HaCa 14-10-2014 Albert-Jan Aarnoudse
Inleiding Enige historie Definitie Relevantie Kreatinine en klaring Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren Behandeldoelen
Medicatie Wanneer verwijzen Samenvatting
1943: dr Kolff, eerste patient overleeft dialyse (Nederland)
1954: 1e geslaagde niertransplantatie Dr Murray, Boston, Nobelprijs 1990
1966: 1e niertransplantatie in Nederland Leiden
Niet-acute nierinsufficiëntie
Leeftijd
10-jaars overleving
15-19
80%
40-49
36%
60-64
10%
Dus bijvoorbeeld 50 jaar oude man start met dialyse: 5 jaar levensverwachting (USA) Bijvoorbeeld 30 jaar oude man 10 jaar levensverwachting (USA)
Kreatinine Klaring
Makkelijk te bepalen Wordt volledig gefiltreerd in glomerulus Geen terugresorptie
Kreat is afvalstof spieren: meer spieren = meer kreat Minder spieren bij verlamming of hoge leeftijd Normaalwaarden gebaseerd op gemiddelde mensen
Kleine stijging kreat betekent forse daling GFR Uitscheiding in de tubulus GFR alleen te berekenen bij stabiel kreat
Maat voor nierfunctie: GFR (klaring) Glomerular filtration rate (GFR): is het totale volume van voorurine dat in een gedefinieerde tijdseenheid gefilterd wordt door alle glomeruli van beide nieren. Bij mensen met een normale bloeddruk is dat ongeveer 120 milliliter per minuut oftewel ca. 170 liter per dag
Berekenen GFR: ([Creat]urine*V/dag)/ [Creat]plasma =
ml/min
Schatten GFR: Cockroft & Gault: {([140-leeftijd]*gewicht)/ [Creat]plasma}*1.23 (man) of 1.05 (vrouw) MDRD: nodig: Creat, leeftijd, geslacht, ras (zwart/niet-zwart)
Man, 60 jaar, blank, 80kg, kreat 70, 24-hrs urine 2l met 5mmol kreat per liter. Klaring = (5000umol/ l* 2000ml/ 1440min)/ 70umol/ l=99 ml/ min Cockroft= {[(140-60)* 80]/ 70}* 1,23=112 MDRD (www.mdrd.com) = 100
Oorzaken DM Hypertensie Recidiverende urineweginfecties (bijv bij aangeboren afwijkingen urinewegen) Degeneratieve ziekten van de nier: cystenieren Schade na toxische medicatie Blijvende schade na ATN met gedurende leeftijd progressie Blijvende schade na iedere acute nierinsufficiëntie
Relatief voorkomen nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie)
Relatief voorkomen nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie)
Inleiding Enige historie Definitie Relevantie Kreatinine en klaring Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren Behandeldoelen
Medicatie Wanneer verwijzen Samenvatting
Voorkomen progressie van nierziekte Voorkomen additionele schade Behandelen/ voorkomen complicaties Voorbereiden op nierfunctieverangende therapie
Behandeling hypertensie (RR <130/ 80 mmHg): Zoutbeperking (5 g/ dag) en RAAS-blokkade Reductie proteïnurie tot tenminste <1 gr/ dag Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gr eiwit/ kg/ dag Stoppen met roken Reductie overgewicht
Eerste keus ACE-remmers / angiotensine 2 receptor blokker (ARB, AT II-blokker) Verlagen bloeddruk door vasodilatatie Verlagen filtratiedruk glomerulus (dus minder eiwit door filter) Werkt beter als ook zout beperkt wordt Geen dubbelinhibitie Wel toevoegen langwerkend diureticum Evt wel toevoegen spironolacton (cave kalium en kreat)
Voorkomen van dehydratie/ ondervulling Voorkomen nefrotoxische medicatie Voorzichtig met röntgencontrast Bij twijfel consult nefroloog/ internist
Regelen vochtbalans en bloeddruk Verwijderen afvalstoffen Zuren (H+ ionen) Ureum Fosfaat Etc
Metaboliseren vitamine D EPO maken
Cardiovasculaire complicaties Stoornissen calcium-fosfaat Secundaire hyperparathyreoidie Extra-ossale calcificaties en vaatcalcificaties Anemie Metabole acidose Hyperkaliemie Overvulling
Cardiovasculaire complicaties: Statines Laagdrempelig naar cardioloog gezien hoog risico
Stoornissen calcium-fosfaat
Hoger PTH door Laag calcium (door minder (actief) vitamine D Hoog fosfaat
Hoog PTH geeft renale osteodystrofie en vasculaire verkalkingen Verlagen PTH door: Lager fosfaat: dieet en fosfaatbinders Hoger calcium: (actief) vitamine D Mimpara (cinacalcet): calcimimeticum
Renagel/ renvela Fosrenol (Lanthaan) Calcium Allucol
Doel pre-dialyse: normaal PTH Stap 1: fosfaat < 1.5: dieet en binders Normaal vitamine D: colecalciferol
Stap 2: alfacalcidol
Stap 3: Cinacalcet (Mimpara)
Erythropoeitine: stimuleert aanmaak rode bloedcellen Zorgen voor voldoende ijzervoorraad (ferinject / venofer) en vitaminen (B12, folaat) Start epo als Hb < 6.2 of 2x < 6.7: streef Hb 6.5-7.5 Bij hoger Hb risico op CVA verhoogd.
Metabole acidose Natriumbicarbonaat
Hyperkaliemie pH: bic>20 Resonium Dieet
Overvulling Diuretica Vochtbeperking
Belangrijk voor patient passende therapie te vinden: Afhankelijk van: Leeftijd Co-morbiditeit Wens patient Beschikbaarheid
Kiezen tussen Niertransplantatie Hemodialyse Peritoneaaldialyse Niets doen
Niertransplantatie: Beschikbaarheid donoren? Vooronderzoeken (operabiliteit, geschiktheid donoren, bloedgroepmatch, kruisproef)
Hemodialyse Timing start Vaattoegang (bij shunt, moet rijpen)
Peritoneaaldialyse Timing start Operatie voor inbrengen PD-catheter
Niets doen voorlichting
J Ren Care. 2014 Sep;40 Suppl 1:30-5
Treatment with dialysis has benefitted large numbers of patients with advanced kidney disease. It is though highly intrusive and demanding and
some elderly, frail patients may tolerate it poorly. Some of these patients who are either approaching 'end-stage' kidney disease or 'failing' despite being on dialysis may choose to pursue supportive or palliative approaches, partially or fully replacing the dialysis option. Here, we describe some of the challenges confronting these patients and present data on the attitudes and perceptions to supportive care and end-of-life care planning of patients on haemodialysis including some whose prognosis was poor. The main
focus for these patients appeared to be on holding on to what they had, adapting by living 'from day to day' in the present, and continuing to hope for the best. Advance care planning was seen as potentially useful by patients, once clarity surrounding its purpose had been established.
Beter met dialyse (HR 2.9) dan conservatief Voordeel vrijwel verdwenen in geval van comorbiditeit Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62. Epub 2007 Apr 4. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Murtagh FE1, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE
Bloeddruk Bloed en urine Kreat: progressie nierschade Proteinurie: progressie nierschade HbA1C Na, K, bic Ca, fosf, PTH Hb
Cardiovasculaire complicaties Bespreken therapeutische opties
Inleiding Enige historie Definitie Relevantie Kreatinine en klaring Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren Behandeldoelen
Medicatie Wanneer verwijzen Samenvatting
Antibiotica Middelen tegen jicht Geen NSAID s Lagere dosis colchicine Voorkeur prednison
Orale antidiabetica (sulfonylurea, metformin) Digoxine Etc
Metformin (risico lactaatacidose bij eGFR< 30) Chemotherapie Jodiumcontrast (huidig gadolinium lijkt veilig) etc
Röntgencontrast Antibiotica (bijv gentamycine) NSAID s ACE / ATII / renine-remmers / spironolacton Chemotherapie (cisplatinum)
Epo Middelen voor calcium-fosfaathuishouding (cave interactie antibiotica) Middelen voor de bloeddruk Diuretica Middelen door complicaties van nierziekte Middelen rond de behandeling Hemodialyse Transplantatie Middelen voor hyperkaliemie Middelen voor zuurhuishouding
Inleiding Enige historie Definitie Relevantie Kreatinine en klaring Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren Behandeldoelen
Medicatie Wanneer verwijzen Samenvatting
Macro-albuminurie Patienten < 65 jaar en eGFR<45ml/ min Patienten > 65 en eGFR< 30ml/ min Plotse achteruitgang in nierfunctie Vermoeden onderliggende nier/ systeemziekte (micro)albuminurie zonder hypertensie of diabetes (cave ook bijv multipel myeloom) (dysmorfe) erytrocyturie Systemische symptomen
eGFRen proteinurie in perspectief van levensverwachting Oud en veel comorbiditeit: misschien niet verwijzen Jong en geringe nierschade (bijv 30 jaar en eGFR 55) laagdrempelig verwijzen
Overleg over verwijzing Teleconsulten Therapie-advies Overleg over gezamenlijke patienten (bijv (dialyse)patient met jicht)
Optie van niet starten met dialyse bespreken (Mede) begeleiding in geval van niet starten van dialyse End-of-life begeleiding dialysepatient
Inleiding Enige historie Definitie Relevantie Kreatinine en klaring Oorzaken chronische nierschade
Wat te controleren Behandeldoelen
Medicatie Wanneer verwijzen Samenvatting
Niet-acute nierinsufficiëntie
Voorkomen progressie van nierziekte Voorkomen additionele schade Behandelen/ voorkomen complicaties Voorbereiden op nierfunctieverangende therapie
Behandeling hypertensie (RR <130/ 80 mmHg): Zoutbeperking (5 g/ dag) en RAAS-blokkade Reductie proteïnurie tot tenminste <1 gr/ dag Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gr eiwit/ kg/ dag Stoppen met roken Reductie overgewicht
Doel pre-dialyse: normaal PTH Stap 1: fosfaat < 1.5: dieet en binders Normaal vitamine D: colecalciferol
Stap 2: alfacalcidol
Stap 3: Cinacalcet (Mimpara)
Erythropoeitine: stimuleert aanmaak rode bloedcellen Zorgen voor voldoende ijzervoorraad (ferinject / venofer) en vitaminen (B12, folaat) Start epo als Hb < 6.2 of 2x < 6.7: streef Hb 6.5-7.5 Bij hoger Hb risico op CVA verhoogd.
Bloeddruk Bloed en urine Kreat: progressie nierschade Proteinurie: progressie nierschade HbA1C Na, K, bic Ca, fosf, PTH Hb
Cardiovasculaire complicaties Bespreken therapeutische opties
Cave NSAIDS Cave metformin / sulfonylurea bij klaring <30 Cave dosering antibiotica en interactie fosfaatbinders
Gezond verstand Plotse onverklaarde verslechtering Proteinurie zonder hypertensie of diabetes Niets doen is ook een behandeloptie
