HEPATITIS B EN ZWANGERSCHAP Ann-Sophie Page & Gerbrich van den Bosch 04-11-2014
INTRODUCTIE HBV = dsDNA virus, hoge viremie, zeer infectieus (50-100x infectieuzer dan HIV) Transmissie door contact met lichaamsvloeistoffen: - >> seksueel contact - bloedtransfusies - prikverwondingen : gemeenschappelijk gebruik van naalden - durante partu Incubatietijd: 4 weken - 6 maanden. Twee vormen: - acute vorm met ernstig ziektebeeld (moeheid, koorts, gewrichtsklachten, icterus) - acute vorm met mild ziektebeeld / asymptomatisch ! chronische infectie
INTRODUCTIE Wereldwijd: 350 miljoen mensen HBV +, >1 miljoen doden / jaar Relatief hogere prevalentie ZO Azie, afrika (10%) tov Europa, USA (<2%)
Nederland: In 2013 ruim 1200 gevallen van hepatitis B gemeld. In 2011: 16 sterfgevallen door hepatitis B.
HBV EN ZWANGERSCHAP Géén verhoogd risico op maternale of foetale mortaliteit en congenitale defecten. Wel toename in bepaalde zwangerschapsgerelatteerde complicaties: - GDM - antepartun hemorraghie - dreigende vroeggeboorte Ziektebeloop: Igv Acute infectie in het derde trimester is een ernstiger beloop beschreven.
TRANSMISSIE Vnl durante partu Zelden in utero cave/ acute HBV infectie in 3de trimester (60-90% TR), dreigende vroeggeboorte. TR afhankelijk van viral load en HBeAg-status: - Virale load > 20 miljoen IU/ml - HBeAg+: 70-90% TR vs. HBeAg-: 10-20% TR
PRENATALE DIAGNOSTIEK EN AANPAK ALLE zwangeren screenen middels HbsAg-status bij eerste consult Actieve ziekte? = verhoogde viral load (>20000 IU/ml bij HBeAg+, >2000 IU/ml bij HBeAg-) en inflammatie (hetzij biochemisch: verhoogde transaminasen, hetzij histologisch: inflammatie / fibrose).
PRENATALE DIAGNOSTIEK EN AANPAK Antivirale therapie: Bij actieve ziekte Te overwegen bij HBV-dragerschap en viral load > 200.000-20 miljoen IU/ml Cave: beperkte data omtrent veiligheid in de zwangerschap! Geen grote RCT’s beschikbaar. Tenofovir >> Telbivudine, lamivudine (Resistentie) Igv normale transaminasen en lage viremie: strikte follow-up elke 2-3 maand.
PRENATALE DIAGNOSTIEK EN AANPAK Geen evidentie dat CS veiliger is dan vaginale partus!
PRENATALE DIAGNOSTIEK EN AANPAK Geen evidentie dat CS veiliger is dan vaginale partus!
POSTNATAAL BELEID
INCIDENTIE • 1000 kinderen per jaar geboren met HBsAg -positieve moeder
PASSIEVE EN ACTIEVE IMMUNISATIE HBsAG positieve moeder: • Passieve immunisatie (beschermt enkele maanden) HBIg zo spoedig mogelijk postpartum (binnen 2 uur)
PASSIEVE EN ACTIEVE IMMUNISATIE HBsAG positieve moeder: • Passieve immunisatie (beschermt enkele maanden) HBIg zo spoedig mogelijk postpartum (binnen 2 uur)
• Actieve immunisatie Binnen 48 uur postpartum
PASSIEVE EN ACTIEVE IMMUNISATIE HBsAG positieve moeder: • Passieve immunisatie (beschermt enkele maanden) HBIg zo spoedig mogelijk postpartum (binnen 2 uur)
• Actieve immunisatie Binnen 48 uur postpartum
Vervolgens tevens op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden Serologisch onderzoek na laatste vaccin (anti-HBs-titer <10IE/l ! revaccinatie)
HBV INFECTIE • Verspreiding via het bloed door het lichaam • Opname in de levercellen • Bij inadequate afweerreactie kan een (chronische) infectie ontstaan:
HBV INFECTIE • Verspreiding via het bloed door het lichaam • Opname in de levercellen • Bij inadequate afweerreactie kan een (chronische) infectie ontstaan: Fase 1 - Immuuntolerante fase lage immuunrespons van het lichaam tegen het virus (circulatie HBsAg, HBeAg, hoge HBV-DNA spiegel, ALAT normaal)
HBV INFECTIE • Verspreiding via het bloed door het lichaam • Opname in de levercellen • Bij inadequate afweerreactie kan een (chronische) infectie ontstaan: Fase 1 - Immuuntolerante fase lage immuunrespons van het lichaam tegen het virus (circulatie HBsAg, HBeAg, hoge HBV-DNA spiegel, ALAT normaal) Fase 2 - Immuno-actieve fase Immuunrespons neemt toe en ontsteking van de lever volgt (afname HBV-DNA spiegel, ALAT stijgt)
HBV INFECTIE • Verspreiding via het bloed door het lichaam • Opname in de levercellen • Bij inadequate afweerreactie kan een (chronische) infectie ontstaan: Fase 1 - Immuuntolerante fase lage immuunrespons van het lichaam tegen het virus (circulatie HBsAg, HBeAg, hoge HBV-DNA spiegel, ALAT normaal) Fase 2 - Immuno-actieve fase Immuunrespons neemt toe en ontsteking van de lever volgt (afname HBV-DNA spiegel, ALAT stijgt) Fase 3 - Inactieve fase Infectie wordt geklaard of blijft persisterend aanwezig ! cave cirrose en HCC! (HBV-DNA spiegel laag, ALAT normaal)
HBV-GEÏNFECTEERDE NEONAAT • ± 4% klinische symptomen • ±0,4% fulminante hepatitis (rond 3e levensmaand met vaak een fatale afloop)
HBV-GEÏNFECTEERDE NEONAAT • 70-90% HBsAg-dragerschap ! Indien onbehandeld overlijdt 30-35% van de chronische dragers tussen het twintigste en zestigste levensjaar aan de gevolgen van cirrose of HCC
CASUS - BORSTVOEDING Moedermelkverwisseling • HBsAg positieve moeder • Passieve immunisatie
CASUS - BORSTVOEDING Moedermelkverwisseling • HBsAg positieve moeder • Passieve immunisatie
! Was dat nodig geweest?
BORSTVOEDING • Theoretische transmissiekans (HBV-DNA gevonden in moedermelk) • Laesies aan de tepel zouden de kans kunnen verhogen
• • • • •
Retrospectieve studie met 546 kinderen met een HBsAg positieve moeder Allemaal hepatitis B vaccinatie 53.3% HBIg 72.7% borstvoeding 27.3% flesvoeding
• • • • •
Retrospectieve studie met 546 kinderen met een HBsAg positieve moeder Allemaal hepatitis B vaccinatie 53.3% HBIg 72.7% borstvoeding Deze kinderen waren allen gevaccineerd! 27.3% flesvoeding
Weinig bekend over moedermelk verwisseling! • 2.4% chronische HBV infectie • Geen significant verschil tussen groepen met en zonder HBIg • 1.5% MM en 4.7% flesvoeding (P=0.063)
BORSTVOEDING • Nog geen infecties aangetoond • GEEN contra-indicatie voor borstvoeding
BORSTVOEDING • Nog geen infecties aangetoond • GEEN contra-indicatie voor borstvoeding ! ‘Bij moedermelkverwisseling bij een HBsAG positieve donormoeder is vaccinatie en HBIg van de ontvanger aangewezen’
TAKE HOME MESSAGES • Transmissie vnl durante partu. Risico bepaald door HBeAG-status en viremie. • Antivirale therapie (>>Tenofovir) bij acute ziekte of evtl bij hoge viremie bij HBS-dragerschap. Alle andere gevallen: follow-up transaminasen en viremie 2 à 3-maandelijks gedurende zwangerschap. • Sectio niet bewezen veiliger dan vaginale partus • Actieve en passieve immunisatie pasgeborenen • Borstvoeding is geen contra-indicatie • Noodzaak vaccinatie bij moedermelkverwisseling nog onbekend
REFERENTIES • http://www.rivm.nl/Onderwerpen/H/Hiv/Hbv_en_zwangerschap • Whittaker G, Herrera JL. Hepqtitis B in Pregnancy. South Med J. 2014;107 (3):195-200. • Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy; Clin Liver Dis. 2007;11:945-963. • Chen X et al. Breastfeeding Is Not a Risk Factor for Mother-to-Child Transmission of Hepatitis B Virus; PLoS One. 2013; 8(1): e55303.
Dank u voor uw aandacht!
