anderen Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Medisch Tandheelkundige Interactie aan de Universiteit van Amsterdam op vrijdag oktober door
F.R. Rozema
Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto auteur: Jeroen Oerlemans © Universiteit van Amsterdam, Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Auteurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augustus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, College van Curatoren van de bijzondere leerstoel Medisch Tandheelkundige Interactie, Leden van het Bestuur van de Stichting Aja Ramakers-Koning, Dames en Heren, U kent vast de film Back to the future, die in de tachtiger jaren furore maakte. Het verhaal gaat over een teenager die per ongeluk dertig jaar terug in de tijd reisde. Daardoor moest hij ervoor zorgen dat zijn ouders op high school leeftijd samen kwamen om zo zijn eigen bestaan te redden. Ik kan mij voorstellen dat u zich afvraagt hoe de relatie zou kunnen zijn met de boodschap van mijn rede. In het begin van mijn rede wil ik u duidelijk maken dat we anno weer terug zijn in de e eeuw. Uiteraard niet in de ontwikkelde kennis en vakmanschap. Maar wel in de relatie tussen wetenschappelijk onderwijs en onderzoek in de geneeskunde en de dagelijkse beroepsuitoefening in de tandheelkunde en vice versa. Ik neem u twee eeuwen terug in de tijd. Wees gerust. Ik beloof u: ik zal u niet gaan vermoeien met een historisch exposé over tweehonderd jaar tandheelkunde. Toch begin ik even voor een goed begrip in ... : bij wet wordt bepaald dat alle medische beroepsbeoefenaren eenzelfde opleiding krijgen. De tandheelkunde wordt dan beschouwd als een medisch specialisme te volgen na het verkrijgen van de artsentitel. De periode vóór kenmerkte zich door een uiterst breed en ongestructureerd veld van beroepsbeoefenaren in de geneeskunde. Onder de beroepsbeoefenaren in die tijd bevonden zich de zogeheten tandmeesters. In krijgt deze beroepsgroep – weliswaar onder protest van de medici – een afzonderlijke bevoegdheid tot de uitoefening der tandheelkunde. Reden: een tekort aan menskracht. Helaas verloor de opleiding tot tandmeester door deze maatregel zijn basis in het wetenschappelijk onderwijs en onderzoek. Een basis die halverwege de e eeuw voor de medici toch vanzelfsprekend was.
Na een voor de tandheelkunde politiek en vakmatig tumultueuze periode kreeg zij pas medio e eeuw een volwaardige academische status. Wederom werd de opleiding op een deel van de artsenopleiding gebaseerd. In deze context gezien is het opmerkelijk dat de stichting Aja RamakersKoning de Universiteit van Amsterdam heeft verzocht een leerstoel in de Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI) in te stellen. En zoals in de vacaturetekst verwoord stond. Ik citeer: “de leerstoel richt zich op wetenschappelijk onderzoek en onderwijs dat de brug kan slaan tussen het medisch en tandheelkundig handelen in zowel de tandheelkundige als medische beroepspraktijk”. Einde citaat. Conclusie: kennelijk hebben we in het huidig tandheelkundig onderwijs en daarmee in de beroepsuitoefening onderweg een afslag gemist. En zo, simpel gezegd ben ik weer ‘Back to the future’. Vanaf het verkrijgen van de academische status medio ste eeuw was er sprake van een zesjarig curriculum waarin binnen de tandheelkunde het geneeskundig onderwijs overwegend gegeven werd door senior docenten en hoogleraren uit de faculteit geneeskunde. Onderwijs dat in de kandidaatsfase gezamenlijk aan studenten geneeskunde en tandheelkunde werd gegeven. Een nadeel daarvan was dat de aangeboden stof niet toegerust leek op de uiteindelijke beroepsuitoefening in de tandheelkunde. Na het kandidaatsexamen verdween ‘de geneeskunde’ snel uit het tandheelkundig onderwijs. Voornamelijk onderwijs in het technisch handelen nam haar plaats in. Kansen om het geneeskunde onderwijs voor de tandheelkunde meer toegepast te maken kwamen nog verder onder druk te staan door overwegend politieke overwegingen om in de jaren zeventig studierichtingen in te korten. Voor de tandheelkunde betekende dit een reductie van een zes- naar een vijfjarig curriculum. Daarenboven raakte in deze periode de tandheelkunde studie organisatorisch steeds zelfstandiger. Kortom, mogelijk onbewust en ongewild raakte de tandheelkunde geïsoleerd van de geneeskunde. Het behoeft geen betoog dat de inrichting van het onderwijs de taakopvatting van de tandarts beïnvloed. Hetgeen zich uit in de patiënten behandeling en daarnaast zijn uitstraling heeft op de maatschappij. Illustratief voor het isolationisme dat tot tekortkomingen leidde is een beslissing van het tandheelkundig specialisme Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie: vanaf januari werd een dubbele vooropleiding – zowel tandheelkunde als geneeskunde – vereist om in het specialistenregister opgenomen te worden. De kaakchirurg, tegenwoordig omgedoopt tot Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurg, afgekort MKA-chirurg, beweegt zich bij uitstek op het snijvlak van tandheelkunde en geneeskunde. Deze heeft een
HET LEEK VOOR ANDEREN
sterke traditie op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en verbindt daarmee indirect beide vakgebieden. Vanaf verschenen enkele rapporten op verzoek van de minister van Volksgezondheid over de mondzorg. De aanleiding tot het opstellen van deze onderzoeksrapporten werd aanvankelijk ingegeven door toekomstige capaciteitsproblemen. Denk aan trends als de vergrijzing gekoppeld aan het langer behoud van eigen tanden en kiezen en een verhoogde zorgzwaarte. Vrij vertaald, een verhoogde zorgzwaarte betekent: we kunnen technisch meer en daarmee neemt de complexiteit van de behandeling toe. Een andere trend is een onevenwichtige leeftijdsopbouw van tandartsen. Het geschetste capaciteitsprobleem zou opgelost kunnen worden door een verhoogde inzet en taakaanpassing van de mondhygiënist-nieuwe-stijl. Binnen dit kader zou ook een tandarts-nieuwe-stijl passen met een opleiding die ‘wetenschappelijkheid en de beroepsgerichtheid ... op een hoger plan brengen’. De curricula van de twee opleidingen zouden daarbij met een jaar verlengd worden naar vier jaar voor de mondhygiënist en zes jaar voor de tandarts. Ook werd expliciet benoemd dat door de aanpassing een verlaging van de instroom bereikt kan worden van nieuw op te leiden tandartsen. Het bevreemdt u wellicht niet dat de politiek er snel uit was. Volgens een advies aan het ministerie werd in besloten een verlaagde numerus fixus in te stellen, naast een nieuw verlengd curriculum, taakherschikking en zorgsubstitutie naar goedkopere werkers. Beste toehoorders, de paradox was geboren! Het capaciteitsprobleem werd opgelost met het inkrimpen van de instroom van nieuwe studenten tandheelkunde. Ongewenst of niet, hiermee begon voor de tandheelkunde een nieuw tijdperk, een nieuwe kans. De tandheelkunde faculteiten stelden in reactie hierop voor het onderwerp ‘medische wetenschappen’ uit te breiden met; oral medicine, medische diagnostiek en risicogroepen.’ Maar ook met ‘... monden kaakchirurgie’. De uitbreiding in deze aandachtsgebieden zou daarmee moeten verdubbelen. Arme student, maar ook dé kans om aansluiting met de geneeskunde terug te winnen? Was het maar zo. De praktijk blijkt namelijk vaak weerbarstiger dan de theorie. Het is moeilijk te zeggen waardoor studenten aangetrokken worden tot de tandheelkunde. Het beeld: de tandheelkunde-nieuwe-stijl ontmoet de nieuwe generatie. Een generatie die juist door het zogeheten ‘cosmetische’ aspect van het beroep lijkt aangetrokken en minder of in zijn geheel niet door geneeskundige of chirurgische aspecten van het vak. Daarmee lijkt het curriculum voor ANDEREN. Want die taakherschikking – waarin klein chirurgische verrichtingen door de tandarts worden overgenomen van de MKAchirurg – zorgt ervoor dat deze laatste groep de aansluiting met de tandheelkunde juist kan gaan verliezen in plaats van de beoogde aansluiting. In Enge
F.R. ROZEMA
land is daar al sprake van. Met als negatief resultaat een indirect effect van kwaliteits- en kennisverlies binnen de tandheelkundige kolom. Een natuurlijke liaison die de tandheelkunde op ziekenhuisniveau verbindt met de geneeskunde en andersom raakt zoek. We denken eindelijk de juiste afslag gevonden te hebben, maar onze goede bedoelingen ten spijt, raken we wederom verder weg van ons doel: in plaats van de brug te slaan tussen de geneeskunde en de tandheelkunde, halen we hem óp.
Mond, lijf en leden Ik noemde aan het begin van mijn oratie de nieuwe leerstoel genaamd: Medisch Tandheelkundige Interactie. Een naam die de stichting Aja RamakersKoning uit overtuiging en met visie op de toekomst heeft gekozen. En de stichting wist waarover ze het had. Zij was immers voortgekomen uit de onderwijs- en onderzoeksactiviteiten op het gebied van Algemene Ziekteleer en Inwendige Geneeskunde voor de tandheelkunde. Alleen begonnen, langzaam een team opbouwend, is emeritus hoogleraar Luzi Abraham-Inpijn tot hierin met overtuiging jaar actief geweest. De wervingsadvertentie voor de leerstoel maakt de doelstelling helder: onderzoek uitgevoerd binnen de leeropdracht moet een brug slaan tussen het medisch en het tandheelkundig handelen in de respectievelijke beroepspraktijken. En moet bovenal relevant zijn voor de dagelijkse praktijk van zowel tandartsen als artsen. Evenzo geldt dit voor het ontwikkelen en uitvoeren van onderwijs op dit vakgebied. Naar mijn mening een zeer eervolle opgave die past bij de ontwikkeling binnen de gezondheidszorg. Ik noem u vijf belangrijke interacties tussen de tandheelkunde en geneeskunde: . een groot aantal ziekten en/of de behandeling daarvan heeft manifestaties in de mond-, keelholte en hals; . een ongezonde mond kan consequenties hebben voor de algemene gezondheid; . bijwerkingen en interacties van voorgeschreven medicatie geven regelmatig; manifestaties in mond, keel en hoofd/halsgebied; . ziekten en de werking van geneesmiddelen kunnen consequenties hebben voor het tandheelkundig handelen; . medische noodsituaties die zich al dan niet als gevolg van tandheelkundig handelen in de praktijk voordoen.
HET LEEK VOOR ANDEREN
Dit klinkt misschien nog wat abstract dus voor een beter beeld geef ik u vier voorbeelden van deze interacties: . Ten eerste suikerziekte – diabetes mellitus. Deze ziekte gaat vaak gepaard met een droge mond, een toegenomen kans op tandvleesontstekingen die meer kans hebben om sneller in ernst toe te nemen. Ook komen vaak schimmel infecties in de mond voor en is het risico op cariës groter. Bekend is dat ernstige tandvleesontstekingen op hun beurt er voor zorgen dat de diabetes moeilijk te reguleren is. Zo zijn er meerdere studies die suggereren dat er bij patiënten met ernstige tandvleesontstekingen niet alleen lokaal effecten hebben, maar ook door het gehele lichaam. . Een tweede voorbeeld. Een ongezonde mond kan bij patiënten met een hartklepprothese of een aangeboren hartafwijking grote risico’s opleveren. Zeker als het nodig is deze patiënten tandheelkundig of kaakchirurgisch te behandelen. Een risico is het ontstaan van endocarditis, een ontsteking van de bekleding van het hart of hartkleppen. Dit is mogelijk een gevolg van deze behandeling. Deze ontsteking kan ernstige levensbedreigende gevolgen hebben. Ook wordt verondersteld dat bijvoorbeeld knie-, heup of schouderprotheses ontstoken kunnen raken ten gevolge van tandheelkundige of kaakchirurgische behandelingen. . Als derde voorbeeld noem ik de ongunstige bijwerking van geneesmiddelen, in dit geval de bisfosfonaten. Osteoporose, ofwel botontkalking, komt wereldwijd veel voor. Ook in Nederland lijden naar schatting . mensen hieraan. Naast leefstijladviezen worden bij ongeveer . van hen bisfosfonaten voorgeschreven. Bisfosfonaten gaan de botontkalking tegen maar helaas is gebleken dat bij een aantal patiënten in de mond ernstige botontstekingen kunnen ontstaan die het lokaal afsterven van kaakbot veroorzaken. De behandeling hiervan is vaak zeer lastig. Het risico op deze complicaties lijkt op basis van de huidig beschikbare gegevens nog laag, minder dan , procent. Worden deze bisfosfonaten daarentegen gebruikt bij de behandeling van kwaadaardige aandoeningen dan worden percentages genoemd tot ongeveer procent. . Een vierde en laatste voorbeeld is de werking van de antistollingsmedicatie, in de volksmond: de bloedverdunners. Dat levert weer heel andere vraagstukken op voor de tandheelkunde en geneeskunde. Antistollingsmedicatie wordt in de regel verstrekt aan patiënten met risico’s op beroertes, trombose en hartinfarct. Bij behandelingen waarbij te verwachten
F.R. ROZEMA
valt dat enig bloed vloeit kan continueren van de medicatie soms levensbedreigende nabloedingen veroorzaken. Terwijl tijdelijk staken van de medicatie juist weer een verhoogd risico geeft op complicaties waartegen de patiënt deze middelen voorgeschreven krijgt.
Vorm volgt substantie ... wat het onderwijs betreft. Kijken we naar het Raamplan Tandheelkunde en het ACTA Opleidingsplan , dan lijken op papier de voorwaarden aanwezig om aan de ontwikkeling van de tandarts-nieuwe-stijl te voldoen. Ik vind dat de invulling van de opleiding nog in ontwikkeling is, ondanks dat de uren al gevuld zijn. Een van de vier erkende basisbestanddelen in het curriculum van de zesjarige opleiding tandheelkunde is de brede medische achtergrond. Deze zou uiteraard in diverse vormen onderwezen kunnen worden. Maar bovenal door docenten met overzicht en overwicht over het vakgebied waarin ze top-onderwijs geven. Uitdrukkelijk zal de top, waaronder de hoogleraren binnen het vakgebied hierin substantieel moeten bijdragen. Hoewel deze top – vaak om existentiële redenen – hierin gehinderd wordt door de dwingende eis van resultaat gericht onderzoek verrichten. Ook valt er in toenemende mate veel voor te zeggen een zogenaamde ‘brede bachelor’ binnen het domein van de medische wetenschappen in te stellen. Immers, hiermee wordt een belangrijk begin gemaakt met het vinden van natuurlijke partners in aanpalende deelgebieden waarmee later samen de medische en paramedische zorgverlening uitgevoerd gaat worden. Na de brede medische basis volgt voor de student de toepassing van het geleerde. Dat kan vanzelfsprekend niet zonder begeleiding. De klinisch docent-tandarts die veelal zelf is opgeleid in een ander curriculum, moet deze stappen kunnen begeleiden. In de begeleiding bestaat echter een aanzienlijk risico de focus te leggen op het technisch handelen. Terwijl het behandelen van elke patiënt ook gebaseerd moet zijn op relevante medische en psychosociale achtergronden. En zoals altijd, heeft de docent een belangrijke voorbeeldrol. Als deze uitstraalt dat díe verantwoordelijkheid voor ANDEREN is, dan mogen we vrezen dat dit later bij de uiteindelijke zelfstandige beroepsuitoefening van de student tot vergelijkbaar gedrag kan leiden. Een slechte zaak die mijns inziens voorkomen kan worden door de docent hierin beter op te leiden en te begeleiden in die voorbeeldrol. ACTA kent keuze profielen in de Masterfase, het tweede overwegend klinisch gedeelte van de opleiding. De Masterfase volgt de Bachelorfase. De BaHET LEEK VOOR ANDEREN
chelor kent voornamelijk een theoretisch en preklinisch programma. De profielen in de Master zijn bedoelt als klinische verdieping. Het vakgebied MTI is daar een van. Profielen zijn echter keuzes met als gevolg dat niet alle studenten deze route volgen. Door de MTI in de klinische fase als profiel aan te bieden vergroten we het risico dat de kwaliteitsborging op medisch tandheelkundig onderwijs ontoereikend is. Gemiddeld doen slechts van de Master studenten aan het profiel MTI mee. Het versterkt hiermee de kans dat bij de latere beroepsuitoefening hier een tekortkoming gecreëerd is. Resulterend in onvoldoende aandacht tijdens de patiënten behandeling voor de MTI aspecten met alle risico’s van dien. Dat dit risico reëel is, wordt bevestigd door de recent uitgevoerde Omnibus enquête. Uit deze enquête blijkt dat slechts procent van de tandartsen bij álle patiënten een medische ziektegeschiedenis afneemt. Ook onderzoek uit naar aanleiding van de ‘Kennistoetsen’ van de ‘Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde’ afgekort – NMT – gaf aan in nieuwe toetsen onderwerpen op medisch gebied, medicijnen en medische interactie te wensen. Een saillant detail in dit kader is dat de tariefbeschikking van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) voor tandheelkundige zorg een aparte code kent voor het afnemen van een schriftelijke medische voorgeschiedenis. Het is vast hineininterpretieren door te stellen dat dit aangeeft hoe de opstellers van deze codelijst – de beroepsgroep – eertijds dachten over het ‘optionele’ belang van de medische achtergrond van een patiënt. Maar laten we het erop houden dat het adagium ‘Wie betaalt, bepaalt’ stimulerend bedoeld is om het afnemen van de medische voorgeschiedenis vooral wél te doen. Kortom, binnen het ACTA voel ik een uitdaging maar ook volop kansen om het curriculum in detail maar ook in grote lijnen aan te laten sluiten bij wat de patiëntenzorg van de zorgverleners vereist. Maar even belangrijk: ook mag verwachten. Hierbij is het postacademisch onderwijs volgend maar ook voor een deel leidend. Leidend, omdat deze vorm van onderwijs in hoge mate naast education permanente achterstallig onderhoud plegen inhoudt. En voor de inmiddels aanzienlijk grote groep allochtone zorgverleners als integratie traject functioneert om tot de Nederlandse standaard van tandheelkundige en medische zorgverlening te komen. Dat het hierbij niet om een verschijnsel in de marge gaat mag blijken uit het NIVEL rapport uit . In dit rapport wordt gesproken over een aanzienlijke instroom van zorgwerkers vanuit andere lidstaten van de Europese Unie en daarbuiten. Volgens NIVEL mag men bij ongewijzigd beleid verwachten dat er jaarlijks ongeveer buitenlandse tandartsen instromen terwijl er ongeveer tandartsen uit de Nederlandse opleidingen instromen.
F.R. ROZEMA
Artsen, tandartsen en MKA-chirurgen die elders zijn opgeleid, werken soms met andere normen. En vaak met andere curricula en richtlijnen. Een blijvende inspanning tot harmonisatie is in het belang van zowel zorgverleners als patiënten. Maar hoe ziet die Nederlandse standaard eruit? Een standaard is gebaseerd op best practices, en uit wetenschappelijk onderbouwd – evidence-based – onderzoek verkregen richtlijnen. Dat is moeilijk, want in de tandheelkunde zijn er nauwelijks van zulke richtlijnen. Ongemerkt zijn we daarmee in een vicieuze cirkel gekomen. Vanuit de ‘wetenschap’ wordt weinig geleverd dat voldoende evidence heeft. En de evidence en ontwikkeling die daarin geleverd wordt, neemt de zorgverlener niet af. Resulterend in een tergend langzame invoering van die evidence in de praktijkvoering. Het is dan ook heel verleidelijk te pleiten voor het onmiddellijk invoeren van verplichte bij- en nascholing als onderdeel van een kwaliteitssysteem. Ik vind dat een noodzakelijke stap niet alleen voor de praktijkvoering maar ook voor het wetenschapsgebied. Een kwaliteitssysteem overigens dat ook verplichte intercollegiale toetsing met kwaliteitsvisitaties behelst naast actieve gestructureerde richtlijn ontwikkeling onder onafhankelijke regie. Een verplicht instrument dat de andere medische beroepsgroepen inmiddels al langere tijd hebben ingevoerd. Het door de beroepsgroep lang aanwezig veronderstelde eigen verantwoordelijkheidsgevoel dat op natuurlijke wijze zou leiden tot spontane bij- en nascholing blijkt op los zand te zijn gebaseerd. In het kwaliteitsregister tandartsen (KRT) opgericht door de NMT worden door zelfrapportage nascholingsactiviteiten vastgelegd. In dit register staat minder dan de helft van de praktiserende tandartsen. Ook bleek uit eigen data van de NMT dat ten minste procent van de tandartsen nooit enige vorm van nascholing volgde. Gelukkig doet de NMT, de beroepsorganisatie waarvan ongeveer % van de tandartsen lid zijn, forse inspanningen de opgelopen achterstand in te halen. Een van de initiatieven van de NMT en ACTA hierin is het oprichten van een onafhankelijk richtlijnen instituut voor de tandheelkunde. Wat volgens mij niet helpt in deze materie is de in ontstane tweede beroepsvereniging, de ‘Associatie Nederlandse Tandartsen’ – de ANT. Een vereniging met een niet onbetekenend aantal leden. In mijn visie ooit ontstaan uit voornamelijk in de NMT teleurgestelde leden. Het bestaan van een tweede beroepsvereniging werkt remmend op eerder genoemde kwaliteitsinitiatieven. Het verzwakt de kracht en versplinterd de focus die het opzetten van kwaliteitsinitiatieven nodig hebben. Ook kan het bij gevoelig geachte dossiers initiatieven doven door de angst voor het kannibaliseren van het ledental ten gunste van de andere organisatie. HET LEEK VOOR ANDEREN
Het is niet nieuw te pleiten voor een op enigerlei wijze incorporeren van tandheelkunde onderwijs in het geneeskundig curriculum. Hetzij in het basiscurriculum, dan wel in de coschappen. Ook zou het in de huisartsen specialisatie behoren. De huisarts verwijst immers regelmatig naar KNO-artsen en Plastisch- of Algemeen chirurgen voor aandoeningen in de mond. Terwijl het logischer zou zijn naar de tandarts of MKA-chirurg te verwijzen. Want van hen mag je de meeste kennis hierover verwachten. Daarnaast wil ik me sterk maken voor toegepast onderwijs van de postinitiële differentiaties op gebied van met name implantologie en parodontologie. Door het karakter van de uit hun vakgebied voortkomende meer invasieve ingrepen mag je verwachten hier extra risico’s op MTI gebied te lopen. Ook specialisten opleidingen van oncologen, radiotherapeuten, reumatologen, dermatologen, hematologen of internisten behoeven aandacht. Deze specialisten hebben in hun latere beroepsuitoefening te maken met orale manifestaties als gevolg van door hun geïnitieerde therapieën. Andersom hebben hun behandelingen vaak consequenties en soms ook risico’s voor tandheelkundige behandelingen.
Valorisatie versterkt translationeel MTI. Voor het ACTA een nieuw begin, maar bestaat dit vakgebied elders? Nee, maar toch ook ja. Nergens in de wereld is bij mijn weten dit wetenschapsgebied zo benoemd. De naamgeving geeft bewust een accent aan náást maar ook een verbijzondering bínnen het wetenschapsgebied dat internationaal wel Oral Medicine genoemd wordt. In Nederland gebruiken we sinds de naam ‘Orale Geneeskunde’ voor een leerstoel in Groningen, zeer verdienstelijk ingevuld door collega Arjan Vissink. Wat we onder Oral Medicine verstaan, verschilt echter van land tot land. Als grootste gemene deler werden de slijmvlies- en speekselklierafwijkingen, manifestaties in de mond van systemische ziekten en aangezichtspijn tot het domein van het wetenschapsgebied gerekend. Trouw aan de leeropdracht richt ik mij op het opbouwen van een goed onderzoeksprogramma. Een programma waarbij de aandacht allereerst gaat naar onderzoek dat weliswaar fundamenteel kan zijn, maar geboren is uit een klinische vraagstelling. Hierbij zou ik de accenten willen leggen op een viertal onderzoeksgebieden. Allen ook gericht op het uiteindelijk kunnen vaststellen van klinische praktijk richtlijnen.
F.R. ROZEMA
Ten eerste Een voortzetting van het onderzoek waarop Denise van Diermen is gepromoveerd. Het heeft geleid tot het vaststellen van het zogenaamde ACTA protocol. Dit protocol beschrijft het beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antistollingsbehandeling. Protocollen, zo ook deze, behoren niet in beton gegoten te zijn. Een protocol is een dynamisch concept, afhankelijk van nieuwe inzichten en onderzoeksresultaten. In ons land bijvoorbeeld zijn inmiddels combinaties van bestaande antistollingsmedicatie toegepast die voordien niet gebruikelijk waren. Het effect van deze combinaties is voor de tandheelkunde niet onderzocht. Het huidige protocol voorziet hierin niet. Ook zijn recent in Nederland een aantal nieuwe orale antistollingsmiddelen, de zogeheten NOAC’s, geregistreerd. De introductie is gepaard gegaan met veel wetenschappelijke discussie waarin onder andere genoemd wordt: de onbekende langetermijneffecten, het bloedingsrisico bij patiënten met comorbiditeit en/of hogere leeftijd. Ook van belang is dat er niet een direct antidotum bestaat, een middel dat in een noodgeval het anti-stollingseffect teniet kan doen. Het is opvallend dat in de leidraad uitgegeven door de Orde van Medisch Specialisten (OMS) uitspraken gedaan worden over tandheelkundige ingrepen en NOAC gebruik. Tandheelkundige ingrepen worden hier in hetzelfde rijtje gezet als, ik citeer: ‘iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase maatregelen mogelijk zijn’ Einde citaat. Vanuit de tandheelkunde en de MKA-chirurgie weten we dat deze maatregelen lang niet altijd mogelijk zijn. Vanuit mijn wetenschapsgebied, ten behoeve van de tandheelkundige beroepsuitoefening voel ik derhalve een noodzaak de effecten van anti-stollingsmedicatie waaronder de NOAC’s verder te onderzoeken.
Ten tweede Als preventieve maatregel ter voorkoming van infecties wordt in een aantal gevallen bij voorgenomen tandheelkundige behandelingen antibiotica voorgeschreven. Er bestaan voor diverse onderwerpen richtlijnen ten behoeve van antibiotica profylaxe. De bekendste is die ter voorkoming van endocarditis, ontsteking van de bekleding van hart of hartkleppen. Op de voet gevolgd door richtlijn ter voorkoming van infecties van geïmplanteerde gewrichtsprothesen. Over de zin en onzin van deze richtlijnen bestaat een forse wetenschappelijke discussie.
HET LEEK VOOR ANDEREN
Voor de endocarditis profylaxe geldt in Nederland een in essentie overgenomen richtlijn van de American Heart Association (AHA). De richtlijn is gebaseerd op literatuuronderzoek. Het is haast amusant, ware het niet dat we over serieuze zaken spreken, dat het Britse richtlijnen instituut (NICE) op basis van dezelfde literatuur als richtlijn voorschrijft GEEN antibiotica te gebruiken bij tandheelkundige ingrepen. Met betrekking tot de profylaxis ter voorkoming van infecties van orthopedische prothesen lijkt recentelijk een voor Amerikanen moedige stap genomen te zijn. Heel voorzichtig suggereert de Amerikaanse vereniging voor orthopedie te overwegen antibiotica NIET standaard voor te schrijven. In Nederland kennen we hierover geen richtlijn. Is het onterecht voorschrijven van antibiotica erg? Jazeker! Het is bekend dat grootschalig gebruik van antibiotica tot resistentie leidt. Een bacteriesoort wordt ongevoelig voor de werking van een bepaald antibioticum. Vanuit de tandheelkunde zal mijn wetenschapsgebied derhalve met objectief te controleren resultaten de zin en onzin moeten staven, ook in het belang van de volksgezondheid.
Ten derde Een derde richting schatplichtig aan de volksgezondheid is onderzoek naar orale complicaties die vaak voorkomen tijdens de behandeling van diverse vormen van kanker. Mucositis, ontsteking van het mondslijmvlies komt daarbij vaak voor. Naast meerdere andere complicaties zoals droge mond, verslikproblemen, smaakverlies etc. zorgt mucositis vaak voor bedreiging van de ingezette behandeling. Onderbreken, uitstellen, of zelfs staken van de behandeling ten gevolge van pijn, infectie en problemen met voedsel inname. Daarnaast leidt dit vaak tot verlengde ziekenhuisopname, verlies van kwaliteit van leven en substantiële verhoging van de kosten. De nadruk in het onderzoek moet denk ik liggen in het ontwaren van de voorspellende factoren die de reacties in de mondholte veroorzaken. Daarmee kunnen behandelregimes voor de mondholte ontwikkeld worden. Regimes met doel de orale complicaties tijdens oncologische behandelingen voorspelbaar te minimaliseren.
Ten vierde Focus op kwetsbare patiënten zoals de groeiende groep ouderen. Vaak lichamelijk kwetsbaar en/of met falend denkvermogen en geheugen verlies. Of de gehandicapte, of de op een intensive care beademde patiënt. Allen met hun
F.R. ROZEMA
specifieke risico’s en interacties op medisch en tandheelkundig gebied. Deze kwetsbare patiënten behoeven tandheelkundige regimes, afgestemd op hun situatie. Nalaten van een toegepaste therapie kan hun algemene toestand verslechteren. Een patiëntengroep waarbij de zorgverleners in de mondzorg een onvoorwaardelijke rol in de ketenzorg innemen.
Basis van (academische) patiëntenzorg In de universiteit, maar ook daarbuiten, in de beroepspraktijk van de eersteof tweedelijnszorg, gelden overwegend dezelfde regels. Dezelfde wetmatigheden. In een poging met overtuiging daar invloed op te willen hebben zie ik tenminste drie gebieden waar ik extra aandacht aan wil besteden. Onderwerpen die goed passen bij het kwetsbare grijze overgangsgebied tussen de beroepsbeoefening van de geneeskunde en tandheelkunde. Dat wat LEEK VOOR DE ANDER. Allereerst denk ik daarbij aan risicomanagement. De in de vorige eeuw door de onderzoeksgroep onder leiding van Luzi Abraham-Inpijn ontwikkelde Europese risicoanalysesysteem is hier een goed voorbeeld van. Bij de patiënt kan met behulp van een medische voorgeschiedenislijst op eenvoudige en snelle wijze het risico op acute medische complicaties worden bepaald. Tevens kunnen daardoor de juiste voorzorgsmaatregelen getroffen worden. In het verlengde daarvan zijn verdiepte of andere risico’s aan de oppervlakte gekomen. Te denken valt aan vaak oudere patiënten met polyfarmacie. Dan hebben we het over patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken die allen bijwerkingen en ongunstige wisselwerkingen met elkaar kunnen hebben. Uit onderzoek blijkt dat - procent van de -plussers, in totaal bijna een miljoen mensen, dagelijks vijf of meer verschillende geneesmiddelen gebruiken. Regelmatig moet de tandarts bij deze patiënten ook medicatie voorschrijven, met alle risico’s van dien. De reeds besproken antistollingsmiddelen spelen hierin uiteraard ook een rol. Deze langzaam in de tandartspraktijk geslopen complexe problematiek geeft het risico dat de tandarts hier niet goed op toegerust is. Ook voor deze categorie patiënten zullen risicoanalyse-instrumenten en procedures ontwikkeld moeten worden die de mondzorg onverkort veilig moet houden. Een ander hoofdonderwerp in de patiëntenzorg is de toepassing van evidence based tandheelkunde maar ook geneeskunde. Dat zal een hele kluif worden. Eenduidige evidence is immers zeer schaars. Wetende dat evidence een sleutelrol speelt in patiëntenzorg en geraakt door de afwezigheid daarvan, zou de klassieke aanpak een herbezinning vereisen. HET LEEK VOOR ANDEREN
Zorgverleners zijn meestal gefixeerd op een optimale behandeling. Patiënten daarentegen zijn gericht op resultaat en voorspelbaarheid van hun behandeling. Dit resultaat, de uitkomst is de maat die telt. Door deze maat tegenover de symptomen, klachten en diagnoses die de patiënt bij aanvang van de behandeling presenteerde te zetten, vormt zich de basis voor klinische richtlijnen. Als er al iets een prominente plek moet krijgen in klinische richtlijnen ontwikkeling is het de ontwikkeling van een kwaliteitsinstrument. Een instrument dat door patiënten gerapporteerde resultaten van hun behandeling meet. In goed Engels Patiënt Reported Outcome Measures, afgekort PROMs. Gegevens die ‘onder water’ tijdens de reguliere patiënten behandeling gestructureerd verzameld worden. Graag wil ik de methodiek binnen het HagaZiekenhuis, ontwikkeld in gezamenlijkheid met Henk Blom, KNO-arts én de afdeling MKA, hiervoor gebruiken en verder ontwikkelen. We kunnen nu – na het bouwen van dit kwaliteitsinstrument – dit ‘vullen’ met patiëntendata. Veel data waar met deels eenvoudige analyse en deels met meer complexe datamining, ik zou haast zeggen academische modellering, voorspellers in de zorg bepaald worden. Een belangrijke doorbraak naar mijn mening. Een handicap in de ontwikkeling van dit kwaliteitsinstrument is het ontbreken van gevalideerde diagnostische terminologie in de tandheelkunde. Ook hier een verschil met de geneeskunde; daar is deze diagnostische terminologie namelijk al lang ingevoerd. Maar hier ontwaar ik een moment van ‘serendipiteit’. Op oktober jongstleden had ik het genoegen als lid van de promotiecommissie te opponeren tijdens de verdediging van het proefschrift betreffende de ontwikkeling en het testen van de zogenaamde EZCodes, een tandheelkundige terminologie. Een enorme stap die de tandheelkunde onverwachts ontsluit voor ontwikkelingen zoals die ook voor de geneeskunde gewoon zijn.
Werck Op een nieuwe leerstoel klimmen en het daarmee noodzakelijkerwijs ontwikkelen van een onderzoeksprogramma is op zijn zachtst gezegd een uitdaging. Al zou je het misschien niet zeggen: maar ik ben een optimist. Kort door de bocht is het zo dat financiering wordt aangetrokken door bewezen wetenschappelijke prestaties zoals promoties, publicaties en citaties. Het programma dat afgelopen jaar in de steigers is gezet, heeft een aanzien
F.R. ROZEMA
lijke potentieel om deze financiering aan te trekken. Ook een programma dat grotendeels in de zwaartepunten van ACTA past. Een must in academische onderzoek, al was het maar om uiteindelijk voor enige facultaire financiering in aanmerking te komen. Daarnaast is werfkracht naar derden van belang. Ook zij kunnen onderzoek mogelijk maken. Daarbij wil ik aantekenen dat ik financiering door het NWO, ZonMw en de KNAW voor onze startende onderzoeksgroep op korte termijn niet als realistisch beschouw. Binnen ACTA bestaan veel expertise gebieden met raakvlakken maar ook overlapping. Voldoende om samen het wetenschapsgebied Medisch Tandheelkundige Interacties een solide inbedding te geven. De kracht van onze groep zit in de expertise die er al wél is, maar nu nog elders is geplaatst, versnipperd is. Daarnaast zie ik de MKA-chirurgie van het AMC en het VUmc – niet alleen door mijn afkomst – als natuurlijke partners in mijn wetenschapsgebied. Hoewel dit voor de MKA-chirurgie in Nederland even onlogisch leek. Daar waar de tandheelkunde geïsoleerd dreigde te raken van de geneeskunde, heersten er bij de MKA-chirurgie enige krachten om de tandheelkunde geheel de rug toe te keren. Een zeer risicovolle beweging met kans op ernstige verzwakking en ontstaan van ‘blinde vlekken’ bij beide beroepsgroepen. De te verwachten kennis-verdamping en versnippering kan negatieve gevolgen voor de volksgezondheid hebben. Gelukkig heeft de wetenschappelijke vereniging NVMKA dit gevaar ingezien en heeft met brede steun van haar leden een beroepsprofiel en een nieuw Opleidingsplan vastgesteld waarin de tandheelkunde als essentieel voor haar specialisme wordt gezien. In het Amsterdamse is de MKA-chirurgie altijd actief geweest binnen ACTA. Als een lichtend voorbeeld kan dienen de Orale Pathologie, op hoog niveau gebracht door Isaäc van der Waal. Maar ook hun onderwijs en onderzoeksinspanning. Organisatorische plaatsing van de vakgroep MTI binnen ACTA in de zogenaamde sectie ‘Mondziekten en Kaakchirurgie’ samen met MKA-chirurgie, Orale Pathologie is logisch en zie ik als verbindend. Zelfs kan ik mij voorstellen de Orale Radiologie ook in te delen bij deze sectie ten behoeve van verankering en kennisdeling in het medische domein. In is ACTA ontstaan uit twee tandheelkundige faculteiten. Uit de Universiteit en de Vrije Universiteit van Amsterdam. Ondanks dat er immer jaren na fusies nog beweerd wordt dat er cultuur verschillen bemerkt worden tussen de oude ‘bloedgroepen’, mogen we bij ACTA spreken van een succesformule. ACTA is een van de grootste tandheelkunde opleidingen in de wereld en zit in de top vijf qua mondiale onderzoeks-output.
HET LEEK VOOR ANDEREN
Ook zie ik de zon schijnen voor onze ACTA sectie ‘Mondziekten en Kaakchirurgie’. Gelet op veel gemeenschappelijke belangen van de te onderscheiden vakgebieden binnen deze sectie kan bij gestructureerde afstemming en samenwerking aan een toppositie gewerkt worden. Ondanks dat voldoende slagkracht bij de individuele MKA afdelingen aanwezig is, lijkt de voorgenomen fusie van het AMC en VUmc hierbij een ondersteunende en versterkende rol te kunnen spelen. Maar vooralsnog bestaat er voor de MTI en MKA-chirurgie wat mij betreft al een win-win situatie. Beide afdelingshoofden van zowel het AMC als het VUmc, respectievelijk Jan de Lange en Tim Forouzanfar hebben mij ook in hun afdeling als staflid willen opnemen. Daarnaast zijn we een traject gestart om gezamenlijk promovendi te werven en te begeleiden. Inmiddels is dit met twee promovendi al enige tijd geleden gestart. Hopelijk zullen er meer volgen.
Tot slot Met de MTI als wetenschapsgebied staan we aan het prille begin. Het wetenschapsgebied en niet alleen het daaraan afgeleide onderwijs verdient een structurele positie met de daarbij horende middelen. Ondanks dat mijn positie parttime, voor vijf jaar is en ik nauwelijks over middelen beschik, heb ik veel vertrouwen dat we met onze vakgroep een structurele plek kunnen veroveren. Ben ik te veel een idealist in plaats van een realist? Absoluut niet. Anders zou ik deze uitdaging niet aangaan. Ik beschik over een sterk arsenaal. Binnen het ACTA zie ik volop de mogelijkheden om een structurele positie voor het vakgebied MTI te veroveren. Daar ben ik van overtuigd. Niet in het minst door de kwaliteit en loyaliteit van de naaste medewerkers. Maar ook door de toegankelijkheid en wil tot samenwerken van andere vakgroepen. Verder noem ik de letterlijk en figuurlijke verbinding met de afdelingen MKA-chirurgie. Daarnaast bemerk ik landelijk collegialiteit en de wil om vooral op richtlijnontwikkeling samen te willen werken. Van dichtbij weet ik dat op volle kracht onder de vleugels van het bestuur van de NMT kwaliteitsinitiatieven zijn ontwikkeld die ook bij de gewenste ontwikkelingen in het domein van de MTI passen. Van aanzienlijk belang voor het wetenschapsgebied MTI zie ik het bestaan van een wetenschappelijke vereniging. Het geeft focus, enthousiasmeert, geeft een podium en brengt collegae van de geneeskunde en tandheelkunde bijeen. De fundamenten hiervoor zijn al gelegd door de Vereniging voor Medisch
F.R. ROZEMA
Tandheelkundige Interactie (VMTI), sinds bestaand. Kortom, zonder enige ironie en terughoudendheid kan ik u zeggen: hoe kan het nog mis gaan? Aan het begin van mijn rede gaf ik aan dat we onderweg een afslag hebben gemist in anderhalve eeuw tandheelkundig onderwijs en beroepsuitoefening. Ik heb samen met onze groep de ambitie de brug te slaan tussen onderwijs, wetenschap en de dagelijkse beroepspraktijk opdat wij op weg kunnen naar een betere zorg voor de patiënt. Graag sluit ik af met dank te zeggen aan het College van Bestuur, Faculteit – in het bijzonder de Decaan – en de Stichting voor het in mij gestelde vertrouwen. Verder dank ik mijn maatschap MKA-chirurgie van het HagaZiekenhuis te Den Haag, bestaande uit Carrol Saridin, Peter Valkenburg en Marjol Vos, voor hun warme steun en de ruimte die ze me geven. En niet op de laatste plaats dank ik mijn familie, vrienden en collega’s die mij door de tijd heen in staat hebben gesteld dit alles te laten gebeuren. Ik heb gezegd.
HET LEEK VOOR ANDEREN
Literatuur AAOS: The new AAOS/ADA clinical practice guidelines on prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures, evidence based guideline and evidence report. American Academy of Orthopaedic Surgeons/American Association of orthopaedic Surgeons and the American Dental Society, Abraham-Inpijn L, Voorkomen van medische accidenten. Elsevier, Amsterdam, Bont LGM de, et al.: Hoofdzaken, opleidingsplan MKA-chirurgie. Van Gorcum, Assen, Cate, H ten: Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Geneesmiddelenbulletin; : : -, Chapple IL, Genco R: Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clinical Periodontol; ( Suppl): S-S, Commissie Innovatie Mondzorg. Innovatie in de Mondzorg. Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven. Leiden, Dekker J den: Mondzorg in sociaal perspectief. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, Diermen, DE van: Oral antithrombotics and dentistry; current state of affairs and guideline proposal. Thesis. Amsterdam, Gezondheidsraad: De mondzorg van morgen. Den Haag, Gezondheidsraad: Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Den Haag, Kalenderian E: EZcodes: a diagnostic terminology as the foundational step of quality for the dental profession. Thesis. Amsterdam, Kerst, AJFA: Opnieuw: balans van werkzaamheid en bijwerkingen van de nieuwe orale antistollingsmiddelen, nu bij voortgezette profylaxe na veneuze trombo-embolie Geneesmiddelenbulletin; : : -, Lemmens LC, Weda M: Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen: Inventarisatie van risico’s en mogelijke interventiestrategieën. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Bilthoven, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Prophylaxis against infective endocarditis Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. London, NIVEL: Buitenlandse tandartsen in Nederland. Utrecht, NMT: Concept Omnibus-enquête najaar : Tandartsen over het voorschrijven van medicatie. NMT, Nieuwegein, Peilstations Digitale kennistoetsen. Nederlands Tandartsenblad; : : -, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ): Arbeidsmarkt en Zorgvraag. Den Haag, Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral
F.R. ROZEMA
and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws- update. J Oral Maxillofac Surg; ( Suppl): -, Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK): Calcium en vitamine D in de lift. Pharmaceutisch Weekblad; : : Stoopler ET, Shirlaw P, Arvind M, Lo Russo L, Bez C, De Rossi S, Garfunkel AA, Gibson J, Liu H, Liu Q, Thongprasom K, Wang Q, Greenberg MS, Brennan MT: An international survey of oral medicine practice: proceedings from the th World Workshop in Oral Medicine. Oral Dis; Suppl : -, Vereniging van Universiteiten (VSNU): Raamplan Tandheelkunde . Den Haag, Werkgroep NOACs: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Orde Medische Specialisten (OMS). Utrecht, Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc; Suppl: S-S,
HET LEEK VOOR ANDEREN
