heart failure research. State-of-the-art in hartfalenzorg. Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van hartfalen

State-of-the-art in hartfalenzorg “Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van hartfalen” Dr. G.C.M. Linssen, cardioloog

Almelo

Hengelo

Area of 350.000 people Total: 1050 hospital beds, 200 medical specialists, 11 cardiologists

Joint CV/heart failure research COACH study COACH 2 BIOSTAT-CHF TRIUMPH RED-HF CIBIS 2 and 3 RACE 1, 2 and 3

1

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Doelgroepen: 1. Cardiologen, internisten, geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, arts-assistenten: A(N)IOS 2. Hartfalenverpleegkundigen, nurse-practitionars (verpleegkundig specialisten: VS) en physician assistants (PA) 3. Huisartsen (in opleiding), verpleeghuisartsen (i.o.) 4. Klinisch chemici (in opleiding)

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Leerdoelen: 1. Kennis en inzicht vergroten in achtergronden van het hartfalensyndroom 2. Overzicht van praktijkrichtlijnen en actuele ontwikkelingen 3. Inzicht in de rol van zorgprofessionals en multidisciplinaire team voor optimale hartfalenzorg in de eerste en de tweede lijn

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Programma-modules: 1. Overzicht 2. Specifieke, actuele thema’s 3. Diagnostiek en therapie aan de horizon 4. Preventie van hartfalen Opbouw: ￭ Nascholingsavonden ￭ Opeenvolgende e-learning modules met gerelateerde casuïstiek en toetsvragen, samengesteld door een panel van deskundigen uit de eerste en tweede lijn Geaccrediteerde nascholing

2

Educatiemodule Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Programma in regio Tilburg, Auberge ‘t Kookhuys, Hilvarenbeek 18.00 – 18.15 uur: Ontvangst 18.15 – 21.30: Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van patiënten met hartfalen Afgewisseld met dinergangen en discussie Toet(s)jes, evaluatie en afsluiting

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Hoofdbronnen: 1. Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Hartfalen 2010 2. Handboek Hartfalen (red. Meursing en Lamfers), 2011 3. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009 4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2008 5. Focussed update of ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2010 6. ESC Guidelines, Eur. Heart J. 2012 7. AHA/ACCF Guidelines, Circulation and JACC, online 5 June 2013 Websites www.nvvc.nl www.nhg.org www.internisten.nl www.escardio.org www.nvkc.nl

Overzicht van aspecten van hartfalenzorg ￭￭￭￭￭￭￭

Definitie van hartfalen Epidemiologie Oorzaken en pathofysiologie De diagnose hartfalen Basale diagnostiek Aanvullende onderzoeken Therapie • Leefwijzen • Medicatie • Revalidatie en training • ‘Devices’ • Mechanische ondersteuning en harttransplantatie

3

Overzicht van aspecten van hartfalenzorg, vervolg ￭￭￭￭￭￭￭

Prognose Co-morbiditeit Hartfalenpolikliniek en multidisciplinaire aanpak Samenwerking eerste en tweede lijn Preventie van hartfalen Genetische aspecten Palliatieve zorg

Inhoud van het programma ￭￭￭￭￭￭￭￭￭￭￭

Definitie van hartfalen Epidemiologie Oorzaken en pathofysiologie De diagnose hartfalen Basale diagnostiek Overzicht onderzoeken Overzicht therapie Prognose Co-morbiditeit Hartfalenpolikliniek en multidisciplinaire aanpak Samenwerking eerste en tweede lijn

HARTFALEN: “epidemie van de toekomst” ￭￭￭￭￭￭￭

200.000 patiënten met HF (NedHS) 1 - 2 % van bevolking 5 % van de 65-plussers elk jaar 10 % stijging boven de 75 jaar meer vrouwen slechte prognose, 5 jaarsoverleving 45% totale zorgkosten hartfalen 400 miljoen euro

4

Belangrijkste oorzaken voor de toename van patiënten met hartfalen 1. Acute hartinfarct wordt beter behandeld 2. Vroegtijdige herkenning 3. Vergrijzing van de bevolking

Meest voorkomende klachten 1. KORTADEMIGHEID BIJ INSPANNING 2. MOEHEID 3. VOCHT VASTHOUDEN Kortademigheid kan plots, acuut ontstaan of verergeren

In huidige richtlijnen is specifieke aandacht voor ￭￭￭￭￭￭￭￭￭￭

Klinische, praktische indeling Objectivering van hartfalen en etiologie: ECHO ! Toepassing van (NT-pro)BNP Diastolisch hartfalen (en behouden LVEF) Boezemfibrilleren: antistolling en bètablokker Co-morbiditeit, zoals COPD, nierfalen, depressie CRT(-D) en ICD indicaties Hartfalenzorgprogramma’s Betekenis van vocht- en zoutbeperking Palliatieve zorg

5

Definitie van hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie

De diagnose hartfalen berust op drie pijlers: 1. Symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem) en 2. Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, 3e harttoon) en 3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.

Indeling van hartfalen ￭ Nieuw ontstaan hartfalen: acuut of geleidelijk ontstaan ￭ Tijdelijk hartfalen: eenmalig of recidiverend ￭ Chronisch hartfalen: stabiel, (langzaam) progressief of acuut exacerberend

6

Diagnosis of heart failure The diagnosis of HF-Reduced EF requires three conditions: 1. Symptoms typical of HF 2. Signs typical of HF 3. Reduced LVEF The diagnosis of HF-Preserved EF requires four conditions: 1. Symptoms typical of HF 2. Signs typical of HF 3. Normal or only mildly reduced LVEF and LV not dilated 4. Relevant structural heart disease (LV hypertrophy/LA enlargement) and/or diastolic dysfunction

ESC Guidelines 2012

New York Heart Association functional classification based on severity of symptoms and physical activity

ESC Guidelines 2012

Etiologie van hartfalen 1. Ischemisch: coronaire hartziekten 2. Hypertensie 3. Kleplijden 4. Cardiomyopathieën 5. Hartritme- en geleidingsstoornissen 6. Overige

7

Coronaire hartziekten (panel A, infarct), linker ventrikelhypertrofie en dilatatie (Panel B)

Jessup, M. etM. al. Net Engl 2003;348:2007-2018 Jessup, al.J Med N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Globale pathofysiologie van hartfalen

Krum H, Abraham WT. The Lancet 2009;373: 941-955

Hypertensie kan leiden tot hartfalen

8

Interactie atriumfibrilleren (AF) en hartfalen (HF)

Anter E, et al. Circulation 2009

Klassieke indeling van cardiomyopathieën 1. Gedilateerde CM 2. Hypertrofische CM 3. Restrictieve CM 4. Overige

Nieuwe indeling van primaire cardiomyopathieën 1. Genetisch bepaald 2. Verworven 3. Gemengd

9

Overzicht diagnostiek

De diagnose HARTFALEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

KLACHTEN ONDERLIGGENDE HARTZIEKTE LICHAMELIJK ONDERZOEK ELECTROCARDIOGRAM: ECG RONTGENFOTO LAB. onderzoek ECHOGRAFIE INSPANNINGSTEST

10

Diagnostiek ￭ ECG: tekenen oud myocardinfarct, ritmestoornissen, LVH, ST-T afwijkingen passend bij ischemie ￭ X-thorax: pulmonale/intrathoracale pathologie zoals pneumonie, COPD of longmaligniteit, cardiothoracale ratio (CTR) ￭ Echocardiografie: LV-ejectiefractie, bewegingspatroon, volumina, wanddikte, kleppen, vullingsdynamiek, ”cardiac output” ￭ Detectie van cardiale ischemie: bij verdenking op een ischemische oorzaak van hartfalen

Diagnostics in all heart failure patients Echocardiography ECG LAB hematology and chemistry Class of recommendation I (level of evidence C) Chest X-ray Measurement of natriuretic peptide (BNP, NT-proBNP, or MR-proANP) should be considered to: (i) Exclude alternative causes of dyspnoea (ii)Obtain prognostic information Class of recommendation IIa (level of evidence C)

ESC Guidelines 2012

Classes of recommendations

ESC Guidelines 2012

11

Levels of evidence

ESC Guidelines 2012

Patients with suspected heart failure—alternative ‘echocardiography first’ (blue) or ‘natriuretic peptide first’ (red) diagnostic approaches

Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

(NT-pro)BNP in ESC / NVVC richtlijn 2012

Nieuw ontstaan hartfalen 1. Acuut:

NT-proBNP > 300 pg/mL (35 pmol/L) BNP > 100 pg/mL (35 pmol/L)

2. Geleidelijk: NT-proBNP > 125 pg/mL (15 pmol/L) BNP > 35 pg/mL (10 pmol/L)

12

m

nd n

n 12

2

6

m

m

nd

nd

n

k ee w

da 12

op na m

1

ge n

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 e

NT-proBNP (pmol/l)

NT-proBNP (pmol/l) bij opname (acuut hartfalen) en in beloop

Tijd

Phenotypic definition of the HF patient

Januzzi JL. JACC 2013;61:507-9

Wat is nieuw in de diagnostiek ?

￭ Circulerende biomarkers in alle stadia hartfalen: (NT-pro)BNP, troponine (bij acuut HF) ￭ Beeldvorming: echo/Doppler, CT, MRI, PET, SPECT, integratie ￭ Genetica, DNA-diagnostiek ￭ Personalized medicine

13

Biomarkers bij hartfalen 1. Brein natriuretische peptiden: 2. (High sensitive) cardiale

BNP en NT-proBNP

troponine (T en I)

3. In gevorderd stadium van onderzoek zijn: ￭ MR-proANP, MR-proADM, e.a. ￭ ST2, interleukines, galactine-3 ￭ Groeifactoren, GDF-15, e.a. ￭ Nierschade merkstoffen; UAE, NGAL, KIM1, e.a.

BNP and NT-proBNP in cardiovascular disease Gerard C.M. Linssen

Promotores Prof. dr. D.J. van Veldhuisen, Prof. dr. J.L. Hillege Prof. dr. A.A. Voors, Prof. dr. T. Jaarsma University Medical Center Groningen, The Netherlands 28 November 2011

14

Contents •

Introduction

•

BNP and NT-proBNP in patients with heart failure (HF) – Direct comparison of their prognostic value – Reduced versus preserved LVEF – Association with atrial fibrillation (AF) and outcome

•

Urinary excretion of NT-proBNP in HF

•

Conclusions and implications

Biomarkers in cardiovascular medicine

Morrow DA, et al. Circulation 2007;115:949-952

Cardiomyocyte-stretch induces intracellular proBNP production, cleavage and release of BNP and NT-proBNP into the circulation Cardiomyocyte

Peripheral circulation Lam CSP, et al. JACC 2007;49:1193-1202

15

The endogenous natriuretic peptide system exerts compensatory actions

Dries DL. Circulation Heart Failure 2011;4:107-10

(NT-pro)BNP als leidraad om medicatie bij hartfalen optimaal in te stellen

Causes for Elevated Natriuretic Peptide Levels Cardiac • Heart failure, including RV syndromes • Acute coronary syndrome • Heart muscle disease, including LVH • Valvular heart disease • Pericardial disease • Atrial fibrillation • Myocarditis • Cardiac surgery • Cardioversion

Noncardiac • Advancing age • Anemia • Renal failure • Pulmonary causes: obstructive sleep apnea, severe pneumonia, pulmonary hypertension • Critical illness • Bacterial sepsis • Severe burns • Toxic-metabolic insults, including cancer chemotherapy and envenomation

16

Stijging van (NT-pro)BNP in de hartfalenpoli Heeft de patiënt meer klachten ? ….. Is er sprake van toename vullingsdrukken in het hart ? Verslechtering hartfalen ? Compliance ? Andere oorzaken ?

Biological variation of BNP and NT-proBNP in patients with stable chronic heart failure during day-time

N=43 22M, 21F 20-86 yrs NYHA I-III

Bruins S, et al. Clin Chem 2004;50:5052-8

Biological variation of BNP and NT-proBNP in patients with stable chronic heart failure, week-to-week

Bruins S, et al. Clin Chem 2004;50:5052-8

17

Mogelijke toepassing van (NT-pro)BNP tijdens follow-up van chronisch hartfalen

Meer klachten BNP < 25% gestegen

Gewicht + 2kg

Geen toename Kg

Klinisch besluit

BNP 25-50% gestegen

Gewicht + 2kg

Andere testen

BNP > 50% gestegen

Geen toename Kg

Diuretica

Diuretica

Klinisch besluit

Naar: Maisel A, et al. Eur. J. Heart Fail. 2008

BNP and NT-proBNP in patients with heart failure (HF)

1. Direct comparison of their prognostic value 2. HF with reduced versus preserved LVEF 3. Association with atrial fibrillation (AF) and outcome

BNP and NT-proBNP in heart failure METHODS •

Randomized, controlled study of a disease-management program in heart failure (COACH) in 17 Dutch centers

•

1023 patients admitted for acute HF

•

Mean age 71 years, 38% females

•

50% in NYHA III or IV

•

Mean LVEF 34%

•

Mean eGFR 56 mL/min/1.73m2

•

Plasma BNP (Triage®, Biosite Inc.) and NT-proBNP (Elecsys proBNP®, Roche)

•

Fixed follow-up of 18 months

•

40% of patients reached primary endpoint (HF rehospitalization or death)

Jaarsma T, et al. Arch Intern Med 2008;168;316-324

18

COACH study in 17 centers

Jaarsma T, et al. Arch Intern Med 2008;168;316-324

Multivariable adjusted probability of outcome according to the BNP and NT-proBNP level at hospital discharge, baseline (n=563) 1.0

1.0 Event free Hospitalization for heart failure Death

0.8

0.6

Probability

0.6

0.4

0.2

0.4

0.2

0.0

0.0

10.0

33.0

100.0

333.0

1000.0

3333.0

10

BNP (pg/ml)

33

100

333

1000

3333

10000

33333

NT-ProBNP (pg/ml)

Linssen, Jaarsma, Hillege, Voors, van Veldhuisen. Thesis 2011

0.25

Sensitivity 0.50

0.75

1.00

BNP and NT-proBNP: predictors of primary outcome (multivariable adjusted)

BNP ROC area: 0.69 NT-proBNP ROC area: 0.68 Reference

0.00

Probability

Event free Hospitalization for heart failure Death

0.8

0.00

0.25

0.50 1-Specificity

0.75

1.00

Linssen, Jaarsma, Hillege, Voors, van Veldhuisen. Thesis 2011

19

Distribution of BNP in 5 LVEF groups (Total no. HF patients=615)

Van Veldhuisen, Linssen, Jaarsma, van Gilst, Hoes, Tijssen, Paulus, Voors, Hillege. JACC 2013;61:1498-506

Association between LVEF and BNP, and risk of primary endpoint of all-cause mortality and HF hospitalization


BNP and primary endpoint in LVEF <40% and >40% (n=460 and 155 resp.)


20

Risk estimates of LVEF and outcome for levels of BNP


Risk estimates of LVEF and outcome for levels of BNP


Burden of atrial fibrillation in heart failure patients with preserved vs. those with reduced left ventricular ejection fraction 927 subjects, included at hospital discharge after decompensated HF Reduced LV systolic function: LVEF < 40% (HF-REF) Preserved LV systolic function: LVEF > 40% (HF-PEF) Heart rhythm on the ECG at hospital discharge: AF(AFlut) vs SR Analysis of primary endpoint at 18 months

Linssen, Rienstra, Jaarsma, Voors, van Gelder, Hillege, and van Veldhuisen. Eur J Heart Fail 2011;13:1111-20.

21

In HF-PEF patients: AF is associated with higher NT-proBNP levels and is independently related to death or HF hospitalization

SR AF in 40% of 304 HF-PEF patients

AF

P logrank = 0.045 Multivariable hazard ratio = 1.49 (95%CI 1.04-2.14; P = 0.03)

Linssen, Rienstra, Jaarsma, Voors, van Gelder, Hillege, and van Veldhuisen. Eur J Heart Fail 2011;13:1111-20

Cardiorenal physiology in heart failure

Cardiorenal physiology in heart failure PURPOSE

To investigate renal handling and urinary excretion of NT-proBNP in patients with chronic heart failure

Linssen, Damman, Hillege, Navis, van Veldhuisen, Voors. Circulation 2009;120:35-41

22

Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS •

94 patients, stable chronic heart failure (CHF)

•

Aged > 18 years

•

LVEF < 45 %

•

All patients on ACE-i and/or ARB

•

20 age and gender balanced, healthy control subjects


Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS (cont’d) In CHF patients and in control subjects: Estimated GFR (eGFR) by sMDRD formula Urinary NT-proBNP in 24-h urine collections In CHF patients: True glomerular filtration rate (GFR) and effective renal plasma flow (ERPF) by clearance of 125I-iothalamate

and 131I-Hippuran

Cardiorenal physiology in heart failure: urinary excretion of NT-proBNP METHODS (cont’d): calculations •

Excretion of NT-proBNP: (urinary conc * total urinary volume) / plasma NT-proBNP

•

Fractional NT-proBNP excretion: NT-proBNP excretion / eGFR * 100%

23

Urinary NT-proBNP concentration in heart failure patients vs control subjects


Relationship between estimated GFR stratified according to the Kidney Disease Outcome Quality Initiative guidelines and NT-proBNP excretion in control subjects vs CHF patients


Relationship between ERPF and fractional NT-proBNP excretion in CHF patients


24

Conclusions 1. Urinary excretion of NT-proBNP is reduced in HF, independent of GFR, but associated with renal hypoperfusion. 2. Elevated levels of NT-proBNP in HF are related not only to increased production but also to decreased renal excretion

Conclusions from COACH – BNP analyses 3. In heart failure, BNP and NT-proBNP are equally strong and independent predictors of death and HF rehospitalization 4. BNP levels are lower in HF patients with preserved LVEF, however for a given BNP the prognosis is similar 5. In HF-PEF: atrial fibrillation is associated with NT-proBNP and outcome

Implications and perspectives 1. In HF patients with relatively preserved systolic function HF-PEF): increments of BNP/NT-proBNP and presence of AF, are biological signals of adverse outcome and warrant close surveillance in management programs. Also important for design of trials. 2. Altered cardiorenal physiology in heart failure is relevant for (future) medical therapy 3. Individualized biomarker-strategies and improving adherence to HF guidelines will be beneficial for delivery of care and outcome

25

Schematic representation of the cardiac myofibrillar thin filament

Agewall S et al. Eur Heart J 2011;32:404-411

Cardiale troponine: diagnost. test (T en I) Gevoelige en specifieke marker myocardschade Niet specifiek voor acute coronaire syndromen Cardiale en niet-cardiale oorzaken Bij eenmalige schade stijgt troponine binnen enkele uren en blijft circa 2 weken verhoogd NB: chronische verhoging bij hart- en nierfalen

Selected causes of troponin release in heart failure syndromes

Januzzi J L et al. Eur Heart J 2012;33:2265-2271

26

Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section, 2012 Troponins should be interpreted within the context of the specific clinical presentation in which they are measured. In patients with HF, there are numerous causes for circulating troponin above the 99th percentile, including coronary and non-coronary mechanisms.

Update

- conclusies

HF is not a single disease, per se, but a manifestation of different cardiac and non-cardiac co-morbidities; The reason and the significance of troponin concentrations in a patient with HF will depend on a number of issues: underlying cause of HF (e.g. coronary artery disease), initiating mechanism (e.g. arrhythmia), and potential amplifying mechanism(s) (e.g. renal dysfunction)

European Society of Cardiology (ESC) sept. 2012

Overzicht therapie

27

Doelen van de behandeling 1. Reduceren van mortaliteit 2. Reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen 3. Verminderen van klachten 4. Verhogen van de kwaliteit van leven

Overzicht therapie ACUUT HARTFALEN

Management of acutely decompensated heart failure

28

Two-Minute Assessment of Hemodynamic Profile Diagram indicating 2 × 2 table of hemodynamic profiles for patients presenting with heart failure.

Nohria, A. et al. JAMA 2002;287:628-640

Copyright restrictions may apply.

Initial assessment of patient with suspected acute heart failure


Algorithm for management of acute pulmonary oedema/congestion


29

Algorithm for management of acute pulmonary oedema/congestion (cont’d)


Overzicht therapie CHRONISCH HARTFALEN

Spectrum of primary targets of (chronic) heart failure therapy

Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018 Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

30

Systolisch versus diastolisch hartfalen 1. Bewezen behandelstrategieën (medicatie en ‘devices’) bij systolisch hartfalen 2. Weinig bewezen behandelingen van diastolisch hartfalen, geadviseerd: diuretica, behandeling van hypertensie, doorgemaakt infarct behandelen volgens richtlijnen, adequate frequentiecontrole bij acuut hartfalen

JACC 2012

Cumulative benefit of polypharmacy in mild to moderate systolic heart failure

McMurray, J. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009


31

Cumulative benefit of polypharmacy (and cardiac resynchronization therapy) in severe systolic heart failure

McMurray, J. et al. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2009


Medicamenteuze therapie van systolisch HF ￭ Evidence based medicine: opbouwen en optimaliseren • Bèta-blokker • ACE-remmer (of ARB of beide) • Aldosterone-antagonist • Ivabradine (ESC 2012) • Digoxine bij boezemfibrilleren • Nitraten (i.c.m. hydralazine) i.g.v. Afrikaanse afkomst ￭ Gebruikelijk, maar niet bewezen • Diuretica • Calciumantagonisten • Statines • Antistolling

Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II–IV)


32

Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II–IV)


Treatment options for patients with chronic systolic heart failure (NYHA II–IV) , cont’d


Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) An MRA is recommended for all patients with persisting symptoms (NYHA class II–IV) and an EF ≤35%, despite treatment with an ACE inhibitor (or an ARB if an ACE inhibitor is not tolerated) and a beta-blocker, to reduce the risk of HF hospitalization and the risk of premature death. Class I, level A RALES trial: Spironolactone, start 25 mg o.d., target 25-50 mg o.d EMPHASIS-HF trial: Eplerenone, start 25 mg o.d., target 50 mg o.d.

ESC Guidelines 2012

33

Ivabradine, up to 7.5 mg b.id. (in SHIFT and Beautiful) Should be considered to reduce the risk of HF hospitalization in patients in sinus rhythm with an EF ≤35%, a heart rate remaining ≥70 b.p.m., and persisting symptoms (NYHA class II–IV) despite treatment with an evidence-based dose of beta-blocker (or maximum tolerated dose below that), ACE inhibitor (or ARB), and an MRA (or ARB).

Class IIa, level B May be considered to reduce the risk of HF hospitalization in patients in sinus rhythm with an EF ≤35% and a heart rate ≥70 b.p.m. who are unable to tolerate a beta-blocker. Patients should also receive an ACE inhibitor (or ARB) and an MRA (or ARB).

Class IIb, level C

ESC Guidelines 2012

Stages, Phenotypes and Treatment of HF

34

Methode - Inclusiecriteria Opname in ziekenhuis met gedecompenseerd, hartfalen, volgens diagnostische criteria ESC NT-proBNP levels bij opname min. 200 pmol/l (1700 pg/ml)

PRIMA studie; primaire resultaten

685

664

Mortaliteit: NT-proBNP: n=46 (26.5%) Kliniek: n=57 (33.3%) niet significant

35

(NT-pro)BNP geleide behandeling Kleine, heterogene studies In meta-analyse: minder sterfte en opnames

Vooral bij HF ptn<75 jaar: betere instelling en therapietrouw medicatie, minder intoleranties; meer ICD/CRT; én minder co-morbiditeit dan bij ouderen

Overzicht therapie HF-PEF Hartfalen met relatief behouden LVEF (>40, 45, 50%...)

Previous randomized clinical trials in heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF): Summary of the hazards ratios (95% CI) for the primary outcome measure of the large randomized placebo-controlled clinical trials in HFpEF to date.

irbesartan perindopril candesartan

nebivolol digoxine

Redfield M M et al. Circ Heart Fail 2012;5:653-659

Copyright © American Heart Association

36

Recommendations for controlling the ventricular rate in patients with heart failure and persistent/permanent atrial fibrillation and no evidence of acute decompensation*


Treatment of HFpEF Recommendations Systolic and diastolic blood pressure should be controlled according to published clinical practice guidelines Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload Coronary revascularization for patients with CAD in whom angina or demonstrable myocardial ischemia is present despite GDMT Management of AF according to published clinical practice guidelines for HFpEF to improve symptomatic HF Use of beta-blocking agents, ACE inhibitors, and ARBs for hypertension in HFpEF ARBs might be considered to decrease hospitalizations in HFpEF Nutritional supplementation is not recommended in HFpEF

COR

LOE

I

B

I

C

IIa

IIa

C

C

IIa

C

IIb

B

III: No Benefit

C

Geavanceerde behandeling van hartfalen Op indicatie, na aanvullend onderzoek: ￭￭￭￭￭

Percutane catheterinterventies (PCI) Chirurgie: omleidingen, hartklep ... Pacemaker / defibrillator Mechanische ondersteuning Harttransplantatie

37

Indicaties voor ICD en CRT bij LV systolische dysfunctie en hartfalen

ESC/NVVC 2012 en AHA/ACCF 2013 richtlijnen

Indicaties voor ICD en CRT Algemene overwegingen: 1. 2. 3. 4. 5.

Doel van de therapie bij individuele patiënt Karakteristieken van de patiënt Belangrijke co-morbiditeit Optimale medische therapie ingesteld Volgen van richtlijnen vs gemotiveerd afwijken

38

The elements of cardiac dyssynchrony

Definities ICD: Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (interne cardiale defibrillator) CRT: Cardiale Resynchronisatie Therapie CRT-P: CRT-D:

CRT met pacemakerfunctie CRT met defibrillatorfunctie (biventriculaire ICD)

Indications for CRT Therapy

39

Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Secundaire preventie: 1. Eerder gereanimeerde hartstilstand (VT / VF) of hemodynamisch onstabiele VT of met syncope 2. LVEF < 40% 3. Optimale medische therapie ingesteld 4. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status)

Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Primaire preventie ingeval van infarct: (ter sterftereductie) 1. > 40 dagen na acute fase van myocardinfarct 2. LVEF < 35% 3. NYHA functionele klasse II of III 4. Optimale medische therapie ingesteld 5. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status)

Indicaties ICD bij LV systolische dysfunctie Primaire preventie bij niet-ischemische cardiomyopathie: (ter sterftereductie) 1. LVEF < 35% 2. NYHA functionele klasse II of III 3. Optimale medische therapie ingesteld 4. Levensverwachting meer dan één jaar (met goede functionele status)

40

Indicaties CRT-P of CRT-D bij hartfalen Ter reductie van mortaliteit en morbiditeit: 1. NYHA functionele klasse III of IV 2. Optimale medische therapie ingesteld 3. LVEF < 35% 4. QRS-breedte > 120 msec. 5. In sinusritme 6. NYHA IV patiënten dienen ambulant te zijn 7. Ingeval CRT-D: levensverwachting > 1 jaar

CRT(bij voorkeur-D) bij hartfalen NYHA II Ter reductie van morbiditeit: 1. 2. 3. 4.

Optimale medische therapie ingesteld LVEF < 35% QRS-breedte > 150 msec. In sinusritme

CRT(-D/P) bij hartfalen en permanent AFib Ter reductie van morbiditeit: 1. Optimale medische therapie ingesteld 2. LVEF < 35% 3. QRS-breedte > 130 msec. 4a. Na His-ablatie, pacemakerafhankelijk 4b. Trage ventrikelfrequentie en veel pacing

41

CRT(-D/P) en pacemaker nodig Ter reductie van morbiditeit: 1. NYHA klasse III of IV 2. Optimale medische therapie ingesteld 3. LVEF < 35% 4. QRS-breedte > 120 msec. Dient ter overweging ingeval QRS < 120 msec. Eventueel bij NYHA klasse II en QRS < 120 msec. N.B.: RV-pacing induceert dyssynchronie

Prognose: multifactorieel

Slechte prognose van hartfalen ￭ Demografie: hoge leeftijd, ischemie, eerdere opname, status na reanimatie ￭ Co-morbiditeit: diabetes, COPD, depressie, anemie ￭ Klinisch: hypotensie, NYHA III en IV, nierfalen, aortaklepstenose, crepiteren over longen, lage BMI, slaapapneu e.a. ￭ Electrofysiologisch: tachycardie, path. Q’s, breed QRS, LVH, complexe ventriculaire aritmie, AFib, e.a. ￭ Bij inspanning: verminderd belastbaar, lage VO2-max. ￭ LAB: hoge (NT-pro)BNP, hyponatriëmie, verhoogd troponine, e.a. ￭ Beeldvorming: lage LVEF, wijde LV, hoge vullingsdrukken

42

Hartfalen in Europa, een recente survey EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) Eenvoudige risicostratificatie en medicatie rond ziekenhuisopname wegens (acuut) hartfalen

Maggioni AP, et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084

EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot) Number of centres and patients stratified by (i) areas of recruitment and (ii) type of patients: inpatients with acute heart failure or outpatients with chronic heart failure.

Maggioni A P et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-1084 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: [email protected].

(A) Stratification of in-hospital patients according to the profiles of the ESC guidelines.


43

Rate of use of pharmacological treatments before, during hospital admission, and at discharge.


All-cause in-hospital mortality by the presence of risk factors (low blood pressure, advanced age, and renal dysfunction).


Beloop van hartfalen op individueel niveau is grillig, moeilijk voorspelbaar en wordt gekenmerkt door acute, intermitterende decompensaties, die de prognose verslechteren

44

Clinical course of heart failure with associated therapies

Allen LA, et al. Circulation 2012 (April 17)

European Society of Cardiology Criteria for Advanced Chronic Heart Failure 1. Moderate to severe symptoms of dyspnea and/or fatigue at rest or with minimal exertion (NYHA functional class III or IV) 2. Episodes of fluid retention and/or reduced cardiac output 3. Objective evidence of severe cardiac dysfunction demonstrated by at least 1 of the following: ￭

Left ventricular ejection fraction <30%

￭

Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern by Doppler

￭

High left and/or right ventricular filling pressures, or

￭

Elevated B-type natriuretic peptide

4. Severe impairment of functional capacity as demonstrated by either inability to exercise, 6-min walk distance <300 m, or peak oxygen uptake <12 to 14 mL/g/min 5. History of at least 1 hospitalization in the past 6 months 6. Characteristics should be present despite optimal medical therapy

NYHA indicates New York Heart Association

Metra et al. 2007. Eur J Heart Fail. 2007;9:684–694.

Transmurale zorg (ESC richtlijn)

45

Multiple domains affecting individual patients

Allen LA, et al. Circulation 2012 (17 April), adapted from Spilker B, ed. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2nd ed. Philadelphia, PA; 1996.

Hartfalenzorgprogramma (NVVC) ￭￭￭￭￭￭￭￭￭

Multidisciplinair team, in vroeg stadium actief Gespecialiseerde verpleegkundigen, hartfalenpolikliniek Voorlichting, begeleiding, advies, coördinatie van de zorg Laagdrempelig, goed bereikbaar Bevorderen zelfzorg en therapietrouw Betrekken partner, naasten Samenwerking eerste en tweede lijn; ketenzorg Aandacht voor palliatieve zorg zonodig Eventueel telemonitoring

HERSTELPROGRAMMA HARTFALEN Initiatief van cardiologen, hartfalenverpleegkundigen, ZGT lijn 1-2, transferbureau, huisartsen, ZorgAccent (De Koppel, Almelo) en Menzis Zorgverzekeraar N.V. Ondersteund door management en ZGT Academie Gestart op verpleegafdeling Cardiologie in locatie Almelo, in december 2012, op termijn ZGT breed Kenmerken: transmuraal, anderhalf lijnszorg Projectgroep Ketenzorg Hartfalen Duopresentatie door cardioloog en verpleegkundig specialist

46

Doel verbeteridee Kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van zorgproces (transmuraal, ketenzorg) voor patiënten met (matig-) ernstig chronisch hartfalen te verbeteren, middels: Aansluitend op ziekenhuisopname voor ontregeld hartfalen, naar verzorgingshuis als brugperiode naar eigen woonomgeving

Doel op patiëntniveau Aansterken in rustige, professionele omgeving, met extra aandacht voor omgaan met hartfalen, vergroten zelfzorg, verbeteren conditie en reductie van angst en depressie in periode van max. 10 dagen Veilig terug keren naar eigen omgeving Minder kans op ontregeling en ziekenhuisheropname

Wat gedaan? Brede, transmurale (1e & 2e lijn) projectgroep: procesgestuurde zorg ontworpen voor de doelgroep scholing van verzorgenden, diëtisten, fysiotherapeuten prospectieve risico inventarisatie van het zorgproject taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden team bewezen (gevalideerde) meetinstrumenten ingevoerd evaluatie van periodieke metingen bijsturen op niveau van zorg en van patiënt

47

Hoe aangepakt? Streven naar transmurale zorg op maat Spilfunctie van hartfalenverpleegkundige en huisarts Aandacht voor scholing, communicatie en overdracht van patiënt van het ziekenhuis naar verzorgingshuis De Koppel Werkafspraken verpleegafdeling, hartfalenverpleegkundige, cardioloog, huisarts, verzorgenden Multidisciplinair overleg in het verzorgingshuis Follow-up: 2 weken na ontslag uit De Koppel Ingevoerd in ZGT kwaliteitsysteem

Woonzorgcentrum De Koppel in Almelo

Resultaat 1. 2. 3. 4.

Breed gedragen zorgverbetering Recent gestart; positieve ervaringen van patiënten Toepassing van bewezen meetinstrumenten Gebleken haalbaarheid van transmurale zorg bij categorie van hoog-complexe, chronische patiënten 5. Samenwerking ziekenhuis – eerste lijn is effectief 6. Biedt mogelijkheden voor onderzoek en opleiding (STZ) 7. “Who cares, who benefits, we all do!”

48

Conclusies 1. Verbetering van transmurale Hartfalenzorg 2. Stimulerend teamproces 3. Voorbeeldfunctie, bovenregionale uitstraling

Hartfalenprogramma

tKennis tHouding tVaardigheden tBehandeling Coördinatie zorg

tZelfzorggedrag Adequate hulpverzoek tTherapietrouw uSymptomen tFunctioneren uHeropname tTevredenheid

Bron: Prof. Tiny Jaarsma, e.a.

Kwaliteit van leven Overleving Kosten

Ontwikkelingen en toekomst

49

De hartfalenzorg in de toekomst (1)

• • •

Input van klinische genetica / genomics Preventie van hartfalen op de voorgrond Betere diagnostiek breed toegepast: biomarkers en geavanceerde beeldvorming (gated-SPECT, MRI, PET): ”one-stop-shop”

De hartfalenzorg in de toekomst (2)

• • •

Ontwikkeling van nieuwe medicijnen

•

Individuele zorgplannen; rol van telemonitor

Stamceltherapie (uit eigen beenmerg) Betere behandeling van co-morbiditeit: hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, OSAS, COPD, nierinsufficiëntie en anemie (met rH-EPO en ijzer), cachexie, jicht, e.a.

Evaluatie van educatiemodule

50

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Leerdoelen: 1. Kennis en inzicht vergroten in achtergronden van het hartfalensyndroom 2. Overzicht van praktijkrichtlijnen en actuele ontwikkelingen 3. Inzicht in de rol van zorgprofessionals en multidisciplinaire team voor optimale hartfalenzorg in de eerste en de tweede lijn

Educatiemodules Hartfalen: Evidence-based practice in 2013 Take-home-messages: 1. Bij de diagnostiek horen ECG, (NT-pro)BNP bepaling en echocardiografie, ook in de eerste lijn 2. Optimale instelling van medicatie vermindert symptomen en verbetert de levensverwachting 3. Aandacht voor oorzakelijke behandeling van hartfalen, zoals catheterinterventies en chirurgie 4. Indicatiestelling voor CRT-D en ICD volgens richtlijnen, rekening houdend met kenmerken, wensen en verwachtingen van patiënt 5. Tijdens follow-up, regelmatig therapie evalueren en zonodig palliatieve zorg tijdig bespreken en starten 6. Hartfalenzorg is teamwerk

Up-to-date richtlijnen en implementatie in hartfalenzorgprogramma’s is essentieel !

Volg o.a.:

www.nvvc.nl en www.escardio.org

51

Vragen en discussie

Afsluitende toetsvragen

Toetsvragen module 1: juist of onjuist ? (1) 1. De prevalentie van hartfalen in Nederland is > 100.000 personen. 2. Boven de 75 jaar zijn er meer mannen dan vrouwen met hartfalen. 3. De multidisciplinaire richtlijn stelt dat meestal echocardiografie nodig is in de diagnostiek van hartfalen, ook in de eerste lijn. 4. De diagnose berust op symptomen, onderzoekbevindingen en objectief bewijs van hartafwijking(en). 5. Coronaire hartziekte is de meest vóórkomende onderliggende oorzaak van diastolisch hartfalen. 6. De 5-jaarsoverleving van hartfalen is ongeveer 70%. 7. Diastolisch hartfalen is per definitie, met (relatief) behouden LVEF. 8. ACE-remmers en ARB’s verlagen de mortaliteit van diastolisch HF. 9. Er is overtuigend bewijs voor toepassing van calciumantagonisten bij chronisch hartfalen. 10.Boezemfibrilleren kan leiden tot tachy-cardiomyopathie.

52

Toetsvragen module 1: juist of onjuist ? (2) 11. Verlies van de atriale systole verhoogt de cardiac output bij patiënten met boezemfibrilleren 12. Het lang-QT-syndroom is een genetisch bepaalde ionkanaalstoornis. 13. Een lage VO2-max. impliceert een gunstige prognose. 14. Zowel (NT-pro)BNP als troponine zijn prognostische markers bij patiënten met acuut hartfalen. 15. In de circulatie is tevens proBNP aanwezig. 16. De afkapwaarden in de Ned. Richtlijn voor (NT-pro)BNP zijn bij acuut ontstaan hartfalen hoger dan bij geleidelijk ontstaan. 17. Bij acuut hartfalen is de combinatie: hoge bloeddruk, hoge leeftijd en nierinsufficiëntie, een sterke voorspeller van ziekenhuissterfte. 18. Cardiale resynchronisatietherapie verbetert de levensverwachting bij patiënten met matig-ernstig hartfalen. 19. Een lage BMI is prognostisch ongunstig bij hartfalen. 20. Aldosteron-antagonisten zijn alleen geïndiceerd bij NYHA III en IV.

Antwoorden op toetsvragen module 1 1. Juist 2. Onjuist 3. Juist 4. Juist 5. Onjuist 6. Onjuist 7. Juist 8. Onjuist 9. Onjuist 10.Juist

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Onjuist Juist Onjuist Juist Juist Juist Onjuist Juist Juist Onjuist

Dank voor uw aandacht en inbreng !

53

heart failure research. State-of-the-art in hartfalenzorg. Actuele kenmerken van diagnostiek, therapie en begeleiding van hartfalen

Recommend Documents