Handreiking multidisciplinaire diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag in detentie voor zorgprofessionals binnen DJI

Handreiking multidisciplinaire diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag in detentie voor zorgprofessionals binnen DJI

Auteurs: J.A. Westendorp, W.S. Don, P.J.M. Klaphake, J. Leong, D.J. Ploem

Inhoudsopgave

Voorwoord 5 1 Inleiding 1.1 Achtergrond en doelstelling 1.2 Visie op suïcidaal gedrag in detentie 1.3 Verantwoording en opzet

7 7 8 10

2 Factoren in verband met suïcidaal gedrag 2.1 Algemene risicofactoren 2.2 Beschermende factoren 2.3 Entrapment 2.4 Specifieke factoren voor suïcidaal gedrag in detentie 2.4.1 Populatie 2.4.2 Detentiesituatie 2.4.3 Wegvallen sociale steun 2.5 Migratie 2.6 Risicomomenten 2.7 Conclusie

12 12 14 14 16 16 16 19 19 20 20

3 Specifieke kenmerken van de detentiesituatie 3.1 Bedreigingen 3.2 Kansen 3.3 Organisatie van de zorg 3.3.1 Basiszorg 3.3.2 PPC

21 21 22 22 23 24

4 Multidisciplinaire benadering van suïcidaal gedrag in detentie 4.1 Algemene principes en uitgangspunten 4.1.1 Contact 4.1.2 Naasten 4.1.3 Patiëntveiligheid en continuïteit van zorg 4.2 Signalering

25 25 25 25 26 27

3

4.3 Het diagnostisch proces 4.3.1 Risicotaxatie 4.3.2 Diagnostisch onderzoek 4.3.3 Cyclische (her)beoordeling 4.4 Het behandelproces 4.4.1 De wanhoop bespreekbaar maken 4.4.2 Behandelplan 4.4.3 Interventies bij suïcidaal gedrag vanuit de GGz 4.4.4 Gedwongen behandeling 4.4.5 Plaatsing in isolatie 5 Rolverdeling, taken en verantwoordelijkheden 5.1 Inleiding 5.2 Toeleiding in de basiszorg 5.2.1 PMO 5.2.2 Signaleerders  5.2.3 Afdelingshoofd 5.2.4 Verpleegkundige 5.2.5 Justitieel geneeskundige 5.2.6 GZ- Psycholoog 5.2.7 Psychiater 5.3 Toeleiding in het PPC 5.3.1 MDO 5.3.2 Signaleerders  5.3.3 Afdelingshoofd 5.3.4 Medische Dienst 5.3.5 GZ-Psycholoog/behandelcoördinator  5.3.6 Psychiater

28 28 28 30 31 31 32 33 35 37 39 39 40 41 42 43 44 45 46 47 49 51 51 52 53 54 55

Bijlage 1 Lijst van gebruikte afkortingen 57 Bijlage 2 Geraadpleegde literatuur en andere documenten 59 Bijlage 3 Meeleescommissie 61 Bijlage 4 Voorbeeldvragen naar suïcidale toestand (CASE-benadering) 62

4



Voorwoord

Aanleiding voor het samenstellen van deze handreiking is allereerst de sinds enkele jaren ingezette multidisciplinaire behandeling van psychische klachten in de penitentiaire inrichtingen (PI’s) en de detentiecentra (DC’s). Deze ontwikkeling heeft ertoe geleid dat de diverse zorgprofessionals steeds meer multidisciplinair zijn gaan werken en dat hierbij grote aandacht is ontstaan voor de daadwerkelijke inbedding van deze multidisciplinaire behandeling in PI’s en DC’s.1 Eén en ander heeft in 2014 onder meer geleid tot het oprichten van de Commissie Psychische Zorg (PsyZo). Deze commissie heeft tot doel de multidisciplinaire werkwijze verder vorm te geven, te formaliseren en de psychologen en psychiaters werkzaam in de justitiële inrichtingen inhoudelijk uniform aan te sturen.2 Dit heeft reeds geresulteerd in een eerste multidisciplinaire richtlijn, namelijk voor de getrapte psychische zorg binnen het gevangeniswezen (GW) en de divisie Vreemdelingenbewaring (VB): ‘Stepped Care’ (2014). Daarnaast is er binnen de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) de afgelopen jaren veel (wetenschappelijke) aandacht geweest voor (de behandeling van) suïcidaal gedrag. Dit heeft geleid tot de ‘Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag’ (2012), verzorgd door een samenwerkingsverband van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Deze richtlijn richt zich met name op de situatie in de eerste lijn en de GGz. 1

Zie bijlage 1 voor een overzicht van de gebruikte afkortingen en hun betekenis.

2

In de Commissie PsyZo hebben zitting: vertegenwoordigers van de sectordirecties GW en VB van DJI, de algemeen directeur van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, de directeur Inhoud NIFP, de portefeuillehouder Zorg NIFP, het landelijke Hoofd Psychologische Zorg GW/VB, vertegenwoordigers van de vestigingsdirecteuren met de portefeuille Zorg en de directeuren Zorg & Behandeling van de Psychiatrisch Penitentiaire Centra (PPC’s), alsmede het hoofd van de afdeling Gezondheidszorg van DJI. 5

Terwijl wij deze richtlijn hogelijk waarderen en onderschrijven, bleek zij niet zonder meer toepasbaar op de detentiesituatie. Gezien de speciale opdracht van de Dienst Justitiële Inrichtingen van het Ministerie van Veiligheid en Justitie ten aanzien van humane detentie alsmede de gezondheid en de veiligheid van de ingeslotenen3 onderscheidt deze situatie zich van de reguliere situatie. Zo kent ieder incident in een justitiële inrichting een grote maatschappelijke en politieke impact. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in de vaak meer dan gemiddelde media-aandacht na een suïcide in detentie en de vraag om publieke en politieke verantwoording. Daarnaast beïnvloedt de detentiesituatie de ontwikkeling en het beloop van psychische klachten vaak op een andere manier dan andere settings dat doen. Eén en ander doet een groot beroep op alle binnen de PI’s en DC’s werkzame medewerkers. Tegelijk weten we: terwijl een zelfdoding altijd een zeer ingrijpende gebeurtenis is, zal suïcide in detentie nooit helemaal kunnen worden voorkomen. Ook de medewerkers in de justitiële inrichtingen hebben daarom behoefte aan en belang bij op zijn minst een beschrijving van een state of the art werkwijze bij het omgaan met suïcidaal gedrag, op basis van recente wetenschappelijk inzichten. Duidelijke, heldere afspraken waarop men ‘kan terugvallen’. Gebaseerd op recente en relevante literatuur, waaronder de genoemde multidisciplinaire richtlijn, wil deze handreiking dan ook met name voorzien in praktische handvatten, specifiek van toepassing in de detentiesituatie. Koos Westendorp, voorzitter Werkgroep

3

Zie de brochure ‘Gezondheidszorgvisie DJI’ (2006). DJI wil gezondheidszorg bieden ‘waarvan de kwaliteit gelijkwaardig is aan de gezondheidszorg in de vrije maatschappij, rekening houdend met de bijzondere situatie van de vrijheidsbeneming’ (p. 4). 6

1

Inleiding



1.1 Achtergrond en doelstelling

Het aantal suïcides in detentie schommelt in Nederland al jaren tussen de 10 en 20 per jaar, met een gemiddelde van 12. Hoewel dit getal in absolute zin wellicht laag lijkt, is dit proportioneel 7,5 maal zoveel als onder de gehele (mannelijke) bevolking. Daarnaast is suïcide de doodsoorzaak in de helft van alle sterfgevallen in detentie, terwijl dit in de buitenwereld ‘slechts’ voor 1% het geval is. Dit zijn getallen om serieus te nemen; mede daarom is deze handreiking geschreven. Zij is primair bedoeld voor alle zorgprofessionals in de justitiële inrichtingen4 en wil praktische handvatten geven voor de noodzakelijke multidisciplinaire benadering van suïcidaal gedrag van gedetineerden, vaak relatief kwetsbare mensen in een stressvolle situatie. In het kader van de zorgvisie van DJI hebben de justitieel geneeskundige, psycholoog en psychiater daarbij te allen tijde de verantwoordelijkheid om op basis van alle beschikbare informatie en eigen onderzoek, rekening houdend met actuele mogelijkheden en beperkingen, te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. Tegen deze achtergrond wil de handreiking bijdragen aan optimalisering van het professionele handelen en dit transparant en toetsbaar maken. Hoewel daarmee ook vermindering van het aantal suïcides in detentie een doelstelling van deze handreiking is, zal met dit document het aantal suïcides niet tot 0 kunnen worden gereduceerd. Om te beginnen is een handreiking niet uitputtend. Ook is deze handreiking geen standaard die voor alle suïcidale gedetineerden en in alle omstandigheden van toepassing 4

Daarbij gaat het met name om psychologen, psychiaters, justitieel geneeskundigen en verpleegkundigen (het PMO), in hun onderlinge samenwerking maar ook die met de medewerkers op de verblijfsafdelingen, zoals PIW’ers en ZBIW’ers, alsmede de ondersteunende afdelingen, zoals de geestelijk verzorgers. 7

is. In die zin is zij evenmin een dwingend protocol maar een referentiekader en een hulpmiddel. Daarnaast is het een gegeven dat, hoezeer een zorgteam ook alle denkbare maatregelen – in de vorm van signalering, diagnostiek en behandeling – heeft getroffen, een suïcide niet altijd kan worden voorkomen. Kortom, ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er gedetineerden zijn die suïcide plegen.



1.2 Visie op suïcidaal gedrag in detentie

De focus van deze handreiking is suïcidaal gedrag in detentie. Bij suïcidaal gedrag gaat het om het geheel aan gedachten, fantasieën, voorbereidende handelingen en pogingen die een zekere intentie – hoe ambivalent eventueel ook – uitdrukken om zichzelf te doden.5 In dit licht wordt ook zelfbeschadigend en/of risicovol gedrag, waarbij iemand de kans loopt te overlijden en dat risico niet uit de weg gaat, als suïcidaal gedrag bestempeld.6 Suïcidaal gedrag is niet uitsluitend een gevolg van belastende omstandigheden of een symptoom van een onderliggende psychiatrische stoornis maar moet worden gezien als een fenomeen waarbij meerdere factoren een rol spelen. Dit gedrag vereist dan ook een multifactoriële benadering, waarbij verschillende disciplines een rol kunnen en moeten spelen. Deze multidisciplinaire benadering kent drie hoofdlijnen: signalering, diagnostiek en behandeling. Bij de diagnostiek van suïcidaal gedrag wordt onderscheid gemaakt tussen a) de inschatting van de actuele suïcidale toestand en b) onderzoek naar de onderliggende factoren. Onderzoek onderliggende factoren Wetenschappelijk wordt een aantal factoren onderkend die een rol spelen bij het ontstaan van suïcidaal gedrag: zogenaamde kwetsbaarheidsfactoren, die al langer een rol spelen en relatief onveranderbaar (statisch) zijn, en 5

Hieronder vallen niet de wens tot euthanasie en het weigeren van voedsel en/of vocht.

6

Geïnteresseerden in het omgaan met het weigeren van voedsel en/of vocht kunnen kennis nemen van het ‘Protocol eet- en drinkstakers’ van het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg van de PI Haaglanden. 8

zogenaamde stressfactoren, voortkomend uit actuele omstandigheden en gebeurtenissen. Tot de statische risicofactoren behoren demografische kenmerken, psychiatrische stoornissen, psychologische en biologische kenmerken – factoren waarop de populatie gedetineerden gemiddeld al hoog scoort (zie paragraaf 2.4). Bovendien is vast komen te staan dat ook de detentiesituatie als zodanig een belangrijke risicofactor kan zijn (idem). Samen bepalen zij de mate van kwetsbaarheid van een gedetineerde. Daarnaast kunnen de verschillende gebeurtenissen en situaties binnen de detentiesituatie zo stresserend zijn dat zij een rol kunnen spelen bij het ontstaan van suïcidaal gedrag. Als tegenwicht tegen de statische risicofactoren en de actuele stresserende momenten kunnen beschermende factoren een rol spelen (zie paragraaf 2.2). Tegen deze achtergrond moet steeds de vraag worden gesteld: “Wat brengt iemand met zich mee dat hij het risico loopt om suïcidaal gedrag te ontwikkelen?”. Om daarop zicht te krijgen, wordt in deze handreiking gebruikt gemaakt van het ‘Geïntegreerd model van stress, kwetsbaarheid en entrapment voor suïcidaal gedrag’ van Goldney (2008). Dit model laat goed zien dat kwetsbaarheid in combinatie met stress kan leiden tot een zekere mate van wanhoop en het gevoel in een val te zitten – entrapment –, wat gepaard kan gaan met suïcidale gedachten en gedragingen. Inschatting actuele suïcidale toestand Als referentiekader voor de beoordeling van de mate van het actuele suïcidale gedrag wordt in deze handreiking uitgegaan van het zogenaamde CASE – Chronological Assesment of Suicide Events – model, zoals beschreven door Christopher Shea (1998). In zijn artikel ‘The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation’ beschrijft hij de noodzaak om naast het vaststellen van risicofactoren en beschermende factoren tevens een inschatting te maken van de actuele suïcidale status.

9



1.3 Verantwoording en opzet

Voor deze handreiking is als brondocument de ‘Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag’ (2012) van NVvP, NIP en V&VN gebruikt. Deze richtlijn wordt onder professionals en in het kader van het tuchtrecht beschouwd als de landelijke standaard. In het bijzonder voor wat betreft haar model van multifactoriële, cyclische diagnostiek en behandeling is zij zoveel mogelijk ‘vertaald’ naar de detentiesituatie.7 De handreiking is opgesteld door een werkgroep van psychologen en psychiaters die werkzaam zijn in PI, DC en PPC. Een concept van de handreiking is voorgelegd aan een leescommissie van verschillende specialisten op het gebied van (de preventie van) suïcide, al dan niet in detentie.8 Opzet In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van factoren die bijdragen aan het ontstaan van suïcidaal gedrag of dit juist tegengaan. Aan de hand van de begrippen ‘kwetsbaarheid’ en ‘stress’ kunnen deze factoren worden ondergebracht in een model dat laat zien hoe een gevoel van ‘entrapment’ kan ontstaan, met suïcidaliteit als mogelijk gevolg. Hoofdstuk 3 geeft een beschrijving van de detentiesituatie en de risico’s op suïcidaal gedrag maar ook de voordelen die deze situatie met zich meebrengt. Enerzijds wordt aandacht besteed aan de specifieke kenmerken van de detentiepopulatie, anderzijds aan de bijzondere omstandigheid van de (toegankelijkheid van) gezondheidszorg binnen de justitiële inrichtingen. Hoofdstuk 4 geeft praktische handvatten voor het als professional omgaan met suïcidaal gedrag, onderverdeeld naar signalering, diagnostiek en behandeling. Hier wordt nader ingegaan op noodzaak en uitvoering van multidisciplinaire, cyclische diagnostiek in het licht van het zogenaamde entrapment model en het CASE interview.

7

Zie bijlage 2 voor de (overige) geraadpleegde literatuur.

8

Zie bijlage 3 voor een overzicht van namen en functies van de verschillende betrokkenen bij de totstandkoming van de handreiking. 10

Hoofdstuk 5 besteedt aandacht aan hoe de zorgprocessen in detentie zijn geregeld. Hierbij komt aan de orde welke inrichtingswerker welke taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden heeft alsmede het belang van continuïteit van zorg en dossiervoering.

11

2

F actoren in verband met suïcidaal gedrag



2.1 Algemene risicofactoren

Het ontstaan van suïcidaal gedrag is een proces waarbij veelal meerdere risicofactoren een rol spelen: kenmerken die, alleen of in combinatie, een bijdrage leveren aan een verhoogde kans op suïcidaliteit. In hoeverre deze factoren, en welke (combinatie) daarvan in het bijzonder, echter tot suïcidaal gedrag en uiteindelijk tot suïcide leiden, verschilt van persoon tot persoon en van moment tot moment. Risicofactoren als zodanig hebben dus geen voorspellende waarde. Zo zijn er mensen op wie meerdere risicofactoren van toepassing zijn maar die geen suïcidaal gedrag vertonen en/of geen verhoogd risico daarop hebben – en omgekeerd. Eén en ander wijst erop dat suïcidaliteit complex is en altijd vraagt om een grondige individuele analyse om te kunnen komen tot adequate interventies. Op basis van wetenschappelijk onderzoek en met betrekking tot de algemene bevolkingsgroep worden vijf gebieden onderscheiden van risicofactoren met betrekking tot suïcidaal gedrag: • demografische variabelen zoals burgerlijke staat (alleenstaand) en (laag) opleidingsniveau; • kwetsbaarheidsindicatoren, waarbij kan worden gedacht aan doorgemaakte ingrijpende gebeurtenissen, maar ook emotionele labiliteit of het gebrek aan sociale steun; • psychiatrische aandoeningen, zoals een psychotische stoornis, stemmingsof persoonlijkheidsstoornis. Hierbij wordt ook de afhankelijkheid van middelen als alcohol en drugs als risicofactor gevonden; • psychologische factoren behorend bij iemands persoonlijkheid, waaronder de mate van hopeloosheid en impulsiviteit; • biologische factoren als somatische stoornissen en predisposities met een genetische oorsprong.

12

Schematisch kunnen de algemene risicofactoren als volgt worden weergegeven.

Figuur 1:

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag Factor

Demograf.

Kwetsbaar

PSA. stoornis

PSO. factor

BIO. factor

Leeftijd

Neg. Life events

Depressie

Hopeloosheid

Neurologisch

Geslacht

Conflicten

Schizofrenie

Extraversie

Genetisch

Etnisch

Trauma’s

Pers. stoornis

Agressie

Somatische st.

Burg. staat

Instabiliteit

Alcohol/drugs

Impulsiviteit

Wonen

PSA. ouders

Irritatie

Werken

Suïcide ouders

Vijandigheid

Inkomen

Sociale steun

Opleiding Figuur 1 wordt in paragraaf 2.4 nader uitgewerkt voor de detentiesituatie.

13



2.2 Beschermende factoren

Naast risicofactoren kunnen ook beschermende factoren worden onderscheiden, die een tegenwicht vormen en zouden beschermen tegen suïcidaal gedrag. Ook al is een direct verband nooit aangetoond, er zijn aanwijzingen voor drie typen factoren – kenmerken van zogenaamde veerkrachtige personen – die zouden beschermen tegen suïcidaal gedrag. Het gaat daarbij om: • persoonsgebonden aspecten: onder meer cognitieve vaardigheden, zelfbeeld (zelfwaardering), temperament en persoonlijkheid (aanpassingsvermogen, sociale vaardigheden, vermogen om interpersoonlijke conflicten op te lossen), zelfregulerende vaardigheden (zoals impulscontrole) en een positieve kijk op het leven; • relaties, zoals kwaliteit van ouderschap, nauwe relatie met volwassenen (ouders, familie, leerkrachten) en contacten met leeftijdgenoten; • de mate van inbedding in sociale verbanden als buurt- en verenigingsleven, kerk evenals maatschappelijke organisaties en voorzieningen, waaronder de (geestelijke) gezondheidszorg. Tot op zekere hoogte zijn deze beschermende factoren een omkering van sommige risicofactoren. Daarnaast geldt ook hier dat de interactie tussen bepaalde factoren het verschil kan maken tussen het ontstaan of het uitblijven van suïcidaal gedrag.



2.3 Entrapment

Genoemde factoren, die bijdragen aan het ontstaan en het in stand houden van een bepaalde mate van suïcidaliteit, kunnen aan de hand van de begrippen ‘stress’, ‘kwetsbaarheid’ en entrapment in onderlinge samenhang worden gebracht. Zo ontstaat een geïntegreerd model voor suïcidaal gedrag. Dit model is gebaseerd op het uitgangspunt dat dit gedrag voortkomt uit duurzame factoren die de individuele kwetsbaarheid verhogen of verlagen, in combinatie met stressoren die het suïcidale gedrag ‘losmaken’ en onderhouden (Goldney, 2008). Entrapment omvat het psychologische proces waarlangs kwetsbare individuen onder invloed van stressoren suïcidaal gedrag kunnen ontwikkelen (Williams et al., 2005) en kan het best worden vertaald als ‘wanhopig zijn’ of ‘ervaren hopeloosheid / machteloosheid’.

14



Figuur 2:

 eïntegreerd model van stress, kwetsbaarheid en entrapment voor G suïcidaal gedrag

Persoonlijkheid

Levensbeschouwing

Erfelijke en biochemische factoren

Psychiatrische aandoeningen (inclusief alcohol / drugs)

Kwetsbaarheid

Maatschappelijk en interpersoonlijk steunsysteem Psychologische factoren

Stress

Ingrijpende levensgebeurtenissen / verlieservaringen

Beleving van hopeloosheid / wanhoop / ‘entrapment’

Suïcidaal gedrag (Naar Goldney, 2008; Williams et al., 2005)

Toelichting Bij iemand die kwetsbaar is voor het intens en heftig ervaren van gebeurtenissen in termen van ‘vernedering’, ‘verlies’ of ‘afwijzing’ kan verlies van zelfrespect en eigenwaarde optreden. Als dit wordt versterkt door een gebrek aan probleemoplossend vermogen, kan dit leiden tot een toestand van wanhoop en uitzichtloosheid.9 Er ontstaat dan een situatie van entrapment – het gevoel opgesloten te zijn of in een val te zitten en geen uitweg meer te hebben – met suïcidaal gedrag als mogelijk gevolg.

9

Deze toestand hangt vaak samen met psychiatrische stoornissen en ook spelen psychologische en sociale factoren een rol, zoals impulsiviteit en sociaal isolement (zie paragraaf 2.1). 15



2.4 Specifieke factoren voor suïcidaal gedrag in detentie In de detentiesituatie, die nader zal worden toegelicht in hoofdstuk 3, is een drietal redenen aanwijsbaar waarom gedetineerden een groter risico op suïcidaal gedrag hebben dan niet-gedetineerden.

2.4.1 Populatie Allereerst valt op dat veel gedetineerden op voorhand al hoog scoren op een groot aantal van de in paragraaf 2.1 beschreven risicofactoren. Zo zijn ze overwegend van het mannelijk geslacht en alleenstaand, hebben ze vaak een discontinu arbeidsverleden en is hun gemiddelde opleidingsgraad laag. Ook zijn hun sociale inbedding, in bijvoorbeeld het gezin, en de directe steun van hun omgeving vaak minder dan bij niet-gedetineerden. Daarnaast gaat het om veelal kwetsbare mensen die vaak ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt. Bovendien lijden ze meer dan gemiddeld aan psychiatrische aandoeningen, persoonlijkheidsstoornissen en verslavingen en hebben ze vaak persoonskenmerken als agressie en impulsiviteit.

2.4.2 Detentiesituatie Voorts is uit onderzoek gebleken dat vrijheidsbeneming als zodanig eveneens als gebied van risicofactoren met betrekking tot suïcidaal gedrag kan worden gezien. Naast de hierboven genoemde vijf typen risicofactoren kan detentie daarom als zesde groep worden toegevoegd. Het schema uit paragraaf 2.1 is daarmee als volgt uit te breiden.

16



Figuur 3:

Risicofactoren voor suïcidaal gedrag in detentie Factor

Demograf.

Kwetsbaar

PSA. stoornis

PSO. factor

BIO. factor

Detentie

Leeftijd

Neg. Life events

Depressie

Extraversie

Neurologisch

2e detentie

Geslacht

Conflicten

Schizofrenie

Agressie

Genetisch

TBS / art. 37

Etnisch

Trauma’s

Pers. stoornis

Impulsiviteit

Somatische st.

Lange straf

Burg. staat

Instabiliteit

Alcohol/drugs

Irritatie

Bijz. afdeling

Wonen

PSA. ouders

Overige PSA.

Vijandigheid

Detentie-event

Werken

Suïcide ouders

Geweldsdelict

Inkomen

Sociale steun

Afzondering

Opleiding

TS in verleden

Preventief Gepest/bedreigd

Ook in de detentiesituatie zijn kenmerken aan te wijzen die bijdragen aan het verhoogde risico op suïcidaal gedrag onder gedetineerden. Gemeten aan overleden – in vergelijking met ‘gewone’ – gedetineerden onderscheiden Blaauw & Kerkhof (1999) de volgende risicofactoren.10 11 10

Terwijl de prototypische suïcidepleger van het mannelijk geslacht is, plegen in detentie percentueel evenveel vrouwen suïcide. Echter, omdat het overgrote deel van de gedetineerden man is, differentieert sekse hier niet en is dit kenmerk geen risico-indicator voor suïcide.

11

Suïciderisico lijkt in detentie evenmin gerelateerd aan etnische kenmerken en het hebben van de vreemdelingenstatus. Als mogelijke verklaring wordt gedacht aan de grote diversiteit van de gedetineerdenpopulatie. In contact met medegedetineerden van dezelfde herkomst is het wellicht mogelijk daardoor gevoelens van isolement en angst voor uitzetting tegen te gaan. 17

Demografische kenmerken • Een relatief hogere leeftijd, in het bijzonder van 40 jaar of ouder, vormt een matig sterke indicator voor een verhoogd suïciderisico onder gedetineerden. • Alleenstaande gedetineerden en vooral gedetineerden zonder vaste woon- of verblijfplaats lopen een aanmerkelijk verhoogd risico op suïcide. Justitiële kenmerken • Eén eerdere insluiting evenals een strafverleden van relatief beperkte duur zijn risicofactoren voor suïcide in detentie. • Suïcides vinden relatief vaker plaats onder preventief gehechten. • In tegenstelling tot insluiting voor een vermogensdelict is insluiting voor een (gezinsgerelateerd-) geweldsdelict duidelijk indicatief voor een verhoogd suïciderisico. • De dreiging en de oplegging van een relatief lange straf of een PZ- of TBS-maatregel zijn belangrijke risicofactoren voor suïcide onder gedetineerden. Overige kenmerken • Eerder zelfbeschadigend gedrag, tijdens en buiten detentie, van welke aard dan ook en inclusief suïcidepogingen is indicatief voor het suïciderisico van gedetineerden. • Een meervoudige verslaving, ongeacht het type middelen, voorafgaand aan detentie brengt een verhoging van het suïciderisico met zich mee, waarbij een combinatie met verslaving aan harddrugs de sterkste indicatie geeft. • Wanneer gedetineerden in het verleden professionele hulp hebben gehad bij psychische klachten, verslavingsproblematiek en/of medische klachten hebben zij een verhoogd risico op suïcide. Dit geldt ongeacht de reden, de vorm/plaats en de aard van de behandeling. • Onder door suïcide overleden gedetineerden is het aandeel met een psychiatrische (As-1) stoornis, in het bijzonder een psycho­ tische stoornis, buitengewoon hoog.12 • Aanvullend bleek dat ook dat (veronderstelde) pesterijen en bedrei­ gingen in detentie vaker voorkwamen onder suïcidale gedetineerden.

12

Bij de depressieve stoornis is het risico op suïcide het meest verhoogd (x 20), gevolgd door de bipolaire stoornis (x 15) en schizofrenie (x 8). 18

Deze kenmerken hebben gemeenschappelijk dat zij iets zeggen over het (on)vermogen van gedetineerden om problemen het hoofd te bieden. Deze staan bovendien niet los van elkaar. Zo hebben verdachten van een geweldsdelict vaak een hoge strafdreiging en hebben veel verslaafden meestal ook andere psychiatrische aandoeningen.

2.4.3 Wegvallen sociale steun De derde reden voor het verhoogde risico op suïcidaal gedrag van gedetineerden is het wegvallen van directe sociale steun door familie en vrienden. Afhankelijk van het beveiligingsniveau van de justitiële inrichting is bezoek vaak beperkt tot één of meerdere momenten per week. Dat vindt bovendien plaats in een bezoekzaal, dus in het bijzijn van inrichtingswerkers en medegedetineerden met hun bezoek. Met name in die gevallen waarbij sociale binding voorheen een belangrijke beschermende factor was, kan het wegvallen daarvan een risicofactor vormen.



2.5 Migratie

Tegen deze achtergrond moet worden begrepen waarom migratie als zodanig een verhoogd risico op suïcidaal gedrag met zich meebrengt. Eén en ander maakt aannemelijk dat ingeslotenen in DC’s, die door hun vertrek uit het land van herkomst al een dergelijk loskoppelingsproces meegemaakt hebben, extra kwetsbaar kunnen zijn. Suïcide onder asielzoekers betreft vooral mannen, vrouwelijke asielzoekers doen echter relatief meer pogingen. Volgens – nog te actualiseren – cijfers van de Medische Opvang Asielzoekers was ongeveer de helft van de asielzoekers die in 2002-2003 een suïcidepoging deden in behandeling bij de GGz. In 22% van de gevallen had de aanleiding te maken met de asielprocedure, in 12% met overplaatsing en in 9% van de gevallen met een combinatie van de asielprocedure en psychische stoornissen. Deze cijfers geven in principe een indicatie voor het suïciderisico van de populatie in een DC, waar illegaal in Nederland aanwezige buitenlanders verblijven. De onzekerheid met betrekking tot dreigende uitzetting is hier manifest en kan zelfdoding uitlokken. Daarbij komt dat beschermende factoren, zoals relaties met cultuurgenoten en hulpbronnen (zie paragraaf 2.2), mede vanwege voorkomende taalproblemen, vaak minder aanwezig zijn. De roep om aandacht en hulpverlening is groot en daarmee ook de druk op 19

het personeel. Eén en ander stelt eisen aan hun scholing en vraagt om een optimale bezetting van het PMO (zie paragraaf 3.3).



2.6 Risicomomenten



2.7 Conclusie

Naast risicofactoren zijn er momenten in het leven van een gedetineerde die diens gevoeligheid voor suïcide kunnen vergroten. Zo vinden de meeste suïcides plaats in de eerste drie maanden van de detentie alsook na insluiting voor de nacht. Eenzame opsluiting – zoals separeerplaatsing – hangt eveneens samen met suïcidaal gedrag, zoals dat ook het geval lijkt te zijn voor de periode rond de rechterlijke uitspraak. Mogelijke indicaties zijn voorts: justitiële veranderingen zoals een overplaatsing of een plotselinge invrijheidsstelling en levensgebeurtenissen, zoals de aankondiging van een scheiding of een afgewezen asielverzoek.

Duidelijk is dat veel (typen) factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van suïcidaal gedrag en ook kan worden vastgesteld of iemand één of meerdere risicofactoren ‘met zich mee brengt’. Omdat voldoende inzicht in de interacties tussen de verschillende factoren ontbreekt, kunnen deze echter niet zonder meer worden ‘vertaald’ naar een op de persoon toegespitste kans op (een) suïcide(poging). Zo is bekend dat bij oudere, alleenstaande mannen met een alcoholverslaving de kans op suïcide één op zes is. Maar wie van deze zes zich van het leven zal beroven en wanneer, kan niet worden voorspeld. Dit maakt noodzakelijk dat naast de vaststelling van aanwezige risicofactoren tevens een inschatting wordt gemaakt van de actuele suïcidale toestand (zie hoofdstuk 4). In het kader van de preventie van suïcide moet verder worden begrepen dat niet elke suïcide wordt gepleegd vanuit een psychiatrische problematiek en/of psychologische kwetsbaarheid (persoonsgebonden factoren). Suïcidaliteit kan ook te maken hebben met contextuele factoren, zoals terugzending naar het land van herkomst, waar men vreest te zullen worden vermoord (de zogenaamde balanssuïcide). Ook wordt suïcidaal gedrag instrumenteel ingezet: als dreiging om iets te kunnen verkrijgen of bereiken, zoals een indicatie voor een éénpersoonscel. In beide type gevallen ligt het niet in de invloedssfeer van de zorgprofessional om het risico op suïcidaliteit te verlagen maar kan de kans daarop alleen worden verminderd door het veranderen van contextuele factoren.

20

3

S pecifieke kenmerken van de detentiesituatie



3.1 Bedreigingen

Genoemde factoren voor een verhoogd suïciderisico onder gedetineerden geven aan dat het relatief hoge suïcidecijfer in justitiële inrichtingen mogelijk te maken heeft met de blootstelling van kwetsbare personen aan de stressvolle situatie die detentie per definitie is. Detentie op zich kan dus al risicoverhogend zijn. Niet voor niets is het schema met risicofactoren in paragraaf 2.4.2 uitgebreid met het type dat samenhangt met vrijheidsbeneming. Omdat detentie leed toevoegt, weinig afleiding biedt en bovendien gepaard gaat met verlies van beschermende factoren – zoals contact met familie en/of vrienden en zelfregulatie – is het goed hierbij kort stil te staan. Zo kan plaatsing in een justitiële inrichting een reeks verlagingen, vernederingen en ontluisteringen van het ego met zich meebrengen. De gedetineerde verwisselt immers zijn eigen wereld, waarin hij relatieve keuzevrijheid en andere vrijheden had, voor een cultuur van regels, procedures en dwang. Daarbij komt dat gedetineerden, mede vanwege het beperkte programma, hun tijd vaak alleen op cel doorbrengen en weinig intermenselijke contacten kennen. Het verlies van privacy en autonomie en het afgesloten zijn van het eigen sociale systeem leiden tot minder mogelijkheden om om te gaan met onzekerheden en tegenvallers, zoals een zware strafdreiging en een negatieve uitspraak van de rechtbank. Voorts kan de sociale interactie onder gedetineerden worden gekenmerkt door instabiliteit, veroorzaakt door onderling wantrouwen en conflict, wat een stressverhogend effect kan hebben. Kortom, onzekerheid vanwege meerdere factoren doet een groot beroep op het aanpassingsvermogen van de gedetineerde en stelt vaak nieuwe eisen aan zijn copingstrategieën.

21



3.2 Kansen

De detentiesituatie kent echter ook voordelen, juist ook voor die gedetineerden die – bijvoorbeeld vanwege hun achtergrond, sociale context en/of persoonlijkheidsstructuur (zie paragraaf 2.1) – al kwetsbaar zijn voor suïcide. Zo kunnen zij zijn gebaat bij de structuur, de regelmaat, de voorspelbare omgeving en de veiligheid die detentie per definitie biedt. Het feit dat primaire levensbehoeften en psychomedische zorg aanwezig en gemakkelijk bereikbaar zijn kan ontstressend werken en ten goede komen aan de fysieke en mentale gezondheid. Eén en ander kan tevens zorgen voor minder negatieve afleiding en daardoor de behandelmotivatie bevorderen. Anders dan soms in hun thuissituatie zijn de ingeslotenen met een verhoogd suïciderisico bovendien ‘in beeld’, wat – ook bij zogenaamde zorgmijders – kansen biedt voor risicotaxatie, diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en crisisinterventie. De mogelijkheden daarvoor worden nog eens versterkt door de meer stabiele omgeving en de (relatieve) afwezigheid van alcohol en drugs (Zorgprogramma Verslaving Gevangeniswezen, 2008). Ook kunnen makkelijker (aanvullende) beheersmaatregelen worden getroffen op het moment dat dat, mede bezien vanuit het perspectief van suïcidepreventie, nodig is. Tot slot kan ‘zorg op maat’ worden geboden, op advies van het Psycho-Medisch Overleg (PMO) aan het afdelingspersoneel of door middel van verwijzing naar een Extra Zorgvoorziening of -afdeling (EZV/EZA), PPC of (forensische) GGz. Eén en ander is geborgd door de formele zorgplicht van de directeur van PI of DC en de altijd grote maatschappelijke belangstelling voor het gevangeniswezen en de vreemdelingenbewaring.



3.3 Organisatie van de zorg

Naar analogie van de reguliere GGz wordt ook binnen GW en VB gekozen voor een breed scala aan zorgmodaliteiten dat ‘getrapt’ wordt benaderd. Handvatten en criteria voor de juiste aanmelding en/of doorverwijzing staan beschreven in de multidisciplinaire handreiking ‘Stepped Care’ (2014). Daarbij is een centrale, coördinerende taak weggelegd voor de inrichtingspsycholoog als zorgcoördinator. In het PMO wordt per aangemelde gedetineerde multidisciplinair bepaald welke vorm van zorg en/of behandeling is aangewezen. 22

3.3.1 Basiszorg De psychische basiszorg is de eerste zorgmodaliteit die beschikbaar is. In een justitiële inrichting wordt zij geleverd door een multidisciplinair team, PMO genaamd, bestaande uit de inrichtingspsycholoog, de NIFP-psychiater, de justitieel geneeskundige en verpleegkundige.13 Het behandelaanbod dat door de PMO-leden wordt geboden bestaat globaal uit diagnostiek en stabilisatie door psychofarmacotherapie en steunende structurerende behandeling. De reikwijdte van de behandel-interventies is vergelijkbaar met die van de kortdurende ambulante GGz. Met het oog op suïcidepreventie vormen de eerste drie maanden na binnenkomst in met name een Huis van Bewaring en een gesloten gevangenis een belangrijk aandachtspunt. Screening en diagnostiek zijn dan geboden, juist ook omdat op dat moment vaak nog weinig bekend is over de gedetineerde als persoon, in zijn normale omgeving en zijn gebruikelijke rollen, zoals in zijn gezin, bij zijn familie en op het werk. Om een idee te krijgen van de verhouding tussen draaglast en draagkracht van de nieuwkomer moet worden onderzocht welke belastende en steunende factoren aanwezig zijn. Omdat hun voorspellende waarde op individueel niveau gering is (zie paragraaf 2.1), verdienen daarnaast andere momenten van mogelijk verhoogde stress, zoals rond de rechterlijke uitspraak (zie paragraaf 2.6), extra aandacht. Belangrijk is dat gedetineerden met een verhoogd risico op suïcide snel in beeld zijn bij Medische Dienst en PMO. Om risicotaxatie, crisisinterventie en adequate begeleiding te kunnen waarborgen, vraagt dit om voldoende bezetting. Extra Zorg-voorziening Onderdeel van de basiszorg is de EZV of EZA.14 Deze voorziening bestaat in (bijna) elke vestiging en is beschikbaar voor zowel preventief gehechten als gedetineerden met gevangenisstraf. Verwijzing, op advies van het PMO, gebeurt wanneer sprake is van kwetsbaarheid door een psychiatrisch ziektebeeld, psychologische kwetsbaarheid – verminderd sociaal functioneren, 13

De werkwijze van het PMO is beschreven in de ‘Standaard Werkprocessen Psycho-Medische Zorg’ (2009).

14

Binnen PI’s wordt de term ‘EZV’, binnen DC’s de term ‘EZA’ gebruikt. 23

gebrek aan coping in een crisissituatie –, verstandelijke beperking en/of suïcidaal gedrag, al dan niet in combinatie met problemen met de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen.15 Detentiecentra In detentiecentra worden drugskoeriers en illegaal in Nederland verblijvende buitenlanders in vreemdelingenbewaring gehouden. Zeker binnen laatstgenoemde groep hebben veel vreemdelingen, gevoed door hun specifieke achtergrond, last van suïcidale ideeën. Zo gaat het vaak om mensen die afkomstig zijn uit slechte omstandigheden in het land van herkomst, zoals oorlogssituaties. Tegen deze achtergrond komen posttraumatische stressstoornissen veel voor. Wanneer zij alleen in Nederland zijn, ervaren gedetineerden bovendien gebrek aan steunsystemen en daarnaast kan het eventuele risico op uitzetting veel stress en een gevoel van entrapment opleveren. Het verdient aanbeveling dat zorgprofessionals in detentiecentra hierop extra alert zijn.

3.3.2 PPC Wanneer sprake is van psychische problematiek waarvoor klinische diagnostiek en/of klinische behandeling is geïndiceerd, kan worden gekozen voor overplaatsing naar een PPC. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij concrete suïcidedreiging, maar ook als de achterliggende psychiatrische stoornis klinische behandeling of specifieke begeleiding behoeft. De PPC’s zijn speciaal ingesteld om forensische zorg en behandeling te verlenen aan gedetineerden met een psychiatrische stoornis. Daarmee kennen zij specifieke deskundigheid en is de zorg er makkelijker toegankelijk dan in een reguliere justitiële inrichting. Omdat het klimaat is gericht op behandeling, zijn er ook meer interventies mogelijk. Zo zijn PPC’s beter in staat om specifieke observaties te verrichten, zoals met betrekking tot suïcidaliteit en hebben zij daarvoor ook meer mogelijkheden. Daarnaast zijn zij beter toegerust om, mede in verband met eventuele beheersproblematiek, specifieke psychiatrische begeleiding en bejegening te bieden en te voorzien in zaken als dwangmedicatie en crisisinterventie. 15

Daarnaast worden gedetineerden naar de EZV verwezen als zij gebaat zijn bij een rustige, prikkelarme omgeving en een beperkt dagprogramma en/of een zekere bescherming behoeven. 24

4

 ultidisciplinaire benadering van M suïcidaal gedrag in detentie



4.1 Algemene principes en uitgangspunten

Voordat de drie verschillende pijlers van de multidisciplinaire benadering van suïcidaal gedrag – signalering, diagnostiek of behandeling – aan de orde komen, wordt ingegaan op een aantal basisprincipes. Deze uitgangspunten zijn idealiter in iedere fase van belang, zij het dat de detentiesituatie daarvoor niet altijd optimale mogelijkheden biedt.

4.1.1 Contact Goed contact tussen gedetineerde en professional – in het bijzonder empathie, betrokkenheid, begrip en een sfeer van vertrouwen – kan van levensbelang zijn. Dit is niet alleen noodzakelijk om suïcidaal gedrag bespreekbaar te kunnen maken, maar ook voor adequate diagnostiek en behandeling. Om als professional een beeld te kunnen vormen van de suïcidale toestand en het unieke complex van factoren dat tot het suïcidale gedrag heeft geleid, is onontbeerlijk dat de gedetineerde zich vrij kan voelen om over zijn gedachten aan suïcide te praten. Een positieve ‘werkrelatie’ gedetineerde – professional bevordert bovendien de validiteit en de betrouwbaarheid van de verzamelde informatie. Deze relatie vormt voorts de basis voor het leggen van contact met eventuele naasten en het organiseren van veiligheid en continuïteit van zorg. In detentie staat deze werkrelatie vaak onder druk, bijvoorbeeld vanwege de (soms terechte) angst om op een isoleercel te worden geplaatst of het algemeen heersende wan­ trouwen jegens zorgprofessionals die voor justitie werken. Het in-standhouden van een positieve werkrelatie vergt daarom voortdurende aandacht.

4.1.2 Naasten In het algemeen geldt dat suïcidaal gedrag zich ook afspeelt tussen de gedetineerde en zijn omgeving. Het is daarom aan te bevelen om waar mogelijk de naasten (familie, vrienden) van de patiënt te betrekken bij 25

diagnostiek en behandeling. Zij kunnen enerzijds een belangrijke bron van informatie zijn en anderzijds hulp en steun bieden bij opvang en begeleiding. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang. • Gedetineerde en naasten gaan ermee akkoord dat de laatsten bij de zorg worden betrokken. De mate waarin is in overeenstemming met hun draagkracht en bereidheid. • Eén en ander is in overeenstemming met de wet- en regelgeving op het gebied van privacybescherming en beroepsgeheim. • De gedetineerde heeft de mogelijkheid om vertrouwelijke zaken met uitsluitend de professional te bespreken. Daarbij geldt dat naasten vaak behoefte hebben aan uitleg, hulp en steun. Wanneer professionals hieraan tegemoet komen, kan dit een positief effect hebben op het contact met de gedetineerde, de kwaliteit van de werkrelatie en de therapietrouw. De beschikbaarheid van een steunsysteem in de detentiesituatie is echter per definitie beperkt en bij langgestraften vaak moeilijk te handhaven. Zo kunnen de naasten van een gedetineerde in de loop van het detentietraject zijn afgehaakt of kan een gedetineerde weigeren hun contactgegevens te verstrekken. Zo nodig en mogelijk kan een Penitentiair Inrichtingswerker (PIW’er), een maatschappelijk werkende of een Sociaalpsychiatrisch Verpleegkundige (SPV, indien aanwezig) hierin een rol spelen.

4.1.3 Patiëntveiligheid en continuïteit van zorg Suïcidaal gedrag vormt in alle gevallen een bedreiging van de veiligheid van de patiënt. De ernst van het suïcidale gedrag, de somatische en de psychiatrische toestand en de mate waarin de patiënt meewerkt, bepalen welke interventies nodig zijn om hem tegen zichzelf te beschermen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang. • De professionals hebben oog voor a) de directe noodzaak van behandeling van de somatische en de psychiatrische toestand en b) het verhinderen van de toegang tot middelen waarmee iemand zich zou kunnen beschadigen. • De professionals kunnen een beroep doen op collega’s en beveiligingspersoneel. • Het handelen moet achtereenvolgens zijn gericht op a) de veiligheid, b) de juridische afhandeling van eventuele onvrijwillige opname en dwangmiddelen en c) het herstel van de wederkerigheid in de behandelrelatie. 26

• Suïcidaal gedrag kent een wisselend beloop. Het (onderzoek naar het) suïcidale toestandsbeeld moet daarom actief gevolgd worden. • Tijdens transitiemomenten in de behandeling en in niet-acute situaties zijn de zorg voor a) de veiligheid en b) de continuïteit van zorg geborgd door goede afspraken te maken over nazorg. • Met ketenpartners bestaan goede afspraken (zie ‘Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit’, Hermens et al., 2010).



4.2 Signalering

Het proces van vermindering van suïcidaal gedrag binnen detentie begint met signalering. Daarbij gaat het om observeren, het serieus nemen van en het goed luisteren naar de gedetineerden, het betrokken reageren en zo nodig het beperkt stellen van open vragen ter verduidelijking. Eén en ander noopt tot een goed contact met de gedetineerden (zie paragraaf 4.1) en vraagt om alertheid op mogelijke signalen. Elk individu en elke situatie zijn anders. Hierdoor is het niet goed mogelijk om (een lijst van) concrete gedragingen te benoemen die een signaal kunnen zijn van suïcidaliteit. Daarbij komt dat vrijheidsbeneming kan leiden tot meer ontregeld gedrag, zoals met name agressie en depressieve symptomen (zie paragraaf 3.1). Dit bemoeilijkt de juiste inschatting van signalen van suïcidaal gedrag van gedetineerden. Wel behoeven die ingeslotenen extra aandacht die: • rustig, coöperatief en onopvallend – en daarmee ‘de ideale gedetineerde’ – zijn; • moeilijk zijn te motiveren voor activiteiten en teruggetrokken zijn in sociale contacten; • vijandig, agressief gedrag vertonen waarvoor geen duidelijke aanleiding is; • problemen hebben met het gebruik van voorgeschreven medicatie; • hun bezittingen weggeven, hun cel opruimen en/of bezoek weigeren; • vanwege bijvoorbeeld kleine verwondingen een verhoogd gebruik maken van de Medische Dienst. Echter, het is vooral van belang dat er vanuit het (goede) contact wordt opgemerkt dat het niet goed gaat met een gedetineerde en dat deze (mogelijk) hulp nodig heeft. In het bijzonder is het daarbij aangewezen te 27

letten op (plotselinge) gedragsveranderingen, bewegingen rondom de persoon van de gedetineerde en/of in zijn omgeving en op wat iemand vertelt. Eén en ander is overigens niet alleen van betekenis in verband met suïcidaal gedrag maar voor elk psychologisch of psychiatrisch beeld. Tegelijk wordt niet elke suïcide gepleegd vanuit psychologische kwetsbaarheid en/of psychiatrische problematiek. Het is daarom van belang dat alle informatie wordt geïntegreerd, opgeslagen in een patiëntendossier en adequaat wordt overgedragen. Alleen op basis van een zo compleet mogelijke puzzel kan een weloverwogen besluit worden genomen ten aanzien van diagnostiek en behandeling dan wel risicomanagement.



4.3 Het diagnostisch proces 4.3.1 Risicotaxatie Terwijl de kans op een suïcide(poging) niet kan worden vastgesteld, laat staan dat deze kan worden voorspeld (zie paragraaf 2.7), kan wel een nadere analyse worden gemaakt van de risicoverhogende en de beschermende factoren die aan de orde zijn. Hierdoor kan wel een inschatting worden gemaakt van het risico op suïcidaliteit.

4.3.2 Diagnostisch onderzoek Het diagnostisch onderzoek bestaat uit: 1. een beschrijving van de huidige suïcidale toestand, oftewel: een samenvatting van de bevindingen bij het zogenaamde CASE-interview (zie hieronder); 2. een (samenvatting van de) beschrijving van de relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren die aan de orde zijn, waaronder het psychiatrische toestandsbeeld; 3. hypothesen over de ontstaansvoorwaarden voor en de ontstaanswijze van het suïcidale gedrag; 4. een beoordeling van de mate van de wilsbekwaamheid (zie hieronder).

28

Op basis van deze informatie formuleert de gedragsdeskundige (zie paragraaf 5.2.6 en 5.2.7), voor zover mogelijk samen met de gedetineerde en diens naasten: a) een inschatting van de prognose (formulering van het risico), b) een indicatiestelling voor interventies op de korte (dagen) en de langere (weken) termijn voor het verminderen of voorkomen van (herhaald) suïcidaal gedrag en c) een (voorlopig) behandelplan of veiligheidsplan. CASE-interview De suïcidale toestand omvat gedachten aan suïcide en suïcidale handelingen in de recente en de ruimere voorgeschiedenis en gedachten over de nabije toekomst. Cruciaal zijn betekenissen van gedachten en handelingen in termen van motieven, intenties, overwegingen en plannen zoals door de gedetineerde gerapporteerd. De suïcidale toestand kan systematisch worden onderzocht aan de hand van de zogenaamde CASE (Chronological Assessment of Suïcide Events) benadering (Shea, 1998). Daarbij wordt achtereenvolgens gevraagd naar: • • • •

actuele gedachten en gebeurtenissen, de recente voorgeschiedenis (4-8 weken), de ruimere voorgeschiedenis van eerdere episodes van suïcidaal gedrag en hoe de gedetineerde de toekomst ziet: welke plannen hij heeft en wat er zou moeten veranderen om het toekomstperspectief te verbeteren (zie bijlage 4 voor voorbeeldvragen).

In schema:

Figuur 3

CASE-benadering (Chronological Assessment of Suicide Events) (Shea, 1998)

Ruimere Voorgeschiedenis

Recente Voorgeschiedenis

Actuele gedachten en gebeurtenissen

29

Directe toekomst

Beoordeling wilsbekwaamheid Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid moeten de volgende aspecten worden onderscheiden: • het begripsvermogen: het vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren; • de beslisvaardigheid: het besef en de waardering van informatie; • de afweging van waarden: naarmate meer waarde wordt gehecht aan de zelfbeschikking van de gedetineerde dan aan zijn bestwil, is het belang van wilsbekwaamheid groter. Wanneer de gedetineerde niet wilsbekwaam is, kan op basis van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) medisch worden gehandeld om ernstig nadeel af te wenden. Voor zover mogelijk moet daarbij worden overlegd met en toestemming gevraagd aan de wettelijke vertegenwoordiger(s). In acute situaties, waarin direct ingrijpen noodzakelijk is en de tijd ontbreekt voor zorgvuldige beoordeling van de wilsbekwaamheid, heeft de medicus de verantwoordelijkheid om eerst te handelen. Indien vanwege een psychiatrische stoornis sprake is van gevaar voor de gedetineerde of anderen, kan medisch worden gehandeld op basis van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ).

4.3.3 Cyclische (her)beoordeling Diagnostisch onderzoek is geïndiceerd bij iedereen die 1. met enige overtuiging suïcidale uitspraken doet, 2. een suïcidepoging heeft gedaan of 3. (ernstig) automutileert. Suïcidale gedetineerden brengen hun suïcidegedachten echter niet altijd uit zichzelf ter sprake. Bovendien kunnen zowel de intentie tot als de intensiteit van suïcidaal gedrag variëren. Daarom is het aangewezen het onderzoek hiernaar, op geleide van het toestandsbeeld, regelmatig te herhalen, zoals in het kader van de bespreking van het behandelplan, waarbij het gehele multidisciplinaire behandelteam aanwezig is, of door raadpleging van een collega uit het PMO. Om onnodige en overtrokken (preventieve) maatregelen te voorkomen, is daarvoor inzicht in de mate van wanhoop van de gedetineerde essentieel, 30

liefst verkregen in samenspraak met hemzelf. Zo leert de ervaring van zorgprofessionals in justitiële inrichtingen dat gedetineerden het erg op prijs stellen om hun wanhoop te kunnen bespreken. Wanneer dit gebeurt in een doorlopend proces, komt dit ten goede aan de analyse en de taxatie van het risico, die zodoende systematisch kan geschieden en periodiek worden herhaald. Omdat veel suïcides plaatsvinden in een periode dat de (vertrouwde) behandelaar niet beschikbaar is of de relatie is verstoord mag hiervan op zichzelf bovendien een preventieve werking worden verwacht. Het is daarom aangewezen om actief navraag te doen: • bij psychiatrisch onderzoek en/of crisissituaties, vooral bij depressieve symptomen; • bij uitingen van wanhoop; • na ernstige verliezen (inclusief het verlies van gezondheid) en ingrijpende (traumatische) gebeurtenissen; • op kritieke en transitiemomenten in de lopende behandeling, zoals bij crisisinterventies, wisseling van behandelaar of bij ontslag na een klinische opname; • bij onverwachte veranderingen, gebrek aan verbetering of verslechtering van het klinische beeld van een psychiatrische stoornis; • bij plotselinge verandering van omstandigheden, zoals een niet-verwachte invrijheidsstelling, en • in elke andere situatie waarin de professional vermoedt dat sprake kan zijn van suïcidaal gedrag. De bevindingen moeten steeds worden vastgelegd in de PMO-notulen en/of een aangepast behandelplan.



4.4 Het behandelproces 4.4.1 De wanhoop bespreekbaar maken Sterke gevoelens van wanhoop zijn gerelateerd aan een verhoogd suïciderisico en kunnen een voorbode zijn van suïcidaal gedrag. Interventies die de wanhoop reduceren zullen daarmee ook het suïciderisico reduceren (American Psychiatric Association (APA), 2003).

31

Omdat wanhoopgevoelens en de daarmee gepaard gaande emotionele ontreddering vaak minder zichtbaar zijn, meestal de belangrijkste persoonlijke belangen betreffen en een bedreiging vormen van de identiteit, is het zeker in een crisissituatie van het grootste belang dat ze tijdig worden opgemerkt en verhelderd. Om acuut gevaar af te wenden en opdat aan dergelijke gevoelens in de behandeling aandacht kan worden besteed, moeten ze worden geïnventariseerd en bespreekbaar gemaakt. Vaak wil de gedetineerde namelijk helemaal niet dood maar ziet hij suïcide als enige uitweg (zie paragraaf 2.3: het Entrapment-model). Bovendien bevordert het empathisch benoemen van aspecten als ‘klem zitten’ en de daarmee gepaard gaande vermindering van het probleemoplossend vermogen de werkrelatie en de motivatie voor behandeling en nazorg (zie paragraaf 4.1.1). Voorbeeldvragen Om de wanhoop bespreekbaar te maken, kunnen achtereenvolgens de volgende vragen worden gesteld (Kerkhof, 2010): 1. ‘Als u aan suïcide denkt, bent u waarschijnlijk wanhopig, klopt dat?’; 2. ‘Bent u al eens eerder zo wanhopig geweest?’ of ‘Bent u wel eens nóg wanhopiger geweest?’ of ‘Waar zit u op een schaal van 0 (helemaal niet wanhopig) tot 100 (maximaal wanhopig)?’; 3. ‘Waarover bent u zo wanhopig?’ of ‘Waarover bent u het meest wanhopig?’.

4.4.2 Behandelplan Aan de hand van de (her)beoordeling van de suïcidale toestand van de gedetineerde moet in zijn (voorlopige) behandelplan worden vastgelegd: a) met welke maatregelen de veiligheid van de gedetineerde wordt nagestreefd, b) op welke wijze(n) wordt getracht de werkrelatie te handhaven en c) welke interventie resp. behandeling wordt ingezet om het suïcidale gedrag terug te dringen. Veiligheidsplan Om de veiligheid van de gedetineerde te vergroten kan, als onderdeel van het behandelplan, een signalerings- of veiligheidsplan worden opgesteld. Een dergelijk plan beschrijft het gedrag dat kan wijzen op een verhoogd risico op suïcidaliteit en de mogelijke interventies wanneer de gedetineerde in een suïcidale crisis komt. 32

Wanneer de professional echter inschat dat het risico van suïcide op korte termijn hoog is en het niet mogelijk is om toereikende veiligheidsafspraken te maken, moet hij16 overwegen welke dwangmaatregelen in de desbetreffende situatie passend zijn. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan plaatsing in isolatie, verwijzing naar het PPC of een gedwongen opname (zie paragraaf 4.4.5).

4.4.3 Interventies bij suïcidaal gedrag vanuit de GGz Suïcidaal gedrag kan plotseling ontstaan of langdurig aanwezig zijn. Tegen de achtergrond van anamnese en onderzoek, in het bijzonder naar de toestand van entrapment waarin de gedetineerde verkeert (zie paragraaf 2.3), moet worden bepaald welke interventies: • direct nodig zijn voor de behandeling van de suïcidale crisis en de preventie van een herhaalde poging dan wel • op langere termijn kunnen worden ingezet voor de behandeling van een eventuele (onderliggende) (stemmings)stoornis. Zo moeten As I- en As II-stoornissen – zoals een depressie, een borderline persoonlijkheidsstoornis, middelenafhankelijkheid en een bipolaire stoornis – waarbij suïcidaal gedrag optreedt worden behandeld conform de desbetreffende richtlijnen met de daarbij passende medicatie. Cognitieve gedragstherapie Om herhaalde suïcidepogingen te voorkomen, is cognitieve gedragstherapie algemeen bewezen effectief gebleken (Brown e.a., 2005). Vanwege het belang van gedachten die de aanleiding tot de suïcidale toestand versterken wordt daarbij ingezet op het corrigeren van zogenaamde denkfouten. Denkfouten zijn negatieve gedachten die niet kloppen met de werkelijkheid en daarmee de omstandigheden onnodig ongunstig of bedreigend beoordelen.17

16

Omwille van de leesbaarheid wordt een functionaris alleen met “hij” aangeduid, terwijl deze vanzelfsprekend ook een “zij” kan zijn.

17

Voorbeelden van dergelijke denkfouten zijn a) zwart-wit denken, b) generaliseren, c) tunneldenken, d) rampen voorspellen, e) gedachten lezen en f) hoge eisen stellen. 33

Uit wetenschappelijk onderzoek is verder gebleken dat bepaalde technieken suïcidale gedachten kunnen stoppen en suïcidaliteit kunnen voorkomen. Enkele voorbeelden zijn de volgende.18 Crisiskaart Als suïcidale gedachten snel en heftig opkomen, kan de persoon het gevoel krijgen een tunnel in te gaan en geen andere kant meer op te kunnen dan een einde aan zijn leven te maken. Een zogenaamde crisiskaart, al dan niet met begeleiding opgesteld, kan hieraan tegenwicht geven. Op een crisiskaart worden verschillende ‘alarmfasen’ onderscheiden, met een beschrijving van de desbetreffende verschijnselen en te ondernemen acties. Deze zijn per definitie voor iedere persoon verschillend. Hopekit Een kenmerk van suïcidaliteit is gering vertrouwen in de toekomst. De vol­gende zaken kunnen suïcidale mensen hoop geven: • het werken aan een oplossing, zoals deelname aan een psychologische en/of psychiatrische behandeling; • het benadrukken van positieve zaken als een compliment en het stilstaan bij dingen waar men trots op is; • het vragen van familie en vrienden om steun en hulp bij het oplossen van problemen; • bij wisseling van de stemming: het nemen van tijd, waardoor zaken anders kunnen worden gewaardeerd; • het verwijzen naar het ervaringsfeit dat mensen eerder ook gevoelens van hopeloosheid te boven zijn gekomen. Ook met een zogenaamde hopekit kan een gedetineerde zichzelf hoop geven: een doos of tas waarin hij zelf voorwerpen, brieven, foto’s en dergelijke verzamelt die hem persoonlijk hoop geven. Daarnaast wordt het protocol ‘Piekeren over Zelfdoding’ (Kerkhof en Van Spijker, 2012) aanbevolen. Hiermee kan de suïcidale gedetineerde leren grip te krijgen op zijn eigen gedachten aan zelfdoding.

18

Zie ook de website www.voorkomsuicide.nl van GGz Friesland. 34

Non-suïcideafspraak Non-suïcideafspraken schrikken onvoldoende af en hebben in principe geen meerwaarde, behalve eventueel therapeutisch in een langer bestaande behandelrelatie. De APA-richtlijn (2003) vat samen dat non-suïcidecontracten, waarbij een gedetineerde toezegt gedurende een bepaalde periode geen suïcide te plegen in ruil voor bijstand op moeilijke momenten, niet mogen worden beschouwd als een substituut voor zorgvuldige beoordeling. De bereidheid van de gedetineerde een contract al dan niet te accepteren kan niet worden gezien als aanwijzing voor het feitelijke risico. Sterker, non-suïcide-afspraken kunnen zowel de professional als de gedetineerde en diens naasten een gevoel van schijnveiligheid geven en daardoor eerder contraproductief zijn en zelfs schadelijk voor de behandelrelatie. Zo kunnen ze gedetineerden belemmeren om over hun suïcidale gedrag te praten en aandacht voor het feitelijke suïciderisico doen verminderen. Bovendien ondertekenen gedetineerden soms een non-suïcidecontract uit angst anders geen hulp meer te zullen ontvangen. Meetinstrumenten Tot slot zijn er diverse meetinstrumenten die suïcidaal gedrag relatief goed kunnen voorspellen. Vragenlijsten en observatielijsten zijn voor de klinische praktijk echter weliswaar van belang voor het afnemen van een gestructureerd interview bij een suïcidale persoon, ze kunnen nooit een klinisch-diagnostisch onderzoek vervangen. Het gebruik van dergelijke meetinstrumenten wordt dan ook alleen aangeraden om informatie te verzamelen of als checklist.

4.4.4 Gedwongen behandeling Als een gedetineerde aangeeft aan suïcide te denken, suïcideplannen te hebben en/of bang te zijn dat hij zichzelf niet in de hand kan houden, kan het nodig zijn hem bescherming tegen zichzelf te bieden. Dat geldt ook wanneer er onvoldoende vertrouwen is dat de gedetineerde naar eigen zeggen geen suïcidepoging zal doen. Door goed te observeren en te signaleren kunnen alle medewerkers op de werkvloer een bijdrage leveren aan de veiligheid van de gedetineerde (zie paragraaf 5.2.2). Echter, soms is het niet mogelijk om voldoende contact met een suïcidale gedetineerde te maken en lukt het niet om een goede werkrelatie tot stand 35

te brengen. Een gedragsdeskundige moet dan beoordelen of de veiligheid van de gedetineerde in gevaar is. Vóór alles moet deze worden geborgd: safety first. Bij twijfel moet een beoordeling van de wilsbekwaamheid (zie paragraaf 4.3.2) plaatsvinden en moet de vraag worden beantwoord of onvrijwillige opname en/of dwangbehandeling nodig zijn. Mede omdat dwangmaatregelen de gewenste werkrelatie in de weg kunnen staan (zie paragraaf 4.1.1), is het van belang alleen die maatregelen te nemen die het suïcidale gedrag daadwerkelijk verminderen. Daarbij moet ook afgewogen worden wat het beste beleid is gezien de visie dat, juist met het oog op verbetering van de psychische klachten, de gedetineerde zoveel mogelijk zijn autonomie moet worden (terug)gegeven. Vaak gaat het om een afweging van belangen en oplossingen op de korte en de langere termijn. Omdat suïcidale mensen vaak kwetsbaar zijn, zijn daarbij empathie en inleving in de persoon in kwestie essentieel. In ieder geval moeten dwangmaatregelen plaatsvinden binnen de kaders van de Wet BOPZ19 en afhankelijk zijn van: • • • • • • •

de suïcidale toestand van de gedetineerde (intenties, plannen); zijn psychiatrische toestand (angst, depressie, psychose); de aanwezigheid van psychologische factoren als wanhoop en impulsiviteit; de ernst van bijkomende symptomen (agitatie, impulsiviteit); het niveau van functioneren; de beschikbaarheid van steun; de aanwezigheid van overwegingen voor de gedetineerde om te willen leven (APA-richtlijn, 2003) en • de in de diagnose geformuleerde werkhypothese over de oorzaak van de verschijnselen (zie paragraaf 4.3.2). Om de werkrelatie gedetineerde – professional te herstellen wordt aanbevolen om toepassing en beleving van de gehanteerde dwangmaatregelen na te bespreken met de gedetineerde en eventuele naasten. Hierbij dienen de motieven van de behandelaar om over te gaan tot dwangbehandeling aan de orde te komen, evenals hetgeen deze behandeling bij de gedetineerde aan emoties heeft opgeroepen. Hetzelfde geldt voor de wijze waarop zorgprofessional en gedetineerde hun (behandel)relatie zullen voortzetten. Daarbij hoeft 19

Bij wilsonbekwaamheid geeft ook de WGBO mogelijkheden tot dwang. 36

men het niet met elkaar eens te zijn, maar het moet voor de gedetineerde wel steeds helder en transparant zijn wat er verder gebeurt en waarom. Hoewel de autonomie van de gedetineerde omwille van zijn eigen veiligheid en vanuit zorg werd ingeperkt kan gedwongen behandeling of opname het gevoel van entrapment hebben versterkt, met als gevolg een toename van gevoelens van wanhoop en uitzichtloosheid en verheviging van de suïcidaliteit. Het (tijdelijk!) overnemen van de autonomie van de gedetineerde kan echter ook de rust en de ruimte geven die deze op dat moment nodig heeft en leiden tot verbetering van de klachten.

4.4.5 Plaatsing in isolatie Gevoelens van angst en depressies die in verband worden gebracht met suïcidaliteit (zie paragraaf 2.1) worden in afzondering vaak nog extra versterkt. Vanwege het gebrek aan afleiding geldt hetzelfde voor suïcidale ideaties. Onderzoek hiernaar laat zien dat relatief veel suïcides plaatsvinden kort na het verlaten van de isoleercel (zie paragraaf 2.6). Het gebruik hiervan dient dan ook als ultimum remedium en door een gedragsdeskundige te worden ingezet. Alternatieve maatregelen kunnen zijn: • • • • • •

extra contactmomenten; uurscontrole; plaatsing in een cel met een andere gedetineerde; plaatsing in een gestripte cel met cameratoezicht; overdag recreëren op de afdeling bij een nachtelijk verblijf in een isoleercel; in geval van verblijf in een PI of DC: overplaatsing naar een EZV/EZA of naar een PPC voor gespecialiseerde behandeling (zie paragraaf 3.3); • in geval van verblijf in een aanmeldcentrum: overplaatsing naar een AZC-/GGz-locatie. Dilemma Bovenstaand uitgangspunt verhoudt zich soms slecht met een inrichtingsdirectie die vanuit haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de gedetineerde kiest voor (voortgezette) isolatieplaatsing. Hier is dan ook constante aandacht voor nodig in het PMO.

37

5

 olverdeling, taken en R verantwoordelijkheden



5.1 Inleiding

Het grote aantal risicofactoren dat een bijdrage kan leveren aan suïcidaal gedrag (zie paragraaf 2.1) doet een groot beroep op het professioneel handelen van elke beroepsgroep binnen een justitiële inrichting. Omdat medewerkers op de verblijfsafdelingen – zoals PIW’ers, Zorgbehandelinrichtingswerkers (ZBIW’ers) en Detentietoezichthouders (DTH’ers) – het meeste contact met de gedetineerden hebben, vallen kleine gedragsveranderingen hen het eerst op. Maar ook medewerkers van ondersteunende afdelingen – zoals Bevolking, Bureau Selectie- en Detentiebegeleiding (BSD), Bureau Coördinatie Vreemdelingenzaken (BCV), Bureau Selectiefunctionarissen (BSF), Medewerkers Maatschappelijke Dienstverlening (MMD) en Geestelijke Verzorging (GV) – moeten, via hun leidinggevende en het directielid met de portefeuille Zorg, alert zijn en blijven op signalen die aanleiding geven tot zorg.20 Hetzelfde en bij uitstek geldt voor verpleegkundigen en justitieel geneeskundigen (Medische Dienst), psychologen en psychiaters. Preventie van suïcidaal gedrag begint bij een goed ingericht (zorg)team: de kwaliteit van de geboden zorg moet goed zijn en iedereen moet op de hoogte zijn van de actuele kennis met betrekking tot suïcidaliteit. Daarbij heeft het management als taak om de randvoorwaarden te borgen, te monitoren en eventuele onvolkomenheden te corrigeren. Kortom, alle disciplines dragen verantwoordelijkheid voor het adequaat omgaan met suïcidaal gedrag van een ingeslotene. Daarbij zijn kerntaken: het maken en houden van contact, het organiseren van een veilige omgeving, integratie van beschikbare informatie, een heldere beschrijving van het gedrag 20

Zorgprofessionals kunnen door middel van psycho-educatie bijdragen aan hun bewustzijn op dit gebied. 38

van gedetineerden en een goede overdracht en verslaglegging. Dit alles vraagt om beleidsvorming op alle niveaus en een gewogen (afdelings)beleid. Daarnaast heeft iedere beroepsgroep eigen taken en verantwoordelijkheden, die vragen om onderschrijving en adequate uitvoering. In de volgende paragrafen volgt per setting en discipline een korte omschrijving van deze verantwoordelijkheden en taken, de bijbehorende acties alsmede tips die bij (de preventie van) suïcidaal gedrag relevant zijn.



5.2 Toeleiding in de basiszorg

In het volgende stroomdiagram wordt aangegeven hoe signalering, screening en zorgtoeleiding zich tot elkaar verhouden, hoe beslissingsbevoegdheden zijn geregeld en langs welke lijnen informatie moet worden overgedragen. Daarbij is van belang dat er twee te bewandelen routes zijn: een formele, van de doorverwijzing, en een informele, met betrekking tot het informeren van alle partijen. In schema:



Figuur 4

Stroomdiagram zorgtoeleiding basiszorg (GW en DC) Signaleerders: PIW / MDO / GV / Etc.

Afdelingshoofd

Psycholoog

Formeel: Informeel:

Psychiater

PMO

39

Medische dienst

Omdat vaak een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is, zijn ook samenwerking en (mondelinge en schriftelijke) overdracht van informatie van groot belang. Het gaat er daarbij om dat steeds de juiste collega/professional wordt benaderd – die daartoe ook beschikbaar en bereikbaar is – en dat geen stappen worden overgeslagen.

5.2.1 PMO ‘PMO’ staat voor zowel het overleg van alle verleners van psycho-medische zorg in PI of DC als hun samenwerkingsverband in de uitvoering. Leden van het PMO zijn in ieder geval: verpleegkundigen, justitieel geneeskundigen, psychologen en psychiaters. Alle leden van een PMO komen in principe wekelijks bij elkaar voor de zogenaamde PMO-vergadering. Ook daarbuiten dient men als multidisciplinaire eenheid te functioneren. Als voorzitter van de PMO-vergadering coördineert de GZ-psycholoog weliswaar de zorg, maar dit laat onverlet dat van iedere zorgverlener adequate verslaglegging en communicatie wordt verwacht. Zorgvragen kunnen afkomstig zijn van zowel individuele gedetineerden als de organisatie. Als adviserend en afstemmend overleg richt het PMO zich op de psycho-medische problematiek van die gedetineerden van wie deze om een multidisciplinaire aanpak vraagt. Daarbij kan het gaan om medisch noodzakelijke zorg, zorg vanuit beveiligingsoogpunt en/of (beveiligende) behandeling in een justitieel kader. Het PMO streeft naar stabilisatie en/of verbetering van de psycho-medische problematiek door het formuleren van een zorgplan en de afstemming van de individuele bijdragen van de verschillende PMO-leden alsmede met externe zorgverleners. Het implementeert het zorgplan ook in die zin door dit in termen van gedrag en adviezen te vertalen naar een begeleidingsplan voor de afdeling. Daarnaast hebben leden van het PMO binnen PI of DC een beleidsadviserende rol, waarmee zij een bijdrage (kunnen) leveren aan het creëren van een gezond leef- en werkklimaat.21

21

Eén en ander vraagt om sensibiliteit voor de diversiteit aan belangen die het werken als verlener van psycho-medische zorg in een PI of DC inhoudt. 40

Suïcidaal gedrag Gezien de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het omgaan met suïcidaal gedrag is het doel van het PMO te komen tot adequate diagnostiek, een voorstel voor beleid ten aanzien van de desbetreffende gedetineerde en advisering aan de directie, die eindverantwoordelijk is voor de veiligheid van de gedetineerden. Hiervoor zijn een goede afstemming en samenwerking met de directie van groot belang.

5.2.2 Signaleerders Preventie en het tegengaan van suïcidaliteit begint bij signalering. Iedereen die in direct contact staat met gedetineerden kan suïcidaal gedrag signaleren (zie paragraaf 5.1). Buiten de zorgprofessionals in de PI of het DC kan het daarbij gaan om medewerkers van de verblijfsafdelingen en de Geestelijke Verzorging maar ook om familieleden, medewerkers van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND), externe hulpverleners (zoals de reclassering) of politie en rechtbank. Signalen van deze inrichting-interne en -externe groepen kunnen terecht komen bij medewerkers die niet in direct contact staan met gedetineerden, zoals de ondersteunende afdelingen en de PI/ DC-directie, die de signalen dienen door te leiden naar Medische Dienst en/of GZ-psycholoog. Voorwaarden voor het signaleren van suïcidaal gedrag zijn dat men contact maakt en houdt met de gedetineerden, alert is op (verbale en non-verbale) signalen en deze adequaat overdraagt. In dat verband is van belang dat de zorgprofessionals zich beschikbaar houden als klankbord voor het overige personeel. Een voorwaarde is dat zij goed op de hoogte zijn van wat er op een afdeling speelt. Bij signalen van (mogelijk) suïcidaal gedrag is het vervolgens van belang dat deze zo snel mogelijk de Medische Dienst bereiken. De GZ-psycholoog kan de verzamelde informatie dan integreren en bespreken in het PMO. Van directe en indirecte signaleerders wordt daarom gevraagd hun vermoedens van suïcidaal gedrag, in afstemming met dan wel via hun leidinggevende of het afdelingshoofd, zo snel mogelijk door te geven. Hiermee dragen zij zorg voor de eerste veiligheid van de gedetineerden. Soms is direct ingrijpen echter noodzakelijk.

41

Verantwoordelijkheden • Doorgeven van de beschikbare informatie aan de juiste persoon • Verslaglegging in TULP of een ander persoonsgebonden informatie-overdrachtssysteem Taken • Observeren • Contact onderhouden met de gedetineerden • Informeren naar hun actuele (stresserende) omstandigheden (thuissituatie, werk, sociale context, rechtsgang) • Serieus nemen van en goed luisteren naar de gedetineerden • Betrokken reageren, eventueel inclusief het beperkt stellen van open vragen ter verduidelijking • Overdracht van vermoedens van suïcidaliteit naar het afdelingshoofd resp. de Medische Dienst • Controleren of de informatie goed is aangekomen

5.2.3 Afdelingshoofd De meeste signaleerders geven hun vermoedens van (mogelijk) suïcidaal gedrag door aan het afdelingshoofd. Vervolgens is het aan hem/haar deze meldingen, vergezeld van een adviesvraag, meteen door te zetten naar de Medische Dienst of – buiten kantoortijden – de dienstdoende arts. Daarnaast is het de bedoeling dat hij ook de GZ-psycholoog, in diens rol van PMO-voorzitter, en de directeur van de inrichting informeert. De laatste heeft hiërarchische verantwoordelijkheid en monitort de processtappen.

42

Verantwoordelijkheden • Garanderen van de veiligheid van de gedetineerden • Procesverantwoordelijk voor communicatie en rapportagelijn • Adequate overdracht naar de Medische Dienst • Transparantie over de vervolgstappen naar de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed Taken • Gelijktijdige melding van suïcidaal gedrag bij de Medische Dienst en de GZ-psycholoog/voorzitter PMO en overleg over de te nemen vervolgstappen • Controleren of de informatie van de signaleerders is aangekomen en welke vervolgstappen worden genomen • Verzamelen van alle relevante informatie op de afdeling over de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed • Inlichten van de inrichtingsdirectie • Contact leggen met de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed • Informeren en instrueren van personeel voor een goede gang van zaken en het garanderen van de veiligheid

5.2.4 Verpleegkundige Wanneer signalen van mogelijk suïcidaal gedrag de Medische Dienst – en de (coördinerende) GZ-psycholoog – hebben bereikt, is het aan de verpleegkundige om zoveel mogelijk informatie over de desbetreffende gedetineerde te verzamelen. Als relevante bronnen kan worden gedacht aan: • • • • • • • 22

de justitiële voorgeschiedenis en de actuele juridische status; het M118-formulier22; de overdracht van politie of Koninklijke Marechaussee; het Tijdelijk Informatiesysteem Overdracht Vreemdelingen; gevangenisinformatiesysteem TULP; het Huisartsen Informatie Systeem en de somatische voorgeschiedenis; de psychiatrische voorgeschiedenis en eerdere suïcidepogingen. Een formulier in het kader van de overdracht tussen ketenpartners van informatie over vreemdelingen. 43

Opdat deze de patiënt (eerst) zelf kan zien en vervolgens kan doorverwijzen naar de psycholoog en mogelijk de psychiater, stelt de verpleegkundige de gebundelde informatie primair ter beschikking aan de justitieel geneeskundige. In voorkomende gevallen, zoals bij vermoede urgentie en/of ernst, kan de verpleegkundige in afstemming met de arts, die formeel de verwijzer is en blijft, de desbetreffende gedetineerde meteen aanmelden bij de (zorg-coördinerende) GZ-psycholoog. Als de verzamelde informatie onvoldoende beeld geeft kan de verpleegkundige, in overleg met de GZ-psycholoog, aanvullend een eerste gerichte screening doen naar de (vermoede) suïcidaliteit (zie bijlage 4 voor de desbetreffende vragen volgens de CASE-benadering).

Verantwoordelijkheden • Bundeling van alle beschikbare informatie over de gedetineerde en zijn (vermoede) suïcidale gedrag • Coördinatie van de desbetreffende informatiestromen Taken • Verzamelen van alle beschikbare informatie over de gedetineerde en zijn (vermoede) suïcidale gedrag • Deze informatie beschikbaar stellen aan de justitieel geneeskundige, en/of – in afstemming met hem/haar – de GZ-psycholoog • In overleg met de GZ-psycholoog: zo nodig een eerste gerichte screening naar het (vermoede) suïcidale gedrag • Terugkoppeling van het afgesproken beleid ten aanzien van de desbetreffende gedetineerde aan (de) signaleerder(s) • Verslaglegging

5.2.5 Justitieel geneeskundige De justitieel geneeskundige heeft een eerste screenende en behandelende rol. Bij twijfel levert hij relevante somatische informatie aan voor een doorverwijzing naar de psycholoog en mogelijk de psychiater. Afhankelijk van zijn professionele inschatting van de urgentie en de ernst van het suïcidale gedrag kan de justitieel geneeskundige de gedetineerde ook zonder hem te zien en/of buiten het PMO om doorverwijzen. 44

Verantwoordelijkheden • Eerste inschatting van de ernst van het suïcidale gedrag en de noodzaak tot nadere diagnostiek • Inschatting van aard en urgentie van de noodzakelijk geachte vervolgzorg (waaronder verwijzing naar de psycholoog en mogelijk de psychiater) • Advisering over de te nemen maatregelen over de veiligheid en de continuïteit van de zorg • Verslaglegging en terugkoppeling • Zorgdragen voor de continuïteit van de zorg Taken • Beoordeling van de beschikbare gegevens met betrekking tot het suïcidale gedrag in kwestie • Wanneer aan de orde: integreren van somatische co-morbiditeit en overige informatiebronnen • Zien van de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed ten behoeve van een eigen inschatting van de ernst (zie paragraaf 4.3.2) • Verwijzing naar de psycholoog en mogelijk de psychiater, al dan niet na het zelf gezien hebben van de gedetineerde • Aanvullende diagnostiek • Toepassing van interventies en nemen van maatregelen • Inschatting van de zorgzwaarte

5.2.6 GZ- Psycholoog Vanaf het moment dat een justitiabele met mogelijk suïcidaal gedrag onder de aandacht van de GZ- psycholoog is gebracht, is deze verantwoordelijk voor zowel de eigen behandeling als de coördinatie van de (intern en extern verleende) zorg. Zo a) agendeert hij de gedetineerde en zijn casus voor bespreking in het PMO, b) stelt hij een (multidisciplinair) individueel zorgplan op, c) bewaakt en bevordert hij de onderlinge samenhang en afstemming van de behandeling door de verschillende disciplines, d) verricht hij zo nodig crisisinterventies, e) indiceert hij desgewenst voor ambulante of klinische GGz, f ) adviseert hij directie en personeel over de bejegening van de gedetineerde en het gewenste detentieklimaat en g) informeert hij over dit alles de Medische Dienst. 45

Verantwoordelijkheden • Inschatting van de ernst van het suïcidale gedrag in kwestie • Intern: (indien van toepassing in overleg met de psychiater) indiceren voor eventuele veiligheidsmaatregelen en het niveau, de intensiteit en de setting van de gewenste zorg • Coördinatie van het advies over het beleid ten aanzien van en de behandeling van justitiabelen met suïcidaal gedrag (bewaking continuïteit van zorg) • Extern: (indien van toepassing in overleg met de psychiater) indiceren voor vervolgzorg en zo nodig verwijzing naar een hoger zorgniveau (aanvullende ambulante zorg, PPC, klinische GGz) • Advisering van de inrichtingsdirectie over de gewenste veiligheidsmaatregelen, zorgzwaarte en overige bovenstaande punten Taken • Contact maken met de justitiabele met suïcidaal gedrag • Diagnostiek door eigen diagnostiek en/of informatie derden • Inschatting risico en bepaling ernst en urgentie • Toepassing (crisis)interventies • Op indicatie en in samenwerking met de justitieel geneeskundige: betrekken psychiater • Advisering over de te nemen maatregelen over veiligheid en continuïteit zorg • Indicatie zorgzwaarte en -setting • Al dan niet in overleg met justitieel geneeskundige en/of psychiater: eventueel verwijzing naar EZV/EZA, aanvullende ambulante zorg, PPC of klinische GGz • Verslaglegging en aanmelding voor het PMO • Terugkoppeling naar Medische Dienst en PMO

5.2.7 Psychiater Conform zijn positie als medisch specialist werkt de psychiater in de tweede lijn. Tegelijk maakt hij deel uit van een multidisciplinair team, het PMO, en geeft hij zo per patiënt mede vorm aan een passend beveiligings- en zorgniveau. Voor doorverwijzing geldt als uitgangspunt dat de justitieel geneeskundige en/of de GZ-psycholoog de justitiabele in kwestie eerst zelf 46

hebben gezien en beoordeeld. Dit laat onverlet dat als de psychiater tijdens het PMO een gedetineerde signaleert bij wie hij zelf zijn bemoeienis gewenst acht, hij deze op eigen initiatief kan gaan zien. En ook kunnen de collega’s van het PMO zich tot de psychiater wenden met vragen of een verzoek tot overleg en/of advisering. Via het PMO wordt de psychiater altijd betrokken bij de diagnostiek en de behandeling van gedetineerden die daar worden besproken vanwege suïcidaal gedrag. Zo mogelijk zullen psycholoog en psychiater samen consulten doen of, al dan niet ter plekke, telefonisch overleggen over diagnostiek, ernst suïcidaliteit en te volgen beleid. De psychiater heeft specifieke bekwaamheid bij het diagnosticeren van ernstige onderliggende pathologie en kan bovendien zelf, in periodiek overleg met de coördinerende psycholoog, psychiatrische behandeling instellen. Bij voorop staande AS I-problematiek – met name ernstige depressieve en/of psychotische beelden – wordt de psychiater altijd geconsulteerd. En ook een (vermoeden van) dreigende suïcidaliteit en ernstige automutilatie zijn zonder meer indicaties voor doorverwijzing. Een spoedconsult is onder meer aan de orde bij acuut suïcidaal gedrag zoals een suïcidepoging. De psycholoog en psychiater kunnen beiden verantwoordelijkheid nemen voor diagnostiek en DSM-classificatie. Het hieraan gekoppelde handelen stemmen zij op elkaar af. Vanuit hun eigen vakgebied hebben beiden behandelverantwoordelijkheid.

47

Verantwoordelijkheden • Diagnostisering (ernstige) onderliggende pathologie • Inschatting van de ernst van het suïcidale gedrag in kwestie • Intern: (in overleg met de GZ-psycholoog) indiceren voor eventuele veiligheidsmaatregelen en het niveau, de intensiteit en de setting van de gewenste zorg • Extern: (in overleg met de GZ-psycholoog) indiceren voor vervolgzorg en zo nodig verwijzing naar een hoger zorgniveau (aanvullende ambulante zorg, PPC, klinische GGz) Taken • Contact maken met de justitiabele met suïcidaal gedrag • Diagnostiek van onderliggende pathologie door eigen diagnostiek en/of informatie derden • Inschatting risico en bepaling ernst en urgentie • Toepassing (crisis)interventies • Advisering over de te nemen maatregelen over veiligheid en continuïteit zorg • Indicatie zorgzwaarte en -setting • Eventueel verwijzing naar EZV/EZA, aanvullende ambulante zorg, PPC of klinische GGz • Adviseren van/instellen op medicatie • Aanmelding crisis (PPC) • Verslaglegging • Terugkoppeling naar Medische Dienst en PMO



5.3 Toeleiding in het PPC

Het PPC is een psychiatrische kliniek in een detentiesetting. Daarmee is de zorg daar anders geregeld dan in de basiszorg van detentie. De psychiatrische behandelaars zijn de primaire behandelaars (de psychiater en de GZ-psycholoog/behandelcoördinator) en het behandelplan is richtinggevend in het behandelbeleid. Medische Dienst en justitieel arts zijn consulterend en staan daarmee meer op afstand dan in de basiszorg. Er is 24-uurs verpleegkundige zorg aanwezig en 24-uurs psychiatrische zorg op afroep. 48

De begeleiders op de afdelingen zijn ZBIW: Zorg en Behandel Inrichting Werkers. Dit betreft een heterogene groep begeleiders die in ieder geval geschoold zijn in beveiliging en psychiatrische kennis. Soms zijn zij ook verpleegkundige. In het volgende stroomdiagram wordt aangegeven hoe signalering, screening en zorgtoeleiding zich tot elkaar verhouden in het PPC, hoe beslissingsbevoegdheden zijn geregeld en langs welke lijnen informatie moet worden overgedragen. In schema:

Figuur 5

Stroomdiagram zorgtoeleiding PPC

Signaleerders: ZBIW / behandelaars / GV / Etc. Psycholoog / behandelcoördinator

Psychiater

Multidiscilpinair overleg (in ieder geval: psychiater, psycholoog, medische dienst, afdelingshoofd, ZBIW) Formeel:

Omdat vaak een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is, zijn ook samenwerking en (mondelinge en schriftelijke) overdracht van informatie van groot belang. Het gaat er daarbij om dat steeds de juiste collega/professional wordt benaderd – en daartoe ook beschikbaar en bereikbaar is – en dat geen stappen worden overgeslagen.

49

5.3.1 MDO Het PMO van de basiszorg wordt in de PPC’s vaak (maar niet altijd) MDO genoemd: multidisciplinair overleg. Leden van het MDO zijn in ieder geval: verpleegkundige (vaak een verpleegkundige die ook op de afdeling werkt, anders een verpleegkundige van de Medische Dienst), psycholoog, psychiater, ZBIW en afdelingshoofd. Dit vaak aangevuld met andere therapeuten (vaktherapeuten), maatschappelijk werk, sportbegeleiders en begeleiders van de daginvulling/arbeid. Het MDO komt per afdeling wekelijks bij elkaar. Meestal zit het afdelingshoofd het MDO voor, soms een ZBIW’er. Zorgvragen kunnen afkomstig zijn van individuele gedetineerden, de afdeling waar deze verblijft of de organisatie. Als richtinggevend gremium in de behandeling richt het MDO zich op de psycho-medische problematiek van die gedetineerden, waarbij in het PPC de behandeling altijd multidisciplinair is. Hierbij wordt de zorgvraag geïnventariseerd, de eventuele suïcide ernst ingeschat en verder beleid gemaakt wat wordt verwerkt in het behandelplan. Het behandelplan wordt vertaald in een signalerings- of begeleidingsplan voor op de afdeling. Ook in het PPC blijven goede afstemming en samenwerking met de directie van groot belang.

5.3.2 Signaleerders Net als in de basiszorg kan iedereen die in direct contact staat met gedetineerden suïcidaal gedrag signaleren (zie paragraaf 5.1). Buiten de zorgprofessionals in het PPC kan het daarbij gaan om medewerkers van de verblijfsafdelingen en de Geestelijke Verzorging maar ook om familieleden, medewerkers van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND), externe hulpverleners (zoals de reclassering) of politie en rechtbank. Omdat de lijnen met de afdeling op het PPC kort zijn, komen signalen daar vaak als eerste binnen. Bij signalen van (mogelijk) suïcidaal gedrag is het vervolgens van belang dat deze zo snel mogelijk de behandelaars bereiken. De GZ-psycholoog kan de verzamelde informatie dan integreren en bespreken met de psychiater (of vice versa). De behandelaars bepalen het beleid en koppelen dat terug 50

aan de afdeling. Het beleid wordt verder geëvalueerd en/of bijgesteld in het MDO, waarbij het ook vertaald wordt naar de consequenties voor (bejegening op of observatie van) de afdeling.

Verantwoordelijkheden • Doorgeven van de beschikbare informatie aan de juiste persoon • Verslaglegging in elektronisch patiëntendossier Taken • Observeren • Contact onderhouden met de gedetineerden • Informeren naar hun actuele (stresserende) omstandigheden (thuissituatie, werk, sociale context, rechtsgang) • Serieus nemen van en goed luisteren naar de gedetineerden • Betrokken reageren, eventueel inclusief het beperkt stellen van open vragen ter verduidelijking • Overdracht van vermoedens van suïcidaliteit naar de afdeling • Controleren of de informatie goed is aangekomen

5.3.3 Afdelingshoofd Het afdelingshoofd stuurt, samen met de behandelcoördinator, het afdelingsteam aan. Zij bewaken daarmee samen ook het afdelingsklimaat. Omdat de ZBIW direct toegang heeft tot de psycholoog/behandelcoördinator en de psychiater, is het afdelingshoofd niet primair verantwoordelijk voor het doorgeven van signalen van de ZBIW aan de behandelaars. Hij is echter vanzelfsprekend te allen tijde medeverantwoordelijk voor het doorgeven van relevante signalen aan de behandelaars en voor het agenderen van suïcidaliteit bij een gedetineerde voor het MDO. Daarnaast is het de bedoeling dat hij de directeur van de inrichting informeert. De laatste heeft hiërarchische verantwoordelijkheid en monitort de processtappen.

51

Verantwoordelijkheden • Garanderen van de veiligheid van de gedetineerden • Procesverantwoordelijk voor communicatie naar directie • Transparantie over de vervolgstappen naar de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed Taken • Gelijktijdige melding van suïcidaal gedrag bij de behandelaars en op het MDO • Controleren of de informatie van de signaleerders is aangekomen en welke vervolgstappen worden genomen • Verzamelen van alle relevante informatie op de afdeling over de gedetineerde bij wie suïcidaliteit wordt vermoed • Inlichten van de inrichtingsdirectie • Informeren en instrueren van personeel voor een goede gang van zaken en het garanderen van de veiligheid

5.3.4 Medische Dienst Wanneer signalen van mogelijk suïcidaal gedrag de Medische Dienst hebben bereikt, dient deze daarover direct de behandelaars te informeren (en dus niet, zoals in de basiszorg, eerst de justitieel geneeskundige). De Medische Dienst dient verder relevante informatie aan te leveren, voor zover deze nog niet bekend is bij de behandelaars. Relevante bronnen zijn onder andere: • • • • • •

de justitiële voorgeschiedenis en de actuele juridische status; het M118-formulier; de overdracht van politie of Koninklijke Marechaussee; het Tijdelijk Informatiesysteem Overdracht Vreemdelingen; TULP; het Huisartsen Informatie Systeem en de somatische voorgeschiedenis.

52

Verantwoordelijkheden • Zorgen dat signalen van suïcidaal gedag bij behandelaars terechtkomen • Bundeling van alle beschikbare informatie over de gedetineerde en zijn (vermoede) suïcidale gedrag, voor zover nog niet bekend bij behandelaars Taken • Verzamelen van alle beschikbare informatie over de gedetineerde en zijn (vermoede) suïcidale gedrag, voor zover nog niet bekend bij behandelaars • Deze informatie beschikbaar stellen aan behandelaars/MDO • Verslaglegging

5.3.5 GZ-Psycholoog/behandelcoördinator Vanaf het moment dat een justitiabele met mogelijk suïcidaal gedrag onder de aandacht van de GZ-psycholoog is gebracht, is deze verantwoordelijk voor zowel de eigen behandeling als de coördinatie van de (intern en extern verleende) zorg. Zo a) stelt hij beleid op in overleg met de behandelend psychiater ten aanzien van het suïcidale gedrag, b) verricht hij zo nodig crisisinterventies in overleg met de behandelend psychiater, d) stemt hij het beleid af met de afdeling waar de gedetineerde verblijft, e) bewaakt en bevordert hij de onderlinge samenhang en afstemming van de behandeling door de verschillende disciplines, f ) adviseert hij directie in overleg met het afdelingshoofd.

53

Verantwoordelijkheden • Inschatting van de ernst van het suïcidale gedrag in kwestie • Intern: indiceren voor eventuele veiligheidsmaatregelen en de intensiteit van de gewenste zorg, in overleg met de behandelend psychiater • Opstellen en coördineren van het beleid ten aanzien van en de behandeling van justitiabelen met suïcidaal gedrag (bewaking continuïteit van zorg), in overleg met de behandelend psychiater èn de afdeling waar de gedetineerde zich bevindt • Advisering van de inrichtingsdirectie over de gewenste veiligheidsmaatregelen, zorgzwaarte en overige bovenstaande punten Taken • Contact maken met de justitiabele met suïcidaal gedrag • Diagnostiek door eigen diagnostiek en/of informatie derden • Inschatting risico en bepaling ernst en urgentie, in overleg met de behandelend psychiater • Toepassing (crisis)interventies, in overleg met de behandelend psychiater • Advisering over de te nemen maatregelen over veiligheid en continuïteit zorg, in overleg met de behandelend psychiater • Indicatie zorgzwaarte, in overleg met de behandelend psychiater • Verslaglegging

5.3.6 Psychiater Via de afdeling waar de gedetineerde zich bevindt, de behandelend GZ-psycholoog of het MDO wordt de psychiater altijd betrokken bij de diagnostiek en de behandeling van gedetineerden met suïcidaal gedrag. Hij stelt samen met de betrokken GZ-psycholoog het verdere beleid op en zorgt ervoor dat dit beleid meegedeeld wordt aan de betrokken partijen. Waar nodig zullen psycholoog en psychiater samen consulten doen of, al dan niet ter plekke, (telefonisch) overleggen over diagnostiek, ernst suïcidaliteit en te volgen beleid.

54

De psycholoog en de psychiater kunnen beiden verantwoordelijkheid nemen voor diagnostiek en DSM-classificatie. Het hieraan gekoppelde handelen stemmen zij op elkaar af. Vanuit hun eigen vakgebied hebben beiden behandelverantwoordelijkheid.

Verantwoordelijkheden • Diagnostisering (ernstige) onderliggende pathologie • Inschatting van de ernst van het suïcidale gedrag in kwestie • Intern: indiceren voor eventuele veiligheidsmaatregelen en de intensiteit van de gewenste zorg, in overleg met de behandelend GZ-psycholoog • In overleg met de behandelend GZ-psycholoog: waar nodig opstellen en coördineren van het beleid over en de behandeling van justitiabelen met suïcidaal gedrag (bewaking continuïteit van zorg) Taken • Contact maken met de justitiabele met suïcidaal gedrag • Diagnostiek van onderliggende pathologie door eigen diagnostiek en/of informatie derden • Inschatting risico en bepaling ernst en urgentie, in overleg met de behandelend GZ-psycholoog • Toepassing (crisis)interventies, in overleg met de behandelend GZ-psycholoog • Advisering over de te nemen maatregelen met betrekking tot veiligheid en continuïteit zorg, in overleg met de behandelend GZ-psycholoog • Indicatie zorgzwaarte, in overleg met de behandelend GZ-psycholoog • Adviseren van/instellen op medicatie • Indien van toepassing: aanmelding crisisafdeling • Verslaglegging

55



Bijlage 1 Lijst van gebruikte afkortingen AD Algemeen directeur APA American Psychiatric Association AZC Azielzoekerscentrum BOPZ Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen BSD Bureau Selectie- en Detentiebegeleiding BSF Bureau Selectiefunctionarissen DC Detentiecentrum DJI Dienst Justitiële Inrichtingen DTH’er Detentietoezichthouder DV Divisie Vreemdelingenbewaring EZA Extra Zorgafdeling EZV Extra Zorgvoorziening GGz Geestelijke Gezondheidszorg GV Geestelijke Verzorging GW Gevangeniswezen IND Immigratie- en Naturalisatiedienst KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst MD Medische Dienst MMD Medewerkers Maatschappelijke Dienstverlening NIFP Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie NIP Nederlands Instituut van Psychologen NVvP Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie PI Penitentiaire inrichting PIW’er Penitentiair inrichtingswerker PMO Psycho-medisch overleg PMZ Psycho-medische zorg PPC Psychiatrisch Penitentiair Centrum PsyZo (Commissie) Psychische Zorg SPV Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige VB Vreemdelingenbewaring V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 56

WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst ZBIW’er Zorgbehandelinrichtingswerker

57



Bijlage 2 Geraadpleegde literatuur en andere documenten APA (2003). Practical guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Washington D.C.: American Psychiatric Association. Arensman, E. (2007). Predictie van suïcidaal gedrag. In C. van Heeringen (Red.), Handboek Suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij. Blaauw, E., & Kerkhof, A.J.F.M. (1999). Suïcide in detentie. Den Haag: Elsevier bedrijfsinformatie BV. Blaauw, E., Voort, M. van der, & Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Bedreigingen, pesterijen en suïcidaliteit in detentie. Tijdschrift voor psychiatrie, 42 (2), 73-83. Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570. Dienst Justitiële Inrichtingen (2006). Gezondheidszorgvisie DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (2009). Standaard Werkprocessen Psycho-Medische Zorg. Dienst justitiële Inrichtingen (2011). Waar vrijheid ophoudt en weer kan beginnen. Goldney, D.R. (2008). Suicide prevention. Oxford: Oxford University Press. Hermens, M., Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg suïcidaliteit: Aanbevelingen voor zorgvuldige samenwerking in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut. Kerkhof, A. (2010). De wanhoop bespreekbaar maken en systematische risicotaxatie. In A.J.F.M. Kerkhof, & B.J. van Luyn (Red.), Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kerkhof, A.J.F.M., & Spijker, B. van (2012). Piekeren over zelfdoding. Amsterdam: Boom Psychologie & Psychiatrie. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (2014). Handreiking Stepped Care; Getrapte psychische zorg binnen GW en DBV. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie & Nederlands Instituut van Psychologen (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij BV.

58

Shea, S.C. (1998): The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. The Journal of Clinical Psychiatry, 59, 58-72. Trimbos Instituut (2007). Verminderen van suïcidaliteit; Beleidsadvies (AF0791). Utrecht, Trimbos Instituut. Westendorp, J.A. (2010). Geen interventies zonder diagnostiek; Het belang van adequate multidisciplinaire diagnostiek bij suïcidedreiging. Presentatie Suïcidedag Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie.

59



 ijlage 3 B Meeleescommissie Blom, Diana justitieel verpleegkundige en plaatsvervangend Hoofd Zorg PIAOA Dam, van W. hoofd groepsleiding PBC Fischer, C. hoofd psychische zorg NIFP Hilten, van H. inrichtingsarts/justitieel geneeskundige Lefferts, H. hoofd beveiliging PBC Muilwijk, J. medisch adviseur afdeling gezondheidszorg Roeleveld, N. medisch adviseur afdeling gezondheidszorg Wesselius, J. portefeuillehouder Zorg NIFP Westra, M. medisch adviseur afdeling gezondheidszorg Zwemstra, J.C. directeur Inhoud NIFP

60



Bijlage 4  Voorbeeldvragen naar suïcidale toestand (CASE-benadering) Oriënterend Bij een indicatie om naar suïcidaal gedrag te vragen kan, afhankelijk van de situatie, gebruik worden gemaakt van een hiërarchie van oriënterende vragen, van algemeen naar specifiek. Bij aanwijzingen voor suïcidegedachten moet de inhoud zo concreet mogelijk worden nagevraagd. • Hoe gaat het met u? • Hoe ziet u de toekomst op dit moment? Ziet u voor zichzelf nog enige toekomst? • Hebt u wel eens het idee dat het leven niet meer de moeite waard is? • Denkt u wel eens aan de dood; wat zijn dat voor gedachten? • Denkt u wel eens dat u een einde aan uw leven zou willen maken? Gedachten en gebeurtenissen die aanleiding waren voor het diagnostisch onderzoek • • • • •

Hebt u gedachten aan zelfmoord? Denkt u dat u dood beter af bent? Hebt u plannen om zelfmoord te plegen? Hoe zien die plannen er uit? Welke methoden hebt u overwogen? Welke voorbereidingen hebt u getroffen? Hoeveel haast hebt u om uw plannen uit te voeren?

Na een suïcidepoging Na een suïcidepoging is nauwkeurige uitvraging gewenst van als het ware een videofragment van het moment waarop de suïcidepoging is uitgevoerd. • Hoe was de situatie? (doorvragen) • Wat hebt u gedaan? (doorvragen) • Wat waren uw gedachten daarbij? (doorvragen)

61

Recente voorgeschiedenis • Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste weken? • Hoe vaak had u deze gedachten? Hoe vaak per dag (tienmaal, honderdmaal, nog vaker)? • Hebt u terugkerende kwellende gedachten? Wat denkt u op zo’n moment? • Wat zijn voor u aanleidingen om zo te denken? • Hoeveel tijd bent u per dag bezig met deze gedachten (4 uur, 8 uur, nog langer)? • Hebt u plannen gehad of gemaakt om uzelf iets aan te doen? • Hebt u geprobeerd om een einde aan uw leven te maken? Ruimere voorgeschiedenis • Bent u wel eens eerder zo wanhopig geweest? • Hebt u ooit eerder een periode gehad waarin u deze gedachten had? Wat was er toen aan de hand?

62

63

Deze brochure is een uitgave van: NIFP / DJI Postbus 13369 / 3507 LJ Utrecht Tel: 088 0710 140 [email protected] www.nifpnet.nl Mei 2016 Publicatie-nr. 92817