bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 11
1
Het kind in acute nood
Definitie en etiologie
Acuut overlijden bij kinderen is meestal het gevolg van hypoxie door (a) luchtwegobstructie, zoals bij bovenste luchtweginfecties of een corpus alienum; door (b) onvoldoende ademhaling zoals bij een bronchiolitis, pneumonie, aspiratie, astma, of; secundair door neurologische stoornissen, zoals bij intoxicatie, schedel-hersenletsel of epilepsie. Minder vaak is (c) circulatoir falen de oorzaak. Circulatoir falen kan worden onderverdeeld in: 1. hypovolemische shock door verlies van vocht, zoals bij ernstige diarree, brandwonden en bloedverlies bij trauma; 2. distributieve shock door veranderde distributie van het circulerende volume, zoals bij sepsis of een overgevoeligheidsreactie (anafylaxie); 3. cardiogene shock door hartritmestoornis of verminderde pompfunctie van het hart, zoals bij myocarditis of cardiomyopathie; 4. obstructieve shock door spanningspneumothorax, harttamponnade of longembolie; 5. dissociatieve shock door ernstige anemie of koolmonoxidevergiftiging.
Incidentie
Van de 2000 kinderen die jaarlijks in Nederland overlijden, sterft de helft in het eerste levensjaar; de meeste als pasgeborene door prematuriteit, infectie door een onrijp immuunsysteem, hersenbloeding of aangeboren afwijkingen. Tussen de leeftijd van 1 maand en 1 jaar overlijden de meeste kinderen ten gevolge van wiegendood. Na de leeftijd van 1 jaar zijn ongevallen de belangrijkste doodsoorzaak.
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
11
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 12
Wat maakt een kind anders? Kinderen reageren zowel fysiek als psychisch anders op ziekten en letsel dan volwassenen. Belangrijke aspecten waarmee men bij een kind in acute nood rekening moet houden zijn: – de anatomie van de bovenste luchtweg is bij jonge kinderen anders: de tong is relatief groot, de larynx ligt meer naar voren en hoger en het nauwste deel ligt ter hoogte van het cartilago cricoidea; – het hoofd is relatief groot, waardoor hoofdtrauma meer voorkomt. Samen met een korte nek en de neiging tot flexie van het hoofd bemoeilijkt dit stabilisatie van de luchtweg; – het skelet en perifere weefsels zijn bij kinderen flexibel en kunnen minder externe krachten opvangen. Hierdoor is het mogelijk dat er bij geen of gering uitwendig letsel ernstig inwendig letsel is; – kinderen koelen sneller af; – het kind is emotioneel kwetsbaar. Samen met angst voor pijn en het onbekende, maakt dit benadering en onderzoek moeilijk. De meeste medicijnen worden gedoseerd per kilogram lichaamsgewicht. Met de volgende formule kan men het gewicht schatten: gewicht (kg) = [leeftijd (in jaren) × 2,5] + 8 De vitale kenmerken van kinderen veranderen over de jaren. In tabel 1.1 zijn de adem- en hartfrequentie in rust en de systolische bloeddruk naar leeftijd weergegeven.
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
12
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 13
ta b e l 1 . 1
Adem- en hartfrequentie en systolische bloeddruk naar leeftijd
leeftijd in jaren
ademfrequentie per minuut (in rust)
hartfrequentie per minuut (in rust)
systolische bloeddruk (mmHg)
pasgeborene <1 1-2 2-5 5-12 > 12
30-60 30-40 25-35 25-30 20-25 15-20
100-160 110-160 100-150 95-140 80-120 60-100
50- 70 70- 90 80- 95 80-100 90-110 100-120
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Acute nood bij een kind wordt herkend door gestructureerde evaluatie volgens het abc-principe. Bij een kind dat slachtoffer is van een ongeval wordt de cervicale wervelkolom bij ‘A’ direct gestabiliseerd en worden bij ‘C’ bloedingen behandeld. – Airway (luchtweg) en cervicale wervelkolom; – Breathing (ademhaling); – Circulation (circulatie) en bloeding ; – Disability (neurologische functie); – Exposure (uiterlijke kenmerken). Beoordelen van de ademweg en ademhaling (A en B) De ademweg en ademhaling worden beoordeeld aan de hand van de ademarbeid en de effectiviteit van de ademhaling. Een toegenomen ademfrequentie voor de leeftijd, intercostale intrekkingen, kreunen, neusvleugelen en gebruik van hulpademhalingsspieren geven aan dat er een verhoogde ademarbeid is. Een inspiratoire stridor wijst op een hoge luchtwegobstructie, een expiratoire stridor op een intrathoracale obstructie. Piepen of een verlengd expirium past bij een lage luchtwegobstructie. Met auscultatie kan men nauwkeuriger de mate van in- en uitgeademde lucht beoordelen. Alarmsignalen die passen bij een (dreigende) respiratoire insufficiëntie zijn een plotseling dalende ademfrequentie, afname van de thoraxexcursies, een stille thorax bij auscultatie en het plotseling rus-
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
13
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 14
tig worden van het kind. Ten slotte wordt beoordeeld wat de effecten van de ademhaling zijn op de hartfrequentie, capillaire refilltijd, huidskleur en het bewustzijn. Beoordelen van de circulatie (C) De circulatie wordt beoordeeld aan de hand van de hartfrequentie, de polsdruk, de capillaire refilltijd en de bloeddruk. De capillaire refilltijd wordt getest door gedurende 5 seconden op de huid boven het sternum te drukken. Bij een goede circulatie moet de huid na loslaten binnen 2 seconden weer doorbloed zijn. Bij verminderde circulatie nemen als eerste de hartfrequentie en de capillaire refilltijd toe en neemt de perifere polsdruk af. Bij de beoordeling van de hartfrequentie en de bloeddruk moet men rekening houden met de voor de leeftijd normale waarden (zie tabel 1.1). De bloeddruk daalt bij kinderen pas in een laat stadium; een verlaagde bloeddruk is dan ook een alarmsignaal. Ten slotte wordt beoordeeld wat het effect van de circulatie is op de kleur van de huid, de perifere temperatuur, de ademhaling en het bewustzijnsniveau. Beoordelen van de disability (neurologische functie; D) De neurologische functie wordt beoordeeld door middel van een beknopt en eenvoudig neurologisch onderzoek. De pupillen worden gecontroleerd op hun reactie op licht. Als de pupillen ongelijk of vervormd zijn dan wel niet reageren op licht, is er sprake van een ernstige neurologische functiestoornis. Het bewustzijn wordt beoordeeld met behulp van de zogenoemde avpu-score (zie tabel 1.2). ta b e l 1 . 2
AVPU-score
A V P U
alert reageert op aanspreken reageert op pijn reageert niet
Alert Voice Pain Unresponsive
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
14
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 15
Als een patiënt alleen op pijn reageert, komt dit overeen met een score op de Glasgow-comaschaal (emv-score) van 8 of lager (zie verder hoofdstuk 3, Hoofd- en nektrauma). Dit betekent dat de patiënt een zodanig bewustzijn heeft dat de ademweg bedreigd is en stabilisatie van de luchtweg door middel van intubatie moet worden overwogen. Ten slotte let men op de houding van het kind om te zien of er sprake is van decorticatie of decerebratie. Beoordelen van de exposure (uiterlijke kenmerken; E) Pas als het kind abc-stabiel is, wordt het uitgekleed en volledig onderzocht, waarbij men erop let dat het kind niet afkoelt. Therapie
Resuscitatie Basic Life Support (bls) is de basis voor reanimatie van kinderen. Hierbij worden de respiratoire en circulatoire functies ondersteund door één of meer hulpverleners zonder dat gebruik wordt gemaakt van verdere hulpmiddelen. De handelingen vinden plaats volgens het abc-principe (Airway-Breathing-Circulation). De techniek van de reanimatie wordt aangepast aan de leeftijd; er wordt onderscheid gemaakt tussen zuigelingen (jonger dan 1 jaar) en kinderen (ouder dan 1 jaar tot de puberteit). In figuur 1.1 wordt het algoritme van bls getoond. Let erop dat het kind en de hulpverlener in een veilige omgeving zijn. De eerste stap van bls is het controleren van het bewustzijn van het kind door het te stimuleren en de reactie te testen door te vragen ‘Hoe is het met je?’ en voorzichtig een arm te bewegen. Bij een traumapatiënt moet men erop letten dat de cervicale wervelkolom niet wordt bewogen en dat deze direct wordt gestabiliseerd. Roep hulp in als het kind niet reageert.
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
15
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 16
roep om hulp
↓ open de luchtweg
↓ kijk, luister, voel
↓ vijf beademingen
↓ beoordeel de circulatie
↓ hartmassage en beademen in een ratio van 15:2
↓ na 1 minuut: haal hulp (112) f i g u u r 1.1
Het algoritme van Basic Life Support bij kinderen.
a. Open vervolgens de luchtweg door middel van de head-tilt/chin-lift- of de jaw-thrust-methode. De headtilt/chin-lift-methode wordt uitgevoerd door het hoofd naar achteren te kantelen en de kin met twee vingertoppen op te tillen (figuur 1.2). Bij zuigelingen moet het hoofd daarbij in de neutrale positie liggen, bij jonge kinderen in de zogenoemde ‘sniffing position’. Bij de jaw-thrust-methode worden twee of drie vingers onder de beide kaakhoeken geplaatst en wordt zo de onderkaak naar voren bewogen om de luchtweg vrij te maken (figuur 1.3). Controleer of een corpus alienum, slijm, voedsel of braaksel in de mond-keelholte aanwezig is. De mond-keelholte wordt niet blind schoongeveegd in verband met het risico van bloedingen. Vervolgens wordt de doorgankelijkheid van de luchtwegen getest door te kijken naar thoraxexcursies, te luisteren naar ademhalingsgeruis en te voelen of er lucht wordt uitgeademd, de zogenaamde kijk-, luisteren voelmethode (‘look, listen, feel’). Bij een ongeval of
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
16
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 17
verdenking daarop mag nooit de head-tilt/chin-liftmethode worden gebruikt.
figuur 1.2
De head-tilt/chin-lift-methode.
figuur 1.3
De jaw-thrust-methode.
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
17
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 18
b. Als binnen 10 seconden geen eigen ademhaling is opgetreden, wordt gestart met mond-op-mond-neusbeademing bij zuigelingen en mond-op-mondbeademing bij kinderen (houd hierbij de neus met vinger en duim afgesloten). Geef vervolgens vijf initiële beademingen, langzaam gedurende 1 tot 1,5 seconde, en let erop dat de borstkas omhoogkomt. Komt de borstkas niet omhoog, dan is de ademweg niet vrij en moet opnieuw eerst de luchtweg worden vrijgemaakt. Houd steeds de ademweg open en neem voor elke beademing een nieuwe ademteug. c. Beoordeel de circulatie door de pols te voelen gedurende maximaal 10 seconden, bij zuigelingen de arteria brachialis en bij kinderen de arteria carotis. Kijk of er verdere tekenen van leven zijn. Als de pols > 60/minuut is, controleer dan of er sprake is van een spontane ademhaling. Zo niet, continueer dan de beademing. Als er geen pols palpabel is of als de pols < 60/minuut is met tekenen van een slechte circulatie, of als er geen tekenen zijn van leven, start dan met hartmassage. De frequentie van hartmassage is voor alle leeftijden 100 per minuut. Zorg ervoor dat de tijd tussen de compressie en de ontspanning steeds 50:50 is. De techniek van hartmassage is afhankelijk van de leeftijd: Bij zuigelingen (jonger dan 1 jaar): – Massage met twee vingers, op het onderste eenderde deel van het sternum, één vingerbreedte boven de processus xiphoideus (figuur 1.4). Bij aanwezigheid van meerdere hulpverleners kan de zogenoemde Thaler-techniek worden gebruikt. Hierbij worden de beide handen om de borstkas gelegd met de duimen in dezelfde positie op het sternum zoals hierboven beschreven, en met de toppen van de duimen naar boven (figuur 1.5). In alle gevallen wordt het sternum tot eenderde van de diepte van de borstkas ingeduwd.
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
18
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
figuur 1.4
Hartmassage met twee vingers.
figuur 1.5
De Thaler-techniek.
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
12:56
Pagina 19
19
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 20
Bij kinderen (1 jaar tot de pubertijd): – Met de hiel van één hand wordt het sternum ingeduwd één vingerbreedte boven het processus xiphoideus en met dezelfde frequentie en diepte als bij zuigelingen. Afhankelijk van de grootte van het kind en de hulpverlener wordt met één of twee handen hartmassage gegeven (figuur 1.6). Zorg ervoor dat de hiel van de hand op het sternum rust, dat de vingers omhoog wijzen en dat de arm gestrekt is.
figuur 1.6a en b
Hartmassage met één of twee handen.
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
20
bsl - ongevallen bij kinderen
02-03-2007
12:56
Pagina 21
Onafhankelijk van de leeftijd worden na 15 compressies de luchtweg vrijgemaakt (zie onder a) en twee beademingen gegeven. De ratio van hartmassage en beademing is bij twee of meer hulpverleners voor alle leeftijden 15:2. Als er één hulpverlener aanwezig is kan, net als bij volwassenen, met een ratio van 30:2 worden gereanimeerd, afhankelijk van de ervaring van de hulpverlener. De reanimatie mag niet worden onderbroken! Als er na één minuut geen hulp is gekomen en men is alleen, dan moet men zelf hulp gaan halen (112 bellen), anders doorgaan met reanimeren tot hulp is gearriveerd, tenzij het kind beweegt of adembewegingen maakt. bls is de basis voor de Advanced Paediatric Life Support (apls). De specifieke handelingen bij het ernstig gewonde kind worden besproken in hoofdstuk 2, Het kind met meervoudig letsel. Complicaties en prognose
De prognose van een kind dat buiten een ziekenhuis een hartstilstand krijgt is slecht. Veelal is er door hypoxie en ischemie zodanige neurologische schade ontstaan dat de kans op restloos herstel zeer klein is. Het is daarom essentieel om tijdig respiratoir, circulatoir en/of neurologisch falen te herkennen en te behandelen op de plaats van het incident.
Rol van de huisarts
De huisarts dient getraind te zijn in het herkennen van een kind in acute nood en in de techniek van de bls. Daarnaast dient de huisarts de ernst van de ziekte of het ongeval adequaat te kunnen inschatten en vervolgens de juiste vorm van zorg in te schakelen. Naast een rol in de directe opvang is er voor de huisarts een belangrijke taak weggelegd in de opvang van het gezin, familieleden en eventuele andere hulpverleners die bij het kind in acute nood zijn betrokken.
h e t k i n d i n ac u t e n o o d
21
bsl - ongevallen bij kinderen
Literatuur
02-03-2007
12:56
Pagina 22
Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation. 2005;67S1:S97S133. Richtlijnen Reanimatie 2006 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad, 2006. p. 30-45. Stack CG, Dobbs P. Essentials of paediatric intensive care. London: Greenwich Medical Media Limited, 2004. p. 3-9, 14-23. Strange GR, Dobiesz VA, Ahrens WR, et al. Pediatric emergency medicine. New York: McGraw-Hill Medical, 2004. p. 29-39. Turner NM en Vught AJ van. Advanced paediatric life support. De Nederlandse Editie, tweede druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2006. p. 19-46, 165-174.
o n g e va l l e n b i j k i n d e r e n
22
