Het DBC-systeem in de psychiatrie, toegespitst op kinderen en jeugd
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Student: S. Roenhorst Begeleiding: dr A.A.E. Wagenaar
Amsterdam, januari, 2011
1
The DBC-system in psychiatrie, with a focus on child and youth psychiatry Abstract In psychiatric care a new finance system is introduced; the DBC-system. In this literature study the adequacy of this system in psychiatry is viewed, specified to child and youth psychiatry. Literature and clinical analysis have been used. There can be concluded that the development that makes psychiatry more medical and the DBCsystem have consequences for diagnostics and treatment in psychiatry. It goes at the expense of the quality of care especially in child and youth psychiatry. This can be brought back to the assumption a psychiatric disorder is an entity and the nosological philosophy, which derive from the biomedical point of view.
2
Inhoudsopgave Inleiding ....................................................................................................
1
H 1: De diagnose....................................................................................... 3 1.1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.......... 3 1.2 Ontstaansgeschiedenis.............................................................. 6 1.3 Kritiek op de DSM-IV.............................................................. 8 1.3.1 De benaderings- en ontstaanswijze 1.3.2 Etiologie en context 1.3.3 Heterogeniteit 1.3.4 Cross-culturele diversiteit 1.4 De DSM-IV in de kinder- en jeugdpsychiatrie......................... 14 1.4.1 Entiteitbenadering en de gevolgen 1.4.2 Context 1.4.3 De ontwikkelingsgerichte dimensie H 2: De financiering................................................................................... 2.1 Het DBC-systeem..................................................................... 2.2 Kritiek op het DBC-systeem..................................................... 2.2.1 Nosologie en etiologie 2.2.2 Privacy 2.2.3 Marktwerking en het DBC-systeem 2.2.4 Heterogeniteit 2.3 Het DBC-systeem in de kinder- en jeugdpsychiatrie............... 2.3.1 Comorbiditeit 2.3.2 Context H 3: De behandeling................................................................................... 3.1 Efficiëntie en effectiviteit ........................................................ 3.2 Evidence Based Treatment (EBT) ........................................... 3.2.1 Wat is EBT? 3.2.2 Geprotocolleerd werken 3.2.3 Medicatie 3.3 Kritiek op EBT......................................................................... 3.3.1 De methode 3.3.2 Generalisatie 3.3.3 Protocollair werken 3.3.4 Medicatie 3.4 EBT in de kinder- en jeugdpsychiatrie..................................... 3.4.1 Geprotocolleerde behandelingen 3.4.2 Medicatie
18 18 21
25
27 27 28
31
37
3
H 4: De conclusie........................................................................................ 4.1 Ontwikkeling binnen de psychiatrie.......................................... 4.2 Gevolgen van de ontwikkeling ................................................. 4.3 Gevolgen van het financieringssysteem voor de kwaliteit van zorg..................................................................................... 4.4 Discussie....................................................................................
40 40 41 44 47
Literatuurlijst............................................................................................... 48
4
Inleiding In april 2002 is het project Diagnose Behandel Combinaties in de GGZ gestart, met als doel een nieuw bekostigingssysteem voor de GGZ in te voeren (van Amersfoort, 2002). Inmiddels werken GGZ instellingen met dit systeem. Kort gezegd is een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) een typering van het zorgtraject dat voorkomt uit de zorgvraag van de patiënt. Het bepalen van het zorgtraject is gekoppeld aan het classificatiesysteem DSM-IV (van der Oord & Geurts, 2008). De DBC-systematiek is een veel besproken onderwerp in de literatuur. Er bestaan positieve noties, maar er is ook kritiek (van den Berg, 2006; Dehue, 2008; Veeninga, 2006; Verhaeghe, 2009; Zwartenkot, 2008). Onder meer bestaat er de angst voor het verdwijnen van verschillende behandelvormen. De psychoanalyse wordt door zorgverzekeraars, wegens onvoldoende wetenschappelijk bewijs van het effect, al niet meer vergoed (Bruinsma, 2010). De in de literatuur genoemde kritiek is ook van toepassing voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Toch is er in deze studie voor gekozen dit onderdeel specifiek te onderzoeken. Er zijn namelijk een aantal aspecten waarin volwassenen sterk verschillen van kinderen en jongeren. Kinderen en jongeren zijn nog in ontwikkeling, hierdoor zijn zij moeilijk te vergelijken met volwassenen. Daarnaast functioneren kinderen in interactie met de thuissituatie of de schoolse context. En zij zijn in een sterke mate afhankelijk van deze context. Verwacht wordt dat er in het classificatiesysteem en in het financieringssysteem geen rekening gehouden wordt met deze twee aspecten. De vraagstelling van deze scriptie is daarom:
In hoeverre is het DBC-financieringssysteem geschikt voor de psychiatrie, toegespitst op de kinder- en jeugdpsychiatrie?
Van der Oord & Geurts (2008) hebben dit onderwerp reeds besproken. De meerwaarde van deze studie is dat de rol van de DSM-IV en de voorkeur voor een bepaalde interventie uitgebreid aan bod komen, met de daarop gegeven kritiek. In het eerste hoofdstuk wordt het classificatiesysteem de DSM uitgebreid besproken, aangezien deze een grote rol speelt in het DBC-systeem. In het tweede hoofdstuk komt het DBC-systeem aan bod. In het derde hoofdstuk worden de behandelingen besproken die de voorkeur krijgen van de verschillende partijen.
1
Per hoofdstuk wordt de kritiek beschreven. In ieder van deze drie hoofdstukken wordt een koppeling gemaakt naar de kinder- en jeugdpsychiatrie. In het vierde hoofdstuk volgt een conclusie over de besproken onderwerpen en daarmee een antwoord op de vraagstelling.
2
H 1: De Diagnose In het DBC-systeem heeft de diagnose, de -D- in de term DBC, een bepalende rol. De diagnose wordt gesteld op basis van de DSM-IV-TR en dit systeem is de basis van de DBC-systematiek. Vandaar dat de DSM hier besproken wordt voordat het DBCsysteem zelf aan bod komt.
1.1
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, 1952)
The American Psychiatric Association, uitgever van de DSM, omschrijft de DSM-VITR als een classificatiesysteem voor psychische stoornissen (American Psychiatric Association, 1). Het classificatiesysteem gaat uit van een medisch model (Folette & Houts, 1996; Kerig & Wenar, 2006; Verhaehge, 2009), waarbij psychiatrische stoornissen benaderd worden als ziektes, die een diagnose en behandeling nodig hebben (Kerig & Wenar, 2006; Verhaehge, 2009), net als in de somatische zorg (Thakker & Ward, 1998). Volgens Carr (2006) heeft classificeren in de psychiatrie drie functies. Als eerste noemt hij de bijdrage aan de groei van kennis voor de klinische praktijk. Wanneer stoornissen geclassificeerd worden kan per categorie bekeken worden wat er gezegd kan worden over bijvoorbeeld het beloop, duur en handvatten om het probleem op te lossen. Als tweede noemt hij de bijdrage die classificeren levert aan epidemiologische gegevens. Een derde functie die Carr noemt is de bevordering van communicatie tussen wetenschappers en clinici. De DSM- IV-TR bestaat uit drie onderdelen: de diagnostische classificatie, de diagnostische criteria en de beschrijvende tekst. Deze worden hieronder toegelicht. De diagnostische classificatie beschrijft de symptomen van de persoon het best (American Psychiatric Association, 3). Dit wordt ook wel een differentiaaldiagnose genoemd (Wakefield, 2010). De diagnostische classificatie wordt in het classificatiesysteem weergegeven op vijf assen. As I geeft de klinische stoornissen weer. Het is mogelijk meerdere stoornissen op deze as weer te geven. Dit wordt comorbiditeit genoemd. In de DSM-IV-TR wordt er van uit gegaan dat een stoornis een entiteit is; een op zichzelf staande stoornis. Dit geldt ook bij comorbiditeit, de stoornissen hebben volgens dit uitgangspunt geen onderling verband (Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004).
3
As II geeft persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie weer. Ook karaktertrekken die niet voldoen aan een persoonlijkheidsstoornis, of bijzonderheden in het intelligentieprofiel kunnen hier genoemd worden. Deze as geeft problemen weer die een pervasief en meer chronisch karakter hebben. De eerste twee assen hebben een belangrijke functie in het DBC-systeem. Dit wordt in hoofdstuk 2 verder besproken. AS III geeft de algemene medische conditie weer. Deze classificatie kan een belangrijke invloed hebben op het begrijpen van of het omgaan met de psychiatrische problemen. As IV geeft psychosociale en omgevingsproblemen weer. As V geeft een algemeen niveau van functioneren weer, door middel van een cijfer tussen de 1 en 100, waarbij 1-10 een problematisch niveau en 90-100 een superieur niveau van functioneren weergeeft. Deze schaal wordt de Global Assesment of Functioning (GAF) genoemd (Kerig & Wenar, 2006). De classificaties hebben ieder een eigen code, deze code wordt gebruikt bij dataverzameling en financiering (American Psychiatric Association, 3). De diagnostische criteria bestaan uit een reeks symptomen per stoornis. Het classificatiesysteem heeft een categoriaal karakter, maar is polythetisch, wat inhoudt dat niet aan alle criteria voldaan hoeft te worden om een stoornis te classificeren (Clark et. al., 1995; Tucker, 1998). Aangegeven wordt welke symptomen aanwezig moeten zijn om aan een classificatie te voldoen (American Psychiatric Association, 3). Ook worden symptomen, stoornissen en aandoeningen genoemd die niet aanwezig mogen zijn (American Psychiatric Association, 3; Cantwell, 1996). Naast de aandacht voor de verschijningsvorm of symptomen van een stoornis, gelden ook een aantal andere criteria als: ernst, duur, verloop (Praag, 2000) en leeftijd bij de eerste zichtbare symptomen (Clark et. al., 1995). Deze criteria kunnen bepalend zijn in het toekennen van een classificatie. Om bijvoorbeeld geclassificeerd te worden met een dysthyme stoornis moeten de klachten twee jaar aanwezig geweest zijn. Bij een autistische stoornis moet er bijvoorbeeld vertraagd of abnormaal functioneren gesignaleerd zijn voor het derde levensjaar (DSM, 2000). Bij de beschrijving van de stoornissen tenslotte zijn gedragsspecifieke termen gebruikt, dit moet ervoor zorgen dat de interpretatie van de beschrijving maar op één manier mogelijk is. De gebruikte termen zijn objectief en geoperationaliseerd (Goedhart & Treffers, 1998; Kerig & Wenar, 2006; Tucker, 1998). In een apart hoofdstuk worden stoornissen beschreven die reeds aanwezig kunnen zijn in de kindertijd of adolescentie. 4
Er is geen overeenstemming over de theoretische achtergrond van de DSM-IV (Clark et. al., 1995; Thakker & Ward, 1998). Een aantal studies geeft aan dat de DSM-IV, net als zijn voorgangers, a-theoretisch is (Verhaeghe, 2009; Goedhart & Treffers, 1998). Anderen nemen aan dat de DSM-IV ontstaan is vanuit een empirischwetenschappelijke benadering (Goedhart & Treffers, 1998); op basis van beschikbaar onderzoek (Westen, et. al. 2004). Clark et. al. (1995) geven aan dat er bij de totstandkoming empirisch materiaal gebruikt is, maar wanneer die data er niet was, zijn beslissingen genomen op basis van consensus tussen de experts. De makers van de DSM-IV-TR, de American Psychiatric Association (APA) geven aan dat de DSMIV de literatuur tot 1992 reflecteert (American Psychiatric Association, 2) en daarnaast gebaseerd is op consensus tussen experts. Vanuit een medisch oogpunt is een farmaceutische behandeling bij een DSMclassificatie voor de hand liggend (Verhaeghe, 2009). Hornstein (2009) geeft aan dat het gebruik van psychofarmaca in de Verenigde Staten enorm is toegenomen door de toename van het aantal te classificeren psychiatrische stoornissen. Dit aantal is opgelopen van 105 stoornissen in 1952, tot 350 psychiatrische stoornissen in 1994. Aangenomen mag worden dat het gebruik van psychofarmaca ook in Nederland enorm is toegenomen.
5
1.2
Ontstaansgeschiedenis
In de Verenigde Staten was de eerste aanleiding, om in de psychiatrie te beginnen met classificeren, de behoefte aan statistische informatie. In 1952 is de eerste versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) gepubliceerd. De DSM-I bevatte een beschrijving van psychiatrische stoornissen vanuit een psychobiologisch oogpunt. Er werd in de beschrijvingen vanuit gegaan dat psychische stoornissen reacties waren van de persoonlijkheid op psychologische, sociale en biologische factoren. De DSM-II , gepubliceerd in 1968, was grotendeels vergelijkbaar met de DSM-I. Een belangrijk verschil was echter dat er niet meer uitgegaan werd van het psychobiologische standpunt (American Psychiatric Association, 3). De DSM-II had een psychodynamische benadering en ging er vanuit dat symptomen gevolgen waren van onderliggende conflicten in de persoonlijkheid (Verhaeghe, 2009). De American Task Force, een comité met wetenschappers en clinici (Widiger & Clark, 2000) begon in 1974 met het werken aan de DSM-III, die in 1980 gepubliceerd werd (American Psychiatric Association, 3; Verhaeghe, 2009). Zij kozen voor een classificatiesysteem dat gebaseerd is op consensus tussen experts (van Praag, 2000), over observeerbare gedragingen per stoornis (McHugh, 2005). Het classificatiesysteem was vanaf deze versie een atheoretisch en gedragsmatig model, onafhankelijk van de etiologie (Thakker & Ward, 1998; Verhaeghe, 2009). Het doel was om een objectieve, betrouwbare en valide psychodiagnostiek (Verhaeghe, 2009) met medische terminologie voor wetenschappers en voor de klinische praktijk op te stellen (American Psychiatric Association, 3). Dit systeem heeft de communicatie verbeterd in de klinische praktijk en tussen onderzoekers (Carr, 2009; First, 2009; McHugh, 2005; Praag, 2000). Volgens onderzoek van Feighner et al. (1972, in Leigh, 2009) werd in de DSM-III afgezien van de psychodynamische benadering, zoals die in de DSM-II werd gebruikt, waarbij er een continuüm bestond tussen normaliteit en psychiatrische stoornis. In plaats daarvan kreeg het systeem nu een categoriaal karakter. Het classificatiesysteem was deels monothetisch, waarbij alle criteria vereist zijn voor een diagnose, en deels polithetisch (Clark et. al., 2000). De DSM-III gebaseerde zich op het entiteitmodel; een biologische benadering (Dehue, 2008). Door deze manier van classificeren wordt de klinische praktijk van de psychiatrie meer medisch (Tucker, 1998).
6
Het gebruik en de bekendheid van de DSM is vanaf de derde druk enorm toegenomen (Dehue, 2008; Hornstein, 2009; McHugh, 2005; Thakker & Ward, 1998). Niet alleen psychiaters, maar ook scholen, huisartsen, de rechtbank, de regering en zorgverzekeraars hechten waarde aan het gebruik van het classificatiesysteem (Dehue, 2008; Hornstein, 2009). Ook is het aantal landen waar de DSM gebruikt wordt volgens Dehue (2008) en Lewis-Fernandes & Kleinman (1995, in Thakker & Ward, 1998) vanaf de derde druk toegenomen. In 1987 werd de DSM-III-R gepubliceerd, aangezien de DSM-III een aantal inconsistenties bevatte. De DSM-IV, gepubliceerd in 1994, met een tekstherziening in 2010 (DSM-IV-TR), is de versie die tot 2012 nog gebruikt wordt. De opzet en werkmethode zijn zelfde gebleven (Widiger & Clark, 2000). De vierde versie van de DSM is ontstaan door het werk van dertien werkgroepen, die ieder bestonden uit minstens vijf leden. Iedere werkgroep herzag een onderdeel van het classificatiesysteem. Aanbevelingen van de leden werden bekritiseerd door minimaal 50 personen, welke verschillende nationaliteiten en disciplines representeerden (Kerig & Wenar, 2006). Er zijn stoornissen toegevoegd, verwijderd en gewijzigd (American Psychiatric Association, 3). Hierbij werd rekening gehouden met de klinische waarde en empirische criteria (Clark et. al., 1995). De DSM-IV is daardoor in vergelijking met zijn voorgangers meer gebaseerd op literatuur (Clark et. al., 1995; Kerig & Wenar, 2006; Tucker, 1998). Door de jaren heen is de DSM veranderd van een dimensioneel classificatiesysteem met een psychobiologisch oogpunt, naar een psychodynamische benadering en vervolgens naar een classificatiesysteem met een categorisch karakter in een biomedisch denkkader. Naast deze verschuiving is de DSM volgens de uitgever door de jaren heen ook meer theoretisch onderbouwd. Ook heeft het classificatiesysteem meer bekendheid gekregen en wordt meer waarde gehecht aan de classificaties. Een vierde verandering door de jaren heen is het aantal te diagnosticeren stoornissen dat enorm is toegenomen (Hornstein, 2009).
7
1.3
Kritiek op de DSM-IV
1.3.1 De benaderings- en ontstaanswijze Onduidelijk blijft of het juist is, er bij de DSM-IV-TR van uit te gaan dat het systeem gebaseerd is op de empirisch-wetenschappelijke benadering (Clark et. al., 1995; Thakker & Ward, 1998), waarbij er de aanname is, dat een verklaring gegeven kan worden voor en stoornis op basis van theorie (Verhaeghe, 2009; Goedhart & Treffers, 1998). Goedhart & Treffers (1998) geven aan dat de bewering dat de DSM-IV een empirisch-wetenschappelijk gebaseerd instrument is niet klopt, omdat er niet één theorie was die een overtuigende verklaring kon bieden voor de verschillende diagnostische criteria. Westen et. al. (2004) geven aan dat beschikbare literatuur gebruikt is om te komen tot consensus onder de experts en dat dit niet een empirische methode is. De empirische waarde van de categorieën is volgens hen daarom twijfelachtig. Ook in onderzoek van Clark et al. (1995) worden de beperkingen besproken van het gebruik van literatuur bij de totstandkoming van de DSM-IV. Zij geven aan dat de literatuur die gebruikt is bij het ontstaan van de DSM-IV, geschreven is binnen het kader van de DSM, waardoor geen objectief beeld ontstaat. Volgens onderzoek van Carson (1991, in Clark et. al., 1995) werden er door de American Task Force aanpassingen gemaakt met behulp van de literatuur, vanuit de aanname dat de hoofdlijnen uit de DSM-III, welke gebaseerd waren op overeenstemming tussen experts, juist waren. Verhaeghe (2009) is het ook oneens met de aanname, dat de DSM-IV gebaseerd is op de empirisch-wetenschappelijke benadering. Hij geeft aan dat de totstandkoming van de categorieën in de DSM-IV door het tijdsklimaat en machtsaspecten bepaald is. Zo heeft homoseksualiteit tot de jaren zeventig als ziekte in de DSM gestaan en is deze daarna verwijderd, mede door de strijd die homoseksuelen gevoerd hebben om normaal te kunnen zijn (Dehue, 2009). Een door de cultuur bepaalde ontwikkeling is een afname in tolerantie voor de variatie in gedrag. Zo wordt tegenwoordig alles wat niet gemiddeld is, als gestoord beschouwd. Volgens Dehue (2008) moet er in de maatschappij overeenstemming over zijn, dat het gedrag niet acceptabel is. Een aspect dat niet van wetenschappelijke, maar van maatschappelijke aard is. Een ander machtsaspect in de beslissingsprocedure zoals Verhaeghe aangaf, is de invloed van farmaceutische bedrijven in de beslissingsprocedure over de diagnostische classificaties.
8
Volgens Cosgrove, Krimsky, Vijayaraghavan & Schneider (2006) zijn er sterke financiële relaties tussen de leden van de werkgroepen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de diagnostische criteria, en de farmaceutische industrie. Deze verbanden blijken extra sterk te zijn bij diagnostische classificaties waarbij medicatie de voornaamste behandeling is. Er moet daarom volgens critici gesproken worden van een a-theoretisch model, zoals ook voor de DSM-III gesteld werd (Goedhart & Treffers, 1998; Thakker & Ward, 1996; Verhaeghe, 2009). Ook bestaat er in de literatuur kritiek op de categorieën en het categoriale karakter van de DSM-IV. Van Praag (2000) geeft aan dat categorieën, die niet of slechts ten dele gebaseerd zijn op wetenschap, weinig construct validiteit bevatten. Hij is van mening dat wanneer invalide constructen in de wetenschap gebruikt worden, dit tot invalide resultaten zal leiden. Ook Verhaeghe (2009) trekt de validiteit van de DSMIV in twijfel, omdat de verschillende constructen sterk overlappen. Hierover wordt gesproken in paragraaf 1.3.3, verderop in dit hoofdstuk. Daarnaast is er volgens Verhaeghe weinig onderzoek naar de validiteit gedaan. Ook is volgens hem het categoriale karakter van een psychiatrische stoornis nooit bewezen. Ondanks de twijfelachtige validiteit, wordt een classificatie volgens Verhaeghe steeds vaker gezien als een entiteit in plaats van een beschrijving van gedrag. Dat een stoornis gezien wordt als een vaststaand begrip, suggereert volgens Verhaeghe ook dat er een lichamelijke oorzaak bestaat en dat er dus een medisch-famaceutische behandeling moet volgen, deze biologische oorzaak is echter voor de meeste stoornissen niet aangetoond (Thakker & Ward, 1998). Dat stoornissen beschouwd kunnen worden als entiteit is in de wetenschap ook ongefundeerd (van Praag, 2000). Verhulst (2006) geeft aan dat er rekening mee gehouden moet worden dat diagnostische begrippen niet statisch zijn en dat het geen absolute objectieve waarheden zijn. Hij zegt dat het van belang is dat de relatieve waarde van diagnostiek herkend moet blijven. Goedhart & Treffers (1998) en Verhaeghe (2009) geven aan dat door aanpassingen in het diagnostische systeem over de jaren heen, verschillende onderzoeken moeilijk met elkaar te vergelijken zijn. Dit belemmert de drie eerder genoemde functies van classificeren. Het beperkt de groei van kennis voor de klinische praktijk, de eenduidigheid van epidemiologische gegevens en de communicatie tussen wetenschappers en clinici. Baron-Cohen (2009) geeft in een opiniestuk aan dat wijzigen in het classificeren van psychiatrische stoornissen vooral bij patiënten voor veel onrust en verwarring zorgt. 9
1.3.2 Etiologie en context De DSM-IV-TR houdt bij het beschrijven van de categorieën en het classificeren van stoornissen geen rekening met de etiologie en context van een stoornis (Kerig en Wenar, 2006; Wakefield, 2010). De nadruk ligt op het beschrijven van de observeerbare symptomen (Verhaeghe, 2009). Op dit gegeven wordt veel kritiek geuit. Mirowski & Horn (2005) en Wakefield (2010) geven aan, dat het verschil tussen een normale reactie op een stressvolle gebeurtenis en een psychische stoornis juist bepaald wordt door naar de context te kijken. Nu is er in de DSM-IV-TR aandacht voor psychosociale- of omgevingsfactoren, weergegeven op As-IV met Vcodes. Maar volgens Wakefield (2010) worden reacties op stressvolle gebeurtenissen, ondanks de aandacht hiervoor en de classificatie ervan op as IV, toch weergegeven op as I, als symptomen van een psychiatrische stoornis. Zo worden alle mogelijke reacties op stressvolle gebeurtenissen, ook de gezonde, geclassificeerd als stoornis. Het uitsluiten van deze vals-positieven is geprobeerd, door een vereiste toe te voegen bij het classificeren. De symptomen moeten een significante mate van lijden, belemmering of achteruitgang veroorzaken in de sociale, beroepsmatige of schoolse situatie of bij andere belangrijke omstandigheden. Maar aangezien het verschil tussen een normale reactie en een psychische stoornis een onderliggende oorzaak heeft, is het aantonen van een significante beperking volgens Wakefield niet voldoende om dit onderscheid te maken. Ook door Kerig & Wenar (2006) wordt kritiek geuit op de beschrijving van problemen op As-IV. Volgens hen worden problemen, weergegeven op deze as, niet gezien als prioriteit in een behandeling. Hierdoor wordt de onderliggende oorzaak van de problemen niet aangepakt (Westen et. al., 2004). Hierover wordt in de paragrafen 3.3.2 en 3.3.3 verder gesproken. In het redactioneel artikel van The American Journal of Psychiatry (Tucker, 1998) wordt als kritiek op de DSM-IV gegeven dat door deze manier van classificeren niet meer gekeken wordt naar het verhaal van een patiënt. Antecedenten en consequenties van het gedrag worden niet meer onderzocht. Er wordt alleen nog gekeken hoe de symptomen van een patiënt binnen een diagnose passen. Rossi & Stanghellini (1996, in Goedhart & Treffers, 1998) vinden dat dit tot gevolg heeft dat het uitoefenen van diagnostiek versimpeld is tot nosografie: het vaststellen van een diagnostische classificatie. Een ander gevolg hiervan is dat een diagnose van een patiënt behandeld wordt en niet de patiënt zelf.
10
Relevante informatie is in deze vorm van diagnostiek verloren gegaan. Daarnaast is het lastig het verloop van de behandeling in de gaten te houden als er alleen gekeken wordt naar de diagnose. Het blijft dan onduidelijk of een behandeling effectief is, er wordt alleen bekend of de patiënt de diagnose nog heeft.
1.3.3 Heterogeniteit Door de polithetische manier van classificeren, valt er een heterogene groep patiënten in één categorie (Tellegen,1993 in Clark, Watson & Reynolds, 1995 ). De mensen met een zelfde classificatie, hebben mogelijk verschillende symptomatologie. Binnen een classificatie zullen ook de etiologische factoren, pathogenese, duur, verloop en/of behandelresultaten verschillen (van Praag, 2000). In onderzoek van Clark et al. (1995) wordt dit ‘within-category’ heterogeniteit genoemd. Deze vorm van heterogeniteit bestaat altijd in groepen patiënten en in alle categoriale systemen in de psychiatrie, maar ook in de algemene gezondheidszorg. Het bezwaar hierbij is dat er vanuit het medisch oogpunt, ondanks de verschillen in gedrag en het verschil in symptomen, een zelfde behandeling aan de een zelfde stoornis gekoppeld wordt (Clark et. al., 1995; Kerig & Wenar, 2006; Tucker, 1998; Verhaeghe, 2009). Hierover wordt in paragraaf 2.2.1 verder gesproken. Aangezien er heterogeniteit bestaat, kan volgens van Praag (2000) en veel anderen niet gesproken worden over een classificatie als entiteit. Hij is van mening dat mede door heterogeniteit de diagnostische categorieën een dubieuze validiteit hebben. Hij twijfelt eraan of de categorieën ook daadwerkelijk de groep patiënten weergeven die ze beogen te classificeren. Ook zijn er patiënten, die bijna in een categorie vallen (Leigh, 2009). Zij ervaren problemen, maar krijgen net geen classificatie volgens de DSM-IV. Daarnaast zijn er nog patiënten met symptomen, die binnen meer dan één categorie van As I passen (Clark et. al., 1995; Leigh, 2009; McHugh, 2005; van Praag, 2000). Dit wordt, zoals eerder gezegd, comorbiditeit genoemd (Clark et. al., 1995; van Praag, 2000). De kritiek die eerder genoemd is op het benadering van een stoornis of classificatie als entiteit kan ook hier genoemd worden in relatie tot comorbiditeit. Westen et. al. (2004) geven aan dat het mogelijk is dat comorbiditeit juist veroorzaakt wordt door onderliggende problemen. Zij gaan er van uit dat er een mogelijkheid bestaat dat de problemen niet los van elkaar staan, maar van invloed zijn op elkaar. Een andere reden voor het ontstaan van comorbiditeit is dat symptomen bij verschillende stoornissen sterk overlappen. 11
Naast het voorkomen van meerdere stoornissen op één as is het ook mogelijk dat een patiënt met meerdere stoornissen op verschillende assen gediagnosticeerd wordt. Van Praag (2000) vraagt zich af of er, net als bij comorbiditeit op as I, niet een relatie is tussen de persoonlijkheidsstructuur (as II), stressvolle gebeurtenissen (as IV) en daarnaast een psychiatrische stoornis (as I). Hij is van mening dat er, onafhankelijk van het doel, tijdens het diagnostisch proces een hypothese gevormd moet worden over deze mogelijke relaties. Clark et al. (1995) en Leigh (2009) vinden dat de grens tussen psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen te vaag is, aangezien er ook hier, sprake kan zijn van een overlappende symptomatologie. In onderzoek van Clark et al. (1995) en Leigh (2009) wordt een relatie gelegd tussen comorbiditeit en heterogeniteit. Heterogeniteit zorgt voor een toenemend aantal categorieën, zoals in de vorige paragraaf genoemd is. De reden dat het aantal stoornissen toeneemt, is omdat iedereen met psychische problemen geclassificeerd moet kunnen worden. Een andere reden voor de toename van het aantal psychiatrische stoornissen is in paragraaf 1.3.1 reeds genoemd. In de maatschappij bestaat een afname van tolerantie voor de variatie in gedrag, alles wat niet gemiddeld is wordt steeds vaker als gestoord beschouwd. Een groter aantal categorieën leidt weer tot meer comorbiditeit (Clark et. al., 1995; van Praag, 2000) en een toenemende overlap tussen de verschillende stoornissen.
1.3.4 Cross-culturele diversiteit Volgens Kerig & Wenar (2006) wordt er in de DSM-IV-TR een aantal pogingen gedaan om tegemoet te komen aan multiculturele verschillen. Er worden bijvoorbeeld cultuurspecifieke symptoompatronen en prevalenties weergegeven, voor meer algemeen voorkomende stoornissen. Kerig & Wenar geven een voorbeeld voor de depressieve stoornis. Deze wordt in sommige culturen weergegeven door somatische klachten in plaats van verdriet en droevigheid. Daarnaast is er een lijst waarin cultuurspecifieke stoornissen beschreven worden, die maar in één cultuur of een aantal culturen gesignaleerd worden. Toch blijven Aderibigbe & Pandurangi (1995, in Thakker & Ward, 1998), Fabrega (1994, in Thakker & Ward, 1998) en Kerig & Wenar (2006) het als een nadeel zien dat de classificaties ontstaan zijn vanuit een Westers perspectief. De door de DSM na te streven universaliteit is hierdoor namelijk in het geding. Een diagnosticus kan gestoord gedrag, dat normaal is gezien de context van een cultuur, in een andere cultuur als psychiatrische diagnose classificeren. 12
Zij geven een voorbeeld waarin een soort opvoeding, die gangbaar is binnen een bepaalde cultuur, in de Westerse cultuur gezien kan worden als mishandelend. De beoordeling van een diagnosticus zal gekleurd zijn door de cultuur waar hij toe behoort (Kerig & Wenar, 2006).
13
1.4
De DSM-IV in de kinder- en jeugdpsychiatrie
De drie functies die Carr (2006) benoemt voor het classificerend diagnosticeren op een systematische manier, door middel van categorieën, benadrukt Verhulst (2006) ook met betrekking tot de kinder- en jeugdpsychiatrie. Naast het belang van classificeren is ook de bovenstaande kritiek van toepassing op kinderen en jongeren in de psychiatrie. Ook is er kritiek op de DSM-IV specifiek bij het diagnosticeren van kinderen en jongeren. Deze kritiek is in te verdelen op drie gebieden, die hieronder besproken worden.
1.4.1 Entiteitbenadering en de gevolgen Volgens Verhulst (2006) passen ook stoornissen in de kinderleeftijd niet in homogene en afgrensbare categorieën. Een stoornis kan zoals hierboven ook al is aangegeven, ook bij kinderen en jongeren, niet gezien worden als een entiteit. Iets dat door het categoriale karakter van de DSM-IV wel gebeurt. Dehue (2008) geeft aan dat het feit dat er wordt uitgegaan van een classificatie als entiteit, dit de identiteit van mensen beïnvloedt. Het bepaalt voor kinderen, jongeren en hun ouders het oogpunt van waaruit de gedragsproblematiek bekeken wordt. Door de verschuiving binnen de psychiatrie naar een meer medische benadering, zoals in de somatische zorg, wordt een stoornis tegenwoordig snel gezien als de oorzaak van psychologische problemen. Ouders zijn mogelijk opgelucht, dat het niet aan hen ligt en zien minder noodzaak om zelf te veranderen. Het is mogelijk dat de stoornis als excuus gebruikt wordt, om niet te hoeven werken aan het verhelpen of verminderen van de problemen. De verschillende benaderingen van psychiatrische problemen in de tijd hebben ook invloed op de voorkeur voor een specifieke behandeling. Werd er vanuit de psychodynamische benadering gekeken naar de oorzaken gelegen in de jeugd, vanuit een meer medische benadering wordt gekeken naar symptomen en het bestrijden ervan. Medicatie is voor artsen en ouders dan mogelijk voor de hand liggend. Aangezien een stoornis vaak gezien wordt als entiteit, is het bovendien mogelijk dat een stoornis gezien wordt als een diagnose voor het leven, met grote gevolgen voor de verdere ontwikkeling van het kind.
14
In werkelijkheid is de diagnose gebaseerd op een beschrijving van gedrag en daardoor niet een vaststaand feit. Het is dus mogelijk dat de diagnose na een bepaalde tijd niet meer van toepassing is op de problemen van een patiënt. Hiervan is zeker bij kinderen en jongeren sprake, aangezien veel eisen waaraan kinderen moeten voldoen beïnvloed worden door de thuissituatie of schoolse context. De eisen die gesteld worden vanuit de omgeving van een kind of jongere kunnen per context verschillen en veranderen door de jaren heen. Uitgaan van chroniciteit van een psychiatrische stoornis kan nadelige gevolgen met zich mee brengen voor een kind of jongere. Zo beïnvloedt het de identiteit van de patiënt en mogelijk ook de school- en beroepskeuze. Ook is de voorkeur voor bepaalde behandelingen anders wanneer uitgegaan wordt van chroniciteit. Doordat het hebben van een classificatie van de DSM-IV-TR in Nederland van invloed is op het krijgen van een Persoons Gebonden Budget (PGB) kan het zijn dat ouders graag willen dat hun kind geclassificeerd wordt (Verhaeghe, 2009). Zij krijgen dan geld om aan de extra zorg van hun kind te besteden. Ook scholen hebben baat bij psychiatrische diagnoses. Zij komen ook in aanmerking voor extra geld, de Leerling Gebonden Financiering (LGF) oftewel het Rugzakje.
1.4.2 Context In de DSM wordt zoals hierboven beschreven is maar in een beperkte mate rekening gehouden met de context. Bij kinderen en jongeren is het nog belangrijker rekening te houden met de context (Jensen & Hoagwood, 1997) en dan vooral het gezin waarin zij opgroeien. Aangezien kinderen in een grote mate afhankelijk van hun ouders zijn (Kerig & Wenar, 2006). Volgens Carr (2000, in Carr, 2006), zijn de problemen van kinderen altijd deel van een patroon van interactie tussen gezinsleden en het sociale en professionele netwerk waarin het gezin zich begeeft. Verhulst (2006) spreekt over de contextgebondenheid van gedrag. Een kind kan zich in een schoolomgeving heel anders gedragen dan in een één op één situatie of in de thuissituatie. Verhulst geeft aan dat er rekening mee gehouden moet worden dat gedrag van kinderen, in veel sterkere mate dan bij volwassenen, kan verschillen per context en afhankelijk is van omgevingsinvloeden.
15
In de DSM-IV wordt er overigens soms wél rekening gehouden met de contextgebondenheid, bijvoorbeeld bij het classificeren van ADHD. Een aantal symptomen van deze stoornis moeten aanwezig zijn op twee of meer levensgebieden (thuis, school, vrije tijd enzovoort) (APA, 2000). De toch beperkte mate waarin bij het classificeren rekening gehouden wordt met de context, beïnvloedt de validiteit van een gediagnosticeerde stoornis mogelijk op een negatieve manier. Het probleem kan bijvoorbeeld verkeerd gelokaliseerd worden, het probleem wordt bijvoorbeeld gezien als een stoornis in het kind in plaats van een gezonde reactie op een stressvolle omgeving.
1.4.3 De ontwikkelingsgerichte dimensie Volgens Carr (2006), Kerig en Wenar (2006) en Verhulst (2006) is een andere tekortkoming van de DSM-IV dat het verzuimt bij kinderen en jongeren de ontwikkelingsgerichte dimensie van een stoornis te onderkennen. Onderzoek van Silk, Nath, Siegel & Kendall (2000, Kerig & Wenar 2006) toont aan dat het beeld van de symptomen verandert tijdens de ontwikkeling. Separatieangst heeft bijvoorbeeld andere symptomen bij jonge kinderen dan bij schoolkinderen en adolescenten. Daarnaast geeft Verhulst nog aan dat bepaald gedrag, bijvoorbeeld schoolweigering of woedeuitbarstingen, op een bepaalde leeftijd normaal is, de zogenoemde faseproblematiek. Op een andere leeftijd moet hetzelfde gedrag als gestoord beschouwd worden. Om dit te onderscheiden, moet dus een vergelijking plaatsvinden met het gedrag van leeftijdsgenoten in de algemene bevolking. In de DSM-IV wordt bij sommige stoornissen rekening gehouden met het ontwikkelingsaspect. Bijvoorbeeld bij het classificeren van ADHD wordt aangegeven dat het gedrag niet passend mag zijn bij het ontwikkelingsniveau. Toch vindt Verhulst (2006) dit niet voldoende, aangezien het aan de diagnosticus overgelaten wordt te bepalen of gedrag bij een ontwikkelingsniveau past. Hij is van mening dat de DSM daar criteria en normen aan moet verbinden.
16
Freud (1965, Kerig & Wenar, 2006) geeft aan dat de criteria waaraan een diagnose moet voldoen niet altijd toepasbaar zijn bij het diagnosticeren van kinderen. Het criterium, waarbij moet worden voldaan aan een significante mate van lijden, is bijvoorbeeld niet altijd toepasbaar bij kinderen. Bij kinderen met een ernstige stoornis als autisme, is het mogelijk dat zij geen lijdensdruk ervaren. Deze kinderen zijn eerder storend voor anderen. Daarnaast is er het criterium dat de stoornis een belemmering veroorzaakt in de sociale, beroepsmatige of schoolse situatie. Kinderen hebben volgens Freud niet een vast niveau van functioneren. Zij geeft aan dat omdat kinderen nog in ontwikkeling zijn, het normaal is dat het niveau van functioneren schommelt. Jensen & Hoagwood (1997) geven aan dat kinderen niet alleen veranderen in de tijd, maar dat de taak die kinderen hebben ook steeds in ontwikkeling is. Doordat de DSMIV zich alleen richt op observeerbare gedragingen, wordt geen rekening gehouden met de aanpassingen die kinderen moeten doen tijdens de ontwikkeling.
17
H 2: De financiering De financiering van de GGZ in Nederland valt vanaf 2006 binnen de Zorgverzekeringswet. Deze verandering heeft marktwerking met zich mee gebracht. Het DBC-systeem functioneert binnen de marktwerking. De werking van het systeem en de relatie met marktwerking worden daarom hieronder in samenhang besproken voor de GGZ in het algemeen en daarna specifiek voor de kinder- en jeugdpsychiatrie.
2.1
Het DBC-systeem
De afkorting DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie. Het is onderdeel van het nieuwe bekostigingssysteem van zorgaanbieders en is afkomstig uit de somatische zorg (van de Pol, 2005) waar sinds 2005 met het DBC-systeem gewerkt wordt. In april 2002 is het project Diagnose Behandel Combinaties in de GGZ gestart, met als doel een nieuw bekostigingssysteem voor de GGZ in te voeren (van Amersfoort, 2002). Het is een gezamenlijk project van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, de Orde van Medisch Specialisten, GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (‘Gezamenlijk plan van aanpak invoering DBC-systematiek in de GGZ’, 2003). Het project wordt ontwikkeld en onderhouden door de organisatie DBC-onderhoud (Over DBC-Onderhoud, z.j.). Inmiddels werken alle GGZ instellingen (verplicht) met dit systeem. De overheid wil een efficiënte zorgsector van goede kwaliteit. Daarnaast willen zorgverzekeraars zo voordelig mogelijk, kwalitatief goede zorg inkopen (“Waarom de DBC-systematiek”, z.j.). Vanuit de maatschappij is er de behoefte aan verantwoording en transparantie (Swinkels, Bijker & Jansen van Roosendaal, 2003). Het vraaggestuurde DBC-systeem en de marktwerking zouden aan deze behoeften tegemoet komen. Het DBC-systeem wordt verondersteld de zorg transparanter, doelmatiger en effectiever te maken (Veeninga, 2006). Marktwerking moet bovendien oplopende kosten in de zorg terugdringen (van de Pol, 2005).
18
Een DBC is het product dat de GGZ-sector biedt (“DBC-systematiek, z.j.”; van der Oord & Geurts, 2008; Swinkels et al., 2003; “Wat is de DBC-systematiek?, z.j.”). Iedere activiteit en verrichting binnen de GGZ wordt in een DBC geregistreerd (van der Oord & Geurts, 2008). Een DBC bestaat uit twee onderdelen: de typering van de zorgvraag en de beschrijving van het zorgtraject. De typering van de zorgvraag wordt gedaan door middel van de typeringslijst. Deze lijst bevat kenmerken van een patiënt die een voorspellende waarde hebben voor het te volgen behandeltraject. De As I of As II diagnose volgens de DSM-IV is een belangrijk onderdeel van deze typering, naast de aanleiding voor de zorg (bijvoorbeeld: reguliere zorg, second opinion of bemoeizorg) en de kenmerken van de behandeling (bijvoorbeeld: opname, deeltijdbehandeling of polikliniek). De beschrijving van het zorgtraject, ook wel zorgprofiel genoemd, is een beschrijving van de in te zetten activiteiten en verrichtingen om tegemoet te komen aan de zorgvraag. Deze staan beschreven in de verrichtingenlijst (“DBC-systematiek, z.j.”; Spelregels DBC GGZ, 2010; Swinkels et al., 2003). Wanneer de behandeling geëindigd is, wordt een DBC gesloten en ontvangt de zorgverlener de vergoeding van de zorgverzekeraar (Baltesen & Van Nierop, 2008). De typeringslijst en de verrichtingenlijst zijn te vinden in de Spelregels DBC GGZ (2010). Bij het samen voorkomen van meerdere stoornissen wordt in de systematiek onderscheid gemaakt tussen co-syndromaliteit en comorbiditeit. Van cosyndromaliteit wordt gesproken, wanneer er sprake is van meerdere diagnosen die gelijkwaardig van belang zijn en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling moet worden ingezet. In het systeem kunnen dan twee DBC’s geopend worden. Bij comorbiditeit, waarbij de regel van co-syndromaliteit niet van toepassing is, wordt de primaire stoornis bepaald. Met de primaire stoornis wordt de meest invaliderende stoornis bedoeld (Verhaeghe, 2009). Hiervoor wordt een DBC geopend. Voor de primaire stoornis is er dan de tijd om te behandelen. De meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt als eerste aangeboden. Pas wanneer deze interventie niet effectief genoeg blijkt wordt een intensievere interventie ingezet (van der Oord & Geurts, 2008). Dit principe wordt stepped-care genoemd (Spelregels DBC GGZ, 2010). Bij volwassenen in de somatische zorg, in de verslavingszorg en bij volwassen patiënten met een depressie of angsten is dit principe effectief en efficiënt bevonden (van der Oord & Geurts, 2008; Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004). 19
Het DBC-systeem functioneert binnen de marktwerking die ontstaan is in de zorg doordat de financiering overgeheveld is van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet. Marktwerking bestaat uit een relatie tussen patiënten of verzekerden, zorgaanbieders in de GGZ en zorgverzekeraars. Het DBC-systeem is onderdeel van de zorginkoopmarkt, waarbinnen de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vallen (van den Berg, 2006; van de Pol, 2005). Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken afspraken over prijs, volume en kwaliteit van hun zorg, weergegeven in DBC’s, waarna zorgaanbieders elkaar kunnen beconcurreren (“DBCsystematiek, z.j.”; Swinkels et al., 2003). De zorgverzekeraar koopt namelijk, gestuurd door de vraag van de patiënt, zorgtrajecten bij hen in (van der Oord & Geurts, 2008; van de Pol, 2005). Voor iedere activiteit of verrichting in zo’n zorgtraject is een kostprijs bekend. Daardoor zijn de kosten van de diagnosticering en behandeling van een stoornis bepaald (van der Oord & Geurts, 2008). De kwaliteit van de zorg wordt, in deze concurrerende omgeving, door de Inspectie GezondheidsZorg (IGZ) gecontroleerd (van der Oord & Geurts, 2008; van de Pol, 2005). In het landelijke informatiesysteem DIS wordt alle informatie over de DBC’s beheerd. Het bevat gegevens, de zogenoemde Minimale Dataset (MDS) van zorgverleners over wat zij aan zorg geleverd en gedeclareerd hebben. De zorgverleners zijn eigenaar van de data en bepalen of de data wordt verstrekt aan derden. DIS bevat geen persoonsgegevens. De databank zorgt voor een veilig beheer en het verstrekken van de data aan vijf publieke afnemers (“Wat en waarom DIS, z.j.”), namelijk het ministerie van VWS, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), DBC-onderhoud en het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) (“Data-uitlevering aan wettelijke afnemers, z.j.”). Er gaat nooit informatie van het DIS naar zorgverzekeraars (van Poucke, 2009). Er gaat wel een deel van de DBC-informatie van de zorgverlener naar de zorgverzekeraar, zodat de betaling kan plaats vinden (van den Berg, 2006).
20
2.2
Kritiek op het DBC-systeem
2.2.1 Nosologie en etiologie Volgens van den Bergh (2006) ligt aan het DBC-systeem een nosologische denkwijze ten grondslag. Hiermee wordt bedoeld dat ‘een ziekte één oorzaak, één beloop en één gevolg heeft, dus heeft men ook één behandelwijze, die ook ongeveer één gelijkvormige tijdsinvestering vergt’. De DBC-systematiek vraagt van behandelaren diagnoses van de te behandelen ziekte, aangezien de behandeling volgens de makers van de DBC-systematiek op een diagnose gebaseerd moet worden. Nosologische eenheden komen in de psychiatrie echter maar weinig voor, een classificatie van de DSM zegt dus weinig over de nodige tijdsbesteding van de hulpverlener. Volgens Verhaeghe (2009) is de DSM oorspronkelijk ook niet ontworpen om uitspraken te doen over de behandeling. Ook het ontbreken van de etiologie in een diagnose is voor van den Berg en Verhaeghe (2009) een bezwaar. Deze oorzakelijke factoren zijn bij veel therapieën juist bepalend. Het ontbreken van etiologische factoren is nog een reden waarom de classificaties van de DSM-IV volgens deze auteurs geen inzicht geven in de nodige tijdsbesteding van de hulpverlener.
2.2.2 Privacy Volgens van den Berg (2006) en DeHue (2008) schaadt het nieuwe DBC-systeem in de GGZ de privacy van de patiënt. Vertrouwelijke gegevens als psychiatrische symptomen en behandelstrategieën worden door middel van een digitaal DBCformulier gemeld aan ziektekostenverzekeraars. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) is van mening dat de zorgverzekeraars die informatie juist nodig hebben om de financiering van verrichtingen mogelijk te maken (van den Berg, 2006). Van den Berg twijfelt eraan of de dataset die van de zorgverlener naar ziektekostenverzekeraars gaat, wel summier genoeg is. De Koepel, een organisatie die zich verzet tegen de nieuwe manier van declareren, is van mening dat het verstrekken van diagnostisch materiaal aan zorgverzekeraars is strijd is met het beroepsgeheim (van Nierop, 2008). Ook gaan er vertrouwelijke gegevens naar de DIS. Critici vrezen dat deze informatie terecht kan komen bij belanghebbenden als werkgevers of commerciële partijen (van Nierop, 2008).
21
Anna van Poucke, directeur van DBC-Onderhoud, is van mening dat de beschikbaarheid van de privacygevoelige informatie streng gereguleerd is en dat daardoor de privacy van patiënten gewaarborgd is. Zorgverzekeraar Nederland (ZN) voegt daar aan toe dat zij wat betreft de privacy handelt vanuit een gedragscode. Daarnaast zijn zorgverzekeraars gebonden aan wet- en regelgevingen op het gebied van privacy (Poucke, 2009). Toch blijft het feit bestaan dat zorgverzekeraars geen medici zijn en dus geen beroepsgeheim hebben. Veeninga (2006) vindt het onderscheid dat gemaakt wordt, in privacygevoeligheid, tussen de GGZ en de somatische gezondheidszorg bij gebruik van het DBC-systeem, uit de tijd en niet terecht. Hij is van mening dat er bij psychologische problemen veel informatie is, die iets zou kunnen zeggen over beroepskundige risicoaspecten van een patiënt. Maar dit geldt volgens hem voor sommige somatische aandoeningen ook, bijvoorbeeld aids, migraine, of risicovolle sporten die tot werkverzuim kunnen leiden.
2.2.3 Marktwerking en het DBC-systeem Marktwerking heeft volgens van der Oord en Geurts (2008) tot gevolg dat instellingen elkaar vooraf zullen beconcurreren op kortdurende zorg. Multicomplexe gevallen zijn niet interessant voor zorginstellingen. Dit aangezien de vaak langdurige zorg resulteert in oplopende kosten binnen een DBC, terwijl een instelling een vooraf bepaald en vaststaand bedrag krijgt. Een ander gevolg van de oplopende kosten binnen een DBC wordt genoemd door Dehue (2008). Zij geeft aan dat het systeem het uitlokt, de ernst van een situatie van tevoren op te schroeven om zo therapie van voldoende omvang te kunnen blijven bieden. Dit fenomeen wordt in een enquête van de SP upcoding genoemd (van Delft, 2008). Van de in de GGZ werkzame respondenten, verwacht 77 procent ook dat upcoding zal plaatsvinden. Van der Oord & Geurts (2008) geven aan dat een gevaar ook kan zijn, dat DBC’s juist sneller gesloten worden om kosten te drukken. Een andere reden waarom multicomplexe gevallen minder interessant zijn voor zorginstelling is dat er door het DBC-systeem geen onderscheid gemaakt in de discipline van de hulpverlener.
22
Wanneer een psychotherapeut een taak verricht, levert dit evenveel geld op als wanneer een orthopedagoog dit doet. Eenvoudige problematiek en een lager opgeleide hulpverlener is financieel dus aantrekkelijker. Zorgverleners krijgen een DBC uitbetaald als een DBC afgesloten wordt. Hierbij is het voor de zorgverleners het voordeligst, wanneer zij zo min mogelijk patiëntcontacten hebben gehad in een zo kort mogelijke tijd. Voor de behandelaren brengt de marktwerking en de invoering van het DBC-systeem extra werkdruk met zich mee. Zo moeten zij bijvoorbeeld dagelijks de ondernomen activiteiten registreren om daarmee te voldoen aan een maandelijkse productienorm (van der Oord & Geurts, 2008; Baltesen, 2008). Veel van de tijd van de behandelaren gaat naar registratie en administratie (van Delft, 2008). Hierdoor wordt volgens Verhaeghe (2009) voorbijgegaan aan het doel kostenbesparing. Daarnaast brengt de tijd die behandelaren kwijt zijn aan de registratie en administratie met zich mee dat dit ten koste gaat van de tijd voor de patiënt (van Delft, 2008; Veeninga, 2006). Veeninga (2006) beschrijft dat de vraag om kwaliteit vast te leggen, de vraag om transparantie, er voor gezorgd heeft dat er minder tijd beschikbaar is voor behandeling en dus kwaliteit van zorg. Een ander punt van kritiek wordt genoemd door van Gemert, plaatsvervangend directeur van GGZ Nederland (in Baltesen & van Nierop, 2008) en Zwartenkot (2008). Zij geven aan dat veel GGZ-instellingen in financiële problemen zijn gekomen, door het DBC-systeem. Instellingen krijgen namelijk pas de vergoedingen voor de geboden zorg wanneer de DBC gesloten is, waardoor zij een gat in hun begroting hebben. Samenvattend kan gezegd worden dat de kwaliteit van zorg volgens verschillende auteurs door de marktwerking en het DBC-systeem in het geding komt (Baltesen, 2008; Leffers, Emons & Klaver, 2008).
2.2.4 Heterogeniteit Van der Oord & Geurts (2008) hebben kritiek op het DBC-systeem met betrekking tot het samen voorkomen van meerdere diagnoses. Het wordt volgens hen een tijdrovende klus, wanneer de hulpverlener bij co-syndromaliteit moet gaan bepalen onder welke DBC, bijvoorbeeld ouderbegeleiding, geregistreerd moet worden, aangezien dit voor beide stoornissen mogelijk van belang is.
23
Ook zijn er nog de in paragraaf 1.3.3 besproken patiënten waarbij symptomen van verschillende stoornissen aanwezig zijn, maar niet voldoende om aan een classificatie op As I of As II te voldoen. Voor deze groep kan geen DBC geopend worden om de patiënt in hulp te voorzien. Dit kan leiden tot upcoding, zoals in de vorige paragraaf besproken is. Deze regel is nadelig voor de patiënt, maar ook voor de zorgverleners. Wanneer de diagnostiek gedaan is en er is geen sprake van psychiatrie, kunnen zij daarvoor geen vergoeding krijgen. Daardoor leidt het DBC-systeem tot het stellen van meer psychiatrische diagnoses dan vroeger, aangezien het voor zorgverleners duurder is geen stoornis toe te kennen. Het toekennen van meer psychiatrische diagnoses werkt kostenverhogend en is onterecht.
24
2.3
Het DBC-systeem in de kinder- en jeugdpsychiatrie
Er is zoals beschreven veel kritiek op het DBC-systeem in de GGZ. De hier boven genoemde kritiek geldt ook voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Bovendien zijn er, wanneer gekeken wordt naar de groep kinderen en jongeren, een aantal andere bezwaren specifiek voor deze doelgroep.
2.3.1 Comorbiditeit Wanneer er sprake is van comorbiditeit richt de behandeling zich, zoals eerder aangegeven, op de primaire stoornis. Aan de hand van het systeem stepped care wordt bepaald met welke behandeling gestart wordt. In een aantal sectoren van zorg is deze manier van werken effectief bevonden. Toch is het volgens van der Oord & Geurts (2008) niet valide deze resultaten te generaliseren naar de gehele kinder- en jeugdpsychiatrie, iets waar het DBC-systeem wel vanuit gaat. Daarnaast geven Bower & Glibody (2005) aan dat stepped care bij bepaalde stoornissen, bijvoorbeeld binge eating, geschikter is dan bij andere stoornissen, bijvoorbeeld anorexia nervosa. In de kinder- en jeugdpsychiatrie, waar de problematiek vaak complex is, zou het mogelijk effectiever en efficiënter zijn te starten met een intensievere en langer durende behandeling, in plaats van een aantal korte en goedkopere behandelingen na elkaar (van der Oord & Geurts, 2008). Beekman (2004, in Tiemens et. al., 2004) is van mening dat bij het genoemde principe het risico bestaat dat patiënten, waarbij het beloop van de stoornis erg verschilt, eenzelfde behandeling krijgen aangeboden. Zij kunnen hierdoor ten onrechte behandeld worden, of ze krijgen een niet effectieve behandeling aangeboden. Westen et. al. (2004) vinden stepped care niet geschikt, aangezien er bij co-morbide problematiek uit gegaan wordt van de entiteitbenadering. Stoornissen worden daardoor om de beurt in plaats van gelijktijdig behandeld. In de paragrafen 3.2.2 en 3.3.3 wordt hier verder over gesproken.
25
2.3.2 Context Aangezien het DBC-systeem gebaseerd is op diagnoses van de DSM op as I en as II worden contextfactoren niet meegenomen bij het nemen van een beslissing over de vergoeding. Ongeacht het feit kinderen en jongeren juist erg afhankelijk zijn van de context en de problemen zich juist voordoen in interactie met de context. In relatie tot het DBC-systeem houdt dit in dat de ernst van de problematiek mogelijk onderschat wordt, wanneer geen rekening gehouden wordt met omgevingsfactoren. Er is daardoor minder tijd beschikbaar voor een behandeling dat een patiënt en zijn gezin nodig hebben. Een risico daarbij is in de paragrafen 2.2.3 en 2.2.4 besproken; upcoding. In dit geval zou het betekenen dat de psychiatrische problematiek overdreven wordt, om tijd te krijgen zodat de problemen die veroorzaakt worden door contextfactoren ook behandeld kunnen worden.
26
H3: De behandeling Zoals in het tweede hoofdstuk beschreven werd, spelen er binnen de geestelijke gezondheidszorg verschillende belangen bij het werken met het DBC-systeem. Efficiëntie en effectiviteit zijn begrippen die hierbij centraal staan. Deze begrippen worden hieronder besproken, in het kader van de behandeling, de term -B- in DBC.
3.1
Efficiëntie en effectiviteit
De overheid had met het invoeren van de marktwerking en met het DBC-systeem als doel meer efficiëntie in de zorg te krijgen: met zo min mogelijk geld en tijd, zoveel mogelijk resultaat, met als gevolg kostenbesparing. De verzekerde kiest voor een zorgverzekeraar met een zo laag mogelijke premie (van de Pol, 2005). Een zorgverzekeraar ontvangt de premie van de verzekerde. Hiervan kan de verzekeraar zorg inkopen bij de zorgaanbieder (“Waarom de DBC-systematiek, z.j.”; “De financiering van de GGZ, z.j.”). Voor de zorgverzekeraar zijn de kosten het primaire belang (Baltesen, 2008; Verhaeghe, 2009). Zij kopen het liefst de zorg zo scherp mogelijk in (van de Pol, 2005). Een zorgaanbieder moet aantrekkelijk zijn voor zorgverzekeraars, zodat zorgverzekeraars ertoe besluiten bij hen zorg in te kopen. Zorgaanbieders kunnen aantrekkelijk zijn door onder andere een efficiënte bedrijfsvoering, oftewel lage kosten en kwalitatief goede zorg (“Waarom de DBCsystematiek, z.j.”; “De financiering van de GGZ, z.j.”). Naast de efficiëntie van zorg is uiteraard ook de effectiviteit voor de verschillende partijen van belang. Voor de verzekerde of de patiënt is dit vanzelfsprekend, hij wil zich beter gaan voelen door de behandeling en wil dus effectieve zorg. De zorgaanbieder wil kwalitatief goede oftewel effectieve zorg bieden, zodat zij aantrekkelijk blijven voor zorgverzekeraars en patiënten. Bij de hulpverleners speelt beroepsethiek een rol, zij willen hulp verlenen of genezen. Zorgverzekeraars willen dat de zorg die zij inkopen effectief is, dit zorgt voor een goed imago dat belangrijk is aangezien zij onderling concurreren om de gunst van de verzekerden (van de Pol, 2005).
27
3.2
Evidence Based Treatment (EBT)
3.2.1 Wat is EBT? Tegenwoordig wordt effectiviteit in de (medische) wetenschap over het algemeen gemeten met een ‘toevalsgewijze gecontroleerde toepassing’; Randomized Controlled Trial (RCT), een uit de medische wetenschap afkomstige onderzoeksmethode. De interventies die met deze methode effectief blijken, worden Empirically Supported Treatments (EST) of Evidence Based Therapies (EBT) genoemd. Naast de task force van de APA, die in 1995 de eerste EST in de psychiatrie publiceerden, houden ook andere wetenschappers zich steeds vaker bezig met het testen van psychiatrische interventies op effectiviteit (Chambless & Ollendick, 2001). Bij deze onderzoeksmethode worden deelnemers random toegewezen aan de experimentele of de controlegroep. Hierdoor wordt het ‘allegiance effect’: de invloed van de loyaliteit van de onderzoeker voor één van de behandelingen uitgesloten (Chambless & Hollon, 1998; Verhaeghe, 2009). In effectstudies naar geneesmiddelen krijgt de experimentele groep de te onderzoeken medicatie, de controlegroep krijgt oude geneesmiddelen, een placebo of geen medicatie. Bij het testen van andere interventies wordt gekozen voor een vergelijking met ‘care as usual’ of met een wachtlijstgroep: mensen die geen behandeling krijgen (Chambless & Hollon, 1998; Verhaeghe, 2009). De behandelend arts en de patiënt weten niet wie er tot welke groep is toegewezen, deze methode wordt ook wel ‘dubbel blind’ genoemd. Verder moeten de deelnemers tot een klinische groep behoren; ze moeten in aanmerking komen voor een behandeling. Bij veel van de onderzoeken wordt een DSM-classificatie gebruikt om een onderzoeksgroep samen te stellen. Dit gebeurt vaak in combinatie met cutoff scores van betrouwbare en valide vragenlijsten en semi-gestructureerde diagnostische interviews (Chambless & Ollendick, 2001). Een voordeel hiervan is volgens Chambless & Hollon (1998) dat onderzoek naar behandelingen verbonden wordt aan bestaande literatuur over psychopathologie.
28
De stoornissen hebben daardoor in de wetenschap en in de klinische praktijk dezelfde definities. Westen et. al. (2004) geven aan dat resultaten daardoor te generaliseren zijn naar verschillende settings. Om ervoor te zorgen dat de populatie zo homogeen mogelijk is wordt comorbiditeit vaak uitgesloten. Toch gebeurt het ook dat comorbiditeit wel in een populatie voorkomt. Er zijn dan duidelijke inclusiecriteria geformuleerd, er mag dan bijvoorbeeld naast een angststoornis sprake zijn van comorbiditeit met depressie. Volgens Chambless & Hollon (1998) is het verder nog wenselijk dat het resultaat beoordeeld wordt door meerdere methodes. Ook moet hetzelfde resultaat verkregen zijn door minstens twee verschillende onderzoeksgroepen en moet het klinisch significant zijn. Primair ligt de focus op symptoomverbetering, daarnaast is het wenselijk om ook verbetering van het algemene functioneren of de kwaliteit van leven te bekijken. Ook wordt aangegeven dat het belangrijk is te kijken naar effecten op de lange termijn. Al is dit volgens Chambless & Hollon informatie die moeilijk te verkrijgen is. Er zijn ook een aantal criteria voor de behandeling om in aanmerking te komen voor het label EST. Zo moet de interventie goed beschreven staan in een handleiding. Afhankelijk van de interventie wordt per sessie beschreven wat te doen of er worden fases en principes beschreven van de interventie. Deze richtlijnen, of wel het protocol, zorgen ervoor dat een interventie repliceerbaar is.
3.2.2 Geprotocolleerd werken Braet & Bögels (2008) stelden een praktijkgericht handboek samen bestaande uit en aantal veelbelovende, waarschijnlijk effectieve en effectieve protocollen. Een handboek dat, zo blijkt uit ervaring, in de klinische praktijk gehanteerd wordt. De auteurs geven een aantal richtlijnen bij het werken met een protocol. Voorafgaand aan het werken met het protocollair is het volgens hen van belang dat er bepaald wordt of het kind voldoet aan de stoornis of kenmerken waar het protocol voor ontworpen is. Daarnaast adviseren zij de ernst van het probleem vast te stellen, etiologische en instandhoudende factoren te bepalen en een functieanalyse op te stellen voor elke klacht. De therapeut moet deskundig zijn en supervisie ontvangen. Ervaringen en voortgang moeten besproken worden in monodsiciplinaire intervisiegroepen, zodat de therapeut niet van zijn pad af gebracht wordt door meningen van andere disciplines (Braet & Bögels, 2008; Chambless & Hollon, 1998). 29
De therapeut moet in staat zijn een therapeutische relatie op te bouwen en binnen de behandeling moet ruimte zijn voor individualisering. Deze laatstgenoemde richtlijn wijst erop dat het protocol gericht is op het “modale” kind. Creativiteit is nodig wanneer een therapeut met een bijzondere doelgroep werkt. Bij de behandeling van co-morbide problematiek worden de verschillende stoornissen na elkaar behandeld, via afzonderlijke protocollaire behandelingen, waarbij begonnen wordt met de primaire stoornis (Verhaeghe, 2009; Wilson, 1998 in Westen et. al., 2004). Dit idee is onderdeel van stepped care, hierover is in paragraaf 2.1 gesproken.
3.2.3 Medicatie Zoals hierboven aangegeven is, is de methode RCT afkomstig uit de medische wetenschap. In de psychiatrie wordt zij gebruikt om effectiviteit van medicamenteuze behandelingen aan te tonen. De Vries & Bet (2006) geven aan dat sinds er aandacht is voor neurobiologische factoren die ten grondslag zouden kunnen liggen aan verschillende stoornissen, psychofarmaca steeds vaker aan kinderen voorgeschreven worden. Uit onderzoek van Faber, Hugtenburg, Schirm, de Boer, Tobi & Heerdink (2003) is het gebruik van stimulantia in Nederland, in de leeftijdsgroep van 0 tot 19 jaar, toegenomen van 1.5 per 1000 in 1995, naar 7.4 per 1000 in 1999 (toenamefactor 4.9). De medicatie wordt voorgeschreven om symptomen te verlichten. Het heeft volgens de Vries & Bet de voorkeur medicatie als onderdeel van een behandelplan aan te bieden, naast bijvoorbeeld psycho-educatie, ouderbegeleiding en/of gedragstherapie. In paragraaf 1.1 is al beschreven dat, doordat een psychiatrische ziekte steeds vaker als entiteit gezien wordt, ouders en artsen steeds vaker kiezen voor een medicamenteuze behandeling. Niet alleen de ouders van de patiënten, maar ook zorgverzekeraars hebben waarschijnlijk een voorkeur voor deze vorm van behandeling. De medicamenteuze behandeling heeft net als de andere beschreven EBT’s maar weinig tijd van behandelaars nodig. Daarnaast zijn de effecten van medicatie te testen met een RCT.
30
3.3
Kritiek op EBT
3.3.1 De methode Emmelkamp (2006) heeft kritiek op de methode van het verkrijgen van EBT in de GGZ. Hij geeft aan dat het werken met een no-treatment controlegroep, een controlegroep die geen behandeling ontvangt, ethisch onjuist is. Volgens hem is het bij deze methode onduidelijk of het eventuele effect toe te schrijven is aan de geteste behandeling of aan niet-specifieke therapiefactoren. Hiermee worden bijvoorbeeld de therapeutische relatie, een positieve verwachting of spontaan herstel bedoeld. Westen et. al. (2004) geven aan dat de enige conclusie die getrokken mag worden uit dergelijk onderzoek is, of de geteste therapie beter is dan niets doen. Emmelkamp stelt voor, dat er bij dit soort onderzoek sprake moet zijn van een effect bovenop het effect van de niet-specifieke therapiefactoren zoals hierboven genoemd. Een andere mogelijkheid om hiervoor te controleren is de te testen behandeling te vergelijken met ‘care as usual’ of ‘treatment as usual’ (TAU), waarbij de respondenten at random toegewezen worden aan beide groepen (Weisz, Jensen-Doss & Hawley, 2006). Verhaeghe (2009) en Westen et. al. (2004) geven aan dat er, wanneer er een TAU gegeven wordt aan de controlegroep, nog steeds aspecten bestaan die vergelijking met de experimentele groep moeilijk maken. Voorbeelden hiervan zijn verschillen in motivatie en opleiding van de therapeuten tussen de beide groepen. Een ander punt van kritiek op de methode RCT, is dat alleen stoornissen die in de DSM-IV voorkomen, in aanmerking komen voor effectonderzoek. De kritiek op het beschouwen van een stoornis als entiteit moet hierbij in ogenschouw genomen worden. Effectiviteit van een bepaalde interventie voor een bepaalde doelgroep is dan bewezen, terwijl er niet aangetoond is dat deze doelgroep wel degelijk bestaat. De leden van de task force geven als respons op de kritiek aan dat het categoriseren van personen eenmaal nodig is om data te structureren en te generaliseren (Task Force, 1995).
31
Naast de beperking van de populatie, door het moeten hebben van een DSM classificatie, wordt het aantal te testen interventies ook beperkt door de methode. Verhaeghe (2009) en Westen et. al. (2004) geven aan dat het voor de RCTmethodologie het beste is dat de behandelduur zo kort mogelijk is. Wanneer de behandelduur kort is, blijft de invloed van externe factoren klein en is het effect meer toe te schrijven aan de behandeling. Deze voorwaarde heeft volgens Verhaeghe niets te maken met de doeltreffendheid van de behandeling. Er is immers aangetoond dat een kortdurende behandeling slechts een kortdurend effect heeft en dat een langdurige behandeling een langdurig effect heeft. Ook moet een interventie geprotocolleerd zijn om getest te kunnen worden met een RCT (Chambless & Hollon, 1998). Verhaeghe concludeert dat er door de genoemde restricties maar een beperkte groep interventies is die getest kan worden op effectiviteit door middel van een RCT. Dehue (2008) en Westen et. al. (2004) geven aan dat de therapieën die niet getest kunnen worden door de methode RCT benadeeld worden. Therapievormen die niet te testen zijn door middel van een RCT, zouden dan niet effectief zijn. De angst bestaat dat deze interventies door zorgverzekeraars niet meer vergoed worden aangezien zij veel steun geven aan EBT (Verhaeghe, 2009). Zorgverzekeraars zijn voorstanders van EBT, aangezien ze sterk gereglementeerd en ziekte-gericht zijn (Goedhart & Treffers, 1998), maar ook omdat ze een korte behandelduur hebben en daardoor goedkoop zijn (Verhaeghe, 2009).
3.3.2 Generalisatie Veel critici twijfelen aan de externe validiteit, oftewel de generaliseerbaarheid, van een EST naar de klinische praktijk (Blatt, 2001; Emmelkamp, 2006; Verhaeghe, 2009; Westen et. al., 2004) . Er is door hen een aantal redenen genoemd, waardoor de generaliseerbaarheid volgens hen in het geding is. Deze redenen worden hieronder besproken. Allereerst is de diagnostische informatie in een RCT volgens Westen et. al. (2004) erg beperkt. Respondenten voor een RCT worden geworven door te zoeken naar patiënten met een specifieke stoornis. Dit is zoals hierboven beschreven is, vaak een stoornis geclassificeerd met de DSM-IV. Clinici die een protocol uitvoeren in een testsituatie controleren de diagnostiek niet. Er wordt alleen gekeken naar de DSM-classificatie. Etiologie en persoonlijkheidskenmerken worden niet als betekenisvol gezien in de geprotocolleerde behandeling. 32
Het advies van Braet & Bogels (2008) om een functieanalyse op te stellen bij het uitvoeren van een protocol, wordt volgens Westen et. al. (2004) en Blatt (2001) in een onderzoekssituatie vaak niet opgevolgd. Westen et. al. (2004) geven aan dat het niet bewezen is dat eenzelfde stoornis los van de etiologie op dezelfde manier behandeld kan worden en dat het daarom verkeerd is daar van uit te gaan. Deze mening sluit aan bij de eerder genoemde kritiek op deze nosologische denkwijze. Een effectief bevonden behandeling, op basis van een DSM geclassificeerde populatie, los van etiologie is volgens hen niet te generaliseren naar de klinische praktijk. Patiënten met co-morbide stoornissen, of andere factoren die homogeniteit beperken worden uitgesloten uit de steekproef. Dit zorgt voor ‘pure’ casussen. Hierdoor hebben wetenschappers kleinere steekproeven nodig om effecten toe te kunnen schrijven aan de behandeling. Volgens Blatt (2001) en Verhaeghe (2009) reflecteren wetenschappers met hun ‘pure’ casussen en steekproeven de werkelijkheid niet. Zij zijn van mening dat dit niet de patiënten zijn in de praktijk en dat de EBT daarom een beperkte reikwijdte hebben. Verhaeghe spreekt met betrekking tot comorbiditeit van tegenstrijdige belangen. Aangezien co-syndromaliteit geregistreerd kan worden in het DBC-systeem, kunnen hulpverleners meer tijd krijgen wanneer zij meerdere diagnoses diagnosticeren. Dit gegeven werd eerder upcoding genoemd. Hulpverleners maken zich namelijk zorgen of zij wel genoeg tijd krijgen om de complexe problematiek van de patiënt te behandelen. Onderzoekers willen daarentegen het liefst zo zuiver mogelijke categorieën, in verband met de statistische verwerking. Comorbiditeit staat dit in de weg. Westen et. al. (2004) zijn het niet eens met de aanname dat patiënten behandeld kunnen worden alsof zij één stoornis of DSM-classificatie hebben. Dit aangezien in 50% tot 90% van de gevallen sprake is van co-morbide problematiek. Er wordt door de entiteitaanname voorbij gegaan aan de onderliggende oorzaak van de problemen en de mogelijkheid dat dit de problemen of de comorbiditeit veroorzaakt. In de behandeling wordt alleen gekeken naar symptoomreductie en worden de onderliggende oorzaken niet bekeken of verholpen. Dit zorgt er mogelijk voor dat de protocollaire behandelingen niet effectief zijn bij heftige problematiek (Blatt, 2001; Westen et. al., 2004) en symptomen kunnen terugkeren op de lange termijn. Een ander punt van kritiek wordt genoemd door Emmelkamp (2006). Hij is van mening dat de generaliseerbaarheid van EST beperkt is, doordat de therapeuten in de RCT’s meer supervisie ontvangen dan de therapeuten in de klinische praktijk. 33
Volgens Chambless & Hollon (1998) is het krijgen van supervisie en ook het deelnemen aan intervisie wel een voorwaarde bij het uitvoeren van een protocol. Gezien het feit dat supervisie in het DBC-systeem niet te registreren is en het de organisatie daardoor geen geld oplevert (van der Oord & Geurts, 2008), zal de mate van supervisie in de praktijk mogelijk minder zijn. De deskundigheid van behandelaars komt hierdoor in het gedrang (van der Oord & Geurts, 2008).
3.3.3 Protocollair werken Een aantal critici vreest voor verarming van het psychotherapeutische veld als gevolg van het werken met protocollen (Blatt 2001; Verhaeghe, 2009; Westen et. al., 2004). Verhaeghe (2009) en Westen et. al. (2004) geven aan dat psychotherapie zodanig versimpeld wordt, dat een therapeut een uitvoerende is en geen eigen initiatieven mag nemen. Als gevolg noemt Verhaeghe dat men verwacht, dat therapie door iedereen gegeven kan worden. Een ander gevolg van de verarming is volgens hem, dat de meest werkzame factor van psychotherapie in het gedrang komt: de therapeutische relatie. Ondanks dat Chambless & Hollon (1998) aangeven dat het belangrijk is hier aandacht aan te besteden tijdens het uitvoeren van het protocol, twijfelt ook Blatt (2001) aan de mogelijkheid een therapeutische relatie op te kunnen bouwen binnen deze geprotocolleerde werkwijze. Verhaeghe geeft aan dat de therapeutische relatie binnen deze methode beperkt blijft tot een instrumentele verhouding. Ook de mate waarin de patiënt zelf actief bezig is neemt af. Tevens een belangrijke werkzame factor in een therapie volgens Blatt en Miller, Duncan & Hubble (1997, in Verhaeghe, 2009). De effectiviteit van een behandeling wordt hierdoor beperkt. Verhaeghe (2009) merkt op dat de opleidingen voor therapeuten, in het kader van de DSM en protocollaire behandelingen, ook zullen gaan veranderen. Klinische kennis, maar ook kennis van de verschillende psychotherapieën zal afnemen. Therapeuten zullen getraind zijn in het opvolgen van protocollen. Blatt (2001) vreest dat beginnende therapeuten niet meer weten hoe ze creatief en sensitief moeten zijn en hoe ze een therapeutische relatie moeten opbouwen.
34
Ook wordt er getwijfeld aan de werkzaamheid van protocollen in de praktijk. Critici geven aan dat 40% tot 60% van de patiënten niet reageert op de eerste EBT, daardoor zijn er twee of drie protocollen nodig per DSM-IV stoornis. Daarnaast bestaan er nog de Not Otherwise Specified categorieën of de atypische categorieën, waardoor het aantal protocollen dat een therapeut moet kunnen toepassen nog verder oploopt. Dit lijkt de critici onwerkbaar (Westen et. al., 2004). Volgens van der Oord & Geurts (2006) zijn de kortdurende geprotocolleerde behandelingen in strijd met de zorg die in de GGZ verleend zou moeten worden. De psychische problematiek in de GGZ is zwaarder dan in de eerstelijns hulpverlening en de aard en ernst ervan is complexer. Hierdoor is er vaak langer durende behandeling nodig, in plaats van een aantal korte protocollen die niet de oorzaak, maar de symptomen aanpakken. Een langer durende behandeling is niet aantrekkelijk voor zorgverleners en zorgverzekeraars door de hogere kosten.
3.3.4 Medicatie Het feit dat DSM-classificaties steeds vaker gezien worden als entiteiten draagt bij aan de toename van het medicatiegebruik in de psychiatrie geven Hornstein (2009) en van der Reijden & Moleman (2003) aan. Hornstein (2009) bekritiseert de rol van de farmaceutische industrie in de toename van het gebruik van medicatie bij psychiatrische problematiek. Cosgrove et. al. (2006) hebben, zoals in paragraaf 1.3.1 aangegeven is, de rol van de farmaceutische industrie in de werkgroepen bij het vormen van de DSM-categorieën onderzocht. Zij zijn tot de conclusie gekomen dat er inderdaad financiële banden zijn tussen de industrie en diegenen die verantwoordelijk zijn voor het vormen en veranderen van DSMcategorieën. Deze banden zijn sterker in de gebieden waar medicatie de meest voor de hand liggende behandeling is. Dit zou kunnen betekenen dat zij een rol spelen in de toename van het aantal diagnoses in de DSM over de jaren heen. Hornstein (2009) is van mening dat deze toename voor de farmaceutische industrie een toename van het medicatie gebruik betekent en daardoor meer inkomsten voor deze industrie tot gevolg heeft. Dehue (2008) geeft aan dat de farmaceutische industrie ook invloed uitoefent op de RCT’s met medicatie. Wanneer dergelijk onderzoek in opdracht van de farmaceutische industrie wordt uitgevoerd, blijken de positieve effecten van medicatie groter. Dit verband pleit voor de invloed van farmaceutische industrie in de toename van het gebruik van psychofarmaca. 35
Daarnaast vinden Hornstein (2009) en Dehue (2008) de manier waarop deze industrie zijn producten adverteert niet correct. Volgens Hornstein (2009) laat de farmaceutische industrie, het classificatiesysteem DSM en het biomedisch oogpunt ons geloven dat psychiatrische stoornissen niet te genezen biologische hersenziektes zijn. Dit terwijl mensen met psychiatrische stoornissen ook kunnen genezen en dus kunnen leven zonder medicatie. Ook bestaan er een aantal conflicten omtrent het gebruik van psychofarmaca. Dehue (2008) geeft aan dat onderzoekers die banden hebben met de farmaceutische industrie het gebruik van psychofarmaca verdedigen en onafhankelijke onderzoekers juist de gevaren en omstreden werkzaamheid benadrukken. Zo bestaat er volgens haar bijvoorbeeld een discussie over het gebruik van antidepressiva en het risico op agressief gedrag en suïcide.
36
3.4
Evidence Based Treatments in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie
De kritiek in paragraaf 3.3 op de RCT-methodiek geldt ook voor kinderen en jongeren. In de volgende paragrafen wordt gekeken naar resultaten van effectenonderzoek bij kinderen en jongeren, van de interventies die momenteel veel aandacht krijgen. Daarnaast wordt gekeken naar aspecten die vooral bij deze doelgroep een rol spelen.
3.4.1 Geprotocolleerde behandelingen Er zijn bij kinderen en jongeren RCT’s gedaan en positieve effecten voor EBT gevonden. Weisz, Jensen-Doss & Hawley hebben in 2006 een meta-analyse gepubliceerd, waarin 32 RCT’s bekeken werden op effect. Bij het selecteren van de studies is de voorwaarde gesteld dat de respondenten random toegewezen zijn aan de te testen interventie of de TAU. Waarbij het bij beide interventies de bedoeling was positieve effecten te bereiken. Er zijn middelgrote effecten gevonden ten gunste van de EBT. Toch zijn er een aantal belangrijke kanttekeningen geplaatst. Bij een volgend onderzoek is het volgens hen bijvoorbeeld van belang dat de TAU meer gestandaardiseerd wordt. Aangezien er in deze metanalyse een heterogene groep interventies geselecteerd is om te dienen als TAU, zijn effecten moeilijker toe te schrijven aan een specifiek kenmerk van een behandeling. Braet & Bögels (2008) hebben een overzicht gemaakt van geprotocolleerde behandelingen die effectief bevonden zijn volgens de hierboven genoemde richtlijnen van Chambless & Hollon (1998). De interventies zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische interventies. Protocollen die effectief bevonden zijn, zijn er voor kinderen met ADHD, angst, chronische vermoeidheid, enuresis, gedragsproblemen, somatoforme problemen en tics. Een aspect waar al eerder over gesproken is in de paragrafen 1.3.2, 1.4.2 en 2.3.2 is de context. Naast de onderliggende oorzaak, genoemd in de paragrafen 3.3.2 en 3.3.3, wordt ook aan de context geen aandacht besteedt bij het geprotocolleerd werken. Een aspect dat juist bij kinderen en jongeren van groot belang is. Problematiek is in de diagnostische fase mogelijk verkeerd gelokaliseerd en psychiatrische symptomen als reactie op de context worden behandeld alsof het kindproblematiek is. De verstoorde interactie tussen ouder en kind wordt niet aangepakt of het probleem van de ouder wordt niet behandeld. Voor het geprotocolleerd werken kan dit tot gevolg hebben dat symptomen behandeld worden en de werkelijke oorzaak wordt niet aangepakt. 37
Ongunstige ouderfactoren, waaronder psychiatrische problematiek van de ouder, hebben voor de effectiviteit van het ouderprotocol ADHD uit het handboek van Braet & Bögels (2008) negatieve gevolgen. Een inventarisatie ervan wordt aangeraden. Ook bij de behandeling van somatoforme problemen wordt een inventarisatie van gezinsstressoren aangeraden. Voor de ouderprotocollen autisme en gedragsproblemen staat psychiatrische problematiek van de ouder genoemd als contra-indicatie. Het is dus mogelijk dat ouderproblematiek een negatief gevolg heeft voor het positieve effect. Het is dus van belang dat er aandacht is voor dit aspect. Resultaten van het individuele protocol voor de behandeling van angst wijzen uit dat niet alleen de kinderen na afloop minder angstsymptomen hadden, maar ook de angstsymptomen van ouders waren afgenomen. Met de meeste punten van kritiek, genoemd in paragraaf 3.3, wordt geen rekening gehouden bij het testen van effectiviteit met een RCT en de daaruit volgende effectief bevonden behandeling. Daardoor kan er getwijfeld worden aan de positieve effecten en de reikwijdte van de protocollen in de klinische praktijk van de kinder- en jeugdpsychiatrie.
3.4.2 Medicatie Ondanks er een aantal RCT’s zijn met positieve effecten, is het belangrijkste punt van kritiek dat gegeven wordt op het gebruik van medicatie bij psychiatrische stoornissen bij kinderen, dat onderzoek ontbreekt (Ketelaars & Moleman, 2009; de Vries & Bet, 2006; Weisz & Jensen, 1999). Ethische redenen liggen hieraan ten grondslag. In de praktijk wordt gekeken naar de kennis bij volwassenen (Ketelaar & Moleman, 2009; van der Reijden & Moleman, 2003). Dit is volgens de Vries & Bet (2006) niet betrouwbaar aangezien hersenfuncties van kinderen nog verder rijpen en de wijze van opname en uitscheiding van een medicament, en daarmee de dosering en bijwerkingen, afhankelijk zijn van de leeftijd. Verder is volgens de Vries en Bet (2006) uit dierproeven is gebleken dat er langetermijneffecten zijn bij het gebruik van psychofarmaca op het nog ontwikkelende brein. Daarom moet het gebruik van psychofarmaca altijd onder begeleiding gebeuren van een kinderarts of kinder- en jeugdpsychiater. Uit de praktijk blijkt dat dit niet altijd gebeurt, huisartsen schrijven ook psychofarmaca voor en doen de medicatiecontroles.
38
Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen & Schoenwald (2001) en de Vries & Bet (2006) geven aan dat medicatie in de praktijk vaak gecombineerd wordt met andere behandelvormen. Hoagwood et.al (2001) vinden het nuttig wanneer deze gecombineerde therapieën op effectiviteit onderzocht worden, aangezien dit effectenonderzoek schaars is. Ondanks de langetermijneffecten en het ontbreken van effectenonderzoek is er een enorme toename in het gebruik van psychofarmaca bij kinderen en jongeren zoals ook al in paragraaf 3.2.3 is aangegeven. In de klinische praktijk wordt namelijk een positief effect gezien bij het gebruik van psychofarmaca (Minderaa, 1998; de Vries & Bet, 2006).
39
H4 Conclusie Door middel van vier paragrafen worden de resultaten van deze literatuurstudie besproken en wordt antwoord gegeven op de vraagstelling. Gestart wordt met uitleg over de ontwikkeling die gaande is binnen de psychiatrie. Deze ontwikkeling maakt de discipline meer medisch. Daarna worden de gevolgen van deze ontwikkeling besproken voor de psychiatrie en de kinder- en jeugdpsychiatrie in het bijzonder. In de derde paragraaf worden de gevolgen van het financieringssysteem, voor de kwaliteit van zorg weergegeven. Ten slotte komt in de vierde paragraaf de discussie aan bod, waarin kantekeningen geplaatst worden bij deze studie, en adviezen voor vervolgonderzoek besproken worden.
4.1
Ontwikkeling binnen de psychiatrie
Binnen de psychiatrie is een ontwikkeling gaande die de discipline meer medisch maakt. Psychiatrische stoornissen worden bekeken vanuit een biomedisch perspectief. De ontwikkeling is te zien in de methodiek en in de financiering. Voor de methodiek betekent deze ontwikkeling dat psychiatrische stoornissen steeds vaker gezien worden als entiteiten. Daarbij is het voor de hand liggend om aan te nemen dat een psychiatrische stoornis een lichamelijke oorzaak heeft. De afgelopen tien jaar is de interesse in onderzoek naar gedragsgenetica toegenomen (Verheij, 2006). Een andere voor de hand liggende aanname is dat een psychiatrische stoornis chronisch is. Beide aannames hebben gevolgen voor de diagnostiek, de behandeling en de identiteit van patiënten. De financiering door middel van het DBC-systeem is op deze ontwikkeling ingesprongen door uit te gaan van nosologie in de psychiatrie. Aan een gelijke DSMclassificatie wordt een zelfde behandeltraject gekoppeld. De DSM krijgt, doordat het financieringssysteem uitgaat van nosologie, een belangrijke rol in de keuze voor het behandeltraject. De psychiatrie wordt tegenwoordig net als de algemene zorg gefinancierd door middel van de Zorgverzekeringswet. Marktwerking speelt hierbij een rol. Marktwerking brengt met zich mee dat vooral de eenvoudige diagnostiek en behandelingen aantrekkelijk zijn voor zorgverleners in de psychiatrie.
40
4.2
Gevolgen van de ontwikkeling
De bovengenoemde ontwikkeling heeft een aantal gevolgen voor de psychiatrie en de kinder- en jeugdpsychiatrie in het bijzonder. Allereerst is de waarde die de DSM krijgt enorm toegenomen. Naast het eigenlijke doel; de bevordering van de communicatie, wordt door het nosologische uitgangspunt ook van de DSM-IV verwacht dat het iets zegt over behandelaspecten. Deze verandering heeft plaatsgevonden binnen het biomedisch perspectief, waarbij er van uitgegaan wordt dat een stoornis een vaststaand begrip is, een entiteit. Deze aanname doet vermoeden dat er een lichamelijke oorzaak ten grondslag ligt aan een psychiatrische stoornis. Ondanks de toenemende interesse in onderzoek naar gedragsgenetica blijft dit ongefundeerd (Verheij, 2006). Daarnaast wordt door de entiteitaanname gesuggereerd dat de stoornis chronisch is en dus niet te genezen. De DSM-IV classificeert observeerbare gedragingen. Wanneer een persoon deze gedragingen niet meer laat zien, is er geen sprake meer van een psychiatrische stoornis. Er kan bij psychiatrische stoornissen dus niet gesproken worden van chroniciteit. Vooral bij kinderen is het onjuist om van chroniciteit te spreken. Bij kinderen, jongeren en hun ouders beïnvloeden deze aannames wél de voorkeur voor een specifieke behandeling. Medicatie lijkt al snel vanzelfsprekend. Dit terwijl de positieve effecten en gevolgen op de lange termijn voor kinderen en jongeren onvoldoende onderzocht zijn. Ook wordt de identiteit en mogelijk de school- en beroepskeuze van de patiënt beïnvloed, door de beide onjuiste aannames. Zoals net al is aangegeven wordt er, wanneer er een DSM-diagnose gesteld moet worden, alleen gekeken naar observeerbare gedragingen. De context wordt hierin niet meegenomen. Vooral bij kinderen heeft dit een aantal nadelige gevolgen gezien de afhankelijkheid van, en de dynamiek binnen een context. Allereerst blijft het onderscheid tussen een gezonde reactie op een stressvolle gebeurtenis en een psychiatrische stoornis hierdoor onduidelijk. Ook kan de problematiek verkeerd gelokaliseerd worden, bijvoorbeeld in het kind in plaats van in de omgeving. Ook wordt er, wanneer de context niet meegenomen wordt in de diagnostiek, alleen gekeken naar de symptomen en niet naar de onderliggende oorzaak van een stoornis. Dit heeft negatieve gevolgen voor de behandeling, aangezien de onderliggende oorzaak niet aangepakt wordt.
41
Ook houdt de DSM-IV geen rekening met de ontwikkelingsgerichte dimensie. Voor een aantal stoornissen geldt dat het beeld of de symptomen van een stoornis verandert over de jaren heen. Hier wordt in de DSM-IV geen rekening mee gehouden. Daarnaast zijn criteria als: een significante mate van lijden en een belemmering in de sociale, beroepsmatige of schoolse situatie, niet op kinderen van toepassing. Dit beïnvloedt de validiteit van het classificeren van stoornissen bij kinderen en jongeren. Naast de medicamenteuze behandeling krijgt het geprotocolleerd werken momenteel ook veel aandacht. Effectiviteit kan aangetoond worden met een RCT. De aangetoonde effectiviteit van protocollen is veelal bekritiseerd. Het voornaamste punt van kritiek is dat interventies getest worden voor een groep patiënten met een zelfde DSM-classificatie. De validiteit van de categorieën van de DSM-IV wordt door critici in twijfel getrokken. Effect wordt daardoor aangetoond voor een doelgroep die mogelijk niet bestaat. Daarnaast wordt kritiek geleverd op het generaliseren van effecten naar de klinische praktijk, aangezien comorbiditeit bij de onderzoeksgroep is uitgesloten. In de realiteit komt comorbiditeit juist veel voor. Een bezwaar bij het geprotocolleerd werken is volgens critici dat de effectieve factoren: therapeutische relatie en eigen initiatief van een patiënt, door deze manier van werken mogelijk in het geding komen. Daarnaast is voor kinderen en jongeren in de psychiatrie, waarbij vaak sprake is van zware problematiek met een complexe aard en ernst, een intensievere en langer durende behandeling waarschijnlijk effectiever dan het werken met een protocol. De ontwikkeling brengt voor het vak een versimpeling van de diagnostiek en de behandeling met zich mee. Wetenschappers en clinici vrezen dat de diagnostiek beperkt wordt tot het classificeren en de behandeling gaat bestaan uit het volgen van een protocol. Voor opleidingen zou dit tot gevolg kunnen hebben, dat er minder aandacht besteed wordt aan klinische kennis en kennis van psychotherapeutische theorieën. Gevreesd wordt dat nieuwe therapeuten weinig creatief zullen zijn en niet weten hoe ze een therapeutische relatie opbouwen. Door het geprotocolleerd werken kunnen hoger opgeleide psychotherapeuten in de toekomst mogelijk worden vervangen door minder gekwalificeerde, maar vooral goedkopere basispsychologen en orthopedagogen.
42
Voor het beroep van de orthopedagoog heeft de ontwikkeling binnen de psychiatrie zeer nadelige gevolgen. Een orthopedagoog is opgeleid om de problematiek van een kind of adolescent te bekijken binnen de opvoedsituatie, dit kan de thuissituatie, de schoolssituatie of het derde milieu zijn. Wanneer er in de diagnostiek en behandeling geen aandacht besteed wordt aan dit aspect, verdwijnt het beroep mogelijk.
43
4.3
Gevolgen van het financieringssysteem voor de kwaliteit van zorg
Zoals de bovenstaande paragraaf al aangeeft, gaat de ontwikkeling die de psychiatrie meer medisch maakt ten koste van de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling van patiënten in de psychiatrie en dan kinderen en jongeren in het bijzonder. Ook het financieringssysteem, dat inspringt op deze ontwikkeling, heeft negatieve gevolgen voor de kwaliteit van zorg binnen de psychiatrie. Deze bewering zal hieronder toegelicht worden. Zoals eerder besproken is, gaat marktwerking ten koste van de kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars kunnen kiezen of zij zorg willen inkopen of niet, hebben een voorkeur voor kortdurende en daardoor goedkope zorg. Zij hebben veel inspraak in de keuze voor het behandeltraject dat gegeven wordt. Zorgverleners moeten zich profileren om hun meerwaarde aan zorgverzekeraars kenbaar te maken. Er wordt daarom geld en tijd bestoken in PR. Dit gaat ten koste van de directe zorg voor patiënten (Leffers et. al., 2008). Ook het DBC-systeem, dat functioneert binnen de marktwerking, lijkt niet bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Het systeem legt een belangrijke functie bij het classificatiesysteem DSM. Een DSM-classificatie heeft een bepalende rol in het tijdsaspect van de behandeling, aangezien het nosologische uitgangspunt gehanteerd wordt. Zoals eerder gezegd is, is de DSM niet ontworpen met therapeutische bedoelingen. Iets waarvoor het nu wel gebruikt wordt (Verhaeghe, 2009). Het gevolg hiervan is, dat een patiënt mogelijk niet de zorg krijgt die nodig is. Wanneer alleen naar de DSM-classificatie gekeken wordt, gaat belangrijke informatie verloren. Voor zorgverleners is het het meest voordelig wanneer zij een DBC vroeg sluiten en wanneer zij zo min mogelijk verrichtingen doen. Dit heeft mogelijk een negatief gevolg voor de duur en de intensiviteit van het behandeltraject. Maar ook upcoding is een gevolg van het nieuwe betalingssysteem en heeft een negatieve uitwerking op de kwaliteit van zorg. Classificaties worden overdreven om de benodigde zorg te kunnen bieden.
44
Ook de in het DBC-systeem gekozen manier hoe om gegaan wordt met comorbiditeit, komt de kwaliteit van zorg niet ten goede. Stepped care, waarbij gestart moet worden met de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste behandelvorm, brengt het gevaar met zich mee dat patiënten niet meteen de behandeling krijgen die het best aansluit bij de problematiek. Vooral bij kinderen en jongeren bestaat dit gevaar, aangezien er van dit principe nog geen effectonderzoek is gedaan voor deze doelgroep. Verwacht wordt, zoals voor het geprotocolleerd werken ook al is aangegeven, dat het voor de problematiek die te zien is in de psychiatrie, effectiever is direct te starten met een intensievere behandelvorm. Ook beïnvloedt het DBC-systeem de hulpverlening en het vakgebied. Indirect heeft dit negatieve gevolgen voor de patiënten. Hulpverleners ervaren meer werkdruk, aangezien zij moeten voldoen aan een productienorm. Deze werkdruk is alleen te verlagen door te bezuinigen op kwaliteit (Leffers et. al., 2008). Het DBC-systeem brengt met zich mee, dat er veel tijd in administratie en registratie gaat zitten. Dit gaat ten koste van de productie en van de directe patiëntcontacten. In het DBC-systeem wordt geen vergoeding gegeven voor deskundigheidsbevordering. Aangezien er al werkdruk bestaat en omdat deskundigheidsbevordering ten koste gaat van de productie zal een hulpverlener hier niet snel voor kiezen. Wanneer deskundigheid van clinici niet bevorderd wordt, gaat dit uiteindelijk ook ten koste van de kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars hebben een grote inspraak in het behandeltraject dat gekozen wordt, hierdoor vrezen psychotherapeuten dat hun vakgebied verdwijnt. De therapieën komen niet in aanmerking voor het effectonderzoek door middel van de RCT. Gevreesd wordt dat de therapieën daardoor als niet effectief beschouwd zullen worden en uiteindelijk niet meer vergoed zullen worden door de zorgverzekeraars. Het financieringssysteem brengt voor het beroep van de orthopedagoog met zich mee dat zij taken gaan doen waarvoor zij niet opgeleid zijn. De vergoeding van een verrichting is namelijk gelijk ongeacht wie deze uitvoert, een orthopedagoog of een psychotherapeut. Daarnaast wordt er in de psychiatrie geen vergoeding gegeven voor orthopedagogische problematiek bij kinderen of jongeren. Naast de in paragraaf 4.2 genoemde reden, brengt ook dit aspect het beroep van de orthopedagoog mogelijk in gevaar.
45
De ontwikkeling die de psychiatrie meer medisch maakt en het financieringssysteem dat inspringt op deze ontwikkeling, hebben negatieve gevolgen voor de kwaliteit van zorg. Concluderend kan gezegd worden dat het er naar uit ziet dat het DBC-systeem niet geschikt is voor de psychiatrie en de kinder- en jeugdpsychiatrie in het bijzonder.
46
4.4
Discussie
Bij het interpreteren van de concluderende woorden van deze literatuurstudie, moet rekening gehouden worden met een aantal kanttekeningen. Dit stuk is gebaseerd op de beschikbare literatuur geschreven door clinici en wetenschappers over het onderwerp. Er is in de literatuur erg veel kritiek bekend op het DBC-systeem. Veeninga (2006) geeft aan dat voorstanders van het DBC-systeem minder snel van zich laten horen, aangezien zij bij zoveel kritiek niet bekend willen staan als voorvechter van het DBCsysteem. Een reden voor de overvloed aan kritiek kan zijn, dat meningen sneller gegeven worden wanneer er onvrede is, dan wanneer er tevredenheid is. Het zou zeker zinvol zijn om in vervolgonderzoek te bekijken wat de positieve gevolgen zijn van de ontwikkeling die gaande is in de psychiatrie. Daar is in deze studie te weinig aandacht naar uit gegaan. Binnen de beschikbare literatuur blijft de kinder- en jeugdpsychiatrie enigszins onderbelicht. Resultaten van effectonderzoek in de volwassenenpsychiatrie worden veelal gegeneraliseerd naar de kinder- en jeugdpsychiatrie. Effectonderzoek van de medicamenteuze behandelingen, maar ook van andere interventies is voor deze doelgroep nodig. Belangrijk is het om daarbij rekening te houden met de in deze studie genoemde kritieken. Een ander punt waar rekening mee gehouden moet worden is dat er nog geen goed alternatief bekend is voor het indelen van psychiatrische stoornissen. Een ander classificatiesysteem leidt mogelijk tot aanpassingen in het betalingssysteem. Dit heeft hoogst waarschijnlijk weer gevolgen voor de behandeling. Het zou nuttig zijn, te kijken naar alternatieven voor het classificeren van psychiatrische stoornissen, met name voor kinderen en jongeren. Hierbij moet rekening gehouden worden met het belang van de context en dynamiek waar een kind mee te maken heeft.
47
Literatuur
American Psychiatric Association. (z.j.) Diagnostic and statistical manual. Gelezen op 29 augustus, 2010, op. Gelezen op 29 augustus, 2010, op http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV.aspx American Psychiatric Association. (z.j.) DSM-IV-TR: the current manual. Gelezen op 14 november, 2010, op http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMIVTR.aspx American Psychiatric Association. (z.j.) Using the Diagnostic and Statistical Manual. Gelezen op 29 augustus, 2010, op http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/whatisdsm.aspx American Psychiatric Association. (z.j.) History. Gelezen op 16 augustus, 2010, op http://psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/History_1.aspx Amersfoort, M.H. van (2002). Aankondiging start project Diagnose Behandel Combinaties in de GGZ. Gelezen op 8 augustus, 2010, op http://www.ggzbeleid.nl/pdfdbc/dbc_startnotitie.pdf Baltesen, F. (2008, 21 juni). Psychotherapeut wil ook een keer naar de wc. GGZinstellingen klagen over toename van werkdruk en bureaucratie door invoering marktwerking. NRC Handelsblad, p. 03. Baltesen, F. & Nierop, L. van (2008, 15 april) Driekwart GGZ in geldnood. NRC Handelsblad, p. 01. Baron-Cohen, S. (2009, 10 november). The short life of a diagnosis. The NewYorkTimes. Gelezen op 17 januari, 2011, op http://www.nytimes.com/2009/11/10/opinion/10baron-cohen.html Berg, R. van den (2006). DBC’s onbruikbaar in psychiatrie. Medisch Contact, 61, p. 488-490. Blatt, S.J. (2001). The effort to identify emperically supported psychosociaal treatments and its implications for clinical research practice, and training. Commentary on papers by Lester Luborsky and Hans H. Strupp. Psychoanalytic Dialogues, 11, p. 633-644. Bower, P. & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. British Journal of Psychiatry, 186, p. 11-17.
48
Braet, C. & Bögels, S. (2008). Kinderen met psychische klachten: aanzet tot evidence-based werken. In B. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten, (9-25). Amsterdam: Boom. Bruinsma, J. (2010, 26 maart). ‘Freud’ niet meer in verzekeringspakket. Volkskrant. Gelezen op 10 augustus, 2010, op http://www.volkskrant.nl/binnenland/article1363096.ece/Freud_niet_meer_in_v erzekeringspakket Cantwell, D.P. (1996). Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. Journal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, p. 978-987. Carr, A. (2006). The handbook of child and adolescent clinical psychology, a conceptual approach. Routledge, London and New York. Chambless, D.L. & Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, p. 7-18. Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001). Emperically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Reviews Psychology, 52, p. 658-716. Clark, L.A., Watson, D. & Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classification of psychopathology: Challenges to the current system and future directions. Annual Review of Psychology, 46, p. 121-152. Cosgrove, L., Krimsky, K., Vijayaraghavan, M. & Schneider, L. (2006). Financial ties between DSM-IV panel members and the farmaceutica industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75, p. 154-160. Data-uitlevering aan wettelijke afnemers. (z.j.). DBC Informatiesysteem DIS. Gelezen op 21 september, 2010, op http://www.dbcinformatiesysteem.nl/Datauitlevering-aan-wettelijke-afnemers?p=Data-uitlevering-aan-wettelijkeafnemers DBC-systematiek in de GGZ: Toelichting. (z.j). ggzbeleid.nl. Gelezen op 14 september, 2010, op http://www.ggzbeleid.nl/bekostiging/dbc De financiering van de GGz, eerstelijns psychologische zorg en de specialistische tweedelijns zorg. (z.j). Mentaal beter. Gelezen op 2 november, 2010, op http://www.mentaalbeter.nl/nl-PR/Praktische_informatie/Financiering_GGz Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Amsterdam: Augustus.
49
Delft, S. van (2008). Sp: bureaucratie ondermijnt ggz-zorg. Psy. Gelezen op 18 oktober, 2010, op http://www.psy.nl/nieuws/nieuwsbericht/article/spbureaucratie-ondermijnt-ggz-zorg/ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (2000). Washington DC: American Psychiatric Association. Emmelkamp, P. (2006). Hoe evidence-based is psychotherapie bij kinderen en adolescenten? Kind en Adolescent Praktijk, 5, p. 73-75. Faber, A., Hugtenburg, J., Schirm, E., de Boer, I., Tobi, H. & Heerdink, R. (2003) Methylfenidaat rukt onstuitbaar op. Gebruik door Nederlandse kinderen en ervaringen van ouders. Pharmaceutisch Weekblad, 11, p. 374-378. First, M.B. (2009). Harmonisation of ICD-11 and DSM-V: opportunities and challenges. The British Journal of Psychiatry, 195, p. 382-390. Follette, W.C. & Houts, A.C. (1996). Models of scientific progress and the role of theorie in taxonomy development: A case study of the DSM. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, p. 1120-1132. Gezamenlijk plan van aanpak invoering DBC-systematiek in de GGZ. (2003). DBC GGZ. Gelezen op 10 augustus, 2010, op http://www.ggzbeleid.nl/pdfdbc/dbc_pva_0803.pdf Goedhart, A.W. & Treffers, Ph. D.A. (1998). Psychiatrisch diagnostische classificaties en ‘evidence-based’ praktijkbeoefening. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53, p. 1037-1051. Hoagwood, K., Burns,B.J., Kiser, L., Ringeisen, H. & Schoenwald, S.K. (2001). Evidence-based practice in child and adolescent mental health services. Psychiatric Services, 52, p. 1179-1189. Hornstein, G.A. (2009). Agnes’s jacket. A psychologist ’s search for the meaning of madness. (189-199). New-York: Rodale. Jensen, P.S. & Hoagwood, K. (1997). The book of names: DSM-IV in context. Development and Psychopathology, 9, p. 231-249. Kerig, P.K. & Wenar, C. (2006). Developmental psychopathology. From infancy through adolescence. (5th ed.) New York: McGraw-Hill. Ketelaars, C.E.J. & Moleman, P. (2009). Psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen. In P. Moleman (Ed), Praktische psychofarmacologie (5th ed. p. 275-306). Houten: Prelum.
50
Leffers, F., Emons, T. & Klaver, C. (2008). Ggz-professionals laat u horen! De Psycholoog, p. 446-448. Leigh, H. (2009). A proposal for a new multiaxial model of psychiatric diagnosis. Psychopathology, 42, p. 1-10. McHugh, P.R. (2005) Striving for coherence: Psychiatry’s efforts over classification. JAMA, 293, p. 2526-2528. Minderaa, R.B. (1998). Inleiding. In R.B. Minderaa & C.E.J. Ketelaars (Eds.), Psychofarmaca bij kinderen (p.6-9). Assen: Van Gorcum. Mirowski, P. & Horn, R. van (2005). The contract research organisation and the commercialization of scientific research. Social Studies of Science, 35, p. 503548. Nierop, L. van (2008, 18 april). Angst voor depressie op factuur. Therapeuten weigeren te declareren op manier die de psychiatrie kapot maakt. NRC Handelsblad, p 03. Oord, S. van der & Geurts, H.M. (2008). DBC’s en stepped care in de kinder- en jeugd-GGZ. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63, p. 802-807. Over DBC-Onderhoud. (z.j.). DBC-Onderhoud. Gelezen op 18 oktober, 2010, op http://www.dbconderhoud.nl/Secundair-menu/Over-DBC-Onderhoud Pol, F. van de (2005) Gereguleerde marktwerking in de GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 11, p. 1095-1107. Poucke, A. van (2009). Hardnekkige misverstanden DBC’s ggz en privay. DBCOnderhoud. Gelezen op 29 augustus, 2010, op http://www.dbconderhoud.nl/__news/860/Hardnekkige-misverstanden-DBCsggz-en-privacy Praag, H.M. van (2000). Nosologomania: A disorder of psychiatry. World Journal of Biological Psychiatry, 1, p. 151-158. Reijden, M., van der & Moleman, P. (2003). Psychofarmacotherapie, kindspecifieke aspecten. In F. Verheij & F.C. Verhulst (Eds.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding, (3th ed. p. 3-17). Spelregels DBC GGZ (2010). DBC-Onderhoud. Gelezen op 2 november, 2010 op http://www.ggzbeleid.nl/2009/1853.pdf Swinkels, J., Bijker, M. & Jansen van Roosendaal, G. (2003). Diagnose Behandeling Combinaties in de GGZ. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58, p. 539541. 51
Thakker, J. & Ward, T. (1998). Culture and classification: The cross-cultural application of the DSM-IV. Clinical Psychology Review, 18, p. 501-529. Tiemens, B., Hutschemaekers, G. & Kaasenbrood, A. (2004). Getrapte zorg als beslismodel. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 59, 916-930. Tucker, G.J. (1998, Februari). Putting DSM-IV in perspective [Editorial]. American Journal of Psychiatry, 2, p. 159. Veeninga, A. (2006). Onheldere onrust over DBC’s. Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, p. 446-450. Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De bezige bij. Verheij, F. (2006). De opkomst van de kinder- en jeugdpsychiatrie. In F.C. Verhulst & F. Verheij (Eds.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek, (3th ed. p. 1-21). Verhulst, F.C. (2006). Principes. In F.C. Verhulst & F. Verheij (Eds.), Kinder- en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek, (3th ed. p. 1-21). Vries, A. de, Bet P.M. (2006). Psychofarmacotherapie bij kinderen en jeugdigen. In T. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman, R. Vermeiren & E. de Haan (Ed.), Leerboek Psychiatrie Kinderen en adolescenten (p. 178-181). Utrecht: De Tijdstroom. Waarom de DBC-systematiek? (z.j.). DBC-Onderhoud. Gelezen op 18 oktober, 2010, op http://www.dbconderhoud.nl/Over-de-DBC-systematiek/Waarom-de-DBCsystematiek Wakefield, J.C. (2010). Misdiagnosing normality: Psychiatry’s failure to address the problem of false positive diagnoses of mental disorder in an changing professional environment. Journal of Mental Health, 19, p. 337-351. Wat en waarom DIS. (z.j.). DBC Informatiesysteem DIS. Gelezen op 21 september, 2010, op http://www.dbcinformatiesysteem.nl/Over-DIS Wat is de DBC-systematiek?. (z.j.). DBC onderhoud: Diagnose Behandeling Combinatie. Gelezen op 14 september, 2010, op http://www.dbconderhoud.nl/Over-de-DBC-systematiek/Wat-is-de-DBCsystematiek Weisz, J.R. & Jensen, P.S. (1999). Efficacy and effectiveness of child and asolescent psychotherapy and pharmacotherapy. Mental Health Services Research, 1, 125157.
52
Weisz, J.R., Jensen-Doss, A. & Hawley, K.M. (2006). Evidence-based youth psychotherapies versus usual clinical care. American Psychologist, 61, p. 671689. Westen, D., Novotny, C.M. & Thompson-Brenner, H. (2004). The emperical status of emperically supported psychotherapies: assumptions, findings and reporting in controlled liniaal trials. American Psychological Association, 130, p. 631-663. Widiger, T. & Clark, L. (2000). Towards the DSM-V and the classification of psychopathology. Psychological Bulletin, 126, p. 946-963. Zwartenkot, F. (2008). DBC’s in de GGZ: een schijnvertoning. Waarom marktwerking met DBC’s in de ambulante GGZ niet werkt. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, p. 58-61.
53
