Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 1

Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

1

2


Colofon Documentgegevens

Auteur

College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie

Titel

Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR release 3.0)

Uitgave

10

Toelichting

Het handboek is opnieuw vormgegeven en de structuur is aangepast. Bedrijfsregels zijn niet meer in dit handboek opgenomen, maar zijn te vinden in het BEP-model. Met deze aanpassingen wil het College voor zorgverzekeringen (CVZ) de keten een goed leesbaar en overzichtelijk handboek aanbieden.

Datum

December 2010

Digitale versie (PDF)

De digitale versie van dit handboek is te downloaden via www.zorgregistratie.nl.

Contactgegevens Heeft u nog vragen of opmerkingen over dit handboek, dan horen wij die graag van u. College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie Bezoekadres Eekholt 4 1112 XH Diemen Postadres Postbus 320 1110 AH Diemen Telefoon: (020) 797 89 48 E-mail: [email protected] Website: www.zorgregistratie.nl


3

Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ AZR-

Uitgave

Datum

Inhoud

Auteur

3.0

9

April 2010

Uitgegeven bij de oplevering van AZR 3.0. In dit handboek zijn geen technische en operationele bedrijfsregels opgenomen. Deze staan in het BEPmodel.

CVZ

3.0

10

December 2010

Uitgave behorend bij de bevroren specificaties AZR3.0. Aanpassingen verwerkt naar aanleiding van de laatste versie van de specificaties; Focus aangebracht op uitgangspunten, taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden.

CVZ

release

4


Inhoud DEEL I ALGEMENE INFORMATIE ............................................................................................................................................ 7 1

Inleiding ............................................................................................................................................................................. 9 1.1 Wat is de Zorgregistratie?............................................................................................. 9 1.2 Wat vindt u in dit handboek? ........................................................................................ 9

2

De Zorgregistratie op hoofdlijnen ...................................................................................................................... 11 2.1 AZR-ketenpartijen en hun rol...................................................................................... 11 2.2 Specificaties van AZR.................................................................................................. 13 2.2.1 Het BEP-model; inhoud en doelgroep ......................................................................... 13 2.2.1 Handboek Zorgregistratie AWBZ; inhoud en doelgroep .............................................. 14 2.2.2 Beheer en onderhoud van de specificaties ................................................................. 14 2.3 Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer? ................................ 14 2.4 Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie ........................................... 15 2.4.1 Berichtstromen regionaal ........................................................................................... 15

3

Afspraken berichtenverkeer .................................................................................................................................. 17 3.1 Inleiding..................................................................................................................... 17 3.2 Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer .................................................... 17 3.2.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten ............................................... 17 3.2.2 Retourberichten ......................................................................................................... 17 3.2.3 Beveiliging ................................................................................................................. 17 3.3 Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer...................................................... 18 3.3.1 Juiste en volledige vulling van de berichten ............................................................... 18 3.3.2 Controle cliëntgegevens ............................................................................................ 18 3.3.3 Gebruik van tabellen in AZR....................................................................................... 19

DEEL II PROCESSEN .................................................................................................................................................................. 21 4

Proces indiceren........................................................................................................................................................... 23 4.1 Inleiding..................................................................................................................... 23 4.2 Beschrijving proces indiceren ..................................................................................... 23 4.3 Aanspraakgegevens en aanvullende gegevens ........................................................... 24 4.4 De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg........................................ 25 4.5 Geldigheidsduur indicatiebesluit verstrijkt ................................................................. 25 4.6 Bezwaar tegen een indicatiebesluit............................................................................. 25

5

Proces toewijzen.......................................................................................................................................................... 27 5.1 Inleiding..................................................................................................................... 27 5.2 Beschrijving proces toewijzen .................................................................................... 27 5.3 Situaties na zorgtoewijzing ........................................................................................ 28

6

Proces leveren en eigen bijdrage ........................................................................................................................ 31 6.1 Inleiding..................................................................................................................... 31 6.2 Beschrijving proces leveren en eigen bijdrage ............................................................ 33 6.3 Melden aanvang zorg ................................................................................................. 33 6.4 Melden einde zorg ..................................................................................................... 33 6.5 Eigen bijdrage ............................................................................................................ 33

7

Proces bovenregionaal berichtenverkeer........................................................................................................ 35 7.1 Inleiding..................................................................................................................... 35 7.2 Regionaal berichtenverkeer ........................................................................................ 35 7.3 Bovenregionaal berichtenverkeer................................................................................ 35

DEEL III BIJLAGE......................................................................................................................................................................... 39 8

Begrippenlijst ................................................................................................................................................................ 41


5

6


DEEL I ALGEMENE INFORMATIE


7

8


1 1.1

Inleiding Wat is de Zorgregistratie?

De Zorgregistratie is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de AWBZketen: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Elke ketenpartij geeft via de Zorgregistratie de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij in de keten. De informatie-uitwisseling vindt plaats via elektronisch berichtenverkeer op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI) en afspraken. De partijen die bij de AWBZ betrokken zijn, de zogenaamde ketenpartijen, wisselen in gestandaardiseerde vorm informatie uit. Elke ketenpartij heeft een eigen taak in het proces: het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) indiceert, het zorgkantoor wijst de zorg toe, de zorgaanbieder levert vervolgens die zorg en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) stelt tot slot de eigen bijdrage vast. De AWBZ-brede zorgregistratie is in 2000 gestart als onderdeel van het project ‘Modernisering AWBZ’ van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het doel van AZR is het ondersteunen van een snelle en efficiënte inzet van zorg en bijdragen aan een afname van administratieve lasten. Daarnaast moet AZR een betrouwbare en duurzame bron van informatie zijn over AWBZ-zorg.

1.2

Wat vindt u in dit handboek?

In deel I van het handboek vindt u algemene informatie over de ketenpartijen en hun rol in het berichtenverkeer en de taken en verantwoordelijkheden van landelijke partijen. In deel II staat globaal beschreven hoe de processen in de keten werken en hoe de Zorgregistratie hierin gebruikt moet worden. Technische en operationele bedrijfsregels staan niet in het handboek; deze vindt u in het BEP-model. De afbeeldingen in dit handboek ziet u ook terug in het BEP-model. Deel III bestaat uit de begrippenlijst. Hierin zijn zowel begrippen uit het handboek als uit het BEP-model opgenomen. Het handboek is bestemd voor iedereen die zich bezighoudt met de opzet en de uitvoering van het berichtenverkeer. Het handboek is niet bedoeld als beleidsmatig - of inhoudelijk naslagwerk over de AWBZ. Het CVZ probeert geen toelichting op het beleid te geven of bepaalde thema’s uitputtend te beschrijven. Het handboek gaat uit van de huidige weten regelgeving in de AWBZ en beschrijft hoe de Zorgregistratie het proces van indicatiestelling, via zorgtoewijzing en zorglevering tot het vaststellen van de eigen bijdrage ondersteunt.


9

10


2

De Zorgregistratie op hoofdlijnen

In dit hoofdstuk leest u meer over de rol van de verschillende AWBZ-ketenpartijen, de specificaties en waarom standaardisatie in het berichtenverkeer belangrijk is. Daarnaast komen de informatieen berichtstromen binnen de Zorgregistratie aan bod.

2.1

AZR-ketenpartijen en hun rol

De kern van de Zorgregistratie is dat de partijen die zijn belast met de uitvoering van de AWBZ informatie registreren en gegevens uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. In deze paragraaf vindt u een toelichting op de rol van iedere partij. Figuur 1 toont de bij AZR betrokken partijen. Figuur 2 toont het AZR proces. Figuur 1: Bij AZR betrokken partijen VWS

Zorgverzekeraars Nederland

CVZ

Zo rgket en

Cliënt

Zo rgkant o ren Bureau Jeugdzo rg

Zo rgkant o o r regio naal Zo rgkant o o r bo venregio naal

Zo rgaanbieders

CIZ

CAK

Vektis

Ministerie van VWS Als strategisch beheerder van de Zorgregistratie vult het ministerie van VWS de randvoorwaarden voor de Zorgregistratie in. VWS regelt bijvoorbeeld de financiering van de Zorgregistratie, stelt de uitwisseling van gegevens volgens de standaarden verplicht en bewaakt het bestuurlijk draagvlak om ervoor te zorgen dat de Zorgregistratie goed werkt. VWS kan daarmee besluiten nemen over de inhoud van en veranderingen in het berichtenverkeer. College voor zorgverzekeringen In overleg met het ministerie van VWS verzorgt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) het tactisch beheer van de Zorgregistratie. Het CVZ is in die rol onder andere verantwoordelijk voor het beheer van alle afspraken waarop de Zorgregistratie is gebaseerd: het Handboek Zorgregistratie AWBZ en het BEP-model. Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)/Bureau Jeugdzorg (BJZ) Iemand die AWBZ-zorg nodig heeft (de cliënt), meldt zich bij het indicatieorgaan in de regio waarin hij woont. Meestal vervult het CIZ de functie van indicatieorgaan. Als de cliënt jonger is dan 18 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

11

jaar, stelt Bureau Jeugdzorg (BJZ) of het CIZ de indicatie. Dit is afhankelijk van een aantal criteria. Overal waar in dit handboek gesproken wordt over het CIZ, kan ook BJZ gelezen worden, aangezien de werkzaamheden en de rol in de Zorgregistratie hetzelfde zijn. Het CIZ beoordeelt op basis van de zorgbehoefte van de cliënt of deze in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. Zo ja, dan ontvangt de cliënt een indicatiebesluit dat bestaat uit één of meerdere AWBZ-functies of een zorgzwaartepakket (ZZP). Het CIZ heeft ook de taak na te gaan wat de voorkeuraanbieder is van de cliënt. Het CIZ kan andere organisaties of deskundigen inschakelen bij de indicatiestelling, maar blijft wel eindverantwoordelijk voor (de kwaliteit van) de indicatiebesluiten. Het CIZ stuurt het indicatiebesluit in de vorm van een EI-bericht (IO31) naar het regionale zorgkantoor; dit is het zorgkantoor dat hoort bij het GBA-adres van de cliënt. Jeugdzorgindicaties komen via het CIZ in AZR terecht. Het CIZ hanteert daarbij het ‘veegprincipe’; de jeugdzorgindicatie en de eventueel bestaande CIZ-indicatie worden samengevoegd tot één besluit. In het besluit is zichtbaar of het een CIZ-besluit, een jeugdzorgbesluit of een gecombineerd besluit betreft. Zorgkantoor Elk zorgkantoor heeft een eigen regio als werkgebied. In die regio voert het zorgkantoor de regie over de uitvoering van de AWBZ. Een belangrijke taak is het toewijzen van zorg. Daarvoor maakt het zorgkantoor contractafspraken met zorgaanbieders en ziet erop toe dat een cliënt met een geldig indicatiebesluit op een efficiënte manier passende zorg krijgt (zorglevering). Het zorgkantoor kan met de zorgaanbieders afspreken hoe deze de zorgtoewijzing uitvoeren, maar blijft daar wel in alle gevallen eindverantwoordelijk voor. Het zorgkantoor bepaalt ook of een cliënt terecht aanspraak maakt op de AWBZ (de rechtmatigheidtoets). Verder is het zorgkantoor het informatieknooppunt in de regio. Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de keten goed functioneert. Het bewaakt de doorlooptijden van het berichtenverkeer en de kwaliteit van de informatie die de ketenpartners uitwisselen. In verband met de wachtlijstregistratie is het zorgkantoor verantwoordelijk voor het verzamelen van de leveringsstatussen en het bewaken van de actualiteit daarvan. Zorgaanbieder De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van de zorg overeenkomstig de ontvangen zorgtoewijzing. De zorgaanbieder meldt start en beëindiging van de zorg aan het zorgkantoor. Ook meldt de zorgaanbieder wijzigingen in de zorglevering en uitstel en afstel van de zorglevering aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder geeft in zijn melding aan het zorgkantoor altijd de van toepassing zijnde leveringsstatus(sen) door. Een speciale rol is weggelegd voor de dossierhouder, de voorkeuraanbieder van de cliënt met een indicatie voor verblijf. De dossierhouder onderhoudt het contact met de cliënt en het zorgkantoor en is verantwoordelijk voor het regelen van overbruggingszorg. De dossierhouder is de schakel tussen de aanbieder die de overbruggingszorg levert en het zorgkantoor. Centraal Administratie Kantoor (CAK) Het CAK stelt de eigen bijdrage voor AWBZ-zorg vast, die de cliënt moet betalen, en brengt deze in rekening. Om dit te kunnen doen, stuurt het zorgkantoor informatie over start en einde van de zorg door naar het CAK met behulp van de Zorgregistratie. Deze informatie wordt voorlopig alleen gebruikt voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor intramurale zorg. Voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg wordt geen gebruik gemaakt van de Zorgregistratie. Zorgaanbieders leveren de gegevens die nodig zijn voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg rechtstreeks aan bij het CAK.

12


2.2

Specificaties van AZR

Het CVZ heeft alle uitgangspunten, afspraken en technische regels (bij elkaar de specificaties) voor AZR vastgelegd in het BEP-model en het Handboek Zorgregistratie AWBZ.

2.2.1

Het BEP-model; inhoud en doelgroep

Alle afspraken en regels voor het AZR-berichtenverkeer, de specificaties, zijn opgenomen in het BEP-model. Dit model is te raadplegen op het Zorgregistratie Portaal, via www.zorgregistratie.nl. BEP staat voor Bedrijfsregels, EI-standaarden en Processen die de elementen van het model vormen. In het BEP-model wordt de samenhang van de totale AZR-systematiek van proces, standaarden en bedrijfsregels in kaart gebracht. Het uitgangspunt is dat deze elementen niet los van elkaar gezien moeten worden, maar als elementen die elkaar versterken óf beperken. Het BEPmodel biedt hiermee een integraal overzicht van AZR. Veel informatie die in vorige versies van het Handboek Zorgregistratie AWBZ was opgenomen, is nu opgenomen in het BEP-model. Dit geldt ook voor de EI-berichten die voorheen alleen door Vektis gepubliceerd werden. Het BEP-model is voor iedereen die wil weten hoe AZR precies werkt. Medewerkers van het CIZ, zorgkantoren, zorgaanbieders, het CAK en softwareleveranciers gebruiken het model voor de ontwikkeling van AZR. Indicatiestellers, zorgtoewijzers, medewerkers cliëntadministraties en het CAK, systeembeheerders etc. kunnen allemaal terecht in dit model voor de werking van AZR. Figuur 2: Het AZR-proces Leveren + Eigen bijdrage

Toewijzen

Overplaatsing

Levering zorg is beeindigd

Overplaatsing

Indicatie aanvraag

Indiceren

Toewijzen zorgeenheid

Behandelen zorgtoewijzing

Aanvangen zorgeenheid

Beeindigen zorgeenheid

Zorg beëindigd

Intrekking Intrekken

Weigering

Intrekken

Legenda

Client overleden

rollen Zorgkantoor regionaal CIZ Zorgaanbieders Cliënt

Intrekken zorgeenheid

Welke informatie kan ik in het BEP-model vinden? In het BEP-model vindt u informatie over de processen, ketenpartijen, berichten, bedrijfsregels en casuïstiek. Het model bevat de volgende onderdelen:

Bedrijfsregels: Uitgangspunten Operationele bedrijfsregels Technische regels

EI-Berichten Berichtstructuur Constraints, Condities en Invulinstructies


13

Processen Indiceren, toewijzen, leveren en eigen bijdrage Bovenregionaal proces Ketenpartijen Definities Casuïstiek

Overzichten van de specificaties in Excel 2.2.1

Handboek Zorgregistratie AWBZ; inhoud en doelgroep

Het Handboek Zorgregistratie AWBZ beschrijft de werking van AZR op hoofdlijnen, de uitgangspunten en hoe verantwoordelijkheden per ketenpartij vastliggen. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn per proces beschreven. Hierdoor is er een duidelijke aansluiting met het BEP-model. In het handboek staan dan ook geen technische en operationele regels. Het handboek is bestemd voor iedereen die zich bezighoudt met de opzet en de uitvoering van het berichtenverkeer. 2.2.2

Beheer en onderhoud van de specificaties

Het Beheerteam Zorgregistratie van het CVZ onderhoudt en beheert de specificaties van AZR. Inhoudelijke vragen of opmerkingen over de specificaties kunt u stellen via [email protected]. Naar aanleiding van opmerkingen en bevindingen van ketenpartijen kunnen wijzigingen in de specificaties plaatsvinden. Wanneer er sprake is van een nieuwe of gewijzigde regel stelt het CVZ deze formeel vast en publiceert deze daarna op de website www.zorgregistratie.nl en in het BEPmodel. Omdat niet alle documenten gelijktijdig gepubliceerd worden, gebeurt het soms dat een instructie in een EI-standaard in strijd is of lijkt te zijn met een ander document. Een EI-standaard kan bijvoorbeeld het vullen van een bepaald gegeven niet verplicht stellen, terwijl het BEP-model beschrijft dat ketenpartijen het gegeven altijd moeten vullen. Om te voorkomen dat dit soort tegenstrijdigheden tot conflicten in het berichtenverkeer leidt, zijn hierover afspraken gemaakt. Algemeen geldt dat de informatie in het BEP-model leidend is. Als er ná publicatie van het BEPmodel over een bepaald onderdeel nieuwe afspraken zijn gemaakt, publiceert het CVZ deze in de vorm van een besluit. Besluiten zijn leidend ten opzichte van het BEP-model en het handboek.

2.3

Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer?

De kern van de Zorgregistratie is dat de AWBZ-ketenpartijen informatie vastleggen en deze uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. Het basisprincipe van de Zorgregistratie is ‘vrijheid in gebondenheid’. Binnen de landelijke afspraken zijn ketenpartijen vrij in de manier waarop ze de eigen bedrijfsprocessen inrichten en kan elke partij kiezen voor eigen software (vrijheid). Het naleven van de EI-standaarden is verplicht (gebondenheid). Deze standaarden zorgen ervoor dat de ketenpartijen informatie altijd op dezelfde manier vastleggen en communiceren, wat goed is voor de kwaliteit van de informatie. Gelijke definities en taal zorgen ervoor dat de gegevens kunnen worden uitgewisseld en optelbaar en vergelijkbaar zijn; in alle zorgkantoorregio’s, maar ook in het bovenregionale verkeer tussen zorgkantoren onderling.. Eenheid van taal leidt er uiteindelijk ook toe dat de regionaal verzamelde gegevens vergelijkbaar zijn, wat belangrijk is voor de landelijke rapportage.

14


Ketenpartijen wisselen informatie uit op basis van externe integratiestandaarden (ook wel berichtstandaarden genoemd). Een Externe Integratiestandaard (EI-standaard) beschrijft gedetailleerd de opbouw en wijze van vullen van een bericht. De berichtstandaarden zijn opgenomen in het BEP-model (www.zorgregistratie.nl).

2.4

Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie

In onderstaand schema kunt u de berichtstromen tussen de verschillende ketenpartijen aflezen, inclusief de volgorde waarin partijen de berichten versturen/ontvangen. Let op! Het schema gaat uit van regionaal berichtenverkeer tussen de partijen. AZR kent ook bovenregionaal berichtenverkeer. Hierover kunt u meer lezen in hoofdstuk 7. Figuur 3: Berichtstromen (inclusief volgorde) tussen de verschillende AWBZ-ketenpartijen

2.4.1

Berichtstromen regionaal

Hieronder kunt u lezen welke berichten er zijn in de keten, voor welk doel ze gebruikt worden door de ketenpartijen en wat de berichtvolgorde is. Berichtstromen voor regionale cliënten Nr.

EI-bericht

Berichtstroom

IO31

Indicatiebesluitbericht

volgorde 1A

Het CIZ verstuurt het indicatiebesluitbericht naar het zorgkantoor. 1B

IO32

Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar het CIZ.

2A

AW33

Zorgtoewijzingbericht Het zorgkantoor verstuurt het zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder.

2B

AW34

De zorgaanbieder verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor.


15

Berichtstromen voor regionale cliënten Nr.

EI-bericht

Berichtstroom

AW35

Melding aanvangzorgbericht

volgorde 3A

De zorgaanbieder verstuurt het melding aanvangzorgbericht om het zorgkantoor te informeren over de aanvang van de zorg en de leveringsstatus. 3B

AW36

Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar de zorgaanbieder.

4A

CA317

Melding aanvangzorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het melding aanvangzorgbericht ZK-CAK om het CAK te informeren over de aanvang van de zorg.

4B

CA318

Het CAK verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor.

5A

AW39

Mutatie-/eindezorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het zorgkantoor te informeren over een wijziging in de zorglevering of beëindiging van de zorg en de leveringsstatus.

5B

AW310


6A

CA319

Mutatie-/eindezorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het CAK te informeren over de beëindiging van de zorg of een overplaatsing van een cliënt.

6B

CA320


7

Wachtlijst-

Aanlevering landelijke gegevens (hiervan wordt geen retourbericht gestuurd).

informatie

16


3 3.1

Afspraken berichtenverkeer Inleiding

Bij de realisatie van de (eerste versie van de) Zorgregistratie heeft het CVZ met de betrokken ketenpartijen algemene afspraken gemaakt. Deze afspraken vormen de basis van de Zorgregistratie. Later zijn er aanvullende afspraken gemaakt tijdens de ontwikkeling van volgende versies van AZR. Dit hoofdstuk gaat over deze afspraken.

3.2

Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer 3.2.1

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten

Eén van de belangrijkste uitgangspunten in het AZR-berichtenverkeer is dat elke ketenpartij verantwoordelijk is voor het beheer en de kwaliteit van de eigen gegevens rondom een cliënt. Dit houdt het volgende in:

Het CIZ moet de cliënt- en indicatiebesluitgegevens vastleggen en is verantwoordelijk voor de inhoud van het indicatiebesluitbericht.

Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliënt-, zorgtoewijzingen wachtlijstgegevens. Het zorgkantoor bewaakt de kwaliteit van het toewijsgedeelte van het zorgtoewijzingbericht.

De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliëntgegevens en moet alle gegevens onderhouden met betrekking tot de aanvang van zorg, wijzigingen in de zorglevering en het einde van de zorg. De kwaliteit moet blijken uit het melding aanvangzorgbericht en het mutatie-/eindezorgbericht. 3.2.2

Retourberichten

Binnen AZR zijn de ketenpartijen verplicht om een ontvangen EI-bericht met het hiervoor gedefinieerde retourbericht te beantwoorden. Het doel van een retourbericht is in de eerste plaats om de goede ontvangst van het heenbericht te bevestigen. In de tweede plaats informeert de ontvangende ketenpartij met het retourbericht de zender van het heenbericht over de technische en inhoudelijke kwaliteit daarvan. Daarbij gaat het om technische en/of inhoudelijke afkeuringen. Een ketenpartij die een EI-bericht ontvangt, beantwoordt dat bericht altijd binnen de daarvoor geldende termijn met het hiervoor gedefinieerde retourbericht. De verzender van een heenbericht mag voor een cliënt al een nieuw EI-bericht sturen als het retourbericht op het vorige bericht van die cliënt nog niet ontvangen is. Nadat een ketenpartij een retourbericht heeft ontvangen dat fouten op een heenbericht bevat, levert deze ketenpartij in het nieuwe, gecorrigeerde EI-bericht alleen die cliënten opnieuw aan waarbij één of meer fouten zijn geconstateerd. Goedgekeurde cliënten worden dus niet opnieuw aangeleverd. 3.2.3

Beveiliging

Alle AZR-ketenpartijen onderhouden een eigen registratiesysteem waarvoor zij beveiligingsmaatregelen moeten treffen. Deze maatregelen richten zich op de mensen die ermee werken, op de gegevens die de partijen daarin opslaan (databases) en op de apparatuur waarop Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

17

het systeem draait. Alle partijen moeten zich houden aan de actuele wettelijke regels en bepalingen die gelden voor de opslag, de verwerking en de uitwisseling van (zorgregistratie)gegevens. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar:

beveiligingseisen die zich richten op de beschikbaarheid van het systeem;

beveiligingseisen die zich richten op de betrouwbaarheid van het systeem;

beveiligingseisen die zich richten op de vertrouwelijkheid.

Omdat de gegevens die ketenpartijen via de Zorgregistratie uitwisselen zeer privacygevoelig zijn, moet elke ketenpartij bijzondere aandacht besteden aan de regelgeving op grond van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Privacy In de Zorgregistratie leggen ketenpartijen persoonsgebonden informatie vast en geven deze door in de keten. Voor een deel zijn dit privacygevoelige gegevens, bijvoorbeeld de medische gegevens van een cliënt. Ketenpartijen mogen niet méér privacygevoelige informatie uitwisselen dan strikt noodzakelijk is. Het CIZ is de enige ketenpartij die commentaar (vrije tekst) mag opnemen in zijn bericht, mits het CIZ hierbij voldoet aan de geldende (privacy)regels. Het zorgkantoor moet dit commentaar ongewijzigd doorsturen naar de zorgaanbieder.

3.3

Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer 3.3.1

Juiste en volledige vulling van de berichten

Elke AZR-ketenpartij is verantwoordelijk voor een juiste en volledige vulling van de berichten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in 2007 de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders(AO/IC) uitgegeven. Hierin staan de regels waaraan de Administratieve Organisatie en Interne Controle van de zorgaanbieders moet voldoen. Elke ketenpartij heeft een eigen verantwoordelijkheid om de organisatie rond het AZRregistratiesysteem te onderhouden. Dit kan gebeuren:

door de documentatie te onderhouden die bij het AZR-registratiesysteem hoort;

door controlemaatregelen te nemen die waarborgen dat berichten inhoudelijk en technisch correct worden verstuurd, ontvangen en opgeslagen;

door de software en/of de bedrijfsprocessen te laten certificeren. 3.3.2

Controle cliëntgegevens

Als een ketenpartij cliëntgegevens vastlegt en doorgeeft in de keten, is het belangrijk dat deze overeenkomen met en geverifieerd zijn bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Het gaat dan om vragen als: leeft de cliënt nog, woont de cliënt op het opgegeven adres en is de naam juist gespeld? Rond de NAW-gegevens van de cliënt zijn de GBA-gegevens leidend. De Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) regelt het gebruik van het burgerservicenummer (BSN) in de zorg door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen. Het doel van de Wbsn-z is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door betrouwbare gegevensuitwisseling. Ketenpartijen moeten het BSN opnemen in de administratie en gebruiken bij de onderlinge uitwisseling van gegevens. Daarbij moeten partijen voldoen aan alle regels uit de Wbsn-z. Het kan echter nog voorkomen dat het niet mogelijk is om het BSN bij opvraag te controleren. Dit kan onder andere het geval zijn als de identiteit van een cliënt niet is vastgesteld of als het niet in het belang van de cliënt is om het BSN te communiceren (bijvoorbeeld bij vrouwenopvang). In zulke situaties geeft de betreffende ketenpartij de reden door waarom het BSN niet beschikbaar is. Wanneer het CIZ in een indicatiebesluitbericht het BSN van een cliënt 18


invult, betekent dit dat het CIZ het desbetreffende BSN heeft gecontroleerd. 3.3.3

Gebruik van tabellen in AZR

Bij de ontwikkeling van een nieuw EI-bericht bepaalt het CVZ voor elk veld wat voor soort gegeven het is en op welke manier ketenpartijen het veld moeten vullen: is het een tekstveld, is het een datumveld of gaat het om een veld dat men op een gestructureerde manier moet vullen door een codelijst (tabel) te gebruiken? In het laatste geval is in het BEP-model bij het veld een verwijzing opgenomen naar de betreffende codelijst en staat vermeld welke operationele en technische regels hierop van toepassing zijn. Het CVZ stelt de inhoud van de AZR-berichten, en daarmee ook de inhoud van de codelijsten vast. De inhoud van de meeste tabellen is stabiel en verandert in principe niet tijdens de ‘looptijd’ van een release. Dit geldt niet voor de huisartsentabel, de AZR-AGB-codelijst, de AWBZ-regiotabel en de AZR-UZOVI-tabel. Actuele informatie over deze ‘muterende’ tabellen vindt u op www.zorgregistratie.nl.


19

20


DEEL II PROCESSEN


21

22


4

Proces indiceren

4.1

Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over het proces indiceren. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor het indicatieorgaan (de organisatie die de indicatie stelt) en de zorgkantoren (ontvangers van de indicatie). Het proces start op het moment dat een cliënt zich met een zorgvraag meldt bij het indicatieorgaan. Het proces eindigt op het moment dat het zorgkantoor het indicatiebesluit geaccepteerd heeft. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld zijn het indicatiebesluitbericht (IO31) en het bijbehorende retourbericht (IO32). Hieronder treft u een grafische weergave van het proces indiceren aan zoals deze ook in het BEP-model is weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave proces indiceren

Berichtenverkeer (Indicatiebesluit)

Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CIZ

afgewezen

Aanmaken en verzenden Indicatiebesluit

Beoordelen Indicatiebesluit

Aanmaken en verzenden retourinformatie

*

geaccepteerd

*

Bericht Indicatiebesluit Zorg (IO31)

4.2

Verwerken retourinformatie

Retourbericht Indicatiebesluit Zorg (IO32)

Beschrijving proces indiceren

Bij het proces indiceren zijn twee partijen betrokken: het CIZ dat de indicatie stelt en het zorgkantoor dat de indicatie ontvangt. Nadat een cliënt heeft aangegeven zorg nodig te hebben, bepaalt het CIZ op welke en op hoeveel zorg de klant recht heeft. Dit wordt vastgelegd in het indicatiebesluit. Dit besluit wordt in een indicatiebesluitbericht (IO31) via AZR naar het zorgkantoor verstuurd. Het zorgkantoor bevestigt de ontvangst van het indicatiebesluitbericht door een retourbericht (IO32) te sturen naar het CIZ. Het zorgkantoor weet nu op welke zorg de cliënt recht heeft volgens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het zorgkantoor is vervolgens verantwoordelijk voor de toewijzing van de zorg aan één of meer zorgaanbieders, die de zorg moeten gaan leveren. De keten van processen in de AWBZ wordt gestart op het moment dat een cliënt een aanvraag doet voor een indicatie voor AWBZ-zorg. Voor bestaande cliënten kan dit ook gaan om een aanvraag voor een herindicatie. Het indicatieorgaan (CIZ of Bureau Jeugdzorg) voert de indicatiestelling uit. Als dit leidt tot een recht op zorg geeft ze een indicatie af aan de cliënt en stuurt ze die indicatie naar het zorgkantoor Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

23

dat verantwoordelijk is voor die cliënt. Als er bij een verzoek voor herindicatie een negatief besluit wordt genomen, wordt dit als indicatiebesluit voor één dag in de keten gecommuniceerd, zodat de zorgtoewijzingen ingetrokken kunnen worden en de cliënt niet meer als wachtend op zorg wordt beschouwd. Het indicatiebesluit kan zowel door het CIZ als door Bureau Jeugdzorg worden afgegeven aan de cliënt. Het CIZ zorgt ervoor dat beide soorten indicaties (geïntegreerd) in de keten gecommuniceerd worden. Een AWBZ-cliënt heeft maximaal één actueel indicatiebesluit.

4.3

Aanspraakgegevens en aanvullende gegevens

Een indicatiebesluit bestaat uit aanspraakgegevens en aanvullende gegevens. Aanspraakgegevens Aanspraakgegevens zijn de onderdelen in het indicatiebesluit waaraan een cliënt zijn recht op zorg ontleent: de grondslag, de aard (soort), de hoeveelheid en de duur van de benodigde zorg:

De grondslag vormt de voorwaarde waaraan de cliënt het recht op zorg ontleent. Er moet een grondslag op de cliënt van toepassing zijn, anders heeft deze geen recht op AWBZ-zorg.

De aard wordt door het CIZ vastgelegd in functies voor extramurale zorg.

De aard wordt door het CIZ vastgelegd in zorgzwaartepakketten voor intramurale zorg.

De hoeveelheid zorg wordt door het CIZ vastgelegd in klassen.

De duur wordt door het CIZ vastgelegd in een geldigheidsperiode voor het hele indicatiebesluit. Daarnaast geeft het CIZ ook voor elke afzonderlijke, geïndiceerde zorgeenheid (functie/zorgzwaartepakket) een geldigheidsduur af. De cliënt heeft recht op de geïndiceerde zorgeenheid in de geïndiceerde klasse in de periode dat deze zorgeenheid geldig is.

Verder kan er een opslag (additionele zorg) geïndiceerd worden of een indicatie voor vervoer afgegeven worden (op voorwaarde dat dit medisch noodzakelijk is).

Wanneer er iets wijzigt in de situatie van de cliënt dat van invloed kan zijn op de aard, de hoeveelheid of de duur van de geïndiceerde zorg, moet de cliënt een nieuwe indicatie aanvragen bij het CIZ. Aanvullende gegevens Nadat het formele indicatiebesluit is genomen, verzamelt het CIZ de volgende aanvullende gegevens in het indicatiebesluit:

de leveringsvoorwaarde voor de zorg;

de leveringsvorm van de zorg, dit betreft de keuze tussen: zorg in natura; zorg op basis van een persoonsgebonden budget;

de zorgaanbieder van voorkeur; het is een taak van het CIZ om dit met klem bij de cliënt op te vragen;

de activiteiten per functie;

de relatiegegevens.

De aanvullende gegevens ondersteunen het latere proces van zorgtoewijzing/-levering. Het zorgkantoor kan deze gegevens later in het proces, in overleg met de cliënt en/of de zorgaanbieder, wijzigen. Het CIZ speelt daarin geen rol; het is de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor is om hier invulling aan te geven. Wanneer er alleen aanvullende gegevens wijzigen, leidt dat dus niet tot een nieuw indicatiebesluit. Daar staat tegenover dat wijzigingen in aanspraakgegevens wel altijd leiden tot een nieuw indicatiebesluit. 24


4.4

De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg

Grondslag Het CIZ bepaalt aan de hand van de grondslag of een cliënt recht heeft op zorg volgens de AWBZ en geeft hiervoor een indicatiebesluit af. De definitie van de grondslag van een indicatiebesluit volgens de ‘Beleidsregels indicatiestelling AWBZ’ is: “Een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meer vormen van zorg kan zijn aangewezen”. Onderstaande tabel toont de verschillende grondslagen die er zijn: Grondslagen Afkorting grondslag

Omschrijving grondslag

SOM

Somatische aandoening/beperking

PG

Psychogeriatrische aandoening/beperking

PSY

Psychiatrische aandoening/beperking

LG

Lichamelijke handicap

VG

Verstandelijke handicap

ZG

Zintuiglijke handicap

Een cliënt heeft recht op AWBZ-zorg als er minimaal één grondslag op hem van toepassing is. Als er sprake is van meer dan één grondslag, bepaalt het CIZ wat de ‘dominante’ grondslag is. Deze vermeldt het CIZ als eerste grondslag in het dossier. Wettelijke basis Het Besluit Zorgaanspraken AWBZ beschrijft de aanspraken op de AWBZ. Het gaat dan om de aard (soort), inhoud en omvang (hoeveelheid) van de zorg. Binnen de Zorgregistratie worden de aard en de hoeveelheid van de zorg uitgedrukt in zorgeenheden (functies/zorgzwaartepakketten) en klassen. Per zorgeenheid wordt een geldigheidsduur aangegeven.

4.5

Geldigheidsduur indicatiebesluit verstrijkt

Wanneer de geldigheidsdatum van het indicatiebesluit verstrijkt, heeft de cliënt geen recht meer op zorg. De cliënt is als eerste verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen van een nieuwe indicatie. Omdat een zorgaanbieder alleen zorg mag leveren aan cliënten met een rechtsgeldige indicatie, moet ook de zorgaanbieder de termijnen in de gaten houden. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor een rechtmatige verstrekking van zorg en ziet er vanuit die rol op toe dat zorgaanbieders geen zorg leveren zonder geldig indicatiebesluit.

4.6

Bezwaar tegen een indicatiebesluit

Het indicatiebesluit is een beschikking waarvoor de gebruikelijke beroepen bezwaarprocedures gelden. Als een cliënt (of belanghebbende) het niet eens is met het indicatiebesluit, kan hij binnen zes weken na dagtekening van het besluit een schriftelijk bezwaar indienen bij het CIZ.


25

26


5

Proces toewijzen

5.1

Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over het proces toewijzen. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor zorgkantoren (die de zorg toewijzen) en zorgaanbieders (die de toewijzing ontvangen en zorg moeten gaan leveren). Het proces start op het moment dat het zorgkantoor het indicatiebesluit geaccepteerd heeft. Het proces eindigt op het moment dat de cliënt de door hem gewenste zorg ontvangt. Echter, zolang de cliënt een geldig indicatiebesluit heeft, kan hij een beroep doen op het zorgkantoor en start het proces opnieuw. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld zijn het zorgtoewijzingbericht (AW33) en het bijbehorende retourbericht (AW34). Hieronder treft u een grafische weergave van het proces toewijzen aan zoals deze ook in het BEP-model is weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave proces toewijzen

Berichtenverkeer (Toewijzing)

Legenda rollen Zorgkantoor regionaal Zorgaanbieders

afgewezen

Aanmaken en verzenden Zorgtoewijzing

Beoordelen Zorgtoewijzing


geaccepteerd

*

* Bericht Zorgtoewijzing (AW33)

5.2


Retourbericht Zorgtoewijzing (AW34)

Beschrijving proces toewijzen

In het zorgtoewijzingproces communiceren zorgkantoor en één of meer zorgaanbieders met elkaar. Het zorgkantoor maakt altijd een nieuw zorgtoewijzingbericht nadat het een nieuw indicatiebesluit heeft ontvangen van het CIZ. De geldigheid van een zorgtoewijzing moet vallen binnen de geldigheid van het indicatiebesluit waarop die toewijzing gebaseerd is. De cliënt kan per zorgeenheid (functie of zzp) een voorkeuraanbieder opgeven. Wanneer de cliënt dit op het moment van indiceren nog niet bij het indicatieorgaan heeft aangegeven neemt het zorgkantoor contact op met de cliënt om zijn aanbieder van voorkeur te bepalen. Het zorgkantoor stuurt op basis van het indicatiebesluit een zorgtoewijzingbericht naar deze aanbieder(s). Als de cliënt de zorgeenheden door verschillende aanbieders wil laten leveren, worden er dus aan meerdere aanbieders zorgtoewijzingberichten verstuurd. In het geval van een ZZP kan slechts één aanbieder de zorg leveren, behalve als er dagbesteding (als onderdeel van het ZZP) is geïndiceerd. Hier kan een andere aanbieder voor aangewezen worden. De aanbieder stuurt na ontvangst een


27

retourbericht naar het zorgkantoor. Het zorgkantoor is ervoor verantwoordelijk dat de cliënt binnen aanvaardbare wachttijden zorg ontvangt en houdt in de gaten wanneer de zorg start. Als de zorgaanbieder de zorg niet, niet tijdig of slechts gedeeltelijk kan leveren, moet hij het zorgkantoor hierover op tijd informeren. Zorgkantoren maken met zorgaanbieders (contract)afspraken over de uitvoering van de zorgtoewijzing, maar zijn in alle gevallen zelf verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing. Het zorgkantoor registreert de stappen in het proces van indicatiestelling tot en met de beëindiging van zorg. In het indicatiebesluit geeft het CIZ aan of de cliënt de zorg in natura (ZIN) wil ontvangen of dat hij voorkeur heeft voor een Persoonsgebonden Budget (PGB) waarmee hij de zorg zelf kan inkopen. Het zorgkantoor is alleen actief op het gebied van zorgtoewijzing wanneer de cliënt zorg in natura wenst. Wanneer de cliënt voorkeur heeft voor een PGB gaat hij zelf actief op zoek naar een zorgaanbieder. Dit valt buiten de reikwijdte van AZR. Wanneer de cliënt zijn voorkeur wijzigt van ZIN naar PGB nádat het zorgkantoor de zorgtoewijzing heeft verstuurd, trekt het zorgkantoor de zorgtoewijzing in.

5.3

Situaties na zorgtoewijzing

Zodra de zorgaanbieder, na de ontvangst van een zorgtoewijzing, start met het leveren van de toegewezen zorg, meldt hij dit aan het zorgkantoor. Ook als de zorg niet (volledig) of niet op tijd gestart wordt of kan worden, meldt de aanbieder dit aan het zorgkantoor. In alle gevallen geeft hij daarbij ten behoeve van de wachtlijsten de van toepassing zijnde leveringsstatus door. Indien er sprake is van een indicatie voor verblijf, is de dossierhouder verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Overbruggingszorg Indien de cliënt met een verblijfsindicatie (nog) niet in zorg genomen kan worden bij de zorgaanbieder van zijn eerste voorkeur (de dossierhouder), zorgt deze voor overbruggingszorg, eventueel door een andere zorgaanbieder te leveren. De dossierhouder vraagt, na overleg met de cliënt en de aanbieder die de overbruggingszorg moet gaan leveren, bij het zorgkantoor een aangepaste zorgtoewijzing voor de overbruggingszorg aan. Het is de taak van het zorgkantoor om de aanvraag te beoordelen en de benodigde zorg toe te wijzen. De dossierhouder houdt contact met de cliënt. Transferzorg Als de cliënt, vanwege een wachtlijst bij de dossierhouder, ervoor kiest om de geïndiceerde zorg tijdelijk volledig van een andere zorgaanbieder te ontvangen, is sprake van transferzorg. Ook dan vraagt de zorgaanbieder, na overleg met de cliënt en de aanbieder die de transferzorg moet gaan leveren, een aangepaste zorgtoewijzing aan bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag en wijst de zorg toe. De dossierhouder houdt contact met de cliënt. Alternatieve zorg Als de cliënt andere zorg dan geïndiceerd wenst te ontvangen, maar wel passend binnen de indicatie, is sprake van alternatieve zorg. Ook deze zorg wordt voor cliënten met een verblijfsindicatie door de dossierhouder aangevraagd en beoordeeld en toegewezen door het zorgkantoor. Regelzorg 28


Regelzorg is een bijzondere vorm van overbruggingszorg die van toepassing is als bij een herindicatie sprake is van een overgang van extramurale naar intramurale zorg. Wanneer een cliënt als gevolg van een herindicatie overgaat van extramurale naar intramurale zorg, wordt de zorgtoewijzing voor de aanbieder die de extramurale zorg levert ingetrokken. Wanneer de nieuwe zorg nog niet daadwerkelijk gestart kan worden en de overbruggingszorg nog niet is toegewezen, is sprake van een overgangsperiode (de regeltijd) waarin de leverende zorgaanbieder nog wel gedurende een korte periode zorg levert, maar als gevolg van de nieuwe indicatie hiervoor geen geldige zorgtoewijzing heeft. Het is de verantwoordelijkheid van de dossierhouder om, in overleg met de extramurale aanbieder, voor deze overgangsperiode bij het zorgkantoor een zorgtoewijzing voor regelzorg aan te vragen. Het is de taak van het zorgkantoor om de regelzorg, conform het oude besluit en passend binnen de geldigheidstermijn van het nieuwe besluit aan de extramurale zorgaanbieder toe te wijzen. Overdragen zorgtoewijzing Alleen als de zorg nog niet gestart is, de cliënt hiermee instemt en aan de van toepassing zijnde regels voldaan wordt, bestaat de mogelijkheid om de gehele zorgtoewijzing over te dragen aan een andere zorgaanbieder. Cliënt ziet af van de geïndiceerde zorg De cliënt heeft het recht om de toegewezen zorg niet te accepteren, ook wanneer deze volledig overeenkomt met het indicatiebesluit. Als dit herhaaldelijk voorkomt, kan het zorgkantoor er wel voor kiezen om, in overleg met de cliënt, geen actie te ondernemen. Het formele recht op AWBZ-zorg blijft bestaan. Wanneer de cliënt geen gebruik meer wil maken van zijn nog openstaande zorgtoewijzingen, trekt het zorgkantoor deze in. Een cliënt kan ook aan een zorgaanbieder laten weten dat hij geen zorg meer wil ontvangen. De zorgaanbieder laat dat met een mutatie-/eindezorgbericht weten aan het zorgkantoor.


29

30


6

Proces leveren en eigen bijdrage

6.1

Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over het proces leveren en eigen bijdrage. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor zorgaanbieders (die de zorg leveren), zorgkantoren (die hierover afspraken hebben gemaakt met zorgaanbieders) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (dat de eigen bijdrage berekent, oplegt en int). Het proces start op het moment dat het zorgkantoor start met het leveren van de zorg. Het proces eindigt op het moment dat de zorglevering aan de cliënt beëindigd is en het opleggen van de eigen bijdrage (voor intramurale zorg) is gestopt. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor zijn het melding aanvangzorgbericht (AW35), het mutatie-/eindezorgbericht (AW39) en de bijbehorende retourberichten, respectievelijk het AW36- en het AW310-bericht. De berichten die tijdens dit proces worden uitgewisseld tussen het zorgkantoor en het CAK zijn het melding aanvangzorgbericht ZK-CAK (CA317), het mutatie-/einde zorgbericht ZK-CAK (CA319) en de bijbehorende retourberichten, respectievelijk het CA318- en het CA320-bericht. Hieronder treft u grafische weergave van het proces zorgelevering en eigen bijdrage aan zoals deze ook in het BEP-model zijn weergegeven. Figuur 1: Grafische weergave verzenden ontvangstproces melding aanvang zorg + retourbericht

Berichtenverkeer (Aanvangen)


afgewezen

Aanmaken en verzenden Aanvang zorg

* Bericht Melding Aanvang Zorg (AW35)

Beoordelen Aanvang zorg



geaccepteerd

* Retourbericht Melding Aanvang Zorg (AW36)


31

Figuur 2: Grafische weergave verzenden ontvangstproces mutatie-/eindezorgbericht + retourbericht

Berichtenverkeer (Beëindigen)


afgewezen

Aanmaken en verzenden Beëindigen zorg

Beoordelen Beëindigen zorg


*

goedgekeurd


*

Bericht Melding Einde Zorg (AW39)

Retourbericht Melding Einde Zorg (AW310)

Figuur 3: Grafische weergave verzenden ontvangstproces melding aanvang zorg + retourbericht

Berichtenverkeer (CAK MAZ) Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CAK afgewezen

Aanmaken en verzenden MAZ CAK

Beoordelen MAZ CAK


*


geaccepteerd

* Retourinformatie Melding Aanvang Zorg (CA318)

Bericht Melding Aanvang Zorg (CA317)

Figuur 4: Grafische weergave verzenden ontvangstproces mutatie/melding einde zorg + retourbericht Berichtenverkeer (CAK MUT)

Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CAK

afgewezen

Aanmaken en verzenden MEZ CAK

* Melding Mutatie/Einde Zorg (CA319)

32

Beoordelen MEZ CAK



* Retourinformatie Melding Mutatie-Einde Zorg (CA320)


geaccepteerd

6.2

Beschrijving proces leveren en eigen bijdrage

Wanneer een zorgaanbieder de toegewezen zorg, of een deel hiervan, gaat leveren, meldt hij dit aan het zorgkantoor met een melding aanvangzorgbericht. In dit bericht geeft de zorgaanbieder aan welke zorg hij gaat leveren, in welke omvang hij deze gaat leveren en vanaf wanneer de zorg van start is gegaan. Het is van belang dat de zorgaanbieder deze informatie juist, volledig en tijdig verstuurt aan het zorgkantoor omdat het zorgkantoor op basis van deze gegevens een melding doet aan het CAK. Het CAK start met deze informatie het proces dat leidt tot de vaststelling van de eigen bijdrage voor intramurale zorg. Wanneer het zorgkantoor toegewezen zorg voortijdig wil intrekken of wijzigen, stuurt het zorgkantoor hiervoor een nieuw zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder. De zorgaanbieder weet zodoende welke zorg hij niet (meer) hoeft te leveren en welke zorg hij wel moet (gaan) leveren. Als bevestiging van het beëindigen van geleverde zorg stuurt de zorgaanbieder een mutatie-/eindezorgbericht naar het zorgkantoor. Dit is ook het geval wanneer de geleverde zorg op initiatief van de cliënt of de zorgaanbieder beëindigd wordt. Einde zorgmeldingen en overplaatsingen worden door het zorgkantoor doorgegeven aan het CAK. Deze meldingen zijn van belang voor de eigen bijdrage. Het overlijden van een cliënt wordt niet doorgegeven aan het CAK; het CAK ontvangt overlijdensmeldingen vanuit de GBA.

6.3

Melden aanvang zorg

Zodra de zorgaanbieder met het leveren van zorg gestart is, meldt hij dit aan het zorgkantoor. Een zorgaanbieder mag alleen een melding aanvang zorg sturen voor zorg die het zorgkantoor aan hem heeft toegewezen; de omvang van de geleverde zorg mag niet meer bedragen dan de toegewezen omvang. Ten behoeve van de wachtlijsten geeft hij in het melding aanvang zorgbericht per zorgeenheid de van toepassing zijnde leveringsstatus door. Sleuteldatum Als een cliënt met een verblijfsindicatie voorafgaand aan de opname de sleutel van zijn toekomstige kamer ontvangt om deze in te richten, is er sprake van een sleuteldatum. De sleuteldatum is de datum waarop de eigen bijdrage start. De sleuteldatum wordt gemeld in de melding aanvang zorg waarmee ook de start van de zorglevering gemeld wordt.

6.4

Melden einde zorg

Zodra de levering van een zorgeenheid (functie/zorgzwaartepakket) aan een cliënt door een zorgaanbieder beëindigd is, meldt de zorgaanbieder dit aan het zorgkantoor. Een zorgaanbieder mag alleen een melding einde zorg sturen voor zorg waarvan hij de aanvang heeft gemeld. In het mutatie-/eindezorgbericht geeft hij per zorgeenheid de reden van beëindiging (reden mutatie) aan. Ten behoeve van de wachtlijsten geeft hij tevens per zorgeenheid de van toepassing zijnde leveringsstatus door. De combinatie van reden mutatie en leveringsstatus geeft aan of de zorgtoewijzing wel of niet gesloten moet worden. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder verwerken dit in hun administratie. Dit leidt niet tot berichtenverkeer.

6.5

Eigen bijdrage

Voor het vaststellen van de eigen bijdrage moet het CAK weten welke zorg er geleverd wordt aan de cliënt. Het CAK maakt, voor wat betreft de eigen bijdrage voor zorg met verblijf, gebruik van de gegevens die afkomstig zijn uit de melding aanvang zorg en de melding eindezorg van de Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

33

zorgaanbieder. Het zorgkantoor stuurt deze gegevens, na ontvangst van de zorgaanbieder, door naar het CAK. Het doel hiervan is om het CAK in staat te stellen de juiste eigen bijdrage vast te stellen en deze in rekening te brengen bij de cliënt. Een zorgkantoor stuurt alleen berichten door naar het CAK die van zorgaanbieders afkomstig zijn waar het zorgkantoor een contractrelatie mee heeft. Op het moment dat een cliënt in zorg genomen is, stuurt het zorgkantoor een melding aanvangzorg ZK-CAK naar het CAK. Met dit bericht informeert het zorgkantoor het CAK dat een zorgaanbieder een cliënt in zorg heeft genomen. In het bericht staat welke zorg de zorgaanbieder levert, in welke omvang en wanneer de zorg van start gegaan is. Op het moment dat een cliënt wordt overgeplaatst of de zorglevering aan een cliënt is beëindigd, stuurt een zorgaanbieder een mutatie-/einde zorgbericht naar het zorgkantoor. Het zorgkantoor verstuurt dit bericht naar het CAK. Zo wordt het CAK in staat gesteld de eigen bijdrage van de cliënt op de juiste manier te herzien of stop te zetten.

34


7

Proces bovenregionaal berichtenverkeer

7.1

Inleiding

Dit hoofdstuk gaat over het proces van uitwisselen van bovenregionale berichten. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor de zorgkantoren (verzenders en ontvangers van de bovengenoemde berichten). Om het proces bovenregionaal berichtenverkeer duidelijk te maken, wordt in dit hoofdstuk eerst een toelichting gegeven op het regionale berichtenverkeer. Vervolgens wordt ingegaan op het bovenregionale berichtenverkeer.

7.2

Regionaal berichtenverkeer

Elk zorgkantoor heeft een eigen regio als werkgebied. In die regio voert het zorgkantoor de regie over de uitvoering van de AWBZ. Een belangrijke taak is het toewijzen van zorg. Daarvoor maakt het zorgkantoor contractafspraken met zorgaanbieders en ziet erop toe dat een cliënt met een geldig indicatiebesluit op een efficiënte manier passende zorg krijgt (zorglevering). Het zorgkantoor kan met de zorgaanbieders afspreken hoe deze de zorgtoewijzing uitvoeren, maar blijft daar wel in alle gevallen eindverantwoordelijk voor. Het zorgkantoor bepaalt ook of een cliënt terecht aanspraak maakt op de AWBZ (de rechtmatigheidtoets). Verder is het zorgkantoor het informatieknooppunt in de regio. Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de keten goed functioneert. Het bewaakt de doorlooptijden van het berichtenverkeer en de kwaliteit van de informatie die de ketenpartners uitwisselen. Ten slotte stelt het zorgkantoor met behulp van de Zorgregistratie de regionale wachtlijst samen en levert het zorgkantoor periodiek gegevens aan voor de landelijke wachtlijstrapportage.

7.3

Bovenregionaal berichtenverkeer

Op het moment dat een cliënt zorg wil ontvangen van een zorgaanbieder die een contract heeft met een ander zorgkantoor dan het zorgkantoor in de regio waar de cliënt woont, is er sprake van een bovenregionale zorgvraag. De betrokken zorgkantoren wisselen via AZR de informatie uit die nodig is om dit proces te ondersteunen. Het bovenregionale zorgkantoor functioneert hierbij uitsluitend als routering tussen het regionale zorgkantoor en de zorgaanbieder. Het regionale zorgkantoor is verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing en voor de intrekking van de zorgtoewijzing van de cliënt. Het bovenregionale zorgkantoor stuurt de zorgtoewijzing ongewijzigd door naar de zorgaanbieder (de voorkeuraanbieder van de cliënt). Het bovenregionale zorgkantoor fungeert als routering tussen het regionale zorgkantoor en de zorgaanbieder. Hieronder kunt u lezen welke berichten er zijn in de keten, voor welk doel ze gebruikt worden door de ketenpartijen en wat de berichtvolgorde is. Bovenregionale berichten zijn herkenbaar aan de aanduiding ‘ZK’ in de naam van het bericht. Het zorgtoewijzingbericht (AW33), het melding aanvangzorgbericht (AW35) en het mutatie-/eindezorgbericht (AW39) zijn de berichten waarvan een bovenregionale variant bestaat.


35

Figuur 1: Berichtstromen bovenregionaal (inclusief volgorde) tussen de verschillende AWBZ-ketenpartijen

Berichtstromen voor bovenregionale cliënten Nr.

EI-bericht

Berichtstroom

IO31

Indicatiebesluitbericht

volgorde 1A

Het CIZ verstuurt het indicatiebesluitbericht naar het zorgkantoor. 1B

IO32

Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar het CIZ.

2A

ZK33

Zorgtoewijzingbericht bovenregionaal Zorgkantoor A verstuurt het bovenregionale zorgtoewijzingbericht om zorgkantoor B te informeren over de toewijzing van de zorg.

2B

ZK34

Zorgkantoor B verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor A.

3A

AW33

Zorgtoewijzingbericht Het zorgkantoor verstuurt het zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder.

3B

AW34

De zorgaanbieder verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor.

4A

AW35

Melding aanvangzorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het melding aanvangzorgbericht om het zorgkantoor te informeren over de aanvang van de zorg en de leveringsstatus

4B

AW36


5A

ZK35

Melding aanvangzorgbericht bovenregionaal Zorgkantoor B verstuurt het bovenregionale melding aanvangzorgbericht om zorgkantoor A te informeren over de aanvang van de zorg en de leveringsstatus.

36


Berichtstromen voor bovenregionale cliënten Nr.

EI-bericht

Berichtstroom

5B

ZK36

Zorgkantoor A verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor B.

6A

CA317

Melding aanvangzorgbericht ZK-CAK

volgorde

Het bovenregionale zorgkantoor (zorgkantoor B) verstuurt óók een melding aanvangzorgbericht ZK-CAK om het CAK te informeren over de aanvang van de zorg. 6B

CA318


7A

AW39

Mutatie-/eindezorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het zorgkantoor te informeren over uitstel of afstel van de zorglevering, een wijziging in de zorglevering of beëindiging van de zorg en de leveringsstatus.

7B

AW310


8A

ZK39

Mutatie-/ eindezorgbericht bovenregionaal Zorgkantoor B verstuurt het bovenregionale mutatie-/eindezorgbericht om zorgkantoor A te informeren over uitstel of afstel van de zorglevering, een wijziging in de zorglevering of beëindiging van de zorg en de leveringsstatus.

8B

ZK310

Zorgkantoor A verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor B.

9A

CA319

Mutatie-/eindezorgbericht ZK-CAK Het bovenregionale zorgkantoor (zorgkantoor B) verstuurt óók een mutatie-/ eindezorgbericht om het CAK te informeren over de beëindiging van de zorg of een overplaatsing van een cliënt.

9B

CA320


10

Wachtlijst-

Aanlevering landelijke gegevens door Zorgkantoor A (hiervan wordt geen

informatie

retourbericht gestuurd).

Het proces start op het moment dat het regionale zorgkantoor het indicatiebesluit voor een bovenregionale cliënt geaccepteerd heeft. Het eerste bericht dat bovenregionaal verstuurd wordt, is het bovenregionale zorgtoewijzingbericht.


37

Hieronder treft u grafische weergaven van het proces bovenregionaal berichtenverkeer aan zoals deze ook in het BEP-model zijn weergegeven. Figuur 2: Grafische weergave verzenden ontvangstproces bovenregionale zorgtoewijzing + retourbericht Bericht Bovenregionale Zorgtoewijzing (ZK33)

Berichtenverkeer Bovenregionaal

*

Retourbericht Bovenregionale Zorgtoewijzing (ZK34)

*

Aanmaken en verzenden bovenregionale zorgtoewijzing

Beoordelen bovenregionale zorgtoewijzing



geaccepteerd

afgewezen

Legenda rollen Zorgkantoor regionaal Zorgkantoor bovenregionaal

Figuur 3: Grafische weergave verzenden ontvangstproces bovenregionale melding aanvang zorg + retourbericht

Berichtenverkeer (Aanvangen)

Legenda rollen Zorgkantoor regionaal Zorgkantoor bovenregionaal

afgewezen

Beoordelen Aanvang zorg

Aanmaken en verzenden Aanvang zorg

*



geaccepteerd

*

Bericht Melding Aanvang Zorg (ZW35)

Retourbericht Melding Aanvang Zorg (ZW36)

Figuur 4: Grafische weergave verzenden ontvangstproces bovenregionaal mutatie-/eindezorgbericht + retourbericht Legenda

Berichtenverkeer (Beëindigen)

rollen Zorgkantoor bovenregionaal Zorgaanbieders

afgewezen

Aanmaken en verzenden Beëindigen zorg

Beoordelen Beëindigen zorg

*

Bericht Melding Einde Zorg (AW39)

38



* Retourbericht Melding Einde Zorg (AW310)


DEEL III BIJLAGE


39

40


8

Begrippenlijst

Begrippenlijst Begrip

Omschrijving

Aangepaste

Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing.

zorgtoewijzing Aanvraag aangepaste

Verzoek aan het zorgkantoor voor een aangepaste zorgtoewijzing.

zorgtoewijzing Actief wachtend

Cliënt wil geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn wil).

Activiteit

Een concreet uit te voeren handeling of set van handelingen die (samen met andere activiteiten) een functie vorm en inhoud geeft.

Additionele zorg

Extra hoeveelheid zorg die het CIZ indiceert bovenop de hoogste klasse die voor een functie geldt.

Administratieve

Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de

Zorgtoewijzing

kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorafgaande periode.

AGB

Afkorting van Algemeen GegevensBeheer-zorgverleners.

AGB-code

Unieke code in Nederland van een door het CIBG toegelaten (erkende) zorgaanbieder. Een zorgaanbieder kan zowel een zorginstelling als individuele zorgverlener zijn. De codes worden beheerd door Vektis in het AGB-register.

AGB-register

Een database waarin gegevens van zorgaanbieders en zorgverleners staan geregistreerd. Deze registratie omvat, naast de algemene persoons- en praktijkinformatie, ook gegevens die belangrijk zijn voor de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, de AGB-codes. Het AGB-register wordt beheerd door Vektis.

Algemene Wet

Uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) worden de kosten voor

Bijzondere Ziektekosten

langdurige zorg betaald. Hierbij kunt u denken aan gehandicaptenzorg, verblijf

(AWBZ)

in een verpleeghuis of langdurige geestelijke gezondheidszorg. Deze zorg wordt niet vergoed onder de Zorgverzekeringswet (basisverzekering of aanvullende zorgverzekeringen). Iedereen die in Nederland woont of werkt is automatisch verzekerd voor AWBZ-zorg.

Alternatieve zorg

Andere zorg (andere functies of een ander zzp) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de cliënt tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg.

AWBZ-brede

De AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR) is een systematiek voor het volgen van de

Zorgregistratie (AZR)

cliënt in alle fasen van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI).


41


Omschrijving

AWBZ-functies

De AWBZ kent vijf soorten zorg, waar cliënten aanspraak op kunnen maken. Deze verschillende soorten zorg worden (zorg)functies genoemd. De volgende AWBZ-functies worden onderscheiden: persoonlijke verzorging (bijvoorbeeld hulp bij douchen en aankleden), verpleging (medische hulp thuis), behandeling (hulp om te genezen of om te voorkomen dat een handicap erger wordt), verblijf (vast of tijdelijk wonen in een instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of verzorgingshuis en begeleiding (hulp om een opname in een instelling of verwaarlozing te voorkomen).

AWBZ-instelling

Een zorginstelling waar de zorg en/of het verblijf wordt betaald uit de AWBZ. Bijvoorbeeld een thuiszorginstelling, verzorgingshuis, een verpleeghuis, een instelling voor gehandicapten, een RIBW (Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen) of Het Dorp in Arnhem.

AWBZ-zorg

Zorg die wordt betaald uit de AWBZ. Cliënten kunnen zelf kiezen voor zorg in natura of voor een persoonsgebonden budget. De AWBZ-zorg bestaat uit de AWBZ-functies. Naast deze functies vallen ook andere vormen van zorg onder de AWBZ. Zoals het uitlenen van hulpmiddelen, doventolkzorg en het rijksvaccinatieprogramma.

Bericht

Een bericht is een verzameling records die samen een logisch geheel (mededeling) vormen.

Berichtvolgorde

De volgorde waarin ketenpartijen de berichten moeten verwerken, versturen en/of ontvangen.

Bestand

Een bestand is een (technisch) middel om meerdere (gelijksoortige) berichten uit te wisselen.

Bovenregionale zorg

Er is sprake van bovenregionale zorg als een cliënt de zorg wil/gaat ontvangen van een zorgaanbieder die een contract heeft met een ander zorgkantoor dan het zorgkantoor in de regio waarin de cliënt woont.

Burgerservicenummer

Het burgerservicenummer (BSN) is een uniek persoonsnummer van iedere

(BSN)

burger die ingeschreven staat in de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA).

Centraal Administratie

Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekent en incasseert de eigen

Kantoor (CAK)

bijdragen voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en is verantwoordelijk voor het betalen van de AWBZ-instellingen. Daarnaast heeft het CAK nog andere taken buiten de AWBZ.

Centraal Informatiepunt

Het CIBG is een agentschap van het ministerie van VWS, dat belast is met een

Beroepen

aantal wettelijke uitvoeringstaken op het gebied van zorgregisters (o.a.

Gezondheidszorg (CIBG)

toelating zorginstellingen), identiteitsbeheer in de zorg (o.a. UZI-register en SBV-z) en beoordelen en verstrekken in de zorg. Doelgroepen van het CIBG zijn beleidsmakers, zorgverleners, partijen in de zorg en burgers.

Centrum

Het CIZ is een onafhankelijke, landelijke organisatie die bepaalt of een persoon

indicatiestelling zorg

recht heeft op AWBZ-zorg. Zo ja, op welke vorm van zorg, op welke

(CIZ)

hoeveelheid en voor welke periode.

42



Omschrijving

College Bescherming

Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) is een Nederlandse

Persoonsgegevens (CBP)

organisatie die toezicht houdt op het beheer van persoonsgegevens en heeft als taak om te onderzoeken of overheid en andere organisaties de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) naleven. Ook ziet het CBP toe op naleving van de Wet Gemeentelijke BasisAdministratie persoonsgegevens (Wet GBA).

College voor

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandige

zorgverzekeringen (CVZ)

overheidsorganisatie, die de uitvoering en financiering van de Zorgverzekeringswet en AWBZ coördineert. Taken van het CVZ zijn onder andere risicoverevening, zorg voor bijzondere groepen en pakketbeheer. In opdracht van het ministerie van VWS is het CVZ verantwoordelijk voor het tactisch beheer van de Zorgregistratie. Ook let het CVZ erop dat de uitvoering van de AWBZ doelmatig verloopt. Ten slotte stelt het CVZ elk kwartaal de landelijke rapportage samen, die onder andere laat zien hoe de wachtlijsten zich ontwikkelen.

Conditie

Een conditie is een technisch te controleren voorwaarde waaronder een rubriek gevuld moet of mag worden. Van een conditioneel veld is de voorwaarde daarmee soms een conditie. In andere gevallen kan de voorwaarde vastgelegd zijn in een operationele bedrijfsregel.

Conditioneel veld

Veld waarbij beschreven is welke voorwaarden (condities) gelden voor het wel of niet vullen van het veld en op welke manier het gevuld moet worden.

Constraint

Een constraint is een beperking van de toegestane waarden van een rubriek. Een constraint is altijd te controleren binnen het bericht en is daarmee niet berichtoverstijgend.

Dagdeel

Aaneengesloten periode van maximaal vier uren.

Database

Een hoeveelheid gegevens die in één of meer tabellen bij elkaar staan. Deze gegevens zijn geordend in records. De records bestaan weer uit een aantal velden. Met behulp van software kan men deze gegevens bekijken, sorteren, aanpassen, toevoegen en verwijderen. Wordt ook gegevensverzameling genoemd.

Doorlopende zorg

Zorg waarbij de te leveren functie niet wijzigt en die door dezelfde zorgaanbieder voortgezet wordt nadat de cliënt een nieuw indicatiebesluit heeft ontvangen en/of het zorgkantoor een nieuwe zorgtoewijzing heeft verstuurd.

Dossierhouder

De aanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder.

DSM-IV

Afkorting van Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV.

Externe

Een EI-standaard bestaat uit een standaardbeschrijving en berichtspecificaties,

Integratiestandaard (EI)

bijvoorbeeld voor AZR-berichten.


43


Omschrijving

EI-bericht

Elektronisch bericht dat wordt samengesteld op basis van een landelijk vastgestelde EI-standaard. Voorbeelden van EI-berichten zijn: het indicatiebesluitbericht, het zorgtoewijzingbericht, het melding aanvangzorgbericht en het mutatie-/eindezorgbericht.

Eigen bijdrage

Het deel van de kosten dat een persoon zelf betaalt voor ontvangen AWBZ- of Wmo-zorg.

Einde zorgvraag

Status die aangeeft dat de cliënt de toegewezen zorg niet (meer) ontvangt en

(Leveringsstatus)

de zorgtoewijzing is afgesloten. Bijvoorbeeld door overlijden of zorgweigering.

Extramurale zorg

Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan cliënten wordt geboden. In plaats van opname in een instelling kunt u drie van de vijf AWBZ-functies thuis ontvangen: persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding.

Extra zorginzet

De extra zorg die ter overbrugging wordt ingezet bovenop de geïndiceerde klassen.

Functie

Samenhangend geheel van taken en activiteiten dat gericht is op het voldoen aan (een deel van de) individuele hulpvragen van een cliënt op het gebied van zorg en welzijn. Zie ook AWBZ-functies.

GBA-voorvoegseltabel

Landelijke tabel die de GBA gebruikt. De tabel bevat alle geldige combinaties van één of meer voorzetsels en/of lidwoorden die samen met de geboortenaam de achternaam van een persoon vormen.

Geestelijke

De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) behandelt cliënten met psychische of

GezondheidsZorg (GGZ)

psychiatrische problemen. Bijvoorbeeld kinderen met een autismestoornis, een persoon met een drankprobleem, schizofrenie of cliënten met een depressie.

Gegeven

Met het begrip ‘gegeven’ wordt een gegevenselement uit een EI-standaard bedoeld. In de Vektis-documentatie wordt dit ‘rubriek’ genoemd.

Gehandicaptenzorg (GZ)

De gehandicaptenzorg (GZ) behandelt cliënten met lichamelijke, zintuiglijke en verstandelijke beperkingen, zoals kinderen met het syndroom van Down of blinde mensen.

Gemeentelijke

De Gemeentelijke BasisAdministratie is een landelijke, volledig

BasisAdministratie (GBA)

geautomatiseerde administratie van persoonsgegevens om van een persoon de administratieve levensloop te kunnen vastleggen en bijhouden.

GGZ-instelling

Instelling voor geestelijke gezondheidszorg waarbij cliënten terechtkunnen voor de behandeling van en begeleiding bij psychische of psychiatrische problemen. Bijvoorbeeld Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), psychiatrische ziekenhuizen en Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen (RIBW).

Grondslag

Een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meer vormen van zorg kan zijn aangewezen. De grondslag vormt de voorwaarde waaraan de cliënt het recht op AWBZ-zorg ontleent. De bestaande grondslagen zijn: Somatische aandoening/beperking, Psychogeriatrische aandoening/beperking, Psychiatrische aandoening/beperking, Lichamelijke handicap, Verstandelijke handicap, Zintuiglijke handicap.

44



Omschrijving

Herindicatie

Nieuwe vaststelling van de mate en aard van iemands zorgbehoefte omdat het recht op zorg eindigt of omdat er een nieuwe zorgvraag is. Voor AWBZ-zorg heeft de cliënt een indicatie nodig die is vastgesteld door het CIZ. Zonder indicatie krijgt de cliënt geen AWBZ-zorg. Wordt ook vervolgindicatie genoemd.

ICD10

Afkorting van International Classification of Diseases.

ICF

Afkorting van International Classification of Functioning, disability and health.

Indicatie

Vaststelling van de mate en aard van iemands zorgbehoefte. Voor AWBZ-zorg heeft de cliënt een indicatie nodig die is vastgesteld door het CIZ. Zonder indicatie krijgt de cliëntgeen AWBZ-zorg.

Indicatiebesluit

Besluit van het CIZ naar aanleiding van een (her)indicatie waarin staat of een persoon recht heeft op AWBZ-zorg. Wanneer dat het geval is, staat ook vermeld hoeveel zorg deze persoon krijgt en voor welke periode.

Indicatieorgaan

Onafhankelijk orgaan dat indicatiestelling verzorgt, bijvoorbeeld voor AWBZ- of jeugdzorg. Voor AWBZ-zorg vult het CIZ vaak de functie van indicatieorgaan in.

Informatieve

Zorgtoewijzing die informatie bevat over door andere zorgaanbieders aan de cliënt

zorgtoewijzing

te leveren zorg. Informatieve zorgtoewijzingen hebben als doel zorgaanbieders te informeren over de aan een gezamenlijke cliënt te leveren zorg.

Intramurale zorg

Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven

Intramurale

(Woon)instelling die dag- en nachtzorg, hulpverlening en begeleiding biedt.

zorginstelling

Deze instelling biedt 24-uurszorg aan cliënten die intensieve zorg en begeleiding nodig hebben. Voorbeelden van intramurale zorginstellingen zijn verpleeg- of verzorgingshuizen, ziekenhuizen of instellingen voor cliënten met een verstandelijke of lichamelijke beperking.

In zorg (leveringsstatus)

Status die aangeeft dat de cliëntde toegewezen zorg volledig ontvangt.

Klasse

Een klasse geeft aan hoeveel zorg (in uren, dagdelen of etmalen) een cliënt per week nodig heeft. De klasse staat in het indicatiebesluit.

Leveringsstatus

De leveringsstatus is een operationele status van de zorgtoewijzing (op niveau van zorgeenheid) die wordt gebruikt bij het samenstellen van de wachtlijst per zorgaanbieder. De leveringsstatus leidt tot vervolgacties voor zorgkantoor en zorgaanbieder in de processen zorgtoewijzing en zorglevering. De leveringsstatussen die de betrokken zorgaanbieders via de berichten verzenden vormen de basis voor het bepalen van de wachtstatus van de cliënt. De leveringsstatus kan de volgende waarden hebben: Actief wachtend, Wenswachtend, Slapend wachtend, In Zorg, Einde Zorgvraag.

Mantelzorg

Zorg die personen vrijwillig en onbetaald verlenen aan cliënten met fysieke, verstandelijke of psychische beperkingen in hun familie, huishouden of sociale netwerk. Het gaat om zorg die meer is dan in een persoonlijke relatie gebruikelijk is en waarvoor anders een professionele hulpverlener nodig is. Betaling van mantelzorg is mogelijk vanuit een persoonsgebonden budget.


45


Omschrijving

Ministerie van VWS

Als strategisch beheerder van de Zorgregistratie vult het ministerie van

(VWS)

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). de randvoorwaarden voor de Zorgregistratie in. VWS regelt bijvoorbeeld de financiering van de Zorgregistratie, stelt de uitwisseling van gegevens volgens de standaarden verplicht en bewaakt het bestuurlijk draagvlak om ervoor te zorgen dat de Zorgregistratie goed werkt. VWS kan daarmee besluiten nemen over de inhoud van en veranderingen in het berichtenverkeer.

Nederlandse

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is een toezichthouder voor de zorg. De

Zorgautoriteit (NZa)

NZa stelt de tarieven en budgetten vast voor instellingen en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, volgt en stimuleert de marktontwikkeling in de gezondheidszorg en ziet toe op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet.

Operationele

Een operationele bedrijfsregel is een regel die in algemene zin beschrijft wat de

bedrijfsregel

afspraken zijn in de keten, hoe er gehandeld dient te worden en op welke wijze informatie geïnterpreteerd moet worden.

Overbruggingszorg

Tijdelijke zorg die gedurende een wachtperiode wordt ingezet totdat de zorg volgens een indicatiebesluit voor een ZorgZwaartePakket (ZZP) beschikbaar is. Het gaat hier om de inzet van zorg, anders dan geïndiceerd.

Passende zorg

Zorg die aansluit bij de urgentie van de situatie en past binnen de indicatie van de cliënt.

Persoonsgebonden

Geldbedrag waarmee iemand zelf zorg, begeleiding, hulp(middelen) of

budget (PGB)

voorzieningen vanuit de AWBZ, Wmo of Zorgverzekeringswet kan inkopen of inhuren. De cliënt kiest zelf de zorg- of hulpverleners, begeleiders of hulpmiddelen uit. Het PGB wordt gegeven door het zorgkantoor of de zorgverzekeraar. In AZR is PGB een leveringsvorm. Zie ook Zorg in Natura.

Record

Verzameling van gegevens in een database of bestand die bij elkaar horen.

Regeltijd

Regeltijd is de tijd die nodig is om de inzet van zorg op basis van een nieuw indicatiebesluit te regelen. De regeltijd beslaat een afgesproken periode die start op de ingangsdatum van het nieuwe indicatiebesluit en kan deel uitmaken van de periode van overbruggingszorg.

Regelzorg

Regelzorg is de zorg die gedurende de regeltijd door de oude/huidige aanbieder op basis van het oude indicatiebesluit wordt geleverd. Regelzorg kan deel uitmaken van de noodzakelijke overbruggingszorg.

Reguliere zorg

Zorg die wat betreft aard van de zorg (functies of ZorgZwaartePakket) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg mag wat betreft omvang afwijken van de geïndiceerde zorg: de toegewezen klasse moet kleiner of gelijk zijn aan de geïndiceerde klasse. De zorg wordt geleverd door de voorkeuraanbieder.

Rubriek

Een rubriek (gegevenselement) is een gegeven waaraan een bepaalde betekenis wordt toegekend.

Sectorale Berichten

De SBV-z vormt voor de zorgsector de toegangspoort tot het

Voorziening in de Zorg

burgerservicenummer (BSN). De SBV-z is opgericht in opdracht van het

(SBV-z)

ministerie van VWS en is ondergebracht bij het agentschap CIBG.

46



Omschrijving

Slapend wachtend

Status die aangeeft dat de cliënt de geïndiceerde zorg nu nog niet wil

(leveringsstatus)

ontvangen.

Sleuteldatum

De sleuteldatum is de datum waarop de cliënt de sleutel van zijn toekomstige kamer ontvangt.

Soort functie

De soort functie in het indicatiebesluit geeft aan of de functie geïndiceerd is, onderdeel is van een ZZP of een vertaalde functie is. Geïndiceerde functies en functies die onderdeel zijn van een ZZP worden toegewezen; vertaalde functies worden niet toegewezen.

Soort indicatie

De soort indicatie geeft aan of het indicatiebesluit afkomstig is van het CIZ, van Bureau Jeugdzorg of dat het een gecombineerd besluit betreft.

Soort (zorg)toewijzing

Nadere aanduiding van de zorgtoewijzing die de relatie tot de indicatie weergeeft. De administratieve zorgtoewijzing vormt hierop een uitzondering. De volgende soorten zorgtoewijzing worden (in AZR) onderscheiden: Reguliere zorg, Alternatieve zorg, Overbruggingszorg, Transferzorg, Administratieve zorgtoewijzing.

Spoedzorg

Spoedzorg is noodzakelijke zorg (met of zonder verblijf) die een zorgaanbieder onmiddellijk moet verlenen. De situatie waarin spoedzorg wordt verleend, wordt ook wel crisis genoemd.

Technische regel

Een technische regel is een vertaling van een Operationele bedrijfsregel in termen van records (recordtypes) en rubrieken die daarmee technisch te valideren is. Deze regels kunnen record- of berichtoverstijgend zijn.

Transferzorg

Zorg die geïndiceerd is (in de vorm van een ZorgZwaartePakket (ZZP)), maar tijdelijk door een niet-voorkeuraanbieder volledig geleverd wordt. Zodra dit mogelijk is, wenst de cliënt de zorg te ontvangen van de voorkeuraanbieder.

Trigger

Een trigger is een gebeurtenis die leidt tot het uitvoeren van een activiteit (of reeks activiteiten).

Uitgangspunt

Een uitgangspunt is een vaststaand gegeven waarop de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) systematiek steunt.

Uitzondering

Een uitzondering is een speciale bedrijfsregel die gezien moet worden in het verlengde van een andere bedrijfsregel, met als doel de (enkele) uitzondering op die regel te beschrijven.

UZOVI-nummer

UZOVI is de afkorting van Unieke ZorgVerzekeraarsIdentificatie. Dit is een uniek nummer voor iedere zorgverzekeraar in Nederland. De nummers worden beheerd door Vektis in het UZOVI-register.

UZOVI-register

In het UZOVI-register worden de adresgegevens en het unieke UZOVI-nummer van zorgverzekeraars, gevolmachtigde assurantietussenpersonen, zorgkantoren, labelorganisaties en nevenvestigingen geregistreerd en onderhouden door Vektis.

Veegbesluit

Het actuele (recentste) indicatiebesluit van een cliënt. Dit besluit wordt het veegbesluit genoemd, omdat het CIZ bij het afgeven van een nieuw indicatiebesluit alle nog relevante informatie uit een voorgaand besluit meeneemt. Het CIZ overschrijft (veegt) daarmee de inhoud van het voorgaande indicatiebesluit per de ingangsdatum van het nieuwe indicatiebesluit. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10

47


Omschrijving

Vektis

Vektis is het centrum voor informatie en standaardisatie voor de zorgverzekeraars. Eén van de taken van Vektis is de ontwikkeling en implementatie van standaarden voor elektronische informatie-uitwisseling. In opdracht van het CVZ voert Vektis verschillende beheertaken voor AZR uit, die betrekking hebben op de EI-standaarden en de bijbehorende codetabellen. Daarnaast heeft Vektis nog andere taken in de informatievoorziening aan zorgverzekeraars.

Veld

Onderdeel van een database of bestand dat een bepaald type gegevens bevat. Een database die gevuld is met NAW-gegevens bevat onder andere de velden ‘Naam’ en ‘Woonplaats’.

Verpleeghuis

Een instelling voor (meestal oudere) patiënten die (tijdelijk) niet meer zelfstandig kunnen leven en wonen omdat ze één of meer aandoeningen hebben. In een verpleeghuis krijgen ze langdurige zorg en medische behandeling.

Verpleging & Verzorging

Zorg voor mensen die verpleegd of verzorgd moeten worden, bijvoorbeeld

(V&V)

oudere mensen of jong dementerenden.

Vervolgindicatie

Opnieuw vaststellen van de mate en aard van iemands zorgbehoefte omdat het recht op zorg eindigt of omdat er een nieuwe zorgvraag is. Voor AWBZ-zorg heeft u een indicatie nodig die is vastgesteld door het CIZ. Zonder indicatie krijgt u geen AWBZ-zorg. Een vervolgindicatie wordt ook wel herindicatie genoemd.

Verzorgingshuis

Een instelling voor oudere cliënten die niet meer zelfstandig kunnen wonen en in het verzorgingshuis volledige of gedeeltelijke verzorging krijgen. Veel verzorgingshuizen hebben ook een verpleegafdeling en/of verzorgen aanvullende zorg aan huis om de wachtperiode voor opname te overbruggen of opname uit te stellen. De meeste verzorgingshuizen beschikken ook over zelfstandige woningen (aanleunwoningen) of serviceflats.

Volledig Pakket Thuis

Met deze regeling kunnen cliënten met een indicatiebesluit voor zorg met

(VPT)

verblijf thuis blijven wonen. Ze krijgen dan thuis de zorg geleverd die ze anders in een intramurale zorginstelling zouden krijgen. Hieronder vallen onder andere het verstrekken van voeding, het schoonhouden van de leefruimte, enige recreatieve activiteiten en toezicht en bescherming.

Voorkeuraanbieder

De aanbieder die door de cliënt is opgegeven als aanbieder van eerste voorkeur.

Wachtstatus

De wachtstatus is een gegeven dat wordt gebruikt bij het samenstellen van de landelijke AWBZ-wachtlijst. De wachtstatus wordt, aan de hand van de leveringsstatus(sen), bepaald per individuele cliënt op het niveau van het indicatiebesluit. De wachtstatus kan de volgende waarden hebben: Actief wachtend, Wenswachtend, Slapend wachtend, In zorg. De cliënt wordt als wachtend beschouwd als zijn wachtstatus actief wachtend of wenswachtend is.

Wenswachtend

Status die aangeeft dat de cliënt de geïndiceerde zorg wil ontvangen van de

(leveringsstatus)

voorkeuraanbieder.

48



Omschrijving

Wet Bescherming

De Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) bepaalt dat bedrijven en

Persoonsgegevens (WBP)

instellingen een privacyreglement moeten hebben voor de registratie van gegevens van personen die in hun cliëntenbestanden zijn opgenomen. De wet bepaalt ook dat zij aan geregistreerde personen moeten vertellen waarvoor hun gegevens worden gebruikt. Deze wet vervangt sinds 2001 de Wet PersoonsRegistraties (WPR).

Wet gebruik BSN in de

De Wbsn-z regelt het gebruik van het burgerservicenummer in de zorg. Op 1

zorg (Wbsn-z)

juni 2008 is deze wet in werking getreden. De wet bepaalt dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen het BSN moeten opnemen in hun administratie en gebruiken bij de uitwisseling van gegevens over hun patiënten.

Wet Maatschappelijke

De Wmo zorgt ervoor dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven

Ondersteuning (Wmo)

wonen en mee kunnen doen in de samenleving. De Wmo regelt een samenhangend aanbod van zorgen welzijnsvoorzieningen die gemeenten verstrekken aan cliënten die zorg nodig hebben. Het gaat daarbij om de lichtere vormen van hulp, bijvoorbeeld om hulp bij het huishouden, vervoersvoorzieningen en hulp bij het opvoeden van kinderen.

Wet Bijzondere

Deze wet regelt de opname en de rechtspositie van cliënten die tegen hun wil

Opnemingen in

worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, een psychiatrische

Psychiatrische

afdeling van een algemeen ziekenhuis, een instelling voor verstandelijk

Ziekenhuizen (BOPZ),

gehandicapten of psychogeriatrisch verpleeghuis en de voorwaarden voor dwangbehandeling. Ook regelt de wet de mogelijkheid tot zelfbindingcontracten.

Zicht op zorg

Van zicht op zorg is sprake als de voorkeuraanbieder de cliënt naar verwachting binnen een afgesproken termijn kan opnemen.

Zorg In Natura (ZIN)

Zorg waarop iemand aanspraak kan maken volgens de AWBZ of de Zorgverzekeringswet en die geleverd wordt door een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt. De zorgaanbieder krijgt de geleverde zorg rechtstreeks door de zorgverzekeraar vergoed. In AZR is Zorg in Natura een leveringsvorm. Zie ook PGB.

Zorg met verblijf

AWBZ-zorg waarbij de cliënt (tijdelijk) in een instelling verblijft, zoals een verpleeghuis of een verzorgingshuis.

Zorg zonder verblijf

AWBZ-zorg waarbij de cliënt niet in een instelling verblijft.

Zorgaanbieder

Organisatie die beroepsmatig zorg levert. Bijvoorbeeld de huisartspraktijk, het verzorgingshuis of de fysiotherapiepraktijk.

Zorgeenheid

Functie of ZorgZwaartePakket (ZZP).

Zorgkantoor

Zelfstandig werkend kantoor dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van en controle op AWBZ-gefinancierde zorg en voor toekenning van persoonsgebonden budgetten. Taken van het zorgkantoor zijn het contracteren van zorginstellingen en deelnemen aan overleg (onder andere met zorggebruikers en zorgaanbieders) over het gewenste zorgaanbod in de regio. Per regio is er één zorgverzekeraar aangewezen als zorgkantoor.


49


Omschrijving

Zorglevering

Het geven van zorg en/of de levering van voorzieningen, en alles wat met het proces van zorglevering te maken heeft. Zorglevering volgt na indicatiestelling en zorgtoewijzing en wordt voor AWBZ-zorg uitgevoerd door zorgaanbieders of zorgverleners.

Zorgtoewijzing

Het zorgdragen voor de uitvoering van de geïndiceerde zorg door een zorgaanbieder. Hieronder valt ook het treffen van alternatieve voorzieningen ter overbrugging van de wachtperiode tot de geïndiceerde zorg geleverd kan worden. Zorgtoewijzing volgt na indicatiestelling en wordt voor AWBZ-zorg uitgevoerd door zorgkantoren en voor geïndiceerde jeugdzorg door de Bureaus Jeugdzorg.

Zorgverlener

Persoon die vrijwillig of beroepsmatig zorg verleent. Bijvoorbeeld de huisarts, de verpleeghuisarts of de mantelzorger.

Zorgverzekeraar

Organisatie die onder andere de Zorgverzekeringswet uitvoert en waarbij een zorgverzekering kan worden afgesloten.

Zorgverzekeraars

ZN is de brancheorganisatie van de zorgverzekeraars. ZN neemt deel aan de

Nederland (ZN)

verschillende overlegvormen die over de ontwikkeling van de Zorgregistratie gaan.

Zorgverzekeringswet (Zvw)

De Zorgverzekeringsweg (Zvw) regelt een verplichte basisverzekering voor kortdurende, op genezing gerichte zorg voor iedereen die rechtmatig in Nederland woont of die hier loonbelasting betaalt. De wet is in werking getreden op 01-01-2006 en vervangt de ZiekenFondsWet (ZFW), de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen (WTZ) en de Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden (MOOZ).

Zorgvraag

Een verzoek om hulp of zorg. De zorgbehoefte kan door de cliënt of door zijn omgeving geuit worden. Wordt ook hulpvraag genoemd.

Zorgzwaartebekostiging

Een manier van bekostiging om vanaf 2009 geld voor langdurige, intramurale zorg in Nederland beter te verdelen. Zorgzwaartebekostiging gaat uit van de individuele zorgbehoefte van een cliënt die in een instelling verblijft. Bij zorgzwaartebekostiging bepalen de soort zorg en de hoeveelheid zorg die een cliënt nodig heeft, hoeveel geld een zorginstelling krijgt. Bieden instellingen vooral zorg aan cliënten die weinig zorg nodig hebben? Dan ontvangen deze zorginstellingen minder geld dan zorginstellingen met cliënten die veel zorg nodig hebben. De zorgbehoefte van de cliënt wordt uitgedrukt in een per cliëntgroep vastgesteld zorgzwaartepakket (ZZP). Een ZZP wordt aan de bewoner gekoppeld in de vorm van een persoonsvolgend budget.

ZorgZwaartePakket (ZZP)

Standaardbeschrijving voor vastgestelde cliëntgroepen met een indicatiebesluit voor zorg met verblijf, waarin een beschrijving staat van het cliëntprofiel, een globale omschrijving van het benodigde pakket aan zorg, het aantal benodigde uren zorg, de omgeving waarin de zorg geleverd wordt en de leveringsvoorwaarde. In de zorgzwaartebekostiging worden ZZP’s gebruikt om te bepalen hoeveel geld een intramurale instelling voor een cliënt krijgt. De indicatiestelling voor ZZP's wordt uitgevoerd door het CIZ.

50


Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 10 1

Recommend Documents