Gyöngyszemek a magyar és európai ajánlásból Mühl Diana 2014.11.08.
Szerzett coagulopathiák •
•
1. Masszív vérzés – consumptios coagulopathia 2. Dilutios coagulopathia: (krisztalloidok, kolloidok – coagulatios-anticoagulatios, fibrinolytikusantifibrinolítikus komponensek hígulnak)
•
3.Hypothermia
•
4. Acidosis („fibrinpolymerisatio zavara”)
•
5. Hyperfibrinolysis
•
6. Anaemia
•
7. Electrolyt zavarok
•
8. SIRS/sepsis/DIC
•
9. Extracorporalis eszközök
•
10. Gyógyszerinterakció…..
Vérzés generálta folyamatok
Alvadási faktorok megoszlási aránya 2% 2% 4%
92%
I Fibrinogén 2,5 g/l II 100 mg/l IV Ca 50 mg/l V 10 mg/l VII 1 mg/l 2VIII % 12mg/l % IX 5 mg/l X 10 mg/l XI 5 mg/l XII 30 mg/l XIII 10mg/l
Vérzés esetén leghamarabb a fibrinogén fogy el, majd a többi faktor és a thrombocyta Dilúció tovább rontja a vérzést
Nincsenek fibrinogén raktárak
Kozek-Langenecker S.A. et al.: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jun;30(6):270-382 www.perioperativebleeding.org 1.426 abstracts 350 oldal publikáció
Austria Switzerland France Spain Italy Romania Germany Denmark Netherlands UK Belgium
„Arany óra”
„Arany perc”
Szoros monitorozás, korai, individuális, célvezérelt haemostasis kezelés Az aneszt. és intenzív terápiás Szakmai Kollégium irányelve Babik B.és a fejlesztő munkacsoport tagjai:
Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátása Aneszteziológia és Intenzív terápia 2013, 43(3), 113-143
Súlyos perioperatív vérzés definíciója Masszív vérzés:
24 óra alatt teljes vértérfogat elvesztése 3 óra alatt vértérfogat 50% elvesztése 20 perc alatt > 150 ml/min 20 perc alatt > 1.5 ml/kg/min Masszív transzfúzió: teljes vértérfogat
24 óra alatti kicserélése, >6 E vvt cc./24 óra Martinowitz. J Thromb Haemost 2005; 3: 640 Holcomb J.B. Ann.Surg. 2008; 248: 447-458
Klaus Görlinger Essen
„Görlinger Piramis”
„Görlinger Piramis”
Intraoperatív management
2013. 6. 1.
Algoritmus--Triggerek
Az intraoperatív vérzés során a haemostatikai paraméterek megfelelő korrekciójához egységes transzfúziós triggereket alkalmazása szükséges. 1B Szívsebészeti műtétek (minden nagy vérzéses műtét, polytrauma, súlyos vérzés pl. GI) alatt a haemostasis megfelelő rendezéséhez javasolt az algoritmus szerinti transzfúziós triggerek és POC koaguláció monitorozás. 1C
Hemodinamikai monitorozás Súlyos vérzés: folyadék terápia korrekt vezetéséhez preload optimalizása: CVP és a pulmonalis artériás occlusios nyomás (PAOP - TEE) mérés. A folyadék töltésre adott válaszkészség dinamikus becslése: non-invasiv cardiac output mérés 1B Stroke volumen variábilitás (SVV)
Pulzus nyomás variáció (PPV) Oesophagealis Doppler segítségével hemodinamikai monitorozás
Preload Sebészi műtét alatt: gyors preload stabilizáció, …igazoltan előnyös a betegnek 1B Tartózkodjunk az intersticiális tér extrém feltöltésétől, cél: „steady state” állapot, optimális preload 1B Az extracelluláris folyadékvesztés korrekciója: izitóniás krisztalloid infúzió javasolt időben és protokoll szerint 2C (balanszírozott krisztalloid és isoonkotikus oldatok 2C)
Balanszirozott krisztalloid izotóniás kolloid (HALB, HES?, gelatin?) kisebb szöveti oedemát okoz C (gelatin:gyenge fibrinháló, vWFtct funkció,
HES:fibrin polimerizáció , vWF)
Transzfuziós (RBC) trigger Cél. Hgb 7–9 g/dl aktív vérzésben 1C Restrictiv transzfúziós stratégia előnyös, csökken az allogén vérkészítmény bevitel és a szövődmények aránya 1A Ismételt mérések: Htk/Hgb, laktát, bázis deficit (szöveti perfúzió, oxigenizáció monitorozása, és az akut vérvesztés dinamikájának kontrollja). Kiterjeszthető: CO, a volument státusz dinamikus paramétereinek (SVV, PPV), valamint a ScvO2 folyamatos nyomon követése. 1C Friss (<42 nap, <15 nap) vvt massza (vvt veszteség minimalizálható) 1C
Cell saver Szívműtéteknél a cell saver rutin alkalmazása egyértelműen hasznos 1A Ajánljuk…a cell saver nem kontraindikált a hasi sebészetben sem (szennyezett hasüregi tartalom mosása kivitelezhető, széles spectrumú antibiotikum adása) 1C
Alapfeltételek Pro-coagulans intervenció Perioperatív normotermia…. csökkenti a vérvesztést és a transzfúzió igényt. 1B A pH korrekció az acidózis indukálta koagulopatiát nem szünteti meg azonnal !!!.. A pH rendezését az acidotikus coagulophatia kezelésével egy ülésben szükséges megvalósítani. 1C Alacsony Ca2+ szint és masszív transzfúzió esetében Ca2+ szuplementáció. 1C Ha Ca2+ <0.9mmol/l 5ml CaCl vagy 10-20 ml Caglukonát.
Tranexamsav, Fibrinogén, Cryoprecipitátum Vérzéses állapotokban: elsőként tranexamsav (20–25 mg/kg) 1A Fibrinogén: szignifikáns vérzésben, ha feltehetően alacsony fibrinogén szint vagy funkció az ok. 1C Adandó, ha a fibrinogénszint <1.5–2.0 g/l vagy ROTEM/TEG a fibrinogén funkcionális deficitjét igazolja 1C A fibrinogén koncentrátum kezdő dózisa: 25–50 mg/kg 2C Cryoprecipitátum: ha fibrinogén koncentrátum nem érhető el (vérzés ill. a hypofibrinogenaemia kezelése) 2C
PCC Oralis anticoagulációban részesülő, súlyos perioperatív vérző betegeknek PCC-t és K-vitamint kell adni egyéb más coagulácios kezelés előtt. 1B Nem anticoagulált, de fokozottan vérzékeny, megnyúlt alvadási idejű betegek: PCC (20–30 IU/ kg).
A megnyúlt INR/PT önmagában (vérzés nélkül) nem indikációja a PCC adásának, kivéve: műtét, kritikus állapotú beteg. 2C INR rendezésre FFP-vel műtét előtt csak moderált INR emelkedésben javasolt. 1C
FXIII concentratum, rFVIIa, Desmopressin Megfelelő fibrinogén szint + folyamatos/diffúz vérzés + csökkent alvadás: felmerül a FXIII csökkenés. Szignifikáns FXIII deficienciában (<60% aktivitás): FXIII koncentrátum (30 IU/kg) 2C rFVIIa off-label alkalmazása vérzésben helytelen, nem állítja meg a sebészi vérzést, ha hiányzik a minden részletre kiterjedő koagulációs kezelés. 2C rFVIIa jól használható a hypothermiás koagulopátiában 2C Javasolt még a rFVIIa pH korrekció mellett 1C A DDAVP alkalmazása specifikus és szerzett kórképekben (pl. von Willebrand betegségben vagy Tct agg. kezeltekben) 2B
Thrombocyta aggregáció gátlás Az aspirin terápia folytatható a perioperatív szakban a legtöbb sebészi, különösen a szívsebészeti műtétek esetében. 1C A thrombocyta transzfúzió ineffektív lehet ticagrelor (P2Y12ADP receptor.. Brilique, Possia, Brilinta stb.) okozta vérzésben, ha azt a beteg a vérzést (műtétet) megelőzően 12 órán belül kapta. 2C
Perioperatív vérzés management Rendkívüli vérvesztésnek számít, ha a keringő vérvolumen > 50% vagy > 35 ml/kg vesztés történik. Ez a mértékű vérvesztés posthemorrhagias coagulopathiához vezet. Több mint 5 E PRBC transzfúzióját az alábbi szerint kell folytatni: 2 E PRBC + 1E FFP 5 E PRBC + 1 E tct suspensio
2 E PRBC + 1 E crioprecipitatum
POC vizsgálat (ROTEM/TEG) nagy jelentőségű! Súlyos vérzésben (4- 5 E transzfúzió után) haemostasis szempontjából optimális arányok: RBC/FFP: 4/4 E RBC/FFP/ tct / suspensio : 1/1/1 E
„Görlinger Piramis” A piramist alulról építik !
Masszív vérzés
Tradicionális kezelés 1.
MTP indítása
Sebészi terápia Sebészi vérzés? Invazív radiológiai terápia TXA 10-15 mg/ttkg bólus, majd 1-5 mg/ttkg/óra
Acidósis rendezése Hypothermia csökkentése
Homeostasis zavara ?
Ca2+ normalizálása Hb szintet elégségessé tenni
Antikoaguláció az anamnézisben ?
Antikoaguláció az anamnézisben ?
Tradicionális kezelés 2.
Megfelelő terápia PCC 20-40 IU/kg vagy FFP
PT, PTT>1,5x? Fibrinogén<1,5g/l
Fibrinogén 25-50-100 mg/kg vagy FFP
Tct < 50.000/ml
Tct készítmény 1E/10 kg
Mérlegelni rFVIIa adását Diffúz vérzés továbbra is?
Laborvizsgálatokat ismételni Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés
Vérzés megáll
Masszív vérzés
Célvezérelt (POC) kezelés 1. Sebészi terápia
Sebészi vérzés?
Invazív radiológiai terápia Acidósis, alkalózis kerülése
Homeostasis zavara ? Antikoaguláció az anamnézisben ?
Hypothermia csökkentése Ca2+ normalizálása Hb szintet elégségessé tenni Vérnyomást optimalizálni
Megfelelő terápia EXTEM ML 100%.fulmináns fl. EXTEM ML 15-100%.súlyos fl.
EXTEM / APTEM
EXTEM CT>APTEM CT:enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT:enyhe fl.
α
R
K
MA
CL
CT
CFT
MCF
LY
EXTEM A10<25 mm enyhe fl.
TXA 10-15 mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra
Célvezérelt (POC) kezelés 2. Fibrinogén 25-100 mg/tskg, vagy FFP
EXTEM A10<40mm EXTEM / FIBTEM
FIBTEM A10<10mm
EXTEM A10<40mm
Tct készítmény 1 E/10tskg
EXTEM / FIBTEM FIBTEM A10<10mm
EXTEM
EXTEM CT>80 s
Diffúz vérzés
Mérlegelni rFVIIa adását
Diffúz vérzés továbbra is?
Vérzés megáll
PCC 20-40 IU/tskg vagy FFP
α
R
K
MA
CL
CT
CFT
MCF
LY
„ROTEM is easy-peasy“
Vérzés kezelése csapat munka
Beteg életkilátását jelentősen befolyásolja
Közös feladat!!
