Herentals

Interpretatie COFO PBO…. … LOK huisartsen Herentals 11 oktober 2012

Greet Bries AZ Turnhout/Herentals

HEMATOLOGIE : DISCIPLINE VAN TE WEINIG

TE VEEL

Beenmerg

Beenmerg is de bron van bloed... Maar ook van bloedziekten

Diagnosestelling: bloeduitstrijkje nalv een teveel of tekort aan bloedcellen

Beenmerguitstrijkje

Immuno-Cytochemie

Botbiopsie

Flowcytometrie : FACS FL 1

BP FILTER

FL 2

FL 2

FL 3

SSC FL 1

FLOW

SSC G

LASER

M L

FSC

FSC

Karyotype

polyclonal

polyclonal

polyclonal

clonal

clonal

PCR

clonal

Moleculair onderzoek

3bp

fluo

polyacrylamide gel

Het “complete” plaatje

Perifeer bloed onderzoek  Rode bloedcellen, Hct, Hemoglobine  MCV, MCH, MCHC, Red Cell distribution width ( RDW) : range of red cells sizes

 Witte bloedcellen  Met differentiatie : neutrofielen, lymfocyten, basofielen, eosinofielen en monocyten  Voorlopercellen : maligniteit of groeifactoren

 Bloedplaatjes of thrombocyten  MPV : gestegen mpd, hyperthyroid  Gedaald :

hypoplasie en cytostatica

Te weinig RBC : anemie  Onderzoeken :  Sed, crp, complet, formule  Reticulocyten, morfologie RBC, Coombs, LDH, haptoglobine, Bilirubine  Foliumzuur, ferritine, ijzersaturatie, ijzer, Vit B12, lood  Nierfunctie, levertesten, EE, ANF, viraal …  Stolling  Medicatie anamnese, VG, infectie  Urine : rbc : morfologie, eiwit, bence jones, hemoglobinurie, hemosiderine, urobiline  Faeces occult bloed

Morfologie RBC  Traancellen  Fragmentocyten/ schistocyt  Acanthocyt  Howel-Jolliebodies  Rouleaux  sikkelcel  Stomatocyt……

Indeling anemie Microcytair  IJzergebrek

 Hemoglobinopathie  Thalassemie  Sikkelcelanemie

Macrocytaire anemie

Alcoholgebruik Hyperlipidemie

Macrocytaire anemie : Myelodysplasie  NC of macrocytaire anemie als eerste presentatie  Vaak ook monocytose  Ziekte van inefficiente hematopoiese, monoclonaal  Preleukemie maar prognose afhankelijk van prognostische score varierend van 6 maanden tot tientallen jaren  Meest voorkomend bij bejaarden  Weinig therapeutische opties

Normochrome normocytaire anemie

 Chemo  Chronische ziekte  Renaal  myelodysplasie

Erythroblasten  Gekernd rood in perifeer bloed = vaak PATHOLOGISCH!  Oorzaken: - hyperplastische erytropoïese (hemolyse), - beenmerginfiltratie (metastasen, AML M6, chronische myeloproliferatieve aandoeningen)

Casus 1          

Hemoglobine Hematocriet Bloedplaatjes WBC Ijzer Transferrine Transferrinesaturatie Ijzerbinding (berekend) Ferritine CRP

13,5 40,4 349 8,6 58 165 25 233 654 3,92

g/dl % x 10**3/µL x 10**3/µL µg/dl mg/dl % µg/dl ng/ml mg/dl

Casus 1 : vasculitis

Casus 2 • Vrouw, 47 jaar • Sedert enkele maanden verspringende gewrichtspijnen • • • • • • • • •

Labo : Hgb 12,0 g/dl hematocriet 45 % verhoogd ferritine 763 ng/ml (nl 12-263), Ijzersaturatie normaal 35 % CRP normaal Levertesten normaal Sedimentatie 65 mm (nl < 40)), monoclonale piek eiwitelektroforese IgG kappa (1700 mg/dl) 23

Casus 2  Diagnose MGUS  Diagnose Reumatoïde Artritis

Casus 2 tweede versie • Vrouw, 47 jaar • Sedert enkele maanden verspringende gewrichtspijnen • • • • • • • • •

Labo : Hgb 12,0 g/dl hematocriet 45 % verhoogd ferritine 1200 ng/ml (nl 12-263) Ijzersaturatie verhoogd 85 % CRP normaal Levertesten normaal Sedimentatie 65 mm (nl < 40) monoclonale piek eiwitelektroforese IgG kappa (1700 mg/dl)

25

Hereditaire hemochromatose

• Autosomaal recessief • Homozygoot 0.4-1% NoordEuropese bevolking

C282Y homozygoot C282Y-H63D heterozygoot

26

Casus 2 derde versie • Vrouw, 47 jaar • Sedert enkele maanden verspringende gewrichtspijnen • • • • • • • • •

Labo : Hgb 11,0 g/dl hematocriet 41 % verhoogd ferritine 763 ng/ml (nl 12-263) Ijzersaturatie normaal 35 % CRP normaal Levertesten normaal Sedimentatie 65 mm (nl < 40) monoclonale piek eiwitelektroforese IgG kappa (3200 mg/dl)

27

Multipel myeloom uitsluiten : differentiaal diagnose paraproteïne             

Infecties! “Goedaardige” Ig ziekten: Ig monoclonale piek (MGUS) Koude agglutinine ziekte Hepatitis C- cryoglobuline Niet- goedaardige Ig ziekten: AL-amyloïdose Heavy-chain disease Extraskeletaal plasmocytoom Solitair plasmocytoom Multipel myeloom of Kahler Andere Non-Hodgkin lymfomen Waldenström

Casus 3           

Hemoglobine Rode bloedcellen Hematocriet MCV MCH Reticulocyten WBC Neutrofiele segmenten 24 Lymfocyten Monocyten Bloedplaatjes

15,8 6,4 48,7 76 24,7 0,9 41 % 74 2 607

g/dl x 10**6/µL % fl RBC pg/RBC % x 10**3/µL % % x 10**3/µL

Licht verhoogde hematocriet, microcytair, leucocytose, trombocytose

Casus 3    

Ijzer Transferrine 333 Transferrinesaturatie 14 Ferritine

68 mg/dl % 11,9

µg/dl

ng/ml

Ferriprief bloedbeeld

Teveel RBC ( bp, wbc)  Reactief/ Secundair  Roken, longaandoening, cardiale aandoening, maligniteit ( vb epo producerende tumor), hoogtestage, apneuepisodes

 Idiopathische erythrocytosis  Polycythemia vera

Myeloproliferatief proces  Polycythemia vera  Essentiële trombocytose  (myelofibrose)  Geen ijzer geven!  JAK 2 positief

Anemie Wanneer verder onderzoeken?  Leeftijd  Snelheid van dalen  Zeker als lager dan 9.5 g/dL

Wanneer transfusie  Intensieve patienten : Hb lager dan 7 g/dL  8-8.5 g/dL  In functie van symptomatologie, onderliggende pathologie  Soms al vanaf 9

Witte bloedcellen TEVEEL  Infecties  MPD  Leukemie chronisch of acuut  Corticoiden  Groeifactoren  ……

TE WEINIG  Myelodysplasie  Auto immuunziekten  Medicatie : strumazol; MTX  Chemo  Leukemie  …….

Te veel neutrofielen

Casus 4  Hemoglobine 9,7  Rode bloedcellen  Hematocriet 30  MCV  MCH  Reticulocyten 2,3

g/dl 3,1 % 99 31,7 %

x 10**6/µL fl RBC pg/RBC

Normochrome normocytaire anemie

Casus 4: rest COFO  Trombocyten

86

 Ijzer  Transferrine 242  Transferrinesaturatie 26  Ferritine

x 10**3/µL 88 mg/dl % 630

µg/dl

ng/ml

verhoogd ferritine, trombopenie

Casus 4           

Witte bloedcellen Neutrofielen Eosinofielen Basofielen Lymfocyten Monocyten Erytroblasten Blasten Myelocyten Metamyelocyten Staven

129 41 0,0 0,0 6 0,0 1 1 17 14 21

x 10**3/µL % % % % % % % % % %

Voorlopers in perifeer bloed

basofilie

Chronische myeloïde leukemie  Voornamelijk volwassenen  Kleine groep kinderen  Granulocyten ontwikkelen abnormaal  95% heeft philadelphia chromosoom Chronische fase Acceleratie Blastenfase

Behandeling : Glivec (Imatinib) Tweedelijns : Tasigna (Nilotinib), Sprycel (Dasatinib)

Te veel lymfocyten

‘smeercel’ gumprechtse schaduw

CLL : flowcytometrie

CLL :karakteristieken Accumulatie van kleine clonale lymfocyten met rijp voorkomen Gumprechtse schaduw

• Lymphocytosis >5 x 109/L • karakteristiek immunophenotype

Chronische lymfatische leukemie     

Leukemisch lymfoom Mediane overleving: 2->20 jaar Meest frekwent bij ouderen Gezien lange overleving meest frekwente leukemie Behandeling:  Supportief  Chemotherapie +/- immunotherapie : overlevingsvoordeel???  RIC transplantatie voor jongere hoog risico patiënten

CLL : RAI classificatie Stadiu m

Definitie

5-jaars overleging

0

Lymphocytose alleen ( 15.000 in pbl, > 40% in BM)

approx. 98%

I

Lymphocytosis en vergrote klieren

approx. 95%

II

Lymphocytosis en / of splenomegalie , al dan niet met vergrote klieren

approx. 88%

III

Lymphocytosis en anemie

< 5%

IV

Lymphocytosis en thrombopenie

0%

CLL : prognose  FISH    

Goed : Chromosoom 13 deletie Intermediair : Chromosoom 12 Slecht : chromosoom 17 deletie, afwijkingen in chromosoom 11 Gemuteerd en ongemuteerd

 Chromosoom 17 ; eerste lijnsbehandeling : Mabcampath  Als behandelingsindicatie, richtlijn follow up

Chronische Leukemieën  CLL:  CML  Philadelphia Chromosoom t(9,22)  100 nieuwe patienten/jaar  Mediane overleving : 5-7 jaar  Behandeling:  Imatinib  Dasatinib  Nilotinib …  (Transplantatie)

   

Leukemisch lymfoom Mediane overleving: 2->20 jaar Meest frekwent bij ouderen Gezien lange overleving meest frekwente leukemie  Behandeling:  Supportief  Chemotherapie +/immunotherapie : overlevingsvoordeel???  RIC transplantatie voor jongere hoog risico patiënten

Acute Leukemieën  Opstapeling van voorlopercellen (blasten) in (bloed en) beenmerg : PROLIFERATIE MAAR OOK UITRIJPINGSSTOP  Vaak gekenmerkt door  Trombopenie en anemie  Variable leucocytose  Vooral neutropenie

 Myeloid of Lymfatisch  Samen ongeveer 7 nieuwe gevallen per 100.000 per jaar  Meer mannen dan vrouwen  Mortaliteit = 0,5% van alle oorzaken van mortaliteit  Relatief onfrequent  Majeure oorzaak van kanker gerelateerde mortaliteit bij kinderen onder de leeftijd van 14, en mannen tussen 15-35

AML

Casus 5        

Hemoglobine Hematocriet Leucocyten Neutrofiele segmenten Lymfocyten Monocyten Eosinofielen Trombocyten

13,7 42,8 7,8 29,2 59,2 8,2 2,9 227

g/dl % /mm3 % % % % 1000/mm3

Casus 5 : flowcytometrie  Natural Killer (NK) cells constitute up to 15% of all white cells in the peripheral blood and a small proportion of cells in the normal bone marrow

NK cel pathologie  Chronic Lymphoproliferative disorder of NK cells . This condition was originally defined by having a persistent lymphocytosis, > 2 x 109/L, which expresses CD16, CD56 and CD57  Aggressive NK cell leukemia, as the name suggests, is clearly a malignant disorder in which the patient presents with a fever, constitutional symptoms and a leukemic blood picture  Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type, EBV gerelateerd  NK cell lymphoblastic lymphoma

Bloedcontrole op moment van nadir  Adjuvante chemotherapie of eerste lijns therapie is vaak myelosuppressief  Anemie, neutropenie, thrombopenie

 In gemetastaseerde setting zal voorbehandeling of beenmerginvasie of voorafgaandelijke radiotherapie beenmergreserve beïnvloeden  Nadir = moment na chemo als de bloedwaarden het laagst zijn

Controle COFO na chemo  Doel 1 : toxiciteit van chemo en dus tolerantie na te gaan

 Hematologisch : Bloedcontrole na chemo  WBC en formule  Hb, Hct, Rbc, mcv  thrombocyten

 Soms ook nierfunctie, leverfunctie…..  Doel 2 : complicaties vermijden  Sepsis, koorts  Bloeding  Te slechte performantie patiënt , hartfalen  Deshydratatie , verstoord ionogram tgv braken, …..

Kans op neutropenie Risico hoger dan verwacht zeker in eerste cyclus Vermindert nadien door profylaxis In functie van type chemotherapie, leeftijd, voorbehandeling Mogelijks fatale complicatie

Welke waarde verontrust u het meeste? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hb : 11 g/dL WBC : 3100 X106 /L Bloedplaatjes : 102 X109 /L Segmentkernigen : 12% Lymfocyten : 79% Monocyten : 8%

Myeloide groeifactoren  Neulasta , 6 mg SC : een dosis wordt gegeven 24 uur na chemo en werkzaam gedurende de ganse cyclus  Neupogen, SC 48 µg als > 60 kg anders 30 , een per dag  Granocyte 34, Sc een per dag,  Start 24 uur na chemo en wordt dagelijks gegeven gedurende zeven tot 10 dagen

Tweede casus  69 jarige vrouw, tweede cyclus adjuvant FEC voor borstklieradenocarcinoma  Labo op dag 10 na chemo    

Hb : 9 g/dL WBC : 900 X106 /L Bloedplaatjes : 30 X109 /L Segmentkernigen : 50%

 Epo ?  Transfusie pc of bp  Groeifactor  Aanpassen dosis chemo

Thrombocyten  Bloedingsdiathese of tromboseneiging  Medicatie, infecties, zwangerschap  Labo : uitsluiten pseudothrombopenie dmv EDTA, heparine en citraat  Verder klassieke zaken, virale serologie, PB uitstrijkje

Thrombocyten TEVEEL  Ijzerdeficientie  Postsplenectomie  Essentiele thrombocytose  Myeloproliferatieve ziekte

TE WEINIG  Virale infectie, hep C, HIV  ITP  TTP  Alcohol  Hypersplenisme  CLL  Leverlijden  Medicamenteus  HIT

Casus ML °13/03/57  VG: hypertensie, DM II, hypothyreoidie, obesitas  Unidiamicron ½, Elthyrone 100µg,  Start perindopril co labo 8/2010:  verlaagde trombocyten : 33.000, stop perindopril: co trombocyten geen recuperatie  Menorraghie na jaren amenorree menopauze, gyn investigatie nl  af en toe bloedneus  Geen hematomen of andere bloedingen

ITP : immuungemedieerde /idiopathische thrombocytopenische purpura  Goedaardige aandoening van verhoogde afbraak in perifere circulatie van bloedplaatjes en licht verminderde aanmaak  Kan chronisch evolueren  Behandeling bij tekenen van bloeding of bp lager dan 30000 of 20000. Urgentie als lager dan 10,000  Behandeling is  Corticoiden, ivig  Splenectomie, csa, imuran  TPO agonisten

 Autoimmuunlijden of virale zaken uitsluiten, soms paraneoplastisch

Casus       

Hemoglobine Rode bloedcellen Hematocriet MCV MCH Reticulocyten WBC normale formule  Bloedplaatjes

21,7

13,0

17

7,4 2,2 % 105 33,3 % 6,4

g/dl x 10**6/µL fl RBC pg/RBC x 10**3/µl

x 10**3/µl

Casus    

Eiwitelectroforese : acuut inflammatoir necrotisch proces Creatinine 1,01 mg/dl Totaal bilirubine 1,85 mg/dl LDH 568 U/L

Hemolytisch bloedbeeld, trombopenie

TTP     

(vluchtige) neurologische accidenten, een bloedingsneiging, hemolytische anemie, koorts lichte nierfunctiestoornissen

 microangiopatische hemolytische anemie met trombopenie  TTP ontstaat in meer dan 96% van de patiënten door een aantoonbaar tekort van het enzym dat Von Willebrand Factor afbreekt tot kleinere eenheden, het metalloprotease ADAMTS13

Bloedplaatjes Indicaties tot transfusie? 1. 2.

Lager of gelijk aan 10 X109/L : altijd Lager of gelijk aan 20 X109/L • • • •

Bij tekenen van bloeding Bij sepsis gebruik van cefalosporines Als niet wordt verwacht dat dit direct betert

•

Gebruik van LMWH, ASA preparaten zijn strict noodzakelijk

3. Soms kan hiervan afgeweken worden

COFO  Rijke bron aan informatie

Leukemie : Classificatie -CLL (RAI 0 – 3)

LYMFOID CHRONISCH

-ALL (B,T)

ACUUT

-AML (7) MYELOID

VOLWASSENE

-CML (chr, acc, blast) KIND

Pluripotent stem cell Multipoint Myeloid stem cell

Lymphoid stem cell common NULL

CFU-Gemm CFU-E

CFU-MEG

CFU-GM CFU-G

CFU-M

Pre-B cell

Pre-T cell

B.Lymphoblast

T.Lymphoblast

B ALL

T ALL

Erythroblast

Megakaryoblast

M6

Myeloblast

M7

Monoblast

Prolymphocyte

Prolymphocyte

M1, M2

M5

B PLL

T PLL

Promegakayo cyte

Reticulocyte Megakaryocyte

Erythrocyte

Thrombocyte

Promyelocyte M3

Promonocyte B Cell

T Cell

B CLL. HCL

T CLL, Sezary

Neutrophilic Monocyte M4

Monocyte

Plasma Cell Myeloma, PCL

Polymorph

Macrophage

ACUTE MYELOIDE LEUKEMIE

AML (Acute Myeloide Leukemie)  Slow increase of incidence with age  >50% of patients older than 50  4 new cases per year per 100.000  FAB classification : AML M0 - AML M7  More and more cytogenetic prognostic information and classification  WHO classification

AML morfologische FAB klassificatie  AML M0 : niet gedifferentieerd  AML M1 : geen maturatie : minimale granulocytaire maturatie  AML M2 : beperkte maturatie  AML M3 : promyelocytair acute leukemie t (15,17)  AML M4 : Myelomonocytaire AML , eventueel eosinofielen  AML M5 : acute monoblasten leukemie: monocyten  AML M6 : aantasting rode bloed cel precursoren, normoblasten  AML M7 : betreft voorlopers van BP : megakaryocyten

AML m4 - Gum Hypertrophy

AML : Behandelingsprincipe

Behandeling bij AML Remission Induction

Postremission

Cytarabine + anthracycline (eg, daunorubicin, idarubicin)

High-dose cytarabine

5-azacytidine

Autologous or allogeneic transplantation

Mitoxantrone + etoposide + cytarabine Support with transfusions of platelets, red blood cells, CSFs, antibiotics CSF = colony-stimulating factor; FTI = farnesyltransferase inhibitor.

Relapsed/Refractory Transplantation Chemotherapy Gemtuzumab ozogamicin Investigational compounds  Antisense bcl-2  Troxacitabine  Topotecan  FTIs

Behandeling AML uit MDS of oudere Supportive care Doel : • Verbeter QOL • Verminder morbiditeit

Patiënten met AML

Groei factoren Infecties behandelen HSCT

Active therapy Goals • Verbeter survival • Verbeter QoL • Verloop mds beinvloeden • Verminderen symptomen

QoL = quality of life EU = European Union HSCT = haematopoietic stem cell transplantation

Transfusies

Chemotherapy Intensive Low-dose SC ARA-c, alkeran

Hypomethylating agents Azacitidine, Decitabine

Agentia Revlimid, CS,CSA,ATG Greenberg P, et al. NCCN Guidelines on Myelodysplastic Syndromes V.2.2009



Kenmerken katheters Triple lumen

Vidaza = 5-azacytidine DNA-methyltransferase inhibitor 100

Azacitidine (n=179) CCR (n=179)

Patients surviving (%)

80

60

24.5 months 15.0 months

40 20

p=0.0001

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Time from randomisation (months) Fenaux, Lancet oncology, 2009

Related Disorder : MDS or MYELODYSPLASTIC SYNDROME

MDS  Refractory anemia to preleukemic disorder  30% (secondary) AML, 30% bone marrow failure, 30% unrelated cause of death  Approach : crusader vs missionary  Depending on physician, IPSS, and age

 Secondary MDS

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

Acute Lymphoblastic Leukemia Outcome  High remission rates possible in adults and children  Leukemia-free survival in children 2-10 years of age: 80%  Most adults experience relapse Adults Children (2-10 yrs of age)

Complete Remission

Leukemia-Free Survival

80% to 90%

35%

97%

80%

Pui CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:166-178.

ALL : Treatment  Children : high dose chemotherapy, long maintenance(7080% cure)  Adults : high dose chemotherapy (20-40% cure)  + BMT if sibling donor available  + BMT if poor cytogenetics

Allogeneic versus Autologous Stem Cell Transplantation Allogeneic

Autologous Radiotherapy Chemotherapy

Chemotherapy TBI Harvest

Harvest In vitro manipulation

Infusion

Infusion

In vitro manipulation

Controlled rate freezing and storage at -196°

Allogeneic versus Autologous Stem Cell Transplantation  ALLOGENEIC:  Advantages:  Immunotherapy (GVT-GVL) on top of cytoreductive treatment  No tumor cell transplantation

 Disadvantages:  Matching Process  aGVHD- cGVHD  Late toxicity

 Result:  Higher TRM  Lower RR

 AUTOLOGOUS:  Advantages:  Donor readily available  No GVHD

 Disadvantages  No GVL-GVT – Only High Dose therapy  Graft potentially contaminated with tumor cells  Late toxicity

 Result:  Lower TRM  Higher RR

Allogeneic Family Donors

Bone Marrow Harvest  Surgical procedure requiring general anaesthesia  (Chest bone, anterior and) posterior iliac crests  2-3 hours hard work for 2 physicians (+anaesthesiologist and nursing staff)

 Important blood loss (>1liter or 1520 mL/kg) Autologous units harvested for healthy donors

 Side effects: Bone and muscle pain DVT and pulmonary embolism Osteomyelitis

Blood Stem Cell Mobilization PBSC Collection

5x104

50

4x104

40

3x104

30

2x104

20

104

10

DAY 0

DAY 1 DAY 2

DAY 3 DAY 4

DAY 5 DAY 6

DAY 7

DAY 8

CD34 COUNT (/µL)

WBC COUNT (/µL)

G-SCF

Collectie van stamcellen uit bloed

Conventional Stem Cell Transplantation

Mini Transplants: Reduced Intensity or Non-Myeloablative Conditioning DONOR LYMPHOCYTES

Mixed Chimerism

Full Donor Chimerism

Potential Benefits of Minitransplants  Low toxicity related mortality  Low anticipated late effects  Treatment of elderly patients is feasible  Suitable for treatment of patients with comorbidity  Fast recovery with fewer complications and less infections  Lower incidence of graft versus host disease

CLL

 Items    wat is belang van leeftijd bij diagnose?  Bij wie moleculaire diagnostiek?  Risico voor 1ste graadsverwanten en verder?  Wat bij ‘1ste lijns’ infecties bij patiënten met CLL? (AB – corticoiden)

Chronische Leukemieën  CLL:  CML  Philadelphia Chromosoom t(9,22)  100 nieuwe patienten/jaar  Mediane overleving : 5-7 jaar  Behandeling:  Imatinib  Dasatinib  Nilotinib …  (Transplantatie)

   

Leukemisch lymfoom Mediane overleving: 2->20 jaar Meest frekwent bij ouderen Gezien lange overleving meest frekwente leukemie  Behandeling:  Supportief  Chemotherapie +/immunotherapie : overlevingsvoordeel???  RIC transplantatie voor jongere hoog risico patiënten

CLL : Behandelingsmodaliteiten Moleculair remissie Cure? Watch and wait Auto-allo-RIC Alemtuzumab Complete remissie Remissie CHOP Fludara MIME CdA Palliatie: Chlorambucil Watch and wait

DEXA-BEAM Bendamustine

FCR FND Bendamustine

CLL : behandeling ouderen

ORR, % (95% CI)

Chlorambucil

Fludarabine

Fludarabine + Rituximab

Fludarabine + Alemtuzumab Consolidation

Fludarabine + Rituximab + Alemtuzumab

All patients

37 (30-44)

60 (53-68)

84 (75-90)

72 (61-81)

90 (83-95)

Younger than 70 yrs of age

35 (26-45)

58 (48-68)

82 (70-91)

76 (63-86)

89 (79-95)

70 yrs of age or older

39 (28-52)

63 (51-74)

85 (72-94)

61 (39-80)

92 (79-98)

PFS bij ouderen even goed voor leukeran als chemo

CLL : supportief  Vaccinaties : griep, act hib, pneumococcen  IVIG  AB therapie sneller  Bij therapie profylactisch AB PCP en herpes zoster,  cave CMV -reactivatie

CML: karakteristieken  Clonale myeloproliferatieve ziekte van pluripotente stamcellen  ↑ proliferatie, ↓ apoptosis  Cytogenetisch kenmerk : Ph chromosoom  Moleculair kenmerk: bcr/abl; bcr/abl gen en activatie is oorzaak van CML :activiteit van tyrosine kinase stijgt en werkt oncogeen  Phi negatieve CML bestaat maar is zelden

 7% to 15% van alle volwassene leukemies  Gemiddelde leeftijd bij diagnose : 55 jaar (20% to 30% ≥ 60 j)  Chronische fase, accelaratie, blasten fase

Faderl S, et al. N Engl J Med. 1999;131:207-219.

Karyotypering : translocatie (9;22)

CML: symptomen  85% van patienten nog in chronische fase  50% asymptomatisch  Symptomen zijn    

Zweten, vermageren, koorts, algemeen onwel Zwaarte in linker bovenbuik tgv miltgrootte Minder eetlust, vlug verzadigd, pyrosis Purpura, dyspnee tgv anemie …

Behandeling van CML  -tyrosine kinase inhibitoren  Glivec ( imatinib )  Sprycell (dasatinib) , Tasigna (nilotinib)  Leucaferese  Hydrea  Interferon  Allogene stamceltransplantatie

Therapietrouw

Therapietrouw: belang in perorale therapie

% With MMR

ENESTnd: Cumulative MMR Incidence 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Patients, n Nilotinib 300 mg BID 282 Nilotinib 400 mg BID 281 283 Imatinib 400 mg QD

By 3 Yrs 73%, P < .0001

By 1 Yr 55%, P < .0001

70%, P < .0001 ∆ 17% to 20% 51%, P < .0001 ∆ 24% to 28%

53%

27%

0

3

6

9

12

15

18

21

24

Mos Since Randomization Saglio G, et al. ASH 2011. Abstract 452

27

30

33

36

Dasatinib Phase II: Efficacy Outcomes Patients (%)

100

98 81

80

100 95 99

83

60

90

37

40 20 0

CHR

CCyR MMR Response

 No transformations to AP/BP within 3 yrs  OS at 3 yrs: 98.7%  EFS at 3 yrs: 90.6%

Pemmaraju N, et al. ASH 2011. Abstract 1700.

CMR

48

3 mos 6 mos 12 mos 18 mos