endodontologie - door Marga Ree, tandarts-endodontoloog
Het afsluiten van een perforatie Een wortelperforatie is een mechanische of pathologische communicatie tussen het parodontium en het wortelkanaalstelsel (AAE glossary 2003). Perforaties kunnen ontstaan als complicatie tijdens een wortelkanaalbehandeling of tijdens een restauratieve procedure, zoals het prepareren van ruimte voor een wortelstift. Bovendien kunnen pathologische processen, zoals cariës of wortelresorptie, resulteren in een perforatie.
waarschijnlijk de belangrijkste factor met betrekking tot de prognose. Hoe dichter de perforatie bij deze kritieke zone ligt, hoe slechter de prognose - in verband met mogelijke contaminatie van de perforatie met micro-organismen uit de mondholte. Als de perforatie bovendien niet direct wordt afgesloten, kan er apicale migratie van het aanhechtingsepitheel plaatsvinden die tot een parodontaal defect kan leiden. De auteurs concluderen dat succesvolle behande-
Etiologie van iatrogene perforaties
ling voornamelijk afhangt van het zo snel mogelijk afslui-
Kvinnsland et al. (1989) onderzochten de etiologie en
ten van de perforatie en preventie van infectie van het per-
locatie van 55 wortelperforaties die over een periode van elf
foratiegebied.
jaar werden gedocumenteerd in een universiteitskliniek in Noorwegen. Bijna 50% van de perforaties ontstond tijdens
Diagnose
een wortelkanaalbehandeling en iets meer dan 50% werd
Omdat de tijd die verloopt tussen het ontstaan van een per-
veroorzaakt tijdens het prepareren van ruimte voor een
foratie en de behandeling ervan een belangrijke prognos-
wortelstift. De buccale en mesiale worteloppervlakken
tische factor is, is tijdige onderkenning van de aanwezig-
werden het vaakst geperforeerd, evenals het middelste deel
heid van een perforatie zeer belangrijk.
van de wortel.
Een diagnose kan gesteld worden op basis van een klinisch en röntgenologisch onderzoek. Röntgenfoto’s uit verschil-
Prognose
lende horizontale hoeken alsmede bitewings zijn onont-
Volgens Fuss & Trope (1996) zijn de belangrijkste factoren
beerlijk voor een accurate diagnose.
die de prognose van een perforatie beïnvloeden, de tijd die
Bovendien kan de aanwezigheid van een fistel of de aan-
verloopt tussen het ontstaan van de perforatie en de behan-
wezigheid van een pocket of een furcatieprobleem op een
deling, alsook de grootte en de locatie van de perforatie. De
perforatie wijzen (Aldahainy 1994).
auteurs stelden een classificatie voor op basis van deze drie factoren.
De aanwezigheid van een perforatie kan, afhankelijk van de locatie, tijdens de behandeling worden vastgesteld door Wortelperforaties
directe waarneming, waarbij het gebruik van een microscoop in de meeste gevallen onontbeerlijk is.
Goede prognose
Slechte prognose
vers
oud
klein
groot
apicaal en/of coronaal
t.p.v. crista alveolaris
Het optreden van een bloeding op een ongebruikelijke plaats kan duiden op een perforatie. Als deze bloeding zich in het middelste of apicale deel van het kanaal bevindt, kunnen papierstiften gebruikt worden om de locatie van de perforatie vast te stellen. Een perforatie kan ook worden vastgesteld met behulp van
De locatie van de perforatie in relatie tot het niveau van de
een apexlocator.
epitheliale aanhechting en het bot van crista alveolaris is
Tot slot kan een onverwachte pijnreactie van de patiënt een
1.
Dovgan MTAcarriers zijn te verkrijgen in drie verschillende tipdiameters.
2. Het mengen van
MTA is kritisch voor een goede verwerking.
1
2
tandartspraktijk januari 2007
11
3
3.
4
Fistel buccaal van de 16.
4. Pocket van 8 mm buccaal van de
16. 5. Fistel getraceerd met een gutta-
pecha stift.
5
6
7
6. Na het verwijderen van de restau-
ratie is een perforatie zichtbaar in de bodem van de pulpakamer. 7.
Alle kanaalingangen zijn gelokaliseerd en de bloeding is onder controle.
8. De kanaallengtes worden gecon-
troleerd met een röntgenfoto.
8
12
tandartspraktijk januari 2007
aanwijzing zijn dat de vijl het omgevende bot of de zachte
Perforaties in de furcatie van meerwortelige elementen
weefsels penetreert.
worden meestal als perforaties ter plaatse van de crista beschouwd, in verband met de nabijheid van de epitheliale
Behandeling
aanhechting en de mogelijke communicatie met de gingi-
Het belangrijkste doel bij de behandeling van perforaties is
vale sulcus. Volgens Fuss & Trope (1996) is het succesper-
het stoppen van het ontstekingsproces en het voorkomen
centage van deze reparaties laag, omdat deze furcatieperfo-
van aanhechtingsverlies door het behoud van gezond weef-
raties zeer ontvankelijk zijn voor neerwaartse proliferatie
sel ter plaatse van de perforatie.
van epitheel en pocketformatie.
In de loop der jaren zijn er veel materialen gebruikt om
Aan de andere kant hebben Main et al. (2004) aangetoond
perforaties te sluiten, waaronder amalgaam, cavit,
dat het gebruik van MTA voor het afsluiten van geïnfecteer-
calciumhydroxide, super-EBA, glasionomeercement,
de perforaties in de furcatie geresulteerd had in een norma-
composiet, guttapercha en zinkoxide-eugenolcement. Er
le weefselarchitectuur in het gebied aangrenzend aan de
zijn aanmerkelijke verschillen gerapporteerd in het behan-
perforatie. Volgens de auteurs zou de beschikbaarheid van
delresultaat van deze materialen.
MTA aanleiding kunnen zijn om de richtlijnen voor de
Sinds de introductie van MTA is er overtuigend bewijs dat
prognose van geperforeerde elementen te herzien. De
dit materiaal eerste keus is bij het sluiten van een perfora-
onderstaande casus is daar een voorbeeld van.
tie (Lee et al. 1993, Pitt Ford et al. 1995). Het is biocompatibel, geeft een lekvrije afsluiting, en stimuleert de regene-
Casus
ratie van cement, waardoor weer regeneratie van parodon-
Een 47-jarige vrouw wordt verwezen in verband met een
tale weefsels wordt bevorderd. Het is deze eigenschap die
fistel buccaal van de 16 (afb. 3). De medische anamnese
MTA onderscheidt van andere vergelijkbare materialen.
levert geen bijzonderheden op. De patiënt meldt dat zij
Main et al. (2004) hebben een serie perforatiecases beschre-
geen klachten heeft en dat de behandelend parodontoloog
ven waarbij het gebruik van MTA in alle gevallen tot
de fistel heeft ontdekt. Bij het intraorale onderzoek wordt
genezing leidde.
geconstateerd dat de 16 gevoelig is bij palpatie en er blijkt
Een nadeel van MTA is de lange uithardingstijd, wat het
zich een pocket van 8 mm aan de buccale zijde van de 16 te
materiaal ongeschikt maakt voor het sluiten van supra-
bevinden, met een furcatie die toegankelijk is (VII) vanaf
crestale perforaties. Als MTA in contact komt met speeksel,
buccaal (afb. 4).
dan bestaat het risico dat het uitgewassen wordt voordat
Op de röntgenfoto is een forse radiolucentie te zien aan de
het is uitgehard.
mesiale radix en in de furcatie van de 16. De fistel wordt
Als de perforatie geassocieerd is met een groot botdefect,
getraceerd met een guttapercha stift, en is geassocieerd
dan kan het handig zijn om een extra-radiculaire matrijs
met de mesiale radix van de 16 (afb. 5). Tevens valt op dat
te gebruiken om doorpersen van het reparatiemateriaal te
alleen het palatinale kanaal is gevuld.
voorkomen.
De patiënt kan zich niet goed herinneren wanneer de
De meeste publicaties over dit onderwerp zijn het erover
oorspronkelijke wortelkanaalbehandeling aan de 16 is
eens dat een dergelijke matrijs een betere controle geeft op
uitgevoerd. Wel meldde zij dat haar tandarts enige tijd
het aanbrengen van het reparatiemateriaal (Lemon 1992,
geleden had geprobeerd de gemiste kanalen alsnog op te
Aldahainy & Himel 1994). Of dit ook tot een beter behan-
sporen en te behandelen. De aanwezigheid van een
delresultaat leidt, moet nog door onderzoek worden aan-
interradiculaire radiolucentie en de fistel kunnen op een
getoond. Matrijsmaterialen moeten biocompatibel en
perforatie duiden. Na het bespreken van de diverse behan-
weefseloplosbaar zijn. Voorbeelden van matrijsmaterialen
delmogelijkheden en mogelijke risico’s wordt besloten een
zijn tricalciumfosfaat, hydroxyapatiet, gedemineraliseerd
herbehandeling te doen.
gevriesdroogd bot, collageen en calciumsulfaat. Nadat de
Na het toedienen van anesthesie wordt het element geïso-
bloeding is gestelpt, wordt het reparatiemateriaal aange-
leerd met rubberdam. Een endodontische opening wordt
bracht met de daarvoor geschikte instrumenten. In het
geprepareerd waarna een forse perforatie in de furcatie ge-
geval van MTA worden pistolen of spatels gebruikt om het
constateerd wordt (afb. 6). Nadat een deel van het bloeden-
materiaal in de perforatie aan te brengen (afb. 1). Het is
de granulatieweefsel in de perforatie met een elektrotoom
van belang dat het op de juiste manier is aangemaakt om
is verwijderd en de bloeding onder controle is gebracht met
het goed te kunnen aanbrengen: nadat het met water is
een hemostatisch agens, wordt besloten om eerst de
gemengd, moet het de consistentie hebben van nat zand
kanaalingangen op te sporen en te prepareren (afb. 7 en 8).
(afb. 2). Als het MTA te vochtig wordt tijdens het aanbren-
De behandeling wordt uitgevoerd met de operatiemicro-
gen, kan een dikke papierstift worden gebruikt om de
scoop. Nadat alle vier kanalen zijn geïnstrumenteerd onder
overmaat aan vocht op te zuigen.
overvloedige irrigatie van achtereenvolgens 4% natrium-
Omdat MTA ten minste drie uur nodig heeft om uit te
hypochloriet, 17% EDTA en 2% chloorhexidine worden de
harden, wordt een vochtige wattenpellet over het materi-
kanalen en de perforatie gevuld met calciumhydroxide en
aal geplaatst en wordt het element met een tijdelijke
de endodontische opening tijdelijk afgesloten met cavit.
restauratie afgesloten. Tijdens de volgende zitting moet het MTA volledig zijn uitgehard en nog op de oorspronke-
Tweede zitting
lijke plaats in de perforatie aanwezig zijn. Vervolgens dient
In de tweede zitting, die ruim twee weken later plaats-
het element zo spoedig mogelijk met een adhesieve vulling
vindt, blijkt de fistel te zijn verdwenen. Na opening
te worden gerestaureerd teneinde coronale lekkage te voor-
vertoont het weefsel dat aan de perforatie grenst een opper-
komen.
vakkige necrose ten gevolge van de hoge pH van calcium-
tandartspraktijk januari 2007
13
9. De gereinigde pulpa-
bodem na het vullen. De outline van de perforatie is duidelijk zichtbaar. 10. Kanaalvulling vanuit
distaal ingeschoten om beide mesiale kanalen zichtbaar te maken. 11. Calciumsulfaat is als
extraradiculaire barrière aangebracht in de furcatie.
9
10
11
12
13
14
15
16
12. MTA wordt met een
carrier aangebracht in de perforatie. De calciumsulfaat voorkomt extrusie van MTA in de furcatie, 13. MTA is aangebracht
in een 3 mm dikke laag. 14. Röntgenfoto om het
aanbrengen van MTA te controleren. 15. Opbouw van compo-
siet coremateriaal. De radiolucentie in de furcatie is duidelijk zichtbaar. 16. De furcatie is toe-
gankelijk vanaf buccaal.
14
tandartspraktijk januari 2007
hydroxide. Dit is een voordeel, omdat het weefsel minder
weken op (Pecora et al. 1997). Nadat het calciumsulfaat na
makkelijk bloedt, wat de afsluiting van de perforatie
een paar minuten is uitgehard, wordt MTA in de perforatie
makkelijker maakt.
aangebracht met behulp van een MTA-carrier (afb. 12). Het
Nadat de calciumhydroxide is verwijderd door irrigatie met
wordt gecondenseerd met pluggers en dikke papierstiften,
17% EDTA en 4% ultrasoon geactiveerd natriumhypochlo-
(dit laatste om het overtollige vocht te absorberen), tot een
riet, worden de kanaallengtes gecontroleerd en de kanalen
laag van ongeveer 3 mm (afb. 13 en 14). Omdat MTA drie
geïrrigeerd met 2% chloorhexidine. De kanalen worden
uur nodig heeft om uit te harden, wordt er een vochtige
gevuld met Resilon en Epiphany met behulp van de System
wattenpellet over de MTA aangebracht en wordt er een tij-
B en de Obtura (afb. 9 en 10).
delijke restauratie geplaatst.
Vervolgens wordt de perforatie afgesloten. Allereerst wordt er een extraradiculaire matrijs aangebracht van calcium-
Derde zitting
sulfaat, met als doel het uitwendige furcatiedak te herstel-
Tijdens de derde zitting wordt gecontroleerd of de MTA
len en als barrière te dienen waartegen MTA wordt aange-
volledig is uitgehard, en wordt een opbouw gemaakt van
bracht (afb. 11). Dit materiaal lost binnen zo’n vier tot acht
composiet. Op beide eindfoto’s die vanuit verschillende
17. Eindfoto vanuit
distaal toont twee mesiale kanalen. 18. Controle na zes
maanden: voortgaande genezing van de parodontitis apicalis en interradicularis. 19. Controle na een jaar:
radiolucenties verder in grootte afgenomen. 17
18
20. Controle na een jaar,
ingeschoten vanuit distaal. 21. De pocket van 8 mm
is gereduceerd tot 3 mm. 22. Botingroei in de
furcatie.
19
20
16
16
tandartspraktijk januari 2007
15
horizontale hoeken zijn genomen, is de radiolucentie in de
het aangewezen materiaal want het biedt de mogelijkheid
furcatie duidelijk zichtbaar. Ook het sonderen met een
om geperforeerde elementen, die anders voor extractie in
furcatiesonde laat botverlies in de furcatie zien (afb. 15, 16
aanmerking zouden komen, te behouden. «
en 17). Dit aanhechtingsverlies zou heel goed het gevolg kunnen zijn van de al wat langer bestaande perforatie,
De afbeeldingen in dit artikel zijn met toestemming overgenomen uit: M.H.
maar zou ook al vóór het ontstaan van de perforatie aanwe-
Ree. Perforationen, in: Baumann MA, Beer R. Farbatlas der Zahnmedizin:
zig geweest kunnen zijn.
Endodontologie. Stuttgart: Thieme (te verschijnen in 2008)
Zes maanden later
Referenties
Tijdens de controle na 6 maanden blijkt dat beide radio-
Alhadainy HA. Root perforations. A review of literature. Oral Surg Oral
lucenties aanmerkelijk in grootte zijn afgenomen (afb. 18). Bovendien is de pocket van 8 mm gereduceerd naar 3 mm, en is de furcatie niet meer toegankelijk, wat een aanwijzing is dat er wederaanhechting heeft plaatsgevonden.
Med Oral Pathol. 78:368, 1994 Alhadainy HA, Himel VT. An in vitro evaluation of plaster of Paris barriers used under amalgam and glass ionomer to repair furcation perforations. J Endod. 20:449, 1994 American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms, 7th edn. Chicago, 2003
Na een jaar De daaropvolgende controle na 12 maanden laat een verdere reductie van de laesie aan de mesiale radix zien (afb. 19). De interradiculaire radiolucentie is dan volledig verdwenen (afb. 20) en het parodontium is gezond (afb. 21 en 22). De patiënt is klachtenvrij en wordt geadviseerd om het element van een kroon te laten voorzien.
Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol. 12:255, 1996. Kvinnsland I, Oswald RJ, Halse A, Gronningsaeter AG. A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J. 22:75, 1989. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforations. J Endod. 19:541, 1993. Lemon RR. Nonsurgical repair of perforation defects. Internal matrix concept. Dent Clin North Am. 36:439, 1992 Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M. Repair of root perfora-
Tot slot Hoe eerder een perforatie wordt gesloten, des te beter is de prognose, omdat de kans op infectie van het perforatiegebied dan zo klein mogelijk wordt gemaakt. Daarom is het van belang een element met een perforatie in een zo
16
tions using mineral trioxide aggregate: a long-term study. J Endod. 30:80, 2004 Pecora G, Andreana S, Margarone JE 3rd, Covani U, Sottosanti JS. Bone regeneration with a calcium sulfate barrier. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 84:424, 1997 Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP.
vroeg mogelijk stadium te onderkennen, en vervolgens zo
Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral
snel mogelijk te behandelen of te verwijzen. MTA is daarbij
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 79:756, 1995
tandartspraktijk januari 2007
