HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat is gedaan en wat werkt (niet)?

Amsterdam

HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat is gedaan en wat werkt (niet)? Freke Zuure Onderzoeker, Afd. Infectieziekten GGD Amsterdam

Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling

Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

AbbVie, Boehringer Ingelheim, Gilead, MSD (Schering-Plough), Roche Nederland

 Sponsoring of onderzoeksgeld

 Unrestricted grants aan de GGD Amsterdam (Gilead Sciences 2013, Roche Nederland 2007, ScheringPlough 2007)  Bijdrage drukkosten proefschrift (2013; Gilead Sciences, MSD, Roche Nederland)

Introductie Naar schatting 40.000 mensen met chronische HBV en 20.000 met chronische HCV in Nederland  Een belangrijke risicogroep vormen migranten  Naar schatting is een groot deel van de geïnfecteerde personen niet bewust  Effectieve medicatie is (nu voor iedereen!) beschikbaar (HCV)  Screening is de sleutel tot opsporing en behandeling 

Lukt het om de ongediagnosticeerde populatie te bereiken, te motiveren voor screening en in zorg te brengen?

HBV en HCV screening in NL 2007-2015 Screening pilot projecten  2009 Landelijke awareness campagne  2014 Commissie Gezondheidsraad ingesteld  2015 Landelijke Initiatiefgroep HBV/HCV ingesteld ter voorbereiding van Nationaal Hepatitis Plan  2016 Advies GR commissie tav screening 

Opsporing - Waar gaat het om?

Bereiken en Motiveren

Hoge test uptake

Van de doelgroepen met de meeste (ongediagnosticeerde) infecties en/of de meeste transmissie

Hoog vindpercentage ongediagnosticeerde (acute) infecties

Voor testen en indien geïndiceerd, behandeling

Goede verwijzing en follow-up in zorg en behandeling (tegen lage kosten) (continuïteit)

Opsporing HBV en HCV


Welke strategie heeft het grootste bereik?

Welke boodschap is het meest effectief?



- Oproep door huisarts? - Screening geïntegreerd in andere zorg? - Persoonlijke uitnodigingen? - Publiekscampagne? - Community-based screening? - Screening via internet? - Combinatie?





Welke strategie heeft het grootste bereik?

Welke boodschap is het meest effectief?

-

Wat zijn determinanten van testen? Welke elementen moet een screeningoproep bevatten?



In welke doelgroepen zijn de meeste onopgespoorde infecties?


-


(ooit) injecterende druggebruikers? migranten, welke migrantengroepen? hiv-geïnfecteerde personen? Ontvangers van bloedproducten in het verleden? Mensen uit een geboortecohort? Mensen woonachtig in bepaalde regio’s/wijken? Gevangenen? Hemofilie/hemodialyse patiënten?

1. Keuzes voor Bereiken en motiveren Wat is er gedaan en wat zijn de lessons learned tav: 

 

Geïntegreerde screening in bestaande zorg? Persoonlijke schriftelijke oproep/uitnodiging? Promotie van screeningprogramma via campagne?

2. Keuzes voor doelgroep In welke groepen vinden we de meeste (ongediagnosticeerde) infecties? Prevalentiedata uit prevalentiestudies hebben de voorkeur, maar deze data zijn schaars.  Screening pilot projecten geven enig inzicht. 

2. Keuze voor doelgroep Wat is er gedaan en wat zijn de lessons learned tav: 

Groepsgerichte screening (bijv. gevangenen, daklozen, hiv+ MSM, geboortecohort, mensen in bepaalde wijken, migranten)



Risico(gedrags)gerichte screening (bijv. druggebruik, bloedtransfusie vóórdat screening van donorbloed werd geïntroduceerd)

20 screeningsprojecten NL * HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014

HCV Hotspot, 2015 Persoonlijke com J. Heil, GGD Z-Limburg

Veldhuijzen et al, Journal of Hepatol 2012; Dirksen et al, Epidemiologisch Bulletin 2010; Bouwman et al, Infectieziektenbull.2012

P. Schrooders, submitted for publication

HBV/HCV/hiv screening tijdens TBC screening GGD A’dam, 2015

China in de lage landen (n=6; HBV, bij 4/6 ook HCV)

HBV screening diverse migr.groepen Noord-NL

Virale hepatitis B en C onder Turken in Arnhem

Niessen et al, Inf Bul. 2013

Richter et al, Epidemiol Infect 2012

HECOM project (HBV en HCV), Nijmegen

Egypteproject Amsterdam en Almere (HBV en HCV)

Grintjes et al, Tijdschr. Infect 2014

Zuure et al, Liver Int 2013

Hepatitis C campagne Apeldoorn/Amersfoort

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV)

Hepatitis C Internet Project

Helsper et al, Family Pract 2010


Vietnam tussen de tulpen (HBV)

Cultural tailoring, onlinemediated HBV screening R’dam

J. Bil, personal communication

HCV screening soapoli GGD A’dam (hiv+ en hiv opt out MSM), 2007-2011 M. Van Rooijen, submitted for publication

Menger et al, Infectieziekten Bulletin 2013

Van der Veen et al, Health Promotion International 2013

* Exclusief screeningsprojecten in de verslavingszorg

Zuure et al, Am J Prev Med 2011

Heptember Awareness Maand, Rijnstate MC (HBV en HCV) Persoonlijke communicatie C. Richter, 2015

20 screeningsprojecten NL HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014





China in de lage landen (n=6; HBV, bij 4/6 ook HCV)






















Alleen HBV

Alleen HCV

HBV en HCV

1. Bereiken en motiveren 20 projecten ingedeeld in drie categorieën:  



Geïntegreerde screening in bestaande zorg Persoonlijke schriftelijke oproep/uitnodiging voor screening Alleen campagne ter promotie van screeningprogramma

Geïntegreerd in bestaande zorg Project

Methode

Test uptake

HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014

Opt-in aan alle nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

51% (203/400)

Opt-in aan alle nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

51% (256/502)

Opt-in aan alle hiv+ MSM en alle MSM met opt-out voor hiv

>95% onder hiv+ MSM 70,3% onder hiv opt-out MSM


HBV/HCV/hiv screening tijdens TBC screening GGD A’dam, 2015 J. Bil, personal communication


Persoonlijke schriftelijke oproep Project

Methode

Test uptake

HCV Hotspot, 2015

Huisartspatiënten 40-70 jaar woonachtig in lage SES-wijken. Oproep tot screening van huisarts.

51% (3433/6743)

GBA 1e gen. migranten China, Indonesië, Turkije, NL Antillen, Suriname, subSahara Afrika. Oproep tot screening van GGD.

18% (1818/10234) maar grote spreiding: 12% onder Chinezen tot ruim 25% onder Surinamers en Turken

GBA 1e gen. migranten Egypte en Polen. Oproep tot screening van GGD. Voor Egyptenaren ook campagne.

44% (36/82) onder Egyptenaren 13% (62/475) onder Polen

GBA 1e gen. Migranten Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and Vietnam; oproep tot screening van GGD/gemeente. Tevens campagne.

29% (927/3226); laag bij Sovjet Republics (11%) maar hoog bij de overige groepen (gemiddeld 33%)

GBA 1e gen. migranten Turkije; uitnodiging voor online voorlichting en screenings-aanvraag , afzender GGD.

15% (1512/10069) logden in op website. Onder mensen met testadvies was de uptake ~45%

Nauwe samenwerking met Vietnamese verenigingen. Campagne en huis-aanhuis verspreide brieven + persoonlijke uitnodigingen per post, afzender GGD

42% (678/1600)

Persoonlijke com J. Heil, GGD Z-Limburg

HBV screening diverse migr.groepen Noord-NL Niessen et al, Inf Bul. 2013

HECOM project (HBV en HCV), Nijmegen Grintjes et al, Tijdschr. Infect 2014

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV) Richter et al, Epidemiol Infect 2014

Cultural tailoring, onlinemediated HBV screening R’dam Van der Veen et al, Health Promotion International 2013

Vietnam tussen de tulpen (HBV) Menger et al, Infectieziekten Bulletin 2013

Alleen campagne Project

Methode

Test uptake

China in de lage landen (HBV en soms ook HCV)

Campagne en community-based screening opgezet in nauwe samenwerking met doelgroep

Moeilijk te bepalen; ergens tussen 10 – 20% ?


10%


~14%

Publieke regionale mediacampagne gericht op verborgen risicogroepen, online risicotest en gratis bloedtest voor mensen met risico.

? Omvang noemer niet bekend Onder de mensen met testadvies was de uptake 28%

Verschillende risicogroepen konden zich in het ziekenhuis gratis laten testen. Campagne in de regio en in ziekenhuis.

? Omvang noemer niet bekend

Awarenesscampagne; mensen met mogelijk risico werden verwezen naar de huisarts. In Amersfoort werden huisartsen geschoold, was er voorlichtingsmateriaal en praktijkondersteuning

? Omvang noemer niet bekend Proportionele toename tests in de interventieregio 3,0 vs 1,4 in controleregio


Virale hepatitis B en C onder Turken in Arnhem Richter et al, Epidemiol Infect 2012

Egypteproject Amsterdam en Almere (HBV en HCV) Zuure et al, Liver Int 2013

Hepatitis C Internet Project Zuure et al, Am J Prev Med 2011


Hepatitis C campagne Apeldoorn/Amersfoort Helsper et al, Family Pract 2010

1. Bereiken en motiveren Lessons learned:  Geïntegreerde screening, uptake >50%  Persoonlijke oproep lijkt zeer effectief voor veel groepen  Combinatie met campagne lijkt uptake verder te vergroten  Alleen campagne leidt vaak tot bescheiden uptake, echter slecht meetbaar

2. Keuze voor doelgroep 20 projecten ingedeeld in twee categorieën: Groepsgerichte screening  Risico(gedrags)gerichte screening 

20 screeningsprojecten NL HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014





China in de lage landen (n=6; HBV soms ook HCV)






















Groepsgericht

Risico(gedrag)

Risico(gedrags)gerichte screening Project

Doelgroepen

Prevalentie


Risicogroepen o.a.: ooit injecterend druggebruik, bloedtransfusie voor 1992, geboren in hoogprevalent land, huiddoorborende ingrepen in hoogprevalente landen, etc.

3,6% (15/420) antiHCV 2,9% (12/420) CHCV

Idem aan hierboven

Interventieregio: 1,7% (3/172) Controleregio: 0,9% (1/118) Tijdens bredere campagne een toename in positieve tests van 21%

Risicogroepen o.a.: ooit injecterend druggebruik, bloedtransfusie voor 1992, geboren in niet-Westers land, onverklaarbare hoge ALAT, onveilige seks met HBV drager, contact met besmette naalden/mesjes/anders.

0,4% (1/266) HBsAg 2,3% (7/310) antiHCV 0,6% (2/310) CHCV


Hepatitis C campagne pilot Apeldoorn/Amersfoort en in 2009 breder Helsper et al, Family Pract 2010


Groepsgerichte screeningsprojecten NL HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014



















Ingedeeld naar doelgroep HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014



















Migranten

MSM

Leeftijd+Wijk

Nieuwe NL’ers

Groepsgerichte screening: migranten Project

Migrantengroep

HBsAg prevalentie


Chinezen

5,7% (292/5109) (range 3,8%-8,5%)


Turken

Onder eerste generatie migranten >24 jr:

3,0% (16/544)

Cultural tailoring, online-mediated 1e generatie Turken HBV screening R’dam

2,4% (15/623 waarvan 3 bekend pos)


Vietnamezen

7,8% (53/678)

Suriname Turkije Indonesië Subsahara Afrika Ned. Antillen China

1,6% (28/1818 waarvan 1 bekend pos) (overall) 0.4% (2/489) 1.7% (4/231) 0.8% (2/255) 2.4% (9/380) 0% (0/380) 6.2% (11/178)

Afghanistan Iran Irak Sovjetunie Vietnam

2,2% (21/927) (overall) 2% (6/293) 0,7% (1/153) 0,7% (2/290) 0,0% (0/65) 9,5% (12/126)


1e gen. migr. Egypte

1,1% (5/465)


1e gen. migr. Egypte 1e gen. migr. Polen.

2,7% (1/36) 0%




Migrantengroep

HBsAg prevalentie


Chinezen

5,7% (292/5109) (range 3,8%-8,5%)


Turken


3,0% (16/544)




Vietnamezen

7,8% (53/678)




2,2% (21/927) (overall) 2% (6/293) 0,7% (1/153) 0,7% (2/290) 0,0% (0/65) 9,5% (12/126)



1,1% (5/465)



2,7% (1/36) 0%




Migrantengroep

HBsAg prevalentie


Chinezen

5,7% (292/5109) (range 3,8%-8,5%)


Turken


3,0% (16/544)




Vietnamezen

7,8% (53/678)




2,2% (21/927) (overall) 2% (6/293) 0,7% (1/153) 0,7% (2/290) 0,0% (0/65) 9,5% (12/126)



1,1% (5/465)



2,7% (1/36) 0%



Groepsgerichte screening: migranten Hepatitis C prevalentie Project

Migrantengroep

HCV prevalentie


Chinezen

antiHCV: 0,3% (29/2766) (range 0,1-0,7%)


Turken



antiHCV: 0,9% (9/927) (overall) CHCV: 0,3% (3/927) (overall) 1% (3/293) 0,6% (1/153) 0,3% (1/290) 3,0% (2/65) 1,5% (2/126)


antiHCV: 0,4% (2/544)



antiHCV: 2,4% (11/465) CHCV: 2,2% (10/465)



antiHCV: 0% (0/36) antiHCV: 6,5% (4/62) CHCV: 4,8% (3/62)


Migrantengroep

HCV prevalentie


Chinezen

antiHCV: 0,3% (29/2766) (range 0,1-0,7%)


Turken





antiHCV: 0,4% (2/544)



antiHCV: 2,4% (11/465) CHCV: 2,2% (10/465)


1e gen. migr. Egypte 1e gen. migr. Polen



Migrantengroep

HCV prevalentie


Chinezen

antiHCV: 0,3% (29/2766) (range 0,1-0,7%)


Turken





antiHCV: 0,4% (2/544)



antiHCV: 2,4% (11/465) CHCV: 2,2% (10/465)


1e gen. migr. Egypte 1e gen. migr. Polen


Groepsgerichte screening: MSM Project HCV screening soapoli GGD A’dam (hiv+ en hiv opt out MSM), 2007-2011

Doelgroep

Prevalentie Tijdens eerste screening:

hiv+ MSM MSM met opt-out voor hiv

antiHCV: 6.4% (112/1742) antiHCV: 0.7% (3/446)

M. Van Rooijen, submitted for publication

~30% niet bekend met infectie

Groepsgerichte screening: Bezoekers TBC-polikliniek Project

Doelgroep

HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG, 2014

nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

HBsAg: 4,4% (9/203, nieuw

nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

HBsAg: 0.4% (1/256, al bekend pos) antiHCV: 0.4% (1/256, al bekend pos)


HBV/HCV/hiv screening tijdens TBC screening GGD A’dam, 2015 J. Bil, personal communication

Prevalentie opgespoord)

antiHCV: 1,0% (2/203, nieuw opgespoord)

Groepsgerichte screening: geboortecohort en wijk Project

Doelgroep

HCV Hotspot, 2015

Huisartspatiënten 40-70 jaar

Persoonlijke com J. Heil, GGD Z-Limburg

woonachtig in lage SES-wijken (‘hotspots’)

Prevalentie

Birth cohort screening approach Verenigde Staten: CDC adviseert eenmalige HCV screening van iedereen in de VS die geboren is tussen 1945-1965.

Rationale: 

Met risico-gebaseerde screening mis je veel infecties.



De prevalentie in dit geboortecohort is naar schatting hoog (~4-5%).



Geschat wordt dat het merendeel (~80%) van de HCV infecties in Amerika voorkomt in deze leeftijdsgroep.



Een modelmatige studie liet zien dat deze aanpak kosteneffectief is ($35,700 per QALY; Rein et al, Annals of Internal Medicine, 2012).

Early reports on birth cohort screening in the USA Modelling assumptions used in birth cohort screening cost-effectiveness study1

Accept offer of test (91%)

Test positive (4-5%)

Test positive and commence treatment for HCV (41%)

1. Rein et al, Annals of Internal Medicine, 2012 2. Galbraith et al. Journal of Hepatology, 2014

Empirical findings in a study of Baby Boomers presenting to A&E in Birmingham, Alabama 2

1,529 out of 2,325 patients accept a test (66%)

170 patients test HCV antibody positive (11%)

24 have or are due to attend appointment to discuss treatment for HCV (14%)

Slide from Dr Esther Aspinall, Health Protection Scotland/ Glasgow Caledonian University

HOTSPOT Jeanne Heil, GGD Zuid Limburg

Funding by RIVM (0037-2014) and Abbvie (A14-989)

Hotspot intervention

6222, Nazareth (sept-okt 2014)

6411, Centrum 6417, Bekkerveld (mrt-apr 2015)

Approach • Via general practices in low SES neighbourhoods • Men and women aged 40-70 • • • • • • • •

Advice: psychology, HAG, MMB Language ambassadors Local nurse Local journal, info at practice Neighbourhood centre 3 testing days: afternoon/evening Reminder: extra testing day Questionnaire

Maastricht 50,8% (1450/2854)

Heerlen 51,0% (1983/3889)

50,9% response (3433/6743)

Characteristics response 50,9% response (3433/6743)

46% men (50% men of invited people) 54% women (50% women of invited people) 5% non-western migrant (8% in population) 47% low educational level (40% in population) More women responded Less non-western migrant More low educated

Reasons … … to test (did not differ for non-western migrants) – “Because I’m invited” 63% – “I want to make sure that I don’t have it” 21% – “I would rather be safe than sorry” 20%

… not to test – – – –

“I think I don’t have hepatitis” 20% “I think I haven’t been at risk” 12% “No time” 9% “I wasn’t in the opportunity” 8% (13% of migrants, 27% of non-western migrants) – “I don’t feel sick” 6% – “I am a blood donor” 4% (0% of migrants)

Test results Result

Total (n=3433)

Active HCV

0,0% (n=0)

Past HCV

0,20% (n=7)

Result

Total (n=3433)

Active HBV

0,26% (n=9) ALAT <45 U/L

Past HBV

4,14% (n=142) antiHBsAg 108 >10 IU/mL 34 <10 IU/mL

Risk factors • One or more risk factors HCV: 17,2% – Surgery abroad, blood transfusion or organ donation before 1992, HIV positive, (used to) inject drugs, non-western migrant

One or more risk factors (n=590)

1 0

Active HBV (n=9) % (n)

Past HBV (n=142) % (n)

78 (7)

46 (65)

1,2 (7) 0,1 (2)

Past HCV (n=7) % (n)

11,0 (65) 57 (4) 2,7 (77)

0,7 (4) 0,1 (3)

 Screening 17% of population based on risk factors is sensitive method for active HBV, not for past HBV or past HCV (~50% would be missed)

Conclusions • Birth cohort approach failed to detect hidden HCV • Prevalence and risk groups HBV infections do match expectations • Lessons learned: – GP and neighbourhood approach was effective in gaining high response of 50,9% (n=3433) – Future projects could benefit from this approach via general practices

2. Keuze voor doelgroep Lessons learned: 

Risico(gedrags)gerichte screening lijkt redelijk effectief voor HCV (antiHCV prevalentie 1,7-3,6%)



Groepsgerichte screening – Geboortecohort & hotspot: niet effectief – Hiv+ MSM: effectief (HCV) – Migrantengroepen: wisselend - Oost Europa/voormalige Sovjetunie, Egypte (?): lijkt effectief voor HCV - Azië, Sub-sahara Afrika, Turkije, Egypte (?): lijkt effectief voor HBV

– Nieuwe Nederlanders: ??? – Gedetineerden: ???

Screening van gedetineerden Geen HBV/HCV screeningpilots  Wel prevalentiestudies HBsAg prevalentie 1,3% (3/229; 95%BI=0,3-3,5%) 

1

HCV RNA prevalentie 4,8% (11/229; 95%BI=2,6-8,2%) 1 2,0 - 10,7% 2

1 Schreuder et al., J of Public Health and Epidemiol. 2011 2 Leemrijse et al, NIVEL rapport 2012

Screening van gedetineerden 

Screeningbeleid HCV ligt vast in richtlijn * – Bij intake wordt gevraagd naar bekendheid met infectieziekten en risicogedrag. – Bij diverse risicofactoren (o.a. ooit-injecterend druggebruik, onhygiënisch gezette tattoos) wordt screening aangeboden. – De ruime meerderheid accepteert deze screening – Gevonden infecties worden verwezen naar MDL arts. Behandeling start indien deze noodzakelijk wordt geacht. – Onbekend hoeveel gedetineerden jaarlijks gescreend en behandeld worden. Is intensivering van screening in detentie wenselijk en mogelijk? – Knelpunten voor intensivering screening in detentie: vergoeding hoge medische behandelkosten en ~50% zit < 1 maand vast.

* DJI. Hepatitis C in detentie. Richtlijn voor voorlichting, screening en behandeling van hepatitis C in justitiële inrichtingen, 2012 Bron: persoonlijke communicatie dhr. M. Westra.

Screening, wat werkt (beter)? Meta-analyse

Vergelijking:  Media/voorlichtingsinterventies gericht op doelgroep vs.  Praktijkondersteuning/scholingsinterventies voor huisartsen/verslavingsartsen

Aspinal et al, Eur J Epidemiol 2014

Conclusies 

Prevalentie in NL is laag, bereik moet daarom groot zijn. Screenen van veel mensen zal nodig zijn om een aanzienlijk deel van de mensen met infectie op te sporen.

Op basis van pilot projecten lijkt in elk geval HBV screening van Aziatische migranten wenselijk  HCV screening hiv+ MSM wenselijk en nuttig  Screening dmv risico-test lijkt redelijk effectief voor HCV  Geboortecohort screening in Nederland lijkt niet nuttig  Huisarts is belangrijke speler, tevens doelgroep voor interventie 

Limitaties

Niet altijd bekend per project hoeveel nieuw opgespoorde infecties  Aantallen veelal klein  Selectie van migrantengroepen in een selectie van regio’s  Wet van de verminderende meeropbrengst 

Discussie Lukt het om de ongediagnosticeerde populatie te bereiken, te motiveren voor screening en in zorg te brengen?

Discussie Lukt het om de ongediagnosticeerde populatie te bereiken, te motiveren voor screening en in zorg te brengen? Evidence over goede strategieën voor screening lijkt redelijk.  Evidence over de meest effectieve boodschap ontbreekt.  Nog veel onduidelijk tav de doelgroepen: – Screening nieuwe Nederlanders effectief? – Wat is de prevalentie in de groepen? – In welke groepen zijn de meeste ongediagnosticeerde personen? 

Informatie over NL screeningprojecten Werkgroep binnen Landelijke Initiatiefgroep HBV/HCV  Overzicht van screeningprojecten HBV/HCV in NL met karakteristieken en uitkomsten  Zal ws. bekend worden gemaakt via www.rivm.nl/hepatitis 



Voor meer info: [email protected]

5 4

Afdeling Infectieziekten, Onderzoek en Preventie-ontwikkeling , GGD Amsterdam Maria Prins (GGD Amsterdam/AMC), Martijn van Rooijen (GGD Amsterdam), Jeanne Heil en Nicole Dukers (GGD Zuid Limburg), Michel Westra (DJI), Harm Menger (GGD Hollands Noorden), Esther Aspinal (Health Protection Scotland), Clemens Richter en Gerjanne ter Beest (Rijnstate MC)

Organisatie Comité Nationale Hepatitis Dag Publiek

HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat is gedaan en wat werkt (niet)?

Recommend Documents