Gyulladás patológiája
ELŐADÁS KIVONAT
a legfontosabb szempontok összefoglalója
2013
Gyulladás pathologiája Akut gyulladás definíció, általános jellemzők vascularis események cellularis események mediátorok morphológiai osztályozás kimenetel Krónikus gyulladás definíció, általános jellemzők cellularis események mediátorok granuloma
Gyulladás definíciója
vascularizált élő szövet védekező reakciója célok: kiváltó hatás megszűntetése a károsodott sejtek/szövetek eltakarítása regeneráció
Gyulladás okai (példák, teljesség igénye nélkül) Infekció nátha, tüdőgyulladás
Allergia szénanátha, asthma
Autoimmunitás pajzsmirigygyulladás, vasculitisek, glomerulonephritisek
Kémiai károsodás alkoholos gastritis, hepatitis
Fizikai károsodás égés, sugárzás Gyulladás szerepe gyakori betegségekben atherosclerosis Alzheimer-kór prostata hyperplasia rosszindulatú daganat infiltráció
Gyulladás típusai Akut gyulladás percek – órák neutrophil granulocyták vascularis jelenségek
Krónikus gyulladás napok – hetek lymphocyták kötőszöveti proliferáció (reparáció)
Szubakut gyulladás „akut és krónikus között az akuthoz közelebb” enyhe lefolyású akut gyulladás
Akut gyulladás Vascularis események
Celluláris események felismerés (recognition)
vasodilatatio
toborzás (recruitment) permeabilitás fokozódás pusztítás (removal)
Akut gyulladás mediátorai sejteredetű plasmaeredetű
Vascularis események
Vasoconstrictio átmeneti axonreflex, sympathicus hatás
Vasodilatatio histamin, NO, PGI2 (stb. – lásd: később) arterioláris vasodilatatio – aktív hyperaemia capillaris stasis (capillaris congestio)
Hyperaemia és congestio Hyperaemia = vérbőség
Hyperaemia (aktív hyperaemia) – fokozott arteriás beáramlás
Congestio (passzív hyperaemia) – csökkent vénás elfolyás
Vaszkuláris események – permeabilitás fokozódás Azonnali, átmenetei válasz másodpercek alatt kialakul – 15-30 percig tart endothel contractio a postcapillaris venulákban histamin, bradykinin, leukotriének
Azonnali, elhúzódó válasz másodpercek alatt kialakul – 4-6 óráig tart endothel necrosis arteriolákban, capillarisokban, venulákban súlyos károsodás
Késleltetett, elhúzódó válasz 2-12 óra után jelenik meg – órákig, napokig tart venulákat és capillarisokat érint cytoskeleton reorganizáció?, endothel apoptosis?
Egyéb mechanizmusok leukocyta-mediálta endothel károsodás fokozódó transcytosis
Gyulladásos oedema
Transsudatum
Exsudatum
fehérje-szegény oedema
fehérje-dús oedema
hasonló a normális interstitialis folyadékhoz
Sűrűség: 1,012 Fehérje: 20 g/l
Rivalta-próba
fibrinogen – fibrin plasmafehérjék gyulladásos sejtek
Celluláris folyamatok - sejtek Gyulladásos sejtek - leukocyták Neutrophil granulocyta leggyakoribb leukocyta – 2,5-7,5 × 109/l a vérben elsőként halmozódnak fel – akut gyulladás fő sejtje phagocyták, cytokint termelnek, antimicrobialis anyagok
Eosinophil granulocyta IgE-mediálta reakciók fő sejtje - allergiás gyulladás, parazita-infekció leukotriéneket, PAF-ot, antimicrobialis anyagok krónikus gyulladásban is részt vesz
Basophil granulocyta IgE receptorral rendelkezik hisztamin, chemotacticus faktorok, leukotriének, stb. hízósejt rokona
Celluláris folyamatok - sejtek Gyulladásos sejtek - leukocyták Monocyta/macrophag histiocyta, Kupfer-sejt, microglia, alveolaris macrophag phagocyták, cytokineket is termelnek sebgyógyulás, krónikus gyulladás fő sejtjei
Lymphocyta az adaptív immunitás fő sejtje krónikus gyulladásban játszik szerepet
Egyéb, gyulladásban fontos sejtek Endothel Thrombocyta Fibroblast
Celluláris folyamatok - felismerés Pathogén-asszociált molekuláris mintázat (PAMP) jel: pl.: bakteriális endotoxin, LPS, stb. érzékelés: pl.: Toll-like receptorok hatás: pl.: NFκB jelátvitel
TLR polymorphismus sepsis fogékonyság asthma fogékonyság
Veszély-asszociált molekuláris mintázat (DAMP) jel: pl.: extracellularis ATP, húgysav-kristály, stb. érzékelés: pl.: NOD-like receptorok hatás: pl.: inflammasoma aktiváció – IL1 familiaris mediterrán láz pyrin mutáció – túl sok IL1 kr. gyulladás - amyloidosis
Celluláris folyamatok - toborzás MARGINÁCIÓ capillaris stasis hatására
GÖRDÜLÉS átmeneti sejtadhézió miatt (selectinek) P-selectin/PSGL1; E-selectin/PSGL1
ADHÉZIÓ erős sejtadhézió miatt (integrinek) LFA1/ICAM1; VLA4/VCAM1
TRANSMIGRATIO PECAM1(CD31) aktivitás
CHEMOTAXIS chemotacticus mediátorok hatására mozgás kémiai gradiens irányában
Leukocyta adehéziós defektus 1 CD18 defekt (LFA1)
Celluláris folyamatok - pusztítás OPSONISATIO pl. complement, Ig sejten: complement receptor, Fc-receptor
BEKEBELEZÉS PHAGOLYSOSOMA KÉPZŐDÉS kontrollált körülmények között történő pusztítás
Chediak-Higashi betegség abnormális phagolysosoma képződés
KÉMIAI PUSZTÍTÁS oxigén szabadgyökök (NADPH-oxidáz, MPO) - oxidatív fellángolás nitrogén szabadgyökök (indukálható NO szintetáz) egyéb enzimek (pl. lizozim, elasztáz, MBP, stb.)
Chronicus granulomatosus betegség NADPH-oxidáz defektus
Celluláris folyamatok - pusztítás
EXTRACELLULARIS PUSZTÍTÁS
phagolysosoma képződéskor szivárgás frusztrált phagocytosis (pl. GBM-ba ágyazott immuncomplexek phagolysosoma sérülés (pl. silicosis) extracellularis csapdák (neutrophil/eosinophil granulocyta)
Gyulladás mediátorai
Sejt eredetű mediátorok vasoaktív aminok arachidonát metabolitok (eiconasoidok) cytokinek egyéb (PAF, NO)
Plasma eredetű mediátorok komplement-rendszer koagulációs fehérjék
Gyulladás mediátorai – vasoactiv aminok Histamin forrás: hízósejt, basophil, thrombocyta kiváltó hatás: trauma, hő; IgE; C3a, C5a, neuropeptidek, cytokinek hatás: arteriolaris vasodilatatio, venularis permeabilitás fokozódás
Serotonin forrás: neuronok, neuroendocrin-sejtek; endothel és thrombocythák felveszik és tárolják kiváltó hatás: thrombocyta aggregáció, endothel-aktiváció hatás: permeabilitás fokozódás, vasodilatatio/constrictio bronchus constrictio
Gyulladás mediátorai – arachidonát metabolitok szteroid foszfolipáz LTB4
arachidonát
foszfolipidek
chemotaxis
aszpirin NSAID
antiasthmaticum
5-HPETE PGH2
endothel
sokféle forrás
thrombocyta
PGI2
TXA2
vasodilatatio tct inaktiváció
vasoconstrictio tct aktiváció
PGD2 /PGE2 vasodilatatio láz bronchospasmus
LTA4 thrombocyta
LXA/B4 chemotaxis, transmigratio LTC/D/E4 gátlás
LTC/D/E4 bronchospasmus permeabilitás
Gyulladás mediátorai – cytokinek Interleukin leukocyták közötti információcserét végző cytokin
Lymphokin lymphocyta termelte cytokin
Monokin monocyta termelte cytokin
Interferon antiviralis funkciójú cytokin
Chemokin chemotaxis mediáló cytokin
Gyulladás mediátorai – cytokinek Tumor necrosis factor (TNFα) minden sejt, főleg endothel, epithel, macrophag, dendriticus sejt vasodilatáció, permeabilitás fokozódás, endothel-aktiváció szív kontraktilitás↓, cachexia, akut fázis reakció fibroblast proliferáció, kollagén szintézis
IL-1 minden sejt, főleg endothel, epithel, macrophag, dendriticus sejt IL-1 család – 11 tag láz, fájdalom, vasodilatáció
IL-6 T-sejt, macrophag, izomsejtek, zsírsejtek pyrogen, akut fázis reakció myokin
Gyulladás mediátorai – cytokinek Interferon gamma (IFNγ) NK-sejtek, NKT-sejtek, TH1 -sejtek, CD8+ cytotoxicus T-sejtek macrophag aktiváció, TH1 differenciáció
IL-12 macrophagok, dendriticus sejtek IFN-γ termelés
IL-17 TH17 -sejtek termeli, chemokin expressziót fokoz – neutrophil toborzás
Gyulladás mediátorai - egyéb mediátorok Platelet activating factor – PAF forrás: tct, leukocyták, endothel hatás: tct-aggregáció, vasodilatatio, leukocyta adhézió, oxidatív burst chemotaxis, permeabilitás fokozódás
Nitrogén-monoxid – NO forrás: endothel (EDRF), macrophagok, neuronok hatás: vasodilatatio tct-aggregáció gátlás, leukocyta-adehézió gátlás
Gyulladás mediátorai – komplement-rendszer chemotaxis hízósejt degranuláció arachidonát metabolizmus klasszikus útvonal
lektin útvonal
C3a
C5a
Ig/C1q/4b/2b MBL/C4b/2b
Ig/C1q/4b/2b/3b MBL/C4b/2b/3b
C3 konvertáz
C5 konvertáz
C3b/Bb
C3b/Bb/3b C3b
alternatív útvonal
paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria CD55/CD59 defektus
opszonizáció
MAC sejtlízis
Gyulladás mediátorai – koagulációs fehérjék
THROMBIN leukocyta adehézió PAF termelés arachidonát metabolizmus aktiváció
Gyulladás mediátorai – kininek FXII
Plasminogen
Prekallikrein Plasmin Kallikrein
HMW kinin
fibrin degradáció C3a konverzió TGFβ aktiváció
Bradykinin vasodilatatio permeabilitás nő fájdalom C5a konverzió
Akut gyulladás tünetei
Lokális tünetek
Szisztémás tünetek
Akut gyulladás lokális tünetei
CALOR RUBOR TUMOR DOLOR FUNCTIO LAESA
Akut gyulladás szisztémás tünetei Akut fázis reakció Láz
TNF, IL1
Akut fázis fehérjék
IL6
prosztaglandinok
CRP – C-reaktív protein; apoptoticus sejtek opszonizációja SAA – serum amyloid A; HDL-asszociált apolipoprotein, koleszterin-transzport fibrinogen – fokozott süllyedés Leukocytosis
TNF, IL1, CSF
leukemoid reakció, hypereosinophilia, lymphocytosis Egyéb
TNF
fokozott pulzus, hidegrázás, inzulin rezisztencia, étvágytalanság
Szepszis Definíciók Szepszis: Gr. = rothadás; szisztémás gyulladásos reakció infekcióra Septicaemia: bakteriális toxinok/baktériumok a vérben (nem használatos) Bacteraemia: baktériumok a vérben Szeptikus sokk: sokk szepszis miatt
Szepszis Pathomechanizmus endotoxinok egyéb fehérjék
FXII Komplement
Thrombocyta aktiváció
DIC
NO, PAF, Free radicals
TNF, IL1, IL6
IL10, TGFβ
Endothel
Vasodilatáció Permeabilitás↑
Szeptikus sokk
Szisztémás hatások
Immunszupresszió
Gyermekágyi láz Semmelweis Ignác
Az anyák megmentője
(1818-1865)
1847: Jacob Kolletschka igazságügyi boncolás után szepszisben elhunyt
Semmelweis felismerte, hogy a gyermekágyi láz incidenciája a bécsi klinikán összefüggést mutat a bonctermi oktatással 1847-ben bevezette a fertőtlenítő kézmosást: az incidencia 10%-ról 1-2%-ra csökkent
Akut gyulladás morphologiai osztályozása Exsudatum típusa alapján (nem élesen elhatárolható kategóriák) Serosus Fibrinosus Purulens Haemorrhagiás Gangraenás
Az exsudatum változására példa Közösségben szerzett, típusos pneumonia bronchopneumonia lobaris pneumonia
congestio (capillaris stasis) – serosus izzadmány hepatisatio rubra – vérdús izzadmány hepatisatio grisea – fibrindús izzadmány hepatisatio flava – purulens izzadmány carnificatio – sarjszövetes reparáció
Serosus gyulladás Jellemzők fehérje-szegény exsudatum (alig különbözik a transsudatumtól) catarrhalis gyulladás: nyákos-serosus nyálkahártya gyulladás
Okok virális és autoimmun gyulladások enyhe, felszínes gyulladások enyhe trauma/égés (bőr)
Példák nátha szénanátha virális meningitis bullosus pemphigoid
Fibrines gyulladás Jellemzők fibrin-dús exsudatum (rostonyás gyulladás)
Példák
Fibrines pericarditis uraemia vírus infekció rheumás láz SLE myocardialis infarctus
fibrines pericarditis fibrines pleuritis
Szövődmény constrictiv pericarditis: a pericardialis lemezek összenövése
concretio pericardii: visceralis és parietalis lemez összetapadása
accretio pericardii: parietalis pericardium és pleura összetapadása
Fibrines gyulladás láz, We↑, CRP↑ f vs-szám↑
Rheumás láz Streptococcus infekció antitest pharyngitis kereszt-reakció M faktor MacCallum plakkok
autoimmun gyulladás polyarthritis endocarditis
aorta stenosis
erythema marginatum
vegetatiok mitralis stenosis myocarditis
Krónikus fázis
induratio brunea pulmonum
myocardialis hegesedés pangásos szívelégtelenség
Aschoff-csomó fibrines pericarditis
Akut fázis
Sydenhamchorea
Purulens gyulladás Jellemzők fibrin és neutrophil-dús exudatum abscessus: szövetben körülhatárolt pus phlegmone: lapszerint terjedő pus empyema: testüregben pus
Példák purulens meningitis tüdőgyulladás (fibrinopurulens) erysipelas (S. pyogenes) purulens pyelonephritis
Purulens gyulladás Purulens meningitis Epidemiológia 2,5 / 100.000 lakos 1986-ban átlagéletkor: 1 év; ma: 25 év H. influenzae – ma már ritka a vakcináció miatt Kórokozók Csecsemők: E. coli (és egyéb Gram-negatívak), S. agalactiae Öregkor: S. pneumoniae, Listeria monocytogenes Egyéb: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae Klinikai kép fejfájás, láz, tarkókötöttség, photophobia, tudatzavar Meningococcus-szepszis: purpurák a bőrön
Haemorrhagiás gyulladás Jellemzők nagy mennyiségű vér az exudatumban
Példák haemorrhagiás cystitis: BK cystitis, cyclophosphamid pestis: Yersinia pestis (G-negatív), patkányok terjesztik bubópestis: nycs-megnagyobbodás, tüdőpestis: vérzéses pneumonia
anthrax: Bacillus anthracis (G-pozitív), bioterrorismus! bőranthrax – fekély, sepsis; tüdőanthrax – vérzéses pneumonia
uraemiás pericarditis
Gangraenás gyulladás Jellemzők purulens gyulladás + ischaemiás necrosis
Példák appendicitis acuta gangaenosa tüdőgangraena Fournier-gangraena noma
Gangraenás gyulladás Appendicitis acuta Okok obstrukció (teória) fecolith nyirokszöveti hyperplasia táplálék ischaemia? hiperszenzitív reakció?
Morphológiai osztályozás (kevés gyakorlati jelentőség) catarrhalis ulcerosa ulcerophlegmonosa gangraenosa perforativa
infekció? Epidemiológia 5-40 év között leggyakoribb
periappendicularis abscessus
Akut gyulladás kimenetele Teljes gyógyulás
sanatio per primam intentionem
minimális szöveti necrosis/exudatum regenerálni képes szövet minimális sarjszövet és heg pl.: sebészi metszés bőrben
Hegesedés
sanatio per secundam intentionem
jelentős necrosis, vagy exsudatum korlátozott regenerációs képesség fibrosis/sclerosis – kötőszövet felszaporodás pl. harapott sebzés a bőrben
Perzisztáló gyulladás
krónikus gyulladás
mononuclearis gyulladásos sejtek sarjszövet és fibrosis aktív krónikus gyulladás – neutrophilek és krónikus gyulladás
Reparatio
•szöveti necrosis (pl. infarctus) •neutrophil granulocyták (akut gyulladás, 18-20 óra) •macrophagok (24-48 óra) (matrix metalloproteázok) •fibroblast-aktiváció (TGFβ, PDGF) •angiogenesis (2-6 nap) (VEGF, FGF2) •fibrosis – hegképződés (hetek)
sarjszövet: fibroblastok, macrophagok, angiogenesis
Hegesedés, példák Callus pleurae fibrosus pleuritis pleuralis fibrosis
Cirrhosis pseudolobularis hegesedés Ito-sejtek aktiválódása
Szerzett billentyűbetegség (vitium) „krónikus endocarditis” korábbi gyulladás utáni hegesedés
Krónikus gyulladás
Általános jellemzők
Példák
kiváltó okok krónikus gyulladás
krónikus gastritis
sejtjei
rheumatoid arthritis
krónikus gyulladás mediátorai
Granuloma definíciók mechanizmus típusok
Krónikus gyulladás Jellemzők elhúzódó (hetek/hónapok) gyulladás mononuclearis gyulladásos sejtek reparáció szöveti jelei nem-specifikus / specifikus
Kiváltó okok elhúzódó akut gyulladás autoimmun gyulladás vírus infekció nehezen lebomló idegenanyag
Krónikus gyulladás sejtjei
Monocyta/macrophag histiocyta, Kupfer-sejt, microglia, alveolaris macrophag phagocyták, cytokineket is termelnek sebgyógyulás, krónikus gyulladás fő sejtjei
Lymphocyta az adaptív immunitás fő sejtje krónikus gyulladásban játszik szerepet
Fibroblast kollagén-rostok és EC mátrix termelése/átépítése angiogenesis serkentése myofibroblastos differenciáció mesenchymalis progenitor sejtek
Krónikus gyulladás sejtjei CD8+
CD4+ T-sejt
T-sejt
TH1
IL12
TH2
IL4
IL5
IFNγ TGFβ IL1
IgG IFNγ
IL6
IL13
IgE
IL4
TH17 Klasszikus aktiváció IL17
Alternatív aktiváció IL22
IL12 IL1
Phagocytosis
TGFβ
TNFα
Pro-inflammatoricus cytokinek
Fibrosis
IL10 TGFβ
Anti-inflammatoricus cytokinek
Krónikus gyulladás mediátorai Transforming growth factor (TGFβ) általában sok termelődik – „latens” formában aktivált macrophagok sok TGFβ-t aktiválnak plasmin is TGFβ-t aktivál antiproliferatív és fibrotizáló hatás
Platelet derived growth factor (PDGF) thrombocyták, aktivált macrophagok, endothel-sejtek, simaizom-sejtek hatás: fibroblast és simaizom-sejt stimuláció
Fibroblast growth factor (FGF) főleg fibroblastok, de egyéb sejtek is endothel-sejt proliferáció, macrophag és fibroblast aktiváció
Vascular endothelial growth factor (VEGF) hypoxia, PDGF, TGFβ hatására sok sejtből fő angiogenesis faktor
Krónikus gyulladás Krónikus gastritis H. pylori gastritis Gram-negatív pálca >50% globalisan
Okok Helicobacter pylori autoimmun gastritis epés reflux kávé/alkohol/dohányzás egyéb
antrum gastritis hyperaciditás Rizikó: pepticus fekély; gyomor lymphoma; gyomor adenocarcinoma
Krónikus gyulladás Rheumatoid arthritis Epidemiológia 1% 75% nő, 20-40 év Pathomechanizmus IV-es típusú hiperszenzitív reakció Th1 és Th17 reakció RhF 80%-ban kimutatható Klinikai kép szimmetrikus polyarthritis MCP, PIP ízületek 80% RhF (anti-IgG IgM antitest) vasculitis rheumatoid csomók ritkán: amyloidosis, tüdőfibrosis Klinikai következmény NSAID/steroid kezelés
Morphologia pannus ízületi „rízsszemek” rheumatoid nodulus
Granuloma
VIGYÁZAT!
VIGYÁZAT!
granulocyta
leukocyta (neutrophil, eosinophil vagy basophil
granulatios szövet
fibroblastok + érújdonképződés + kötőszövet
granuloma
körülírt, specifikus krónikus gyulladás
fibrin
fibrinogénből képződik (thrombus vagy exsudatum)
fibroblast
kötőszöveti sejt többféle funkcióval
fibrosis
kötőszövet felszaporodás (főleg I-es kollagén)
Granuloma Definíció körülírt krónikus gyulladás nagy mennyiségű, aktivált macrophagokkal
Kiváltó ok csak különleges aktiváció mellett degradálható anyag fokozott macrophag felszaporodás epithelioid átalakulás – széles, eosinophil cytoplasma órássejtek TH1 immunválasz (IV-es hiperszenzitivitás) – sajtos necrosis
idegentest típusú óriássejt
Langhans típusú óriássejt
Touton típusú óriássejt
Granuloma típusok, példák Non-immun granuloma (nincs IV-es HS) Lipogranuloma Idegen-test granuloma Xanthogranulomatosus gyulladás
Immun granuloma (van IV-es HS) Tuberculosis Lepra Syphilis Macskakarmolási betegség Gombás infekció (Histoplasma, Blastomyces, Coccidiodes, stb.)
Ismeretlen pathomechanizmus Sarcoidosis
Non-immun granuloma Lipogranuloma traumás zsírnecrosis utáni krónikus gyulladás
Idegen-test granuloma nem felszívódó idegenanyag szaru, koleszterin, sperma
Xanthogranulomatosus gyulladás sok lipid krónikus gyulladásban pl.: epe, faggyú xanthoma: subcutan macrophag-gyülem xanthelesma: szemhéjon kis xanthoma
Immun granuloma Lepra Mycobacterium leprae első human pathogen!
leírója: Armauer Hansen (illetve Albert Neisser)
2012: 180.000 eset globalisan bőr, perifériás idegek, felső légúti nyálkahártya gyulladása kevéssé fertőző tuberculoid / lepromatosus lepra
Immun granuloma Syphilis Treponema pallidum (spirocheta) Primer syphilis 2-5 hét: fájdalmatlan fekély (chancre) Szekunder syphilis 6-8 hét: bőrléziók, nycs megnagyobbodás, condyloma latum Tercier syphilis – a nagy imitáror gummák – bőr, csont, nyh aortitis neurosyphilis
Paul Ehrlich és Sahachiro Hata: 1909 – Salvarsan (compound 606), az első chemotherapiás szer Paul Ehrlich: Mechnikovval (phagocytosis leírója) közösen 1908-ban Nobel-díj
Immun granuloma Macskakarmolási betegség Bartonella henselae (G-negatív) abscedáló reticulohistiocyter lymphadenitis szuppuráló granulomák
Ismeretlen etiológiájú granuloma Sarcoidosis Jellemzők Ismeretlen etiológiájú, granulomatosus betegség
Morphológia el nem sajtosodó granulomák
20-30 év között leggyakoribb
asteroid testek
nem-elsajtosodó granulomák
Schaumann-testek
a legtöbbször 1-2 éven belül elmúlik
Pathomechanizmus genetikai predispozíció ?infekció ?idegentest (nanoparticulum?) ?abnormális Th1 stimuláció + anergia Elmélet: nem egy betegség, hanem egyféle manifesztáció talán abnormálisan felerősödött CMI – necrosis nélkül
Ismeretlen etiológiájú granuloma Sarcoidosis szisztémás tünetek tüdő 90% interstitialis elváltozás ritkán tüdőfibrosis nyirokcsomó BHL – bilateralis hilaris lymphadenopathia bőr erythema nodosum mirigyek Heerfordt szindróma: uveoparotitises láz Mikulicz szindróma: könnymirigy és kétoldali parotis gyulladás hematológia anaemia, leukopenia egyéb
Tuberculosis
Epidemiológia Mikrobiológia Pathomechanizmus Primer tuberculosis Postprimer tuberculosis Nem-tuberculoticus mycobacterium fertőzés
Tuberculosis - epidemiológia Minden harmadik ember TB fertőzött
2011: 8,7 millió új eset 2011: 1,4 millió halálozás 2010: 10 millió árva TB miatt kb. 80% 22 országban
TB a fő halálok HIV-pozitivitás esetén TB betegek kb. 10%-a HIV+ Africa: 260/100.000 incidencia (2011) Magyaro.: 18/100.000 incidencia (2010)
Tuberculosis - epidemiológia
The Global Plan to Stop TB 2006-2015
2011: 41% csökkenés
The Global Plan to Stop TB 2011-2015: Transforming the Fight
Tuberculosis - mikrobiológia Mycobacterium tuberculosis complex leírója: Robert Koch (1843-1990) – 1905-ben Nobel-díj obligát anaerob bacillus fakultatív intracellularis kórokozó lassú proliferáció Fehér Pestis okozója
Mycobacterium bovis szarvasmarha kórokozó emberben extrapulmonaris TB – ma már ritka
Mycobacterium avium/intracellulare opportunista kórokozó
Tuberculosis - mikrobiológia cord factor fűzérek képzése IFNγ gátlás, TNFα fokozás Ziehl-Neelsen festés
mikolsav sejtfal akotó véd a komplementektől, szabadgyököktől véd a phagolysosomától
lipoarabinomannán sejtfal fő glikolipidje – csökkenti a gyulladást
Multidrug resistant TB (MDR-TB) (kb. 20%) rifampicin és isoniazid rezisztencia
Extensively drug resistant TB (XDR-TB) (kb. 2%) MDR+ fluoroquinolon + másod-vonal rezisztencia
„saválló bacillus”
Tuberculosis - pathomechanizmus
TB bacillus mennyisége
TB bacillus virulenciája
Primer tuberculosis
veleszületett védekezés
Postprimer tuberculosis adaptív védekezés
Endogen reaktiváció Exogen reinfekció
Primer tuberculosis Nem-progresszív, primer TB (95%) exsudatio: kezdetben neutrophil granulocyták, majd mononuclearis beszűrődés prolilferatio: 2-4 héttel később, IV-es HS reakció hatására epithelioid-sejtes granulomák
Ghon-góc: elsődleges érintettség egyoldali, subpleuralis, a középső tüdőmezőben Ghon-complexus: Ghon-góc + lymphangitis + lymphadenitis Ranke-complexus: fibrotizált, calcifikált primer góc + megnagyobbodott nycs
gyógyulás - hegesedés
Primer tuberculosis Progresszív primer TB (5%) Bronchogen generalizáció
pleuritis/effusio
Lymphogen generalizáció
sajtos pneumonia scrophulosis
epituberculosis
Haematogen generalizáció
primer caverna acut phthisis
miliaris TB meningitis basilaris Landouzy szepszis
Postprimer tuberculosis Endogén reaktiváció (késői generalizáció) (70%) Exogén reinfekció (30%) fibro-caseosus forma
fibroticus forma Simon focusok
Assmann infiltratum
(tuberculosis fibrosa densa)
bronchogen terjedés – acinodularis TB tuberculoma: tumorszerű góc caverna: nyílt TB Rasmussen aneurysma phthisis, pleuralis callus, pleuritis
haematogen terjedés – chronicus miliaris TB előfordulhat caverna pleuritis, pleuralis callus
sajtos pneumonia - phthisis miliaris TB extrapulmonaris manifesztációk
Extrapulmonaris tuberculosis Központi idegrendszer meningitis basilaris tuberculosa főleg gyermekkori: miliaris TB 25%-ban meningitis is hematogen szóródást követően akár hosszú latencia corticalis gócokból meningitis KIR tuberculoma tumorszerű góc általában <30 év
Csonttuberculosis spondylitis tuberculosa – Pott-betegség kompressziós csigolyatörés súlyos kyphosis sokszor társul: abscessus frigidus
Extrapulmonaris tuberculosis Vese miliaris vese TB kéregben miliaris gócok phthisis renalis összefolyó gócokból cavernák maltervese: tuberculoticus pyelonephritis + ureterszűkület
Gastrointestinum M. bovis infekció – fertőzött tej fogyasztás: ileum nyálkahártya + Peyer-plakk + nycs lehet M. tuberculosis eredménye is (generalizáció) következmény: fekély, vérzés, malabszorpció, tabes mesaraica (súlyos leromlás)
Bőr lehet primer TB – direct inoculatio lehet szekunder, generalizáció következménye (pl. miliaris TB, lupus vulgaris) lehet direkt ráterjedés (pl. nyirokcsomóból)
Egyéb szervek mellékvese, mellékhere/here, petefészek/tuba uterina
Tuberculosis, néhány klinikai szempont Mantoux-próba tuberculin-teszt PPD – purified protein derivate subcutan infekció – 48 óra múlva duzzanatot mérünk
BCG-vakcina Bacillus Calmette-Guérin: attenuált M. bovis változó hatékonyság, vitatható tartamú hatás nem nyúlt védettséget a tuberculosissal szemben jelentős hatás: miliaris TB/meningitis tuberculosa rizikó csökken
Tüdőszűrés felnőttek prevenciója (Magyarországon a Mantoux-próba nem segít) postprimer TB korai felismerése – nincs még nyílt TB
Mycobacterium avium complex Mycobacterium avium/intracellulare egészséges egyénben ritkán okoz infekciót súlyos immunszuppresszió, főleg AIDS mellett gyakori gyengén Gram-pozitív gyakori az extrapulmonaris, disszeminált forma
