HANDLEIDING gebruiksadviezen en - waarschuwingen
1
INDELING Inleiding Gebruiksadviezen (GA) I. De inname in relatie tot de maaltijd I.A. Inname niet nuchter I.B. Inname nuchter I.C. Belang van vocht II. GA met betrekking tot de farmaceutische vorm II.A. Bruistabletten – bruispoeders – oplostabletten II.B. Retard-vormen – enteric coated II.C. Sublinguaal – smelttabletten – zuigtabletten – kauwtabletten II.D. Overige III. GA met betrekking tot het tijdstip van inname III.A. ’s Ochtends III.B. ’s Avonds III.C. Reizen III.D. Overige IV Overige IV.A. Slokdarmbeschadiging IV.B. Sensibilisering voor therapietrouw IV.C. Overige
Gebruikswaarschuwingen (GW) I. Interactie met de voeding I.A. Waarschuwingen voor het gebruik van alcohol I.B. Waarschuwingen voor het gebruik van pompelmoessap I.C. Waarschuwingen voor het gebruik van melk II. Invloed op het reactievermogen III. Fotodermatosen IV. Houdbaarheid V. Bewaring VI Overige
1
INLEIDING Deze gegevensbank met gebruiksadviezen en –waarschuwingen bevat een selectie van adviezen teneinde het goed gebruik van geneesmiddelen te bevorderen. Zij werd samengesteld op basis van de internationale wetenschappelijke literatuur (zie literatuurlijst) en de bijsluiters door de afdeling Medicatiebewaking van Healthbase (een onafhankelijke non-profit organisatie van en voor zorgverleners uit Nederland), in samenwerking met de Wetenschappelijke Informatiedienst van Escapo CVBA (België). Richtlijnen voor gebruik van eenzelfde geneesmiddel, worden in de verschillende bijsluiterteksten zeer uiteenlopend geformuleerd. De omschrijvingen van de gebruiksadviezen en -waarschuwingen zijn zodanig gekozen, dat deze zo goed mogelijk met de inhoud van bijsluiters overeenkomen. In veel gevallen moet een keuze worden gemaakt uit een aantal relevante adviezen en waarschuwingen. Dit leidt soms tot een compromis op basis van de wetenschappelijke bijsluiter, de formulering van een advies en individuele wensen van gebruikers. Het gebruik van telegramstijl is soms onvermijdelijk. De beperkte beschikbare ruimte leent zich alleen voor noodzakelijke adviezen en waarschuwingen. Een overmaat aan tekst houdt bovendien het gevaar in, dat de belangrijkste instructies (bijv. dosering) niet worden gevolgd. De adviezen en waarschuwingen kunnen mondelinge of andere schriftelijke informatie niet vervangen. Integendeel, de verkorte teksten zullen de behoefte aan nadere uitleg doen toenemen. Adviezen kunnen vragen oproepen bij een voorschrijvende arts, soms door onbekendheid met de objectieve gegevens, soms omdat meerdere zienswijzen over de beste gebruiksaanwijzing geldig zijn. De apotheker zal hierop adequaat reageren. In voorkomende gevallen kan overleg met de redactie nuttig zijn om de juistheid of de wenselijkheid van een advies of waarschuwing te bespreken (contact de Farmaceutische Raad – P. PERDIEUS 02/ 529 92 44). Indien de arts bewust afwijkt van de standaardtekst moet het advies handmatig gewijzigd worden. Dit kan soms noodzakelijk zijn, omdat het juiste advies afhankelijk kan zijn van de indicatie (bijvoorbeeld: sucralfaat, dat bij een ulcus een half uur voor de maaltijd, maar bij de indicatie reflux-oesophagitis na de maaltijd moet worden ingenomen). Er werd een onderscheid gemaakt tussen gebruiksadviezen en gebruikswaarschuwingen: Gebruiksadviezen (GA) hebben betrekking op : • de inname in relatie tot de maaltijd • de farmaceutische vorm • tijdstip van inname
442100
2
Gebruikswaarschuwingen hebben betrekking op : • interacties met de voeding (alcohol, pompelmoessap, melk); • reactievermogen • fotodermatosen • houdbaarheid • bewaring Alle adviezen dragen om technische redenen een nummer, voorafgegaan door GA of GW. In de tekst worden deze nummers tussen haakjes vermeld. Meestal wordt ook het aantal referenties die dit advies dragen (eveneens tussen haakjes) vermeld. Bvb. : ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER (548) (GA 004) Niet opgenomen zijn: - Interacties met andere geneesmiddelen. - Adviezen die algemeen betrekking hebben op het omgaan met geneesmiddelen. Bijv. "zonder kauwen doorslikken" wordt bij capsules alleen aangegeven als daar, zoals bij de retardcapsules, een bijzondere reden voor is. - De waarschuwing "uitwendig gebruik" voor toedieningsvormen zoals oog-, neus- en oordruppels - Waarschuwingen bij geneesmiddelen die voor een beperkte groep patiënten gecontra-indiceerd zijn. Een uitzondering is gemaakt voor een waarschuwing bij rifampicine, bestemd voor dragers van zachte contactlenzen. Toepassing in Phénix: De adviezen worden afgedrukt op het adviesetiket en weergegeven op het adviesscherm.
3
Gebruiksadviezen (GA)
Standaardtabel gebruiksadviezen Code GA 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011
Omschrijving BIJ DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN EEN HALF UUR VOOR OF 2 - 3 UUR NA HET ETEN EERST OPLOSSEN IN - OF MENGEN MET - WATER ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER TABLET ONDER DE TONG UITEEN LATEN VALLEN ZUIGTABLETTEN GOED KAUWEN, DAN DOORSLIKKEN MET WATER GORGELEN, NIET DOORSLIKKEN GOED INWRIJVEN DUN AANBRENGEN MONDSPOELING. NIET INSLIKKEN
013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033
STOMEN MET ENKELE DRUPPELS OP HEET WATER ZITTEND OF STAANDE MET WATER INNEMEN 15 - 20 MINUTEN VOOR DE MAALTIJD INNEMEN NA WAT VOEDSEL MET WATER INNEMEN BIJ DE MAALTIJD INNEMEN OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK 2 UUR VOOR EN NA INNAME NIET ETEN TIJDENS DE WARME MAALTIJD INNEMEN VOOR DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN EEN UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN MET EEN RUIME HOEVEELHEID WATER INNEMEN ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN VOOR GEBRUIK BEVOCHTIGEN BIJ DE MAALTIJD MET MELK INNEMEN EEN UUR NA DE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT BIJ HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN LEES VOOR GEBRUIK DE BIJSLUITER. AANSTIPVLOEISTOF TER INHALATIE BIJ MAAGKLACHTEN NA HET ETEN INNEMEN VERSPREID OVER DE DAG INNEMEN
035 036 037
STIPT VOLGENS DIT VOORSCHRIFT GEBRUIKEN OMROEREN VOOR GEBRUIK T/M 4 WEKEN NA VERTREK UIT GEBIED
442100
4
Code GA
Omschrijving
039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069
ONGEVEER EEN HALF UUR VOOR HET ONTBIJT AANBEVELING: NA GEBRUIK DE MOND SPOELEN OP DE LEGE MAAG INNEMEN MET DE VOEDING VERMENGEN 'S MORGENS MET VEEL DRINKEN INNEMEN VOOR HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN VOOR DE MAALTIJD EN EVT. VOOR DE NACHT VOOR GEBRUIK VOORZICHTIG OMZWENKEN DE DAGDOSIS IN EEN KEER INNEMEN NIET OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK MET EEN GLAS WATER INNEMEN NIET MET MELK NA DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN HET WASLAAGJE VAN DE STIFT VERWIJDEREN INNEMEN MET LIMONADE OF VRUCHTENSAP INDIEN GEWENST EERST OPLOSSEN IN WATER TABLETTEN KAUWEN OF LANGZAAM OPZUIGEN MET EEN RUIME HOEVEELHEID VOCHT INNEMEN BIJ VOORKEUR 'S AVONDS IN TE NEMEN EERST OPLOSSEN EN LATEN UITBRUISEN KLYSMA OP LICHAAMSTEMPERATUUR BRENGEN EEN HALF UUR VOOR ONTBIJT EN/OF AVONDETEN EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN LIEFST VOOR HET NAAR BED GAAN INNEMEN TABLET OP DE TONG LATEN SMELTEN SAMEN MET VLOEISTOF OF VOEDSEL INNEMEN NA HET ONTBIJT EN EVT. NA DE LUNCH 3 WEKEN VOOR VERTREK BEGINNEN DIRECT NA HET OPSTAAN INNEMEN TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET ETEN KORRELS ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN
071 072
1 UUR VOOR SEXUELE ACTIVITEIT INNEMEN NIET 'S AVONDS INNEMEN
074 075 076 077
OP EEN VAST TIJDSTIP ('S AVONDS) INNEMEN UITSLUITEND 'S OCHTENDS INNEMEN VOOR GEBRUIK TEN MINSTE 20X OMZWENKEN VOOR GEBRUIK MENGEN DOOR TE ROLLEN
079 080 081 082
NA DE AVONDMAALTIJD INNEMEN STEEDS OP EEN VAST TIJDSTIP INNEMEN VOOR HET SLAPEN GAAN INNEMEN IN DE NEUS SPRAYEN, NIET OPSNUIVEN
5
Code GA
Omschrijving
086 087 088 089 090 091 092 093 094 095
BIJ TBC DAGDOSIS IN 1 KEER INNEMEN IN EEN GLAS WATER MENGEN 'S OCHTENDS INNEMEN INHOUD ZAKJE OPLOSSEN IN 1 LITER WATER START EEN DAG VOOR AANKOMST IN GEBIED T/M 7 DAGEN NA VERTREK UIT GEBIED 1 UUR VOOR OF 2 UUR NA HET ETEN INNEMEN NA WAT VOEDSEL INNEMEN OF 2 UUR VOOR OF NA VOEDSEL/ZUIVEL ZURE DRANK: KAN TANDGLAZUUR BESCHADIGEN
097
BIJ VOORKEUR' S AVONDS TOEDIENEN
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
2 UUR VOOR OF 2 UUR NA VOEDSEL INNEMEN IN DE MOND LATEN SMELTEN EEN UUR VOOR HET ONTBIJT INNEMEN TOT EEN UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN BIJ VOORKEUR 'S OCHTENDS AANBRENGEN BIJ IEDERE CAPSULE, 2 X INHALEREN! INHOUD ZAKJE OPLOSSEN IN 1/2 LITER WATER NIET KNIJPEN IN HET RIETJE BIJ VOORKEUR NA DE MAALTIJD INNEMEN TABLET OPLOSSEN OF OPZUIGEN 1 UUR VOOR OF 1 UUR NA VOEDSEL INNEMEN 'S AVONDS VOOR HET SLAPEN GAAN INBRENGEN TOT EEN UUR NA INNAME NIET ETEN 2 UUR VOOR OF 1 UUR NA INNAME NIET ETEN
Toelichting en commentaar bij de afzonderlijke adviezen
442100
6
I
INNAME IN RELATIE TOT DE MAALTIJD
Inleiding
Na de posologie (aantal tabletten per dag) is de inname tot de maaltijd misschien wel het tweede meest gegeven advies in de apotheek. Het gaat echter om een heel complexe materie met vele variabelen (mole cule, farmaceutische vorm, indicatie, …) en uitzonderingen en waarover nog niet zoveel is geweten. Het gaat dus om adviezen met een hoog encyclopedisch gehalte en dus is de computer een ideale bondgenoot om ons daarbij in ons dagelijks werk te ondersteunen. We herhalen eerst kort enkele algemene regels.
De weg van een geneesmiddel doorheen het lichaam
7
Maag
Darmwand
-
uiteenvalproces oplossen
-
passieve diffusie poriën transportsystemen CYP P450
-
First pass metabolisme CYP P450
-
Uitscheiding van geneesmiddel + metabolieten
Bloed
Lever
Algemene bloedsomloop
Nier
442100
8
1. Invloed van voedsel Voedsel kan de resorptie en bijgevolg ook de werking van geneesmiddelen in belangrijke mate beïnvloeden. Hierbij moet men voor ogen houden dat voeding een invloed kan hebben enerzijds op de "snelheid" waarmee een geneesmiddel wordt geresorbeerd, en anderzijds op de "hoeveelheid" geneesmiddel die wordt geresorbeerd. a. Vertraagde resorptie met gelijkblijvende totale beschikbaarheid De ontlediging van de maag wordt over het algemeen vertraagd door voedsel en hierdoor kan de snelheid van resorptie van geneesmiddelen, die voornamelijk plaatsvindt in de dunne darm, duidelijk afnemen. De resorptie van nifedipine blijkt door voedsel te worden vertraagd, waardoor tachycardie en bloeddrukschommelingen zich minder zullen voordoen. Van antiflogistische analgetica zoals acetylsalicylzuur wordt eveneens de resorptie en bijgevolg het intreden van de werking, vertraagd door voedsel. b. Vertraagde resorptie met afgenomen totale beschikbaarheid Dit wordt verklaard door de langere aanwezigheid in de maag waardoor het geneesmiddel in sterkere mate wordt afgebroken en/of onoplosbare complexen vormt. Voorbeelden zijn erythromycine (maar niet het ethylsuccinaat en ook niet wanneer afgeleverd als "enteric coated" capsules), tetracyclines (behalve doxycycline en minocycline), die onoplosbare en dus niet-resorbeerbare complexen vormen met calciumrijk voedsel, ijzerpreparaten die complexen vormen wanneer ze tegelijk met melkprodukten en looistoffen (zoals in thee) worden ingenomen. c. Toegenomen resorptie enlof beschikbaarheid Voorbeelden van geneesmiddelen met toegenomen resorptie zijn fenytoïne, spironolacton, enz. Als mogelijke verklaring wordt een toename van de desintegratie van de toedieningsvorm en/of een versneld oplossen van het preparaat in maagsap en/of een langere contacttijd ervan met het resorberende darmoppervlak aangenomen. De resorptie van liposolubele geneesmiddelen (vb. vit A en D) kan toenemen door vetrijk voedsel. Het first-pass effect dat bepaalde geneesmiddelen zoals o.a. propranolol, metoprolol ondergaan, kan afnemen door voedsel, waardoor de biologische beschikbaarheid ervan verhoogt met ongeveer een factor 2 (een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat voedsel veranderingen teweegbrengt in de leverperfusie). d. Wisselvallige resorptie en beschikbaarheid De resorptie van theofylline uit preparaten met vertraagde vrijstelling, blijkt sterk te kunnen schommelen, afhankelijk van het gebruikte preparaat. Als verkla ring voert men de pHveranderingen in de gastro-intestinale tractus aan die zijn teweeggebracht door het voedsel en waardoor de omhulling sneller oplost en bijgevolg ook de werkzame stof sneller vrij komt. 2. Invloed van water Aangezien de resorptie van geneesmiddelen door de darmwand meestal verloopt als een passieve diffusie zou men verwachten dat dit transport sneller geschiedt naarmate de concentratiegradiënt hoger is (hoe meer water, hoe trager). Het omgekeerde blijkt echter
9
waar te zijn. Hoe meer water er wordt gedronken, hoe sneller en soms ook hoe meer van de ingenomen geneesmiddelen wordt geresorbeerd. Dit wordt verklaard doordat het geneesmiddel in een groter volume sneller wordt opgelost en zich over een groter oppervlak van het maagdarmkanaal kan verspreiden. 3. Lichaamshouding van de patiënt Na inname van capsules en tabletten kunnen deze langdurig in de slokdarm verblijven. Wanneer het geneesmiddel aan de wand kleeft en chemisch agressief is, kunnen slokdarmirritaties en -ulceraties ontstaan: dit is o.a. aangetoond voor capsules met doxycycline die juist vóór het slapengaan liggend waren ingenomen. Tabletten doxycycline geven minder frequent maar incidenteel toch ook aanleiding tot proble men. Andere geneesmiddelen die slokdarmbeschadiging kunnen veroorzaken zijn kaliumchloride in tabletvorm. Deze letsels kunnen grotendeels voorkomen worden door inname in zittende of rechtopstaande houding en door gebruik van voldoende vloeistof. 4. Andere factoren. Hoewel op farmacokinetisch vlak niet ideaal (de doseringsintervallen zijn niet evenredig over de dag zijn verdeeld) worden de meeste geneesmiddelen bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen omdat dan enerzijds minder kans bestaat dat de inname ervan wordt vergeten (therapietrouw) en anderzijds omdat ongewenste effecten ter hoogte van de gastro-intestinale tractus hierdoor zoveel mogelijk worden beperkt. Om te sterke schommelingen in concentratie te voorkomen is het best de geneesmiddelen steeds in dezelfde relatie tot de maaltijd in te nemen. Voor farmaca waarvan een snel optredend effect wordt gewenst zoals van antiinflammatoire analgetica, zou het wenselijk zijn ze met een lege maag in te nemen, maar dit stuit vaak op bezwaren omwille van de veroorzaakte maag-darmirritatie. Antacida dienen, voor een optimale neutralisatie van het maagzuur, te worden ingenomen 1 tot 2 uur na de maaltijd en kort vóór het slapen. Conclusies In het -
442100
algemeen dienen geneesmiddelen te worden ingenomen: steeds in dezelfde relatie tot de maaltijd; met veel water; in staande of rechtopzittende houding; meestal tijdens of direct na de maaltijd.
10
I. A. INNAME NIET NUCHTER BIJ DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (277) (GA 001) BIJ DE MAALTIJD INNEMEN (98) (GA 017) Deze adviezen zijn te vinden bij tal van geneesmiddelen. Vbn. : - Pancreatine (Creon®) (spijsverteringsenzympreparaten!) - propranolol (verminderd 'first pass'-metabolisme; voedsel heeft geen invloed op de beschikbaarheid van de retardvormen van propranolol ? “ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER”) - CEDUR TABL. 60 X 200 MG. (maagbezwaren: in principe hoeft men geen onderscheid te maken tussen vlak voor, tijdens of vlak na de maaltijd : “bij”) - Erytromycine wordt geïnactiveerd in zuur milieu met als gevolg een wisselende resorptie in de maag. De ethylsuccinaat-ester is echter relatief zuurstabiel en wordt door toediening met voedsel bovendien beter opgenomen. De ES-formuleringen van erytromycine moeten daarom bij de maaltijd worden ingenomen (? bijsluiter Erythroforte!). NA WAT VOEDSEL MET WATER INNEMEN (272) (GA 016) Bij preparaten met lichte tot matige gastro-intestinale bijwerkingen. Deze formulering voorkomt de misvatting, dat een (volledige) maaltijd noodzakelijk is. Een niet-lege maag is in de meeste gevallen voldoende. Met name van belang bij viermaal daags dosering - nitrofurantoïne (Furadantine MC). - meeste niet-maagsap-resistente NSAID's (maagsapresistente tabletten worden bij voorkeur niet tijdens de maaltijd ingenomen). NA WAT VOEDSEL INNEMEN (37) (GA 093) - SPIDIFEN ZAK. 24 X 200 MG - BREXINE PDR. SAC. 30 X 20 MG BIJ MAAGKLACHTEN NA HET ETEN INNEMEN (60) (GA 032) Dit advies kan toegepast worden bij geneesmiddelen, die in verband met een betere biologische beschikbaarheid bij voorkeur op een lege maag moeten worden ingenomen, maar tevens maagklachten of misselijkheid kunnen veroorzaken. Dit advies kan dus gecombineerd worden met “EEN HALF UUR VOOR OF 2 - 3 UUR NA HET ETEN” - Ijzerverbindingen. Een optimale resorptie vindt plaats bij inname op een lege maag van een hoeveelheid, overeenkomend met 100 mg ferro per dag. (Bijv. tweemaal daags 1 ferrofumaraat tablet per dag.). Bij hogere dosering komen frequent maagklachten voor. In dat geval is inname na de maaltijd te adviseren. Bij preparaten die ferrozouten bevatten, wordt tevens geadviseerd om bij het innemen gebruik te maken van een glas water, mede omdat melkproducten de resorptie kunnen verminderen.
11
MET DE VOEDING VERMENGEN (5) (GA 042) De vetoplosbare vitaminen (vb. D Cure amp.) worden het beste opgenomen bij een vetbevattende maaltijd. Omdat vitamine A en D bevattende druppels vooral aan baby's worden gegeven, wordt geadviseerd deze met de voeding te vermengen. BIJ HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN (75) (GA 028) Dit advies wordt gegeven bij diuretica, afhankelijk van de aanvang en de duur van het effect, met name bij de langwerkende preparaten. (Einde effect 20 tot 40 uur.) Ook bij de minder lang werkende preparaten is dit advies opgenomen, alhoewel het voor kan komen dat de dosis over meerdere giften per dag wordt verdeeld. Bij preparaten met snel intredende en kortdurende werking is het advies achterwege gelaten. Het advies geldt dus niet voor alle diuretica en in alle situaties! NA HET ONTBIJT EN EVT. NA DE LUNCH (2) (GA 064) Omdat selegiline (Eldepryl) wordt gemetaboliseerd in amfetamine en afgeleiden daarvan, wordt geadviseerd de dosis na het ontbijt in te nemen, of te verdelen over het ontbijt en het middageten, om zo slapeloosheid als bijwerking te beperken. NA DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (45) (GA 050) Wat de invloed van voedsel op de resorptie van geneesmiddelen betreft, is het niet van belang of het geneesmiddel vlak voor, tijdens, of vlak na de maaltijd wordt ingenomen. Meestal wordt daarom “BIJ DE MAALTIJD” geadviseerd. Soms zijn er redenen om, overeenkomstig een geregistreerde bijsluiter, 'na de maaltijd' te adviseren, bijvoorbeeld: - propafenon (Rytmonorm ®) in verband met de bittere smaak en de lokaalanesthetische werking en - norethisteron (Primolut ®) In verband met misselijkheid als bijwerking wordt dit advies ook bij gegeven. BIJ DE MAALTIJD MET MELK INNEMEN (5) (GA 026) Preparaten die frequent een sterke irritatie van het maagslijmvlies veroorzaken (bijv. indometacine oraal).
442100
12
I. B. NUCHTER EEN HALF UUR VOOR OF 2 - 3 UUR NA HET ETEN (85) (GA 002)1 2 UUR VOOR EN NA INNAME NIET ETEN (2) (GA 019) TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET ETEN (4) (GA 068) TOT EEN UUR NA INNAME NIET ETEN (GA 112) OP DE LEGE MAAG INNEMEN (9) (GA 041) EEN UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (16) (GA 022) 1 UUR VOOR OF 2 UUR NA HET ETEN INNEMEN (29) (GA 092) OF 2 UUR VOOR OF NA VOEDSEL/ZUIVEL (2) (GA 094) Formuleringen voor het innemen op een lege maag. Onder meer van toepassing indien de snelheid en mate van resorptie van het geneesmiddel onder invloed van voedsel zodanig wordt verminderd, dat daardoor de biologische beschikbaarheid klinisch relevant afneemt. - orale penicillines, met uitzondering van amoxicilline en feneticilline, - ferrozouten - bisfosfonaten, zoals clodroninezuur (Bonefos®) en etidroninezuur (Osteodidronel®). Slechts 1 tot 6% van de orale dosis wordt geresorbeerd. Vooral voedsel dat veel calcium bevat (melk) kan de opname verder doen afnemen. Bij Bonviva° (ibandroninezuur) geldt GA 112. Voor de overige bisfosfonaten geldt een afwijkend advies (GA 068). - Buccaline®. - rifampicine (Rifadine®) - norfloxacine en flucloxacilline 15-20 MINUTEN VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (23) (GA 015) - mebeverine, - lercanidipine (Zanidip ®) dragees. EEN UUR NA DE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT (52) (GA 027) - met dit advies kan een maximale werkingsduur van antacida bereikt worden. ONGEVEER EEN HALF UUR VOOR HET ONTBIJT (41) (GA 039) Formulering voor geneesmiddelen, die voor een snelle en/of volledige resorptie op een lege maag moeten worden ingenomen, en bij voorkeur 's morgens worden toegediend. - levothyroxine-preparaten. - lansoprazol (Dakar®) : de biologische beschikbaarheid is bij inname 's morgens significant beter dan 's avonds. Bovendien wordt deze nadelig beïnvloed door gelijktijdig gebruik van voedsel. VOOR DE MAALTIJD EN EVT. VOOR DE NACHT (GA 045) Van toepassing op de preparaten domperidon en cisapride. Voor de maaltijd betekent 15 min. voor de maaltijd 1
Opm. Het advies “EEN HALF UUR VOOR OF 2 - 3 UUR NA HET ETEN” wordt niet gegeven bij isoniazide (Nicotibine) om prioriteit te geven aan advies “De dagdosis in een keer innemen”.
13
TWEE UUR NA DE MAALTIJD INNEMEN (4) (GA 078) - Videx EC : volgens de wetenschappelijke bijsluiter moet dit geneesmiddel twee uur na de maaltijd worden ingenomen (? Videx : “EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN”) VOOR DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (53) (GA 021) - Acarbose dient vlak vóór of aan het begin van de maaltijd te worden ingenomen. - Bloedsuikerverlagende middelen van het sulfonylureum-type: inname op een gevulde maag zou de kans op gastro-intestinale bijwerkingen voorkomen. Er zijn echter aanwijzingen, dat het therapeutische effect wordt verbeterd, indien inname 15 - 30 minuten vóór de maaltijd plaatsvindt (teneinde de werking te laten samenvallen met de stijging van de glycemie). De redactie heeft uiteindelijk gekozen voor het advies “vóór de maaltijd met water innemen”, behalve voor glipizide (op basis van het registratiedossier) en voor chloorpropamide. EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (10) (GA 060) - glipizide (Glibenese®, Minidiab ®) - Diclofenac (Voltaren®, …) e.a. NSAID : maagsapresistente tabletten worden bij voorkeur niet tijdens, maar vóór de maaltijd ingenomen, om beschadiging van de maagsapresistente laag te beperken. Tabletten zonder maagsapresistente coating (diclofenac retard 75 en 100 mg) worden, teneinde maagklachten door een direct effect op het maagslijmvlies tegen te gaan, tijdens of vlak na de maaltijd ingenomen. Diclofenac wordt uit maagsapresistente tabletten na passage door de maag snel en volledig geresorbeerd. Indien diclofenac tijdens of na de maaltijd wordt ingenomen, vindt de passage langzamer plaats. De hoeveelheid geabsorbeerd diclofenac verandert echter niet. Bij bepaalde indicaties kan een snel effect van belang zijn. Daarom wordt geadviseerd de maagsapresistente vormen van diclofenac 25 en 50 mg en van naproxen voor de maaltijd in te nemen. Voor een snellere opname is inname vlak voor de maaltijd niet effectief. Daarom wordt voor deze middelen GA 060 gebruikt, "een half uur voor de maaltijd innemen". Bij chronisch gebruik van enteric-coated diclofenac tabletten is het innametijdstip in relatie tot de maaltijd niet meer van aantoonbare invloed op de werking of bijwerking.
I. C. Belang van vocht MET EEN RUIME HOEVEELHEID WATER INNEMEN (56) (GA 023) Voor de meeste geneesmiddelen geldt dat veel water de resorptie bevordert en de maagpassage versnelt. Dit advies is soms nodig als aanvulling op andere adviezen en is ook toe te passen bij verdeelde poeders. MET EEN RUIME HOEVEELHEID VOCHT INNEMEN (13) (GA 055) - volumevergrotende laxeermiddelen (vb. Psylliumvezels) moeten, al of niet gelijktijdig met voedsel, met tenminste één glas vocht worden ingenomen, om
442100
14
obstructie in de darm te voorkomen. Hier het woord 'vocht' gebruikt, omdat de vezels ook met melk of vruchtensap ingenomen kunnen worden. - colestipol (Colestid ®) : Nooit droog innemen wegens gevaar voor inhalatie of oesofagale inklemming ‘S MORGENS MET VEEL DRINKEN INNEMEN (2) (GA 043) - Cyclofosfamide wordt gedeeltelijk omgezet in toxische metabolieten. Dit kan een bloeding in de blaas tot gevolg hebben (hemorragische cystitis). Daarom wordt geadviseerd om onder andere te zorgen voor een snelle diurese en het middel in te nemen met een grote hoeveelheid vocht. MET EEN GLAS WATER INNEMEN NIET MET MELK (9) (GA 049) - Dit gecombineerde advies wordt onder andere gegeven bij ijzer-preparaten. Met name zwangeren gebruiken soms extra ijzer en melk, die derhalve niet op hetzelfde tijdstip ingenomen moeten worden. INNEMEN MET LIMONADE OF VRUCHTENSAP (8) (GA 052) Algemeen te gebruiken bij vies-smakende preparaten (vb. Sandimmun®, Chloropotassuril®).
15
II GA met betrekking tot de farmaceutische vorm II.A. BRUISTABLETTEN – BRUISPOEDERS OPLOSTABLETTEN
EERST OPLOSSEN IN - OF MENGEN MET – WATER (211) (GA 003) De gecombineerde formulering (oplossen/mengen) is gekozen, omdat niet in alle gevallen een heldere oplossing wordt verkregen. Dit advies wordt onder andere toegekend aan de meeste acetylsalicylzuur-bevattende preparaten en sommige “oplostabletten” -
CLAMOXYL® PDR. SAC. 16 X 500 MG LYSOMUCIL® 200 SAC. 30X200 MG ASPIRINE® 500 COMP. 20X500 MG (ASA) KAYEXALATE CA PDR. 300 GR HIBITANE® SOL. ALC. 250 ML 5% ASPEGIC® 1000 PDR. SAC. 20 AD. CATAFLAM ® TABL. DI SP. 30 X 50 MG (eerst oplossen volgens bijsluiter)
INDIEN GEWENST EERST OPLOSSEN IN WATER (29) (GA 053) Dit advies geldt voor tabletten die met water ingenomen moeten worden, naar keuze, al of niet na voorafgaand dispergeren in een glas water. Dit is dus het standaardadvies voor oplostabletten. Het advies wordt ook gegeven bij Pentasa-retard-tabletten, in combinatie met het advies: 'Zonder kauwen innemen met een glas water' (GA 004). Bij slikklachten kan men namelijk de tablet dispergeren in water, waarna de vrijgekomen microkorrels met mesalazine niet gekauwd mogen worden. -
AMOXICILLINE® COMP. 8X1000 MG SZ PROZAC® GEL. 28 X 20 MG DISPERSIBLE PENTASA 500 COMP. 300 X 500 MG CLAMOXYL TABS COMP. 8X1000MG FLEMOXIN SOLUTAB COMP. 20 X 1000 MG FLUOR® GT. 30 ML SMB
EERST OPLOSSEN EN LATEN UITBRUISEN (113) (GA 057) Dit advies wordt gegeven bij bruistabletten of bruispoeders om gasvorming in de maag te voorkomen. - DAFALGAN® 500 COMP. 32 EFF. - CACIT 1000 BRUISTABL. 30.
442100
16
- LYSOMUCIL 200 BRUISTABL.30X200MG NF
II.B. RETARD-VORMEN – ENTERIC COATED "zonder kauwen doorslikken" wordt bij capsules alleen aangegeven als daar, zoals bij de retardcapsules, een bijzondere reden voor is. ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER (548) (GA 004) Met een glas water wordt bedoeld: een ruime hoeveelheid water. In veel gevallen betekent dit "heel doorslikken". Dit is vooral van toepassing op preparaten met verlengde werking, op enterisch omhulde vormen en wordt ook gegeven bij preparaten, waarbij de slechte smaak van de werkzame stof gemaskeerd moet worden. Een aantal preparaten echter mag wel gedeeld, maar niet gekauwd worden. Bij oraal toegediende cytostatica wordt dit advies gegeven om te voorkomen dat de cytotoxische stof in aanraking komt met het slijmvlies van de mond of slokdarm. - CATAFLAM ® DRAG. 30 X 50 MG (omhuld) ® - LOSEC MUPS 20 COMP. 28 X 20 MG (omhulde granules) - ALKERAN® COMP. 25 X 2 MG (cytostaticum) ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN (242) (GA 024) - CLAVERSAL® 500 COMP. 300 X 500 MG : zonder kouwen met weinig water volgens bijsluiter (enterisch omhuld) KORRELS ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN (2) (GA 069) - PENTASA® ZAK 150 X 1 G : bevatten mesalazine in granulae met gereguleerde afgifte. Aanbevolen wordt de zakjes leeg te schudden op de tong en na doorslikken een slok water of andere drank te nemen. Van belang is dat alle korrels zonder kauwen worden ingenomen.
II.C. SUBLINGUAAL – SMELTTABLETTEN – ZUIGTABLETTEN - KAUWTABLETTEN TABLET ONDER DE TONG UITEEN LATEN VALLEN (13) (GA 005) Sublinguale toediening, waardoor bij enkele preparaten een snelle resorptie plaatsvindt en de leverpassage wordt omzeild. -
TEMGESIC SUBL. TABL. 50 X 0.2 MG
TABLET OP DE TONG LATEN SMELTEN (25) (GA 062) Van toepassing op smelttabletten. -
®
ZOMIG INSTANT COMP. 2 X 2.5 MG ® DAFALGAN ODIS COMP. ORODISP. 16
17
ZUIGTABLETTEN (57) (GA 006) Dit advies heeft vooral betrekking op tabletten voor lokale toepassing in de mond- en keelholte. -
HIBITANE
®
COMP. 40 SUCER
GOED KAUWEN, DAN DOORSLIKKEN MET WATER (28) (GA 007) O.a. voor antacida kauwtabletten i.v.m. sneller intredend effect. -
MAALOX
®
FORT COMP. 40
TABLETTEN KAUWEN OF LANGZAAM OPZUIGEN (27) (GA 054) Sommige preparaten, zoals bepaalde antacida in tabletvorm, kunnen zowel gekauwd als opgezogen worden. Door het opzuigen van tabletten zal het effect meestal langer aanhouden. Het advies wordt bij fluoride-tabletten gegeven om het plaatselijk contact met tandglazuur te bevorderen en wordt ook om die reden gecombineerd met advies GA 033 (verspreid over de dag innemen). Bij zuigelingen zal het noodzakelijk zijn de tabletjes fijn te maken en met de voeding (geen melk!) te mengen. -
®
RENNIE COMP. 48 ® Z-FLUOR TABL. 200 X 0.25 MG
II.D. OVERIGE MONDSPOELING, NIET INSLIKKEN (12) (GA 011) - CORSODYL® MONDWATER 200 ML STOMEN MET ENKELE DRUPPELS OP HEET WATER (5) (GA 013) - INHALO RHINATHIOL OPL. 20 ML TER INHALATIE (58) (GA 031) Alhoewel dit advies in de meeste gevallen voor zich spreekt, wordt met dit advies benadrukt dat het geneesmiddel voor inhalatie bedoeld is. - MISTABRON® AMP. 30 X 3 ML 600 MG 20% - VENTOLIN ® 100 INHAL. 200 X 100 MCG BIJ IEDERE CAPSULE, 2 X INHALEREN! (GA 105) Bij de inhalatie van tiotropium uit Spiriva? capsules is het belangrijk om twee keer achter elkaar te inhaleren uit 1 capsule, zodat de inhoud van deze capsule zo volledig mogelijk wordt geïnhaleerd. OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK (300) (GA 018) Voor de meeste preparaten vanzelfsprekend. Ook van toepassing op suspensies voor injectie, suspensies voor oogheelkundige toepassing en enkele dosis -aerosolen. Met een sticker kan men deze gebruiksaanwijzing accentueren. - VENTOLIN ® 100 INHAL. 200 X 100 MCG - GAVISCON® SUSP. 1 X 500 ML PO.
442100
18
VOOR GEBRUIK: MENGEN VOLGENS BIJSLUITER (GW 079)
Insuline-suspensies kan men voor het gebruik hersuspenderen, door de flacon tussen de handen te rollen of voorzichtig om te zwenken. De term 'omschudden voor gebruik' wordt in dit geval vermeden om schuimvorming in de flacon te voorkomen. Patronen en wegwerpspuiten dient men voor gebruik minstens 20 maal om te zwenken. Flacons moeten tussen de handen gerold worden. Suspensies van middellang werkende (NPH) insuline worden afzonderlijk of gecombineerd met een kort werkende insuline gebruikt. Verlenging van de werkingsduur van insuline, met vertraagde resorptie uit de injectieplaats, wordt bereikt door complexvorming van insuline met eiwit protamine. Daarbij wordt NPH- of isofane insuline gevormd. De gebruiker van een pen met een middellang werkende insuline moet de vullingen voor het gebruik zeer zorgvuldig hersuspenderen, omdat anders uit dezelfde penpatroon niet steeds insuline van dezelfde concentratie wordt toegediend. In het dagelijks leven van de patiënt die penvullingen met middellang werkende (NPH) insuline gebruikt, komt onvolledige suspensie dikwijls voor. Dit kan een oorzaak zijn van hypoglykemie en een minder goede bloedglucosecirculatie. De resultaten pleiten voor een goede mondelinge instructie door diabetes verpleegkundigen, artsen en apothekers, waarbij extra aandacht dient te worden geschonken aan de wijze van her-suspensie. Geadviseerd wordt om voor het spuiten de pen tenminste twintigmaal te zwenken. VOOR GEBRUIK BEVOCHTIGEN (4) (GA 025) De irritatie door P.E.G.-zetpillen (onder andere Indocid supp.) kan door bevochtigen voor het inbrengen worden verminderd. De zilvernitraat stift moet, voor een juist gebruik als causticum, eerst worden bevochtigd. -
INDOCID
®
SUPP. 12 X 100 MG
AANSTIPVLOEISTOF (5) (GA 030) Alhoewel dit advies in de meeste gevallen voor zich spreekt, wordt met dit advies benadrukt dat de vloeistof moet worden aangestipt. (bijv. salicylzuurcollodium) -
PYRALVEX
®
GT. 10 ML
HET WASLAAGJE VAN DE STIFT VERWIJDEREN ( ) (GA 051) Specifiek voor zilvernitraat stiften, gecombineerd met het "voor gebruik bevochtigen" (GA 025).
KLYSMA OP LICHAAMSTEMPERATUUR BRENGEN ( ) (GA 058) Dit advies kan gebruikt worden voor klysmavloeistoffen, zodat deze minder prikkelend aanvoelen. IN DE NEUS SPRAYEN, NIET OPSNUIVEN (5) (GA 082) Advies bij desmopressine-neusspray en sumatriptan-neusspray: ze mogen niet worden opgesnoven. Het geneesmiddel moet in de neus worden gesprayd en de gelegenheid krijgen daar te worden opgenomen door het neusslijmvlies. -
IMITREX
®
20 SPRAY NAS. DOS. 2
19
III GA met betrekking tot het tijdstip van inname
III.A. ’S OCHTENDS UITSLUITEND 'S OCHTENDS INNEMEN (1) (GA 075) - PROVIGIL® 100 MG TABL. 90 X 100 MG : de bijsluiter vermeldt dat dit geneesmiddel (modafinil, centraal stimulans geïndiceerd bij narcolepsie) niet na 14.00 uur mag worden ingenomen. DIRECT NA HET OPSTAAN INNEMEN (4) (GA 066) - FOSAMAX® COMP. 28 X 10 MG (alendroninezuur) (zie bijsluiter)
III.B. ’S AVONDS BIJ VOORKEUR 'S AVONDS IN TE NEMEN (47) (GA 056) Advies (wetenschappelijke bijsluiter) voor sommige cholesterolverlagende middelen waarvan het effect berust op remming van het enzym HMG-CoA-reductase. De cholesterolsynthese vindt in het bijzonder 's nachts plaats. - SIMVASTATINE TABL. 100X 40 MG SZ. - SENOKOT TABL. 40 X 7.5 MG - WYLAXINE TABL. 20 X 120 MG OP EEN VAST TIJDSTIP ('S AVONDS) INNEMEN (5) (GA 074) - SINTROM ® 4 COMP. 20 X 4 MG : acenocoumarol dient dagelijks op een vast tijdstip te worden ingenomen. Het is het van praktisch belang om dit 's avonds te doen zodat op de dag van controle, bij sterk afwijkende INR 2, de dosering aangepast kan worden. VOOR HET SLAPEN GAAN INNEMEN (7) (GA 081) - SINGULAIR® TABL : advies bij montelukast omdat 's nachts de leukotriënenproductie het hoogst is. BIJ VOORKEUR 'S AVONDS TOEDIENEN (5) (GA 097) Dit gebruiksadvies is opgenomen bij de prostaglandine-analogen (glaucoom) omdat dan een optimaal effect wordt bereikt. - XALATAN® OOGDRUP. 1X2.5 ML 0.005%
2
INR = international normalized ratio, de waarde waarin de prothrombinetijd wordt uitgedrukt ter contrôle op orale antistollingstherapie.
442100
20
LIEFST VOOR HET NAAR BED GAAN INNEMEN (8) (GA 061) Door inname voor het slapen gaan de tolerantie voor bepaalde bijwerkingen verbeterd worden (bijvoorbeeld neurologische symptomen Efavirenz). Alfa-1-blokkerende stoffen, zoals alfuzosine, doxazosine, prazosine en terazosine kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken. Het bovenstaande advies is alleen mogelijk voor de langwerkende preparaten, die eenmaal per etmaal worden ingenomen (doxazosine, terazosine). -
®
HYTRIN
1 COMP. 10 X 1 MG
III.C. REIZEN T/M 4 WEKEN NA VERTREK UIT GEBIED (1) ( GA 037) Van toepassing op het preventief gebruik van antimalariamiddelen. - LARIAM® TABL. 8 X 250 MG 3 WEKEN VOOR VERTREK BEGINNEN (1) (GA 065) Dit advies wordt bij mefloquine gegeven, om het optreden van psychische bijwerkingen tijdig vóór aanvang van een reis te kunnen vaststellen. Voor de malariaprofylaxe zelf is het voldoende één week voor vertrek te beginnen. - LARIAM® TABL. 8 X 250 MG START 1 DAG VOOR AANKOMST IN GEBIED (GA 090) - MALARONE® TABL. 12 X 250 MG T/M 7 DAGEN NA VERTREK UIT GEBIED (GA 091) - MALARONE® TABL. 12 X 250 MG
III.D. OVERIGE VERSPREID OVER DE DAG INNEMEN (5) (GA 033) Specifiek op fluortabletten van toepassing. - Z-FLUOR® TABL. 200 X 0.25 MG STEEDS OP EEN VAST TIJDSTIP INNEMEN (8) (GA 080) Orale anticonceptiva met alleen progestageen moeten iedere dag op een vast tijdstip (speling 2 tot 3 uur) worden ingenomen. Wordt bv. niet gekoppeld aan alle pillen maar alleen aan de minipillen. - CERAZETTE® COMP. 1 X 28 1 UUR VOOR SEXUELE ACTIVITEIT INNEMEN (6) (GA 071) - VIAGRA® COMP. 4 X 25 MG (sildenafil) : de maximale plasmaspiegel wordt na gemiddeld 1 uur bereikt (spreiding: 30 tot 120 minuten).
21
DE DAGDOSIS IN EEN KEER INNEMEN (5) (GA 047) Deze aanwijzing wordt gegeven bij preparaten gebruikt bij tuberculosebestrijding. Aan dit advies wordt prioriteit gegeven, omdat het bereiken van een hoge bloedspiegel gedurende enkele uren belangrijker is, dan het handhaven van een lagere bloedspiegel gedurende 24 uur. Het innemen op een lege maag is daarbij ook van belang (zie GA 060). Rifampicine wordt dikwijls 's ochtends en isoniazide meestal 's avonds ingenomen. NICOTIBINE® COMP. 30 X 300 MG - Tevens standaard gebruiksadvies van Norlevo? (morning-after-pil) conform de wetenschappelijke bijsluiter. De 2 tabletten moeten tegelijkertijd worden ingenomen. BIJ TBC DAGDOSIS IN 1 KEER INNEMEN (5) (GA 086) Deze aanwijzing wordt gegeven bij rifampicine ter bevordering van de therapietrouw, op advies van de centrale vereniging voor tuberculose bestrijding. Aan dit advies wordt prioriteit gegeven, omdat het bereiken van een hoge bloedspiegel gedurende enkele uren belangrijker is, dan het handhaven van een lagere bloedspiegel gedurende 24 uur. Het innemen op een lege maag is daarbij ook van belang (zie GA 060). Indien rifampicine wordt toegepast als profylacticum bij meningokokken-meningitis, vindt de toediening tweemaal daags plaats, zodat het advies in dat geval moet worden geschrapt. -
442100
RIFADINE
®
150 GEL. 100 X 150 MG
22
IV OVERIGE
IV.A. SLOKDARMBESCHADIGING ZITTEND OF STAANDE MET WATER INNEMEN (33) (GA 014) De houding van de patiënt is een van de adviezen ter voorkoming van slokdarmbeschadiging, ten gevolge van het blijven steken van bepaalde preparaten in de slokdarm. Het advies wordt gegeven bij preparaten, waar de meeste meldingen van bekend zijn, zoals doxycyclinehyclaat, en slow-release kalium-tabletten. Verder gaat de voorkeur uit naar de oplosbare vormen van doxycycline als monohydraat, waarbij het advies niet noodzakelijk is. Nochtans kunnen ook vele andere stoffen zoals tetracyclines, ferrosulfaat, pinaveriumbromide en de bisfosfonaten alendronaat, risedronaat en ibandroninezuur oesofagitis veroorzaken! Dit advies moet verder mondelinge worden toelichting aan de patiënt, waarbij het van belang is te wijzen op het gebruik van een ruime hoeveelheid water bij het innemen. - KLINOTAB TABL. 30 X 100 MG TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN (7) (GA 067) Enkel voor alendronaat en risedronaat, en niet voor de andere bifosfonaten, is pill-oesofagitis in de literatuur beschreven. Daarom mag men voor deze twee bifosfonaten na inname gedurende een half uur niet gaan liggen en dienen specialiteiten op basis van deze geneesmiddelen zittend of staand met een groot glas water ingenomen te worden (GA004/GA014). Deze adviezen zijn niet opgenomen voor de andere bifosfonaten omdat ze daarvoor ook niet van toepassing zijn. - FOSAMAX® COMP. 28 X 10 MG (alendroninezuur) - ACTONEL® COMP. 84 X 5 MG (risedroninezuur)
IV.B. SENSIBILISERING VOOR THERAPIETROUW LEES VOOR GEBRUIK DE BIJSLUITER (1929) (GA 029) Van toepassing, wanneer voor een verantwoord gebruik een uitgebreider advies gewenst is dan het etiket toelaat. Sensibilisering voor het le zen van de bijsluiter!
23
STIPT VOLGENS DIT VOORSCHRIFT GEBRUIKEN (699) (GA 035) Ter bevordering van de therapietrouw. Het advies wordt gegeven bij de preparaten uit deze tabel, waarbij 'ontrouw' dikwijls voorkomt: anti-hypertensiva, diuretica, cardiaca, thyromimetica, corticosteroïden voor inhalatie. Het advies kan ook gebruikt worden voor preparaten waarbij stipte opvolging van de aanwijzingen van de fabrikant noodzakelijk is. - ISOTEN® MITIS COMP. 28 X 5 MG
IV.C. OVERIGE GOED INWRIJVEN (6) (GA 009) Onder andere voor de huidmiddelen die de doorbloeding van de spieren bevorderen en andere preparaten waarbij de bijsluiter dit advies vermeldt. - ALGESAL® CR. 100 GR DUN AANBRENGEN (183) (GA 010) In verband met neveneffecten, met name atrofie van de huid, toe te passen bij corticosteroïden-bevattende dermale preparaten, met uitzondering van lotions op alcoholbasis. Verder, in verband met bijwerkingen, bij onder andere benzoylperoxide preparaten, calcipotriol zalf en calcitriol. - BETNELAN® V CR. 30 GR 0.1% - DAIVONEX ® CR. 30 GR AANBEVELING: NA GEBRUIK DE MOND SPOELEN (37) (GA 040) Van toepassing op corticosteroïd-bevattende preparaten ter inhalatie. De kans op een candida-infectie bij tracheaal gebruik van corticosteroïden kan verminderd worden door na inhalatie de mond en de keelholte te reinigen door met water te spoelen respectievelijk te gorgelen. Het is gewenst dit advies mondeling nader toe te lichten. - FLIXOTIDE® INHAL. 250 DOS.120X250MCG
442100
24
Gebruikswaarschuwingen (GW)
Standaardtabel gebruikswaarschuwingen Code GW 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015
Omschrijving NIET TEGELIJK MET MELKPRODUCTEN INNEMEN GEEN ALCOHOLISCHE DRANKEN GEBRUIKEN KUUR AFMAKEN KAN HET REACTIEVERMOGEN BEINVLOEDEN IN KOELKAST BEWAREN (NIET IN VRIESVAK) UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 007 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 014 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 021 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 030 NA OPENEN 1 MAAND HOUDBAAR UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 180 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 010 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 090 IN DEZE VERPAKKING BEWAREN, GOED SLUITEN BOVENDIEN: PAS OP MET ALCOHOLISCHE DRANK
017 018 019 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035 036 037
KUUR AFMAKEN - IN DE KOELKAST BEWAREN **CONTROLEER HELDERHEID VOOR GEBRUIK** IN OORSPRONKELIJKE VERPAKKING BEWAREN MAX. 1 X PER WEEK, 1 - 2 STUKS GEBRUIKEN MAX. 1 X PER WEEK, 1 - 4 STUKS GEBRUIKEN KUUR AFMAKEN - FELLE ZON OP HUID VERMIJDEN FEL ZONLICHT OF UV OP DE HUID VERMIJDEN PAS OP, WERKT BLEKEND OP HAAR EN KLEDING NIET LANGER DAN EEN WEEK GEBRUIKEN PAS OP MET ALCOHOLISCHE DRANKEN PAS OP: VUURGEVAARLIJK! UITERSTE GEBRUIKSDATUM: .. .. .. MAAKT VLEKKEN OP KLEDING EN LINNENGOED LET OP: BESCHADIGT ZACHTE CONTACTLENZEN! DOP KWARTSLAG OPEN TIJDENS HET BEWAREN NIET IN DE KOELKAST BEWAREN UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 360 NA OPENEN DIRECT GEBRUIKEN; NIET HOUDBAAR UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 060 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 120
25
Code GW 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054 055 056 057
Omschrijving UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 240 NA OPENEN 3 MAANDEN HOUDBAAR OP EEN KOELE PLAATS BEWAREN UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 42 NA MENGEN 5 WEKEN HOUDBAAR MINSTENS 1 DAG VOOR GEBRUIK UIT KOELKAST BIJ KAMERTEMPERATUUR BEWAREN NA OPENEN 24 UUR HOUDBAAR OP EEN DONKERE PLAATS BEWAREN NA AANBREKEN... UUR HOUDBAAR NA OPENEN 7 DAGEN HOUDBAAR UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 150 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 999 UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN 005 GEEN POMPELMOESSAP GEBRUIKEN! MINSTENS 3 UUR VOOR GEBRUIK UIT KOELKAST NA OPENEN 2 MAANDEN HOUDBAAR NA OPENEN 2 WEKEN HOUDBAAR ONAANGEBROKEN FLESJE IN KOELKAST BEWAREN NIET IN HET GEZICHT AANBRENGEN
059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072
IN DE DIEPVRIES BEWAREN LUCHTBEL NIET VERWIJDEREN IN DE NEUS SPRAYEN, NIET OPSNUIVEN NA OPENEN 4 MAANDEN HOUDBAAR NIET LANGER DAN 10 DAGEN GEBRUIKEN MINSTENS 2 UUR VOOR GEBUIK UIT KOELKAST BEWARING EN TOEDIENING: ZIE BIJSLUITER NA OPENEN 6 WEKEN HOUDBAAR VOOR HOUDBAARHEID: ZIE BIJSLUITER VOOR EENMALIG GEBRUIK: RESTANT WEGWERPEN VOOR BEWARING: ZIE BIJSLUITER BIJ OPTREDEN (PLOTSELINGE) SLAPERIGHEID GEEN VOERTUIG BESTUREN / MACHINE BEDIENEN MET TUSSENPOZEN VAN MINIMAAL 1 UUR
074 075 076 077 078 079 080 081 082 083 084
NIET LANGER DAN 5 DAGEN GEBRUIKEN 2 UUR VOOR/NA AANBRENGEN OP PLEK(KEN) GEEN ANDERE CREME/ZALF AANBRENGEN NA OPENEN 6 MAANDEN HOUDBAAR NA OPENEN STRIP 9 DAGEN HOUDBAAR VOOR GEBRUIK: MENGEN VOLGENS BIJSLUITER NA AANBREKEN 1 MAAND HOUDBAAR NA OPENEN 7 WEKEN HOUDBAAR VOOR GEBRUIK: ZIE BIJSLUITER NA OPENEN 10 DAGEN HOUDBAAR NA OPENEN 20 DAGEN HOUDBAAR
442100
26
Code GW 085 086 087 088 089 090 091 092 093
Omschrijving NIET LANGER DAN 3 WEKEN GEBRUIKEN NA OPENEN BEW AREN IN KOELKAST NA OPENEN: 28 DAGEN HOUDBAAR NA GEBRUIK HANDEN WASSEN NIET OP KAUWEN OF ZUIGEN IN DAGLICHT BEWAREN (NIET IN DONKER) NA OPENEN 12 MAANDEN HOUDBAAR NIET ONVERDUND OP DE HUID AANBRENGEN NA AANBREKEN 6 WEKEN HOUDBAAR
Toelichting en commentaar bij de afzonderlijke waarschuwingen
I
INTERACTIE MET DE VOEDING
I. A. Waarschuwingen voor het gebruik van alcohol. Alcohol kan de effectiviteit van een geneesmiddel verminderen of versterken. Alcohol kan ook ongewenste nevenwerkingen van een geneesmiddel versterken. Het geneesmiddel kan ook het effect van alcohol versterken. Er kan additie optreden van gelijkgerichte effecten, zoals sedatie of stimulering van het centrale zenuwstelsel. Ook kunnen alcohol en geneesmiddel elkaars metabolisme beïnvloeden, waardoor een potentiëring van effecten kan optreden. De mate van alcoholgebruik is van grote invloed op de aard en de klinische betekenis van de interacties. Zo kan bij chronische zware drinkers paracetamol omgezet worden in een toxische metaboliet of kan de instelling op cumarines, tolbutamide of fenytoïne ontregeld worden. De waarschuwingen in het bestand zijn echter gebaseerd op een gangbare hoeveelheid alcohol en een therapeutische dosis van het geneesmiddel. De gebruiker van het geneesmiddel zal willen weten, wat het risico is van alcoholinname, of alcohol geheel vermeden moet worden en voor hoelang dit eventuele verbod geldt. Ondanks de nuancering in de tekst van de alcoholwaarschuwingen, zal juist bij deze rubrieken extra informatie vereist zijn. Er kan geen rekening gehouden worden met de volgende factoren: - incidenteel gebruik van alcohol en de gevolgen van chronisch alcoholgebruik respectievelijk 'extra' alcohol bij chronisch gebruik;
27
- de hoeveelheid alc ohol, die gelijktijdig met een geneesmiddel wordt ingenomen respectievelijk de dosis van het geneesmiddel; - het tijdsinterval tussen alcohol- en geneesmiddelinname. (Het gebruik van weinig alcohol tien uur na de inname van een slaapmiddel bijvoorbeeld kan het reactievermogen nog sterk beïnvloeden.) De relevantie voor de individuele patiënt kan verschillend zijn en noopt tot terughoudendheid. Alcohol kan een positief effect hebben bij een terminale patiënt, die een narcotisch werkend analgeticum krijgt toegediend. Daarom wordt bij morfine alleen gewaarschuwd tegen het gebruik van alcohol maar wordt het gebruik niet ontraden. Een eventueel aanwezig risico van alcoholgebruik bij gebruik van antidiabetica, cardiovasculaire middelen en andere farmaca voor langdurig gebruik, dient via andere wegen aan de (chronische) patiënt bekend te zijn. In deze situatie heeft in veel gevallen een regulatie plaatsgevonden, zowel van de farmacotherapie als van het alcoholgebruik. Op het etiket wordt alleen een waarschuwing gegeven, als het gelijktijdig gebruik van alcohol een extra risico oplevert. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de geneesmiddelen, waarbij een waarschuwing wordt gegeven over het gebruik van alcohol. Uit praktische overwegingen worden deze geneesmiddelen gegroepeerd in de volgende vier groepen, genoemd naar een gemeenschappelijk effect of een achterliggend mechanisme van de interactie met alcohol. a. Verhoogde kans op gastro-intestinaal bloedverlies In de CBO-consensus NSAID-gebruik en preventie van maagschade uit 2003 wordt beschreven dat alcohol geen risicofactor is voor het ontstaan van maagklachten. Het gebruiksadvies dat voorheen was opgenomen bij NSAID's en acetylsalicylzuur vanaf 300 mg is daarom vervallen. b. Verminderd psychomotorisch functioneren Mede afhankelijk van een additief of synergistisch effect, wordt gebruik van alcohol ontraden (GW 002) of wordt daartegen gewaarschuwd (GW 015). De formulering GW 015 sluit aan op de waarschuwing tegen een verminderd reactievermogen. Deze adviezen zijn niet uitputtend bedoeld en worden bijvoorbeeld niet gegeven bij vasodilatantia, indien uitsluitend van een orthostatisch effect sprake is. De waarschuwing over alcohol wordt achterwege gelaten bij preparaten, die uit sluitend voor kinderen zijn bestemd. c. Remming aldehydedehydrogenase De cardiovasculaire effecten, zoals flushing en tachycardie, als gevolg van opeenhoping van acetaldehyde door deze enzymremming, worden wel samengevat als 'disulfiramreactie'. Er bestaat verschil in relevantie voor de diverse geneesmiddelen en de verschillende toedieningsvormen. Omdat ook de individuele gevoeligheid een grote rol speelt, wordt uit voorzorg alcoholgebruik bij deze geneesmiddelen ontraden (GW 002). d. Verhoogd risico op bijwerkingen of toxiciteit Enzymremming of enzyminductie kan leiden tot een verhoogd risico op bijwerkingen of omzetting in toxische metabolieten.
442100
28
Waarschuwingen bij gelijktijdig gebruik van alcohol en geneesmiddelen Groep / naam Specificatie Code GW b. Verminderde psychomotoriek: Antihistaminica uitgezonderd de niet-sederende antihistaminica 015 (cetirizine etc.) Morfinomimetica methadon, pentazocine 002 overige opioïden (alle toedieningsvormen) 015 Amfetaminen methylfenidaat 002 Antidepressiva met name de klassieke antidepressiva; SSRI's volgens 015 bijsluiter; interactie niet in studies aangetoond Anxiolytica/hypnotica/sedativa benzodiazepines; (geen waarschuwing: buspiron) 015 Anti-epileptica fenobarbital 015 overige barbituraten, clomethiazol 002 Antipsychotica alle 015 Anticholinergica biperideen 027 Spierrelaxantia, centraal werkend baclofen, tizanidine 015 Anti-hypertensiva centraal- werkend: clonidine, methyldopa, 015 moxonidine, urapidil. 027 c. Disulfiram-effect: Diverse farmaca disulfiram, metronidazol, tinidazol (volgens bijsluiter), 002 anandron, ketoconazol, levamisol, nilutamide, procarbazine; cefamandol, latamoxef (cefalosporinen met methyltetrazolethiol-groep) d. Verhoogd risico op bijwerking/toxiciteit: methotrexaat (levertoxiciteit) 002 isoniazide (levertoxiciteit) 027 metformine (lactaatacidose) 027 didanosine (neurpath. pancreatitis) 002 methoxsaleen 002 GEEN ALCOHOLISCHE DRANKEN GEBRUIKEN (57) (GW 002) - FLAGYL® COMP. 20 X 500 MG PO. PAS OP MET ALCOHOLISCHE DRANKEN (41) (GW 027) - GLUCOPHAGE® 850 COMP. 100 X 850 MG - KREDEX ® 6.25 COMP. 56 X 6.25 MG BOVENDIEN : PAS OP MET ALCOHOLISCHE DRANK (928) (GW 015) - ZYPREXA ® COMP. 28 X 5 MG (ook gelabeld met GW 004!) ® - ALDOMET 500 COMP. 100 X 500 MG (ook gelabeld met GW 004!) Het verschil in formulering tussen de inhoudelijk overeenkomende waarschuwingen 015 en 027 is om de volgende reden aangebracht. In de meeste gevallen moet naast het vermelden van de invloed op het reactievermogen (GW 004) tevens gewaarschuwd worden tegen het gebruik van alcohol. Het is gebleken dat het in één adem waarschuwen tegen alcohol en
29
beïnvloeding van het reactievermogen tot de misvatting kan leiden, dat het gebruik van het geneesmiddel zonder alcohol geen risico voor het reactievermogen met zich meebrengt. Dit bezwaar wordt verminderd, indien formulering 015 wordt gebruikt in aansluiting op de waarschuwing m.b.t. het reactievermogen. Waarschuwing 027 is nu van toepassing op preparaten welke geen rijvaardigheidswaarschuwing hebben. Ondanks de nuancering in de tekst zal juist bij deze rubrieken extra informatie vereist zijn. Deze gebruikswaarschuwing wordt niet opgenomen als het product zelf alcohol bevat (in relevante hoeveelheden). Ook wordt deze gebruikswaarschuwing niet opgenomen als de toedieningsvorm uitsluitend voor kinderen bestemd is.
I. B. Waarschuwingen voor het gebruik van pompelmoessap. Bepaalde stoffen in pompelmoessap remmen het enzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4), aanwezig in darm wand en lever, en kunnen daardoor de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen verhogen. Deze interactie kan aanzienlijk zijn voor stoffen, die, ten gevolge van een hoog 'first-pass' metabolisme door CYP3A4, een lage biologische beschikbaarheid hebben. Een bijzondere situatie doet zich voor bij terfenadine. De vrije vorm van terfenadine kan het QT-interval verlengen en aritmieën veroorzaken, maar wordt door CYP3A4 praktisch geheel omgezet in de als antihistaminicum werkzame metaboliet fexofenadine. Remming van CYP3A4 kan dus leiden tot een ongewenste verhoging van de hoeveelheid terfenadine in het bloed. Van terfenadine is een fataal verlopende interactie beschreven, die naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt is door het gebruik van enkele glazen pompelmoessap in dezelfde gebruiksperiode. Het effect van pompelmoessap kan tot vele uren na inname ervan voortduren. Een verhoogde serumspiegel van felodipine is vastgesteld, nadat het was ingenomen op een tijdstip 24 uur na het gebruik van pompelmoessap. Het advies om geen pompelmoessap te gebruiken geldt daarom voor de gehele gebruiksperiode van de betrokken geneesmiddelen. De benzodiazepinen diazepam, midazolam en triazolam worden overwegend door CYP3A4 tijdens het "first-pass" proces omgezet. In combinatie met pompelmoessap zijn bij gezonde proefpersonen verhoogde serumspiegels en een toegenomen sedatie aangetoond. Deze sedatie kan van klinische betekenis worden bij patiënten met een hogere leeftijd en bepaalde aandoeningen of onder invloed van andere geneesmiddelen. Tot de calciumantagonisten met een lage biologische beschikbaarheid (5 tot 15%) die door CYP3A4 worden omgezet, behoren felodipine, lercanidipine, nisoldipine en nitrendipine. In combinatie met pompelmoessap kan een verdubbeling van de bloedspiegel optreden. Dit is ook aangetoond voor nifedipine met vertraagde afgifte, ondanks de betere biologische beschikbaarheid. Of dit zal leiden tot klinische effecten, zoals verlaagde bloeddruk, tachycardie, flushing en hoofdpijn, zal weer afhangen van de individuele gevoeligheid en bepaalde risicofactoren. Ook cisapride wordt voornamelijk door CYP3A4 gemetaboliseerd. De biologische beschikbaarheid van 40% kan dus door pompelmoessap verhoogd worden, met de kans op verlenging van de QT-interval. In verband daarmee verdient inname met water de voorkeur. Bij gelijktijdig en meervoudig gebruik van pompelmoessap bij de immunosuppressiva ciclosporine en tacrolimus kan een toename van de fluctuatie van de bloedspiegel ontstaan.
442100
30
Ook bij deze preparaten dient gewaarschuwd te worden tegen het gebruik van pompelmoessap. Simvastatine en atorvastatine worden onder andere gemetaboliseerd door CYP3A4 in de darm. In combinatie met pompelmoessap kan een meervoudige verhoging van de bloedspiegel optreden. Dit is een risico voor myopathie of rabdomyolyse. Op dit moment is het identificeren van patiënten die hiervoor een risico lopen, niet mogelijk. Deze onvoorspelbaarheid is ook te wijten aan het genetisch polymorfisme van CYP-enzymen, de samenstelling van verschillende (geconcentreerde) pompelmoessappen of de individuele gevoeligheid van de patiënt. Totdat dit identificatieprobleem is opgelost, is het wijsheid patiënten te adviseren geen pompelmoessap te gebruiken in combinatie met deze statines. Sildenafil wordt gemetaboliseerd door het CYP3A4-systeem. Hoewel er geen literatuur beschikbaar is kan men aannemen, dat ook pompelmoessap de bloedspiegel van sildenafil kan verhogen, als deze samen worden ingenomen. GEEN POMPELMOESSAP GEBRUIKEN (162) (GW 052) - ADALAT ® GEL. 100 X 10 MG - ZOCOR® 20 COMP. 28 X 20 MG
I. C. Waarschuwingen voor het gebruik van melk. NIET TEGELIJK MET MELKPRODUCTEN INNEMEN (72) (GW 001) Een aantal geneesmiddelen wordt slechter geresorbeerd, indien deze middelen gelijktijdig met melk worden ingenomen. De waarschuwing wordt o.a. gegeven bij: bisfosfonaten. Bij preparaten waarbij reeds om een andere reden het innemen met een glas water werd geadviseerd, kan een extra advies tegen het gebruik van melk worden opgenomen. Voor ferrozouten geldt de formulering "innemen met een glas water, nie t met melk" (GA 049). - CIPROFLOXACINE® COMP. 10X250MG SZ - OSTEODIDRONEL® COMP. 14 X 400 MG
Opmerking Als uitzondering op de regel, is er toch één geneesmiddeleninteractie opgenomen in het GA/GW-bestand, namelijk deze tussen galzuurbindende harsen, colestyramine en colestipol, omdat bij veel geneesmiddelen adsorptie aan het hars plaatsvindt.
31
II INVLOED OP HET REACTIEVERMOGEN KAN HET REACTIEVERMOGEN BEINVLOEDEN (1060) (GW 004) Dit is een zeer vaak voorkomende gebruikswaarschuwing! De waarschuwing wordt gegeven bij carbamazepine, omdat slaperigheid kan optreden, indien dit middel bij trigeminusneuralgie wordt toegepast. Sommige middelen kunnen als 'rijveilig' worden beschouwd, indien deze in een normale therapeutische dosering worden toegepast. Voorbeeld: buspiron (tot 20 mg/dag). - NOCTAMID® 2 COMP. 30 X 2 MG - POLARAMINE® REPETAB DRAG. 20 X 6 MG - ROHYPNOL® 1 COMP. 30 X 1 MG - TEGRETOL® COMP. 50 X 200 MG Ook fluoxetine en paroxetine zou men hiertoe kunnen rekenen doch aangezien wordt aanbevolen om in het begin van de behandeling en bij hogere doseringen te letten op een eventuele vermindering van het reactievermogen, worden deze stoffen toch voorzien van de GW 004. - PROZAC ® GEL. 28 X 20 MG Deze voorbeelden illustreren het feit, dat de consequentie van een rijvaardigheidswaarschuwing voor de patiënt afhangt van een combinatie van persoonsgebonden en geneesmiddelgebonden factoren, zoals individuele gevoeligheid, dosis, het moment van inname, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen of alcohol. Geneesmiddelen met een centrale werking en alcohol kunnen in veel gevallen elkaars neveneffecten versterken, waardoor ook het reactievermogen gepotentieerd kan worden. De rijvaardigheidswaarschuwing wordt dan gecombineerd met de etikettekst: "Bovendien: pas op met alcoholische dranken" (GW 015). Deze formulering wordt gebruikt om aan te geven, dat bij het niet gebruiken van alcoholische drank, de invloed van het geneesmiddel op het reactievermogen blijft bestaan. - ZYPREXA® COMP. 28 X 5 MG (ook gelabeld met GW 015!) - ALDOMET ® 500 COMP. 100 X 500 MG (ook gelabeld met GW 015!) BIJ OPTREDEN (PLOTSELINGE) SLAPERIGHEID - GEEN VOERTUIG BESTUREN / MACHINE BEDIENEN (GW 070 + 071) GW 070 en 071 vormen samen een gebruikswaarschuwing van toepassing op de DAagonisten apomorfine, bromocriptine, lisuride, pramipexol, pergolide en ropinirol. Deze middelen blijken plotseling slaapaanvallen te kunnen veroorzaken bij gemiddeld 6,6% (spreiding 0% tot 30%) van de patiënten die dopamine-agonisten gebruiken. Deze waarschuwing geldt ook voor levodopa (zowel monotherapie als in combinatie met een decarboxylaseremmer). Amantadine behoeft niet met deze gebruikswaarschuwing te worden afgeleverd. - REQUIP® 1 COMP. 84 X 1 MG - MIRAPEXIN® COMP. 100 X 0.70 MG
442100
32
III FOTODERMATOSEN FEL ZONLICHT OF UV OP DE HUID VERMIJDEN (114) (GW 024) Fotodermatosen (lichtovergevoeligheidsreactie) door geneesmiddelen zijn huidreacties die na systemische toediening of lokale toepassing van een geneesmiddel ontstaan ten gevolge van blootstelling aan zonlicht of UV-stralen. Klassiek onderscheidt men fototoxische en foto-allergische dermatosen. - Fototoxische dermatosen houden verband met de capaciteit van het geneesmiddel om licht van een bepaalde golflengte te absorberen. De reactie is dosis -afhankelijk. Ze wordt vooral gekenmerkt door verbranding (type zonneslag met roodheid en eventueel blaarvorming), die beperkt is tot aan de zon of UV-stralen blootgestelde zones, en snel na blootstelling aan zonlicht of UV-stralen optreedt. De letsels genezen meestal vlot. Indien het geneesmiddel niet meer wordt genomen, treden de huidletsels bij vernieuwde blootstelling aan zonlicht of UV-stralen niet opnieuw op. Mits doeltreffende bescherming tegen de zon of de UV-stralen kan het geneesmiddel indien noodzakelijk opnieuw worden gebruikt. Ook foto-onycholysen, pseudo-porfirieën en abnormale pigmentaties zijn klassieke fototoxische reacties. - Foto-allergische dermatosen veronderstellen de tussenkomst van het immuunsysteem. Kruisreacties tussen chemisch verwante moleculen zijn mogelijk. De reacties zijn polymorf, vaak eczematiform, overwegend (maar niet uitsluitend) ter hoogte van de aan zonlicht of UV-stralen blootgestelde zones. Na stoppen van het verantwoordelijke geneesmiddel, of na stoppen van de blootstelling aan de zon of de UV-stralen verdwijnen de reacties langzaam. Elke, zelfs minieme blootstelling aan zonlicht of UV-stralen, zal de dermatose opnieuw uitlokken of verergeren wanneer het betreffende geneesmiddel wordt ingenomen. In zeldzame gevallen kan het zonlicht alleen, buiten elke inname van het geneesmiddel recidieven veroorzaken. Eenzelfde geneesmiddel kan zowel een fototoxische als een foto-allergische reactie uitlokken. Van veel geneesmiddelen zijn lichtovergevoeligheidsreacties gemeld. Voor het toekennen van deze waarschuwing wordt uitgegaan van de geneesmiddelen die een hoog of middenhoog risico meebrengen. Daartoe behoren onder andere amiodaron, chinolonen, sommige tetracyclines en piroxicam. Van de fenothiazines, ook geclassificeerd als medium, wordt alleen chloorpromazine bewaakt. Ook wordt rekening gehouden met vermelding in geregistreerde bijsluiterteksten. Ook kool- of houtteer kunnen fotodermatosen veroorzaken. De waarschuwing wordt bij zilversulfadiazine gegeven i.v.m. de grijze verkleuring die de crème op de huid kan geven. Bij hydrochinon-cremes i.v.m. de extra blekende werking o.i. v. zonlicht. -
®
FLAMMAZINE CR. 50 GR ® TARIVID 200 COMP. 10 X 200 MG ® BREXINE PDR. SAC. 30 X 20 MG
33
IV HOUDBAARHEID
NA OPENEN 1 MAAND HOUDBAAR (185) (GW 010) Van toepassing voor de meeste oogdruppels -
®
STATROL COLL. 5 ML ® TIMABAK COLL. 5 ML 0.50 %
NA OPENEN 3 MAANDEN HOUDBAAR (17) (GW 039) - BECONASE® AQ. SPRAY NAS. DOS. 200 NA MENGEN 5 WEKEN HOUDBAAR (1) (GW 042) -
®
ZINERYT LOT. 30 ML
UITERSTE GEBRUIKSDATUM AANTAL DAGEN … (GW 006 T/M 009, GW 011 T/M GW 013, GW 034 T/M 038, GW 049 T/M 051) Onder de uiterste gebruiksdatum, dient verstaan te worden te tijd gedurende dewelke het geneesmiddel mag gebruikt worden in aangebroken verpakking voor meermalig gebruik. Deze gebruikswaarschuwing wordt onder meer gebruikt voor de antibioticumsuspensies waaraan bij het afleveren door de apotheker water wordt toegevoegd. - CLAMOXYL® SIR. 80 ML 250 MG/5 ML
442100
34
V
BEWARING
IN DE KOELKAST BEWAREN (NIET IN VRIESVAK) (372) (GW 005) Gebruikt voor geneesmiddelen die bewaard moeten worden tussen 2°C – 8°C (“koelkast”). Voor geneesmiddelen die bewaard moeten worden tussen 8°C - 15°C (“koele kamer”) is de plaats van bewaren bij de patiënt niet exact aan te duiden en vaak niet mogelijk. Bij bepaalde preparaten wordt ook dan geadviseerd het geneesmiddel in de koelkast te bewaren. - TETRAVAC SPT. 1 X 0.5 ML (2°C – 8°C) - MIXTARD 30 PENF. 5X3ML 1500 U (2°C – 8°C) - PROTOVIT DRUP. 15 ML (8°C - 15°C) NIET IN DE KOELKAST BEWAREN (5) (GW 033) Voorgeschreven wijze van bewaren, indien bijvoorbeeld uitkristallisatie plaats kan vinden, de houdbaarheid wordt beïnvloed of toediening van een koud preparaat onaangenaam is voor de patiënt. - CURPOL® +6JAAR SIR. 140 ML 250MG/5ML BIJ KAMERTEMPERATUUR BEWAREN (3) (GW 044) Advies bij o.a. Zithromax-suspensies, die niet in de koelkast (ook niet na de toevoeging van water) en niet boven 25 °C dienen te worden bewaard. IN DEZE VERPAKKING BEWAREN, GOED SLUITEN (6) (GW 014) Bestemd voor preparaten waarvan de bestanddelen aan snelle verdamping onderhevig zijn zoals collodium-preparaten. - DUOFILM ® SOL. 15 ML VERRUE IN OORSPRONKELIJKE VERPAKKING BEWAREN (206) (GW 019) Aanwijzing ter bescherming tegen vocht en licht van bijvoorbeeld acetylcysteïnebruistabletten, Na-valproaat tabletten, nitrendipine respectievelijk nisoldipine. Dit geldt ook bij bewaren van deze preparaten in weekdoseersystemen. - ACETYLCYSTEINE® COMP. 30X600 MG EFF OP EEN DONKERE PLAATS BEWAREN (25) (GW 046) - CORVATON® 2 COMP. 100 X 2 MG ONAANGEBROKEN FLESJE IN KOELKAST BEWAREN (11) ( GW 056) Indien meer dan één flesje wordt afgeleverd, met name van oogdruppels, die ongeopend in de koelkast moeten worden bewaard, bijvoorbeeld latanoprost oogdruppels. - XALATAN® COLL. 3X2.5 ML 0.005% VOOR BEWARING: ZIE BIJSLUITER (4) (GW 069) Van toepassing, wanneer voor een verantwoorde bewaring een uitgebreidere waarschuwing gewenst is dan het etiket toelaat. - SANDOSTATINE® AMP. 10 0.5 MG/ML SC. NA OPENEN BEWAREN IN DE KOELKAST (GW 086) Gebruikswaarschuwing opgenomen bij spoelvloeistoffen.
35
VI OVERIGE KUUR AFMAKEN (391) (GW 003) Van toepassing o.a. op alle antimicrobiële middelen. Niet opgenomen bij verpakkingsvormen, bestemd voor eenmalige toediening van een preparaat. - AMOXICILLINE ® COMP. 8X1000 MG SZ Ook kuurverpakkingen van lokaal toegepaste antimycotica zoals clotrimazol vaginaaltabletten, ovules of crèmes met applicator zijn voorzien van deze gebruikswaarschuwing. KUUR AFMAKEN - IN DE KOELKAST BEWAREN (40) (GW 017) Gecombineerde waarschuwing voor antibioticapreparaten. - AUGMENTIN ® 250 SIR. 80 ML KUUR AFMAKEN. FELLE ZON OP HUID VERMIJDEN (53) (GW 023) Gecombineerde waarschuwingen bij antibiotica, waarbij lichtovergevoeligheid kan optreden. - CIPROFLOXACINE® COMP. 10X250MG MERCK CONTROLEER HELDERHEID VOOR GEBRUIK (18) (GW 018) Toegepast bij preparaten waarbij ook vóór het verstrijken van de verloopdatum een troebeling kan ontstaan. - FERCAYL® AMP. 5 X 2 ML 100 MG MAX. 1X PER WEEK, 1- 2 STUKS (1 – 4 STUKS) GEBRUIKEN (GW 021, GW 022) MET TUSSENPOZEN VAN MINIMAAL 1 UUR (GW 072) Maximale dosering per week van 2 mg resp. 1 mg ergotamine bevattende preparaten. Om ergotamine-afhankelijke hoofdpijn tegen te gaan, dient men niet vaker dan éénmaal per week en niet meer dan 4 mg ergotamine per aanval te gebruiken! (Farmacotherapeutisch Kompas). Daarom houdt de Redactie zich aan dit advies, ondanks de hogere maximale dosis die in de bijsluiters kan worden vermeld. Het farmacotherapeutisch Kompas adviseert daarenboven minimaal 1 uur tussen meerdere toedieningen ergotamine voor 1 migraine-aanval. - CAFERGOT ® COMP. 20 NIET LANGER DAN EEN WEEK GEBRUIKEN (52) (GW 026) Waarschuwing bij sympathicomimetica-bevattende neusdruppels, die gebruikt worden ter decongestie van het neusslijmvlies. Zoals bekend kan bij langer durend gebruik een reversibele beschadiging van het trilhaarepitheel plaatsvinden. Bovendien blijkt bij chronisch gebruik gewenning en verslaving op te kunnen treden. - OTRIVINE® ANTI-RHIN. HYDR.SPRAY 10ML NIET LANGER DAN 10 DAGEN GEBRUIKEN (23) (GW 063) Onder meer bij chlooramfenicol oogzalf. -
442100
CHLORAMPH.
®
ONG. OPH.4GR 1% VIA TRIS
36
PAS OP, WERKT BLEKEND OP HAAR EN KLEDING (23) (GW 025) Van toepassing op onder andere benzoylperoxide-bevattende huidmiddelen. - BENZAC® WASH 5 100 GR PAS OP: VUURGEVAARLIJK! (16) (GW 028) Onder andere geldend voor triamcinolonsalicylz uur-oplossing, malathion hoofdlotion (geen haardrogers!!) en alle brandgevaarlijke stoffen. Deze waarschuwing geldt ook voor alcoholbevattende preparaten die meer dan 70% zuivere alcohol bevatten. -
®
RADIKAL LOT. 100 ML
MAAKT VLEKKEN OP KLEDING EN LINNENGOED (20) (GW 030) Van belang bij kleurstoffen, zoals gentiaanviolet, dithranol (magistraal!), tetracyclinebevattende druppels, enkele clioquinol en bismut-bevattende preparaten en bij de zilvernitraatstift. - PROCTOSYNALAR ONG. 30 GR LET OP: BESCHADIGT ZACHTE CONTACTLENZEN! (11) (GW 031) Rifampicine veroorzaakt een onherstelbare verkleuring van zachte contactlenzen. Dit kan ook plaatsvinden door excretie in het traanvocht, na orale toediening. Alle rifampicine-preparaten zijn daarom van deze waarschuwing voorzien. Omdat de waarschuwing betrekking heeft op een beperkte groep patiënten, wordt deze waarschuwing niet gegeven bij alle geneesmiddelen die bij dragers van zachte contactlenzen gecontra-indiceerd zijn. - RIFADINE® 300 GEL. 50 X 300 MG NIET IN HET GEZICHT AANBRENGEN (8) (GW 057) In het bijzonder bij calcipotriol crème en zalf in verband met een verhoogde kans op huidirritatie in het gelaat en om peri-orale dermatitis te voorkomen. - DAIVONEX ® CR. 100 GR LUCHTBEL NIET VERWIJDEREN (9) (GW 060) Gebruikswaarschuwing bij voorgevulde heparine-spuiten. - FRAXIPARINE® AMP. 10X0.6ML SER. SC. BEWARING EN TOEDIENING: ZIE BIJSLUITER (2) (GW 065) Van toepassing, wanneer voor een verantwoord gebruik een uitgebreider advies gewenst is dan het etiket toelaat. - CLAVERSAL FOAM AER. RECT. DOS. 14 2 UUR VOOR/NA AANBRENGEN OP PLEK(KEN) (GEEN ANDERE CREME/ZALF AANBRENGEN (4) (GW 075 + 076) Combinatie van gebruikswaarschuwingen opgenomen voor tacrolimus zalf/crème. - PROTOPIC® 0.03% POM. 60 GR
37
Literatuur Bij het toekennen van de adviezen en waarschuwingen aan de preparaten werd uitgegaan van wetenschappelijke bijsluiters, Farmacotherapeutisch Kompas, Patiënteninformatie FNA, Informatorium KNMP en de algemeen beschikbare literatuur op dit gebied. 1. Anon. Cephalosporines and Alcohol may cause disulfiram-type reaction. Reactions 1985; (23) 3. 2. Anon. Chronisch gebruik van neusdruppels. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1614. 3. Anon. Don't take your medicine lying down!. Drug Ther Bull 1985; 23 (19). 4. Bergh BAM van den, Gier JJ de. Alcohol en Geneesmiddelen: voorlichting van de patiënt. Ned Tijschr Geneeskd 1983; 127: 1265-1266. 5. Boer Y. Gevaren van chlooramfenicol in oogdruppels en oogzalven. Pharm Weekbl 1983; 117: 655-656. 6. Boer Y, Zuidema J. Stabiliteit en houdbaarheid. Bewaar- en gebruikstermijnen. In: Bolhuis GK, Cox HLM, Zuidema J, red. Recepteerkunde KNMP. 7. Brouwers JRBJ. Antacida, Geneesmiddelenbulletin 1981; 15: 73-78. 8. Bruinsma W. A guide to drug eruptions. European file of side effects in dermatology, VU Amsterdam / Oosthuizen, 2000, 7th ed. 9. Dukes MNG. Meyler's Side Effects of Drugs. Amsterdam/Lausanne/New York/Oxford/Shannon/Tokyo: Elsevier, 2000, 14th ed. 10. Dijk PA van, Laan JW van der. Grapefruitsap: voedselinteractie met geneesmiddelen. Pharm Weekbl 1997; 132: 47-52. 11. Douma J. Informatie over Tuberculostatica. 5e druk. Uitgave Kon. Ned. Centr. Ver. tot bestrijding der Tuberculose, 1987. 12. Federatie van Nederlandse Trombosediensten, WINap, SHB; Standaard afhandeling cumarineinteracties, 1999. 13. Farmacotherapeutisch Kompas, Ziekenfondsraad, 2002. 14. FNA verbetert bewaar- en gebruikstermijnen. Pharm Weekbl 1998; 2 (133): 489. 15. Guichelaar HJ. Geneesmiddeleninteracties met alcohol. Pharma Selecta 1994; 10: 813. 16. Hansten PD, Horn JR. Grapefruit juice interactions with drugs. Drug interactions newsletter 1997; 1: nr. 7. 17. Het innemen van geneesmiddelen in relatie tot de maaltijd. Geneesmiddelenbulletin 1986; 4. 18. Hoogendoorn D. Patiënten opgenomen wegens ongewenste gevolgen van het gecombineerde gebruik van alcohol en bepaalde geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 835-837. 19. Kane GC, Lipsky D. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc 2000; 75: 933942.
442100
38
20. Klingeren B van. Erythromycine, Welke vorm? MFM 1989; 27: 310-314. 21. W.M.C. Mulder e.a. Side effects in Dermatology, 2004 22. Merkus FWHM. De preventie van slokdarmbeschadiging door doxycycline. Pharm Weekbl 1983; 118: 1022. 23. Merkus FWHM. Toedieningstijdstip van erytromycine bevattende preparaten. Pharm Weekbl 1984; 119: 1050-1051. 24. Meyboom RHB, Pater BW. Overgevoeligheid voor alcoholische dranken tijdens behandeling met ketoconazol. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 1463-1464. 25. Offerhaus L. Alcohol en geneesmiddelen: reden voor terughoudendheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 834. 26. Passier-Heeremans JLM, Boer Y. Aanbevelingen voor een veiliger gebruik van chlooramfenicol in de oogheelkunde. Pharm Weekbl 1997; 132: 1410-1413. 27. Romijn JM. Geneesmiddelen en Verkeersveiligheid (I). Pharm Weekbl 1983;118:341342. 28. Smet PAGM de, Fischer MRA. Het juiste innametijdstip van sulfonylureumderivaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2000: 1206-1209. 29. Smet PAGM de, Nelemans FA, Gier JJ de, Heberle RGL. Geneesmiddelen en verkeersveiligheid. Pharm Weekbl 1983; 118: 56-64, 342. 30. Stockley IH. Drug interactions, 5th ed. London: The Pharmaceutical Press, 1999. 31. Stricker BHCH, Smet PAGM de. Slokdarmbeschadiging door geneesmiddelen. Pharm Weekbl 1987; 122: 408-411. 32. Tygat GNJ. Bismutsubcitraat en sucralfaat. MFM 1984; 266-267. 33. Vonhögen L, Davies BI, Brombacher PJ, Maessen FPV. Disulfiram-achtige reacties bij gebruik van alcohol en cefoperazon. Ned Tijdschr Geneeskd 1981; 125: 1610-1613. 34. Vink-Stephan JJ. Vitamine-D voor kleine kinderen. Pharm Weekbl 1986; 121: 410. 35. Vink-Stephan JJ. De termijn van bewaren van geneesmiddelen in de apotheek en door de patiënt.Pharm Weekbl 1987; 122: 963-966. 36. Vreede RW,Verhoeff J. De wisselwerking tussen voedsel, voedingstoestand, stofwisseling en oraal toegediende antimicrobiële middelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 55-58. 37. Woodcock BG, et al. Effect of high protein meal on the bioavailability of verapamil. Br J Clin Pharmacol 1986; 121, 337-338. 38. Hansten PD, Horn JR. Drug Interactions Newsletter 1997; 1: nr. 7 en Kane GC, Lipsky JJ. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc 2000; 75: 933-942. 39. Folia Pharmacotherapeutica, juni 2000 (BCFI) 40. Zie www.cbg-meb.nl voor wetenschappelijke bijsluiters van geneesmiddelfabrikanten.
39
