Handleiding Sportongeval Beste Het bestuur van Sint Jan Zedelgem Lions merkt dat er regelmatig zaken ontbreken op ingediende verzekeringsformulieren. Om te vermijden dat bepaalde dossiers hierdoor vertraging oplopen of zelfs afgekeurd worden, stelden we deze handleiding samen. Hieronder vindt u enkele richtlijnen wat je bij een sportongeval moet doen: Met deze richtlijn willen we u de duidelijke stappen meegeven wat u moet doen bij een blessure. Wat doe je bij een sportongeval?
Vraag een aangifteformulier van ongeval aan de coach of je ploegverantwoordelijke Laat dit formulier invullen door de dokter die het sportongeval vaststelt Wanneer je bij de dokter geweest bent, bezorg je ten laatste het formulier 5 dagen na het ongeval aan Ricardo Naeyaert, Rembertstraat 5, Bus 1 te 8210 Veldegem. Hij zal het nodige doen om de verzekeringsmaatschappij te informeren. Er wordt een dossier samengesteld en het formulier wordt doorgestuurd aan de verzekeringsinstelling. Je volgt daarna stikt de instructies van de verzekeringsmaatschappij die rechtstreeks contact opneemt met het slachtoffer of zijn wettelijke vertegenwoordiger. Het clubsecretariaat wordt hiervan niet op de hoogte gesteld. Indien u contact wilt opnemen met Ethias kan dit via
[email protected] Bewaar altijd een kopie van de documenten die je moet insturen. Het clubsecretariaat bewaard geen kopieën meer van het verzekeringsdossier. Slachtoffer is zelf verantwoordelijk voor de nodige kopieën van documenten bij te houden.
OPGELET Vooraleer de betrokken speler de sportactiviteiten hervat, moet hij een genezingsverklaring, ingevuld door de behandelende arts aan Ricardo Naeyaert bezorgen en een kopie aan Ethias Verzekeringen. Dit om te vermijden dat de verzekering eventuele nieuwe sportongevallen niet zou aanvaarden.
Invullen verzekeringsformulier Ethias
1. Identiteit van de verzekeringsnemer: Vlaamse Basketballiga Juiste benaming van de verzekerde club: Sint Jan Zedelgem Lions vzw Stamboeknr. 1685 Naam en adres van de clubverantwoordelijke Naam: Naeyaert
Voornaam: Ricardo
Straat: Rembertstraat nr.: 5 Postcode: 8210 Ref.: / Tel. Nr.: /
Bus: 1
Gemeente: Veldegem Bankrekeningnummer: /
Het onderstaande vul je zo correct en volledig mogelijk in. Gegevens die hier ontbreken kunnen leiden tot discussies. 2. Identiteit van het slachtoffer: Lidnummer VBL: ………………………………. 1 Naam: ……………………
Voornaam: …………………..
Straat: ……………………… Nr.: …………………………. Bus: ……………………… Postcode: ………….
Gemeente: ……………
Geboortedatum: …………………. M/V
Land: …………..
Beroep: ………………….
Rekeningnummer: ……………………. 2 Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval Speler/Scheidsrechters/Coach Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd) …………………………… 3 Beroep: …………………….4 Straat: ……………………… Nr.: …………………………. Bus: ……………………… 5 Postcode: ………….
1
Gemeente: ……………
Land: …………..
Uw lidnummer vindt u terug op de lidkaart van de Vlaamse Basketballiga die u aan het begin van ieder seizoen krijgt. Rekeningnummer: Dit is het nummer waar het bedrag van de Verzekeringen op zal gestort worden. 3 Wettelijk vertegenwoordiger dient Verplicht ingevuld te worden bij minderjarigen. Als dit gedeelte ontbreekt dan sturen ze het dossier terug en zal het enkele maanden vertraging oplopen. 4 Dit is het beroep van de wettelijke vertegenwoordiger 5 Dit is het adres van de wettelijke vertegenwoordiger 2
Indien onderstaand vak niet ingevuld is, wordt het dossier bij Ethias Verzekeringen automatisch negatief beoordeeld. 3. Gegevens van het ongeval: Datum: ………………
Dag: …………….. Uur: …………… 6
Plaats Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde club Juiste plaats: ………………………………….7 Op weg naar of van de activiteit 8 Individuele / groepsgewijze verplaatsing Juiste plaats: ………………………….9 Wat was het gebruikte vervoermiddel? ………………………………..10
6
Is de datum, dag en tijdstip waarop het ongeval plaatsvond. Naam en adres van de sporthal waar het sportongeval plaatsvond. 8 Hierbij is het belangrijk dat je rechtstreeks de kortste weg naar huis neemt, als je eerst nog een 5-tal uur in de sporthal blijft of je nog ergens vrienden gaat bezoeken, dan zal een aangifte hieromtrent worden geweigerd. 9 Vermelding van straat en huisnummer indien mogelijk ter hoogte van waar het ongeval heeft plaatsgevonden. Indien er andere partijen betrokken zijn bij het ongeval en u hiervan een aangifte bij de politie hebt gedaan, kunt u dit als bewijs toevoegen aan uw dossier. 10 Fiets, auto, bromfiets, te voet…. 7
Schrijf hier duidelijk en zo volledig mogelijk neer wat er precies gebeurd is. Dit vakje is één van de criteria die Ethias verzekeringen gebruikt om het dossier al dan niet goed te keuren.
5. Betrokkenheid andere partijen: Noot: Dit gedeelte dient enkel ingevuld te worden als een tegenpartij aan de oorzaak ligt van het opzettelijk veroorzaken van schade of te wijten is aan een fout van de tegenpartij. Bijvoorbeeld een speler die een vuistslag geeft … of wanneer beide personen slachtoffer zijn geworden van een zwaar ongeval die door elkaar veroorzaakt werd. Wanneer u dit invult zal de verzekeringsmaatschappij overgaan tot het opstarten van een procedure tegen deze derden. Indien bij het ongeval een derde, vreemd aan de verzekerde club, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde. Naam…..
Voornaam…..
Straat: ………………………
Nr.: ………………………….
Bus: ………………………
Postcode: ………….
Gemeente: ……………
Land: …………..
Verzekeringsmaatschappij van bovenvermelde derde: ………….. Polisnummer……. Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde? JA/NEEN Zo ja, diens naam en adres: ………………………………………….. Geboortedatum: ……………………………… Is het ongeval te wijten aan een gebrek van de installaties? JA/NEEN Zo ja, nader te bepalen …………………………………
11
Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit? JA/NEEN Zo ja, welke? …………………………..
12
Eventueel Procesverbaal nummer …………………………………………………….. 11
Dit gaat over gebreken aan een sportaccommodatie of basketmateriaal (installaties: korven, banken…) die aanwezig zijn. Indien je aangeeft dat het een gevolg is van een gebrek aan een installatie zal Ethias dit onderzoeken en een procedure tegen de eigenaar van de installatie opstarten. 12 Politie….
6. Getuigenissen: a) Naam en adres van de getuigen van het ongeval ……………………………………. 13 b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na het ongeval ……. c) Bij het ontbreken van a) en b) , wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval? ……. 7. Toezicht: Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een afgevaardigde van de organiserende sportvereniging of de verzekerde club? ………………… 14 Opgemaakt te …………….15 Datum ………………….16 Handtekening clubverantwoordelijke
13
17
Plaats hier enkel volwassen personen op als getuigen. Ploeggenoten die minderjarig zijn, zullen niet verhoord worden indien nodig door Ethias verzekeringen Hier vul je normaliter de coach van de ploeg of een ploegafgevaardigde in 15 Plaats waar je papieren invulde 16 Datum wanneer je de papieren invulde 17 Handtekening clubverantwoordelijke: alle verzekeringspapieren dienen mee ondertekend te worden door de voorzitter van de club. Daarom dienen alle papieren ten laatste 5 dagen na het (sport)ongeval afgegeven zijn bij Ricardo Naeyaert, voorzitter van de club. 14
Dit gedeelte moet ondertekend worden, of het dossier krijgt geen verder gevolg.
