HERPES SIMPLEX INFECTIES IN DE ZWANGERSCHAP

C.A.M. Jansen

HERPES SIMPLEX INFECTIES IN DE ZWANGERSCHAP Inleiding: het pendulum effect. Herpes genitalis is een sexueel overdraagbare aandoening, soms leidend tot blaasjes op de slijmvliezen van het genitaalapparaat. De infectie kan zich zowel in- als buiten de zwangerschap voordoen; wanneer de infectie tijdens de bevalling aanwezig is kan overdracht van moeder op kind optreden, met soms neonatale herpesinfectie als gevolg. Herpes simplexinfecties bij de pasgeborene zijn gevreesd, omdat zij gepaard gaan met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Wie eenmaal een herpes neonatorum heeft meegemaakt kan dit beamen. Het is ook een bekend gegeven dat wanneer een vrouw eenmaal een herpes genitalis heeft doorgemaakt, dit kan recidiveren. Een tiental jaren is echter een trend bij sommige scholen geweest hieraan de conclusie te verbinden dat iedere vrouw met een ooit doorgemaakte herpesinfectie maar beter een primaire sectio caesarea kon ondergaan, ongeacht incidentie, besmettelijkheidperiode, recidief frequentie, mate van over-

dracht, en besmettelijkheidgraad. Dit zou kunnen leiden tot een sterke toename van sectio's zonder dat een goede kwantificering is gemaakt van het risico. Sedert enige jaren is een goede antivirale therapie voorhanden, waarmee behandeling van herpes neonatorum mogelijk is. De laatste tijd is sprake van een neiging tot terugkeer naar een minder agressief beleid, met uitzondering van dat bij het primo-infect aan het eind van de zwangerschap. In januari 1987 vond een CBO consensusbijeenkomst i plaats te Rotterdam , met de titel "Preventie van herpes neonatorum", waarin gegevens werden gepresenteerd die hebben geleid tot het in dit ii hoofdstuk voorgestelde beleid . In alle publicaties die na de consensusbijeenkomst zijn verschenen wordt dit afwachtend beleid min of iii-7 meer onderschreven Klinisch beeld en incidentie herpes genitalis. Na sexueel contact met een drager kan besmetting en een primo- infect

Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

optreden. In ongeveer 50 % hiervan treedt een symptomatische infectie op. Deze kan zich aankondigen 2 tot 10 dagen na de besmetting met niet-specifieke symptomen zoals dysurie, hematurie, jeuk of pijn in de genitaalstreek of aspecifieke fluor. 90 % van de symptomatische infecties gaat gepaard met cervicitis en fluor; 20 % met pharyngitis herpetica. Ongeveer 4 dagen na de eerste symptomen verschijnen de karakteristieke blaren op de slijmvliezen, die bij een primo- infect snel opengaan en necrotisch worden, zodat kleine zweertjes ontstaan. Een primo- infect is in tegenstelling tot een recidief vaak zeer pijnlijk. In de genezingsfase ontstaan vaak pijnlijke gezwollen lymfeklieren. Met of zonder behandeling treedt vrij snel re-epithelialisatie en genezing op. Het virus kan zich echter 'nestelen', in de presacrale ganglia, en met wisselende tussenpozen recidiveren: een endogeen recidief infect. Deze infecties zijn gewoonlijk symptoom-arm, en genezing treedt meestal snel op, tenzij sprake is van een niet intact immuunsysteem. Een deel van de recidieven zijn symptoomloos, doch ten tijde daarvan kan wel virus via sexueel contact worden overgedragen. Ook kan een re-infectie optreden met een herpes virus van een ander subtype, via sexueel contact, een exogeen recidief infect. Sommige auteurs onderscheiden ook nog een 'niet primaire

initiële infectie', te weten een eerste klinische infectie bij een patiënt met een reeds eerder doorgemaakte asymptomatische infectie. Tabel 1 geeft aan de prodromale verschijnselen, symptomen en begeleidende verschijnselen bij de vrouw bij infectie met herpes simiv plex-virus.


Prodromi

Symptomen

Begeleidende Verschijn selen

Vaginale fluor

Vesiculae op

Moeheid

Dysurie

cervix

Malaise

Strangurie

Myalgie vagina

Haematurie Urine retentie

vulva urethra

Pijn genitaalstr

Ulcera

Vulvovaginitis

Pijnl. Lymfkl. inguinaal

Hoofdpijn Koorts

Op grond van een steekproef in Nederland over het jaar 1985 kan aannemelijk worden gemaakt dat herpes genitalisinfecties (primair en recidief) bij ongeveer 200 van de 150000 zwangeren werd gediagnostiseerd, een incidentie tussen 1 en 2 1 per duizend zwangeren . Dit is veel lager dan internationaal werd gerapporteerd (van 1 tot 4 % !). Toch lijkt niet waarschijnlijk dat onderdiagnostiek hiervoor verantwoordelijk is, eerder dat de infectie in de centra die hierover gepubli-

ceerd hebben centra veel vaker voorkomt.

Klinisch beeld en incidentie Herpes neonatorum In 50 % van de gevallen verloopt een infectie bij de pasgeborene asymptomatisch. Bij de symptomatische vorm ontstaan in ongeveer de helft van de gevallen de karakteristieke blaasjes op huid, mond en ogen.


Men onderscheidt op klinische gronden de locale vorm, waarbij de infectie zich beperkt tot een of meerdere plaatsen zoals huid, slijmvliezen, ogen, mondholte en het centraal zenuwstelsel en een gegeneraliseerde vorm waarbij verschillende organen zijn aangedaan. Dit onderscheid betreft slechts de ernst van het beeld, en is niet van wezenlijk belang voor het beleid. Het klinisch beeld is afhankelijk van de vorm. De mortaliteit is, wanneer niet behandeld wordt, hoog, vooral wanneer herpes encephalitis optreedt. De locale vorm kan overgaan in de gegeneraliseerde vorm. De symptomatologie van de locale vorm, op de 5e tot 11 e levensdag, omvat naast de karakteristieke blaasjes, convulsies, slecht drinken en sufheid. De symptomen van de gegeneraliseerde vorm bestaan uit algeheel ziekzijn, sufheid, slecht drinken, braken, koorts, icterus, haemorragische diathese, cyanose, convulsies, hepatosplenomegalie, ademhalingsproblemen, anurie en shock. Premature kinderen zijn vatbaarder dan a tèrme geborenen. Mortaliteit en morbiditeit zijn afhankelijk van de vorm en de ernst. De klinische diagnostiek kan zeer lastig zijn. De diagnose wordt vaak pas met het verkrijgen van een positieve uitstrijk volgens Tzanck of met een positieve kweek gesteld.

Differentiële diagnostiek omvat infecties zoals neonatale varicella, CMV, pyodermieen en impetigo; genodermatosen zoals epidermolysis bullosa; miliaria en erythema toxicum. Met name de differentiële diagnostiek van de gegeneraliseerde infectie kan moeilijkheden geven. Incidentie van herpes neonatorum in Nederland werd in de al eerder vermelde steekproef in 1985 geschat op 3 per 100.000 pasgebore1 nen . Daartegenover stond dat in dat jaar ongeveer 60 sectio's werden verricht in verband met herpes genitalis. In hoeverre deze operaties hebben bijgedragen tot de hoogte van de incidentie van de herpes neonatorum is uiteraard niet bekend. In ieder geval kon worden gesteld dat over de geënquêteerde periode 1981-1985 de vrouwen die voor de geboorte bekend waren met een recidiverende herpes genitalis nooit een kind gebaard hebben dat 2 herpes neonatorum kreeg .

Risico op overdracht Overdracht naar de neonaat kan plaatsvinden durante partu, wanneer het virus in de vagina gelocaliseerd is. Het risico op een herpes neonatorum is eigenlijk alleen bij benadering te schatten. Bij een primo- infect ten tijde van de geboorte werd het geschat op 10 tot


v

30 % . Onvoldoende is nog onderscheiden het risico op herpes neonatorum bij een endogeen dan wel exogeen recidief. Grofweg kan men stellen dat slechts ongeveer 3 % van alle pasgeborenen die tijdens de partus worden blootgesteld aan het virus, ook herpes neonatorum ontwikkelen. Hierbij spelen een rol de virusconcentratie enerzijds en de passief verworven antistoffen anderzijds. Ongeveer 70 % van alle gevallen van herpes neonatorum treedt op bij vrouwen die ook later bij navraag geen enkele klacht hadden of hebben gehad. Uiteraard kan het virus ook worden overgebracht door anderen dan de ouders.

Tzanck test worden genoemd, doch deze is door niet zeer ervarenen alleen te gebruiken in het vesiculeuze stadium. Geen onderscheid kan met deze test tussen HSV en Varicella- Zoster virus worden gemaakt. De serologische testen zoals CBR en IgM-anti HSV zijn alleen bruikbaar voor de diagnostiek van een primo-infect. Met IgG-anti-HSV kan alleen worden nagegaan of een patiënt ooit een HSV infectie heeft doorgemaakt; geen onderscheid kan hierbij worden gemaakt tussen type I en II. Een PAP smear heeft voor het aantonen van een manifeste infectie onvoldoende specificiteit en gevoeligheid, en is daardoor niet bruikbaar.

Laboratorium diagnostiek. Obstetrisch beleid Herpes simplex virus kan worden onderscheiden in twee subtypes: HSV 1 en HSV 2. De gouden standaard voor de diagnostiek is nog steeds de viruskweek. (sensitiviteit meer dan 90 %, specificiteit 100%). Tussen 1 en 7 dagen na het inzetten van de kweek op foetale of Verocellen treedt een cytopathogeen effect (CPE) op, waarmee het virus wordt aangetoond. Met behulp van monoclonale antilichamen is het echter mogelijk in de kweek al eerder HSV antigenen aan te tonen. Binnen 24 uur na enting kan het resultaat bekend zijn. Van de directe cytologische preparaten kan de

Het verrichten van een sectio caesarea bij alle risico- zwangeren als preventie van herpes neonatorum is obsoleet. Een sectio kan in de huidige tijd alleen nog worden gerechtvaardigd bij de manifeste aanwezigheid van laesies en viruspartikels in het geboortekanaal- met name bij het primo- infect. Met de komst van een effectieve antivirale therapie is ook ratio van het wekelijks kweken van risico- zwangeren aan het eind van de zwangerschap vervallen, door de te geringe voorspellende waarde van dit beleid. Ook het kweken van vruchtwater verkregen


uit amniocentese- ter voorkoming van een sectio- dat alleen uitsluitsel kan geven bij positieve kweek, is in de huidige tijd door de geringe predictieve waarde, specitiviteit en sensitiviteit niet meer te verdedigen Als gevolg van het huidige beleid zal een geringe toename zijn van het aantal kinderen per jaar die in contact komen met het virus ten tijde van de geboorte. Bedacht moet worden dat 70 % van alle herpes neonatoruminfecties optreden in gevallen waar geen enkele verdenking bestond op aanwezigheid van het virus. Omgekeerd is het percentage kinderen dat na contact ten tijde van de geboorte ook werkelijk een infectie krijgt, laag. Op dit moment is te verdedigen om bij risico- zwangeren die vaginaal bevallen, moeder en kind (vagina en of cervix van de moeder en oropharynx van het kind) te kweken. De positief- en negatief voorspellende waarde, en de specificiteit en sensitiviteit van dit beleid is onderwerp van onderzoek, en het zal nog enkele jaren duren voordat hierover meer gegevens bekend zullen zijn. Een kweekuitslag kan nog in de incubatieperiode bekend zijn. Het is echter evenmin bekend wat men moet doen wanneer een positieve kweek wordt gevonden: reeds profylactisch behandelen met

acyclovir of afwachten totdat symptomen bij de neonaat optreden? Een prospectieve gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie wordt op dit moment uitgevoerd in de V.S.; het zal nog enige tijd duren voordat hierover de gegevens bekend zijn. In ieder geval is het raadzaam, wanneer een positieve kweek gevonden wordt de neonaat zorgvuldig te (laten) observeren, en bij de eerste symptomen tot behandevi ling over te gaan . Therapie Genezing van een herpes genitalisinfectie is nog steeds onmogelijk, behandeling wel. De enige effectieve therapie voor een genitaal infect is acyclovir, locaal toegediend als zalf. Behandeling ten tijde van de infectie leidt tot verkorting van de infectieduur en van de besmettelijkheid, niet tot vermindering van de recidieffrequentie. Een langdurige onderhoudsbehandeling kan leiden tot vermindering van de recidieffrequentie ten tijde van de behandeling doch niet tot verdwijnen van recidieven. Omdat echter met en zonder acyclovir de recidieven van korte duur zijn, wordt- zeker in de zwangerschap- aangeraden dit middel niet toe te passen doch de natuurlijke genezing af te wachten. Een van de weinige zekerheden is dat intraveneuze behandeling van


herpes neonatorum met parenteraal acyclovir in hoge doses (30 mg/kg/d i.v. in 3 doseringen, 14 dagen lang) kan leiden tot sterk verminderde mortaliteit en morbiditeit. Onzeker is of hiermee reeds moet worden begonnen voordat zich symptomen voordoen. Vidarabine lijkt parenteraal even effectief als acyclovir doch de toxiciteit van acyclovir is vii aanzienlijk minder. Zelfs bij de klinische verdenking op herpes neonatoruminfectie dient direct na afname van de kweken met antivirale therapie te worden gestart. Normale hygiënische maatregelen moeten worden genomen bij risico op overdracht van personen uit de omgeving: b.v. personeel met manifeste herpes labialis: rechtstreeks slijmvlies contact (lippen) moet worden vermeden. Handen wassen, mondmasker bij verzorging van de baby, handschoenen bij herpesinfecties aan de vinger.

wekelijks kweken aan het eind van de zwangerschap bij risico zwangeren is obsoleet. Dit kan worden vervangen door het kweken durante partu van de cervix en de oropharynx van de neonaat, en al dan niet behandelen van neonaten die een positieve kweek blijken te hebben. Er zal echter t.z.t. wel wetenschappelijke verantwoording over dit beleid moeten worden afgelegd. Bij risico zwangeren is overleg tussen de verschillende echelons aangewezen, en ook dienen alle werkers zich te realiseren dat een gevaar dreigt bij ondoordacht optreden in geval van herpes labialis van personen in de omgeving van pasgeborenen (zoenen e.d.) Begrippen In het bovenstaande rapport zijn enkele begrippen gebruikt die daar niet expliciet zijn uitgelegd. Begrippen die wel zijn verklaard worden hier niet vermeld, de volgende begrippen worden als volgt gehanteerd:

Samenvatting en conclusie Herpes neonatorum is een ernstig ziektebeeld, doch het is tegenwoordig, mits tijdig onderkend, behandelbaar. Overdracht van moeder op kind kan optreden bij de bevalling en het kan waarschijnlijk worden voorkomen met een sectio caesarea, doch het risico is vrijwel alleen aanwezig bij een primo- infect aan het eind van de zwangerschap. Het

Besmetting (contaminatie): Overbrengen van micro-organismen van de ene plaats naar de andere Kolonisatie: Vermeerderen van levende micro-organismen zonder ziekteverschijnselen Infectie: Binnendringen en vermeerderen van levende micro-organismen in weefsel met als gevolg daarvan een reactie van het lichaam. (ontstekingsreactie en/of immunologische reactie.


Subklinische infectie: Infectie waarbij zich Referenties geen ziekteverschijnselen voordoen. Manifeste infectie: Infectie gepaardi ..gaande CBO Consensusbijeenkomst "preventie met ziekteverschijnselen. van herpes neonatorum", 16 januari 1987, Latente fase: Periode volgend op een infectieUniversiteit Rotterdam, Organisatie: Erasmus waarin levende micro-organismen niet meer Begeleidingsorgaan Centraal voor de aantoonbaar zijn. intercollegiale toetsing en Stichting ter Herpes genitalis: herpesinfectie aan de bevordering Geneesmiddelenonderzoek. geslachtsorganen. Dit kan zowel type I als Verantwoordelijke voorbereidingswerkgroep: type II zijn. A.M.Dumas, W.I.v d Meyden, W.J.H.M.v d Herpes labialis: Herpesinfectie aanBosch, de lippen. M.Dikkers, J.J.E.v Everdingen (koortslip) Kan ook type I en type II(secretaris), zijn. L.J.Gerards, C.A.M.Jansen, F.v d Herpes neonatorum: Manifeste infectie de Logt,bijJ.B.Maathuis, A.P.Oranje, M.F.Peeters, pasgeborene. P.J.J.Sauer en P.E.Treffers

ii.. Consensuswerkgroep: Consensus preventie van herpes neonatorum In: Consensus in de geneeskunde Red. J.J.E. van Everdingen. Utrecht, Bunge, mrt 1991,B17;3- 16

iii.. Prober, C.G., Sullender, R.W.M. Yasukawa, L.L. et al: Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections N Engl J Med, 1987 316: 240- 244.

4. Prober, C.G., Hensleigh, P.A., Boucher, F.D. et al.: Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposeed to herpes simplex virus. N Engl J Med 1988 318: 887- 891

5. Boucher, F.D., Yasukawa, L.L., Bronzan R.N. et al.: A prospective evaluation of primary genital herpes simplex virus type 2 infections acquired during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 1990 9: 499- 504 6. Toltzis, P.: Current issues in neonatal herpes simplex virus infections Clin Perinatol 1991 18: 193- 208 7. Mercey, D.E. and Mindel A: Preventing neonatal herpes? (editorial) Genitourin Med 1991 67: 1- 2 8. Jansen, C.A.M. en Bennebroek Gravenhorst, J. Herpes genitalis in de zwangerschap. Ned T v Geneeskd 1982 126 421- 426

v .. Brown, Z.A., Bendetti, J., Ashley, R. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991 324: 1247- 1252 vi.. Whitley, R., Arvin, A. Prober, C. Predictors of morbidity and mortality in neonates with


herpes simplex infections. N Engl J Med 1991 324: 450- 454. vii.. Whitley, R., Arvin,R., Prober, C. et al. A controlled trial comparing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes simplex infection N Engl J Med 1991; 324: 444-449


HERPES SIMPLEX INFECTIES IN DE ZWANGERSCHAP

Recommend Documents