HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN

Referensi: 1. Current Therapeutics. Walter Kluwer Health 2005 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).National Institute of Health.National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2010 3. Antariksa,B.et al.Diagnosa dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronik.Edisi Buku Lengkap 2011 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN

Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc. Editorial Staff dr. Ratna Kumalasari, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos. Peer Review Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

1 Contents 3 Instruction for Authors

LEADING ARTICLE

4 Kanker Payudara Lanjut Lokal dan Kemoterapi Neaoajuvan Sebagai Upaya Peningkatan Respon 9 Sindrom Guillain-Barre 18 Profil Produk Phalecarps 20 Profil Produk Intragam

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH) 23 Hasil Uji Coba Faktor Risiko Stroke 26 Analisis Fotometrik Wajah Suku-Suku di Sulawesi Selatan dan Sulawei Barat

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT) 34 Hypertensive Crises in Adolescents: Evaluation of Suspected Renovascular Hypertension MEDICAL REVIEW 41 Pemeriksaan Laboratorium Pada Diabetes Mellitus 48 Chemical Peeling for Acne Treatment

Meet the Expert 53 Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K)

Contribution Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the published articles, if necessary.

Vol. 24, No.4, Edition December 2011

M E D I C I N U S

contents

56 MEDICAL NEWS 58 TIP SEHAT 59 CALENDAR EVENT

MEDICINUS

1

2

MEDICINUS


Instruction for Authors MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s). 2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected] 3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing. 4. The paper should be max. 8 pages. 5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words. 6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. 7. The author’s name should be completed with correct address. 8. Please avoid using abbreviations, acronyms. 9. Writing system using a reference number (Vancouver style) 10. If there are tables or images please be given a title and description. 11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer reviewer. 12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly. Articles in Journals 1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; 325(7357):184 4. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33 11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Books and Other monographs 12. Personal author(s)


Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5 18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995 20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 electronic material 22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm 23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/html/ 24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/ 25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/ category/1736.html 26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

MEDICINUS

3

Leading article

Kanker Payudara Lanjut Lokal dan Kemoterapi Neaoajuvan Sebagai Upaya Peningkatan Respon Heru Purwanto

Divisi Bedah Onkologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN Kanker payudara lanjut lokal atau Locally Advanced Breast Cancer (LABC) adalah kanker besar. LABC sampai saat ini masih merupakan bagian terbesar (50-60%) dari penderita kanker payudara yang dating di klinik payudara atau bedah tumor sebagian besar RS non pemerintah atau RS pemerintah di Indonesia. Sampai saat ini, penanganan LABC masih menarik payudara stadium IIIA, IIIB dan sebagian menyebutkan stadium II dengan tumor untuk didiskusikan. Pada umumnya, perdebatan lebih berkisar pada urutan terapi yang diberikan dan manfaatnya. Berbagai pihak sependapat bahwa multi modalitas terapi sudah harus dipikirkan sejak awal. Cara pengobatan yang banyak dianjurkan adalah melalui pemberian kemoterapi neoajuvan, terutama untuk LABC yang telah lama dan sudah banyak dilakukan. Bahkan cara kemoterapi neoajuvan yang semulan untuk LABC mulai banyak dilakukan untuk kanker payudara dengan stadium lebih rendah.1 Respon pengobatan kemoterapi neoajuvan dilakukan dengan melihat pengecilan tumor baik secara klinis maupun pencitraan, serta pengurangan keluhan keluhan yang mungkin ada. Bila ditinjau dari laporan studi yang lalu, terlihat bahwa pengecilan tumor primer secara klinis terjadi pada 50-60% kasus, tetapi respon komplit hanya terjadi sekitar 15%. Adanya respon terhadap kemoterapi neoajuvan merupakan faktor prognostik untuk perbaikan disease free survival dan overall survival. Oleh karena itu perlu dipikirkan berbagai upaya untuk meningkatkan respon pengobatan kemoterapi neoajuvan pada LABC. Tulisan ini akan membahas sekilas tentang

4

MEDICINUS

kanker payudara lanjut lokal, pengertian tentang kemoterapi neoajuvan, juga akan dibahas pemikiran tentang upaya meningkatkan respon kemoterapi neoajuvan pada LABC. OVERVIEW KANKER PAYUDARA LANJUT LOKAL (LABC) Yang dimaksud dengan kanker payudara lanjut lokal atau LABC adalah kanker payudara stadium III menurut sistem TNM dari UICC dan AJCC; yaitu terdiri dari stadium IIIA (T0-T2 N2 Mo atau T3 N1-2 Mo) dan stadium IIIB (T4 tiap N Mo). De vita mengelompokkan LABC dalam kelompok heterogen, “neglected”, pertumbuhan relatif tidak cepat, dapat disertai dengan metastase ekstensif pada kelenjar getah bening regional. Kanker payudara inflamatori dapat juga digolongkan dalam LABC bentuk “virulent”. Beberapa ahli juga memasukkan stadium yang lebih rendah tetapi dengan T2 yang besar.2 Singletary mencatat kanker payudara inflamatori dapat dikelompokkan dalam LABC meskipun berbeda secara histologi, pola pertumbuhan dan prognosa. Namun beberapa ahli lain kanker payudara inflamatori dikategorikan dalam kelompok yang berbeda; dan harus dibedakan dengan LABC disertai perubahan inflamsi sekunder. Kanker payudara inflamatori mempunyai agresifitas dan prognosa yang lebih buruk.3 KEMOTERAPI NEOAJUVAN Kemoterapi neoajuvan adalah pemberian kemoterapi ajuvan pada LABC yang diberikan sebelum terapi utama, dalam hal ini adalah operasi. Konsep ini sebenarnya didasarkan pada pengalaman pemberian terapi medikal (kemo-


terapi) pro operasi kada kanker payudara yang “inoperable” yang bertujuan untuk mendapatkan regresi dari tumor dan selanjutnya dapat dilakukan operasi sehingga tercapai kontrol lokal dan diharapkan akan meningkatkan kualitas dan daya tahan hidup. Kemoterapi neoajuvan saat ini dianggap sebagai strategi pengobatan yang diakui untuk LABC; meskipun tujuan peningkatan survival masih perlu dipertanyakan.1 Beberapa ahli mengatakan bahwa kemoterapi neoajuvan memberi keuntungan dibandingkan dengan kemoterapi ajuvan, tetapi dalam follow-up jangka dekat saja sedangkan follow-up jangka lama tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.4,5,6 Beberapa keuntungan penggunaan kemoterapi neoajuvan diantaranya adalah eradikasi dini mikro metastasis. Pada kemoterapi neoajuvan dapat membandingkan pemeriksaan jaringan tumor sebelum dan sesudah kemoterapi sehingga dapat dinilai perubahan perubahan marker biologis. Pada kemoterapi neoajuvan

juga dapat dengan cepat menilai hasil tes dari obat baru, karena dengan cepat dapat dipelajari effeknya secara klinis maupun dengan penilaian jaringan.5,6 Disebutkan dibeberapa studi bahwa adanya respon terhadap kemoterapi neoaajuvan mempunyai daya tahan hidup yang lebih baik dibandingkan dengan grup yang tak respon.1,7 Pada umumnya untuk kemoterapi neoajuvan LABC secara standar adalah regimen berbasis anthrasiklin.7 (Lihat tabel). Sedangkan golongan taxane menjadi terapi standar untuk kemoterapi ajuvan pada pasien dengan kelenjar yang positif. Penggunaan taxane sebagai neoajuvan kemoterapi telah juga diteliti meskipun dalam jumlah terbatas. Dari penelitian penelitan menunjukkan bahwa golongan taxane, terutama golongan docetaxel mempunyai hasil yang cukup memuaskan (response rate 58-90%). Studi NSABP B-27 dan GEPAR-DUO menganjurkan penggunaan neoa-

Tabel 1. Standar Kemoterapi Neoajuvan LABC LA_Kanker Payudara Lanjut Lokal Study

Schwartz et al 1994

Merajver et al 1997

Morelli et al 1998

Kuerer et al, 1999 Zambetti et al, 1999

No. PX & Tumor Characteristic

Bcs rate

Survival

36.00%

5YSR 69% for responding time ( 67% for mastec vs 80% for lumpectomy

28% of 27 weeks of anthracyciclin no based, mastectomy or RT RR 97% with pCR 28% tumor depend on negativity of had RT biopsy alone

5Yr DFS 44% OS 54%, locally control 82% with RT and 78% with mastectomy and RT

Treatment regimen

158 px with tumor>5 Dx given until response RR 85%, pCR 10% cm plateau n surg  RT

89 Px with AJCC stage III

until maximal 55 px with LABC or MVAC response  surgery  RR 89% with pCR 27% IBC MVAC X 6-  RT

372 px with tumor>4 Dx 4 - surgery pCR 12 % cm additional chemo -RT

88 with LABC

No 5 Yr DFS 51% OS 63% BCS

29.00%

5 yr DFS 89% for patent with pCR and 64% for patient

residual tu 52 months DFS 52%

3 cycles of doxo or epi RR 70% pCR only 2 % 32.00% OS 62%  surgery  CMF  RT Randomization

Therasse et al, 2003

Response

to

6

RR 90 % in both group, Not 5yr OS 51% for CEF 448 with T4 tumor cycles of CE or 6 cyles of pcr 14% inf CEF and reporte 53% for EC  10% in EC dose-intense EC d

surgery ± RT

Note : AJCC, American Joint Committee on Cancer; CEF, cycclophosphamide-Epirubicin-5 fluorouracil;DFS, disease free survival; EC, epirubicin-cyclophosphamide; IBC , inflammatory breast cancer; LABC, loclly advanced breast cancer; MVAC, methotrexatevinblastin-doxorubicin-cisplatin; RR, response rate; RT, radiotherapy; OS, overall survival; pCR, pathologic complete response.

Page 1


MEDICINUS

5

Leading article

juvan kemoterapi berbasis anthracyclin 4 siklus dilanjutkan dengan kemoterapi docetaxel 4 siklus.7,8 Jadi dapat dikatakan bahwa secara standar, kemoteapi neoajuvan adalah rejimen yang berbasis anthracylin dan atau taxane. Faktor prediktor untuk kemoterapi neoajuvan Dipikirkan beberapa faktor yang harus ditetapkan untuk memprediksi keberhasilan kemoterapi neoajuvan; baik faktor klinik yang klasik, faktor molekular atau bahkan sampai faktor profil gene. Identifikasi faktor faktor tersebut akan membuat pemberian kemoterapi secara individual (tailoring chemotherapy). Dalam kaitannya dengan ini, Chang dkk mempelajari studi tentang ekspresi gene untuk memprediksi keberhasilan kemoterapi. Hasilnya menyebutkan bahwa test kepekaan terhadap docetaxel akan mengurangi pengunaan docetaxel pada pasien pasien yang tidak sensitif.9 Llumbart-Cussac dkk juga menyebutkan profile gene untuk sesnsitifitas pada golongan paclitaxel atau gemcitabine.10 Hannemann mendapatkan adanya perubahan pada profile gene pada golongan yang respon terhadap kemoterapi sedangkan yang tidak memberikan respon tak mengalami perubahan.11 Tetapi Perez dkk dalam studinya mendaptkan bahwa faktor klinik dan molekular tidak berkaitan dengan respon kemoterapi.12 Demikian juga beberapa peneliti lainnya mendapatkan bahwa tak ada hubungan faktor klasik diatas dengan respon terhadap golongan taxane dan anthracylclin. Hal ini terutama disebabkan sebagian besar kasusnya adalah tumor yang reseptor hormone negative dan grade 3.13,14,15 Dapatan ini paling tidak berguna bahwa untuk grup pasien tertentu mungkin cara pengobatan lain (mis: terapi endokrin neoajuvan) lebih dipertimbangkan,

PENILAIAN RESPON PENGOBATAN Menurut WHO dalam “WHO Handbook for Reporting Result of Cancer Treatment” , evaluasi respon pengobatan kanker non operasi meliputi 3 aspek :16 a. Evaluasi respon obyektif

6

MEDICINUS

b. Evaluasi respon subyektif c. Evaluasi toksisitas atau efek samping pengobatan. Evaluasi respon obyektif memakai acuan yang diusulkan oleh “The Treatment Committee of the Breast Cancer Task Force”, yaitu diukur perubahan dari besar tumor secara bidimensional. Penilaian dikategorikan dalam 4 kelompok : Respon Komplit (Complete Response = CR), Respon Parsial (Partial Response = PR), Tak Ada Perubahan (No Change = NC), Penyakit Progresif (Progrssive Disease = PD). Penilaian dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik saja atau fisik dan pencitraan yang akan menghasilkan terminologi respon klinik; tetapi dapat juga dengan penilaian pasca pengangkatan tumor yang disebut sebagai respon patologis. Evaluasi respon subyektif dan evaluasi toksisitas dan efek samping pengobatan adalah menilai keluhan keluhan dari penderita sesudah mendapat pengobatan kemoterapi neoajuvan. Keluhan keluhan ini dapat juga dipengaruhi oleh faktor faktor lain yang tidak berhubungan dengan pengobatan yang diberikan, tetapi keluhan keluhan ini tidak jarang menyebakan penurunan compliance terhadap prosedur pengobatan. Penilaian hasil pengobatan non operasi dapat juga dilakukan dengan cara RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumor) baik sacara pemeriksaan fisik maupun dengan pencitraan. Penilaian ini dengan menggunakan unidimensi.17

MACAM MACAM KEMOTERAPI LAIN PADA KEMOTERAPI NEOAJUVAN. Telah dikatakan diatas bahwa standard kemoterapi pada kemoterapi neoajuvan dan mungkin juga pada ajuvan atau Metastatic Breast Cancer (MBC) adalah golongan anthracyclin dan taxane. Bila gagal dengan kedua golongan tersebut dan tidak mengekspresikan HER2 maka pilihan yang dianjurkan adalah capecitabine, gemcitabine, vinorelbine, liposomal doxorubicin (pegylated = doxil atau nonpegylated = caelyx), albumin-bound paclitaxel (abraxane). Ada juga yang menganjurkan pemakaian bevacizumab kombinasi dengan paclitaxel18 atau


Leading article

bevacizumab kombinasi dengan capecitabine.19 Terapi target seperti Trastuzumab dan lapatinib memberikan efek tambahan pada golongan yang mengekspresikan HER2, dapat dipakai kombinasi dengan kemoterapi atau sebagai terapi mono. Kanker payudara yang tidak mengekspresikan estrogen receptore, progesterone receptor, dan HER2 atau disebut triple-negative (TN) memerlukan perhatian khusus karena lebih agresif dan dihubungkan dengan prognosis yang jelek, kemungkinan tinggi bermetastase di visceral dan soft tissue.20 TN breast cancer mempunyai beberapa tanda kliniko-patologi yang agresif yaitu dimulai pada usia lebih muda, ukuran yang lebih besar, grading yang lebih tinggi dan beberapa mempunyai tingkat keikut sertaan KGB regional lebih tinggi.21 Secara histopatologis sebagian besar adalah berasal dari duktus, sebagian lagi dalam jenis metaplasia, medullary tipikal atau atipikal dan tipe adenoid-cystic. Beberapa penulis mengatakan meskipun mempunyai respon yang lebih baik dari golongan lain (luminal type) tetap menghasilkan DFS dan OS yang lebih jelek.22 Untuk golongan ini standar terapi tetap golongan anthracyclin dan atau taxane. Untuk yang gagal dengan kemoterapi standar ini ada anjuran penggunaan berbasis platinum meskipun beberapa penelitian masih sedang berlangsung.

TERAPI BERIKUT SESUDAH KEMOTERAPI NEOAJUVAN Terapi berikutnya untuk yand tidak respon atau yang respon tetapi tidak respon komplit adalah tindakan operasi bila memungkinkan, dilanjutkan dengan terapi radiasi, ini pada umumnya para ahli sependapat. Menjadi perdebatan adalah pada kelompok yang mengalami respon komplit; bagaimana selanjutnya? Perdebatan antara apakah hasrus dioperasi atau hanya terapi radiasi masih merupakan masalah yang menarik . Karena bukan saja fakta bahwa hanya sedikit respon komplit klinik yang memberikan respon komplit patologis; tetapi harus berlandaskan pada tujuan akhir dari pengobatan kanker yaitu DFS dan OS bukan hanya angka kekambuhan.


UPAYA UPAYA TAMBAHAN PADA KEMOTERAPI NEOAJUVAN Saat ini, di Indonesia, karena masih banyaknya kanker payudara lanjut lokal yang datang pertama kali mencari pengobatan adalah wajar bila cara kemoterapi neoajuvan menjadi perhatian yang menarik diantara para ahli. Selalu harus diupayakan cara ini pemberian ini harus ditunjang dengan pengetahuan tentang responsiveness therapy dan fakitor faktor yang mendukungnya. Berikut adalah faktor-faktor yang mungkin akan menurunkan respon : -

Tipe dari LABC (basal type vs luminal type) Adanya pembesara kGB regional yang besar Tingkat respon (responsiveness) dari obat Compliance yang kurang baik dari pasien.

Compliance ditentukan olah komunikasi antara dokter dan pasien/keluarga (penjelasan tentang apa itu kemoterapi neoajuvan, diberikan berapa kali dan rentang waktunya) juga sangat ditentukan oleh ketakutan atau keluhan pasien akan efek samping dari obat kemoterapi. Yang terakhir ini saat ini banyak ditambahkan produk produk yang mengurangi efek samping, berupa suplemen, vitamin atau imunomodulator. Beberapa diantaranya dikatakan selain untuk maksud ini dalam studi invitro atau invivo juga mempunyai efek anti kanker; yaitu dapat ikut mengecilkan tumor. Suatu studi di Universitas Medical Group mempromosikan pemberian terapi hormonal bersamaan dengan kemoterapi neoajuvan, lebih dianjurkan golongan aromatase inhibitor dibandingkan dengan golongan tamoxifen.23 Hal lain yang juga menarik perhatian adalah penggunaan ekstrak Phaleria macrocarpa dalam studi laboratorium mendapatkan hasil yang dapat menghambat proliferative sel kanker payudara, mengaktifkan gene yang bertanggung jawab terhadap proses apoptosis. Meskipun dapatan ini harus lebih jauh dikaji dalam studi klinik.24

MEDICINUS

7

Leading article

KESIMPULAN Kanker payudara lanjut local atau locally advanced breast cancer (LABC) masih merupakan insiden dan prevalen terbesar dari pasien pasien kanker payudara yang mencari pengobatan di Indonesia. Pengobatan selalu memerlukan multi modalitas; kemoterapi neoajuvan sering kali merupakan pengobatan pertama kali. Beberapa obat atau regimen kemoterapi banyak digunakan untuk meningkatkan respon. Dipikirkan juga upaya upaya untuk selalu meningkatkan respon; karena respon yang baik sangat memperbaiki prognosa.

REFERENCES: 1. 2. 3. 4.

5.

6.

7. 8.

9.

10.

11.

12.

8

World Health Organization. Guidelines for management of breast cancer. EMRO Technical Publication series 31. WHO Regional Office for the Eastern Mediteranian; 2006 DeVita, Helman and Rosenberg edited, CANCER principles & practice of oncology. 8th ed, Philadelphia:Lippincott William & Wilkins; 2008 Singletary S, Eva MD, Management of locally advanced Breast Cancer, The Tumor Board 1998; 2(5):1-19 Mauriac L, MacGrogan G, Avril A, Durand M, Floquet A, Debled M, Dilhuydy JM, Bonichon F. Neoadjuvant chemotherapy for operable Breast Carcinoma larger than 3 cm: a unicentre randomized trial with a 124 month median follow-up. Institut Bergonie Bordeaux Groupe Sein (IBBGS) Ann Oncol 1999; 10(1):47–52 Von Minckwitz G, Costa SD, Raab G etal. Dose-dense doxorubicin, docetaxel and granulocyte colony-stimulating factor support with or without tamoxifen as preoperative therapy in patients with operable carcinoma of the breast: A Randomized Controlled, open phase IIb study. J Clin Oncol 2001;19:3506-15 Greeberg PAC and Hortogbayi GN, TheImportance of Chemotherapy in the primary management of locally advance Breast Cancer. In: Wise LH Jr, editor. Breast Cancer: Controversies in management. New York:Future Publishing Company, Inc; 1994.p.439-458 Volm M and Formenti S, Treatment of locally advanced Breast Cancer in Breast Cancer, 2nd ed. In: Daniel F Roses, ed. Philadelphia:Elsevier; 2005.p.567-573 Bear HD, Anderson S, Brown A et al, The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary result from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2003; 21:4165-74 Chang JC, Wooten EC, Tsimelzon A, Hilsenbeck SG, Gutierrez MC, Elledge R, Mohsin S, Osborne CK, Chamness GC, Allred DC, O'Connell P. Gene expression profiling for the prediction of therapeutic response to docetaxel in patients with breast cancer. Lancet 2003; 362(9381):362–69 Llombart-Cussac A, Moreno-Bueno G, Ruiz A, Albanell J, Mayordomo JI, Carnana V, Guillem V, Diaz-Uriarte R, Palacios J, Garcia-Ribas I. Gene expression profiling (GEP) for the prediction of response to neoadjuvant paclitaxel and gemcitabine in breast cancer (BC). Preliminary results from a Phase II trial. J Clin Oncol. 2004;22(14 Suppl):22s. Abstract 580. Hannemann J, Oosterkamp HM, Bosch CAJ, Loo C, Witteveen A, Velds EJT, Rutgers H, Rodenhuis S, van de Vijver M. Changes in gene expression profiling due to primary chemotherapy in patients with locally advanced breast cancer. J Clin Oncol 2004; 22(14 Supplements) Perez MA, Ruiz J, Astudillo H, Silva J, Silva M, Pluma A. Predictive factors for neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2004; 22(14 Supplements)

MEDICINUS

13.

14.

15.

16. 17.

18. 19.

20. 21. 22.

23.

24.

Gonzalez-Angulo AM, Krishnamurthy S, Yamamura Y, Broglio KR, Pusztai L, Buzdar AU, Hortobagyi GN, Esteva FJ. Lack of association between amplification of her-2 and response to preoperative taxanes in patients with breast carcinoma. Cancer 2004; 101(2):258–63 Coplin M, Nauhton M. Clinical and pathologic predictors of complete pathologic response to neoadjuvant docetaxel/anthracycline chemotherapy in breast cancer patients. J Clin Oncol 2004; 22(14 Supplements) Colleoni M, Zahrieh D, Gelber RD, Viale G, Luini A, Veronesi P, Intra M, Galimberti V, Renne G, Goldhirsch A. Preoperative systemic treatment: prediction of responsiveness. Breast 2003;12(6):538–42 World Health Organization, WHO handbook for reporting result of cancer treatment. Geneva; 1979 Eisenhauer EA, Therasse P, BogaertsJ et al, New Response evaluation criteria in solid tumors: revised RECIST guideline (version 1.1) Eur J Cancer 2009; 45:228-47 Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2007; 357(26):2666-76 Sledge G, Miller K, Moise C, Gradishar W. Safety and efficacy of capecitabline (C) plus bevacizumab (B) as first-line in metastatic breast cancer [abstract 1013]. J Clin Oncol. 2007; 25(suppl 18):35 Smid M, Wang Y, Zhang Y, et al. Subtypes of breast cancer show preferential site of relapse. Cancer Res 2008; 68(9):3108-311 Dent RTM, Pritchard KI, Hanna WM, et al. Triple-negative breast cancer: Clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res 2007; 13:4429–34 Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res 2005; 11(16):5678-5685. University Medical Group-Roger Williams Medical Center, Providence, Rhode Island Evolving uses of hormonal agents for breast cancer therapy. Clin Ther 2002; 24 Suppl C:3-25 Tandrasasmita OM, Lee JS, Baek SH, Tjandrawinata RRTandrasasmita OM, Lee JS, Baek SH, Tjandrawinata RR, Induction of cellular apoptosis in human breast cancer by DLBS1425, a Phaleria macrocarpa compound extract, via down-regulation of PI3kinase/AKT pathway. Cancer Biol Ther. 2010 Oct 15;10(8):814-23. Epub 2010 Oct 15


Leading article

Sindrom Guillain-Barre Manfaluthy Hakim

Kepala Divisi Neurofisiologi Klinik Dan Penyakit Neuroamuskuar Departemen Neurologi FKUI- RSCM, Jakarta

Sindrom Guillain-Barre atau Guillain-Barre Syndrome (GBS) merupakan kelainan saraf perifer yang menyebabkan kelumpuhan ekstremitas secara asenden dan simetris yang diperantarai mekanisme imunologi. Kasus GBS pertama kali dilaporkan pada tahun 1859 oleh Jean Baptiste Octave Landry de Thezillat. Landry de Thezillat melaporkan sepuluh pasien dengan paralisis asenden. Istilah paralisis asenden Landry digunakan hingga 1876.

EPIDEMIOLOGI Insiden GBS berkisar 0.6-1.9 per 100.000 populasi dan angka tersebut hampir sama di semua negara. GBS dapat dialami pada semua usia dan ras. Dengan usia antara 30-50 tahun merupakan puncak insiden GBS, jarang terjadi pada usia ekstrim. Laki-laki kulit putih sedikit lebih sering mengalami GBS.2 Etiologi Pada tahun 1976 terjadi peningkatan kasus GBS lima kali lipat setelah program vaksinasi influenza babi. Tetapi asosiasi tersebut masih kontroversial. Hubungan risiko GBS dengan imunisasi lainnya belum dapat dipastikan. Sekitar 1-4 minggu sebelum onset GBS terjadi sindrom viral akut atau manifestasi penyakit infeksi lainnya. Tetapi rentang waktu yang lebih singkat atau lama masih dapat terjadi sebagai variasi antar individu. Pada saat onset GBS dimulai biasanya infeksi antesenden telah berakhir. Infeksi yang sering mendahului GBS adalah infeksi saluran respirasi dan saluran pencernaan. Kondisi antesenden yang berkaitan dengan GBS, yaitu infeksi virus (Cocksackie, CMV, Echo, EBV, virus hepatitis A dan B, HSV, virus Herpes Zoster, HIV, Influenza, Parainfluenza,


Rubella, Mumps, Measles), infeksi bakteri (Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumonia, Shigella, Typhoid, Brucellosis, Yersinia enterocolitica), kondisi sistemik (penyakit Addison, limfoma Hodgkin, leukemia, paraproteinemia, kehamilan, sarkoidosis, tumor padat terutama tumor paru, operasi, eritematosus lupus sistemik, penyakit tiroid, trauma, dan vaksinasi).2,3 Infeksi CMV antesenden merupakan infeksi virus paling sering yang mendahului GBS dengan konversi serologi hampir 15%. Infeksi CMV antesenden lebih sering mengenai individu usia muda dengan manifestasi GBS yang lebih berat, kegagalan respirasi, gangguan sensorik prominen, keterlibatan saraf kranial, dan peningkatan antibodi terhadap gangliosida GM2.2 Infeksi C. Jejuni merupakan infeksi bakteri yang paling banyak mendahului GBS terutama strain Penner 19 dan Lior 11. Sebelum onset GBS, individu mengalami demam, diare cair, dan nyeri perut. Sekitar 30% kasus GBS hanya disertai bukti infeksi antesenden C. Jejuni secara serologi tanpa manifestasi enteritis. GBS terkait infeksi C. Jejuni mengalami proses pemulihan lebih lama, kerusakan aksonal yang lebih ekstensif, dan adanya antibodi gangliosida GM1. Lipopolisakarida C. Jejuni memiliki kemiripan dengan epitop gangliosida saraf perifer (GM1, GQ1b, Ga1NAc-GD1a) sehingga terjadi mimikri molekular pada keduanya, antibodi yang dirancang untuk mengeradikasi C. Jejuni menginduksi inflamasi pada sistem saraf perifer.2 Infeksi antesenden M. pneumonia dengan gejala batuk nonproduktif, demam, dan sakit kepala terjadi pada 5% kasus GBS. Penyakit Lyme yang disebabkan oleh B. burgdorferi merupakan penyebab polineuropati sensori-

MEDICINUS

9

Leading article

motor aksonal kronik, poliradikulitis yang nyeri (Bannwarth Syndrome), diplegia fasial akut yang menyerupai GBS tetapi adanya polineuritis pascainfeksi dan asosiasinya dengan GBS masih belum jelas. Pada infeksi HIV terjadi gambaran pleositosis limfositik CSF yang berbeda dengan gambaran klasik disosiasi sitoalbumin. Kondisi lain noninfeksi lebih banyak berkaitan dengan CIDP. GBS juga dikaitkan dengan pascaoperasi. Beberapa kasus memang terbukti terjadi pascaoperasi sedangkan lainnya lebih disebabkan oleh polineuropati pada keadaan kritis yang disebabkan oleh kegagalan multiorgan dan sepsis. Asosiasi GBS dengan trauma, medikasi tertentu, dan vaksinasi selain influenza belum jelas.2

Patogenesis dan Patofisiologi Patofisiologi GBS melibatkan konsep imunopatogenesis baik selular maupun humoral. GBS diduga oleh karena suatu fenomena mimikri molekular, yaitu sistem imun yang seharusnya mengeradikasi agen infeksi juga ikut menginvasi jaringan sendiri akibat kemiripan epitop.4 Pada eksperimen yang menggunakan hewan coba, beberapa hari pasca dilakukan imunisasi

jaringan saraf perifer autolog dan ajuvan Freud (material yang menginduksi respon imun) terjadi paralisis progresif dengan gambaran patologi inflamasi endoneurial dan demielinisasi yang menyerupai GBS. Prosedur tersebut menghasilkan sensitisasi terhadap protein P2, fenomena tersebut dinamakan Experimental Allergic Neuritis (EAN).4 dimana respon inflamasi tersebut dimediasi oleh sel T yang mentarget mielin. Pada GBS, antigen dari agen infeksi antesenden berinteraksi dengan sel APC (Antigen Presenting Cell) sehingga sel APC mengekspresikan molekul MHC kelas II. Sel APC akan mengaktifkan sel T yang juga akan mengekspresikan MHC kelas II yang serupa. Karena antigen agen infeksi antesenden memiliki epitop yang mirip dengan antigen saraf tepi maka terjadi mimikri molekular, sehingga terjadi invasi juga ke jaringan saraf perifer. Sel T aktif akan merusak sawar darah saraf sehingga mentarget antigen endoneurial dan melepaskan sitokin inflamasi, seperti IL-2 dan TNF. Peningkatan sitokin IL-2 di serum dan IL-6 serta TNF-α di CSF merupakan bukti aktivasi imun selular. Pelepasan sitokin inflamasi akan merekrut makrofag untuk menginvasi mielin. Selain itu juga terjadi invasi makrofag. Inflamasi paling intens terjadi pada area perivaskular dan

Gambar 1. Imunopatogenesis GBS4

10

MEDICINUS


Leading article

radiks spinal dimana terjadi invasi sel imun.2 Patofisiologi GBS juga melibatkan sistem imun humoral. Injeksi serum dari pasien GBS yang ditransfer ke saraf perifer hewan coba menginduksi demielinisasi lokal. Koski et al mendemonstrasikan peningkatan level antibodi antimielin komplemen berhubungan dengan aktivitas penyakit pada pasien GBS. Peneliti lainnya berhasil mendemonstrasikan deposisi komplemen di permukaan luar sel Schwann melalui imunositokimia. Keberadaan kompleks komplemen terminal (C5b-9) berkaitan dengan perubahan vesikular pada lamela mielin terluar yang terjadi sebelum invasi sel T dan makrofag. Pada

bervariasi dan distribusinya menjelaskan varian-varian GBS. Antigen yang dieskpresikan oleh saraf tepi adalah gangliosida (GM1, asialo-GM1, GQ1b, GD1a, GT1a) dan distribusi anatomisnya pada saraf tepi menjelaskan patofisiologi varian GBS. Tabel di bawah memaparkan antibodi yang terlibat pada berbagai varian GBS. Sindrom Miller-Fisher berkaitan dengan antibodi IgG anti-GQ1b. Antigen GQ1b banyak terdapat di saraf motorik ekstraokular dibandingkan di saraf motorik ekstremitas sehingga menjelaskan manifestasi Sindrom Miller-Fisher. Antibodi monoclonal anti-GQ1b yang diinduksi oleh C. jejuni juga memblok transmisi neuromuskular secara eksperimental.2

4 Barre_tbl 1 Tabel 1. Antibodi pada GBSLA_Guilian dan Variannya

GBS Dan Varian GBS AIDP

AMAN Sindrom Miller-Fisher Varian Faringeal, Servikal, dan Bravikal

Target Antibodi

Isotipe yang umum

Tidak ada pola yang jelas Paling sering GM1 GD1a, GM1, GM1b, Ga1NAc-GD1a (<50% dati setiap antibodi) GQ1b (>90%)

IgG poliklonal

GT1a

GBS dengan keterlibatan aksonal yang prominen, produk aktivasi komplemen (C3d) berikatan dengan aksolema akson motorik dan pada kasus yang berat Ig dan C3d juga ditemukan di ruang periaksonal internodal.2 Target invasi sistem imun adalah gangliosida, yaitu suatu kompleks glikosfingolipid yang terdiri dari satu atau lebih residu asam sialat. Gangliosida berperan dalam interaksi antarsel (akson dan sel glia), modulasi reseptor, dan regulasi pertumbuhan. Gangliosida terdapat di membran sel sehingga rentan terhadap paparan sistem imun. Gangliosida terdistribusi luas pada jaringan saraf terutama pada nodus Ranvier. Antibodi antigangliosida, terutama antibodi antiGM1, banyak terdapat pada kasus GBS (20-50% kasus) terutama yang dipicu infeksi C. jejuni. Terdapat kesamaan struktur dan reaksi silang antara glikolipid C. jejuni dengan gangliosida.4 Antibodi yang terlibat dalam patofisiologi GBS


IgG poliklonal IgG poliklonal IgG poliklonal

Patofisiologi GBS meliputi demielinisasi (paling banyak) dan gangguan aksonal (pada beberapa varian) yang menjelaskan manifestasi motorik dan sensoriknya. Pada demielinisasi, integritas aksonal intak sedangkan mielin mengalami kerusakan sehingga didapatkan blok konduksi, penurunan kecepatan hantar saraf, dan normalnya amplitudo secara elektrofisiologi. Pemulihan dapat terjadi cepat seiring dengan proses remielinisasi. Tetapi pada kasus yang berat terjadi degenerasi aksonal sekunder yang tampak secara elektrofisiologi dan berasosiasi dengan pemulihan yang lambat dan disabilitas residu. Gangguan aksonal dapat terjadi secara primer. Prognosis pada tipe tersebut dapat baik apabila gangguan aksonal terjadi preterminal sehingga reinervasi mudah terjadi atau reinervasi dapat disuplai dari akson motorik lainnya yang masih cukup baik.4

KLASIFIKASI Page 1 GBS memiliki beberapa varian, yaitu:5

MEDICINUS

11

Leading article

1. VARIAN SINDROM MILLER-FISHER Merupakan varian GBS yang sering ditemukan, sekitar 5% dari kasus GBS. Manifestasinya berupa ataksia, oftalmoplegia, dan arefleksia. Ataksia tampak prominen pada trunkus dan gait, tetapi tidak prominan pada ekstremitas. Kekuatan motorik biasanya masih baik. Perjalanan penyakitnya akan membaik secara gradual dan komplit dalam beberapa minggu atau bulan. Terdapat asosiasi kuat dengan antibodi antigangliosida terutama antibodi anti-GQ1b yang diinduksi C. jejuni. Konsentrasi antibodi tersebut ditemukan di saraf okulomotor, troklear, dan abdusens yang menjelaskan manifestasi oftalmoplegia. 2.VARIAN TIPE AKSONAL a. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN) Varian AMAN berkaitan erat dengan C. Jejuni dan disertai peningkatan titer antibodi gangliosida (GM1, GD1a, GD1b). Pada varian ini ditemukan gangguan motorik murni dan secara klinis menyerupai demielinisasi pada GBS dengan paralisis asenden simetris. Varian ini dibedakan dengan GBS klasik berdasarkan gambaran elektrofisiologi yang berupa aksonopati motorik murni yang konsisten. Histopatologi menunjukkan degenerasi Wallerian tanpa inflamasi limfositik signifikan. Banyak kasus ditemukan di area pedesaan Cina terutama pada anak dan dewasa muda selama musim panas. Kasus aksonal murni sering ditemukan di luar Eropa dan Amerika Utara. Prognosisnya cukup baik melalui pemulihan yang cepat pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berat pemulihan dapat berlangsung selama bertahun-tahun. b. Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) Perjalanan varian ini cepat, disertai paralisis berat, proporsi pemakaian ventilator yang tinggi dan pemulihan yang lambat dan tidak memuaskan, dan berkaitan dengan C. jejuni. Pada varian ini diperkirakan terjadi demielinisasi radikular yang diperantarai makrofag dan diikuti degenerasi Wallerian. Pada pemeriksaan elektrofisiologis ditemukan ganguan aksonal motorik dan sensorik dan sedikit demielinisasi.

12

MEDICINUS

3. VARIAN DENGAN GANGGUAN MOTORIK MURNI Manifestasi varian ini adalah progresif, paralisis ekstremitas simetris, arefleksia, dan sedikit atau tidak ada gangguan sensorik. Perbedaan varian ini dengan GBS klasik adalah cepatnya progresifitas paresis otot distal, ketidakterlibatan saraf kranial, titik nadir yang awal, peningkatan titer antibodi anti-GM1 yang lebih tinggi dari biasanya, dan infeksi C. jejuni antesenden. Perjalanan pemulihan serupa dengan GBS klasik. Pada pemeriksaan elektrofisiologi didapatkan gangguan aksonal prominen. Varian ini secara klinis mirip dengan AMAN yang sering terjadi di Cina tetapi dengan gambaran demielinisasi yang lebih banyak. 4. VARIAN DENGAN GANGGUAN SENSORIK MURNI Manifestasi varian ini meliputi gangguan sensorik secara cepat, arefleksia dengan distribusi simetris dan luas. Studi CSF menunjukkan disosiasi sitoalbumin dan pemeriksaan elektrofisiologis menunjukkan demielinisasi saraf tepi. Prognosisnya baik secara umum. Plasmafaresis dan Intravenous Immunoglobulin (IVIG) dapat diaplikasikan pada kasus yang berat dan pemulihan yang lambat. 5. VARIAN DENGAN DISAUTONOMIA MURNI Pandisautonomia akut tanpa keterlibatan motorik atau sensorik signifikan merupakan varian yang jarang. Disfungsi simpatis dan parasimpatis menyebabkan hipotensi postural, retensi urin dan alvi, anhidrosis, penurunan salivasi dan lakrimasi, dan abnormalitas pupil. 6. VARIAN FARINGEAL, SERVIKAL, BRAKIAL. Pada varian ini ditemukan paralisis fasial, orofaring, servikal, dan ekstremitas superior tanpa keterlibatan ekstremitas inferior. 7. VARIAN PARAPARESIS Manifestasi varian ini berupa kelemahan ekstremitas inferior, arefleksia, nyeri radikular, gangguan sensorik, dan normalnya saraf bulbar serta ekstremitas atas yang disebabkan keterlibatan konus


Leading article

medularis dan kauda ekuina. Pada kasus ini harus dilakukan MRI untuk mengeksklusi diagnosis lain. 8. VARIAN ENSEFALITIS BATANG OTAK BICKERSTAFF

panjang. Profil elektrofisiologis pada stadium awal berupa blok konduksi atau perlambatan yang melibatkan beberapa trunkus saraf. Amplitudo respon sensorik berkurang terutama pada tangan dibandingkan kaki. Pemanjangan latensi distal dan penurunan kecepatan konduksi ter-

Tabel 2. Varian GBS4 LA_Guilian Barre_tbl 1

Subtipe Acute Inflammatory Demyelinating Polineuropathy (AIDP)

AMAN

AMSAN

MFS

Manifestasi Lebih banyak pada dewasa dibandingkan anak; 90% kasus di negara Barat; pemulihan cepat; antibodi anti-GM1 (<50%) Anak dan dewasa muda; banyak di Cina dan Meksiko; antibodi anti-GD1a

Dewasa; jarang; pemulihan lambat, sering parsial; berkaitan dengan AMAN Dewasa dan anak; jarang; terdiri dari oftalmoplegia, ataksia, arefleksia; antibodi anti-GQ1b (90%)

Varian ini serupa dengan Sindrom Miller Fisher tetapi juga terdapat gangguan kesadaran (ensefalopati) dan tanda-tanda UMN (hiperefleksia)

DIAGNOSIS Diagnosis GBS berdasarkan manifestasi klinis, profil CSF dan elektrofisiologis seperti yang dijelaskan pada tabel dihalaman 14.2,4 Gambaran elektrofisiologis berkembang selama 5-8 minggu sejak onset. Abnormalitas elektrofisiologi tertinggal bila dibandingkan manifestasi klinis. Pada tipe demielinisasi terjadi pemanjangan latensi distal, penurunan kecepatan hantar saraf, blok konduksi, dan disperse temporal CMAP. Pada tipe gangguan aksonal terjadi penurunan amplitudo. Pada 1-2 minggu sejak onset, kecepatan konduksi saraf masih normal. Abnormalitas awal yang dapat ditemukan adalah hilangnya gelombang F dan refleks H. Blok konduksi dapat ditemukan di sepanjang trunkus saraf termasuk di akson terminal. Gambaran tersebut dapat disertai disperse temporal CMAP yang menghasilkan kompleks gelombang berdurasi


Elektrodiagnosis

Patologi

Aksonal

Pertama menyerang sel Schwann; kerusakan mielin ekstensif, aktivasi makrofag, dan infiltrasi limfosit; kerusakan aksonal bervariasi Pertama menyerang nodus Ranvier motorik; aktivasi makrofag, sedikit limfosit, banyak makrofag periaksonal; kerusakan aksonal ekstensif Sama dengan AMAN tetapi melibatkan saraf sensorik.

Demielinisasi

Menyerupai AIDP

Demielinisasi

Aksonal

jadi pada stadium yang lebih lanjut dan dapat tetap prominen pada saat telah terjadi pemulihan klinis. Perbaikan motorik berjalan sebanding dengan resolusi blok konduksi. Perbaikan gambaran elektrofisiologi dimulai beberapa hari setelah fase plateau atau pascaplasmafaresis dan IVIG tetapi dapat juga beberapa minggu atau bulan setelahya.2 Profil CSF dapat normal pada 48 jam pertama onsetPage GBS. 1 Pada akhir minggu pertama terjadi peningkatan protein di CSF. Pleositosis transien (10-100/ul) dapat terjadi bahkan pada GBS klasik tetapi pleositosis persisten mengarahkan ke diagnosis alternatif seperti infeksi viral atau infeksi HIV.4 DIAGNOSIS BANDING Manifestasi yang menyerupai GBS dapat ditemukan pada berbagai neuropati perifer, gangguan transmisi taut neuromuskular, miopati (miositis dan miopati akut lainnya misalnya yang diinduksi obat), gangguan metabolik (hipokalemia, hipofosfatemia), dan gangguan

MEDICINUS

13

Leading article

2,4 Tabel 3. Kriteria Diagnostik GBS LA_Guilian Barre_tbl 1

Manifestasi klinis

Gambaran yang diperlukan untuk Kelemahan progresif lengan dan diagnosis tungkai Arefleksia Gambaran yang mendukung kuat Progresi gejala selama beberapa hari hingga 4 minggu Gejala relatif simetri Gejala sensorik ringan

Keterlibatan saraf kranial terutama diplegia fasial Pemulihan dimulai 2-4 minggu setelah progresi berhenti Disfungsi otonom Tidak adanya demam saat onset Gambaran yang tidak mendukung Adanya level sensorik

Asimetri gejala dan tanda yang prominen dan persisten Disfungsi miksi dan yang prominen dan persisten

Kriteria Laboratorium

Gambaran yang mengeksklusi GBS Diagnosis botulisme, miastenia gravis, poliomyelitis, neuropati toksic Metabolisme porfirin abnormal Difteria dalam jangka pendek Peningkatan konsentrasi protein CSF 50-150 mg/dl dengan jumlah leukosit <10 sel/mm3, tanpa

eritrosit Kriteria Elektrofisiologis (3 dari 4 kriteria)

Penurunan kecepatan konduksi pada dua atau lebih saraf motorik <80% dari batas bawah normal (BBN) jika amplitudo >80% dari BBN atau <70% dari BBN bila amplitudo <80% dari BBN Tidak adanya atau pemanjangan latensi gelombang F pada dua atau lebih saraf motorik >120% dari BAN jika amplitudo >80% dari BBN atau >150% dari BAN jika amplitudo <80% dari BBN Blok konduksi atau dispersi temporal abnormal (penurunan amplitudo >20% atau perubahan durasi >15% antara proksimal dan distal) pada satu atau lebih saraf motorik

sistem saraf pusat (infark batang otak pada sindrom arteri basilaris, locked-in syndrome, ensefalomielitis batang otak, mielitis transversa, mielopati nekrotik akut, kompresi neoplasma pada foramen magnum atau medula spinais servikal, histeria, malingering). Neuropati perifer dapat berupa neuropati toksik akibat logam berat (arsenik, timbal, emas), medikasi (vinkristin, disulfiram, nitrofurantoin, izsoniazid), organofosfat, heksakarbon (glue sniffer’s neuropathy), porfiria intermiten akut, poliomielitis, difteria,

14

MEDICINUS

paralisis Tick, penyakit Lyme, polineuropati pada kondisi kritis, poliradikulopati dan ganglionopati pada meningitis karsinomatosis atau limfomatosis, sindrom neuropati sensorik akut. Gangguan transmisi taut neuromuskular berupa botulisme, miastenia gravis, hipermagnesemia, paralisis yang diinduksi antibiotik, racun ular.2 TATALAKSANA Tujuan tatalaksana GBS meliputi tatalaksana supor-


Leading article

tif dan etiologis. Tatalaksana suportif diperlukan untuk mengantisipasi dan menangani akibat dari imobilisasi dan keterlibatan saraf yang mengurus tanda vital. Manajemen suportif meliputi:6 1. Pengukuran kapasitas vital. Jika kapasitas vital 12-15 ml/kgBB maka diperlukan intubasi, sedangkan kapasitas 15-19 ml/kgBB memerlukan intubasi apabila terdapat paralisis bulbar. 2. Spirometri insentif untuk mencegah atelektasis. 3. Pembersihan bronkus dan bantuan batuk. 4. Rontgen toraks satu kali per minggu atau lebih sering. 5. Pemeriksaan albumin, natrium, nitrogen urea, dan kalsium serum setiap dua minggu. 6. Pemeriksaan urinalisis setiap minggu. 7. Profilaksis emboli paru menggunakan 5000 unit heparin dua kali sehari. 8. Pemeriksaan peristaltik. 9. Profilaksis perdarahan gastrointestinal menggunakan antasida yang mengandung magnesium 30-120 ml atau sukralfat. 10. Profilaksis dekubitus dengan perubahan posisi secara berkala dan penggunaan matras antidekubitus. 11. Tidak menggunakan antibiotik profilaksis. Infeksi paru atau saluran kemih ditatalaksana dengan antibiotik setelah ada hasil kultur dan resistensi kecuali terdapat septicemia. 12. Pemberian diet kaya serat melalui tube nasogastrik apabila proses menelan terganggu. 13. Tatalaksana nyeri, gangguan tidur, dan komplikasi psikiatri. 14. Pembatasan flebotomi antekubital apabila direncanakan plasmafaresis. TATALAKSANA ETIOLOGIS GBS MELIPUTI:6,7 1. Plasmafaresis Plasmaferesis dilakukan dengan dosis 50 ml/ kgBB 5 kali pada waktu yang terpisah dalam jangka waktu 1-2 minggu. Pada analisis 6 studi eksperimen didapatkan perbaikan disabilitas setelah 4 minggu pada kasus yang mendapat plasmaferesis dibandingkan kontrol. Pada studi


metaanalisis dari keenam studi eksperimen tersebut, terdapat penurunan proporsi penggunaan ventilator (RR 0.56, 95%CI 0.41-0.76, p 0.0003. Keluaran berupa perbaikan komplit kekuatan motorik pada satu tahun lebih baik pada plasmaferesis dibandingkan kontrol (RR 1.24, 95%CI 1.07-1.45, p 0.005). Satu eksperimen kelas II menunjukkan manfaat plasmafaresis pada kasus GBS yang ringan. Kejadian efek samping antara kelompok plasmafaresis dan kontrol sama. Plasmafaresis diasosiakan dengan jangka waktu rawat inap yang lebih pendek dibandingkan dengan terapi suportif. Penelitian di Inggris menunjukkan bahwa 4 seri plasmafaresis lebih menghemat biaya dibandingkan 2 seri plasmafaresis. Perbandingan efektivitas filtrasi CSF dengan plasmafaresis dikatakan sebanding tetapi besar sampel terlalu sedikit sehingga perbedaan manfaat keduanya belum dapat dipastikan. Filtrasi CSF intratekal berisiko menyebabkan infeksi. Plasmafaresis direkomendasikan untuk kasus GBS imobilisasi dalam durasi 4 minggu pascaonset (level A, kelas II) dan untuk kasus GBS nonimobilisasi dalam durasi 2 minggu pascaonset (level B, kelas II). Efektivitas plasmafaresis dan IVIG setara. Belum ada data adekuat yang mendukung filtrasi CSF (level U, kelas II). Plasmafaresis dilakukan dengan kecepatan 40-50 ml/kgBB empat kali dalam satu minggu. 2. Imunoabsorbsi Imunoabsorbsi merupakan teknik alternatif plasmafaresis untuk menyingkirkan immunoglobulin dengan keuntungan tidak menggunakan produk darah manusia sebagai cairan pengganti. Pada studi prospektif, tidak ditemukan perbedaan keluaran antara 11 kasus yang diplasmafaresis dengan 13 kasus yang menjalani imunoabsorbsi. Akan tetapi belum ada bukti adekuat untuk merekomendasikan imunoabsorbsi (level U, kelas IV). 3. Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Studi eksperimental kelas III menunjukkan adanya perbedaan keluaran yang lebih baik dalam 4 minggu pada kasus yang ditatalaksana dengan IVIG dibandingkan terapi suportif. Tidak terdapat perbedaan efektivitas plasmafaresis dibanding-

MEDICINUS

15

Leading article

kan dengan IVIG pada 3 studi eksperimen. Selain itu pada studi tersebut juga disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan waktu pemulihan signifikan pada kasus ringan (masih dapat mobilisasi) dengan pemberian IVIG. Pada studi lainnya menunjukkan bahwa proporsi kasus yang membaik satu grade dalam 4 minggu dan kecepatan kembalinya fungsi optimal kasus pada kelompok IVIG lebih baik dibandingkan dengan plasmafaresis. Tidak ada perbedaan antara waktu ketergantungan ventilator dan proporsi kasus yang mengalami disabilitas atau kematian dalam 1 tahun di antara kelompok IVIG dan plasmafaresis. Menurut studi eksperimen, kejadian efek samping lebih banyak pada plasmafaresis dibandingkan IVIG tetapi hal tersebut belum terbukti secara metaanalisis. Komplikasi pneumonia, atelektasis, trombosis, dan gangguan hemodinamik lebih banyak pada ke-lompok plasmafaresis (22% vs 7%). Tetapi pada studi yang lebih besar menunjukkan bahwa kejadian efek samping plasmafaresis (hipotensi, septicemia, pneumonia, malaise, koagulopati, dan hipokalsemia) sebesar 7% dibandingkan dengan kelompok IVIG (muntah, meningismus, gagal ginjal, infark miokardium, dan eritema lokal) sebesar 5%. Dua studi terbesar menyimpulkan bahwa proporsi diskontinuitas terapi lebih sedikit pada kelompok IVIG dibandingkan plasmafaresis. Pada kesimpulannya, IVIG memiliki efektivitas yang sama dengan plasmafaresis apabila diberikan dalam 2 minggu onset pada kasus yang masih bisa mobilisasi (kelas I). Belum ada perbandingan efektivitas antara IVIG dengan plasmafaresis pada GBS tipe aksonal. Pemberian IVIG direkomendasikan untuk pasien yang memerlukan bantuan mobilisasi dalam 2 minggu onset (level A) atau 4 minggu dari onset gejala neuropati (level B). Efek IVIG dan plasmafaresis dianggap ekuivalen. Dosis IVIG total adalah 2 g/ kgBB yang diberikan harian seba-nyak 5 kali.

16

5. Steroid Studi tentang penggunaan steroid pada GBS meliputi penggunaan ACTH IM 100 unit selama 10 hari, metiplrednisolon IV 500 mg selama 5 hari, dan prednison 100 mg atau prednisolon 40-60 mg oral. Tidak ada perbedaan antara kelompok yang diberikan steroid dengan kelompok plasebo dalam hal perbaikan grade dalam 4 minggu setelah pemberian, perbaikan kekuatan motorik, ketergantungan ventilator, mortalitas, disabilitas dalam 1 tahun. Komplikasi antara kelompok steroid dan plasebo setara kecuali hipertensi lebih banyak pada kelompok plasebo. Pada kesimpulannya, steroid tidak direkomendasikan untuk GBS (level A, kelas I). Efektivitas kombinasi IVIG dan streroid belum dapat dibuktikan. PROGNOSIS Prognosis GBS tergantung dari variannya. Faktor prognostik buruk meliputi usia > 60 tahun, progresi cepat menjadi tetraparesis dalam 1 minggu, intubasi, dan amplitudo motorik distal < 20%.

REFERENCES: 1.

2.

3. 4.

4. Kombinasi

5.

Satu studi menunjukkan bahwa plasmafaresis diikuti IVIG tidak menunjukkan manfaat signifikan dibandingkan plasmafaresis atau IVIG saja (level A, kelas I). Terapi sekuensial imunoabsorbsi diikuti IVIG belum ditelaah lebih lanjut (level U, kelas IV).

6.

MEDICINUS

7.

Fact, News, and General Information about Guillain-Barre Syndrome. [cited pada 2011 Aug 21]. Available from: http://www.guillainbarresyndrome.net/history-of-guillain-barre-syndrome/. Gorson KC, Ropper AH. Guillain-Barre Syndrome (Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) and related disorders. In: Katirji B et al, editors. Neuromuscular disorders in clinical practice. Boston:Butterworth Heinemann; 2002.p.544-60 Davids HR. Guillain-Barre syndrome. [cited on 2011 Aug 17]. Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/315632-overview#showall Hauser SL, Asbury AK. Guillain-Barre Syndrome and Other Immune-Mediated Neuropathies. In: Hauser SL, ed. Harrison’s Neurology in clinical medicine. New York:McGrawHill; 2006.p.517-26 Levin KH. Variants and Mimics of Guillain-Barre Syndrome. Proceedings of the 62nd AAN Annual Meeting, Toronto, Kanada; 2010 Hughes RAC et al. Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 61:736 National Guideline Clearinghouse. Practice Parameter: immunotherapy for Guillain-Barre Syndrome: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. [cited on 2011 Aug 20]. Available: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=4110



MEDICINUS

17

Sekilas Produk Phalecarps Indonesia adalah salah satu laboratorium tumbuhan obat terbesar di dunia. Sekitar 80% tumbuhan dunia tumbuh di negara ini. Indonesia memiliki sekitar 35.000 jenis tumbuhan tingkat tinggi, 3.500 diantaranya dilaporkan sebagai tumbuhan obat. Dari jumlah itu ada yang bersifat endemik, tetapi sebagian besar menyebar merata. Tumbuhan mempunyai metabolit sekunder yang menghasilkan bahan yang penting untuk perkembangan farmasi dan nutrasetikal. Metabolit sekunder tiap tumbuhan berbeda sehingga masing-masing tumbuhan adalah unik dan spesifik.

sikologi dan saat ini sedang dilakukan uji klinis ke manusia. Mekanisme kerja Phalecarps® yaitu antiproliferasi, proapoptosis, antiinflamasi, antiangiogenesis (menurunkan faktor angiogenic dan menurunkan risiko metastases). Adapun beberapa efek yang diberikan oleh Phalecarps®, yaitu:

Atas dasar hal tersebut, kami dengan bangga memperkenalkan PHALECARPS® yang merupakan hasil penelitian Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS) dengan kandungan bioactive Fraction DLBS1425 dari buah Phaleria macrocarpa (Scheff.) Boerl. (famili: Thymelaeaceae). DLBS mempunyai visi menjadi organisasi yang berbasis penelitian untuk penemuan, pengembangan dan produksi produk farmasi, biofarmasi, dan nutrasetikal serta misi untuk meningkatkan kualitas hidup melalui penelitian dan pengembangan produk pengobatan dan nutrisi yang bermanfaat secara klinis dalam berbagai bentuk sediaan.

•

Mengapa memilih Phaleria macrocarpa? Phaleria macrocarpa merupakan tumbuhan asli Indonesia, yang dikenal sebagai mahkota dewa. Latar belakang pengembangan produk Phalecarps® dengan mempelajari senyawa-senyawa dari aspek kimia hingga biologi molekular melalui proses yang di sebut TCEBS (Tandem Chemistry Expression Bioassays System). TCEBS adalah suatu metode pemilihan kandidat obat secara sistematik sehingga dapat menemukan calon produk yang paling aktif dan berpotensi berdasarkan ekspresi gen dan teknik protein array. Phalecarps® telah di diteliti untuk menjelaskan mekanisme kerja, efikasi dan tok-

18

MEDICINUS

•

•

Phalecarps® memberikan efek pada viabilitas dan proliferasi sel yaitu menghambat proliferasi sel PC3, HepG2, AGS and HCT116. Aktifitas tertinggi antiproliferasi Phalecarps® terlihat di sel kanker payudara MDA-MB-231. Phalecarps® juga menginduksi apoptosis di sel kanker payudara MDA-MB-231. Tetapi Phalecarps® tidak membunuh sel payudara normal MCF10A. Ini membuktikan bahwa Phalecarps® mempunyai daya selektif hanya membunuh sel kanker. Phalecarps® sebagai antiinflamasi yaitu berhubungan dengan pemicu meningkatnya eikosanoid dengan menekan mRNA pada COX-2 yang ada pada pemicu tumor TPA, serta terbukti bekerja melalui jalur PI3-Kinase.

Efek Phalecarps® sebagai antiangiogenesis yaitu melalui jalur VEGF-C mRNA expression. Phalecarps® ini juga telah terdaftar di Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) sebagai produk Obat Herbal Terstandar karena telah melalui uji pra klinik dan bahan bakunya telah terstandar dengan klaim sebagai terapi pelengkap pada pasien kanker. (APO/RKS) Referensi: • Tandrasasmita OM, Lee JS, Baek SH, Tjandrawinata RR. Cancer Biology & Therapy 2010; 10(8):1-11 • Tjandrawinata RR, Arifin PF, Tandrasasmita OM, et al. Journal of Experimental Therapeutics and Oncology 2010; 8(3):187-201.


3

5

The highly purified IVIg


MEDICINUS

19

Sekilas Produk

INTRAGAM® Imunoglobulin Manusia Normal 6% (5g/50 mL)

Dengan pengalaman lebih dari 50 tahun dalam memproduksi terapi yang berasal dari plasma (plasma-derived therapies), CSL merupakan penyelenggara fraksionasi nasional terpilih di Australia, Selandia Baru, Hong Kong, Malaysia, Singapura dan Taiwan.1 Intragam® P merupakan larutan steril bebas pengawet yang mengandung 6 g protein manusia dan 10 g maltose dalam setiap 100 mL larutannya. Intragam® P suatu Ig IV yang sangat murni dan diproduksi dengan menggunakan proses fraksionasi plasma kromatografik dari CSL.1,2 Proteinnya tidak dimodifikasi secara kimiawi maupun enzimatik.

• •

•

Keamanan terhadap Patogen •

Suatu Ig Iv dikatakan ideal, apabila proses pembuatannya mengikuti ketentuan dibawah ini: • • • •

Menjaga molekul imunoglobulin (IgG) dalam bentuk asalnya Meminimalisir kadar agregat IgG, IgA dan senyawa tidak murni lainnya dalam produk akhir Menghindari fragmentasi atau hilangnya aktivitas molekul IgG di dalam produk Mempunyai distribusi sub-kelas IgG yang serupa dengan plasma manusia

Kemurnian dan Tolerabilitas •

INTRAGAM P mempunyai kemurnian tinggi;

20 MEDICINUS

setidaknya 98% protein berupa IgG dan INTRAGAM P hanya mengandung sedikit sekali IgA (< 0,025 mg/ml)2 INTRAGAM P mengandung agregat imunoglobulin dalam kadar rendah (≤0,1%)3 Integritas struktural molekul-molekul IgG dalam INTRAGAM P dipertahankan selama fraksionasi2 INTRAGAM P rata-rata bersifat isotonik dan osmolalitasnya mendekati osmolalitas fisiologik2

• •

INTRAGAM P difraksionasi melalui suatu proses produksi yang menyertakan dua langkah inaktivasi tambahan khusus terhadap kuman patogen dan langkah tersebut efektif mengatasi berbagai jenis virus3 Pasteurisasi (60oC selama 10 jam), efektif terhadap HIV, HBV, HCV dan HAV1-3 Inkubasi pada pH rendah, efektif terhadap HIV, HBV dan HCV1-3

Langkah tersebut mungkin tidak terlalu efektif melawan parvovirus B192, meskipun demikian, produk ini mengandung antibodi spesifik terhadap B192 Proses fraksionasi plasma kromatografik dari CSL telah terbukti dapat meningkatkan pengurangan prion yang biasanya terdapat


pada plasma awal.4,5 Kenyamanan • • • • •

INTRAGAM P tersedia dalam sediaan yang nyaman dan dapat langsung dipakai, dalam bentuk sediaan cair dengan kemasan 3 g (50 mL).2 Mempunyai waktu paruh selama tiga tahun6 pada suhu 20C sampai 80C. INTRAGAM P dikemas dalam materi bebas lateks.6 INTRAGAM P mempunyai label penggantung (hanging label) agar dapat diberikan dengan mudah. Label INTRAGAM P yang mudah disobek memungkinkan pencatatan dan penyimpanan data yang cepat dan akurat.

INTRAGAM P diindikasikan untuk: • • • •

Menggantikan terapi IgG pada Imunodefisiensi primer. Terapi imunomodulasi pada Idiopathic (immune) thrombocytopenic purpura (ITP) pada dewasa atau anak yang berisiko tinggi mengalami perdarahan atau sebelum pembedahan untuk mengoreksi hitung trombositnya. Sindroma Guillain-Barre. Penyakit Kawasaki. Rekomendasi Dosis Indikasi

Dosis INTRAGAM P yang direkomendasikan 2

Terapi Pengganti ITP Sindroma Guillain-Barre Penyakit Kawasaki

Penyesuaian menurut respons klinis 0,2-0,6 g / kg per bulan Hingga 2 g/kg selama 2-5 hari 0,4 g/kg per hari selama 5 hari 1,6 – 2,0 g/kg selama 1 – 5 hari

Kesimpulan Intragam merupakan Ig Iv yang memiliki kelebihan sebagai berikut: • • • •

Purity ( Intragam® P memiliki kemurnian yang tinggi) Safety (keamanan Intragam® P telah teruji ) Tolerability (Intragam® P mengandung agregat dan IgA minimal) Convenience (Intragam® P memiliki hanging label dan label ED yang bisa ditempel)

Daftar Pustaka 1.INTRAGAM P Approved Product Information. Pakistan: November 2010 2.Product Monograph. Jakarta: Dexa Medica: 2010


MEDICINUS

21

22

MEDICINUS


Reseacrh

Hasil Uji Coba Pengukuran Faktor Risiko Stroke berdasar Rekomendasi WHO/ISH di Komunitas1 Rizaldy Pinzon

SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

Abstract Stroke is the leading cause of death and disability. Among of neurological diseases, stroke is the most preventable. Many of established risk factors for stroke, including hypertension, high cholesterol, diabetes, heart disease and smoking can be prevented either through the healthy lifestyle choices or by medication. Greater understanding of perceived risk factors and warning signs for stroke would facilitate health interventions aim at reducing morbidity and mortality caused by stroke. We performed cross sectional study among 272 adults who never had stroke before. Our study showed that hypertension, high cholesterol level, and central obesity are the most prominent risk factors. Our focus group discussion showed that this program was feasible. Programs to increase public awareness of stroke risk factors and warning signs should become priority in the future.

PENDAHULUAN Stroke merupkan penyebab kematian dan kecacatan yang utama di seluruh dunia. Pencegahan stroke dimulai dengan kemampuan mengenali faktor risiko stroke yang dapat dikendalikan (misalnya: hipertensi, merokok, diabetes, dan dislipidemia).1,2 Permasalahan yang muncul adalah kurang dikenalinya berbagai faktor risiko tersebut, dan kurang terkendalinya berbagai faktor risiko tersebut di atas.3,4 Hipertensi dan dislipidemia seringkali tidak terdeteksi akibat dari tidak munculnya gejala yang khas dari seorang penderita hipertensi dan dislipidemia.5 Penatalaksanaan yang kurang ditandai dengan rendahnya proporsi penderita hipertensi yang mencapai target tekanan darah yang diinginkan.6 Di berbagai belahan dunia, kampanye secara aktif untuk deteksi dini dan pengendalian faktor risiko stroke telah dilakukan.2-8 Program serupa di Indonesia masih sangat terbatas, dan kurang dipublikasikan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat kemampulaksanaan (feasibility) dari program “kampanye pencegahan stroke” yang


dilakukan Rumah Sakit Bethesda di komunitas. Tujuan lain dari penelitian ini adalah untuk mendeteksi proporsi anggota komunitas yang memiliki faktor risiko vaskuler. METODE Desain penelitian ini adalah cross sectional. Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif selama dua hari pelaksanaan pekan budaya di Yogyakarta. Data diperoleh dari laki-laki atau perempuan yang belum pernah menderita penyakit kardiovaskuler dan stroke dari anamnesis. Pencarian dan pencatatan faktor risiko vaskuler dilakukan secara sistematis. Tekanan darah diukur sesuai dengan rekomendasi JNC VII oleh perawat yang terlatih. Pengukuran dilakukan selama 2 kali. Hipertensi dinyatakan bila tekanan darah pada 2 kali pengukuran lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg. Pengambilan gula darah dan kadar kolesterol dilakukan sewaktu oleh petugas laboratorium terlatih dengan cara yang terstandar.

MEDICINUS

23

Research

Kadar kolesterol darah dinyatakan tinggi bila nilai kolesterol lebih besar atau sama dengan 200 mg/dL. Gula darah dinyatakan tinggi bila nilai gula darah sewaktu lebih besar atau sama dengan 140 mg/dL. Data mengenai merokok, usia, dan riwayat pengobatan ditanyakan dari kuesioner yang baku. Data mengenai obesitas sentral diperoleh dari pengukuran lingkar pinggang sesuai dengan kriteria IDF (International Diabetes Federation) yaitu ≥ 90 cm pada lakilaki dan ≥ 80 cm pada perempuan. Semua data diekstrapolasikan dalam bentuk tabel penghitungan risiko kejadian stroke dan penyakit kardiovaskuler yang dikembangkan oleh ISH (International Society of Hypertension) atau WHO bagi negara-negara di Asia Tenggara. Penulis memilih penggunaan tabel tersebut karena telah disesuaikan oleh ISH/WHO untuk penggunaannya bagi masing-masing daerah regional. Petugas yang telah dilatih sebelumnya memberikan tips perubahan pola hidup, pengendalian faktor risiko vaskuler, dan perlunya tindakan follow up sesuai dengan rekomendasi yang ada dari ISH/WHO. Seminggu setelahnya, penulis melakukan diskusi kelompok terarah atau FGD (Focus Group Discussion) dengan semua petugas yang terlibat untuk menilai kemampulaksanaan program tersebut di masa mendatang. Proses pembersihan dan analisis dengan paket program statistik standar dilakukan terhadap data yang diperoleh kemudian. Data ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik. HASIL Data lengkap diperoleh dari 272 pasien dewasa (usia > 18 tahun) baik laki-laki maupun perempuan yang belum pernah mengalami stroke atau penyakit kardiovaskuler. Responden terdiri dari 82 (30,1%) laki-laki dan 190 (69,9%) perempuan. Rerata tekanan darah sistolik adalah 121±19 mmHg dan tekanan darah diastolik adalah 78±10 mmHg, Proporsi merokok adalah 31/272 (11,4%). Proporsi hipertensi (TD ≥140/90 mmHg) yang tidak terdeteksi adalah 21,2%. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa preva-

24

MEDICINUS

lensi hiperglikemia adalah 69/272 (25,4%). Penelitian menunjukkan bahwa proporsi obesitas sentral mencapai 173/272 (63,6%), dan hiperkolesterolemia dijumpai pada 129/272 (47,4%). Secara proporsi, obesitas sentral lebih sering dijumpai pada perempuan.

Gambar 1. Prevalensi hipercholesterolemia pada saat skrining

Gambar 2. Proporsi obesitas sentral diantara responden

Obesitas sentral adalah bila lingkar pinggang lebih dari 90 cm pada laki-laki dan lebih dari 80 cm pada perempuan. Prevalensi obesitas sentral pada kelompok laki-laki dan perempuan dapat dilihat pada gambar 3. Prevalensi obesitas sentral lebih tinggi pada kelompok perempuan. Lingkar pinggang lebih dari 80 cm dijumpai pada 67% kelompok perempuan.

Gambar 3. Proporsi obesitas sentral antara kelompok laki-laki dan perempuan


Research

PEMBAHASAN

KESIMPULAN

Hasil penelitian memperlihatkan adanya minat yang cukup tinggi dari masyarakat. Hal ini tampak dari banyaknya jumlah kunjungan ke booth pelayanan rumah sakit. Hal ini cukup menggembirakan dan menandakan kepedulian yang sudah cukup tinggi tentang bahaya penyakit stroke dan kardiovaskuler.

Penelitian cross sectional ini menunjukkan bahwa faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi di komunitas adalah hipertensi, dislipidemia, dan obesitas sentral. Hasil analisis kualitatif menunjukkan bahwa program kampanye tentang faktor risiko stroke ini mampu dilaksanakan di waktu mendatang.

Pengukuran faktor risiko memperlihatkan bahwa prevalensi hipertensi tidak terdeteksi masih cukup tinggi (>20%). Begitu pula hiperkolesterolemia dan obesitas sentral. Hal serupa teramati pada berbaai penelitian epidemiologi di tempat lain.9,10 Tingginya angka hiperkolesterolemia dan hipertensi tidak terdeteksi menjadi fokus penatalaksanaan untuk pencegahan primer penyakit stroke dan kardiovaskuler.4,5 Perubahan pola hidup harus dikampanyekan untuk mencegah efek domino dari adanya faktor risiko penyakit kardiovaskuler dan stroke yang bersifat multipel.6,7 Obesitas sentral sebagai bagian dari sindroma metabolik perlu mendapatkan perhatian dengan mengkampanyekan perubahan pola makan dan olahraga.8 Hasil analisis dari diskusi kelompok terarah menunjukkan bahwa program ini cukup mampu dilaksanakan. Salah satu masukan yang patut dicatat adalah perlunya suatu booklet informasi tentang pengendalian faktor risiko vaskuler yang terstandar. Hal tersebut untuk menghemat waktu petugas dalam menjelaskan pengendalian faktor risiko vaskuler di komunitas. Salah satu kelemahan penelitian ini adalah kurang tereksplorasinya beberapa faktor risiko penting untuk stroke (misalnya: atrial fibrilasi, left ventricular hypertrophy). Di masa mendatang kampanye tentang faktor risiko stroke harus terus diupayakan melalu media ceramah, publikasi koran, dan buklet kepada komunitas yang lebih luas.10,11

DAFTAR PUSTAKA 1. Hickey A, et al. Stroke awareness in the general population: knowledge of stroke risk factors and warning signs in older adults. BMC Geriatr 2009; 5(9):35 2. Yoon SS, Byles J. Perceptions of stroke in the general public and patients with stroke: a qualitative study. BMJ 2002; 324:1065-68 3. Yoon SS, Heller RF, Levi C, Wiggers J, Fitzgerald PE. Knowledge of stroke risk factors, warning symptoms, and treatment among an Australian urban population. Stroke 2001; 32:1926-30 4. Reeves MJ, Hogan JG, Rafferty AP. Knowledge of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults. Neurology 2002; 59:1547-52 5. Pandian JD, et al. Public awareness of warning symptoms, risk factors, and treatment of stroke in northwest India. Stroke 2005; 36:644-8 6. Pancioli AM, et al. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA 1998; 279:1288-92 7. Blades LL, et al. Rural community knowledge of stroke warning signs and risk factors. Prev Chronic Dis 2005; 2:14 8. Reeves MJ, Hogan JG, Rafferty AP. Knowledge of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults. Neurology 2002; 59:1547-52 9. Müller-Nordhorn J, et al. Knowledge about risk factors for stroke: a population-based survey with 28,090 participants. Stroke 2006; 946-50 10. Stern EB, Berhman M, Thomas JJ, Klassen AC. Community education for stroke awareness. An efficacy study. Stroke 1999; 30:720-3 11. Silver F, Rubini F, Black D, Hodgson CS. Advertising strategies to increase public knowledge of the warning signs of stroke. Stroke 2003; 34:1965-8

Permasalahan untuk menajamkan program ini secara berkesinambungan adalah pembiayaan. Program kampanye ini memerlukan biaya yang cukup banyak untuk alat-alat pemeriksaan kadar gula darah dan kolesterol, sehingga dukungan dari semua pihak sangat diharapkan.


MEDICINUS

25

Reseacrh

Analisis Fotometrik Wajah Suku-Suku di

Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat (Studi Antropometrik Sub Ras Deutero Melayu dan Proto Melayu) Abdul Qadar Punagi, Julianita

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Abstrak

Abstract

Tujuan penelitian ini adalah mengetahui ukuran dan bentuk hidung luar suku-suku di Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat.

This study aimed at formulating the external nose shape and size of several ethnic groups in South Sulawesi and West Sulawesi. This is a descriptive analytic study. Subjects were people from Bugis, Makassar, Mandar dan Toraja who met criteria of inclusion. Measurements taken from all subjects were alarbase width, intercanthus distance, nasion-subnasal distance and menton-subnasal distance by caliper,then photographs were taken by digital camera from frontal, left or right view from 40 cm distance. Lateral view, nasofrontal angle, nasolabial angle, nasofacial angle, mentocervical angle and nasomental angle were measured with arch. There are different measurements in alarbase width, nasion-subnasal distance and nasofrontal angle nose between people from Bugis and Makassar to Toraja and Mandar. The shape of Bugis nose is classified into chamaerrin in both sex, while in Makassar male is classified into chamaerrin and female in mesorhin.The shape of Mandar nose is classified into leptorhin in both gender, while Toraja male into mesorhin and female into leptorhin.

Rancangan penelitian: Deskriptif analitik. Subjek penelitian adalah suku Bugis, Makassar, Mandar dan Toraja yang memenuhi kriteria inklusi. Pada subjek dilakukan pengukuran alar base, jarak interkantus, jarak nasion-subnasal dan jarak subnasal-menton dengan menggunakan kaliper geser kemudian dilakukan pengambilan foto dengan kamera digital dari arah depan dan dari samping kiri atau kanan dengan jarak masing-masing 40 cm. Dari foto lateral dilakukan pengukuran sudut nasofrontal, nasofasial, nasolabial, mentocervikal dan nasomental dengan menggunakan busur. Terdapat perbedaan ukuran alarbase, jarak nasionsubnasal, dan sudut nasofrontal hidung antara suku Bugis dan Makassar terhadap suku Toraja dan Mandar. Bentuk hidung suku Bugis tergolong Chamaerrhine pada kedua jenis kelamin, laki-laki suku Makassar tergolong Chamaerrhine sedangkan perempuan tergolong Mesorrhine. Bentuk hidung suku Mandar tergolong Leptorrhine pada kedua jenis kelamin, laki-laki suku Toraja tergolong Mesorrhine sedangkan perempuannya tergolong Leptorrhine

Keywords : Ethnic groups, nose measurement, nose shape

Kata kunci: Suku, ukuran hidung, bentuk hidung.

26

MEDICINUS


Research

PENDAHULUAN Wajah adalah permukaan yang kompleks dengan variabilitas yang sangat banyak. Satu tujuan analisis wajah adalah dapat memberikan gambaran jelas untuk membandingkan hasil sebelum operasi dan setelah operasi.1 Wajah dapat dibagi menjadi tiga garis horizontal pada pemeriksaan dari dari frontal.2,3,4,5 Wajah juga dapat dibagi secara vertikal menjadi lima. Lebar satu mata harus sama dengan jarak interkantus dan lebar ini harus sama dengan seperlima lebar wajah. Garis yang ditarik dari Gambar 3. Aspek lateral hidung (Jewwet B)

INDEKS-INDEKS HIDUNG

Gambar.1 Garis horisontal yang membagi Wajah ke dalam 3 Bagian yang sama (Papel ID, et al)

kantus luar harus berada pada sekitar lebar leher. Seperlima lateral wajah memanjang dari lateral kantus hingga ke titik lateral terjauh dari pinna. Nasal base adalah jarak antara kedua alar crease, idealnya seimbang dengan jarak interkantus dan meliputi 1/5 lebar wajah.6,7 • Sepertiga superior adalah dahi dari trichion hingga glabela. • Sepertiga tengah atau midface memanjang dari glabela ke subnasal. • Sepertiga inferior atau lower face adalah region dari sub nasal hingga menton.

Gambar 2. Garis vertikal yang membagi wilayah ke dalam 5 bagian yang sama (Papel D, et al)


Indeks hidung adalah salah satu bagian dari analisis bentuk luar hidung, yang diperoleh dari pengukuran-pengukuran secara objektif. Menentukan indeks hidung dapat menolong menganalisis kelainan dan menentukan rencana terapi (misal: memendekkan hidung, meningkatkan proyeksi tip atau kartilago dorsum dan menyempitkan lobulus). Ukuran-ukuran normal dari nasal indeks: • Lepthorrhine (Kaukasian): 55,0–69,9 • Platyrrhine: 70,0–84,9 • Chamaerrhine (Asia): 85,0–99,9 • Hyperchamaerhhine (kulit hitam): >100

GARIS WAJAH Garis horizontal Frankfort (FHL)7 FHL adalah garis pada tulang tengkorak yang berasal dari tepi inferior orbita ke tepi superior tragus. Dalam praktek klinik, defenisi tersebut juga dipakai. Letak FHL ini harus horizontal bila diambil foto dari arah samping. Garis fasial (FL)7 Adalah garis dari glabela ke pogonion. Garis ini berperan sebagai garis dasar untuk menghitung sudut nasofrontal dan sudut nasolabial. FL membantu dalam menganalisis dan menentukan dimensi piramid hidung dalam kaitannya dengan mid face, dahi dan dagu.

MEDICINUS

27

Research

SUDUT WAJAH1,2,3 ,4,6 ,8 Sudut wajah menjelaskan gambaran penting terutama dalam mengevaluasi pasien rinoplasti. • Sudut nasofrontal (Nfr) adalah sudut yang dibentuk antara garis fasial dan garis di atas dorsum piramid hidung. Besarnya bergantung pada ras dan usia. Pada dewasa kulit putih ukurannya sekitar 115o–130o0 sedangkan pada bangsa Asia dan bangsa kulit hitam

Gambar.5. Sudut nasolabial. Dikutip dari kepustakaan (Jain, et al)

• Sudut nasomental adalah sudut yang terbentuk antara garis tangent yang melalui dorsum nasi dan garis yang menghubungkan puncak hidung dengan menton melalui pogonion. Besarnya berkisar 120o-132° • Sudut mentocervikal adalah sudut yang dibentuk antara garis vertikal yang melalui forehead pada glabella ke pogonion dan garis pada dagu. Idealnya antara 80o-90o0 • Sudut nasofasial adalah sudut yang dibentuk oleh garis fasial dan garis tangent yang melalui dorsum nasi, idealnya adalah 36o-40o0.

Gambar 4. Sudut nasofrontal (Jain, et al)

ukurannya lebih besar. Sudut ini tidak berhubungan dengan fungsi hidung sedangkan dari sudut pandang estetik, variasi yang besar umumnya, ini menunjukkan keragaman etnis.1,2,3,4,9 • Sudut nasolabial adalah sudut antara kolumela (SN) dan bibir atas. Pada pria kulit putih, sudut ini berukuran 80o-90o0 sedang pada wanita berukuran 90o-110o0, pada bangsa kulit hitam dan bangsa Asia ukurannya lebih besar. Sudut ini sangat berkaitan dengan fungsi hidung, makin kecil sudut ini makin vertikal aliran udara yang masuk ke dalam kavum nasi dan makin besar permukaan kavum nasi yang dilalui udara. Secara estetik sudut ini juga dianggap lebih penting daripada sudut naso-frontal.

28

MEDICINUS

Gambar 6. Sudut Nasofasial. Dikutip dari kepustakaan (Jain, et al)

Pertimbangan-pertimbangan analisis wajah Untuk membentuk dasar dari komponen analisis wajah, beberapa pertimbangan umum dapat diambil, misalnya usia, jenis kelamin, bentuk tubuh, etnik, kepribadian.1,2,7,8,10


Research

analitik, dilakukan di daerah Panggentungan di kabupaten Takalar, daerah Mallusetasi di kabupaten Barru, daerah Makula di kabupaten Tana Toraja dan daerah Campalagian, kabupaten Polman. Penelitian dilakukan mulai bulan Maret sampai Juli 2006.

ETNIS DI INDONESIA Etnis atau suku adalah suatu masyarakat yang mempunyai sejarah budaya dan organisasi sosial yang sama, menghuni suatu teritori tertentu dan memiliki kesadaran akan kebersamaan yang sama. Glinka dan Yandianto yang dikutip oleh Mattulada dan Suasonopriyo, mengatakan bahwa ras adalah penggolongan bangsa berdasarkan ciri-ciri fisik, misalnya bentuk wajah, rambut dan warna kulit.8,11

Populasi adalah semua suku yang ada di Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat. Sampel penelitian adalah tiga generasi asli suku Bugis, Makassar, Mandar dan Toraja. Cara pengambilan sampel adalah purposif yaitu semua sampel di tempat penelitian tanpa keluhan di hidung yang memenuhi syarat diambil sebagai sampel. Jumlah sampel yang dibutuhkan sebanyak 294 sampel.

Etnik Makassar, Bugis dan Toraja adalah tiga etnis yang mendiami wilayah Sulawesi Selatan sedangkan etnis Mandar menempati wilayah Sulawesi Barat. Menurut Fisher, etnik bugis dan etnis Toraja masuk dalam kelompok yang berbeda yaitu Western Malayo-Polynesian.12

HASIL PENELITIAN Penelitian analisis fotometrik wajah pada bulan Maret–Juli 2006 pada empat suku di Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat dengan jumlah sampel 294 yaitu 147 wanita (50%) dan 147 laki-laki (50%).

METODE Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif JENIS KELAMIN SUKU

LAKI-

%

PEREMP.

%

TOT.

%

BUGIS

LAKI 36

12,24

37

12,59

73

24,8

MKSR

37

12,59

38

12,93

75

25,5

MANDAR

37

12,59

36

12,24

73

24,8

TORAJA

37

12,59

36

12,24

73

24,8

TOTAL

147

50

147

50

294

100

Tabel 1. Distribusi sampel berdasarkan suku dan jenis kelamin

Tabel 2. Ukuran hidung sampel Bugis berdasarkan jenis kelamin

Jenis kelamin Ukuran hidung Alarbase (mm) Interkantus (mm) N-SN (mm) SN-MN (mm) Sudut Nasofrontal (o) Sudut Nasofasial (o) Sudut Nasolabial (o) Sudut Mentocervikal (o) Sudut Nasomental (o)


Ukuran Minimal 29 13 30 52 100 30 42 85 120

Laki-laki Ukuran Maksimal 42 35 50 75 135 45 120 106 135

Rerata 35,861 24,972 40,236 61,750 122,556 38,611 93,222 93,611 126,083

Ukuran Minimal 27 13 32 49 120 25 79 86 91

Perempuan Ukuran Rerata Maksimal 38 32,175 30 24,040 48 37,919 67 57,297 150 135,189 40 35,027 125 93,000 130 95,365 140 128,162

MEDICINUS

29

Research

Dari tabel 2 ditemukan bahwa pada sampel suku Bugis rerata jarak alar base, interkantus, N-SN dan SN-MN pada seluruh laki-laki lebih besar dibandingkan perempuan, begitu pula dengan sudut nasofasial dan sudut nasolabial. Sudut nasofrontal, sudut mentocervikal, dan sudut nasomental ditemukan lebih besar pada perempuan. Tabel 3. Ukuran hidung sampel suku Makassar berdasarkan jenis kelamin

Jenis kelamin

Ukuran hidung

Alar base (mm) Interkantus (mm) N-SN (mm) SN-MN (mm) Sudut Nasofrontal (o) Sudut Nasofasial (o) SudutNasolabial (o) Sudut Mentocervikal (o) Sudut Nasomental (o)

Ukuran Minimal 30 26 36 60 115 30 67 85 120


Rerata 36,324 30,378 41,054 64,540 133,730 40,541 93,730 98,865 128,838

Ukuran Minimal 26 13 26 35 125 25 35 82 18


Rerata= mean, satuan: derajat

Dari tabel 3 ditemukan bahwa pada sampel suku Makassar rerata jarak alar base, interkantus, N-SN dan SN-MN pada seluruh laki-laki lebih besar dibandingkan perempuan, begitu pula dengan sudut nasofasial, sudut mentocervikal dan sudut nasolabial. Sudut nasofrontal dan sudut nasomental ditemukan lebih besar pada perempuan.

Tabel 4. Ukuran hidung sampel Suku Mandar berdasarkan jenis kelamin

Jenis kelamin Ukuran hidung Alar base (mm) Interkantus (mm) N-SN (mm) SN-MN (mm) Sudut Nasofrontal (o) Sudut Nasofasial (o) Sudut Nasolabial (o) Sudut Mentocervikal (o) Sudut Nasomental (o)

Ukuran Minimal 20 11 46 54 118 22 65 88 95


Rerata 34,513 19,378 55,162 63,676 132,622 34,838 92,297 98,405 126,351

Ukuran Minimal 22 12 42 50 115 23 54 82 94



Dari tabel 4 ditemukan bahwa pada sampel suku Mandar rerata jarak alar base, interkantus, N-SN dan SN-MN pada seluruh laki-laki lebih besar dibandingkan perempuan, begitu pula dengan sudut mentocervikal dan sudut nasomental. Sudut nasofrontal, sudut nasofasial dan sudut nasolabial ditemukan lebih besar pada perempuan.

30

MEDICINUS


Research

Tabel 5. Ukuran nasal sampel suku Toraja berdasarkan jenis kelamin

Jenis kelamin Ukuran hidung


Ukuran Minimal 27 11 34 58 110 27 67 88 104

Alar base (mm) Interkantus (mm) N-SN (mm) SN-MN (mm) Sudut Nasofrontal (o) Sudut Nasofasial (o) Sudut Nasolabial (o) Sudut Mentocervikal (o) Sudut Nasomental (o)

Rerata

Ukuran Minimal 27 11 31 49 120 25 70 68,5 96

35,432 17,216 49,108 65,487 133,487 36,432 90,514 99,351 127,703



Dari tabel 5 ditemukan bahwa pada sampel suku Toraja rerata jarak alar base, interkantus, N-SN dan SN-MN pada seluruh laki-laki lebih besar dibandingkan perempuan, begitu pula dengan sudut mentocervikal dan sudut nasomental. Sudut nasofrontal, sudut nasofasial dan sudut nasolabial ditemukan lebih besar pada perempuan. Tabel 6. Rerata indeks nasal suku-suku di Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat

Suku Nasal Indeks (mm)

Bugis LakiPerem laki puan 90,05 85,19

Makassar LakiPerem laki puan 88,68 84,13

Mandar Laki-laki Peremp uan 62,65 60,94

Toraja Laki-laki perem puan 75,03 69,29

Rerata= mean

Tabel 6 menunjukkan indeks nasal laki-laki (90,05 mm) dan perempuan (85,19 mm) suku Bugis termasuk dalam kategori Chamaerrhine, indeks nasal laki-laki suku Makassar (88,68 mm) termasuk dalam kategori Chamaerrhine, Sedangkan indeks nasal perempuan suku Makassar termasuk ke dalam kategori Mesorrhine. Indeks nasal laki-laki (62,65 mm) dan perempuan (60,94 mm) pada suku Mandar tergolog ke dalam kategori Leptorrhine. Indeks nasal laki-laki (75,03 mm) suku Toraja tergolong ke dalam kategori Mesorrhine, sedangkan indeks nasal perempuan (69,29 mm) pada suku Toraja termasuk ke dalam kategori Leptorrhine. Tabel 7. Rerata ukuran wajah berdasarkan suku dan ras

Rerata Ukuran wajah Alarbase (mm) Interkantus (mm) N-SN (mm) SN-MN (mm) Sdt Nasofrontal (o) Sdt Nasofasial (o) Sdt Nasolabial (o) Sdt Mentocervikal (o) Sdt Nasomental (o)

Ras Bugis 33,993 24,500 39,061 59,493 128,959 36,795 93,110 95,500 127,137

Deutro Melayu Makassar 34,227 27,547 39,800 61,827 134,987 39,053 93,667 98,067 129,427

Mandar 32,493 19,123 52,685 61,343 134,671 35,178 93,548 97,493 125,890

Proto Melayu Toraja 33,575 18,685 47,904 62,945 135,356 36,192 90,877 96,301 128,247

Ket . Rerata= mean, satuan: derajat


MEDICINUS

31

Research

Pada tabel 7 tampak bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara ukuran-ukuran wajah pada ras Deutero Melayu dan Proto Melayu, hal ini sesuai dengan yang dikemukakan oleh Soni S (2004) bahwa suku Bugis yang mewakili kelompok Deutero Melayu dan suku Toraja yang mewakili kelompok Proto Melayu termasuk dalam satu kelompok yang disebut ” Western Malayo-Polynesian”. Berdasarkan hasil analisis One way Anova dan LSD, ditemukan perbedaan yang bermakna (p< 0,05). Dari hasil uji tersebut tampak jarak alar base suku Bugis sama dengan suku Makassar dan suku Toraja namun berbeda dengan suku Mandar. Jarak interkantus suku Bugis dan suku Makassar adalah sama namun berbeda dengan suku Mandar dan Toraja. Jarak N-SN suku Bugis dan suku Makassar sama naTabel 8. Perbandingan ukuran fotometrik wajah yang signifikan pada suku-suku di Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat.

Variabel 1. Alar base

2. Interkantus

3. N-SN

4. SN-MN

5. NFR

7. NFS 8. MNTCV 9. NSMT

Suku

P

Bugis -- Mandar Makassar-- Mandar Bugis -- Makassar Bugis -- Mandar Bugis --Toraja Makassar -- Mandar Makassar -- Toraja Bugis -- Mandar Bugis -- Toraja Makassar -- Mandar Makassar -- Toraja Mandar -- Toraja Bugis -- Makassar Bugis -- Mandar Bugis -- Toraja Bugis -- Makassar Bugis -- Mandar Makassar -- Toraja Bugis -- Makassar Maksssar -- Mandar Makassar --Toraja Bugis -- Makassar Bugis -- Mandar Bugis -- Makassar Makassar -- Mandar Mandar -- Toraja

0,025 0,009 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,009 0,040 0,000 0,000 0,000 0,000 0,031 0,000 0,006 0,005 0,018 0,037 0,001 0,033

ANOVA test, p<0,05

Keterangan : N-SN = Nasion-Subnasion SN-MN = Sub Nasion-Menton NFR = Sudut Nasofrontal

32

MEDICINUS

NSL NS MT

= Sudut Naso Labial = Sudut Nasomental


Research

mun berbeda dengan suku Mandar dan suku Toraja. Jarak SN-MN suku Makassar, suku Mandar dan suku Toraja sama namun berbeda dengan suku Bugis. Besar sudut nasofrontal suku Bugis berbeda dengan suku Makassar, suku Mandar dan suku Toraja. Besar sudut nasofasial suku Bugis sama dengan suku Toraja dan suku Mandar namun berbeda dengan suku Makassar. Sudut nasolabial pada suku Bugis sama dengan suku Makassar, suku Mandar dan suku Toraja. Besar sudut mentocervikal suku Bugis berbeda dengan suku Toraja namun sama dengan suku Makassar dan suku Mandar. Sedang besar sudut nasomental pada suku Bugis sama dengan suku Makassar namun berbeda dengan suku Mandar dan suku Toraja.

KESIMPULAN Terdapat perbedaan ukuran alar base, jarak N-SN, dan sudut nasofrontal hidung antara suku Bugis dan Makassar terhadap suku Toraja dan Mandar. Berdasarkan pengukuran bentuk hidung suku Bugis tergolong Chamaerrhine pada kedua jenis kelamin; bentuk hidung laki-laki suku Makassar tergolong Chamaerrhine sedangkan perempuan tergolong Mesorrhine. Bentuk hidung suku Mandar tergolong Leptorrhine pada kedua jenis kelamin. Bentuk hidung laki-laki suku Toraja tergolong Mesorrhine sedangkan perempuannya tergolong Leptorrhine.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Jewwet B. Anatomic considerations. In : Principles of nasal reconstruction. 2nd ed: Toronto: Mosby.p.13-24

2.

Ridley BM, Van Hook MS. Aesthetic facial proportions. In: Facial plastic and reconstructive surgery. 2nd ed. New York: Thieme; 2002.p.96-109

3.

Koch J. Aesthetic facial analysis. In:

Facial plastic and reconstructive surgery. 2nd ed. New

York:Thieme;2002.p.135-44 4.

Jain et al. Photometric facial analysis-baseline study. Available from: http://medinc.in/jal /t04/12

5.

Papel ID, Capone RB. Facial proportions and esthetic ideals. In: Essentials of septorhinoplasty. Philadelphia: Thieme.p.66-74

6.

Affandi D. Bedah Kosmetik pada Hidung. Dalam: Bedah palstik kosmetik muka dan badan. Jakarta:FKUI;1985

7.

Swasonoprijo S. Analisis ukuran kepala, wajah dan hidung dalam hubungannya dengan lebar medoistal gigi. Karya Akhir Program Pasca Sarjana UNHAS; 2004

8.

Huizing HE. Surgical anatomy. In: Functional reconstructive nasal sugery. New York:Thieme; 2003.p.1-25

9.

Behrbohm. Estetic aspects of septorhinoplasty. In : Essentials of septorhinoplasty. Philadelphia:Thieme.p.22-3

10. Powell NB. Aesthetic evaluation of nasal contours. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery Vil.3 .2nd ed. Baltimore:Mosby Year Book; 2002.p.687-700 11. Mattulada. Kebudayaan Bugis-Makassar. Dalam : Koentjaraningrat ed. Manusia dan kebudayaan di Indonesia. Jakarta:Djambatan.p.266-85 12. Fisher, CA. Racial, cultural and historical bases of Indonesian regionalism. In : South east Asia, A social, economic and political geography.Methuen and Co Ltd;1964. p.77-83


MEDICINUS

33

Case Report

Hypertensive Crises In Adolescents:

Evaluation Of Suspected Renovascular Hypertension Indra Wijaya*, Parlindungan Siregar** * Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta. ** Division of Nephrology. Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.

Abstract Hypertensive crises can be divided into two categories as hypertensive emergency and hypertensive urgency. Most authorities have defined hypertensive emergency as a situation that requires immediate reduction in blood pressure (BP) with parenteral agents because of acute or progressing target organ damage, whereas hypertensive urgency is a situation with markedly elevated BP but without severe symptoms or progressive target organ damage, wherein the BP should be reduced within hours, often with oral agents. Adolescent with hypertension should be suspected of having renovascular hypertension in spite of other causes. This case presents a 16-year-old boy with hypertensive crises due to suspected renovascular hypertension. His blood pressure was 240/120 at admission with hypertensive retinopathy grade III and there was increase in creatinine after administering ACE-inhibitor but his renal arteriography revealed normal, other physical examinations and laboratory findings were normal. Regarding these findings, the conclusion was that this patient suffered from essential hypertension. As many hypertensive crises occur in any age, clinicians should be aware of the possibility of renovascular hypertension in young patients with hypertensive crises. An early detection and urgent treatment are needed to prevent the complications of progressive target organ damage. Keywords : hypertensive crises, adolescent INTRODUCTION Hypertension affects more than 1 billion people worldwide and is one of the leading causes of death. Among hypertension population, 70% is mild hypertension, 20% is moderate hypertension, 10% is severe hypertension, and 1% is hypertensive crises for each hypertension type. Depending on the degree of blood pressure (BP) elevation and presence of end-organ damage, severe hypertension can be defined as either a hypertensive emergency or a hypertensive urgency. A hypertensive emergency is associated with acute end-organ damage and requires immediate treatment with a titratable short-acting IV antihypertensive agent. Severe hypertension without acute end-organ damage is referred to

34

MEDICINUS

as a hypertensive urgency and is usually treated with oral antihypertensive agents.1 CASE ILLUSTRATION A 16-year-old boy experienced blurring vision in his left eye without symptoms of itching, watery eyes, and eye redness two weeks prior to admission. Ophthalmologists in Cipto Mangunkusumo Hospital diagnosed exudative retinal detachment with retinopathy on left eye and referred patient to rheumatology polyclinic to reveal any autoimmune or collagen disease, then he was referred to emergency room because of having blood pressure (BP) 240/180 mmHg. He denied


any symptoms of headache, anxiety, loss of consciousness, feet edema, shortness of breath, chest pain, nosebleed, nausea and vomiting, rheumatic pain, cheek redness, photosensitivity, oral ulcers, palpitation, snoring, redness of urine, and small volume of urine. Urination and defecation were normal. There was no history of head trauma, hypertension, diabetes, heart disease, renal disease, allergy, or asthma. His mother has hypertension. He is a high school student. He had never smoked or consumed any drugs before. Physical examination revealed the BP was 240/180 mmHg, measured in both arms and legs, heart rate 88x/mins regular beat, respiratory rate 16x/mins, and normal temperature. IMT 24.2 kg/m2 (overweight). There were gallop sounds on heart auscultation, other examinations were within normal limit. Laboratory results showed hemoglobin level 13,7 g/dL, white blood cell 10.100/uL (diff count: -/-/3/75/20/2), platelet count 283.000/uL, creatinine 1,2 mg/dL, albumin 4,9 u/L, normal liver function and electrolyte level. Urinalysis showed proteinuria (+1) with protein excretion 556 mg/ day. ECG showed LV strain. Chest X-ray showed cardiomegaly with rounded shaped of left heart

border. Ophthalmologist diagnosed as hypertensive retinopathy OS gr III and hypertensive retinopathy OD gr II. He was diagnosed as hypertensive emergency and was given O2 3L/mins, IVFD dextrose 5%/12 hours, nicardipine 10 mg/hr, clonidine 2x0.15 mg, captopril 3x25 mg, and bisoprolol 1x5 mg. In inpatient ward, he was diagnosed as hypertension stage II with history of hypertensive emergency and proteinuria. He was scheduled to undergo renal ultrasonography, renal Doppler Ultrasound, MRA, arteriography, aPTT, and serial ureum/creatinin. The BP was 160/110 mmHg in all extremities with Nicardipine 10 mg/hr and planning to taper down gradually, renal diet 2100 kcals, clonidine 3x0.15 mg, captopril 3x25 mg, bisoprolol 1x5 mg. The next day, the BP increased to 240/170 mmHg on Nicardipine 1 mg/ hr, so Nicardipine was increased to 2.5 mg/hr and later on to 5 mg/hr and patient was administered HCT 1x25 mg and alprazolam 2x0,5 mg. On the 5th day the BP was 140/110 mmHg and Nicardipine was tapering off gradually. During therapy, creatinin serial was increased from 1.2 to 1.7 and 2.2, so captopril was stopped and amlodipine 1x10 mg, administered. A PTT test was normal, MRA could not be done due to lack of facility.

2 Table 1. Initial Evaluation of Crises_tbl Hypertensive CR_Hypertensive 1 danEmergency 2

History

Prior diagnosis and treatment of hypertension Intake of pressor agents: street drugs, sympathomimetics Symptoms of cerebral, cardiac, and visual dysfunction

Physical examination

Blood pressure, Funduscopy, neurologic status, cardiopulmonary status Body fluid volume assessment, peripheral pulses Hematocrit and blood smear, Urine analysis Automated chemistry: creatinine, glucose, electrolytes Plasma renin activity and aldosterone (if primary aldosteronism is suspected) Plasma renin activity before and 1 h after 25 mg captopril (if RVH is suspected) Spot urine or plasma for metanephrine (if pheochromocytoma is suspected)

Laboratory evaluation

Chest radiograph Electrocardiogram


MEDICINUS

35

Case Report

Renal ultrasonography was normal, Renal Doppler Ultrasound showed suspicion of right renal artery stenosis. Coronary and renal arteriography was normal. He went home with clonidine 3x0.15 mg, amlodipine 1x10 mg, bisoprolol 1x5 mg, and HCT 1x25 mg and should have followed up in renal polyclinic.

DISCUSSION Hypertensive emergency is defined as a situation that requires immediate reduction in blood pressure (BP) with parenteral agents because of acute or progressing target organ damage.1 Table 1 shows the initial evaluation of patients with a hypertensive emergency. Physical examination revealed BP was 240/180 mmHg with hypertensive retinopathy OS gr III and hypertensive retinopathy OD gr II. These are the signs of hypertensive emergency with the eye as target organ damage. This patient had gallop sound in heart auscultation, no abdominal bruit sound was found. If cardiomegaly is present, in some patients, a third heart sound (S3 or protodiastolic gallop) is audible. About 50% of patients with renovascular hypertension have an abdominal bruit.3 Laboratory examination revealed creatinine serial 1.2, 1.7, and 2.2 after given captopril 25 mg three times daily. Administration of ACEI can reduce glomerular capillary hydrostatic pressure to cause a decrease in glomerular ultrafiltration and produces a rise in serum creatinine. Filtration usually recovers rapidly after discontinuation of the offending drug. Unexplained deterioration of renal function associated with an ACEI should raise the possibility of renovascular hypertension.4 Proteinuria was 556 mg/day. The renal lesion associated with malignant hypertension consists of fibrinoid necrosis of the afferent arterioles, sometimes extending into the glomerulus, and may result in focal necrosis of the glomerular tuft. Clinically, macroalbuminuria (> 300 mg/d) or microalbuminuria (30–300 mg/d) are early markers of renal injury.5

36

MEDICINUS

A PTT was normal, excluding hypercoagulable states concerning Anti Phospholipids Syndrome. There was no hypokalemia, excluding hyperaldosteronism, plasma aldosterone to renin ratio was unable to be performed due to lack of facility. Vanolic Mandelic Acid (VMA) also was unable to be performed due to lack of facility, to exclude pheochromocytoma, but there were no symptoms of flushing and autonomic instability. Electrocardiography (ECG) shows left ventricular hypertrophy. Hypertensive heart disease (HHD) is the result of structural and functional adaptations leading to left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction. Renovascular hypertension is associated with increased sympathetic neural activity leading to target organ injury, including left ventricular hypertrophy.6 Chest radiography shows cardiomegaly with rounded appearance of left heart border which is the sign of left ventricular hypertrophy. Renal Ultrasonography shows normal interpretation. Renal Doppler Ultrasound shows suspicions of right renal artery stenosis, the distal portion was unable to be examined because of thick peritoneal fat and presence of bowel gas. Limitations of Doppler Ultrasound are often related to inadequate examinations, particularly in obese patients and overlying bowel gas. Measuring peak systolic velocity (PSV), end-diastolic velocity and the ratio of the PSV in the renal artery to PSV in the aorta, gives its high sensitivity and specificity to 90% and 95%.7 Renal Doppler Ultrasound shows Renal Aortic velocity Ratio (RAR) in right renal artery 2.78 (< 3.5), this ratio represents renovascular hypertension if > 3.5 but at ratio of 2.78, there’s a possibility of renovascular hypertension.8 PSV > 200 cm/s and RAR > 2.0 were the flow velocity criteria utilized to indicate hemodynamically significant fibromuscular dysplasia (FMD), but it has limited specificity so most studies used RAR > 3.5 as accepted standard. Some studies revealed that RAR > 3.5 was found in 40% and RAR between 2.5 - 3.5 was found in 60% of patients. Doopler abnormalities in mid-


Case Report

to-distal location and occasionally extending into primary branches, suggested renal artery FMD, but subsequent renal angiography demonstrated normal or nearly normal, rather than the classic beaded appearance.9 MRA could not be done because of lack of facility and cost. MRA is the screening investigation of choice for renal artery stenosis in most centers. Advantages are that it is non invasive, avoids ionizing radiation, and uses a non-nephrotoxic contrast agent (gadolinium). Its has high sensitivity and specificity exceeding 95%.10 Arteriography shows normal coronary and renal arteriography. Arteriography with contrast remains the gold standard to determine the degree and

Study by Leung et al which enrolled hypertensive patients and angiography of 85 renal arteries, using angiography as the gold standard is of questionable applicability, given only 5 of the 45 abnormal arteries had FMD. By this study, it’s questionable whether renal arteriography still serve as the gold standard for diagnosing FMD, and they suggest that Doppler and intravenous ultrasonography (IVUS) should be studied further to define its role. 13 Renovascular hypertension is one of the causes of hypertensive crises, presenting between 0.232% and it has been reported that about 1-5% of an entire hypertensive population has renovascular hypertension.14

17 Table 2. Clinical Clues for Renovascular CR_Hypertensive Crises_tblHypertension 1 dan 2

History

Examination Laboratory

Onset of hypertension before age 30 Abrupt onset or worsening of hypertension Severe or resistant hypertension Symptoms of atherosclerotic disease elsewhere Smoker Worsening renal function with ACE inhibitor or ARB Recurrent flash pulmonary edema Abdominal bruits, other bruits, advanced hypertensive retinopathy Secondary aldosteronism: higher plasma renin, low K, low Na Proteinuria, usually moderate Elevated serum creatinine >1.5 cm difference in kidney size on sonography Cortical atrophy on CT angiography

location of renal artery stenosis, however it provides no information about the functional role and the clinical significance of the lesion.11 Study by Hansen et al shows that arteriography in FMD that had classic appearance was found in 40% patients, 30% had borderline abnormalities, and 20% had normal arteriograms. There are some reasons that angiography failed to detect the stenosis abnormality, it can be due to view selection and likely missed accessory renal arteries, and perhaps the membranous intimal folds were not clearly seen when surrounded on both surfaces by contrast medium.12


Two etiologies of renovascular hypertension are atherosclerosis (90%) and FMD (10%). Atherosclerosis generally occurs at the proximal portion of the artery in older patients with typical cardiovascular risk factors and in the contrary, FMD occurs in the middle or distal arterial segments in younger patients.15 Renovascular hypertension is generally related to activation of the renin-angiotensin system. The prevalence of FMD in females is eightfold that in males. Medial fibroplasia is the most common variant (70%).16 Table 2 below shows the clinical clues for renovascular hypertension.

MEDICINUS

37

Case Report

This patient was suspected of RVH because of having clinical clues which are onset of hypertension is before 30 years old, abrupt onset or worsening of hypertension, severe hypertension, worsening renal function with ACE inhibitor, advanced hypertensive retinopathy, moderate proteinuria, and elevated serum creatinine. Renal Doppler Ultrasound shows suspicious of

right renal artery stenosis (RAR 2,78). Even the renal arteriography was normal, it has been reported that some studies shows normal arteriography in renal artery stenosis as reported by Hansen et al and Leung et al, and it is questionable whether renal arteriography still serve as the gold standard for diagnosing FMD.

Suspected etiology ? Suspected etiology ?

Fibromuscular disease

Atherosclerotic disease

Fibromuscular disease

High index of suspicion

High index of suspicion

Atherosclerotic disease

Moderate index of suspicion

Moderate index of suspicion

Unable to hold ACE-inhibitor

Able to hold ACE-inhibitor

Contrast angiography



ACEI renography

Contrast angiography

Impaired renal function

Normal renal function

Able to hold ACE-inhibitor


Impaired renal function

Normal renal function

DU, MRA, or CTA

ACEI renography

DU, MRA, or CTA

Figure 1. Suggested Algorithm for Suspected Renovascular Hypertension18 18 Figure 1. Suggested Algorithm for Suspected Renovascular Hypertension

Suspicion of RAS and an indication for intervention

Renal artery US/ Duplex

+ RAS

Unavailable or poor quality study

Unavailable or poor quality study *MRA

Captopril Scintigraphy

- RAS + RAS

Angiography and intervention

Good study

No more work up

Technically poor study Technically but still with good study wrong clinical suspicion

MRA or Angiography and intervention

Stop

Technically poor study but still with wrong clinical suspicion


**Angiography and intervention

- RAS

Poor study or with wrong clinical suspicion


Figure 2. Algorithm for Suspicion of Renal Artery Stenosis18

Figure 2. Algorithm for Suspicion of Renal Artery Stenosis18

38

MEDICINUS


11

Case Report

There are many screening tests available for detecting RA stenosis including measurement of plasma renin activity, captopril-stimulated plasma renin activity, nuclear renography, intravenous pyelography, magnetic resonance angiography (MRA), renal Doopler, intravascular ultrasonography (IVUS), digital subtraction angiography, spiral CT imaging, and renal arteriography. The reported sensitivities and specificities range from 75% to 95%. There is no specific algorithm because a rigid diagnostic approach for every case of suspected RVH is neither possible nor advisable. Instead, it is more prudent to adopt a flexible strategy based upon the clinical presentation, as well as the local expertise with the various diagnostic modalities. A general recommendation for a diagnostic approach to patients with suspected renovascular hypertension is presented in Figure 1. In some cases, it may be prudent to use a combination of studies. Figure 2 is another algorithm presented for suspicion of RAS. Treatment of hypertensive crises requires immediate control of the BP to terminate ongoing end-organ damage within the first 1-2 hours with intravenous anti hypertension agent but BP should not be lower than 25% of MABP, then

rdipine 10 mg/h and planning to taper down gradually to 1 mg/h and increase oral dose, but when we tapered down, his BP was increased to 240/170 mmHg so we increased Nicardipine dose to 2.5 mg/h and later to 5 mg/h and administered HCT 1x25 mg and alprazolam 2x0,5 mg. On the 5th day, his BP was 140/110 mmHg so Nicardipine was tapered off and his blood pressure was stable (130/80 mmHg), oral drugs were given continually. Nicardipine is 100 times more water soluble than nifedipine, and therefore it can be administered IV, making nicardipine a titratable IV calcium channel blocker. The onset of action of IV nicardipine is between 5-10 min, with a duration of action of 15-30 min and may exceed to 4 hours. Nicardipine can be given in 5-15 mg/h and increased by 2.5 mg/h every 5 mins to a max of 15 mg/h. Table 3 shows the iv antihypertensive medications available in Indonesia. During therapy, he was given captopril 3x25 mg and creatinin serial revealed increase of creatinine from 1.2, 1.7, and 2.2, so captopril was stopped and he was given amlodipine 1x10 mg. ACEI is widely accepted as being superior in controlling renovascular hypertension. The major concern about ACEI is their potential to precipitate acute renal failure in patients with

Table 3. Dosages of i.v Antihypertensive Medications19

CR_Hypertensive Crises_tbl 1 dan 2 Drugs Conidine 150 ug Nitroglycerin Nicardipine Diltiazem Nitroprussid

Dosage 6 amp/250 cc gluc 5% microdrip 10-50 ug per 500 cc 0.5-6 ug/kg/min 5-15 ug/kg/min then 1-5 ug/kg 0.25 ug/kg/min

within 2-6 hours should be reached 160/100 mmHg or MABP 120 mmHg, then if stable we can add oral drugs and reduce BP to normal limit.1

OOA 30-60 min 2-5 min 1-5 min 1-5 min Immediate

renovascular hypertension.20 This patient was concluded to have essential hypertension due to complication of chronic hypertension and normal arteriography.

This patient had BP 160/110 mmHg with Nica-


MEDICINUS

39

Case Report

CONCLUSION As many hypertensive crises occur in any ages, clinicians should remember the possibility of renovascular hypertension in young patients with hypertensive crises. An early detection and urgent treatment are needed to prevent the complications of progressive target organ damage.

DAFTAR PUSTAKA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Marik PE, Joseph Varon J. Hypertensive Crises: Challenges and Management. CHEST 2007; 131:1949-62 Kaplan NM. Hypertensive Crises. Kaplan’s Clinical Hypertension 9th ed. Philadelphia: Lippincott William Wilkins; 2006.p.2273-89 Schiffrin EL. Remodeling of resistance arteries in essential hypertension and effects of antihypertensive treatment. Am J Hyperten 2004;17:11921200 Garovic VD, Textor SC. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Circulation 2005;112:1362-74 Kotchen TA. Hypertensive Vascular Disease. In: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, editors. Principles of Internal Medicine. 17ed. New York: McGraw-Hill; 2008:241.p.1549-62 Casas JP et al: Effect of inhibitors of the reninangiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: Systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366:2026 Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ, Galanski M, Koch KM, Haller H. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344:410–17 Kawashima A, Francis IR, Baumgarten DA, Bluth EI, Bush WH Jr, Casalino DD, et al. Renovascular hypertension. American College of Radiology (ACR) 2007 Gowda MS, Loeb AL, Crouse LJ, Kramer PH. Complementary roles of color-flow Duplex imaging and intravascular ultrasound in the diagnosis of renal artery Fibromuscular Dyslasia, Should Renal Arteriography serve as the Gold Standard?. JACC 2003; 41:

40 MEDICINUS

10. Schoenberg SO, Rieger J, Johannson LA, Dietrich O, Bock M, Prince MR, Rieser MF. Diagnosis of Renal Artery Stenosis with Magnetic Resonance Angiography: update 2003. Nephrol Dial Transplant 2003;18:125256 11. Garovic VD, Kane GC, Schwartz GL. Renovascular hypertension: Balancing the controversies in diagnosis and treatment. Cleveland Clinic J Med 2005; 72:12 12. Hansen KJ, Tribble RW, Reavis SW, et al. Renal duplex sonography: evaluation of clinical utility. J Vasc Surg 1990; 12:227–36 13. duplex sonography for diagnosing renovascular disease. Hypertension 1999; 33:726–31 14. Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet.1994; 344:237-9 15. Safian RD and Textor SC. Renal Artery Stenosis. NEJM 2001; 344:6 16. Pickering TG, Blumenfeld JD. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. In: Brenner BM, editor. The Kidney. Philadelphia, PA: Saunders, 2000: 2007–34 17. McLaughlin K, Jardine AG, Moss JG. Renal artery stenosis. BMJ 2000; 320:1124–27 18. Bloch MJ. An Evidence-based Approach to Diagnosing Renovascular Hypertension. Current Cardiology Reports 2001; 3:477-84 19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560–72 20. Gottam N, Nanjundappa A, Dieter RS. Renal artery stenosis: pathophysiology and treatment. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009; 7(11):1413-20


Medical Review

Pemeriksaan Laboratorium Pada Diabetes Melitus Anik Widijanti

Laboratorium Patologi Klinik RS Dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang

PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme glukosa (hiperglikemia) yang disebabkan karena defisiensi sekresi atau kombinasi dengan resistensi insulin.1 Pada 2002 diperkirakan 18.2 juta orang di USA menderita DM, di mana sekitar 1 juta menderita DM tipe 1, dan sisanya DM tipe 2. Sedangkan DM tipe lain hanya sekitar ribuan jumlahnya.1 Secara global populasi DM tipe 2 meningkat dari 171 juta tahun 2000 menjadi 366 juta pada 2030. Prevalensi DM di Indonesia pada 2 dekade terakhir menunjukkan kecenderungan meningkat, paralel dengan peningkatan obesitas dan naiknya berat badan.2 Gejala klinik DM tipe 1 yaitu peningkatan urinasi akibat dari hiperglikemia, menyebabkan hilangnya glukosa maupun air dan elektrolit. Enuresis nocturnal akibat poliuria merupakan tanda dini dari DM pada anak sangat muda. Penurunan berat badan dan peningkatan nafsu makan sampai beberapa minggu merupakan gambaran umum DM tipe 1 subakut. DM tipe 1 terjadi penurunan insulin, bahkan pada fase akut penurunan sangat berat, dapat terjadi dehidrasi, postural hipotensi, ketoasidosis, gangguan keseimbangan air & elektrolit. DM tipe 2 gambaran klasik adalah poliuria, haus, penurunan penglihatan rekuren, parestesi, dan kelemahan. DM tipe 2 onsetnya insidious dan awalnya relatif tak memberi gejala, disertai riwayat keluarga dan obesitas, terutama obesitas sentral.1,3 DM dapat berkembang menjadi End State Renal Diseases (ESRD), amputasi non trauma, kebutaan, peningkatan resiko penyakit kardio dan serebro vaskule.4 Pemeriksaan laboratorium DM dibutuhkan untuk diagnostik (Dx), monitoring, mencari komplikasi. Disini akan dibahas berbagai pemeriksaan laboratorium pada DM.


KLASIFIKASI DM MENURUT American Diabetes Association/ADA (2010):6,7 1.

DM tipe 1: destruksi sel β pankreas yang menimbulkan defisiensi insulin absolut. Penyebab destruksi adalah proses otoimun, dan idiopatik. 2. DM tipe 2: bervariasi dari resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif, sampai defek sekresi insulin dengan resistensi insulin 1. DM tipe lain: defek genetik fungsi sel β pankreas & aksi insulin, kelainan eksokrin pankreas (cystic fibrosis), endokrinopati, DM yang diinduksi obat /bahan kimia, infeksi virus yang menyebabkan destruksi sel β pankreas, bentuk jarang dari immune-mediated diabetes, kelainan sindrom genetik lain yang berhubungan dengan DM. 2. Gestational DM (GDM): yaitu DM yang terjadi selama kehamilan Banyak penderita yang tidak dapat secara jelas diklasifikasikan sebagai DM tipe 1 atau tipe 2. Variasi gejala klinik dan progresi penyakit dari kedua tipe sangat banyak, bahkan kadang-kadang pada DM tipe 2 dapat juga terjadi ketoasidosis. DM tipe 1 dapat juga menunjukkan onset lambat dan progresinya perlahan, meskipun mempunyai gambaran penyakit otoimun. Kesulitan Dx ini dapat terjadi pada anak, aldolesen dan dewasa, sehingga menyebabkan Dx terlambat.7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DM 1. DIAGNOSIS DM Dx DM anak dan dewasa tidak hamil yang direkomendasikan ADA (2010) adalah pengukuran kadar glukosa darah puasa (FPG), atau 2 jam

MEDICINUS

41

Medical Review

sesudah OGTT yaitu 75 g Oral Glucosa Telance Test (OGTT). OGTT lebih sensitif dan lebih spesifik dibanding FPG untuk Dx DM, tetapi kurang reprodusibel, kurang praktis. FPG lebih disukai untuk Dx DM karena mudah, praktis dan murah. OGTT tidak dianjurkan dipakai rutin, tetapi dibutuhkan untuk eva-luasi penderita yang sangat dicurigai menderita DM tetapi FPG normal atau adanya gangguan toleransi glukosa puasa (IFG= Impaired Fasting Glucosa).6,7 Sedangkan pengukuran A1C (hemoglobin A1C) untuk Dx DM kurang dianjurkan jika belum ada standarisasi pemeriksaan.6,7 Penggunaan A1C untuk Dx DM hanya dianjurkan bila melewati nilai ambang ≥ 6.5 % (dilakukan dengan metode yang disertifikasi oleh National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) dan di standarisasi oleh DCCT (Diabetes Control and Complications Trial reference assay).6,7

oleh penderita / keluarganya.8,9 2. DIAGNOSIS PRE DM DAN DM ASIMPTOMATIK (A.D.A 2010)6,7 Pre DM dan DM asimptomatik dewasa dengan obesitas (BMI = body mass index ≥ 25 kg/mm2) yang mempunyai satu atau lebih faktor resiko, harus dipastikan Dx nya. Menurut A.D.A (American Diabetes Association) 2010, subyek tanpa faktor resiko, maka uji saring dimulai pada usia 45 tahun, jika normal, diulang 3 tahun kemudian. Untuk memastikan Dx pre-DM atau DM asimptomatik dapat dilakukan uji FPG (GD I) atau 2 jam OGTT dengan beban 75 gr atau keduanya6. Faktor resiko DM meliputi7 : riwayat keluarga, fisikal inaktif, etnis/ras tertentu (Native American, African-American, Latino, Asian Amirican, Pasific Islander), ibu dengan bayi > 4.5 kg / GDM, hipertensi (≥ 140/90 mgdl / pada pengobatan hipertensi), kolesterol

Tabel 1. Kriteria DiagnostikMR_Pemeriksaan DM (A.D.A) 2010:6,7 1Lab atauDM 2 atau 3 atau 4

1 2 3 4

A1C ≥ 6.5 %. Tes menggunakan metode sertifikasi NGSP dan di standarisasi DCCT FPG  126 mg/dl (7.0 mmol/L). Puasa ; tanpa intake kalori paling sedikit 8 jam GD 2 jam pp  200 mg/dl (11.1 mmol/L) selama OGTT. Uji dilakukan sesuai WHO dengan 75 gram glukosa anhidrous yang dilarutkan dalam air Gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemia, dan glukosa plasma sewaktu / GDS  200 mg/dl (11.1 mmol/L). Sewaktu : tanpa memperhitungkan kapan makan terakhir. Simptom klasik hiperglikemia meliputi poliuria, polidipsi, penurunan berat badan tanpa sebab jelas.

MR_Pemeriksaan Lab(A.D.A DM 2010)7 Tabel 2. Kategori Peningkatan Risiko Untuk DM 1 2 3

FPG 100 mg/dl (5.6 mmol/L) sampai 125 mg/dl (6.9 mmol/L) (IFG) 2 jam sesudah 75-g OGTT 140 mg/dl (7.8 mmol/L) sampai199 mg/dl (11.0 mmol/L) (IGT) A1C 5.7 – 6.4 %

Pemeriksaan glukosa darah (FPG, 2-h PG, OGTT) untuk Dx DM harus dilakukan dengan metode ensimatis menggunakan bahan darah vena. Sedang untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan glukosameter atau SMBG (bahan darah kapiler), yang mana dapat dilakukan

42

MEDICINUS

HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/L) dan atau kadar trigliserida > 250 mg/dl (2,82 mmol/L), sindroma polikistik ovarium (PCOS), IGT / IFG pada uji sebelumnya, (A1C ≥ 5,7 %), resistensi insulin, riwayat penyakit kardiovaskular, acanthosis nigricans.6,7


Medical Review

3. DIAGNOSIS GDM menurut ADA (2010)7 Pada awal kunjungan prenatal sebaiknya sudah disingkirkan adanya GDM, karena 7% (1-14%) kehamilan mengalami GDM, resiko dapat terjadi pada ibu dan bayinya. Direkomendasikan uji saring GDM secara dini dengan analisa faktor resiko, jika perlu dilakukan OGTT. Faktor resiko GDM7: obesitas berat, riwayat GDM sebelumnya atau melahirkan bayi besar, glukosuria, PCOS, riwayat keluarga DM tipe 2. Wanita dengan resiko tinggi GDM, meskipun tak ditemukan DM pada awal kehamilan, harus dilakukan pemeriksaan GDM pada minggu 24-28 gestasi. GDM juga diperiksa pada minggu 6-12 post partum dan harus diikuti perkembangan DM atau pre-DM nya.6,7 Wanita hamil dengan resiko rendah yang tidak membutuhkan uji saring GDM adalah6,7 usia < 25 tahun, berat badan normal sebelum kehamilan, dari etnis prevalensi DM rendah, tanpa riwayat toleransi glukosa abnormal, tanpa riwayat buruk dari kehamilan sebelumnya. Terdapat 2 pendekatan untuk uji saring GDM pada 24-28 minggu gestasi:6,7 •

•

Satu tahap: OGTT tanpa diawali uji saring glukosa darah. Cara ini menghemat biaya, jika ditujukan pada kelompok prevalensi tinggi GDM (native Amirican Groups) Dua tahap: diawali uji saring pemeriksaan glukosa darah 1 jam sesudah beban 50 gr glukosa (glucose challenge test/GCT). Uji Dx OGTT dilakukan pada wanita yang melewati nilai ambang glukosa pada GCT. Ni-

lai ambang glukosa sesudah beban 50 gr ≥ 140 mg/dl didapatkan pada 80% GDM, sedangkan sensitifitas meningkat menjadi 90% jika nilai ambang glukosa ≥ 130 mg/dl. Kedua dilakukan pemeriksaan 100 gr OGTT pada wanita yang dapat melewati nilai ambang uji saring 50 gr glukosa. Dx alternatif dilakukan dengan 75-g OGTT dan nilai ambang glukosa dilihat pada table 3.6,7 Dx ditegakkan jika 2 atau lebih kadar glukosa darah melewati nilai tersebut. Tes harus dilakukan pada pagi hari sesudah puasa 8–14 jam dan sesudah paling sedikit diet karbohidrat tanpa dibatasi (≥ 150 g karbohidrat per hari) dan aktifitas fisik juga tak dibatasi. Subyek tidak merokok dan keadaan duduk. 4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN PADA DM DM tipe 2 sering disertai resistensi insulin, maka untuk ini perlu dilakukan pemeriksaan insulin darah. Insulin adalah hormon peptide dengan massa 5800 dalton, disekresi sel beta dari pulau Langerhans pankreas. Prekursor hormonnya adalah Proinsulin (9000 dalton) yang kemudian dipecah menjadi insulin dan C-peptide. Insulin dan C-peptide disekresi oleh pankreas dalam jumlah ekual, tetapi kadarnya dalam serum sekitar 1:15, hal ini disebabkan insulin lebih cepat dibersihkan oleh hepar dan waktu paruhnya lebih pendek. Waktu paroh proinsulin dan C-peptide 30 menit, sedangkan insulin hanya 4-9 menit. Pada DM kadar C-peptide basal dan sesudah stimulasi glukagon dapat membantu

MR_Pemeriksaan Lab 75 DM Tabel 3 : Dx GDM dengan beban 100 g atau g (A.D.A 2010).6 100 g beban glukosa Puasa 1 jam sesudah beban 2 jam sesudah beban 3 jam sesudah beban

75 g beban glukosa Puasa 1 jam sesudah beban 2 jam sesudah beban


mg/dl

mmol/L

95 180 155 140

5,3 10 8,6 7,8

95 180 155

5,3 10 8,6

MEDICINUS

43

Medical Review

klasifikasi etiologi DM dan memberikan informasi tentang kemampuan sekresi dari sel beta pankreas. Pemeriksaan ini jarang dilakukan rutin, tetapi lebih banyak untuk penelitian.7,9,10 Pada DM tipe 1 dilakukan pengukuran C-peptide, otoantibodi.4,7 Otoantibodi meliputi Ab terhadap asam glutamat dekarboksilase isoform 65 kilodalton (GAD65), insulin autoantibodies (IAA) dan islet cell antigen 512 autoantibodies (ICA512). ICA512 adalah otoantibodi bagian dari tyrosine phosphate IA-2 antigen. Tyrosine phosphate IA-2β (phogrin) terpisah tapi sebagian homolog antigen IA-2. Pemeriksaan otoantibodi ICA512 lebih sering digunakan dibanding otoantibodi IA-2β. Meskipun adanya antibodi dapat membantu membedakan DM tipe 1 dengan tipe lain, tetapi tak adanya antibodi tidak menyingkirkan Dx. Individu yang mempunyai antibodi multipel mempunyai resiko besar untuk terjadinya DM tipe 1. Anti GAD65 mempunyai sensitifitas tinggi (91%) sebagai uji saring tunggal untuk mendeteksi individu yang mempunyai antibodi multipel. IAA lebih umum terjadi pada anak muda yang berkembang jadi DM tipe 1, sedangkan GAD65 lebih umum pada dewasa. Antibodi tersebut banyak digunakan untuk penelitian, tetapi tidak dianjurkan sebagai uji saring rutin.7

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK MONITORING DM DM membutuhkan kontrol glikemik, untuk pencegahan terjadinya komplikasi. Glikemik kontrol dapat dilakukan dengan SMBG (SelfMonitoring of Blood Glucose) dan pemeriksaan AIC, 1,5-anhydroglucositol (1,5-AG), fruktosamin.4,7,11-26 A1C adalah Hb yang terglikosilasi pada 1 atau 2 N-terminal valin dari rantai β molekul Hb tetramer.4 A1C merupakan fraksi utama dari Hb yang terikat glukosa (gliko-Hb) yang pada keadaan normal jumlahnya dalam darah rendah. Pada DM dengan Hb normal, kadar A1C berkorelasi baik dengan kadar glukosa darah. Pada Hb pati, misalnya sickle cell (Hb S) yang nyata maupun (Hb AS) trait di mana terdapat kelainan varian Hb, maka juga mempengaruhi pengu-

44

MEDICINUS

kuran kadar A1C, sehingga korelasinya dengan kadar glukosa darah kurang dapat dipercaya.14 Metode pengukuran A1C sangat bervariasi misalnya boronate affinity atau affinity binding chromatography, cation exchange chromatography, High Performance Liquid Chromatography (HPLC), elektroforesis, immuno-assay, metode ensimatis, casette based immuno-assay dan lainlain.4,7,14 Pemeriksaan A1C yang dianjurkan oleh NGSP (National Glycohemoglobin Standarization Program) sejak tahun 1996, bertujuan untuk standarisasi pemeriksaan A1C dengan metode HPLC yang memberikan nilai Hb A1C, ekuivalen dengan yang digunakan DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Pemeriksaan A1C juga dipengaruhi oleh carbamylated Hb pada uremia, hipertrigliseridemia, hiperbilirubinaemia, salisilat yang menyebabkan interferens pada spesies acetylated. Sebaliknya alkoholik kronik, penggunaan opiat, defiisensi besi dan keracunan timbal juga mempengaruhi akurasi. Vitamin C dan E akan menghambat glikosilasi dan menyebabkan hasil rendah palsu, tetapi vitamin C juga dapat meningkatkan kadar pada beberapa metode lain.4,13,25 Metode pemeriksaan A1C dengan Ion Exchange Chromatography harus dikontrol oleh perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan ion, dan PH dari bufer. Interferens yang mengganggu adalah Hb S dan Hb C yang dapat memberikan hasil negatif palsu.24,25 Peng-obatan intensif DM tipe 1 dapat menurunkan komplikasi sampai 50-75% jika AIC nya 7,2% dibanding dengan AIC 9%. Pada DM tipe 2 yang pengobatan intensif dapat menurunkan kom-plikasi mikrovaskular 25% jika AIC diturunkan dari 7,9% jadi 7,0%. Pemeriksaan AIC dianjurkan dilakukan setiap 3-6 bulan.4 ADA, 2010, menyatakan bahwa glicemic goal pada dewasa sekitar 7% akan menurunkan resiko mikrovaskular dan komplikasi neuropatik pada DM tipe 1 dan 2. Sehingga dianjurkan goal A1C untuk mencegah penyakit mikrovascular pada dewasa tidak hamil adalah KURANG DARI 7%, ternyata pada follow up jangka panjang juga dihubungkan dengan penurunan resiko penyakit makrovaskular. Tetapi kontrol A1C lebih ketat dari 7% hati-hati terjadi hipoglikemi sehingga membutuhkan monitor kadar glukosa darah lebih ketat.7


Medical Review

Penderita dengan multipel injeksi insulin harus dilakukan SMBG ≥ 3 kali per hari, sedangkan injeksi insulin lebih jarang atau pengobatan non insulin SMBG berguna untuk mencapai glycemic goal (GD 2 jam PP, mencegah hipoglikemi, DM tipe 1, wanita hamil dengan insulin). Continous glucose monitoring digunakan sebagai pengganti SMBG pada pasien tertentu misalnya DM tipe 1 terutama yang tidak sadar karena hipoglikemi.7 Pada DM tipe 1 sulit mencapai target AIC tanpa hipoglikemi. Penggunaan SMBG pada DM tipe 2 dihubungkan dengan penurunan AIC 0.4%.7 Namun demikian SMBG dengan menggunakan glukosameter yang dilakukan oleh penderita sendiri atau keluarganya perlu diperhatikan karena glukosameter merupakan Point of Care Testing (POCT) dengan banyak variasi. Glukosameter dapat dilakukan dengan cepat, mudah, membutuhkan sedikit volume darah serta tak memerlukan tenaga khusus, namun banyak faktor lain yang berpengaruh misalnya terdapat berbagai metode, dipengaruhi suhu dan kelembaban, kalibrator, strip, volume spesimen, waktu dan lain-lain. Beberapa glukosameter tak dipengaruhi oleh maltosa (free maltosa), sedangkan yang lain tidak, ini sangat penting digunakan pada unit hemodialisa karena cairan dialisat mengandung maltosa. Jadi SMBG hanya dipakai untuk monitoring pengobatan dan tidak dianjurkan untuk penentuan Dx. Bahkan untuk POCT ini karena menyangkut multi disiplin ilmu, maka harus ada team khusus yang mengawasi mutu dari hasil POCT, terutama jika digunakan secara intensif di rumah sakit untuk pasien intensive ward. Team ini dibentuk oleh direktur rumah sakit dan diawasi oleh seorang ahli patologi klinik. Glukosameter ini harus diawasi dan dilakukan kalibrasi secara rutin agar akurasi

dan presisinya tetap baik, juga harus diperhatikan cara penanganan alat dan reagen, pelaksaan pemeriksaan serta mutu hasilnya.7,11-12 Fruktosamin adalah hasil glikasi protein serum yang dapat memperkirakan rata-rata kadar glukosa darah selama 1–2 minggu. Kadar fuktosamin tidak dipengaruhi hemoglobinopati (Hb pati), sehingga dapat dipakai sebagai monitoring glikemik kontrol pada penderita dengan Hb pati, di mana pada penderita ini kadar A1C nya kurang akurat untuk monitoring glikemik. Secara umum fruktosamin menunjukkan korelasi sedang sampai kuat dengan A1C pada DM. Meskipun demikian kelemahan fruktosamin adalah dipengaruhi oleh kadar albumin, tetapi apakah pengukuran kadar fruktosamin harus dikoreksi terhadap kadar protein atau albumin plasma belum ada kesatuan pendapat (kontroversial).14,23 Satu koma lima-anhydroglucositol (1,5-AG) adalah bentuk 1-deoksi glukosa (monosakrida dengan 6 karbon yang terdapat dalam makanan dari tumbuhan, soy, nasi, roti, daging, ikan, buah, teh, susu, keju), merupakan metabolik dalam poliol. 1,5 AG akan berkompetisi dengan glukosa pada absorbsi di tubulus ginjal. Fungsi fisiologi 1,5 AG tidak diketahui, tetapi karena strukturnya sama dengan glukosa, maka memungkinkan glukosa secara kompetitif menghambat absorbsi 1,5 AG pada tubulus ginjal. Secara normal 1,5 AG difiltrasi glomerulus dan direabsorbsi di tubulus untuk mempertahankan pool internal 1,5 AG. Intake oral dan ekskresi urine dapat mempertahankan kadar 1,5 AG dalam darah tetap konsisten. Jika terjadi peningkatan kadar glukosa darah pada

Tabel 4. Perbandingan antar marker glikemik16 MR_Pemeriksaan Lab DM

Parameter Waktu untuk perubahan nyata Menggambarkan glukosa rata-rata Menggambarkan ekskursi glukosa / glukosa pos prandial Hubungan dengan komplikasi Varian Derajat lebih besar dari perubahan selama itu


Hb A1C

Fruktosamin

1-3 bulan ++ + ++ kecil Hiperglikemi moderat- berat

1-2 minggu ++ + Tak ada kecil Hiperglikemi moderat- berat

MEDICINUS

45

Medical Review

DM, maka glukosa akan mencegah reabsorbsi 1,5 AG pada tubulus ginjal, sehingga meningkatkan kadar 1,5 AG urine dan menurunkan kadar 1,5 AG serum. Kadar 1,5 AG secara cepat menurun seperti penurunan kadar glukosa darah yang melampaui nilai ambang ginjal untuk glukosuria. 1,5 AG sangat berhubungan erat dengan fluktuasi glikemia terutama glukosa pos prandial, sehingga merupakan informasi yang saling melengkapi dengan A1C. Kadar 1,5 AG dapat dipakai sebagai glikemik kontrol jangka pendek (1-3 hari), lebih akurat dari A1C maupun fruktosamin untuk melihat variabilitas glikemik jangka pendek.15-22 Pemeriksaan 1,5 AG tak dipengaruhi EDTA, NaF atau heparin, tapi dipengaruhi makanan dan latihan fisik.1.5 6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KOMPLIKASI DM Pemeriksaan untuk komplikasi tergantung pada jenis komplikasinya, misalnya pencegahan penyakit kardiovaskular dengan memeriksa profil lemak (kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida) pada penderita dewasa yang dilakukan paling sedikit setiap tahun. Target agar resikonya rendah adalah: kolesterol LDL < 100 mg/dl, kolesterol HDL > 50 mg/dl, trigliserida < 150 mg/dl.7 Pemeriksaan ketoasidosis meliputi pengukuran bahan keton baik di darah maupun urine. Bahan keton dapat berupa keton, hidroksi butarat, aceto asetat. Sedangkan untuk koma DM dapat juga diperiksa osmolaritas plasma, laktat darah, analisa gas darah dan elektrolit.9,10,24,26 Pemeriksaan untuk infeksi termasuk kultur dan pemeriksaan langsung dari darah, urine, sputum, ulkus baik kuman aerob, anaerob, spesifik dan lain-lain. Pada nefropati meliputi pemeriksaan ekskresi albumin urine pada DM tipe 1 yang sudah ≥ 5 tahun, sedangkan DM tipe 2 sudah harus diperiksa pada awal Dx. Peneriksaan kreatinin serum paling sedikit setiap tahun tanpa memperhatikan derajat ekskresi albumin urine. Kreatinin serum dipakai untuk memperkirakan GFR (Glomerular Filtration Rate) dan staging dari penyakit ginjal kronik jika sudah ada.7 Uji saring mikroalbuminuria dapat dilakukan dengan pemeriksaan rasio albumin-kreatinin dengan urine sewaktu.

46

MEDICINUS

Jika menggunakan urine 24 jam dapat dilakukan dengan pemeriksaan albumin saja menggunakan immuno-assay atau dipstik pemeriksaan yang spesifik untuk mikro albuminuria, tetapi harganya relatif lebih mahal.7 Albumin normal adalah < 30 µg/mg kreatinin, mikroalbuminuria jika albuminuria 30-299 µg/mg kreatinin, dan makro(klinikal) albuminuria jika albumin urine 300 µg/mg kreatinin.7 GFR dapat diperkirakan dengan formula Cockroft.7 Untuk mengurangi kelemahan dari klirens kreatinin pada pengukuran GFR dicoba menggunakan perhitungan GFR = [140 – Usia] X BB ( kg ) / 0.825 X kreatinin plasma (µmol / L)

klirens kreatinin dengan formula COCKCROFTGAULT yaitu:28 Formula ini kurang akurat jika di trapkan di Indonesia, karena sebagian besar penduduk dipedesaan data umurnya kurang akurat. Penderita oedem dan obes hasilnya kurang akurat, karena peningkatan berat badan bukan disebabkan karena peningkatan massa otot, melainkan karena penimbunan air atau lemak. Meskipun demikian cara ini dapat dipakai jika penampungan urine sulit dilaksanakan oleh penderita rawat jalan (volume kurang tepat) asalkan perkiraan usia cukup baik dan penderita tidak obes atau oedem. Pemeriksaan lain pada DM nefropati adalah darah rutin dan urine rutin, pada nefropati yang ringan sampai sedang selain kreatinin serum dapat digunakan sitatin C serum untuk penentuan GFR.29 Pada anak penampungan urine 24 jam lebih sulit dilakukan dibanding orang dewasa terutama dalam hal ketepatan jumlah volume urine, selain itu hubungan antara tinggi badan dan massa otot berbeda dengan orang dewasa, maka untuk perkiraan GFR anak menggunakan berbagai formula yang berbeda dengan orang dewasa, antara lain:29

Tinggi badan ( cm ) X konsante ( 0.55 ) = ----------------------------------------------------Kreatinin serum ( mg/dl )

Perhitungan GFR dengan FORMULA SCHWARTZ


Medical Review

untuk anak-anak:29 DM tipe 1 menunjukkan gejala celiac disease harus diperiksa terhadap transglutaminase atau anti-endomesial antibodi jaringan, jika kadar Ig A serum normal. Anak dengan antibodi positif harus dirujuk ke gastroenterologi. DM tipe 1 frekuensi untuk menjadi celiac disease lebih tinggi dibanding populasi normal (1-16% vs 0.31% ). Pada DM tipe 1 dianjurkan untuk uji saring terhadap anti tiroid peroksidase (anti TPO) dan anti tiroglobulin, serta TSH (Thyroid Stimulating Hormone). Pemeriksaan TSH harus di ulang setiap 1-2 tahun, atau pasien yang memberikan gejala disfungsi tiroid, tireomegali atau gangguan pertumbuhan. Jika TSH abnormal maka harus diperiksa T4 bebas.7 DM tipe 1 menunjukkan frekuensi penyakit otoimmun tiroid lebih banyak dibanding populasi normal. DM tipe 1 yang berkembang menjadi tiroid otoimun (17-30%), sehingga dapat diperkirakan terjadinya hipotiroid dan ebih jarang terjadi hipertiroid. Hipoti-

roid subklinik sering dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadiinya hipoglikemia dan penurunan kecepatan pertumbuhan. Hipertiroidisme mempengaruhi metabolisme glukosa, berpotensi merusak kontrol metabolik.7 Pada nefropati perlu juga dilakukan pemeriksaan Complete Blood Count (CBC) karena pada gagal ginjal sering terjadi penurunan eritropoitin yang menyebabkan produksi eritrosit dari sumsum tulang menurun. Tetapi saat ini sudah ada eritropoitin rekombinan yang dijual dipasaran dan banyak dipakai pada gagal ginjal. KESIMPULAN Telah dibahas tentang berbagai pemeriksaan laboratorium pada DM, di mana meliputi Dx (FPG, 2-h PG, OGTT), monitoring (A1C, fruktosamin, 1,5-AG, SMBG, CBMG), komplikasi (CVD, nefropati, koma, ketosis infeksi) dan lain-lain (GAD-65, IAA, ICA-512, insulin, C-peptide). Setiap pemeriksaan mempunyai positif dan negatif palsu tergantung pada sensitifitas dan spesifitas pemeriksaan.

DAFTAR PUSTAKA 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

Masharani U. Diabetes Mellitus & Hypoglycemia. In : Tierne LM, McPhee SJ, Papadakies MA, 45th eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition ; Lange Medical Books/Mc Graw-Hill companies, 2006 : 1194-1239. Soegondo Sidartawan. Diabetes care in Indonesia (abstarct). In : Soeatmaji DW, Rudiyanto A, Arsana PM. Abstarct Book Scientific Sessions 7th National Congress of The Indonesian Society of Endocrinology (PERKENI). Batu Malang, East Java, June 29-July 2, 2006. Masharani U, Karam JH, German MS. Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus. In Greenspan FS, Gardner DG, 7th eds. Basic & Clinical Endocrinology. International Edition ; Lange Medical Books/Mc Graw-Hill companies, 2004 :658-746. Khan MI, Weinstock RS. Carbohydrates. In McPherson RA, Pincus MR, 21th eds. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. China : Saunders Elsivier, 2007 : 185-199. Bennet PH, Knowler WC. Definition, Diagnosis, and Clasification of Diabetes ellitus and Glucosa Homeostasis. In Khan Cr, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin’s Diabetes Mellitus, 14th eds. Philadelphia Lippincot Williams & Wilkins, 2005 : 331-369. Amirican Diabetes Association (A.D.A). Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010 ; 33 (suplemen 1) : 562-569. Amirican Diabetes Association (A.D.A). Standard of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010 ; 33 (suplemen 1) : 511-561. Jacob E. Point of Care (near patient)Testing. In Kaplan LA, Pesce AJ, 3th eds. Clinical Chemistry theory, Analysis, Correlation. St Louis, Missouri : Mosby Inc, 1996 : 313-322. Manley SE, Stratton IM, Clark PM, Luzio SD. Comparison of 11 Human Insulin Assay : Implications for Clinical Investigation and Research. Clin Chem 2007 ; 53 (5) : 922 – 932. Dods RF. Diabetes Mellitus. In Kaplan LA, Pesce AJ, 3th eds. Clinical Chemistry theory, Analysis, Correlation. St Louis, Missouri : Mosby Inc, 1996 : 613-641. Suryaatmadja M. Interferensi Maltosa terhadap pengukuran Kadar Glukosa dengan glukosameter. Pendidikan Berkesinambungan PK Universitas Indonesia 2005: 66 -77. Partakusuma LG. Aspek Penting Metode Pemeriksaan Glukosameter. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik Universitas Indonesia 2005 : 56 -65. Smaldone A. Glycemic Control and Hemoglobinopathy : When A1C May Not Be Reliable. Diabetes spectrum 2008 ; 21 : 46-49. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of Maternal GHb Concentration to Estimate the Risk of Congenital Anomalies in the Offspring of Woman


15.

16. 17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. 24. 25. 26.

27.

28. 29.

with Prepegnancy Diabetes. Diabetes care 2007 ; 30(7) : 1920-1924. Buse JB, Freeman JLR, Edelman SV, Jovanovic L, MCGill JB. Serum 1,5-Anhydroglucitol (GlycoMarkTM) : A Short-Term Glycemic Marker. Diabetes Technology & Therapeutics 2003 ; 5 (3) : 355-363. Dungan KM. 1,5-anhydroglucitol (GlycoMarkTM) as a marker of short-term glycemic control and glycemic excursions. www.future-drugs.com Stettler C, Stahl M, Alleman S, et all. Association of 1,5-anhydroglucitol and 2-h Postprandial Blood Glucose in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2008 ; 31 (8) : 1534-1535. Duncan KM, Buse JB, Largay J, et all. 1,5-anhydroglucitol and Post Prandial Hyperglycemia as Measured by Continous Glucosa Monitoring System in Moderatly Controlled Patients With Diabetes. Diabetes Care 2006 ; 29 (6) : 1214-1219. McGill JB, Cole TG, Nowatzke W, et all, Circulating 1,5-Anhydroglucitol Levels in Adults Patients With Diabetes Reflect Longitudinal Changes of Glycemia. Diabetes Care 2004 ; 27 (8) : 1859-1864. Skupien J, Gorczynska-Kosiorz S, Klupa T, et al. Clinical Application of 1,5-Anhydroglucositol Measurements in Patients with Hepatocyte Nuclear Factor-1 Maturity-Onset Diabetes of the Young. Diabetes care 2008 ; 31 (8) : 1496-1501. Phillipou G, James SK, Frith RG, Farrant RK, Phillips PJ. Enzymatic Quantitation of 1,5-Anhydroglucositol : Evaluation and Clinical Application. Clin Chem 1994 : 40 (7) : 1322-1326. Niwa T, Dewald L, Sone J, Miyazaki T, Kajita M. Quantification of Serum 1,5-Anhydroglucositol in Uremic and Diabetic Patients by Liquid Chromatography/Mass Spectrometry. Clin Chem 1994 ; 40 (2) : 260-264. Kawasaki T, Akanuma H, Yamanouchi T. Increased Fructose Concentrations in Blood and Urine in Patients With Diabetes. Diabetes Care 2002 ; 25 (2) : 353-357. Sacks DB. Carbohydrates. In Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 5th Eds. USA : WB Saunders Company, 2001 : 427-461 King ME. Glycosylated Hemoglobin. In Amadeo J, Kaplan LA. Method’s in Clinical Chemistry 1st Eds. St Louis : CV Mosby Company, 1987 : 113-116. Naito HK. Coronary artery disease and disorders of Lipid Metabolism. In Amadeo J, Kaplan LA. Method’s in Clinical Chemistry 1st Eds. St Louis : CV Mosby Company, 1987 : 642-681. Orlando R, Mussap M, Plebani M, et all. Diagnostic Value of Plasma Sistatin-C as a Glomerular Filtration Marker in Decompensated Liver Cirrhosis. Clin Chem 2002; 48 : 850 – 858. Anik Widijanti. Cystatin-C sebagai petanda ideal GFR. Medika 2003 ; XXIX : 642646. NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification and Stratification: Part 5. Evaluation of Laboratory Measurement for Clinical Assesments of Kidney Disease 2002.

MEDICINUS

47

Medical Review

Chemical Peeling For Acne Treatment Ary Widhyasti Bandem

Rs Husada Utama /Surabaya Skin Centre

Abstrak

Abstract

Chemical peeling (pengelupasan kimiawi) merupakan terapi tambahan acne yang dapat dilakukan di tempat praktek dengan tujuan untuk mempercepat perbaikan acne, perbaikan jaringan parut acne dan hiperpigmentasi pasca acne. Beberapa bahan chemical peeling yang dapat dipakai antara lain asam glikolat, asam salisilat, asam triklor asetat (TCA), atau kombinasi 2 atau lebih bahan chemical peeling. Secara umum keberhasilan tindakan ini tergantung pada pengetahuan dan keterampilan praktisi (doctor dependent), jenis serta sifat bahan (chemical dependent) dan kepatuhan pasien dalam perawatan pra dan pasca tindakan (patient dependent). Makalah ini membahas beberapa bahan chemical peeling yang banyak dipakai pada penanganan acne, mekanisme kerjanya, indikasi, kontraindikasi, manfaat dan berbagai komplikasi dari chemical peeling pada terapi acne. Kata kunci: acne, chemical peeling

Chemical peeling (CP) is one of the adjuvant therapy for acne that can easily be done in office setting. The purpose of CP in acne treatment (acne peel) is to accelerate standard acne treatment, improve scar acne, and hyperpigmentation post acne. The best agent used for acne peel is the superficial agent such as glycolic acid, salicylic acid, trichloroacetic acid and combination of 2 or more agent. The success of acne peel depends on the doctor’s knowledge and skills, the agent used, and the patient compliance in the pre and post treatment. This paper discussed several chemical peeling agents used in acne treatment, mechanism of action, indication, contra indication, advantages and complications of CP in acne treatment. Keywords: acne, chemical peeling

PENDAHULUAN Acne vulgaris merupakan salah satu kelainan kulit terbanyak yang dijumpai dalam praktek dokter kulit sehari-hari. Kelainan kulit ini dapat muncul sejak bayi bahkan sampai dewasa, dengan 80% kasus muncul saat usia remaja, sebagian kecil terjadi pada bayi dan dewasa.1,2 Penyebab acne adalah multi faktorial dengan manifestasi klinis beragam sehingga penatalaksanaannya pun sangat beragam, baik berupa pemakaian antibiotik topikal atau oral, tretinoin, isotretinoin oral, terapi hormonal, dan terapi adjuvan. Terapi adjuvan tersebut berupa injeksi

48

MEDICINUS

kor-tikosteroid intralesi, ekstraksi komedo, elektrofulgurasi, terapi fotodinamik, terapi sinar, terapi laser dan chemical peeling.1,2 Chemical peeling (pengelupasan kimiawi) merupakan terapi tambahan acne vulgaris yang dapat dilakukan di tempat praktek dengan tujuan untuk mempercepat perbaikan acne, perbaikan jaringan parut acne dan hiperpigmentasi pasca acne. Beberapa bahan chemical peeling yang dapat dipakai antara lain asam glikolat, asam salisilat, asam triklor asetat (TCA), atau kombinasi 2 atau lebih bahan chemical peeling. Secara umum keberhasilan tindakan ini tergantung pada pengetahuan, keterampilan


Medical Review

praktisi (doctor dependence), jenis serta sifat bahan (chemical dependence) dan kepatuhan pasien dalam perawatan pra dan pasca tindakan (patient dependence).3-6 Makalah ini membahas beberapa bahan chemical peeling yang banyak dipakai pada pena-nganan acne, mekanisme kerjanya, indikasi, kontraindikasi, manfaat dan berbagai komplikasi dari chemical peeling pada terapi acne.

Bahan chemical peeling yang terbaik untuk penanganan acne adalah bahan CP yang tergolong superficial CP seperti AHA, terutama asam glikolat (GA), asam salisilat (SA), Jessner’s Solution (JS), dan asam triklorasetat (TCA) 10-20%. Mekanisme pengelupasan kulit dari jenis chemical peeling superficial adalah pengangkatan stratum korneum, nekrosis pada sebagian atau seluruh epidermis dari stratum granulosum atau bahkan sampai lapisan basal, sehingga terjadi eksfoliasi epidermis.7

BAHAN CHEMICAL PEELING UNTUK TERAPI ACNE

ASAM GLIKOLAT Bahan chemical peeling (CP) yang tersedia di pasaran sangat bervariasi baik dari jenis maupun teknik penggunaannya, tetapi sayang sampai saat ini belum ada penelitian klinis yang baik untuk membandingkan efektivitas dan tolerabilitas bahan-bahan yang tersedia. Berdasarkan kedalaman penetrasinya ke dalam kulit dan histologisnya, chemical peeling dibagi menjadi superficial very light, superficial light, medium depth dan deep. Berikut kedalaman penetrasi dan jejas yang ditimbulkan oleh CP berturutturut dari superficial very light ke deep adalah stratum spinosum, seluruh lapisan epidermis, dermis pars retikularis bagian atas dan dermis pars retikularis bagian tengah. Bahan CP yang masuk dalam kategori superficial, nedium depth, dan deep adalah sebagai berikut:6-7

SUPERFICIAL Very light: Light: Medium depth Deep

TCA 10-20% AHA potensi rendah BHA Tretinoin TCA 20-30 % Jessner’s solution GA 70% TCA 35-50% Phenol 88% CO2 plus TCA Jessner’s solution plus TCA 35% GA 70% plus TCA 35% Baker-Gordon phenol peel


Secara umum asam glikolat menjadi pilihan dalam penanganan acne karena kemudahan penggunaannya, adanya korelasi yang erat antara waktu aplikasi dan kedalaman peeling, mudahnya proses netralisasi, dan sediaan yang relatif stabil. Konsentrasi yang dipakai adalah 20%, 35%, 50% dan 70% dengan aplikasi dalam 2-8 menit dan jarak antar peeling 2-4 minggu.8-11 Seperti disebutkan sebelumnya, bahan ini disamping mengakibatkan epidermolisis subkorneal juga mengakibatkan pembukaan komedo (dislodging) dan pembukaan atap pustul (unroofting). Wang dkk melaporkan bahwa GA peel mampu mengecilkan pori-pori folikel sehingga kulit terlihat semakin halus. Hal ini terjadi kemungkinan karena GA mampu meningkatkan sintesa kolagen perifolikular yang menyebabkan efek kompresi sehingga folikel mengecil. Pengecilan pori-pori ini terjadi kemungkinan juga karena efek keratolitik GA sehingga pori-pori yang awalnya dilatasi akan tampak mengecil seperti dihipotesiskan oleh Murad.12 Bahan ini juga dikatakan mempengaruhi penurunan produksi sebum, tetapi dalam penelitian Lee, dkk, yang melakukan aplikasi GA peel dengan tenggang waktu antar peeling 2 minggu, ternyata GA tidak bermakna menurunkan produksi sebum.12

MEDICINUS

49

Medical Review

ASAM SALISILAT. Asam salisilat diperkenalkan oleh Unna seorang dermatologis dari Jerman. Bahan ini sangat baik untuk terapi acne baik yang inflamatif maupun non inflamatif, karena SA bersifat lipofilik yang mampu menghilangkan lipid intraselular, mengurangi kohesi antar sel-sel korneosit dan lebih mudah penetrasi ke dalam sel-sel sebasea. SA juga mempunyai efek antihiperplastik pada epidermis, efek antiinflamasi, dan antimikroba. Sediaan SA untuk chemical peeling umumnya dalam konsentrasi 20-30%.13-14

sekali (multipel treatment) sampai acne terkontrol. Prosedur ini dinamakan acne peel. Keuntungaan acne peel pada terapi acne adalah dengan chemical peeling dapat membantu mengatasi faktor-faktor penyebab acne, chemical peeling memudahkan absorpsi obat-obat topikal seperti antibiotik topikal dan bahan-bahan keratolitik, memperbaiki lesi hiperpigmentasi pasca inflamasi, dan mempercepat perbaikan kulit menjadi normal.14 Acne peel bukan bertujuan untuk menggantikan terapi standar acne melainkan sebagai terapi adjuvan.

SELEKSI PASIEN JESSNER’S SOLUTION. Jessner’s solution merupakan kombinasi dari asam laktat, resorsinol, asam salisilat, dan etanol. Diantara komposisi ini resorsinol sering menyebabkan dermatitis kontak alergi, sehingga resorsinol diganti dengan asam sitrat dan dikenal dengan modifikasi Jessner.15 ASAM TRIKLORASETAT (TCA). TCA sebagai bahan dalam terapi acne dapat digunakan sebagai bahan tunggal atau kombinasi. Sebagai bahan tunggal digunakan dalam konsentrasi 10-20%, sedangkan dalam kombinasi dipakai konsentrasi 35%. Dikenal beberapa kombinasi antara lain kombinasi Brody yaitu CO2 plus TCA 35%, kombinasi Coleman (GA 70% plus TCA 35%), dan kombinasi Monheit (Jessner plus TCA 35%). TCA peel dengan konsentrasi yang lebih tinggi (50%, 65% dan 100%) dipakai dalam penanganan jaringan parut acne.16-19

MANFAAT CHEMICAL PEELING DALAM TERAPI ACNE Prinsip chemical peeling adalah penghilangan lapisan atas kulit dengan cara yang terkontrol dengan penyembuhan luka yang baik. Pada kasus acne yang dianjurkan adalah chemical peeling superficial yang dilakukan setiap 2-4 minggu

50

MEDICINUS

Supaya acne peel ini berdaya dan berhasil guna optimal serta tidak menimbulkan jaringan parut diperlukan persiapan pasien dan perawatan pasca-peeling dengan baik. Indikasi acne peel adalah untuk semua derajat acne, baik acne komedonal, papular, pustular, maupun acne nodulokistik dan untuk jaringan parut acne baik jaringan parut superficial maupun medium. Keberhasilan chemical peeling ditentukan oleh faktor penyembuhan luka yang baik sehingga pada keadaan penyembuhan luka yang terganggu akan mudah terjadi jaringan parut.6,14 Penderita yang mempunyai riwayat atau sedang dalam pengobatan isotretinoin oral, sebaiknya chemical peeling ditunda 6-12 bulan setelah bebas obat karena pada beberapa kasus dapat terbentuk jaringan parut atipikal. Demikian pula chemical peeling sebaiknya ditunda pada penderita yang baru melakukan face lift. Perokok, penderita infeksi HIV dan mereka yang mempunyai riwayat terapi sinar X (radioterapi), perlu lebih berhati-hati apabila akan dilakukan chemical peeling karena pada penderita tersebut cenderung mengalami gangguan dalam penyembuhan luka. Pada penderita dengan riwayat herpes yang akan dilakukan chemical peeling sebaiknya dilakukan profilaksis dengan antivirus untuk mencegah rekurensi herpes.6,7,20


Medical Review

PROSEDUR Pasien acne yang akan dilakukan chemical peeling harus menjalani prosedur dasar terdiri dari pre treatment, chemical peeling dan post treatment.

dipilih seperti GA peel, SA peel, TCA peel, Jessner’s peel, maupun kombinasi dari 2 atau lebih bahan. Protokol tiap-tiap bahan dilakukan sesuai dengan protokol chemical peeling oleh masing-masing produsen.

SKIN PRIMING

SETELAH PERAWATAN

Skin priming dibagi dalam 2 tahapan yaitu, pre treatment dan persiapan sesaat sebelum melakukan chemical peeling. Skin priming bertujuan untuk menyiapkan kulit untuk menerima paparan bahan-bahan chemical peeling, supaya kulit penderita toleran terhadap bahan chemical peeling, endpoint merata dan mengurangi kemungkinan terjadinya efek samping seperti diskromia, penyembuhan luka yang lama, maupun eritema yang berkepanjangan.

Penderita acne sebaiknya memakai pelembab yang ringan, tidak oklusif yang akan memperberat acne dan ini dikenal sebagai krim post peel. Pada saat itu, krim tretinoin atau AHA harus dihentikan. Penyembuhan luka berlangsung selama 3 sampai 5 hari pada chemical peeling superfisial. Setelah terjadi penyembuhan luka, regimen skin priming dilanjutkan.20

Skin priming dimulai beberapa minggu sebelum dilakukan chemical peeling yang disebut pretreatment dengan memakai bahan topikal yang mempertipis epidermis, memudahkan penetrasi bahan chemical peeling, mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi risiko komplikasi. Bahan yang dipakai umumnya adalah asam laktat, asam salisilat, asam kojik, hidrokuinon, tretinoin, retinol, asam glikolat dan lain sebagainya. Penderita juga diwajibkan untuk melakukan perlindungan terhadap SUV dengan tabir surya SPF 30.20

Chemical peel superfisial jarang disertai de-ngan komplikasi terutama bila chemical peeling tersebut telah dilakukan sesuai prosedur. Akan tetapi lebih baik bila diketahui efek samping yang mungkin terjadi, agar sejak awal efek samping tersebut dapat dicegah atau bila efek samping tersebut terjadi dapat diantisipasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada semua bahan CP adalah bengkak, rasa nyeri, eritema persisten, gatal, jejas mata, reaksi alergi, folikulitis, kekambuhan herpes, hipo/hiperpigmentasi, ekimosis, telangiektasis, perubahan tekstur kulit, milia, acne, garis demarkasi, jaringan parut dan komplikasi spesifik dari bahan yang dipakai seperti salisilisme, resorsinolisme.20-24

Tahap persiapan chemical peeling dilakukan di ruang tindakan sesaat akan dilakukan chemical peeling. Area yang akan dilakukan tindakan harus bebas dari kotoran, debu dan make up dengan melakukan degreasing memakai aceton, alkohol atau kombinasi bahan-bahan tersebut yang disebut pre peel cleanser. Pada chemical peeling superficial dan medium depth tidak memerlukan anestesi.20 TINDAKAN CHEMICAL PEELING Tahapan tindakan chemical peeling dilakukan untuk acne sesuai bahan chemical peeling yang


KOMPLIKASI

RINGKASAN Chemical peeling merupakan terapi tambahan acne vulgaris yang dapat dilakukan di tempat praktek dengan tujuan untuk mempercepat perbaikan acne, perbaikan jaringan parut acne atau hyperpigmentacy post acne. Terapi optimal akan dapat diharapkan apabila operator memahami karakter bahan chemical peeling untuk acne, mekanisme kerja CP dalam membantu terapi acne, seleksi pasien, prosedur CP,

MEDICINUS

51

Medical Review

manfaat dan komplikasi CP yang dapat terjadi dalam penanganan acne, sehingga mutlak pemberlakuan prosedur baku sejak sebelum perawatan, chemical peeling dan setelah perawatan terhadap pasien.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3.

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

52

Gollnick H, Cunliffe W. Management of acne. J Am Acad Dermatol, 2003;1-33 Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. The Lancet; 1998; 351:1871-76 Bettoli V, Borghi A, Pia De Padova M, and Tosti A. Acne. In: Tosti A. Grimes PE (eds). Color atlas of chemical peels. Springer 2005; 113-32 Cunliffe WJ. Physical treatment of active acne and of acne scarring. In: Cunliffe WJ Gollnick H. (eds). Acne Diagnosis and Management. Martin Dunitz. 2001; 133-38 Jacobs MA and Roenigk R. Superficial chemical peels. In: Draelos ZD (ed). Cosmetic dermatology products and procedures. Wiley Blackwell 2010; 377-83 Tse Y. Choosing the correct peel for the appropriate patient. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier 2008; 13-9 Roenigk RK, Yoon J, Hoenigk HH. Superficial and medium-depth facial chemical peels. In: Baran R, Maibach HI (eds) Textbook of Cosmetic Dermatology. Taylor&Francis 2005; 641-48 Ditre CM. Alpha-hydroxy acid peels In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier 2008; 27-46 Ditre CM. Glycolic acid peels. Dermatologic Therapy 2000;13:165-72 Briden ME, Kakita LS, Petratos MA and Rendon-Pellerano MI. Treatment of acne with glycolic acid. J Geriatr Dematol 1996; 4(SB):22B-27B Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio P. Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venerol 1999; 12:110-22 Lee SH, Huh CH, Youn SW. Effects of repetitive superficial chemical peels on facial sebum secretion in acne patients. J Eur Acad Dermatol Venerol 2006; 20:964-68

MEDICINUS

13. 14. 15. 16. 17.

18.

19. 20.

21. 22.

23. 24.

Grimes PE. Salicylic acid peels. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier 2008; 47-55 Roberts WE. Chemical peeling in ethnic/dark skin. Dermatologic therapy 2004; 196-205 Fulton JE. Jessner’s peel. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier 2008; 57-71 Nguyen TH and Rooney JA. Trichloroacetic acid peels. Dermatologic Therapy. 2000; 13:174-82 Leonhardt JM, Lawrence N. Trichloroacetic acid (TCA) peels. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier; 2008.p.73-86 Monheit GD and Thiele JJ. Medium depth chemical peels. In: Draelos ZD (ed) Cosmetic dermatology products and procedures. Wiley Blackwell; 2010.p.384-92 Monheit GD. Medium-depth combination peels. Dermatologic Therapy 2000; 13:183-91 Resnik BL. The role of priming the skin for peels. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier: 2008.p.21-5 Khunger N. Complications. Step by Step Chemical Peels. London: McGraw Hill; 2010.p.280-98 Coleman KM, Coleman II WP. Complications. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier; 2008.p.171-83. Duffy DM. Avoiding complications. In: Rubin MG. (ed), Chemical Peels. Saunders Elsevier; 2008.p.137-69 Deprez P. Complications of chemical peels. In: Textbook of Chemical Peels: Superficial, Medium and Deep Peels in Cosmetic Practice. London(UK): Informa; 2007.p.313-70


Meet The Expert

Berawal dari keingintahuannya tentang hal-hal baru dan menantang serta pandangan positif tentang profil seorang dokter yang diceritakan sang Ibu kepadanya, membuat Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K), spesialis saraf RSPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, ini memutuskan untuk menjalani profesi-nya sebagai dokter ahli saraf. Di tengah kesibukan pekerjaannya, pria berusia 49 tahun ini pun kerap meluangkan waktunya untuk menyalurkan hobi otomotifnya dan melakukan ritual tahunan bersama keluarga dengan menonton pertunjukkan musik jazz. Penasaran dengan cerita neurolog kelahiran Jakarta ini? Berikut rangkuman hasil wawancara Redaksi Medicinus (RM) dengan Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K)[MH]: RM: Apa yang membuat dokter tertarik dengan profesi sebagai Dokter kemudian sebagai Neurolog? MH: Dari kecil, pada dasarnya saya suka melakukan hal-hal yang bersifat teknis dan menantang. Ketertarikan saya terhadap dunia kedokteran semakin bertambah saat mendengarkan pandangan ibu saya mengenai sosok seorang dokter. Sewaktu kecil, saya juga sering diajak berbincang dengan teman ibu saya yang juga seorang dokter. Di situ saya melihat bagaimana seorang dokter itu bersikap, melakukan pekerjaannya, dan bagaimana menangani permasalahan orang yang sedang sakit. Pekerjaan sebagai dokter juga tidak hanya menghilangkan penyakitnya, tetapi saya bisa melihat sisi manusia seutuhnya, misalnya bagaimana seorang dokter mendengarkan keluhan pasiennya tentang suatu gejala penyakit atau mendengarkan cerita pasien yang tidak mampu menghentikan gaya hidup yang kurang sehat. Setelah saya lulus sebagai dokter umum, saya ditugaskan di Puskesmas di salah satu kecamatan di


Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K) Hobi Bergelut Dengan Dunia Otomotif

Indonesia. Beberapa hari kemudian, tiba-tiba terjadi suatu wabah penyakit yang bisa dikatakan cukup aneh, dimana banyak warga di kecamatan tersebut yang mengalami kelumpuhan pada kakinya. Situasi tersebut membuat saya ingin tahu lebih jauh mengenai penyakit tersebut dan bagaimana penanganannya dengan membaca berbagai literatur tentang penyakit dan membantu beberapa dokter ahli saraf melakukan treatment kepada para warga tersebut. Dari kejadian itu, saya mengetahui bahwa wabah tersebut merupakan sindrom Gulillain-Barre. Dan dari situasi itulah saya pun tertarik untuk mengambil spesialis saraf. RM: Bagaimana dukungan dari keluarga terhadap profesi dokter? MH: Pada awalnya memang saya menangkap sinyalemen protes dari anak-anak saya, karena mereka kerap bertanya mengenai waktu luang saya untuk melakukan kegiatan bersama keluarga, paling tidak di rumah saja. Tetapi seiring dengan berjalannya waktu, saya dan istri yang rajin memberikan anakanak penjelasan dan pengertian tentang pekerjaan saya, akhirnya anak-anak pun memahami kondisi pekerjaan ayahnya yang harus siaga 24 jam untuk menangani pasien-pasien yang mungkin saja meminta uluran tangan dari saya. RM: Apa hobi dokter? MH: Kebetulan saya mempunyai hobi di bidang otomotif, tetapi bukan sebagai pembalap. Otomotif yang saya geluti disini lebih ke arah teknis mesinnya. Pada saat saya memiliki waktu luang, saya suka memeriksa kondisi mesin dan hal-hal lain yang berhubungan dengan teknis kendaraan yang saya miliki. Ada beberapa masalah teknis pada mesin kendaraan yang memang bisa saya tangani sendiri. Namun, ada beberapa yang tidak bisa saya perbaiki dan mau tidak mau harus disentuh langsung oleh montir langganan saya. Hobi ini sebenarnya muncul saat saya masih remaja, dimana saya sangat tertarik ikut ayah saya pergi ke bengkel untuk memeriksakan mesin mobil. Di bengkel, saya banyak bertanya dan belajar, bahkan tak segan membantu para montir untuk membetulkan mobil-mobil yang rusak. Dari situ saya mendapatkan pengalaman berharga lainnya yang ternyata kemudian menjadi hobi

MEDICINUS

53

Meet the Expert

hingga saat ini. Yang pasti, jika mobil saya kebetulan tidak ditangani montir langganan, saya pasti tahu jika montir dadakan tersebut berniat 'nakal' terhadap mesin mobil saya. Selain teknis mesin, saya juga kolektor miniatur mobil-mobil unik di rumah. Menurut saya, hobi ini sangat menyenangkan. RM: Adakah dokter memiliki waktu luang untuk menyalurkan hobi tersebut? MH: Kalau waktu luang sebenarnya saya tidak menyediakan secara khusus, tapi kalau memang kebetulan ada suatu kerusakan pada kendaraan, saya biasanya turun langsung untuk memeriksa dan jika bisa langsung diperbaiki, ya saya perbaiki. Begitu pula dengan mengumpulkan koleksi baru, kalau ada waktu untuk membelinya, ya langsung saya beli. Tapi belakangan ini, karena kesibukan yang semakin tinggi, koleksi mobilnya belum ada yang terbaru. RM: Apakah dokter memiliki kegiatan rutin untuk mengisi waktu liburan dengan keluarga? MH: Ya, betul. Saya dan keluarga mempunyai ritual khusus menonton pertunjukkan musik jazz setiap tahunnya, karena memang kami sekeluarga kebetulan memiliki selera musik yang sama. Selain pertunjukkan musik, setiap ada kesempatan libur, saya selalu menyempatkan diri untuk mengajak keluarga liburan ke tempat wisata yang bersifat petualangan, misalnya pegunungan atau pantai. Anak-anak sendiri juga sangat menyukai tempat-tempat seperti itu dan saya kira hal itu sangat bermanfaat agar mereka bisa mengenal alam, melatih kepercayaan diri, serta keberanian. RM: Adakah prinsip pola hidup sehat ala Dr. Manfaluthy Hakim, Sp.S(K)? MH: Pola hidup sehat versi saya adalah enjoy your time and enjoy your life. Saya ikuti apa yang bisa saya lakukan dan tentunya melakukan yang terbaik untuk diri sendiri dan keluarga, seperti air mengalir saja. RM: Bagaimanakah dokter menerapkan pola hidup sehat di dalam lingkungan keluarga? MH: Saya mengajarkan pola hidup sehat kepada keluarga yaitu segala sesuatu diharapkan bisa dilaksanakan secara seimbang; dalam pola makan, istirahat, dan olah raga. Karena semua hal tersebut sangat mempengaruhi kondisi kesehatan tubuh dan jiwa kita. Saya juga mengatakan kepada anakanak agar mereka bisa mengenali semua bagian dari tubuh mereka, dan cara yang saya anjurkan kepada

54

MEDICINUS

keluarga adalah dengan rajin melakukan medical check-up secara rutin. Setelah itu, saya menjelaskan hasil dari medical check-up tersebut kepada mereka, risiko-risiko penyakit apa saja yang bakal terjadi serta bagaimana pencegahannya. RM: Menurut dokter, bagaimana dengan perkembangan penyakit saraf di Indonesia? MH: Permasalahan neurologis di Indonesia mengalami peningkatan dalam waktu 10 tahun terakhir, terutama pada kasus stroke. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, penyakit stroke merupakan penyebab kematian dan penyebab disability pertama di Indonesia, yang artinya kelumpuhan ataupun kematian di Indonesia paling banyak disebabkan oleh serangan stroke, dari semua golongan usia. Sementara itu, penyebab terbesar dari stroke adalah hipertensi dan hipertensi bisa muncul lebih disebabkan karena gaya hidup yang tidak sehat, misalnya merokok, minum minuman beralkohol, stres, dan makan makanan berkolesterol yang berlebihan. RM: Dan bagaimana pula dengan perkembangan pengobatan saraf di Indonesia? MH: Saya akui, perkembangan pengobatan saraf di Indonesia saat ini sudah semakin meningkat. Hal tersebut ditunjukkan dengan intervensi treatment yang difokuskan pada fase akut dengan memperhatikan golden period yang kini mengalami perubahan, yakni dari yang sebelumnya pada 6 jam pertama setelah serangan, tetapi sekarang menjadi pada 3 jam pertama setelah serangan. Periode tersebut merupakan golden period. Maksudnya adalah pada periode 3 jam pertama setelah serangan stroke harus langsung dilakukan pengobatan sehingga menghasilkan outcome yang jauh lebih baik. Lagipula, sudah banyak masyarakat yang mengetahui seluk beluk mengenai stroke serta memeroleh pemahaman bahwa stroke sangat berkaitan erat dengan masalah waktu, yaitu waktu treatment pada fase akut. Kemajuan yang lainnya adalah telah tersedianya sentra pengobatan dan perawatan pasien stroke, seperti fisioterapi, dan sebagainya, di semua rumah sakit umum atau RSUD dan juga rumah sakit besar di Indonesia. Dengan begitu akan memudahkan penderita stroke untuk menjangkau pengobatan yang mereka butuhkan. Namun, satu hal yang paling penting adalah pencegahan stroke sejak dini dari diri sendiri, yaitu melakukan gaya hidup sehat, lakukan olah raga secara rutin, makan makanan yang bergizi seimbang, serta luangkan waktu untuk melakukan istirahat yang cukup. (NDA)


Medical News

Kekuatan

Bahan Alami Sebagai Anti diabetik

Setelah melakukan percobaan terhadap 30 macam tanaman, akhirnya tim riset Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences (DLBS), Dexa Medica, berhasil menemukan obat antidiabetik yang paling ampuh. Adalah Bunga bungur (Lagerstroemia speciosa) dan Kayu manis (Cinnamomun burmanii) yang terbukti berkhasiat mengatasi diabetes dan resistensi insulin. Dan perpaduan dua tanaman herbal tersebut diproduksi dalam satu obat yang disebut Inlacin atau DLBS3233. Itulah bahasan yang dikupas tuntas dalam Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam yang diadakan di Hotel Gran Sahid Jaya, Jakarta, pada bulan Juli 2011 yang lalu. Beberapa narasumber ahli hadir dalam sesi tersebut, yaitu Dr. Suharko Soebardi, SpPD-KEMD, Prof. Dr. Slamet Suyono, SpPD-KEMD, serta Dr. Raymond Tjandrawinata, M.S., MBA selaku Direktur Eksekutif DLBS. Para narasumber lebih banyak mengungkapkan segala hal yang berkaitan dengan penyakit Diabetes Mellitus tipe 2. Prof. Dr. Slamet Suyono, SpPD-KEMD mengemukakan beberapa data tentang angka pesakitan penyakit Diabetes Mellitus di Indonesia. Ia menyebutkan bahwa 57% dari total penduduk di Indonesia berisiko terkena Diabetes Mellitus dan 1,5% diantaranya dipastikan terdiagnosis DM. “Banyak faktor yang menjadi pemicu DM, antara lain gaya hidup, pola makan, pola diet, obesitas, faktor genetik, dan sebagainya,” tutur Prof. Dr. Slamet. Ia juga mengatakan bahwa permasalahan penanganan DM di Indonesia masih sangat pelik. Hal itu terbukti bahwa angka pesakitan DM di Indonesia jarang sekali mengalami penurunan yang cukup signifikan. Beberapa faktor kegagalan pada pengobatan DM di Indonesia antara lain, terapi yang sering terlambat serta kurang agresif dan komprehensif. Dan ternyata, akar masalah tersebut juga dialami oleh beberapa negara maju di benua Amerika dan Eropa. Sementara itu, Dr. Raymond sendiri lebih banyak menjelaskan proses ilmiah pembuatan Lagerstroemia dan Cinnamomun burmanii, serta cara kerjanya setelah dikemas menjadi sebuah produk bernama Inlacin. Produk oral antidiabetik ini terbukti dapat mengatasi resistensi insulin dengan mekanisme pengembalian fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat, yaitu tyrosine. “DLBS3233 ini memunyai mekanisme yang dapat meningkatkan jumlah PPARγ dan PPARΔ, yang mengakibatkan jumlah GLUT4 naik, sehingga pada akhirnya menurunkan kadar gula darah.” jelas Dr. Raymond. Mengenai dosis pemakaian, jumlah dosis yang disarankan adalah 50 mg per hari. Namun Dr. Raymond juga menyebutkan bahwa jika diberikan pada dosis 100 mg per hari pun biasanya sudah berhasil mengatasi resistensi insulin. Dan berdasarkan riset yang dilakukan, penggunaan Inlacin selama ini pun selalu memberikan efek positif dalam menangani resistensi insulin, baik untuk monoterapi maupun terapi kombinasi. (NDA)


MEDICINUS

55

Konsumsi

Serat, Kanker

Payudara pun Lewat

Kanker payudara merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti oleh kaum hawa. Berbagai cara pun dilakukan untuk menyembuhkannya atau paling tidak mengurangi risiko serangannya. Salah satu cara yang baru-baru ini ditemukan adalah dengan mengonsumsi banyak makanan yang berserat. Menurut laporan penelitian yang dipublikasikan The American Journal of Clinical Nutrition menunjukkan bahwa wanita bukan pengidap atau yang sudah mengidap dan mengonsumsi banyak serat, bisa menurunkan risiko terkena kanker payudara atau mengurangi kemungkinan peningkatan keparahan atau kekambuhan sampai 11%. Penulis jurnal tersebut menekankan bahwa berdasarkan penemuannya, cara ini muncul ketika ditemukan bukti dari sebuah penelitian bahwa diet melalui konsumsi serat yang cukup berkaitan dengan upaya peningkatan kesehan secara keseluruhan, yang artinya ada kemungkinan besar juga bisa mengurangi risiko terjangkitnya kanker payudara. Tim peneliti yang sebagian besar berasal dari Departemen Nutrisi dan Higienitas Makanan, Fakultas Pengobatan Radiasi dan Kesehatan Masyarakat, Universitas Soochow, China, berhasil mengumpulkan data dari PubMed database yang sudah hasil studinya dipublikasi. Mereka memelajari 10 studi penting yang berfokus mengenai diet pada wanita dan kaitannya dengan risiko kanker selama periode 7-18 tahun. Dari 712.195 wanita, 2,4% (16.848 wanita) diantaranya mengalami kanker payudara. Sementara sisanya adalah wanita yang tidak mengidap kanker payudara. Dan berdasarkan pantauan yang diperoleh dari ahli gizi atau dokter yang memeriksa, bahwa para wanita tersebut rajin mengonsumsi serat lebih banyak, seperti sayuran hijau dan buah-buahan, sehingga mengalami penurunan risiko terkena kanker payudara. Hal tersebut juga didukung oleh faktor lain seperti tidak ditemukan konsumsi alkohol, melakukan HRT (Hormone Replacement Therapy), tidak memiliki riwayat kanker payudara di dalam keluarga, dan tidak kelebihan berat badan.

Medical News

56

MEDICINUS

Salah satu anggota tim peneliti, Jia-Yi-Dong mengutarakan bahwa kemungkinan besar wani-ta yang mengonsumsi serat sangat tinggi memang memiliki kebiasaan dan gaya hidup yang sehat. Sementara faktor pendukung yang disebutkan sebelumnya membantu mereka dalam melindungi tubuhnya dari serangan kanker payudara. (NDA) Vol. 24, No.4, Edition December 2011

Medical News

Bahaya Minuman Manis Untuk Wanita Wanita yang minum dua gelas atau lebih minuman manis sehari berisiko tinggi terhadap penyakit jantung dan diabetes. Hal itu disampaikan American Heart Association (AHA) pada sesi Seminar Ilmiah di Orlando, bulan lalu. Hasil studi menyatakan bahwa minuman yang mengandung gula tinggi termasuk minuman soda berkarbonasi dapat menyebabkan peluang yang besar bagi wanita terserang tekanan darah tinggi, diabetes mellitus tipe 2, risiko kardiovaskular, dan pastinya obesitas. Asisten Profesor di University of Oklahoma Health Sciences Center di Oklahoma City, Dr Christina Shay, dan koleganya menemukan bahwa wanita yang minum dua gelas atau lebih minuman manis dan bersoda setiap hari, berpeluang memiliki pinggang yang lebih melar dan memiliki gangguan kadar glukosa puasa. Mereka juga berisiko empat kali lebih besar memunyai kadar trigliserida tinggi, peningkatan jenis lemak darah yang dikaitkan dengan risiko penyakit jantung. "Bahkan bagi wanita yang memiliki berat badan normal sekalipun, gaya hidup seperti ini bisa meningkatkan risiko penyakit jantung dan diabetes," imbuh Christina. Pada penelitian ini, Shay dan koleganya melakukan


pengamatan selama lima tahun terhadap 4.166 responden dewasa yang berusia 45-84 tahun, dari ras AfrikaAmerika, Kaukasia, Cina-Amerika, s. Para peserta diwajibkan menyelesaikan kuesioner mengenai frekuensi konsumsi makanan selama periode 2000-2002. Setelah lima tahun, para peneliti telah mampu memeroleh data dari perubahan berat badan, ukuran pinggang, tingkat lipoprotein densitas tinggi (HDL kolesterol), kadar lipoprotein densitas rendah (LDL kolesterol), trigliserida, kadar glukosa puasa, dan timbulnya diabetes tipe 2. Seperti yang diketahui bahwa wanita membutuhkan kalori lebih sedikit daripada pria. Jadi, ketika kaum hawa memunyai proporsi kalori yang lebih tinggi dan berasal dari minum minuman dengan kadar gula tinggi, karena itulah mereka mengalami risiko kardiovaskular yang lebih tinggi. Tapi para peneliti mengakui bahwa mereka belum menemukan mekanisme biologis yang mungkin terlibat dalam proses pemunculan gejala penyakitpenyakit yang disebabkan oleh konsumsi minuman manis dan berkarbonasi ini, sehingga masih diperlukan penyelidikan lebih lanjut tentang hal tersebut. (NDA)

MEDICINUS

57

Tips Sehat

Kurangi Risiko Terjadinya Kanker Payudara Oleh: dr. Ratna Kumalasari Kanker (tumor ganas) payudara adalah keganasan yang tumbuh di jaringan payudara. Kanker payudara sering terjadi pada wanita, tetapi tidak menutup kemungkinan terjadi pada pria, hanya kasusnya sangat jarang. Frekuensi kasus penyakit ini relatif tinggi di negara maju dan merupakan yang terbanyak diderita dari jenis kanker lainnya. Data di indonesia, kanker payudara menempati urutan kedua setelah kanker serviks, dimana setiap tahun ada 100 wanita dari 100.000 penduduk, terkena kanker payudara. Kejadian kanker payudara sebesar 11% dari seluruh kejadian kanker. Penyebab kanker payudara banyak diperdebatkan oleh beberapa ahli, kanker terjadi karena kerusakan dari struktur genetic, sehingga pertumbuhan selnya menjadi tidak terkontrol. Penyebab kerusakan gen tersebut antara lain karena kelainan genetik, karsinogen (virus, zat kimia, sinar radiasi, dll), serta pengaruh lingkungan hidup (gaya hidup, pekerjaan). Ada dua macam faktor risiko yang menyebabkan kanker payudara, antara faktor yang sudah tidak bisa dimodifikasi dan faktor yang masih bisa dimodifikasi. Faktor risiko terjadinya kanker payudara, antara lain: 1. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi meliputi jenis kelamin, ras/etnik, usia, genetik, memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara memiliki risiko dua kali lipat memiliki riwayat kanker payudara, menarche dini dan menopause lambat (usia dari saat haid pertama dan haid terakhir). 2. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi terdiri dari terapi hormone untuk menunda menopause, kelebihan berat badan (terutama setelah menopause), konsumsi alkohol, kurangnya aktivitas fisik, mengonsumsi obat oral kontrasepsi, wanita yang tidak menyusui, banyak mengonsumsi lemak jenuh. Beberapa gejala atau tanda terjadinya kanker payudara, antara lain:

nah-berwarna kuning sampai kehijauan) • Perubahan pada puting susu (misalnya: gatal, terasa terbakar, dan tertarik ke dalam/retraksi). • Kulit payudara mengkerut (seperti jeruk purut) • Ditemukan pembengkakan lengan atau ulserasi kulit, nyeri tulang dan penurunan berat badan (biasanya terjadi pada stadium lanjut) • Pencegahan kanker payudara bersifat umum dan khusus. • Pencegahan umum meliputi edukasi mengenai kesehatan (misalnya pola hidup dan makan yang sehat, menghindari bahan karsinogen) dan deteksi dini. Pencegahan khusus: • SADARI: pemeriksaan payudara sendiri (dilakukan tiap bulan, kurang lebih 1 minggu sesudah menstruasi). • Pemeriksaan payudara oleh dokter (tiap 3 tahun untuk usia 20–39 tahun, tiap tahun untuk wanita usia diatas 40 tahun) Apabila timbul gejala-gejala terjadinya kanker payudara, sebaiknya segera lakukan pemeriksaan ke dokter. Beberapa jenis pemeriksaan yang akan dilakukan antara lain mamografi (pemeriksaan X-Ray pada pa-yudara), biopsi (laboratorium Patologi Anatomi) dan MRI (Magneting Resonance Imaging). Hal terbaik yang bisa Anda lakukan adalah jangan menunggu sampai gejala tersebut muncul. Dengan mengetahui penyebab dan faktor risiko terjadinya kanker payudara, paling tidak Anda bisa menghindari sedini mungkin atau meminimalisir terjadinya kanker payudara.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2.

• Adanya benjolan pada payudara (biasanya pada awalnya ditemukan melalui diraba) • Perubahan bentuk payudara • Perubahan ukuran payudara. • Adanya luka di sekitar putting susu yang sulit sembuh. • Keluarnya cairan dari putting susu (darah atau na-

58

MEDICINUS

3. 4.

American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Atlanta: American Cancer Society. Osteen, R. Breast Cancer. In: Lenhard RE, Osteen RT, Gansler R, Clinical Oncology, American Cancer Society; 2001:251–268 Breast cancer risk factors. http: //www.breastcancer. org/risk/factors/ http://ykpjabar.org/2011/03/kanker-payudara-diindonesia/


NOVEMBER 2011 The 13th International Meeting on Respiratory Care Indonesia (RESPINA) Tema: Bridging The Past and The Future in Respiratory Care 30 November-1 Desember 2011 (Workshop) dan 2-3 Desember 2011 (Symposium and Exhibition) Contact Person: RS Persahabatan Gedung Asma Lt. 2 Jl. Persahabatan Raya No.1 Jakarta 13230 Telp: 021-4786 4646 Faks: 021-4786 6543 Email: [email protected] Website: www.respina.org

Calendar

Event

DECEMBER 2011 The 4th Surabaya Gynecologic Surgery Symposium 2 Desember 2011, Sheraton Hotel, Surabaya Contact Person: Sekretariat POGI Cabang Surabaya Telp: 031-5031304 (Ms Yani) atau 031-5015113 (Ms Duwi) Email: [email protected] Website: www.respina.org 2011 ISICM End Year Symposium Tema: Provide Highest Quality Care Through Knowledge, Technology and Compassion 2-5 Desember 2011 (End Year Symposium and Exhibition), On High Sea Contact Person: Nn. Ade Syariah Telp: 021-68599155/319909033 Faks: 021-319 09033 Email: [email protected] Website: www.perdici.org The 4th Jakarta Meeting On Medical Education V Tema: Transforming Medical and Health Professions Education Through Better Understanding and Organization of Student’s Learning


9-11 Desember 2011, Cipto Mangunkusumo National Public Hospital, Jakarta Contact Person: Departemen of Medical Education and Continuing Medical Education Unit Faculty of Medicine Universitas Indonesia Jl. Salemba Raya 6, Jakarta Pusat Telp: 021-390 1814 Fax: 021-390 1814 Email: [email protected]/[email protected] Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB Paru XII) Tema: Current Opinion in Pulmonary Medicine 10-11 Desember 2011, Hotel Bumi, Surabaya Contact Person: Bagian/SMF Ilmu Penyakit Paru RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya 60286 Telp: 031-5501661/5036047 email: [email protected]

MEDICINUS

59

Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:

1

Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu tyrosine

2

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran

3

Up regulator PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

4

INLACIN 50 Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul

Menurunkan TNF-α

Research by:

60 MEDICINUS



MEDICINUS

61

62

MEDICINUS


HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN

Recommend Documents